parte i certificazione di idoneità

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La tutela sanitaria degli sportivi agonisti
SEU
PARTE I
CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ
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Diagnosi e prevenzione cardiovascolare nello sportivo
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CAPITOLOLa tutela
1 sanitaria degli sportivi agonisti
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F. ANTONIOTTI, N.M.
DI
LUCA
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Le «Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica» sono dettate dal Decreto
18 febbraio 1982 del Ministero della Sanità,
integrate e rettificate a mezzo del Decreto 28
febbraio 1983 dello stesso Ministero (Gazzetta
Ufficiale, rispettivamente, del 5 marzo 1982 e
del 15 marzo 1983).
Le norme in questione si propongono di precisare i criteri tecnici generali in base ai quali
debbono essere effettuati i controlli sanitari di
idoneità alle attività sportive, per la parte relativa all’attività agonistica.
La finalità perseguita è dichiaratamente
quella della «tutela della salute» di coloro che
praticano, o che intendono praticare, un’attività
sportiva agonistica. A questo scopo i soggetti
per i quali è dettata la normativa di tutela devono sottoporsi, previamente e periodicamente, al
controllo dell’idoneità specifica allo sport che
intendono svolgere o che svolgono.
Nessun dubbio sul carattere di tassatività
dell’obbligo stabilito nel primo comma dell’art.
1 del Decreto. Esso opera indiscriminatamente
nei confronti di tutti i soggetti dediti o aspiranti alla pratica di una qualsiasi attività sportiva
qualificata come «agonistica».
Si tratta di una precisa limitazione della libertà individuale nell’esercizio di un’attività
assoggettata a «tutela», che nella specie si concretizza con una disciplina dell’accesso volta ad
accertare, nel singolo, il possesso di determinati
requisiti psico-fisici ritenuti indispensabili ad
evitare l’avverarsi di eventi dannosi o pericolosi per la salute individuale nonché, in talune
ipotesi, per la salute collettiva.
Il complesso dei predetti requisiti costituisce la «idoneità», che deve essere volta a volta
accertata prima dell’accesso alla pratica spor-
tiva e periodicamente alle scadenze fissate nel
tempo.
Si è detto che l’accertamento dell’idoneità
è richiesto per l’accesso allo sport agonistico.
Ma la qualificazione «agonistica» dell’attività
sportiva, non viene desunta sulla base del carattere competitivo della prestazione atletica né,
per vero, di altre caratteristiche inerenti ad essa.
Siffatta qualificazione, secondo l’uso fattone nel
Decreto, costituisce un nomen juris, ovverosia
una metafora giuridica, del tutto inapparentata
col significato letterale o comune dell’aggettivo
in esame. Essa è stata introdotta al solo fine di
discriminare i soggetti da sottoporre ai controlli
sanitari, previsti dalla normativa, da quelli per
i quali è prevista una procedura di accesso all’attività sportiva relativamente semplificata e
meno onerosa sotto il profilo tecnico-sanitario
ed economico (praticanti attività sportive non
agonistiche).
Ed invero il Decreto, sotto questo aspetto,
rappresenta una vera e propria «norma in bianco», nel senso che (art. 1, secondo comma) demanda alle Federazioni sportive nazionali, e/o
agli enti sportivi riconosciuti, la qualificazione
agonistica di chi svolge una attività sportiva.
Come «agonistica» deve, pertanto, intendersi
«quella forma di attività sportiva praticata sistematicamente e/o continuativamente e soprattutto
in forme organizzate dalle Federazioni Sportive
Nazionali, dagli Enti di Promozione Sportiva
riconosciuti dal C.O.N.I. e dal Ministero della
Pubblica Istruzione per quanto riguarda i Giochi
della Gioventù a livello nazionale, per il conseguimento di prestazioni sportive di un certo
livello» (Ministero della Sanità, Circolare esplicativa n. 7 del 31 gennaio 1983).
Della delega ricevuta le diverse Federazioni
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Sportive hanno fatto un uso difforme con risultati dai quali traspare l’impiego di criteri diso-
mogenei e si evince il concorso di contrastanti
interessi (Tab. 1.1).
Tabella 1.1 – Determinazioni pervenute da parte delle Federazioni Sportive Nazionali circa la qualificazione di attività
sportiva agonistica.
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F.I.S. - Federazione Italiana Scherma
Agonisti sono tutti i tesserati che hanno compiuto il 10° anno di età.
F.I.H.P. - Federazione Italiana Hockey e Pattinaggio
Tutti gli atleti della Federazione sono tesserati in categoria agonistica, fatta eccezione per gli atleti appartenenti ai Centri
federali, sociali e di avviamento allo sport; per gli atleti tesserati in questi gruppi è prevista l’età minima di 5 anni.
F.l.T. - Federazione Italiana Tennis
Deve considerarsi attività agonistica quella comunque effettuata sotto la diretta organizzazione federale o dei suoi organi
periferici (Comitati Regionali, Fiduciari Provinciali, etc.) che contempli la presenza di un ufficiale di gara.
F.I.S.I. - Federazione Italiana Sport Invernali
Sono da considerare agonisti tutti i partecipanti a competizioni inserite nei calendari nazionali e zonali.
Per le manifestazioni a carattere promozionale, è richiesta l’idoneità soltanto per quelle inserite nei calendari nazionali.
F.I.L.P.J. - Federazione Italiana Lotta Pesistica e Judo
Lotta - Sollevamento Pesi - Judo: appartengono alle classi agonistiche tutti gli atleti dal 12° al 35° anno di età.
Taekwondo e Karate: appartengono alle classi agonistiche gli atleti dal 15° al 35° anno di età.
U.B.I. - Unione Bocciofila Italiana
È da ritenere attività agonistica quella svolta dai tesserati alla U.B.I.:
A) Appartenenti a qualsiasi categoria quando:
– fanno parte di rappresentative nazionali
– partecipano ai Campionati Italiani
B) Tutti i tesserati appartenenti alla categoria Allievi.
F.P.I. - Federazione Pugilistica Italiana
Ogni atleta che svolge attività pugilistica e che ha compiuto 13 anni viene regolarmente affiliato alla F.P.I. ed è considerato
praticante attività agonistica.
F.I.M. - Federazione Italiana Motonautica
Tutti coloro che richiedono la licenza di pilota sono da considerare agonisti.
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F.I.N.- Federazione Italiana Nuoto
È considerata attività agonistica quella svolta da coloro che partecipano a manifestazioni organizzate o approvate dalla
F.I.N. e dai suoi organi periferici ad eccezione di:
– Esercenti «C» di nuoto, nuoto sincronizzato e nuoto per salvamento:
– Tesserati per le Scuole Nuoto e per i Centri di Avviamento Sportivo (C.A.S.);
– Partecipanti alle fasi comunali, provinciali, regionali o interregionali dei Giochi della Gioventù di nuoto, di nuoto sincronizzato e nuoto per salvamento.
F.I.C. - Federazione Italiana Canottaggio
Sono da considerarsi agonisti:
– Allievi e Vogatori: dai 10 ai 13 anni di età compiuti al l° gennaio.
– Ragazzi e Vogatori: dai 14 ai 15 anni compiuti al l° gennaio.
– Junior e Vogatori: dai 16 ai 17 anni compiuti al l° gennaio.
– Senior «B» Vogatori: dai 18 ai 22 anni di età compiuti al l° gennaio.
– Senior «A» Vogatori: che al l° gennaio hanno compiuto i 22 anni di età.
– Pesi leggeri (vogatori, junior, senior che non devono superare il peso di Kg. 72,5).
F.I.H.P. - Federazione Italiana Hockey e Pattinaggio
Sono agonisti tutti gli atleti tesserati, fatta eccezione per gli atleti appartenenti ai Centri federali, sociali e di avviamento
allo sport.
(Continua)
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F.I.H. - Federazione Italiana Hockey
Sono agonisti tutti i tesserati alla Federazione, fatta eccezione per i partecipanti a tutti i tornei di minihockey (limitatamente
alle fasi provinciali, regionali e interregionali).
F.I.G.H. - Federazione Italiana Gioco Handball
Sono atleti che svolgono attività sportivo-agonistica tutti coloro che, tesserati per società affiliate alla F.I.G.H., partecipano
all’attività federale (campionati nazionali di serie, campionati juniores e allievi, fase nazionale del Trofeo delle Regioni).
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F.G.I. - Federazione Ginnastica d’Italia
Sono considerati agonisti tutti gli atleti e le atlete appartenenti alle categorie juniores e seniores, a prescindere dalla loro
età, e gli atleti e atlete appartenenti alla categoria allievi/e che partecipano alle gare inserite nel calendario agonistico
nazionale federale.
F.I.V. - Federazione Italiana Vela
È definita «attività sportiva agonistica» quella praticata dai tesserati appartenenti alle Squadre Federali e alle Rappresentative Nazionali.
F.I.P. - Federazione Italiana Pallacanestro
Sono da considerare agonisti coloro i quali partecipano a: Campionati Maschili A - B - C1 - C2 - D - Promozione - Prima
Divisione - Juniores - Cadetti e le 8 squadre finaliste Nazionali del Campionato Allievi. Trofeo Ragazzi e Trofeo Propaganda
e Trofeo 3 contro 3; Campionati Femminili Serie Al - A2 - B - C. Promozione - Prima Divisione - Juniores, Cadetti e le 8
squadre finaliste nazionali del Campionato Allieve e del Trofeo di Propaganda e Trofeo 3 contro 3 e Amatoriale.
U.I.T.S. - Unione Italiana Tiro a Segno
Sono considerati agonisti i tiratori che partecipano alle gare organizzate dall’U.I.T.S. con sistematicità e continuità, nonché
i tiratori nominati di «interesse federale».
Sono considerati «amatori» i tiratori che partecipano alle gare indette ed organizzate direttamente dalle sezioni TSN.
F.M.I. - Federazione Motociclistica Italiana
Costituisce attività sportiva agonistica qualunque competizione che comporti:
– l’uso di motociclo o ciclomotore;
– un regolamento di gara;
– una classifica in base all’ordine di arrivo o al tempo di percorrenza e/o a punteggi positivi o negativi attribuiti ai
concorrenti.
Non costituiscono attività agonistiche le manifestazioni proprie del mototurismo quali motoraduni, motoconcentrazioni,
motoraid, gimkane e simili.
F.C.I. - Federazione Ciclistica Italiana
È attività agonistica quella relativa alle categorie tecniche esordienti, allievi, juniores, dilettanti (I e II serie), donne juniores e
donne seniores, professionisti e quella relativa alle categorie promozionali cicloamatori e Mountain Bike (MIB) agonistico.
È da considerare attività ludico-ricreativa quella connessa alla categoria dei ciclosportivi, del MIB escursionistico, dei
giovanissimi e del BMX, fatta eccezione per i partecipanti alle fasi nazionali dei Giochi della Gioventù. L’attività del BMX
infine rientra tra le categorie tecniche agonistiche compiuto il 13° anno di età.
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F.I.R. - Federazione Italiana Rugby
È attività agonistica l’attività svolta dalle Società e relativa a tutta l’attività federale: seniores, under 19, under 17, under
15, under 13, under 11.
F.I.P.S. - Federazione Italiana Pesca Sportiva ed attività subacquee
Svolge attività agonistica chi pratica lo sport subacqueo, il nuoto pinnato e l’orientamento.
F.I.B.S. - Federazione Italiana Baseball Softball
I tesserati di tutte le Serie e categorie, sia maschili che femminili, svolgono attività sportiva di tipo agonistico. La F.I.B.S. non
organizza attività sportiva di tipo non agonistico. Ai partecipanti ai Giochi della Gioventù è preclusa la tessera F.I.B.S.
F.I.P.M. - Federazione Italiana Pentathlon Moderno
Sono da considerare agonisti gli atleti che abbiano compiuto il 12° anno di età: al di sotto dei 12 anni si deve considerare
attività propriamente propedeutica.
F.I.D.A.L. - Federazione Italiana di Atletica Leggera
– Attività federale assoluta (agonisti).
– Categoria Juniores: maschi 18-19 anni, femmine 17-18-19 anni.
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Categoria Seniores: maschi 20 anni e seguenti.
Allievi: 15-16-17 anni.
Allieve: 15-16 anni.
Amatori: maschi e femmine.
F.I.S.E. - Federazione Italiana Sport Equestre
Gli atleti in possesso della Patente A/1 praticano attività non agonistica ovvero ludico ricreativa. Gli atleti in possesso della
Patente A/2 sono da considerarsi agonisti e partecipano sempre a manifestazioni autorizzate dalla F.I.S.E.
La patente A/2 abilita alla partecipazione:
1. Concorso di Salto Ostacoli;
2. Concorsi di Completo;
3. Manifestazioni agonistiche di Dressage;
4. Manifestazioni agonistiche di Turismo Equestre e di Equitazione di Campagna;
5. Manifestazioni agonistiche di attacchi;
6. Caccia a Cavallo;
7. Campionato Naz.le delle Scuole (salto, completo, dressage);
8. Giochi della gioventù a livello Nazionale (salto, dressage);
9. Concorsi e manifestazioni su ponies (salto, completo, dressage).
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F.I.G. - Federazione Italiana Golf
Sono da considerarsi agonisti:
1) I probabili Nazionali e gli atleti di Interesse Nazionale;
2) Professionisti;
3) Tutti i partecipanti ai campionati Nazionali ed Internazionali organizzati dalla F.I.G.T., inclusi i Campionati Nazionali ed
Internazionali Seniores organizzati dalla competente Associazione.
4) Tutti i partecipanti ai corsi giovanili zonali e/o nazionali organizzati dalla F.I.G.
5) Tutti i partecipanti alle gare Ufficiali e Patrocinate
F.I.T.A.R.C.O. - Federazione Italiana Tiro con l’Arco
L’attività sportiva del Tiro con l’Arco è da considerare attività agonistica a tutti gli effetti.
F.I.S.N. - Federazione Italiana Sci Nautico
Sono da considerare agonisti tutti i partecipanti a competizioni inserite nel calendario nazionale e in quelli regionali delle
varie discipline.
F.I.G.C. - Federazione Italiana Gioco Calcio
La qualificazione agonistica deve darsi all’attività di quei calciatori che, superato il 12° anno di età3, prendono parte ai
campionati o tornei organizzati dalle Leghe di competenza o dal Settore Giovanile con esclusione delle manifestazioni
indette nell’ambito dei Giochi della Gioventù.
