modulo pannolini lavabili - Comune di Arzignano - Servizi on-line

AL COMUNE DI ARZIGNANO
UFFICIO AMBIENTE
Oggetto pannolini lavabili.
Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________
Nato/a il _______________________________ a ________________________________________
Codice fiscale _____________________________________________________________________
Residente ad Arzignano in via ________________________________Tel _____________________
In qualità di genitore del/la bambino/a: cognome e nome ____________________________________
Vista la delibera di Giunta comunale n. 347 del 19/12/2012 che prevede il contributo di € 50,00 sulla
spesa sostenuta per l’acquisto di pannolini lavabili.
DICHIARA
ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste per dichiarazioni mendaci
Di aver acquistato un kit di pannolini lavabili per una spesa minima di € 200,00 e di impegnarsi ad
utilizzarli
ALLEGA
Apposita documentazione fiscale che certifichi l’avvenuto acquisto di pannolini lavabili e da cui si
rilevi la data di acquisto, il nome del venditore, la tipologia del prodotto acquistato ed il prezzo
comprensivo di IVA.
Fotocopia di documento d’identità in corso di validità
In base a quanto previsto dal D. Lgs. 196/2003, il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati
personali per le finalità e nei limiti indicati nella presente informativa.
FIRMA
SPAZIO DA COMPILARE A CURA DEL COMUNE DI ARZIGNANO
Si dispone la liquidazione di
€ 50,00 e si autorizza l’economo ad erogare il contributo al Sig.
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Data ___________________
Il Dirigente
Dott.ssa Alessandra Maule