PAVIA SENZA DOLORE

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PAVIA SENZA DOLORE

PAVIA SENZA DOLORE
Un legame tra ospedale e territorio
Guida all’offerta sanitaria per i Medici di medicina generale
Ordine dei
Medici Chirurghi e Odontoiatri
della Provincia di Pavia
PAVIA SENZA DOLORE
Guida all’offerta sanitaria per i Medici di medicina generale
PAVIA SENZA DOLORE
Pubblicazione edita dall’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della
provincia di Pavia
A cura di
Fondazione Salvatore Maugeri: Cesare Bonezzi
Fondazione Casimiro Mondino: Antonietta Citterio, Grazia Sances
Fondazione Policlinico S. Matteo: Massimo Allegri, Carmine Tinelli
Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Pavia:
Francesco Maria Avato, Stefano Perlini, Alberto Poletti, Claudio Rovescala
Redazione
Simone Bertelegni
[email protected]
Fotocomposizione e stampa
Industria Grafica Pavese s.a.s.
via Morazzone 8 27100 Pavia
tel. 038225392 fax 0382531805 [email protected]
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SOMMARIO
Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag.
5
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
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Il dolore – Che cos’è e come si manifesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
9
Il primo intervento – Il Medico di medicina generale . . . . . . . . . . . . . . . »
21
La fase diagnostica specialistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
27
La fase terapeutica specialistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
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L’organizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
43
La ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
49
Dolore e aspetti sociali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
57
L’attività di formazione – Riferimenti bibliografici . . . . . . . . . . . . . . . . . »
61
Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
62
Numeri utili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III cop.
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4
Il Consiglio dell’Ordine è orgoglioso di presentare questo opuscolo dedicato al tema del dolore. Si tratta di una problematica che colpisce numerosi pazienti, che nella presente pubblicazione viene tratteggiata in
modo approfondito, ma nello stesso tempo facile da consultare.
Per la prima volta le tre fondazioni operanti a Pavia e provincia (Fondazione Ospedale Policlinico San Matteo, Fondazione Salvatore Maugeri,
Fondazione Casimiro Mondino) si sono riunite per produrre un’opera
sintetica, ma efficace, che può essere di estrema utilità non solo al Medico di Medicina Generale, ma anche a tutti coloro che prestano assistenza
ai pazienti.
Questo opuscolo altro non vuole essere che un primo punto di stimolo,
attorno al quale sviluppare il coordinamento tra tutte le realtà sanitarie della provincia che si trovano ad affrontare il «problema dolore». Si
tratta inoltre di un primo «nucleo», finalizzato a rendere meglio note le
diverse opportunità di diagnosi, trattamento e cura dei pazienti, nell’ottica di una collaborazione sempre maggiore tra strutture ospedaliere e
territorio.
Ringrazio personalmente a nome dell’Ordine il vicepresidente Francesco Maria Avato e il consigliere Stefano Perlini (che hanno coordinato il
gruppo di lavoro che ha redatto l’opuscolo), i tre direttori scientifici Carlo Alberto Redi, Marcello Imbriani e Giuseppe Nappi, e i componenti del
gruppo di lavoro (dottori Massimo Allegri, Cesare Bonezzi, Antonietta
Citterio, Alberto Poletti, Pietro Claudio Rovescala, Grazia Sances, Carmine Tinelli).
Penso che tale esperienza possa essere di stimolo per altri colleghi, per lo
sviluppo sia di questa che di altre tematiche.
Il presidente dell’Ordine provinciale
dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri
dott. Giovanni Belloni
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INTRODUZIONE
Questo testo, o meglio questo vademecum, solo in apparenza è d’interesse esclusivo
degli addetti ai lavori, ovvero i medici specialisti e di Medicina generale del territorio,
che quotidianamente accompagnano il paziente nel lungo, e a volte tortuoso,
percorso verso una vita senza dolore.
Il dolore, infatti, è un tema trasversale, che investe diverse sfere della vita
sociale, privata e lavorativa di chi ne è colpito. Il paziente non sempre si affida a chi
ha le competenze per aiutarlo: il «fai da te», spesso farmacologico, per porre fine
al dolore è sempre dietro l’angolo e va combattuto con risposte e soluzioni chiare.
Accompagnare e guidare la persona sofferente presuppone, quindi, una conoscenza
dettagliata dei percorsi diagnostici e terapeutici disponibili, nell’ottica di ottimizzare
tempi, interventi e utilizzo di risorse.