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F.I.T.E.T. - Federazione Italiana Tennistavolo
Tutte le competizioni di tennistavolo organizzate sia dagli Organi Centrali che dagli Organi Periferici in esecuzione delle
disposizioni stabilite dagli specifici regolamenti, hanno natura di attività sportiva a carattere agonistico.
Non sono comprese nelle attività di cui sopra le manifestazioni riservate ai tesserati al settore amatoriale organizzate
dagli organi periferici.
F.I.S.G. - Federazione Italiana Sport del Ghiaccio
Tutti coloro che partecipano a manifestazioni organizzate o approvate dalla Federazione e dai suoi organi periferici sono
considerati agonisti (sono quindi esclusi gli esordienti «C» e i tesserati per le scuole e per i Centri di avviamento sportivo
= C.A.S.).
F.I.P.A.V. - Federazione Italiana Pallavolo
Sono da considerare agonisti tutti i tesserati F.I.P.A.V. 4 (l’età minima per tesserarsi alla F.I.P.A.V. è di 12 anni).
F.I.T.A.V. - Federazione Italiana Tiro a Volo
L’attività federale è suddivisa in:
A) Agonisti di vertice: che è quella praticata dai tiratori partecipanti alle squadre azzurre e all’attività internazionale olimpica
(idoneità specifica di tipo A).
B) Agonistica ludico sportiva: che è quella praticata a qualsiasi livello da tutti gli altri tiratori non compresi nel capoverso
precedente (idoneità generica).
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F.I.C.K. - Federazione Italiana Canoa Kajak
Sono da considerare atleti agonisti tutti gli atleti del territorio nazionale che si tesserano per lo sport della canoa.
Ae.C.I. - Aero Club d’Italia
Volo a motore - Volo a vela.
C.S.A.I. - A.C.I. - Commissione Sportiva Automobilistica Italiana
Velocità, Rallies, Autocross, Rallycross, Tout Terrain, Rallycross e New Rallycross, Autostoriche.
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Per talune Federazioni (Federazione Italiana
Rugby e Federazione Italiana Tiro con l’Arco) è
agonistica in sostanza qualsiasi forma di pratica
delle rispettive discipline; per altre vanno considerati agonisti gli atleti che partecipano all’attività svolta nell’ambito federale (Federazione
Italiana Sport Invernali, Federazione Italiana
Tennis, Federazione Italiana Lotta Pesistica e
Judo, Federazione Italiana Vela).
La maggior parte – e le più importanti – delle
Federazioni hanno, invece, adottato un criterio
anagrafico, secondo il quale devono considerarsi agonisti:
– tutti i tesserati che hanno compiuto il 10°
anno di età (Federazione Italiana Scherma);
– tutti gli affiliati che hanno compiuto i 13
anni di età (Federazione Pugilistica Italiana);
– tutti i tesserati che hanno compiuto il
10° anno di età (Federazione Italiana Canottaggio);
– tutti gli atleti che hanno compiuto il 12°
anno di età (Federazione Italiana Pentathlon
Moderno);
– tutti gli atleti che hanno compiuto il 19°18° (maschi) o il 19°-18°-17° (femmine) anno di
età (Federazione Italiana di Atletica Leggera);
– tutti i calciatori che hanno superato il
12° anno di età (Federazione Italiana Gioco
Calcio).
La disparità d’orientamenti deducibile dalle indicazioni (peraltro provvedute di efficacia
giuridica, in quanto emanate in base alla delega
prevista nel D.M. 18 febbraio 1982) fornite dalle
singole Federazioni appare francamente eccessiva e in qualche caso, come quello della Federazione Italiana dell’Atletica Leggera, destinata
a vanificare in larga misura l’applicazione delle
disposizioni di tutela previste dalla normativa,
posto che odiernamente l’avviamento alla pratica sportiva è assai precoce ed impostato su
carichi di lavoro fisico di crescente entità.
Alla luce di siffatte considerazioni già in
passato avevamo auspicato un ulteriore intervento legislativo che stabilisse comunque un’età
minima, omogenea tra le diverse Federazioni,
per l’attribuzione della qualificazione agonistica, che indicavamo nel compimento del 10°
anno di età, con la espressa condizione che l’età
in questione potesse bensì essere eventualmente
abbassata da singole Federazioni, ma non innalzata.
Di fatto un intervento legislativo non si è verificato, ma si è verificata – conforme all’auspicio – l’adozione di limiti di età inferiori da parte
di alcune Federazioni, con l’effetto di ampliare
«il numero dei soggetti obbligati ai controlli
sanitari previsti dalle vigenti norme di materia
di tutela sanitaria delle attività sportive agonistiche», come rilevato con qualche preoccupazione dal Consiglio Nazionale del C.O.N.I. nella deliberazione n. 1108 del 3 dicembre 1992,
unitamente alla raccomandazione di «evitare di
procedere ad ulteriori riduzioni dell’età di inizio
dell’attività agonistica federale» ed al richiamo
alla «necessità di acquisire il preventivo parere
del responsabile medico federale (o dell’organo
eventualmente previsto dai regolamenti federali)
per la determinazione dell’attività agonistica, ai
sensi del D.M. 18/2/1982».
Rinviando al termine del presente capitolo
per una messa a punto in chiave propositiva di
questo come di altri problemi, ribadiamo, in-
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tanto, che la soluzione da noi indicata verrebbe
altresì a sanare le gravi incongruenze rilevabili
in tema di acquisto della qualificazione agonistica per i partecipanti ai giochi della gioventù,
che sulla base del D.M. 18 febbraio 1982 (art.
1, terzo comma) devono sottoporsi ai controlli di idoneità specifica allo sport soltanto «per
accedere alle fasi nazionali». Ne deriva chiaramente che costoro, per accedere e partecipare
alle competizioni pre-nazionali, devono allo
stato attuale essere sottoposti al solo controllo
di idoneità allo sport non agonistico.
L’espletamento dei controlli sanitari relativi
all’idoneità è affidato, a tenore dell’art. 2 del
Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982, ai «medici di cui all’art. 5, ultimo comma, del decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito
in legge n. 33/80»: si tratta dei medici della Federazione Medico-sportiva Italiana (F.M.S.I.)
nonché del personale e delle strutture pubbliche
e private convenzionate indicati dalle Regioni
d’intesa con il C.O.N.I.
Per «medici della F.M.S.I.», secondo la già
citata circolare esplicativa, bisogna intendere
coloro che lo statuto della Federazione stessa
definisce «soci ordinari» e cioè medici in possesso della specializzazione in medicina dello
sport o dell’attestato di medico sportivo rilasciato dal Ministero della Sanità, ovvero della libera
docenza in medicina dello sport.
sport agonistico viene svolta in regime liberoprofessionale dai medici in possesso della qualifica in questione, in altre essa è stata riservata
alle sole strutture medico-sportive delle Unità
sanitarie locali oppure convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale*.
Del problema si è occupata, a livello locale,
la stessa Magistratura amministrativa, dietro sollecitazione degli organi e delle categorie professionali interessati. Il Tribunale Amministrativo
Regionale della Lombardia, Sezione I, con decisione del 24 aprile 1985, n. 225, ha in proposito
stabilito che «il rilascio delle certificazioni di
idoneità specifica alle attività sportive agonistiche rientra nella competenza esclusiva delle
Unità sanitarie locali, che possono esercitarla
attraverso i propri medici, dipendenti o convenzionati: pertanto, i medici liberi professionisti,
anche se iscritti alla Federazione medico-sportiva italiana, non sono abilitati al rilascio di tali
certificazioni se non siano anche convenzionati
col Servizio sanitario nazionale».
Di interesse al riguardo risulta, altresì, un parere della Regione Toscana in data 16 febbraio
1985 che, basandosi anche sull’attribuzione alle
Unità sanitarie locali degli accertamenti, delle
certificazioni e di ogni altra prestazione medicolegale spettante al Servizio Sanitario Nazionale dettata dall’art. 14, terzo comma, lettera q),
della legge 22 dicembre 1978, n. 833, perveniva
alla analoga conclusione secondo la quale «può
ritenersi pertanto che per il rilascio di un certificato di idoneità sportivo-agonistica non sia
sufficiente la qualifica di socio ordinario della
F.M.S.I., ma occorra anche che il medico eserciti la propria attività in una struttura pubblica
(U.S.L., attualmente trasformate in ASL: n.d.r.)
o in un Centro di medicina dello sport della
F.M.S.I. Ne segue che un medico specialista in
medicina dello sport, anche se socio ordinario,
non può rilasciare il certificato in questione in
regime libero-professionale».
Ma per contro può farsi valere, quale espres-
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Nonostante i chiarimenti di cui alla circolare
ministeriale è rimasto incerto se sia sufficiente
la qualifica di «socio ordinario della F.M.S.I.»
per abilitare il medico al rilascio delle certificazioni di idoneità, ovvero se alla detta qualifica
debba pure sommarsi una specifica autorizzazione, sotto forma di convenzionamento, da
parte della competente Regione.
Di fatto, fino al momento attuale, nelle diverse Regioni si è al riguardo proceduto in modo
estremamente difforme. Così, mentre in alcune
Regioni l’attività certatoria sull’idoneità allo
* La Regione Lazio, nella quale vivono e lavorano gli Autori, con la legge del 09/07/1997 ha provveduto a convenzionare, per una attività certatoria svolta solo in regime libero-professionale ma con tariffe sociali suggerite dalla F.M.S.I., solamente i medici in possesso
della specializzazione in Medicina dello Sport (n.d.r.).
sione di indirizzo del tutto opposto, la Circolare
dell’Assessore alla Sanità della Regione Veneto
del 2 novembre 1984 (prot. n. 36463/6113) nella quale, al termine di una disamina sui diversi
aspetti del problema, si concludeva che «la potestà certificativa di cui trattasi non può essere
inibita ai medici sportivi non operanti nell’ambito del servizio pubblico né a quelli che operano al di fuori delle strutture della Federazione
medico-sportiva italiana», pur con la limitazione
che «per gli esami clinici e strumentali richiesti
dal medico che opera privatamente ai fini dell’accertamento dell’idoneità, non potrà essere
utilizzato l’apposito modulo regionale e quindi
la relativa spesa sarà a carico del richiedente».
Più realisticamente, però, va rilevato che
– ad onta delle polemiche da anni in atto tra
Unità sanitarie locali, strutture della Federazione Medico-Sportiva Italiana e specialisti in
medicina dello sport operanti in regime liberoprofessionale circa la «potestà» di certificazione
in materia ed i conseguenti introiti economici
– l’obbligo di certificazione dell’idoneità sportiva agonistica (come pure, in molti casi, dello
stato di buona salute per la pratica sportiva non
agonistica) continua ad essere in larga misura
inevaso e lettera morta, con picchi estremamente sensibili in alcune Regioni ovvero nell’ambito di alcune Federazioni sportive: ciò vanifica
non soltanto le finalità di tutela perseguite dalla
legislazione vigente, ma le stesse polemiche di
cui sopra*.
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grado più o meno elevato di coordinamento tra
psiche e soma e, non di rado, capacità critiche
ed intellettive di un certo livello.
In teoria l’accertamento di idoneità specifica
allo sport dovrebbe essere completato con un
esame attitudinale, per modo che la selezione
sanitaria effettuata sugli atleti o aspiranti tali
possa costituire strumento capace di accertare non soltanto la compatibilità tra compagine
psico-fisica individuale e prestazione sportiva,
ma anche di indirizzare l’aspirante atleta alla
pratica della disciplina sportiva a lui più adatta
o per la quale egli dimostri la migliore predisposizione in ragione della propria dotazione
somatica e psichica.
Nella pratica, viceversa, la scelta di una disciplina sportiva è atto decisionale del singolo,
che precede la richiesta di una visita di idoneità: il medico sportivo deve il più delle volte limitarsi a verificare la sussistenza di uno status
psico-fisico compatibile con l’esercizio di una
determinata disciplina sportiva, ovvero l’assenza di menomazioni, congenite o acquisite, che
possano contro-indicare l’espletamento della
pratica sportiva in riferimento ad uno specifico
sport.
Va chiarito che la menomazione suscettibile di contro-indicare la pratica sportiva può
consistere, e di norma consiste, in un’affezione
morbosa in atto, negli esiti stabilizzati ovvero
cronicizzati di una malattia o di una lesione
traumatica, ma pure in difetti organico-costituzionali (relativi, per esempio, agli indici staturali e ponderali) che, pur essendo privi di carattere
morboso, nondimeno non consentono di praticare, senza un considerevole rischio di danno,
una o più attività sportive.
Quanto alla natura della contro-indicazione,
è pacifico che questo termine non allude univocamente e sempre ad una ben definita situazione
di rischio.
«Rischio» – come più dettagliatamente si vedrà allorché verrà preso in esame il contratto as-
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È stato prima precisato che «idoneità» designa il possesso di determinati requisiti psicofisici. Qui, trattandosi di una idoneità specifica
allo sport, si vuole designare il possesso di requisiti psico-fisici necessari per lo svolgimento
di una determinata disciplina sportiva, partendo
dall’assunto che ogni tipo di sport richiede l’esecuzione di peculiari atti motori ed un particolare
impegno di organi ed apparati somatici, nonché
l’attuazione di comportamenti che implicano un
* Che non rappresentano certo, in ordine di importanza, la causa ultima di tanta inefficienza ed inefficacia applicativa di una legge che,
a tuttoggi, è ancora una delle poche a mera valenza di prevenzione primaria nel nostro Paese (n.d.r.).
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sicurativo contro gli infortuni sportivi – significa
la possibilità dell’avverarsi di un evento di danno,
che in ambito medico-sportivo si concretizza essenzialmente in un danno somatopsichico.
L’esistenza di una infermità – sia essa una
menomazione o un difetto fisico o mentale – costituisce contro-indicazione alla pratica di uno
specifico sport in quanto e nella misura in cui
l’organismo umano, nel corso della prestazione
sportiva e per effetto di quella infermità, possa
trovarsi in una situazione di rischio, che non
si sarebbe verificata ove l’organismo non fosse
stato posto in quella situazione (prestazionale
o ambientale).
