Acrobat Distiller, Job 2

Scheda / Rilevazione Dati
N°
CENTRO OPERATIVO
ANNO
DIOCESI
(*) per le donne sposate indicare prima il Cognome da sposata e poi quello da ragazza
Cognome
Nome
Sesso
SI
NO
Tel.
Data e Luogo di Nascita
Età
Cittadinanza
Religione
Stato Cvile
Celibe e/o Nubile
Separato/a Legalmente
Coniugato/a Coabitante
Divorziato/a
Coniugato/a non Coabitante
Vedovo/a
Permesso di Soggiorno
SI
Motivo Rilascio
Posseso
di documento
NO
Nr.
Scadenza
Questura di
Anno di Arrivo in Italia
Passaporto N°
Scadenza
Doc. Italiano N°
Scadenza
Doc. Straniero N°
Scadenza
Residenza / Ultima Residenza
Dimora Abituale
Solo
In Nucleo con non Familiari
In Nucleo con Familiari
Altro
Con Chi Vive
Figli minori Conviventi
SI
NO
Nr.
Gruppo Nomade
SI
NO
Quale
Età
Condizione Professionale
Abitazione
Servizio dal quale Proviene
Servizio con cui è in Contatto Atualmente
Casa in Proprietà
Casa Abbandonata
Casa in Affitto da Ente Pubblico
Senza Fissa Dimora
Casa in Affitto da Privato
Dorme in Macchina
Domicilio di Fortuna
Roulotte
Casa di Accoglienza
Altro
PROBLEMATICHE
DELLA PERSONA
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Problemi psicologici e relazionali
Prostituzione
Abuso / Violenza Sessuale
Violenza Psicologica
Solitudine
Problemi Linguistici / Scarsa conoscenza Lingua
Analfabetismo
Altro
PROBLEMATICHE
FAMILIARI
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Aborto
Abbandono
Crisi di Coppia
Separazione
Fuga da Casa di Minore
Maltrattamento e Mancata Assistenza su Adulti
Maltrattamento e Mancata Assistenza su Minori
Allontanamento dei Figli
Donna sola con Figli
Altro Problema Familiare
3
DETENZIONE
E GIUSTIZIA
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Libertà Vigilata
Rimessione in Libertà (Ex Libertà Provvisoria)
Arresti Domiciliari
Misure Alternative alla Detenzione
Ospedale Psichiatrico Giudiziario
Colonia Agricola / Casa di Lavoro
Altro
4
HANDICAP
O DISABILITÀ
❑ Handicap Fisico
❑ Handicap Psico-mentale
❑ Handicap Sensoriale
5
MALATTIA
1
2
❑ SÌ Se si, di che Natura
❑ NO
DIPENDENZA
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Da Alcol
Da Sostanze
Da Farmaci
Da Tabacco
Da Gioco
Ex-Dipendente
Altro
7
PROBLEMATICHE
ABITATIVE
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Abitazione Precaria / Inadeguata
Coabitazione
Mancanza di Casa
Residenza Provvisoria
Sfratto
Altro
8
PROBLEMATICHE
DI REDDITO
❑
❑
❑
❑
Nessun Reddito
Usura
Protesto / Fallimento
Altro Problema di Reddito
❑
❑
❑
❑
❑
Per
Per
Per
Per
Per
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Cassa Integrazione
Disoccupazione
In Cerca di Prima Occupazione
Sottoccupazione (sfruttamento, lavori precari)
Lavoro non in Regola
Altro
6
Reddito Insufficente Rispetto a:
9
PROBLEMI
DEL LAVORO
Spese Sanitarie ed Assistenziali
Indebitamento
Perdita del Lavoro
Incapacità Gestione Famiglia
Altri Motivi
RICHIESTE
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
RISPOSTE
Colloquio per Individuare i Reali Bisogni
Progetto di Intervento – ACCOMPAGNAMENTO
Coinvolgimento di Ente Privato – QUALE?
Coinvolgimento di Ente Pubblico – QUALE?
Coinvolgimento di Parrocchia – QUALE?
Adozione
Affido
Accoglienza in famiglia
Assistenza a Domicilio
Assistenza in Ospedale, in Istituto
Assistenza in Carcere
Assistenza a Persone Handicappate
Assistenza al Nucleo Familiare
Accoglienza Parenti di degenti Ospedalieri, di Detenuti, ecc.
In Comunità di Reinserimento
Ricerca di Alloggio
Dormitorio
Orientamento per Prestazioni Legali (Avvocato, Notaio, …)
Orientamento per Prestazioni Psico-Sociali (Psicologo, Assistente Sociale, Educatore, …)
Orientamento per la Richiesta di Documenti
Corsi di Lingua Italiana
Doposcuola e Sostegno Scolastico
Lavoro generico
Lavoro Specifico
Lavoro Saltuario
Lavoro a Tempo Determinato o Stagionale
Lavoro a tempo Indeterminato
Sussidi a Fondo Perduto (Senza Pretesa di Restituzione)
Prestiti da Restituire
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
DENARO PER
Acquisto Generi Alimentari
Medicinali e/o Materiale Sanitario
Spese Sanitarie
Pagamento Affitto
Pagamento Bollette
Biglietti per Viaggio
Riscatto Bagagli
Restituzione Debiti verso terzi
Buono Benzina
Buono Pasto
Mensa
Distribuzione Viveri
Buono – Doccia o Doccia
Kit per Igiene Personale
Vestiario
Mobilio, Attrezzature per la Casa
Altro
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
QUADRO STORICO
1° Incontro
Data
2° Incontro / aggiornamento
Operatore
(annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona)
Data
3° Incontro / aggiornamento
Operatore
(annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona)
Data
4° Incontro / aggiornamento
Operatore
(annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona)
Data
5° Incontro / aggiornamento
Operatore
(annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona)
Data
Operatore
Autorizzazione al Trattamento dei dati Personali
Io sottoscritt_
visti gli aticoli 11 e segg. della legge N. 675/96
❑ Autorizzo
❑ Non Autorizzo
a utilizzare e conservare per scopi statistici i dati di cui sopra
Li
Firma