Modalità di richiesta per l`autorizzazione all`importazione di

Modalità di richiesta per l’autorizzazione all’importazione
di medicinali regorlarmente registrati in italia
e temporaneamente carenti sul territorio nazionale (D.M 11/05/2001)
L'Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA - ha comunicato che il medicinale Vercite non sarà più
disponibile per la commercializzazione in Italia a causa della decisione del produttore di
interrompere la produzione delle compresse.
Cessata commercializzazione del medicinale VERCITE - 06/10/2015
L’Agenzia Italiana del Farmaco rilascia un nulla osta alle strutture sanitarie per un medicinale
analogo autorizzato all'estero.
Elenco dei medicinali carenti aggiornato – 14/12/2015
Un analogo del medicinale é disponibile in Francia
Titolare AIC : Laboratoires DELBERT
Medicinale : Vercyte 25 mg, comprimé
AIC : 34009 348 727 3 0
Stato : autorizzato (cliccare qui)
Come richiedere un nulla d’osta presso l’Agenzia Italiana del Farmaco ?
Lei é PAZIENTE :
Consultare un medico ospedaliero o ASL per procedere alla richiesta di nulla osta.
Lei é OPERATORE SANITARIO:
1. Caricare il modulo
QUI
2. Inviare il modulo compilato presso Ufficio Qualità dei Prodotti dell’AIFA via fax : 0659784313
3. Dopo ricevimento del Nulla Osta, inviare il buono d’ordine, una copia del Nulla Osta e la
prova di pagamento a Laboratoires DELBERT via e-mail : [email protected] o
[email protected]
Per tutte informazioni mediche sulla specialità, La prego di rivolgersi a Laboratoires DELBERT
via tel : +33 1 46 99 68 20 o via e-mail : [email protected]
3,villa Poirier – 75015 Paris – Tel : 01 46 99 68 20 – Fax : 09 83 62 84 24
SAS au capital de 200 000 Euros – RCS PARIS 443 960 570 – SIRET 443 960 570 00028 – Code APE 4646Z
Timbro della struttura
BUONO D’ORDINE
ATTENZIONE : La Prego di allegare alla domanda una copia del Nulla Osta liberato dall’AIFA
 ASL:.......................................... Azienda ospedaliera : …………….....…Regione : .................................
Servizio: ……………………………Direzione del Servizio Farmaceutico : …………………………………..
Risponsabile della richiesta: Sg.ra 
Sig. 
Dott. 
Dott.ssa 
Nome : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Cognome : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indirezza: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Codice postale: |__|__|__|__|__| Città: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Provincia: |__|__|__|__|
Tel: |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Fax: |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Mail: …………………………………………………………..
PRODOTTO :
QTÀ
VERCYTE 25 mg,comprimé ……50 € * (tasse esclusa) x |__|__|__|__|
Confezione di 30 compresse
*Le spese di porto sono incluse .
TOTALE
|__|__|__|__| EUR
PAGAMENTO :
Data e firma del titulare del nulla osta
 Bonifico bancario
Bank Identification Code (BIC) :
SOGEFRPP
IBAN Code :
FR76 3000 3036 0000 0202 4315 288
INDIREZZA DI CONSEGNA (se diversa ) :
 ASL:.......................................... Azienda ospedaliera : …………….....…Regione : .................................
Sg.ra 
Sig. 
Dott. 
Dott.ssa 
Nome: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|Cognome : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|____|__|__|__|
Indirezza :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Codice Postale : |__|__|__|__|__|
Città : …............……………… Provincia : ………………….........
Tel: |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Fax: |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
La Prego di inviare il buono d’ordine , una copia del nulla osta e la prova di pagamento via e-mail a : [email protected] o
[email protected] o per posta al : Laboratoires DELBERT 3 villa Poirier – 75 015 Paris FRANCE
Consegna inclusa in tutto il territorio italiano
dalla Posta (Colissimo Expert, consegna contra firma)
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