È pacifico che talvolta è la menomazione
stessa a porre in essere una situazione di pericolo, sia pure latente: è il caso, questo, di numerose affezioni organiche, come le cardiopatie,
siano esse congenite o acquisite. In casi siffatti
non può dirsi che la prestazione sportiva, di per
sé, sia da considerarsi come causa del rischio,
che sussiste indipendentemente dalla attività fisica connessa con l’esercizio sportivo. Tuttavia
è in dubbio che la prestazione sportiva, qualora
direttamente o indirettamente solleciti l’attività
cardio-circolatoria, è causa di un’accentuazione
del rischio fino al punto da rendere attuale il
verificarsi di un evento di danno.
Alla luce di considerazioni non difformi da
quelle fin qui formulate, e tenuto conto della particolare rilevanza delle affezioni di natura cardiologica, sia tra le causali di non idoneità allo sport
agonistico che tra le cause di morte improvvisa
nello sport, alcune associazioni mediche e società scientifiche hanno dato congiuntamente vita
ad un Comitato Organizzativo Cardiologico per
l’Idoneità Sportiva (C.O.C.I.S.). Con tale Comitato si intendeva e si intende:
a) definire le modalità di effettuazione di
una visita cardiologico-sportiva di base (1° livello);
b) definire protocolli clinico-strumentali
utili ai finì di un approfondimento diagnostico
e prognostico (2° e 3° livello) delle anomalie
emerse in sede di visita di l° livello e realmente
applicabili su tutto il territorio nazionale con un
accettabile rapporto costi/benefici;
c) identificare criteri di idoneità cardiovascolare alle diverse attività sportive in presenza di
anomalie e patologie cardiovascolari di diversa
natura e con diverso grado di rischio nei confronti dell’eventuale insorgenza di accidenti cardiovascolari acuti (aritmie gravi, sincopi, infarto
miocardico, morte improvvisa, etc.) o cronici
(deterioramento cardiovascolare anatomico e/o
funzionale) da sport.
I lavori del Comitato hanno portato alla redazione di Protocolli cardiologici per il giudizio di
idoneità allo sport agonistico di largo impiego
nel nostro Paese, nei quali si sottolinea che:
1) l’entità dell’impegno cardiovascolare deve
essere valutato in modo poliparametrico, tenendo conto dell’intensità assoluta delle richieste
energetiche, del loro andamento e durata nel
tempo, e del tipo di lavoro muscolare richiesto
in prevalenza (statico o dinamico);
2) il rischio potenziale di un determinato
sport nei confronti dell’insorgenza di accidenti
cardiovascolari acuti o di un possibile deterioramento a distanza della condizione cardiaca è
in relazione all’impegno emodinamico ed alle
sollecitazioni neuro-ormonali presenti;
3) in ogni caso il giudizio di idoneità deve
essere più restrittivo nei confronti degli atleti
praticanti sport già di per se stessi caratterizzati
da un rischio intrinseco elevato verso l’atleta
e/o verso terzi.
SEU
ROMA
A parziale completamento di quanto osservato
circa la disciplina degli accertamenti di idoneità
allo sport agonistico conviene trattare brevemente della cosiddetta morte improvvisa (M.I.) nello
sport, per essere siffatta evenienza la più temuta
tra le occorrenze patologiche nell’ambito sportivo e senz’altro quella sulla quale si appuntano
massimamente interrogativi ed interesse da parte
della pubblica opinione e, non di rado, indagini
promosse dalla Magistratura, al fine di stabilire la
sussistenza di eventuali responsabilità penali.
Propriamente in medicina legale si intende
per «improvvisa» la morte «che interrompe in
modo subitaneo, ovvero anche solo rapido, ma
comunque sempre inopinato, il corso della vita
di un soggetto sino ad allora in apparente buona
salute, od il cui pur palese stato di malattia non
faceva in alcun modo prevedere l’imminente ed
immanente esito: la morte per dirsi improvvisa
non deve essere indotta da causa tossica o meccanica o come che sia violenta, ma dovrà essere
provocata da causa o cause unicamente e solo
naturali» (Gilli).
Sulla base della definizione ricordata si possono attribuire alla morte improvvisa (M.I.) i
seguenti caratteri peculari:
1) la rapidità del decesso;
2) la spontaneità del processo morboso
causativo del decesso con esclusione, quindi,
di antecedenti lesivi esogeni;
3) l’imprevedibilità dell’evento letale al
momento della sua verificazione.
In rapporto al periodo di tempo che intercorre tra le prime manifestazioni sintomatologiche
ed il decesso, si suole qualificare ulteriormente
la M.I. come:
– istantanea, quando si verifichi nello spazio
di pochi secondi o di pochi minuti;
– in compendio, allorché abbia luogo entro
12 ore dall’inizio della sintomatologia;
– rapida, quando occorra tra le 12 e le 24 ore
dall’esordio sintomatologico.
L’etiopatogenesi della M.I. può ricondursi
ad un ampio ventaglio di affezioni morbose
pertinenti a pressoché tutti i principali sistemi
anatomo-funzionali. Ne citiamo qui, a scopo
esemplificativo, soltanto alcune:
– malattie del sistema nervoso centrale: meningiti acute, ematoma subdurale cronico, emorragie meningee, apoplessia cerebrale, etc.;
– malattie dell’apparato cardio-circolatorio:
miocardite cronica, miocardite acuta, miocardosi, peri- ed endocarditi acute o croniche, vizi
valvolari congeniti, coronaropatie, aneurismi
aortici, embolia dell’arteria polmonare, etc.;
– malattie dell’apparato respiratorio: laringiti acute o croniche, edema del laringe, spasmo
della glottide, emorragie laringee, tracheiti acute
o croniche, polmonite o broncopolmonite acuta,
pleurite essudativa, etc.
– malattie dell’apparato digerente: ascessi
latero-faringei, ulcera gastrica, occlusione intestinale, appendicite acuta gangrenosa perforati-
11
va, peritoniti acute, atrofia epatica giallo-acuta,
echinococcosi epatica, pancreatite acuta emorragica, etc.;
– malattie dell’apparato uropoietico: glomerulonefrite cronica, nefrosclerosi primitiva,
etc.;
– malattie acute da infezione: morbillo, scarlattina, pertosse, sepsi, tifo, difterite, etc.;
– malattie dell’apparato endocrino: tiroiditi
acute e croniche, tireotossicosi, emorragia destruente delle paratiroidi, apoplessia dei surreni,
iperplasia timica, etc.
Nella popolazione sportiva la frequenza della
M.I. sembra essere maggiore che nella restante
popolazione, pur presentandosi in dimensioni
numeriche estremamente esigue (1 caso di M.I.
ogni 10.000 soggetti praticanti per anno, secondo stime condotte in diversi Paesi). La frequenza della M.I., peraltro, sarebbe tanto maggiore
quanto più intenso e prolungato è l’esercizio
sportivo.
SEU
Il Pelliccia ed il Venerando, in una rassegna
sull’argomento (1986), hanno rilevato che la
maggior parte dei casi di M.I. devono attribuirsi causalmente a fattori cardio-circolatori, che
nell’età giovanile si identificano prevalentemente con malformazioni congenite dei vasi coronarici, con affezioni del miocardio (cardiomiopatia ipertrofica, miocarditi), del tessuto valvolare
(stenosi calcifica dei lembi valvolari, anomala
presenza di un anello fibroso al di sotto del piano delle semilunari, prolasso della mitrale), del
sistema di eccitoconduzione (fasci atrio-ventricolari accessori, displasia aritmogena del ventricolo destro, alterazioni del tratto QT (QTL,
QT corto congeniti e/o iatrogeni: n.d.r., etc.),
mentre nell’età adulta o senile si riconducono
prevalentemente all’aterosclerosi coronarica,
seguita più da lontano da altre cause come la
cardiomiopatia ipertrofica, la cardiomiopatia
dilatativa, la rottura di aneurisma dissecante
dell’aorta, etc (n.d.r. v. cap. sull’evento acuto).
Gli stessi Autori, stimando in circa 5.000.000
il numero complessivo dei praticanti attività sportive ai vari livelli in Italia, osservano
ROMA
12
che l’impiego delle tecniche spesso sofisticate
(T.A.C., studio elettrofisiologico) necessarie
per la diagnosi precoce di molte di queste affezioni responsabili di M.I. comporterebbe costi
proibitivi ed in taluni casi non consentirebbe
egualmente di pervenire ad una completa prevenzione; essi hanno sintetizzato le loro conclusioni nelle seguenti proposizioni, che riteniamo
proficuo riportare:
1. l’evento morte improvvisa è un evento naturale iscritto nella evoluzione della patologia
di base;
2. quest’ultima può essere non diagnosticabile in vita, anche in soggetti accuratamente
visitati;
3. la prevenzione di massa della M.I. è resa
impossibile dal rapporto costi/benefici proibitivo per ogni comunità, anche la più ricca;
4. l’attività sportiva non rappresenta altro
che l’occasione, ovvero la concausa di morte,
di cui è responsabile una patologia, più spesso
cardiovascolare, già preesistente.
Gli Autori concludono affermando che «nessun caso di M.I. può essere attribuito all’effetto dell’esercizio fisico, ancorché strenuo, su un
cuore sano».
In una più recente messa a punto sull’argomento (1990), lo Zeppilli e il Palmieri sono pervenuti alla conclusione che la morte improvvisa
da sport «è un evento molto raro, che colpisce
in prevalenza sportivi maschi di età tra 30 e
50 anni, di medio-basso livello agonistico, durante o subito dopo una competizione ufficiale
di attività sportive ad elevato impegno cardiovascolare». Gli Autori identificano la malattia
aterosclerotica coronarica come il substrato
anatomopatologico dominante nei soggetti in
età superiore ai 35 anni, con una frequenza
fino al 90%-100%; in età giovanile, invece, la
causa di natura coronarica più frequente è costituita dalle anomalie di origine e di decorso
delle arterie coronariche, soprattutto dall’origine dell’arteria coronaria sinistra o destra o
dal seno di Valsalva controlaterale, ma pure
da ipoplasia coronarica o da decorso intramurale di una arteria coronaria. Nei soggetti di
età inferiore a 35 anni, comunque, il substrato
anatomopatologico più frequente di morte improvvisa da sport sarebbe rappresentato dalle
miocardiopatie (cardiomiopatia ventricolare
destra aritmogena e miocarditi acute, mentre
appare ridimensionato il ruolo della cardiomiopatia ipertrofica).
Gli Autori concludono che la quasi totalità
delle M.I. da sport riconosce un substrato organico facilmente individuabile ad una attenta
indagine anatomopatologica ed istopatologica, costituito in massima parte da alterazioni
cardiache e in misura più ridotta da patologie
vascolari, e che tuttavia nelle varie casistiche
esaminate sono riportati, in misura variabile
dal 5% al 10%, casi di M.L da sport da causa sconosciuta, nei quali la mancata identificazione di alterazioni valorizzabili in guisa di
antecedenti causali potrebbe essere ricondotta
sostanzialmente a:
– una procedura anatomopatologica non
corretta o incompleta (in particolare nelle vecchie casistiche, non adeguatamente supportate
da indagini istopatologiche);
– l’esistenza di substrati patologici di natura realmente e meramente funzionale (sindrome
del QT lungo, vagotonia non fisiologica nelle
sue forme estreme).
SEU
Ancora, la menomazione può costituire contro-indicazione assoluta alla pratica di qualsiasi
sport o della maggior parte di essi, ma talvolta
preclude soltanto l’espletamento di taluni di essi
o di uno sport in particolare, con ampia possibilità di svolgerne un altro od altri.
Va, pertanto, tenuto presente che il giudizio
di idoneità richiesto è strettamente specifico e
cioè indirizzato alla compatibilità tra complesso
somato-psichico individuale ed espletamento di
una ben determinata disciplina sportiva e non
di altre.
Ne consegue che il medico esaminatore deve
essere anche in possesso di precise cognizioni
concernenti le caratteristiche prestazionali di
ciascuna disciplina sportiva, dal «gesto atletico» propriamente detto fino a tutte le altre propedeutiche o comunque correlate – sì da poter
ipotizzare, con la massima verosimiglianza, la
ROMA
situazione bio-fisiologica nella quale l’individuo verrebbe a versare durante il suo espletamento.
È richiesta al medico visitatore, quindi, una
capacità previsionale che non può normalmente
pretendersi dal medico chirurgo sulla sola base
degli studi necessari per il conseguimento della
laurea in medicina e chirurgia. Di qui l’elettiva
qualificazione del medico sportivo per il proferimento del giudizio sull’idoneità allo sport
agonistico, che è giudizio espresso non astrattamente, ovverosia in funzione di una qualsivoglia
estrinsecazione energetica, bensì formulato in
stretto riferimento con le molteplici evenienze
fisio-patologiche legate a quella pratica sportiva ed alla capacità di quel singolo individuo ad
affrontarle senza prevedibile danno o pericolo
di danno.
Ne deriva, altresì, che il giudizio in questione, in presenza di alterazioni somato-psichiche
comunque connotate sotto il profilo nosologico, non può semplicisticamente essere a priori
indirizzato verso la non idoneità del soggetto
esaminato, ma – qualunque sia il suo risultato
(idoneità o inidoneità) – deve costituire il frutto
di un ben ponderato bilancio razionale tra natura ed entità della o delle alterazioni riscontrate
da un lato e natura ed entità della prestazione
sportiva dall’altro.
Il Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982,
al riguardo, si limita ad enunciare (art. 2) che
«l’accertamento di idoneità, relativamente all’età ed al sesso, per l’accesso alle singole attività sportive agonistiche viene determinato ... sulla base della valutazione della maturità e della
capacità morfofunzionale e psichica individuale,
tenuto conto delle norme stabilite dalle federazioni sportive nazionali e, per quanto riguarda
i giochi della gioventù a livello nazionale, dal
Ministero della pubblica istruzione».
Si è già visto come l’età costituisca uno dei
criteri-guida indicati dalle Federazioni sportive:
per conseguenza il medico esaminatore dovrà
tener conto dell’età minima stabilita da ciascuna singola Federazione ai fini dell’accesso alla
pratica agonistica.
13
Per quanto, invece, concerne l’età massima
per lo svolgimento dello sport agonistico, è del
tutto ovvio che questa, per molti sport, non può
essere tassativamente indicata, giacché il fenomeno dell’invecchiamento non procede in stretto parallelismo con l’età anagrafica e comunque
questa non è invariabilmente, e nell’identico
modo, sinonimo di decadimento organico ovvero di presenza di affezioni morbose.
