BIENNALE INTERNAZIONALE D`ARTE CONTEMPORANEA
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BIENNALE INTERNAZIONALE D`ARTE CONTEMPORANEA
V BIENNALE INTERNAZIONALE D’ARTE CONTEMPORANEA V BIENNIAL INTERNATIONAL OF THE CONTEMPORARY ART SCHEDA DI PARTECIPAZIONE / CARD OF SHARE Da compilare in stampatello e spedire entro il 31 Marzo 2012 To compile in legible way and to send within 31th March 2012 COGNOME/ LAST NAME NOME/NAME CODICE FISCALE FISCAL CODE LUOGO DI NASCITA PLACE OF BIRTH DATA DI NASCITA DATE OF BIRTH CITTA’ DI RESIDENZA CITY OF RESIDENCE INDIRIZZO ADDRESS C.A.P. POSTAL CODE NAZIONALITA’ NATIONALITY E-MAIL TELEFONO / PHONE FAX / D.T.S. / S.M.S. SOCIO LDVA NUMERO: PARTNER LDVA NUMBER: SI ALLEGA COPIA DELLA RICEVUTA POSTALE RELATIVA A: IS ATTACHED COPY OF POSTAL CONCERNING RECEIPT: CONTRIBUTO SPESE: CONTRIBUTION SPENT: € 200,00 (DUECENTO/00) PER N°3 OPERE IN GARA € 200,00 (TWO HUNDRED/00) FOR N° 3 ARTWORKS IN CONTEST 3 cataloghi omaggio per tutti i partecipanti al concorso 3 catalogs gift for all participants in the contest Data _____________ Firma/Signature ________________________________ sede operativa c/o: Istituto Statale dei Sordi – Via Nomentana 56 – 00161 Roma – Fax 06 71355241 sito: www.leonardodavinciarte.com – e-mail: [email protected]