Modulo iscrizione HIP HOP - GRUPPO

Modulo iscrizione HIP HOP - GRUPPO
C. IBAN (nuovo) IT 32P 07074 36280 0090000105551 Intestato ad Associazione ASTRA COMPANY e specificando nella
causale: Quota Adesione Concorso Sportivo e specificando soprattutto il Nome della persona che per cui si esegue o
Scuola di appartenenza o nome del Singolo Partecipante o della coppia! Si raccomanda di compilare un modulo per
ogni coreografia, in ogni sua parte ed in stampatello. ATTENZIONE: nella causale del bonifico specificare il Nome del
Gruppo o il titolo della coreografia.
a) Inserire i dati del Responsabile del gruppo o del Presidente/Direttore della scuola/associazione.
COGNOME E NOME_______________________________________________________________________
RESIDENZA: VIA_________________________________________________N°________________________
CITTA’_______________________________________CAP_______________________PROVINCIA________
TEL/FAX___________________email______________________________CELLULARE__________________
b) Barrare con una crocetta la disciplina
□ HIP HOP GRUPPO
c) Barrare con una crocetta la categoria
□ BABY fino a 7 anni
□ KIDS da 8 a 10 anni
□ TEEN da 11 a 13 anni
□ SENIOR da 14 a 17 anni
□ OPEN dai 18 anni in su
d) indicare il numero totale di partecipanti (della scuola/associazione) al contest N°_______
e) Indicare il numero di partecipanti in questa coreografia N°_________________
f) Indicare il nome della scuola/team:_________________________________________________
g) Indicare il titolo della coreografia: _________________________________________________
h) Indicare la durata della coreografia in minuti e secondi ___’___”
i) Nome/i del/i coreografo/i :__________________________________________________________
j) II sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento del Concorso e di accettarne gli articoli e le
norme in ogni sua parte; di aver compilato e preso visione del modulo d’iscrizione in ogni sua parte
(a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k) ; dichiara inoltre di essere in possesso di regolari certificati attestanti lo stato di buona
salute dei partecipanti.
Data_____________________________ firma____________________________
(del responsabile in caso di minore)
k) TUTELA DELLA PRIVACY - Jesolo Dance Contest desidera informarvi che il presente documento e gli eventuali allegati contengono informazioni
strettamente legate alla partecipazione al concorso. Non siamo in possesso di altri dati che riguardano l’intestatario salvo quanto comunicato
dall’interessato e la partecipazione è subordinata all’invio della presente e all’accettazione da parte dell’interessato. Tali dati verranno conservati
fino a che i servizi e i prodotti offerti da Jesolo Dance Contest non saranno più necessari o graditi. Saranno protetti da adeguate misure di sicurezza
e riservatezza in base alle disposizione del D. Lgs. 196/2003. Il trattamento dei vostri dati personali sarà di esclusivo uso interno, da persone
autorizzate da parte della Jesolo Dance Contest che si impegna a non divulgare i vostri dati ad altre aziende se non specificatamente richiesto dalla
S.V. Infine, in relazione a tutto quanto precede dichiariamo la vostra attenzione sui diritti a voi spettanti fra i quali: diritto di ottenere la conferma
dell’esistenza dei propri dati, diritto di cancellazione, aggiornamento, rettifica o integrazione di tali dati personali; il tutto esercitando gratuitamente
tali diritti nelle ipotesi previste dalle disposizioni del D.Lgs.196/2003 Si autorizza l’organizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs.
196/2003. I dati forniti necessari per l'iscrizione alla manifestazione non saranno ceduti a terzi e saranno utilizzati per i soli fini istituzionali e
amministrativi. I partecipanti acconsentono alla diffusione dei risultati del Concorso, alla pubblicazione di immagini a mezzo media.
Data_____________________________ firma____________________________