È vero, invece, che con il progredire dell’età
aumenta la possibilità dell’esistenza di affezioni
morbose, specie a carattere degenerativo, tali da
imporre un maggior approfondimento clinicodiagnostico, una più ravvicinata periodicità dei
controlli sanitari e, in ogni caso, l’adozione da
parte dell’atleta di comportamenti prestazionali
informati ad una prudente cautela, in considerazione della minore resistenza allo sforzo e della
dilatazione dei tempi di recupero fisiologico.
Va tenuto presente, peraltro, che alcune Federazioni, come quella pugilistica, indicano nei loro
Regolamenti anche un’età massima o limite per
lo svolgimento della pratica sportiva (per il pugilato questa è indicata in anni 35, con alcune eccezioni per quella professionistica), mentre altre
Federazioni prevedono varie categorie sulla base
dell’età (per la Federazione di atletica leggera: a)
ragazzi; b) allievi; c) juniores; d) seniores).
Quanto al sesso, talune Federazioni (per
esempio: la Federazione Italiana Atletica Leggera) prevedono una differente età di acquisto
della qualificazione agonistica per i maschi e,
rispettivamente, per le femmine; altre (come
la Federazione Pugilistica Italiana) ammettono
all’attività agonistica i soli soggetti di sesso maschile. Va, ovviamente, tenuto conto del sesso
in relazione a situazioni fisiologiche (come la
gravidanza) suscettibili di determinare uno stato
di inidoneità temporanea alla pratica di talune
discipline sportive.
Maggiore attenzione occorre riservare alla
menzione, fatta nel citato art. 2 del Decreto
Miniteriale, della «valutazione della maturità e
della capacità morfofunzionale e psichica individuale».
Quello concernente la maturità fisica e/o psichica è, infatti, un criterio di giudizio rilevante ai
SEU
ROMA
14
fini dell’ammissione di un soggetto alla pratica
dello sport agonistico. Esso è in rapporto al grado di evoluzione fisica (auxologica) di individui
in età infantile o adolescenziale, il cui sviluppo
può, in molti casi, dimostrarsi in ritardo rispetto a quello normalmente rilevabile nei coetanei
all’età nella quale è prevista l’acquisizione della
qualificazione agonistica (per esempio: il compimento del 10°, del 12°, del 14° anno di età,
secondo i limiti fissati dalle diverse Federazioni), ma è anche più ampiamente, in rapporto al
grado di evoluzione psichica, che può presentare
ritardi di sviluppo (per esempio: ritardo mentale
di varia entità) di natura permanente ovvero colmabili nel tempo. In relazione alla natura ed al
grado dello stato dì ipoevoluzione riscontrato,
può trovare applicazione un giudizio di inidoneità temporanea o permanente.
L’ultimo dei criteri indicati – la «valutazione
.. della capacità morfofunzionale e psichica individuale» – chiarisce i termini medico-legali del
giudizio demandato al medico esaminatore.
La capacità è qui impiegata come sinonimo
dell’idoneità, anche se dalla dottrina medicolegale i due termini sono tenuti abitualmente distinti, allo stesso modo con il quale, nell’ambito
della medicina legale militare e della medicina
legale del lavoro, l’idoneità sta il più delle volte
ad esprimere una capacità, rispettivamente, al
servizio militare ed al lavoro. Siffatto giudizio
viene espresso in relazione all’efficienza somatica e psichica individuale nei confronti di una
determinata estrinsecazione energetica e consiste essenzialmente in una valutazione dello
status anatomo-funzionale dell’individuo, che
tiene conto dell’esistenza di infermità fisiche e/o
psichiche capaci di ripercuotersi negativamente
sulla efficienza del singolo rendendolo inetto a
quella estrinsecazione energetica, ovvero di procurargli nocumento nell’espletamento di essa.
Non rientra di norma nel giudizio in questione
la valutazione fisio-psico-attitudinale alla pratica
dell’attività (lavorativa, sportiva, militare) specificamente considerata, ma soltanto la capacità
psico-fisica (efficienza) a svolgerla, avendo riguardo, eminentemente, al rischio nei confronti
della salute, che è il bene sottoposto a tutela.
In diversi termini il giudizio di idoneità specifica allo sport consiste, come ripetutamente
sottolineato, in una valutazione di compatibilità
tra status psico-fisico individuale e pratica di
una specifica attività agonistica, e non già in una
selezione attitudinale in vista di risultati sportivi
di alto livello: selezione che, nel caso, comporterebbe un quid pluris quantitativo e qualitativo
rispetto alla disciplina di accesso alla pratica
agonistica voluta dal legislatore, che ha di mira
esclusivamente la tutela del bene salute e non
altre finalità.
Ulteriori finalità selettive o d’orientamento nella scelta dell’una o dell’altra disciplina
sportiva sono beninteso ampiamente auspicabili e pienamente legittime allorché vengano
perseguite dal singolo o dagli enti sportivi, che
possono allo scopo avvalersi della consulenza
di medici sportivi e di altri specialisti (per esempio: psicologi, tecnici sportivi, etc.).
Il Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982
prevede esplicitamente (art. 3, primo comma),
per i soggetti interessati al controllo dell’idoneità specifica allo sport agonistico, l’obbligo
di sottoporsi ad accertamenti sanitari elencati
in un apposito protocollo clinico-diagnostico
allegato al Decreto Ministeriale stesso (e successivamente integrato e rettificato a mezzo del
Decreto Ministeriale 28 febbraio 1983). Implicitamente ne deriva l’obbligo, per il medico
visitatore, di attenersi al protocollo medesimo,
la cui procedura costituisce un complesso di
condizioni necessarie e (il più spesso) sufficienti per il proferimento del giudizio conclusivo di idoneità.
Il protocollo è costituito da due allegati (allegato 1 e allegato 2) nei quali sono rispettivamente elencati i controlli sanitari e la loro periodicità in relazione ai vari sport e riprodotti i
modelli di scheda valutativa (A e B) che devono
essere compilati dal medico esaminatore.
L’allegato 1 comprende, a sua volta, due tabelle (contrassegnate con le lettere A e B) tra le
quali sono suddivisi i diversi sport.
Nella prima (tabella A) sono inclusi gli sport
a (presunto) minore impegno cardio-circolatorio
e respiratorio (Tab. 1.2):
SEU
ROMA
15
Tabella 1.2 – ALLEGATO 1
Controlli sanitari e loro periodicità in relazione ai vari sport (D.M. 18/02/1982)
TABELLA A. Accertamenti richiesti per tutti gli sport sottoelencati
Visita medica.
Esame completo delle urine.
Elettrocardiogramma a riposo.
Sport
SEU
Periodicità (in anni)
Automobilismo (velocità, rally, autocross, rallycross)
1
Automobilismo (regolarità nazionale e slalom nazionale)
2
Badbington
2
Bob
Bocce
Curling e birilli sul ghiaccio
Golf
Karting
Motociclismo (velocità)
1
Esami specialistici integrativi
Esame neurologico periodico.
E.E.G. nel corso della prima visita.
E.E.G. nel corso della prima visita
2
2
2
2
1
Motociclismo (motocross, enduro, trial)
1
Motonautica
1
1
Slittino
Tamburello
Tennis da tavolo
Tiro con l’arco
Tiro a segno
ROMA
2
2
2
1
Esame otorinolaringoiatrico con
audiometria periodico.
Tiro a volo
1
audiometria periodico. Esame
neurologico periodico.
Tuffi
1
audiometria periodico. E.E.G. nel
corso della prima visita.
16
Per tutti gli sport elencati dovrà essere effettuata la visita medica (secondo il paradigma
stabilito nella scheda valutativa «modello A»),
integrata dall’esame completo delle urine e dall’elettrocardiogramma a riposo.
A fianco di ciascuno sport è poi indicata,
nella stessa tabella A, la periodicità in anni del
controllo sanitario di idoneità (per taluni sport
fissata ad un anno, per altri a due anni). Sono
ancora indicati, infine, gli esami specialistici integrativi previsti per ciascuno sport in occasione
sia della prima visita medica di idoneità sia di
quelle successive (periodiche).
Va rilevato che, mentre per i vari esami specialistici integrativi è prevista l’effettuazione
ad ogni visita, dell’esame elettroencefalografico (indicato per il giudizio di idoneità all’automobilismo, al bob, al motociclismo, alla mo-
tonautica, allo slittino ed ai tuffi) è stabilita
l’esecuzione soltanto «nel corso della prima
visita». Siffatta previsione non comporta, tuttavia, che l’esame in questione non possa e
talora non debba essere nuovamente ripetuto
sulla base di una precisa indicazione clinica o,
come si vedrà più oltre, «su motivato sospetto
clinico».
Nella seconda tabella (Tab. 1.3) sono elencati altri sport, sulla (presumibile) base di un
(presunto) maggiore impegno cardiaco-circolatorio e respiratorio, come si deduce dal fatto
che, oltre alla visita medica, all’esame completo
delle urine ed all’elettrocardiogramma a riposo,
già previsti per gli sport inclusi nella tabella A,
per essi è richiesta anche l’effettuazione dell’elettrocardiogramma dopo sforzo e della spirografia (Tab. 1.3):
SEU
Tabella 1.3 – Accertamenti richiesti per tutti gli sport sottoelencati (TABELLA B)
Visita medica.
Esame completo delle urine.
Elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo.
Spirografia.
Sport
Atletica leggera
Baseball
Biathlon
Calcio
Canoa
Canottaggio
Ciclismo
Ginnastica
Periodicità (in anni)
Esami specialistici integrativi
1
1
1
Esame otorinolaringoiatrico con audiometria periodico.
ROMA
Hockey e pattinaggio a rotelle
1
1
1
1
1
1
Hockey su prato e «en salle»
1
Karatè
1
Ippica
1
Judo
1
Lotta
1
Nuoto
1
Pallacanestro
1
Pallamano
1
Pallanuoto
1
(continua)
17
(continua)
Pallavolo
1
Pentathlon moderno
1
Pugilato
1
Esame oculistico con videat fundus periodico.
SEU
Esame otorinolaringoiatrico con audiometria periodico.
E.E.G. nel corso della prima visita ed in occasione delle
visite di cui al punto D) delle note esplicative.
Rugby
Scherma
Sci alpino - discesa libera
1
1
1
Slalom speciale e gigante
1
Sci combinata - Salto speciale
1
Sci da fondo
1
Sci nautico
Softball
Sollevamento pesi
Sport del ghiaccio
Sport equestri
Sport subacquei
Tennis
Vela
Note esplicative
1
1
1
1
1
1
Esame otorinolaringoiatrico periodico.
1
1
A) La visita medica deve comprendere:
– l’anamnesi:
– la determinazione del peso corporeo (in Kg.) e della statura (in cm.).
– l’esame obiettivo con particolare riguardo agli organi ed apparati specificamente impegnati nello sport praticato;
– l’esame generico dell’acuità visiva mediante ottotipo luminoso;
– l’esame del senso cromatico (solo per gli sport motoristici);
– il rilievo indicativo della percezione della voce sussurrata a m. 4 di distanza, quando non è previsto l’esame specialistico ORL.
B) La valutazione clinica del grado di tolleranza allo sforzo fisico deve essere effettuata nel corso dell’esame E.C.G. mediante IRI (vedi
tabella allegata).
C) L’esame spirografico deve comprendere il rilievo dei seguenti parametri:
– capacità vitale (CV);
– volume espiratorio massimo al secondo (VEMS);
– indice di Tiffeneau (VEMS/CV);
– massima ventilazione volontaria (MVV).
D) Ogni pugile che abbia subito un «KO» per colpi al capo o che abbia comunque subito una sconfitta prima del limite (KOT, abbandono, getto
dell’asciugamano), deve sospendere l’attività pugilistica, anche di allenamento, per un periodo minimo di 30 giorni. Il periodo di riposo inizierà
automaticamente dal giorno del combattimento. Dopo il periodo di riposo il pugile non può riprendere in alcun modo l’attività agonistica se
non dopo essersi sottoposto a visita di controllo. Obbligatoriamente tra la data della visita medica di controllo e quella del combattimento deve
intercorrere un periodo di quindici giorni, necessario per l’idoneo allenamento. Ogni pugile che subisce due KO consecutivi deve osservare, a
decorrere dall’ultimo, un periodo di riposo di tre mesi, dopo il quale deve sottoporsi a visita di controllo.
E) Ogni atleta che subisce un trauma cranico deve sospendere l’attività sportiva praticata e sottoporsi a visita di controllo prima di riprenderla.
F) Per tutte le altre norme pertinenti ma non contemplate nel presente allegato, si fa riferimento ai regolamenti sanitari delle federazioni
sportive nazionali ed internazionali.
ROMA
18
A fianco di ciascuno sport, come già per
quelli inclusi nella tabella A, sono indicati la
periodicità in anni delle visite di idoneità e gli
esami specialistici integrativi.
Le «Note esplicative» in calce all’allegato 1
forniscono ulteriori indicazioni.
Anzitutto in esse viene precisato che la visita
medica deve comprendere:
semplificata di Montoye, è necessario ricorrere
alla formula:
IRI =
Durata esercizio in sec. (60 × 3) × 100
5,5 × n. di battiti cardiaci al polso dal 60°” al 90°”
è necessario far salire e scendere il soggetto in
esame su uno sgabello alto cm. 50 per gli uomini, cm. 40 per le donne, cm. 30 per i ragazzi
e soggetti di statura inferiore a cm. 160, per 30
volte al minuto, per la durata di tre minuti. Il
tempo è regolato dal battito di un metronomo,
fissato per 120 oscillazioni al minuto in modo
che complessivamente il soggetto compia 90
ascensioni in 3 minuti. Il ritmo di azioni, sottolinea il Decreto Ministeriale, è lo stesso dello
Step-test che fa eseguire al soggetto il movimento in quattro tempi (piedi sn. su, piede ds. su,
piede sn. giù, piede ds. giù) con la avvertenza
di far tenere il tronco eretto durante i movimenti. Dopo ciò si fa immediatamente distendere il
soggetto sul lettino e si conta il numero delle
pulsazioni comprese tra il 60°” ed il 90°” dalla
fine dell’esercizio.
Ai risultati dell’esercizio medesimo corrisponde un giudizio, secondo il prospetto di cui
alla Tab. 1.4.
