Il paziente con alterazioni della diuresi • oliguria

Il paziente con alterazioni della diuresi
• oliguria
• poliuria
• anuria
Come valutare lo stato di idratazione (1)
Valutare lo stato della mucosa orale (se è asciutta, o
umida come di norma).
Valutare lo stato di idratazione del sottocute: la plica
cutanea rimane sollevata? o vi è invece formazione di
fovea alla pressione digitale nelle parti declivi (caviglie,
sacro)?
Ricercare se vi sono rantoli fini alle basi polmonari, come
segno di sovraccarico del circolo polmonare.
Come valutare lo stato di idratazione (2)
Determinare il peso del paziente, e confrontarlo con il
peso abituale: se c’è stata una variazione rapida, il
paziente che si trova sottopeso è disidratato, il paziente
sovrappeso è in ritenzione di liquidi.
Misurare la pressione arteriosa, e confrontarla coi valori
abituali; misurare anche la sua variazione nel passaggio
dal clino all'ortostatismo: l'ipotensione ortostatica è un
indice di disidratazione.
IL PAZIENTE CHE URINA POCO
Differenziare il normale dal patologico:
• l'oliguria "fisiologica": il paz. con FG e concentrazione
normali, che beve poco
• l'oliguria da disidratazione, ad es. per febbre e
sudorazioni ripetute
• l'oliguria da addome acuto, con sequestro di liquidi
• l'oliguria con progressiva ritenzione di liquidi: la
sindrome premestruale; il cardiopatico che si
scompensa, il nefrosico; dopo assunzione di FANS,...
• l'oliguria della cirrosi epatica e dell'ultima fase della
insufficienza renale.
Altro sintomo di presentazione: "mi sento gonfia”..
Interroghiamo il paziente:
• ha sete? ha bevuto? beve solo a pasto, o anche fuori dai
pasti?
• ha fatto sport? ha sudato? molto?
• ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto vomito?
• com'è l'urina? chiara, giallo carico, marrone?
• e' in fase premestruale? le è successo anche nei mesi
precedenti?
• ha preso antiinfiammatori? ha preso diuretici?
• complessivamente, sta bene o no? Ha altri sintomi?
Ricerchiamo altri sintomi e segni:
• facciamo misurare l'urina di 24 ore
• misuriamo il peso attuale e confrontiamolo col peso
abituale
• cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel
sottocute)
• cerchiamo segni di iperidratazione (nelle caviglie, ai
fianchi, in viso; auscultando le basi polmonari)
• misuriamo la pressione arteriosa, in clino e in
ortostatismo
Possono aiutarci alcuni
ESAMI DI LABORATORIO:
• nell'esame delle urine si devono valutare peso
specifico e proteinuria
• urea e uricemia elevate rispetto alla creatinina sono
segno indiretto di contrazione del volume circolante;
• l'inversione del rapporto Na / K nelle urine è indice di
iperaldosteronismo secondario;
• sodio e potassio ematici sono importanti per la
successiva correzione degli squilibri.
Quale trattamento?
•Nell’oliguria fisiologica: non somministrare diuretici
•Nella disidratazione: idratare
•Nella sindrome premestruale: antialdosteronici
•Nella ritenzione idrosalina: diuretici.
IL PAZIENTE CHE URINA MOLTO
In genere, non è la grande quantità dell'urina emessa che
spinge il paziente a rivolgersi al medico, ma
la frequenza delle minzioni, che diventa fastidiosa;
tra i pazienti che si lamentano per questo, bisogna
differenziare:
> la pollachiuria con volume urinario normale,
problema di competenza urologica,
> dalle poliurie vere, di cui ora parliamo.
Le cause piu’ frequenti di poliuria:
- da eccessivo apporto di liquidi
(potomania, informazioni errate)
- da diuretici
- da diabete
- da insufficienza renale cronica
- da nefropatie interstiziali, compresa l'ostruzione
cronica
- la poliuria notturna nello scompenso di cuore.
Anche nella poliuria, bisogna differenziare fra
• il paziente ben idratato, in cui la poliuria è una
risposta corretta del rene per mantenere un
giusto bilancio idrosalino;
• il paziente che urina molto anche se è disidratato,
perchè ha una patologia, renale o internistica.
Interroghiamo il paziente:
• Chiediamo quanto beve: acqua, altre bevande
• cosa mangia: zuppa di latte, minestra, verdura, frutta
• se è convinto che "bere molto fa bene"
• o se è costretto a bere molto perchè ha sempre sete
• se urina poco di giorno e molto di notte
• se prende diuretici, e a che ora li prende
• com'è l'urina? bianca, giallina, giallo carico
• complessivamente sta bene? ha altri sintomi?
Andiamo avanti nelle ricerche..
Bisogna far misurare l'urina di 24 ore
controllare lo stato di idratazione, la pressione arteriosa… e
palpare l'addome: ha globo vescicale, masse renali o altre
masse?
Bisogna fare eseguire esami “di base”: urine, urea, glucosio,
creatinina, uricemia; Na e K sangue e urine, calcemia, ricerca
componenti monoclonali.
Poi, una ecografia addominale (reni, vescica, prostata;
determinazione del residuo urinario dopo minzione).
Chi inviare allo specialista?
il prostatico, il nefropatico, il cardiopatico.
C’è un trattamento,
a parte quello di una eventuale malattia di base?
Bisogna spiegare che è inutile bere molto;
che conviene assumere i diuretici al mattino;
se serve una seconda dose, nel primo pomeriggio.
IL PAZIENTE CHE NON URINA
E’ sempre patologico: c’è urgenza?
Bisogna differenziare:
•La ritenzione acuta di urina (da ipertrofia della prostata,
da farmaci)
•L'anuria da disidratazione
•L'anuria da addome acuto, con sequestro di liquidi
•L'anuria ostruttiva: dopo colica renale, o da ostruzione
neoplastica
•L'anuria vascolare: l'infarto renale
•L'anuria da farmaci (di solito ACEinibitori + FANS)
•L'anuria dell'ultima fase dell'insufficienza renale.
Interroghiamo il paziente:
•E’ un'anuria improvvisa o progressiva?
•Com'era l'ultima urina? chiara, giallo carico, marrone?
•Prima d'ora, ha avuto altre volte difficoltà nella minzione?
•Ha sete? ha bevuto? ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto
vomito?
•Ha dolore addominale? all'ipogastrio, al fianco, alla schiena?
•Ha avuto dolori nei giorni precedenti? Ha altri disturbi?
•Ha preso farmaci? i soliti? altri?
Ricerchiamo altri sintomi e segni:
• valutiamo il peso attuale rispetto al peso abituale
• cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel
sottocute)
• cerchiamo segni di iperidratazione (alle caviglie,
fianchi, viso; auscultando le basi polmonari)
• misuriamo la pressione arteriosa in clino e in
ortostatismo
• palpiamo l'addome: si apprezza globo vescicale,
masse renali o altre masse?
Cosa facciamo?
Il paziente anurico, che non abbia evidenza di semplice ritenzione
di urina, deve essere ospedalizzato d'urgenza.
Se è evidente una causa ostruttiva, sarà indirizzato all'urologo;
negli altri casi, guiderà le indagini il nefrologo (ecografia, RMN..)
Poichè spesso il paziente, all'arrivo in ospedale, non ricorda o
non riferisce dati precisi, è molto importante che il medico
scriva con accuratezza i dati raccolti: modalità di insorgenza
dell'anuria, fatti patologici rilevanti, terapie abituali e nuove;
stato di idratazione, pressione arteriosa, ecc.