Si è trascritta la metodica di valutazione funzionale mediante IRI giacché essa viene minuziosamente prevista nel Decreto Ministeriale
28 febbraio 1983 e la sua effettuazione è tassativamente indicata, dalle «Note esplicative»
al Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982, «nel
corso dell’esame E.C.G.». Va rilevato che in entrambe le redazioni dell’allegato 2 (sia quella di
cui al Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982, sia
l’altra «integrata e rettificata» di cui al Decreto
Ministeriale 28 febbraio 1983) l’effettuazione
dell’esame in questione è richiesta soltanto nella
SEU
– l’anamnesi (si tratta di una precisazione
pleonastica in quanto entrambe le schede valutative - A e B - riportate nell’allegato 2 menzionano i precedenti anamnestici familiari, fisiologici e patologici);
– la determinazione del peso corporeo (in
Kg.) e della statura (in cm.);
– l’esame obiettivo, con particolare riguardo
agli organi ed apparati specificamente impegnati
nello sport praticato: ciò che risulta del tutto
coerente con la specificità del giudizio richiesto;
– l’esame generico dell’acuità visiva mediante ottotipo luminoso;
– l’esame del senso cromatico (solo per gli
sport motoristici);
– il rilievo indicativo della percezione della
voce sussurrata a m. 4 di distanza, quando non
è previsto l’esame specialistico ORL.
È poi chiarito che la valutazione clinica del
grado di tolleranza allo sforzo fisico deve essere
effettuata nel corso dell’esame elettrocardiografico mediante l’indice IRI.
Al riguardo il Decreto Ministeriale 28 febbraio 1983, integrando quello precedentemente emanato, specifica che per ottenere l’Indice
rapido di Idoneità (I.R.I.), utilizzando un test
ergometrico su scalino secondo la metodica
ROMA
Tabella 1.4 – Valutazione dell'indice rapido di idoneità, graduata in base ai valori ottenuti.
Numero delle pulsazioni rilevate tra il 60°” e il 90°” dalla fine dell’esercizio
Giudizio corrispondente
da 25 a 32...............................................................................................................................
da 33 a 40...............................................................................................................................
da 41 a 54...............................................................................................................................
da 55 a 65...............................................................................................................................
da 66 in poi .............................................................................................................................
IRI
IRI
IRI
IRI
IRI
=
=
=
=
=
ottimo
buono
discreto
sufficiente
insufficiente
scheda di valutazione medico sportiva per i praticanti gli sport di cui alla tabella B (modello B)
e che i risultati relativi richiedono la firma del
cardiologo, al pari dei risultati dell’elettrocardiogramma a riposo (curiosamente nella scheda
valutativa «modello B» di cui ad entrambe le citate redazioni ministeriali non è fatta menzione
dell’elettrocardiogramma dopo sforzo, esplicitamente postulato per tutti gli sport elencati nella
tabella B di cui all’allegato 1).
Si deve notare, altresì, che dai cardiologi
sportivi è stata revocata in dubbio l’attendibilità dell’esame elettrocardiografico dopo sforzo,
corredato o meno dalla prova funzionale IRI o
da altre consimili come lo Step-test, al cui posto è stata invece auspicata l’effettuazione di
prove elettrocardiografiche sotto sforzo (durante sforzo), in qualche caso integrate da esame
ecocardiografico (n.d.r.: tale polemica è tuttora
in corso).
Altra notazione esplicativa, nel Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982, riguarda l’esame
spirografico, che deve comprendere (almeno)
il rilievo dei seguenti parametri:
– capacità vitale (CV);
– volume espiratorio massimo al secondo
(VEMS);
– indice di Tiffeneau (VEMS/CV);
– massima ventilazione volontaria (MVV).
L’effettuazione dell’esame spirografico,
come già detto, è obbligatoria in relazione a tutti
gli sport elencati nella tabella B. Nella relativa
sezione della scheda valutativa «modello B» è
previsto che accanto ai risultati ottenuti vengano indicati pure quelli normali e che al termine
siano espresse, altresì, delle «conclusioni».
Nelle «Note esplicative» è enunciata una
disposizione particolare per il pugilato, incluso
nella tabella B e per il quale, oltre agli accertamenti richiesti per tutti gli sport elencati in
tabella, sono stabiliti i seguenti esami specialistici integrativi: esame neurologico periodico
(la periodicità dell’accertamento d’idoneità è
annuale), esame oculistico con videat del fundus periodico, esame otorinolaringoiatrico con
audiometria periodico, esame elettroencefalografico nel corso della prima visita ed in occa-
19
sione delle visite di cui al punto D) delle note
esplicative.
L’accennata disposizione, per l’appunto contenuta al punto D) delle «Note», prevede che
ogni pugile – il quale abbia subito un «KO»
per colpi al capo o che abbia comunque subito
una sconfitta prima del limite (KOT, abbandono, getto dell’asciugamano) – deve sospendere
l’attività pugilistica, anche di allenamento, per
un periodo minimo di 30 giorni.
Il periodo di riposo inizierà automaticamente
dal giorno del combattimento. Dopo il periodo
di riposo il pugile non potrà riprendere in alcun
modo l’attività agonistica, se non dopo essersi
sottoposto a visita medica di controllo. Obbligatoriamente, tra la data della visita medica di
controllo e quella del combattimento, deve intercorrere un periodo di 15 giorni, necessario
per l’idoneo allenamento.
Ogni pugile, il quale subisca due KO consecutivi, dovrà osservare, a decorrere dall’ultimo,
un periodo di riposo di tre mesi, dopo il quale
sarà tenuto a sottoporsi a visita di controllo.
Le norme precauzionali sopra esposte si
applicano nei confronti di tutti i praticanti il
pugilato a livello agonistico, ma non dei pugili professionisti, per i quali vige un apposito e
distinto complesso normativo, di cui al Decreto
Ministeriale 16 febbraio 1984 («Tutela sanitaria
dei pugili professionisti»).
Nelle «Note esplicative» è ancora stabilito
che ogni atleta, il quale subisca un trauma cranico, dovrà sospendere l’attività sportiva praticata e sottoporsi a visita di controllo prima
di riprenderla. Tale norma, cogente per tutti
gli atleti che praticano una qualsiasi attività
sportiva agonistica, ancorché ispirata a comprensibli e condivisibili criteri prudenziali, appare tuttavia di difficile applicazione. Infatti è
quantomai variegato il quadro delle situazioni
cliniche – dalle più gravi, per le quali non può
sussistere incertezza in merito all’opportunità di
un periodo sospensivo e di un’accurata osservazione sanitaria prima della ripresa della pratica
agonistica, alle più lievi, per le quali l’adozione
dei provvedimenti predetti può apparire francamente eccessiva – riconducibili alla nozione
SEU
ROMA
20
di «trauma cranico». In esso di fatto vengono
ricompresi tutti gli insulti da energia meccanica
direttamente o indirettamente ricevuti dalla regione cranica, indipendentemente dal substrato
anatomo-patologico correlato alla risultante lesione e dalle manifestazioni cliniche insorgenti
nella fase immediata e consecutiva.
L’ultima avvertenza contenuta nelle «Note
esplicative» precisa che per tutte le altre norme
pertinenti, ma non contemplate nell’allegato 2
al Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982, si fa
riferimento ai regolamenti sanitari delle federazioni sportive nazionali ed internazionali.
Il Ministero della sanità ha successivamente
avvertito l’esigenza di chiarire, a mezzo della
già citata Circolare n. 7 del 31 gennaio 1983,
che per due attività sportive agonistiche non
contemplate nelle tabelle A e B – il paracadutismo civile ed il foot-ball americano – devono
adottarsi, rispettivamente, gli accertamenti previsti per i tuffi e per il rugby. Secondo la medesima Circolare sono da considerare attività
sportive agonistiche il volo a vela e il volo a
motore, i cui accertamenti sanitari sono regolati
dalle norme del Codice e del Regolamento della
navigazione aerea.
E veniamo al punto, assai controverso e
causa di non poche perplessità, della facoltà,
attribuita al medico visitatore (art. 3, secondo
comma, del Decreto Ministeriale 18 febbraio
1982), di richiedere ulteriori esami specialistici
e strumentali – oltre quelli già contemplati nel
protocollo clinico-diagnostico dettato negli allegati i e 2 – su motivato sospetto clinico.
Al riguardo, a meno di un anno dall’entrata in vigore del Decreto Ministeriale istitutivo degli accertamenti di idoneità per lo sport
agonistico, la Circolare ministeriale più volte
citata faceva osservare che per la valutazione
di idoneità «erroneamente sono state richieste
indagini cliniche o strumentali diverse o aggiuntive rispetto a quelle previste dal D.M. in oggetto, per cui si ritiene opportuno ribadire che per
tale valutazione sono sufficienti gli accertamenti
previsti dal detto D.M.».
Per quanto colga nel segno e sembri pertinente l’appunto relativo ad arbitrarie richieste,
da parte di medici esaminatori, di indagini clinico-strumentali diverse da quelle stabilite nel
Decreto Ministeriale (laddove, lo si ripete, alle
prescrizioni del Decreto Ministeriale occorre attribuire carattere tassativo ed indisponibile), non
altrettanto può dirsi a riguardo delle richieste
di esami «aggiuntivi» rispetto a quelli indicati
nel Decreto Ministeriale, né può condividersi
l’affermazione secondo la quale ai fini della valutazione sarebbero «sufficienti gli accertamenti
previsti dal detto D.M.».
Errato ed illegittimo senza alcun dubbio sarebbe il comportamento di medici visitatori i quali
prescrivessero di routine indagini clinico-strumentali in aggiunta a quelle indicate dal Decreto Ministeriale, in mancanza di qualsivoglia motivazione
relativa allo status del soggetto in esame.
Risulta, invece, pienamente legittima la
condotta del medico visitatore il quale prescriva ulteriori accertamenti, nella specie necessari
ed indicati per dirimere un dubbio diagnostico
insorto nel corso o a conclusione dell’esame
clinico-strumentale eseguito sulla falsariga del
protocollo ministeriale.
Conferisce legittimità ad una condotta professionale siffatta non soltanto il pur chiaro ed
inequivoco disposto di cui all’art. 3 del Decreto
Ministeriale («Il medico visitatore ha facoltà di
richiedere ulteriori esami specialistici e strumentali su motivato sospetto clinico»), ma la
stessa ratio che impedisce, a qualsiasi livello ed
in qualunque ambito, una precisa codificazione
dell’atto medico e della condotta professionale
(diagnostica, preventiva, curativa e riabilitativa) dell’esercente la professione medica. Tale
ratio riposa, infatti, sull’irriducibilità delle innumerevoli evenienze bio-fisio-patologiche ad
una schematica casistica e sull’impossibilità di
comprimere il complesso di mezzi diagnostici e
curativi propri della scienza medica ad un canone immutabile e definitivo. Invece la storia delle
scienze e l’esperienza medica dimostrano che la
realtà biologica sfugge ad ogni sistematica e si
arricchisce attraverso il continuo progredire dei
mezzi di indagine.
Sussiste comunque l’obbligo, per il medico
visitatore, di motivare chiaramente, attraverso
SEU
ROMA
la definizione e l’esplicitazione del «sospetto
clinico» incombente sul singolo caso, la necessaria finalità cui s’indirizza l’effettuazione dell’indagine clinico-strumentale che egli intende
aggiungere a quelle protocollari. La stessa cosa
può dunque dirsi tanto per il ricorso ad una consulenza specialistica non prevista in relazione
all’accertamento di idoneità per lo specifico
sport, quanto per l’esecuzione di un esame strumentale non espressamente contemplato dalla
normativa ministeriale.
Va precisato che tra gli accertamenti complementari che possono essere effettuati su motivato sospetto clinico non sono, invece, annoverabili, se non con codificate restrizioni, quelli
finalizzati alla diagnosi di infezione da HIV.
L’art. 5, terzo comma, della legge 5 giugno
1990, n. 135, stabilisce, infatti, che «nessuno
può essere sottoposto, senza il suo consenso,
ad analisi tendenti ad accertare l’infezione da
HIV se non per motivi di necessità clinica nel
suo interesse».
Pur tuttavia il quinto ed ultimo comma dello
stesso art. 5, afferma che «l’accertata infezione da HIV non può costituire motivo di discriminazione, in particolare per l’iscrizione alla
scuola, per lo svolgimento di attività sportive,
per l’accesso o il mantenimento di posti di lavoro». Viceversa per l’AIDS conclamato possono
profilarsi vere e proprie causali di non idoneità.
Tale discorso tuttavia ci porterebbe troppo lontano dal tema concernente il presente volume
e ci sembra quindi che possa essere integrato
su questa doverosa precisazione medico-legale
(n.d.r.).
Tornando al Decreto Ministeriale 18 febbraio
1982 esso prevede (art. 3, terzo comma) che gli
sport non contemplati nelle tabelle A e B sono
assimilati, a guida del medico visitatore, ed ai
fini degli accertamenti sanitari da compiersi, a
quello che, tra i previsti, presenta maggiore affinità con il prescelto dall’interessato. Così, in
effetti, come si è visto in precedenza, il paracadutismo civile è assimilato ai tuffi (tabella A) ed
il foot-ball americano al rugby (tabella B).
Nel caso in cui l’atleta pratichi più sport
dovrà sottoporsi ad una sola visita medica di
21
idoneità con periodicità annuale, che sarà comprensiva di tutte le indagini contemplate per i
singoli sport (art. 3, commi quarto e quinto).
Tuttavia, come precisato dalla Circolare n. 7
del 31 gennaio 1983, all’atleta dovranno essere
rilasciati singoli certificati di idoneità per ogni
sport praticato.
È stato sopra accennato che il medico visitatore, in occasione degli accertamenti sanitari
per il riconoscimento dell’idoneità specifica allo
sport, deve procedere alla compilazione di una
scheda di valutazione medico-sportiva conforme
ai modelli A (per sport compresi nella tabella A)
e B (per sport compresi nella tabella B) di cui
all’allegato 2 del Decreto Ministeriale (art. 4).
Le schede valutative in questione, emendate
da taluni errori ed omissioni nella versione allegata al Decreto Ministeriale 28 febbraio 1983, si
compongono entrambe di diverse sezioni (Tabb.
1.5 e 1.6).
Nella prima sezione di ogni tabella sono riportati i dati anagrafici del soggetto sottoposto a
visita (cognome, nome, luogo e data di nascita,
luogo di residenza e/o di domicilio), completati
dagli estremi del documento di identità attraverso il quale il medico visitatore ha proceduto
all’identificazione del soggetto stesso.
Nella seconda sezione occorre specificare
lo sport per il quale è stata richiesta la visita,
nonché se trattasi di prima visita o di visita successiva e gli eventuali altri sport praticati dal
soggetto. Seguono i dati anamnestici (familiari,
fisiologici e patologici, questi ultimi suddivisi
tra malattie sofferte, interventi chirurgici ed infortuni pregressi).
Nella terza sezione va riportato l’esame
obiettivo, comprensivo di esame generale (trofismo, peso in kg, statura in cm) e locale (apparato locomotore, torace ed apparato respiratorio,
apparato cardiocircolatorio, addome ed organi
genitali, arti, acuità visiva naturale e corretta,
senso cromatico, udito) e completato da un giudizio conclusivo relativo all’esame obiettivo e
dalla firma del medico visitatore (Tab. 1.5).
La quarta sezione è riservata alle osservazioni elettrocardiografiche (frequenza media, PQ e
QT e referto descrittivo), per le quali è prevista
SEU
ROMA
22
Tabella 1.5 – ALLEGATO 2 relativo a sport di cui alla Tabella A (D.M. 28/02/1983)
Modello A
Regione ...................................................................................
U.S.L. ............................................................................
Scheda di valutazione medico-sportiva per i praticanti gli sport di cui alla Tabella A
SEU
Cognome .................................................................................
nato a .......................................................................................
nome .............................................................................
il ....................................................................................
residenza e/o domicilio .......................................................................................................................................................
documento d’identita ...........................................................................................................................................................
Sport per cui è stata richiesta la visita ................................................................................................................................
prima visita ............................................................................... visita successiva ............................................................
Eventuali altri sport praticati ................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Anamnesi
A. Familiare: ......................................................................................................................................................................
A. Fisiologica: ...................................................................................................................................................................
(menarca .................................................................................data ultima mestruazione ..........................................)
(fumo .......................................................................................alcool .........................................................................)
A. Patologica: malattie sofferte: .........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Interventi chirurgici: ..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Infortuni: ..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Esame obiettivo
ROMA
Trofismo .............................................................peso kg ...................................................statura cm ...............................
Apparato locomotore ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Torace e apparato respiratorio.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Apparato cardiocircolatorio .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................ p.a. a riposo ............................................................................................
Addome e organi genitali ....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Arti ......................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Acuità visiva: naturale OD ..................................................../10
OS ......................................................... /10
corretta OD ..................................................../10
OS ......................................................... /10
23
Senso cromatico: ................................................................................................................................................................
Udito: ..................................................................................................................................................................................
Conclusioni esame obiettivo: ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
SEU
Firma del medico visitatore
Elettrocardiogramma a riposo: freq. media ..............................................PQ: .............................. QT...............................
Reperto: ..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Firma del cardiologo
Esame urine:
Aspetto .................................................. Reazione .............................................
Densità .................................................. Colore ..................................................
Reperto .................................................
Esami specialisti integrativi
Elettroencefalogramma: ......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Esame neurologico .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Esame otorinolaringoiatrico: ...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Audiometria ........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Altri esami: ..........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
ROMA
Giudizio conclusivo
L’atleta all’atto della visita, non presenta controindicazioni cliniche pregresse o in atto alla pratica agonistica dello sport
.............................................................................................................................................................................................
per il periodo ..................................................................
Lì, .....................................................
............................................................................
(timbro e firma del medico)
la firma di un «cardiologo»: riteniamo che si
intenda uno specialista in cardiologia o ad esso
equiparato. Nulla quaestio, a nostro avviso, se
ad effettuare ed a firmare l’accertamento elet-
trocardiografico sia lo stesso medico visitatore,
qualora provvisto della necessaria specializzazione in cardiologia o di titolo equivalente ai
fini di legge. Nella medesima sezione, secondo
24
Tabella 1.6 – ALLEGATO 2: relativo a sport di cui alla Tabella B (D.M. 28/02/1983)
Modello B
Regione ....................................................................................
U.S.L. .............................................................................
SEU
Scheda di valutazione medico-sportiva per i praticanti gli sport di cui alla Tabella B
Cognome .................................................................................. nome..............................................................................
nato a........................................................................................ il .....................................................................................
residenza e/o domicilio .......................................................................................................................................................
Sport per cui è stata richiesta la visita .................................................................................................................................
prima visita ............................................................................... visita successiva ............................................................
Eventuali altri sport praticati ................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Anamnesi
A. Familiare: .....................................................................................................................................................................
A. Fisiologica: ...................................................................................................................................................................
(menarca .................................................................................data ultima mestruazione ..........................................)
(fumo .......................................................................................alcool .........................................................................)
A. Patologica: malattie sofferte: .........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Interventi chirurgici: ..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Infortuni:........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Esame obiettivo
Trofismo .............................................................peso kg ....................................................statura cm................................
Apparato locomotore ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Torace e apparato respiratorio.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Apparato cardiocircolatorio ..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................ p.a. a riposo ............................................................................................
Addome e organi genitali .....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Arti .......................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Acuità visiva: naturale OD ..................................................../10
OS ......................................................... /10
corretta OD ...................................................../10
OS ......................................................... /10
Senso cromatico: .................................................................................................................................................................
Udito: ...................................................................................................................................................................................
ROMA
Conclusioni esame obiettivo: ...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Firma del medico visitatore
25
Elettrocardiogramma a riposo: freq. media ...............................................PQ: ............................... QT...............................
Reperto:...............................................................................................................................................................................
IRI ........................................................................................................................................................................................
Firma del cardiologo
Esame urine:
SEU
Aspetto................................................... Reazione ..............................................
Densità................................................... Colore...................................................
Reperto ..................................................
Spirografia
Capacità vitale CV ....................................................... 1 ....................................................(norm. ...................................... )
Volume Espir. Max Sec. VEMS .................................... 1 ....................................................(norm. ...................................... )
Indice Tiffeneau VEMS/CV .......................................... % ...................................................(norm. ...................................... )
Max Ventil. Volont. MVV ............................................... L/min .............................................(norm. ...................................... )
Conclusioni ..........................................................................................................................................................................
Esami specialisti integrativi
Elettroencefalogramma: ......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Esame neurologico .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Esame otorinolaringoiatrico: ................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Audiometria .......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Altri esami: .........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Giudizio conclusivo
ROMA
L’atleta all’atto della visita, non presenta controindicazioni cliniche pregresse o in atto alla pratica agonistica dello sport
.............................................................................................................................................................................................
per il periodo ................................................................
Lì,......................................................
............................................................................
(timbro e firma del medico)
la procedura prevista per il modello B, trova posto il risultato dell’esame IRI e dovrebbe altresì
figurare, ove una presumibile svista tipografica
non ne avesse fatto omissione, il risultato dell’esame elettrocardiografico dopo sforzo.
Seguono nell’ordine, per entrambi i modelli
di scheda, sezioni riservate ai risultati dell’esame delle urine, della spirografia (soltanto per il
modello B) e degli esami specialistici integrativi:
elettroencefalogramma, esame neurologico, esame otorinolaringoiatrico con audiometria, esame
oculistico (soltanto per il modello B) nonché una
sezione dedicata agli «altri esami» (quelli facoltativi di cui al secondo comma dell’art. 3).
Ambedue le schede prevedono, infine, un
«giudizio conclusivo», recante la dizione se-
26
guente: «L’atleta all’atto della visita non presenta controindicazioni cliniche pregresse o in
atto alla pratica agonistica dello sport … per
il periodo …», con precisazione della data ed
apposizione di timbro e firma del medico visitatore.
È pacifico che il giudizio suddetto dovrà
essere modificato in relazione ai risultati degli
accertamenti praticati (presenza di eventuali
controindicazioni pregresse o in atto) ed integrato dalla indicazione dello sport per il quale
è stata specificamente richiesta la visita di idoneità, nonché la durata dell’eventuale idoneità
o inidoneità. A tale proposito va tenuto presente
che la durata dell’idoneità non può in ogni caso
essere superiore a quella stabilita per ciascuno
sport nelle tabelle A e B dell’allegato 1; per contro può essere determinata in un periodo inferiore a quello stabilito qualora sussistano adeguate
motivazioni clinico-prognostiche a consigliarne
la contrazione.
Analogamente, in caso di giudizio di inidoneità, andrà precisato se trattasi di inidoneità
permanente ovvero temporanea, della quale ultima dovrà essere determinata la durata in rela-
zione alle motivazioni clinico-prognostiche che
ne hanno consigliato l’adozione.
Il medico visitatore, a tenore dell’art. 5 del
Decreto Ministeriale, rilascerà ai soggetti riconosciuti idonei un certificato di idoneità, compilato secondo il modello riprodotto nell’allegato
3 al Decreto Ministeriale stesso, la cui validità
permane fino alla successiva visita periodica
(Tab. 1.7).
La presentazione, da parte dell’interessato,
del predetto certificato di idoneità è condizione
indispensabile per la partecipazione ad attività
agonistiche (art. 5, secondo comma). Ne consegue, per gli enti sportivi e per gli organizzatori di manifestazioni sportive, l’obbligo di
richiedere all’atleta o aspirante tale il certificato
comprovante l’ottenuta idoneità, ovvero di sollecitarne il periodico rinnovo alla sopravvenuta
scadenza, a pena di esclusione dell’atleta stesso
dall’attività agonistica.
Il certificato di idoneità deve essere conservato presso la società sportiva di appartenenza,
mentre la documentazione inerente agli accertamenti effettuati nel corso delle visite deve essere conservata a cura del medico visitatore per
SEU
Tabella 1.7 – ALLEGATO 3 (D.M. 28/02/1983)
Regione ....................................................................................
U.S.L. .............................................................................
ROMA
Certificato di idoneità all'attività sportiva agonistica
Cognome .............................................................................................................................................................................
Nome ...................................................................................................................................................................................
nato a...................................................................................................................................................................................
il ...........................................................................................................................................................................................
residenza e/o domicilio ........................................................................................................................................................
documento d’identità ...........................................................................................................................................................
L’atleta di cui sopra sulla base della visita medica e dei relativi accertamenti non presenta controindicazioni in atto alla
pratica agonistica dello sport ...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Il presente certificato ha validità di ......................................................................................................................................
e scadrà il ............................................................................................................................................................................
Il medico
............................................................................
almeno cinque anni (art. 5, commi terzo e quarto). L’obbligo di custodia incombente al medico
visitatore si estende, quindi, non soltanto alla
scheda valutativa ma anche ai risultati originali
degli accertamenti specialistici e/o strumentali
effettuati, ancorché integralmente riportati nella
scheda valutativa.
Nell’allegato 3 al Decreto Ministeriale è riprodotto il testo-tipo del certificato di idoneità
all’attività sportiva, agonistica, comprendente
– come la scheda valutativa nei modelli A e B
– i dati anagrafici ed identificativi dell’atleta,
nonché la dicitura relativa allo sport per il quale è stata richiesta la visita. La certificazione
propriamente detta s’impernia sulla seguente
formula: «L’atleta di cui sopra sulla base della visita medica e dei relativi accertamenti non
presenta controindicazioni in atto alla pratica
agonistica dello sport ... Il presente certificato
ha validità di... e scadrà il ...» (Tab. 1.7).
Valgono, in merito alla durata del certificato
di idoneità, le considerazioni precedentemente
espresse trattando della scheda valutativa.
Dell’evenienza che, a seguito degli accertamenti sanitari, risulti la non idoneità alla
27
pratica agonistica di un determinato sport, fa
previsione l’art. 6 del Decreto Ministeriale 18
febbraio 1982, disponendo che l’esito negativo
con l’indicazione della diagnosi posta a base
del giudizio venga comunicato, entro cinque
giorni, all’interessato ed al competente ufficio
regionale.
Tale comunicazione deve essere redatta secondo un testo-tipo esemplificato nell’allegato 4
al Decreto Ministeriale, anch’esso comprensivo
dei dati anagrafici ed identificativi del soggetto
esaminato nonché dello sport per il quale è stata
richiesta la visita. La comunicazione propriamente detta consiste nella dizione: «L’atleta di
cui sopra viene dichiarato non idoneo all’attività
sportiva per ...» (Tab. 1.8).
Il testo tipo dovrà essere completato con la
motivazione clinico-diagnostica causativa di
inidoneità. A nostro parere sarà opportuno, altresì, specificare se l’accertata inidoneità sia a
carattere permanente ovvero limitata nel tempo e
suscettibile di revisione: in quest’ultimo caso dovrà essere quantificato il periodo di inidoneità.
Alla società sportiva, a norma del secondo
comma dello stesso art. 6, verrà comunicato
SEU
Tabella 1.8 – ALLEGATO 4 (D.M. 28/02/1983)
Regione ....................................................................................
U.S.L. .............................................................................
ROMA
Certificato di non idoneità all'attività sportiva agonistica
Cognome .............................................................................................................................................................................
Nome ...................................................................................................................................................................................
nato a...................................................................................................................................................................................
il ...........................................................................................................................................................................................
residenza e/o domicilio ........................................................................................................................................................
L’atleta di cui sopra viene dichiarato non idoneo all'attività sportiva per ..............................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Il presente certificato ha validità di ......................................................................................................................................
e scadrà il ............................................................................................................................................................................
Il medico
............................................................................
28
il solo esito negativo: con esclusione, quindi,
delle motivazioni diagnostiche alla base del
giudizio.
Avverso il giudizio negativo l’interessato ha
facoltà di proporre, nel termine di trenta giorni (che a nostro avviso decorre dal giorno di
ricezione del giudizio stesso), ricorso dinanzi
alla Commissione regionale di appello, che è
composta da:
– un medico specialista o docente in medicina dello sport, che svolge anche le funzioni
di presidente;
– un medico specialista o docente in medicina interna o in materie equivalenti;
– un medico specialista o docente in cardiologia;
– un medico specialista o docente in ortopedia;
– un medico specialista o docente in medicina legale e delle assicurazioni.
La commissione stessa può avvalersi, in relazione ai singoli casi da esaminare, della consulenza di sanitari in possesso della specializzazione inerente al caso specifico: art. 6, commi
terzo e quarto).
Sono esonerati dagli obblighi in questione i piloti
di aeromobile, alianti, elicotteri, che, per l’esercizio dell’attività turistica o professionale, abbiano
già superato la prescritta visita medica (art. 13,
secondo comma).
Il predetto certificato di idoneità psico-fisica (art. 12, quarto comma) ha validità per due
anni e la data di scadenza deve essere annotata,
a cura dell’Aero Club d’Italia, nell’attestato di
cui al primo comma. Alla scadenza l’interessato
deve presentare un nuovo certificato per la convalida dell’attestato e per l’annotazione, sullo
stesso, della nuova data di scadenza.
Per coloro i quali svolgono la funzione di
istruttore (art. 12, quinto comma) il certificato di
idoneità psico-fisica ha validità per un anno dal
compimento del quarantesimo anno di età.
Le visite mediche per la certificazione dell’idoneità al volo da diporto o sportivo devono
essere effettuate prima dell’inizio dell’attività
preparatoria (art. 13, primo comma).
Preposti alla effettuazione della visita medica per l’accertamento dell’idoneità psico-fisica
ed alla relativa certificazione (art. 14) sono, in
alternativa, gli istituti medico-legali dell’Aeronautica Militare, le Unità Sanitarie Locali, i
medici militari dell’Aeronautica, i medici specializzati in medicina dello sport ovvero in medicina aeronautica e spaziale.
I «requisiti psico-fisici minimi» richiesti per
il rilascio del certificato di idoneità sono specificati dall’art. 15 e consistono in:
a) visus non inferiore a 5/10 per ciascun
occhio raggiungibili anche con l’uso di lenti
correttive. Verificandosi quest’ultima ipotesi, il
certificato dovrà farne menzione e l’uso delle
lenti durante il volo si intenderà obbligatorio;
b) campo visivo e senso stereoscopico normali;
c) capacità di percepire i colori per trasparenza;
SEU
L’accertamento dell’idoneità per
l’attività di Volo da diporto o sportivo
ROMA
L’art. 12 del D.P.R. 5 agosto 1988, n. 404,
recante il «Regolamento di attuazione della legge
25 marzo 1985, n. 106, concernente la disciplina
del volo da diporto o sportivo»1, ha stabilito (primo comma) che «per essere ammessi allo svolgimento di attività di volo da diporto o sportivo
è necessario essere in possesso di un attestato di
idoneità rilasciato dall’Aero Club d’Italia» e che
(terzo comma) «per ottenere il rilascio dell’attestato il richiedente deve presentare il certificato di
idoneità psico-fisica di cui agli articoli seguenti».
1
Art. 2 della legge 25 marzo 1985, n. 106 (Disciplina del volo da diporto o sportivo): «Con apposito
regolamento, da emanarsi entro sei mesi dall’entrata in vigore della presente legge, viene disposto in ordine: all’accertamento dell’idoneità psico-fisica necessaria per svolgere attività di volo da diporto o sportivo
mediante gli apparecchi di cui all’art. 1, primo comma; (Omissis)».
d) capacità di percepire la voce ordinaria di
conversazione, da ciascun orecchio ad una distanza non inferiore a due metri, volgendo le
spalle all’esaminatore;
e) funzione vestibolare normale;
i) assenza di anomalie psico-fisiche incompatibili con l’esercizio dell’attività di volo da
diporto o sportivo.
Per l’inosservanza delle predette disposizioni
in materia di accertamento della idoneità psicofisica, l’art. 4 della legge 25 marzo 1985, n. 106,
prevede la sanzione amministrativa del pagamento di una somma di denaro da lire 500.000
a lire 2 milioni (attualmente da valutare in euro:
n.d.r.).
alla Medicina dello Sport e alla Psicologia
dello Sport, ed ulteriormente strutturati al proprio interno nelle specialità di Biomeccanica,
Valutazione funzionale, Ergometria specifica,
Medicina interna, Cardiologia, Ortopedia e traumatologia, Riabilitazione, Radiologia, Valutazione antropometriconutrizionale e metabolica,
Psicodiagnostica ed assistenza psicologica.
Presso l’Istituto di Scienza dello Sport, in
particolare, viene effettuata la valutazione ai
fini dell’idoneità sportiva agonistica degli atleti
di alto livello e dei probabili olimpici, secondo
criteri ispirati senz’altro alle norme dettate dai
Decreti Ministeriali in vigore, ma anche alle più
rigorose esigenze selettive dell’attività sportiva ad elevata o ad elevatissima qualificazione.
Presso l’Istituto viene svolta, altresì, attività medico-sportiva per conto delle Federazioni sportive nazionali e delle società che operano nel
campo degli sports professionistici, in presenza
di situazioni fisio-patologiche e di quesiti diagnostico-valutativi di particolare impegno, con
l’eventuale concorso di consulenti per le varie
specializzazioni mediche volta a volta chiamate
in causa.
Nell’ambito dello sport organizzato e nella sua autonomia giuridica, il C.O.N.I. annette
valore prevalente e dirimente ai giudizi espressi
dal proprio organo tecnico-scientifico, anche in
presenza di difformi giudizi espressi da altre
sedi medico-valutative (singoli medici valutatori, medici sociali, servizi di medicina dello sport
delle Unità sanitarie locali (n.d.r.: oggi A.S.L.),
Commissioni regionali d’appello, medici delle
Federazioni sportive nazionali, etc.).
Può quindi accadere, sia pure infrequentemente, che un eventuale giudizio di idoneità, ovvero di inidoneità alla pratica sportiva agonistica,
formulato dal medico sportivo visitatore o da una
Commissione regionale d’appello, venga disatteso al termine degli accertamenti svolti presso
l’Istituto di Scienza dello Sport. Ne consegue che
la Federazione sportiva nazionale competente
è vincolata a conformarsi al giudizio espresso
dall’organo tecnico-scientifico del C.O.N.I. Altra eventualità è che, pur mantenendo l’idoneità
sportiva agonistica altrove conseguita, l’atleta
SEU
L’idoneità alla pratica sportiva agonistica
olimpica e ad alto livello
Problematiche analoghe a quelle fin qui esaminate presenta l’accertamento dell’idoneità
sportiva agonistica per le categorie degli atleti
probabili olimpionici (P.O.) e/o di alto livello, selezionati per la partecipazione ai Giochi
Olimpici o per l’inclusione nelle rappresentative
nazionali, delle quali conviene qui fare cenno.
L’accertamento in questione compete all’Istituto di Scienza dello Sport, fondato dal C.O.N.I.
nel 1965 sotto la denominazione di Istituto di
Medicina dello Sport come organo tecnicoscientifico posto alla sua diretta dipendenza, al
quale vennero affidati i seguenti compiti:
a) ricerca scientifica applicata alle attività
sportive;
b) attività didattica e di pubblicazione;
c) controllo medico-fisiologico degli atleti
di Interesse Nazionale, ai fini della loro preparazione olimpica;
d) prevenzione degli infortuni da attività
sportiva;
e) riabilitazione degli atleti infortunati;
i) igiene degli impianti sportivi.
Allo stato attuale l’Istituto (dal 16 dicembre 1985 ridenominato Istituto di Scienza dello
Sport) s’incardina su tre Dipartimenti, rispettivamente pertinenti alla Fisiologia dello Sport,
29
ROMA
30
sia giudicato dall’Istituto di Scienza dello Sport
inidoneo (temporaneamente o permanentemente) alla qualificazione come probabile olimpico
o come atleta di alto livello per la selezione nelle
rappresentative nazionali.
Nell’intento, pertanto, di privilegiare concrete e realistiche prospettive di revisione, non si
può fare a meno di rimarcare la palese superfluità – non certo l’inutilità, perché astrattamente
nel quadro degli accertamenti diagnostici quasi
tutto può essere utile o utilizzabile – di alcuni
esami di laboratorio: ad esempio l’esame delle urine, insistentemente riproposto da tutti i
protocolli per l’idoneità agli sport agonistici e
professionistici, la sierodiagnosi per la lue, presente nei protocolli per l’idoneità agli sport professionistici, appaiono entrambi di scarsa utilità
pratica sotto il profilo routinario. Per contro gli
stessi esami possono eventualmente essere recuperati e riproposti tra gli accertamenti aggiuntivi
esperibili nell’ambito di approfondimenti diagnostici più o meno mirati.
In altri e più chiari termini si vuole significare che l’uno e l’altro accertamento accentuano
i costi economici: inutilmente, se effettuati di
routine; prescrivibili senza alcuna difficoltà, ove
ne sussista una sia pur tenue indicazione.
Analoghe considerazioni possono essere
svolte a riguardo dell’esame spirometrico, richiesto per l’idoneità agonistica agli sport elencati nella tabella B, nonché per l’idoneità agli
sport professionistici: poco significativo come
esame di routine – può viceversa dimostrare
maggiore utilità come accertamento strumentale
complementare, laddove se ne ravvisi l’indicazione sulla base di necessità diagnostiche emergenti dalla concreta fattispecie (per esempio, a
seguito del riscontro di affezione polmonare in
atto o allo stato di esiti, ovvero quale indagine
suppletiva nel quadro di una cardiopatia ad impegno polmonare, etc.).
Più in generale, però, la realtà della tutela sanitaria delle attività sportive agonistiche
fornisce il quadro abbastanza desolante di una
massiccia evasione dell’obbligo di sottoporre gli
aspiranti atleti e gli atleti stessi all’accertamento
dell’idoneità, che si spiega sulla base di una diffusa omissione da parte delle società sportive e
della scarsità di verifiche da parte delle singole
Federazioni.
Il fenomeno viene spiegato, e da taluni quasi
giustificato, evocando, non del tutto infondata-
SEU
Bilancio ed ipotesi di revisione
Dopo 25 anni dall’iniziale varo della serie di
Decreti Ministeriali in materia di tutela sanitaria
delle attività sportive – che hanno inaugurato
una nuova stagione della medicina dello sport,
più aderente ai valori propugnati dall’art. 32
della Costituzione – appare opportuno effettuare
un bilancio delle esperienze maturate nell’applicazione della normativa relativa all’idoneità
sportiva agonistica e di ipotizzare linee evolutive adeguate alla realtà attuale e proiettate verso
il prossimo futuro.
L’idea centrale che ha ispirato i Decreti Ministeriali in discorso si sostanzia, come abbiamo
costantemente focalizzato nel corso della nostra
esposizione, nel primato della prevenzione rispetto ai momenti diagnostico-terapeutici e riabilitativi: Proprio su questi ultimi, fino agli anni
antecedenti il D.M. 18/02/1982 si incardinavano
i trattamenti sanitari. La popolazione sportiva
– sulla base delle sue caratteristiche – invece
si prestava e si presta in modo esemplare alla
messa in opera di strumenti prevenzionistici,
che mirano alla tutela ed alla promozione della
salute, operando in vista dell’abbattimento o
della riduzione dei fattori di rischio che mettono in pericolo, con maggiore o minor grado di
probabilità, l’integrità psico-fisica del singolo
e/o della collettività.
La verifica concernente l’efficacia del complesso normativo in materia deve, quindi, per
necessità confrontarsi con l’idea-obiettivo sopra
tratteggiata, tenendo anche conto del rapporto
costi/benefici che nella attuale situazione economico-sociale del Paese assume un’importanza
ed un ruolo di preminente significato, tanto da
indurre ad ipotizzare misure di revisione ben
diverse da quelle che una più favorevole congiuntura socio-economica avrebbe consentito.
ROMA
mente, la complessità ed i costi economici del
complesso idoneativo così come oggi congegnato.
Sta di fatto che, tra la realtà di normative
astrattamente perfette (ma sostanzialmente disattese) e la prospettiva di normative forse meno
esaurienti ma in pratica rispettate, non possono
sussistere dubbi sulla convenienza di perseguire la seconda sacrificando quanto è ragionevolmente sacrificabile della prima, senza tuttavia
tradire la finalità di una efficace prevenzione.
La necessità di una scelta riequilibratrice
appare tanto più pressante, in quanto – sulla
base della situazione socio-economico attuale
– occorre prevedere una larga ricaduta dei costi
economici sulle spalle dei singoli (privati ed enti
sportivi in generale) a fronte di un progressivo
disimpegno del Servizio sanitario nazionale dall’oneroso terreno della prevenzione, o quanto
meno di un ridimensionamento degli oneri a
carico di quest’ultimo.
Ne consegue, sotto il profilo operativo, la
necessità di ridisegnare l’accertamento della idoneità sportiva agonistica secondo linee
meno faraoniche di quelle a suo tempo tracciate e percorse, ma egualmente, se non meglio,
rispondenti alle finalità che le hanno ispirate e
motivate all’origine.
In primo luogo si potrebbe equilibrare diversamente il rapporto tra la prima visita di idoneità e le successive, rendendo più approfondita la
prima, soprattutto sotto il profilo cardiocircolatorio, ed «alleggerendo» sotto il profilo diagnostico le successive, salva evidentemente la
ipotesi di necessità suggerite dal singolo caso.
L’indicazione ad un diverso bilanciamento
tra prima visita e visite successive di controllo
proviene in particolare dall’esperienza maturata durante gli anni, in materia di accadimenti mortali correlati alla pratica sportiva, dalla
quale emergono la quasi esclusiva pertinenza
di siffatti eventi all’ambito cardiocircolatorio e
la quasi generale preesistenza delle alterazioni
anatomo-funzionali responsabili di essi già all’inizio della pratica sportiva.
Sotto questo profilo appare più razionale
privilegiare l’approfondimento diagnostico fi-
31
nalizzato alla patologia cardiocircolatoria nell’ambito degli esami routinari previsti per la prima visita – tra i quali si dovrebbero inserire un
esame ecocardiografico ed un test massimale al
cicloergometro – e condizionare ulteriori o più
approfonditi accertamenti, cardiologici e non, a
precise indicazioni scaturenti in concreto.
A quanto sopra proposto si lega strettamente
la prospettiva di una eventuale biennalizzazione
delle visite successive, in luogo dell’annualità
attualmente prevista, salvo il caso di diversa
indicazione da parte del medico visitatore o
l’eventualità di fatti clinicamente significativi
insorti nel periodo infrabiennale.
Dall’esperienza intercorsa, infatti, non
sembra delinearsi una dinamica di evoluzione
in peggio dei quadri clinici riferiti all’intera
popolazione sportiva tale da poter giustificare
l’attuale cadenza annuale delle visite di rinnovo
dell’idoneità. Quanto meno, la dinamica ormai
nota non giustifica i costi economici legati ad un
controllo annuale, mentre nulla vieta di ricorrere
ad un controllo annuale, od anche più ravvicinato nel tempo, laddove ne ricorra la necessità
o se ne ravvisi l’indicazione.
La contropartita, per questa e per le precedenti modifiche «riduttive» delle norme vigenti,
dovrebbe ovviamente consistere in una precisa
individuazione dei soggetti giuridici (presidenti
delle società sportive, direttori di gara, organizzatori di competizioni, dirigenti federali, etc.),
da vincolare alla verifica del possesso dell’idoneità da parte dell’atleta quale condicio sine qua
non per l’ammissione di quest’ultimo all’attività
sportiva agonistica, prevedendo altresì sanzioni
penali e sportive in caso di omissione allo scopo
di conferire efficacia alla norma proposta.
Sempre nell’intento di pervenire ad una razionalizzazione e ad una migliore utilizzazione
dello strumento di prevenzione costituito dal
meccanismo delle visite di idoneità, conviene
prendere finalmente in seria considerazione la
prospettiva della tesaurizzazione dei dati diagnostici e clinici provenienti dagli accertamenti
di idoneità stessi. A tal fine è sufficiente l’istituzione di una scheda sanitaria personale relativa
al singolo atleta, sulla quale dovrebbero essere
SEU
ROMA
32
registrati i risultati degli accertamenti di tempo
in tempo praticati e consultabili per le molte e
diverse finalità diagnostico-terapeutiche in sede
sportiva ed extra-sportiva. Si ricorda, in proposito, che la suddetta scheda sanitaria è stata già
istituita per gli atleti professionisti in base all’art. 7, comma secondo, della legge 23 marzo
1981, n. 91, come si vedrà più oltre.
Per le stesse finalità – ed anche ad evitare il
fenomeno di giudizi contrastanti in materia di
idoneità da parte di strutture sanitarie o di medici sportivi diversi, attualmente possibile a causa
della carenza di controlli – sarebbe opportuna
l’istituzione di una anagrafe sanitaria nazionale
degli atleti presso le singole Federazioni sportive, realizzabile mediante l’inoltro obbligatorio
di copia degli accertamenti di idoneità alle Federazioni stesse, oppure l’istituzione di analogo
archivio decentrato presso gli Assessorati per la
sanità delle singole Regioni.
Sconcertanti vicende sullo stesso tema dei
giudizi contrastanti sull’idoneità sportiva agonistica e/o professionistica inducono ancora a
formulare la proposta di una ulteriore sede di
ricorso, oltre quella regionale attualmente prevista, nell’ipotesi non remota di valutazioni difformi da parte degli organi di appello di Regioni
diverse.
In siffatti casi soltanto una superiore istanza
di giudizio può appianare e risolvere in modo
giuridicamente appagante, nonché risolutivo ad
ogni fine pratico, il contrasto valutativo. La sede
naturale di questo organo ultimo ed inappellabile non può essere che il Ministero della Sanità, presso il quale una eventuale Commissione
Nazionale di seconda istanza potrebbe essere
costituita e risiedere.
Meritevole di seria meditazione è, inoltre,
l’utilità del cosiddetto certificato di buona salute che, sulla base del Decreto Ministeriale 28
febbraio 1983, costituisce requisito indispensabile per l’accesso indiscriminato alle attività
sportive convenzionalmente denominate «non
agonistiche».
Le perplessità esternate a suo tempo (e da allora di certo non ridimensionate) confortano nel
convincimento sulla sostanziale scarsa utilità, ai
fini preventivi, dell’accertamento sanitario, più
che altro nominale a motivo della sua superficialità, richiesto per la redazione del certificato
in questione.
Mentre appare preferibile non eliminare in
toto la suddetta certificazione, tenuto conto degli scarsi ma non per questo del tutto trascurabili effetti preventivi ad essa legati, sembra più
opportuno operare in direzione di una riduzione
della quota di popolazione sportiva assoggettata
a questo tipo di accertamento, di contro ad una
estensione della quota di popolazione sportiva
per la quale è richiesto un vero e proprio accertamento dell’idoneità agonistica.
Più che al legislatore, spetta quindi alle Federazioni ed agli Enti di promozione sportiva – a
norma dell’art. 1, secondo comma, del Decreto
Ministeriale 18 febbraio 1982 – riformulare i
termini della qualificazione agonistica, verosimilmente abbassando i limiti minimi di età
entro i quali siffatta qualificazione è prevista.
Richiesto di un parere al riguardo, il Consiglio Superiore di Sanità nella riunione del 22
luglio 1993 si è espresso nei termini seguenti:
«Visto il testo del 18 febbraio 1982 Norme
per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica;
Valutato che il bambino trae notevoli vantaggi dallo sport ben praticato, quali l’acquisizione
della padronanza del proprio corpo, l’acquisizione di abilità coordinatoria, la possibilità di
trascorrere più tempo all’aria aperta, la possibilità di acquisire abitudini alimentari più consone
alla sua crescita e che è inoltre ampiamente noto
che l’attività fisica gioca un ruolo preponderante
nella prevenzione di aterosclerosi, obesità, diabete e altre patologie;
Valutati che devono essere tenuti presenti i
danni da sport causati dall’avvio troppo precoce verso attività sportive di notevole impegno
psico-fisico, non adatte quindi allo sviluppo
somatico del giovane;
Suddivisi gli sport in:
– sport di contatto (calcio, basket, rugby, arti
marziali, etc.);
– sport di resistenza (nuoto, atletica leggera,
ginnastica, etc.);
SEU
ROMA
33
Tabella 1.9 – Determinazioni in rapporto all’età della classificazione agonistica
Sport
Età
Arti marziali
Badminton
Biathlon
Bocce
Calcio
Canottaggio
Corsa orientamento
Football americano
Ginnastica artistica
Hockey e pattinaggio a rotelle
Ippica (galoppo, trotto)
Karate
Kendo
Kung fu
Nuoto
Pallacanestro
Pallanuoto
Pentathlon moderno
Rugby
Scherma
Sci combinata salto speciale
Sci nautico
Slittino
Sollevamento pesi
Sport del ghiaccio (hock. Pat.)
Taerwondo
Tennis
Tiro a segno
Tiro con l arco
Tuffi
Vela
12
10
8
8
8
8
8
12
8
7
10
12
12
12
8
9
9
14
12
10
10
10
10
14
8
14
10
10
10
10
10
Sport
Atletica leggera
Baseball
Bob
Calcetto
Canoa
Ciclismo
Curlino e birilli su ghiaccio
Ginnastica
Golf
Hocrey su prato e «en salle»
Judo
Kartino
Kicr boxing
Lotta
Nuoto sincronizzato
Pallamano
Pallavolo
Pugilato
Savate
Sci alpino (discesa libera)
Sci di fondo
Slalom speciale e gigante
Softball
Sport del ghiaccio (patt. Vel)
Sport equestri
Tamburello
Tennis da tavolo
Tiro a volo
Triathlon
Twirling
SEU
ROMA
– sport asimmetrici (tennis, scherma, etc.);
– sport di abilità (tennis tavolo, golf, etc.);
Si consiglia che l’età minima che deve essere
raggiunta per la qualifica di agonista sia definita
(vedi tabella allegata) sulla base di quanto segue
(Tab. 1.9);
1) del tipo di sport. In particolare se il carico
è omogeneamente distribuito su tutto l’organismo, se è previsto contatto fisico e se il rischio
di incidenti è elevato;
2) sul meccanismo principale di fornitura di
energia;
3) della letteratura scientifica disponibile sul
tema.
Si raccomanda che sia aggiunto alla visita
medica per il rilascio del certificato di idoneità
sportiva agonistica, anche l’esame ecocardio-
Età
8
10
10
8
8
7
8
8
l0
10
12
14
14
12
10
9
9
14
12
10
8
10
10
8
10
10
10
10
13
8
grafico in occasione almeno della prima visita.
Si segnala inoltre che utile complemento alla
valutazione delle attitudini e delle capacità fisiche del soggetto in età scolastica (6/7 - 16/18
anni) può essere fornita dalla esecuzione del test
EUROFIT come da risoluzione del Consiglio
d’Europa (allegato)».
Come già accennato, nel ridisegnare i contorni della legislazione vigente in materia di tutela della salute degli sportivi, si deve muovere
dal ragionevole presupposto di un consistente
arretramento del Servizio sanitario nazionale
dal terreno della diretta erogazione di prestazioni preventive nei confronti della popolazione sportiva, al quale dovrebbe corrispondere un
più ampio coinvolgimento della medicina dello
sport liberamente praticata.
34
Se da un lato, quindi, trovano giustificazione
un’operazione di ridimensionamento dei costi
economici necessari per l’espletamento della
tutela in questione e la stessa previsione di un
maggiore ricorso agli operatori ed agli specialisti medico-sportivi nell’ambito della professione privata, dall’altro va probabilmente ripensato
il ruolo del servizio pubblico nei confronti della
medicina dello sport.
Quale potrà essere questo ruolo in futuro?
Senz’altro e minimalmente quello di centro
di riferimento per il controllo formale e qualitativo degli accertamenti di idoneità ed eventualmente quello di supporto alle problematiche
diagnostiche e valutative di maggior impegno,
per le quali tra le strutture del Servizio sanitario
nazionale sono individuabili, a livello regionale,
centri di elevata qualificazione e di sicuro affidamento (n.d.r.: senza escludere quelle in ambito ospedaliero, specie se si fa riferimento ad
aziende ospedaliere di elevata specializzazione
e di interesse scientifico).
SEU
Sommario
Con la universalmente riconosciuta competenza medico-legale che è loro propria, gli Autori (AA) del
capitolo indirizzano il lettore nel labirinto della normativa che concerne la certificazione di idoneità agonistica allo sport, cercando di trarne un filo conduttore che aiuti il medico certificante a trovare una via di
uscita onorevole e sicura da rischi, di caso in caso. Dopo aver definito con cura il concetto di attività sportiva
agonistica, gli AA sottolineano la disomogeneità con cui tale concetto è stato invece elaborato dalle singole
Federazioni Sportive Nazionali, aggravando ancor più le incongruenze già insite nella definizione stessa,
voluta dalla legge. Non meno confusa appare la normativa relativamente al riconoscimento dei Medici
Sportivi riconosciuti idonei al rilascio della certificazione e gli AA ne ripercorrono brevemente i passaggi
più significativi, anche a livello di Magistratura amministrativa, sottolinenado per altro come l’obbligo alla
certificazione in oggetto continui ad essere in larga misura inevaso e lettera morta.
Segue una lucida disamina sulla idoneità specifica allo sport e sulle conseguenti controindicazioni, che
sfocia, inevitabilmente, sulla rilevanza in tal senso delle affezioni di natura cardiologica: non può quindi
mancare il riferimento ai protocolli del C.O.C.I.S. (Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo
Sport), sui quali si ritornerà più volte anche in altri passaggi del presente volume. Né, in tal senso, gli AA
potevano tralasciare l’importante argomento della Morte improvvisa nello sport, riconoscendo quest’ultima
un substrato organico che, in massima parte, è costituito da alterazioni cardiache e vascolari.
Segue poi una spiegazione dettagliata circa la specificità del giudizio di idoneità, con riferimento al
gesto atletico ma anche all’individuo che lo compie, con le sue caratteristiche individuali di sesso, età,
maturità psico-fisica, capacità, e sport praticato. Ne deriva l’obbligo, per il medico visitatore, di attenersi
al protocollo legislativo, secondo le tabelle A e B, che vengono adeguatamente spiegate con riferimento ai
singoli esami richiesti per legge e quelli ulteriori che Egli prescriva qualora ritenuti necessari ed indicati per
dirimere un dubbio diagnostico insorto nel corso o a conclusione dell’esame clinico-strumentale eseguito
sulla falsa riga del protocollo ministeriale. Il lettore viene quindi indirizzato alla compilazione della scheda
di valutazione medico-sportiva conforme ai modelli A e B elaborati in riferimento agli sport compresi nelle
relative ed omonime tabelle.
Terminato l’iter fin qui accennato, il lettore sarà in grado di giungere alla stesura del giudizio di idoneità
o non idoneità alla attività sportiva agonistica, ivi compresa quella relativa ad alcune situazioni particolari
come quella del volo da diporto o sportivo e quella alla attività olimpica e ad alto livello che gli AA. non
mancano di sottolineare essere a carico dell’Istituto di Scienza Dello Sport del C.O.N.I. .
Il capitolo termina con un bilancio relativo agli effetti della legge e con una ipotesi di revisione dopo
venticinque anni di applicazione, non sempre esemplare, forse, come sottolineano gli AA, perché delineata
con modalità “faraoniche”, non più possibili per il nostro SSN.
Il presente capitolo è stato lasciato pressoché identico a quello della precedente edizione, fatte salve
alcune necessarie variazioni (sottolineate come note di redazione: n.d.r.), resesi inevitabili dagli accadimenti
di questi anni (il passaggio all'euro, ad esempio). Ciò nonostante è sconcertante rilevare come le condizioni
ROMA
35
economiche del nostro Paese, richiamate in questo articolo di oltre dieci anni or sono, siano valide ancor
oggi, così come le considerazioni relative alla organizzazione socio-sanitaria e le ipotesi di correzione della
legge di cui trattasi.
Bibliografia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
SEU
D.M. 18-2-1982, G.V. del 5-3-1982
D.M. 28.2.1983, G.V. del 15.3.1983
Ministero della Sanità: circolare esplicativa
n. 7 del 31.1.83
Deliberazione C.O.N.I. n. 1108 Consiglio
Nazionale 3/12/1992
Legge n. 33/80, art. 5, del Gennaio 1980
Legge Regionale del Lazio n. 24 del 9/07/1997
- B.U.R. - Lazio Luglio 1997
T.A.R. Lombardia: Sez. I, decisione n. 225
del 24.4.1985
Regione Toscana: circolare del 16.2.1985
Legge n. 833 del 22/12/1978 (di Riforma Sanitaria): art. 14, comma III, lettera 9.
10)
11)
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15)
16)
17)
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Regione Veneto: circolare del 2.11.1984, Prot.
36463/6113
Protocolli Cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico, 1985: Int. J. Sports
Cardiol. 1985: 4, 143-167
D.M. 16-2-1984: “Tutela Sanitaria dei Pugili
Professionisti”
Circolare n. 7 M.S. del 31/01/1983
D.P.R. n. 404 del 5/08/1988
Legge n. 106 del 25/03/1985
Legge n. 91 del 23/03/1981
Legge n. 135 del 5-6-1990
F. Antoniotti, N.M.di Luca: Medicina Legale
e delle Assicurazione dello Sport. S.E.U. ed.:
19-66, 1986, Roma.
ROMA
36
SEU
ROMA

parte i certificazione di idoneità

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