Da tempo, a Pavia, la terapia del dolore ha trovato competenze, tecnologie
e strutture ideali dove potersi sviluppare e progredire. L’attività sinergica, che vede
protagonisti i tre Irccs, Fondazione Salvatore Maugeri, Fondazione Casimiro Mondino e Fondazione Policlinico San Matteo, coinvolti a vario titolo nella gestione del
dolore, è oggi riconosciuta anche a livello nazionale: il progetto «Pavia senza dolore» del Ministero della Salute (Dipartimento dell’Innovazione – Direzione generale
Ricerca scientifica e tecnologica) ha infatti identificato la nostra città come territorio dove realizzare quella rete di Pain service dedicata al trattamento del dolore di
cui il Paese è ancora sprovvisto. I tre Irccs pavesi rappresentano, inoltre, l’esempio
perfetto di organizzazione ospedale-territorio, necessaria per implementare la realtà
dell’ospedale senza dolore, prevista dalla normativa del 2001.
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Questo vademecum sintetizza, quindi, le esperienze e i traguardi raggiunti
fino a oggi, ma vuole essere innanzitutto uno strumento utile, di uso quotidiano per
il Medico di medicina generale, che vi deve trovare i percorsi, gli interventi, le informazioni e i protocolli più idonei, sia dal punto di vista terapeutico sia gestionale, per
indirizzare i propri assistiti. A ogni dolore una risposta. A ogni dolore un percorso
chiaro e definito.
Nell’affrontare sciatalgie, artrosi, cefalee o dolori postoperatori, risulta fondamentale e vincente l’organizzazione sinergica tra i vari attori del territorio: strutture per affetti da dolori acuti, realtà ospedaliere territoriali, istituti specialistici e medici di medicina generale, che operano insieme con l’obiettivo comune di combattere
e, laddove possibile, eliminare il dolore inutile.
Prof. M. Imbriani
Direttore Scientifico
Fondazione S. Maugeri
Prof. G. Nappi
Fondazione C. Mondino
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Prof. C.A. Redi
Fondazione Policlinico S. Matteo
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1
IL DOLORE
Che cos’è e come si manifesta
Il dolore è «un’esperienza sensoriale
o emotiva spiacevole che deriva da un
danno reale o potenziale a un tessuto».
Associazione internazionale per lo studio
del dolore (Iasp) – www.iasp-pain.org
Il dolore è un fenomeno che rivela l’esistenza di una malattia o il sopraggiungere di
un evento lesivo che può danneggiare i nostri tessuti. È un messaggio che, se letto
in maniera tempestiva e adeguata, ci permette di diagnosticare e quindi di curare in
maniera opportuna un male.
Siamo tutti consapevoli della necessità di percepire il dolore e abbiamo tutti,
più o meno, la capacità di sopportare questo sintomo (magari aiutandoci con farmaci adeguati, come gli analgesici) nell’attesa che la malattia guarisca o che la ferita si
rimargini. Tuttavia, in una società moderna dovrebbe esistere una cultura del dolore
e del suo rapido trattamento da parte di tutta la classe medica e infermieristica.
Il vero problema nasce quando non si riesce a controllare l’intensità del
dolore, oppure quando la malattia non guarisce, diventa cronica, manifestandosi
in modo violento ed esasperante solo attraverso il dolore, che man mano perde i
connotati di sintomo e diviene esso stesso malattia, perché coinvolge le funzioni
dell’organismo e ogni aspetto della vita di chi lo prova. Il dolore può, pertanto,
divenire un fattore di disabilità, che si somma a quelli della malattia sottostante,
impedendo alla persona lo svolgimento di una normale vita quotidiana, sul lavoro
come nell’ambiente domestico. Esistono addirittura casi in cui la malattia guarisce,
ma lascia in eredità il dolore (è il caso del cosiddetto «dolore da deafferentazione»,
che accompagna le lesioni nervose periferiche e centrali).
1.1 Classificazione
In passato il dolore veniva distinto, in base alla sua durata, in acuto (persistenza inferiore ai tre mesi) e cronico (persistenza superiore ai tre mesi). Successivamente, il
dolore è stato suddiviso in tre grandi categorie: dolore nocicettivo (quando insorge
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Pavia senza dolore
per attivazione dei nocicettori periferici – i recettori periferici del dolore), neuropatico (quando è originato da una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale) e psicogeno (quando è, per così dire, espressione dell’elaborazione emotiva
del paziente). Tale classificazione, però, molto spesso risulta difficilmente applicabile
nell’approccio iniziale al malato.
Recentemente alcuni autori (Mannion e Wolf 1998) hanno proposto una
classificazione più elementare, ma con un’ottima attuabilità nel primo approccio
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al paziente con dolore, che distingue tra dolore fisiologico e dolore patologico
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(diviso a sua volta in dolore acuto e cronico). Mentre il primo si manifesta nel
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soggetto sano a causa di stimoli di intensità tale da attivare i nocicettori a elevata
��
soglia
(per esempio il contatto con un oggetto rovente), il secondo è quello che
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si presenta spontaneamente (iperalgesia) o per stimoli di bassa intensità normal��
mente
non in grado di evocare uno stimolo doloroso (allodinia). Il primo tipo di
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�� è
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dolore, pertanto,
rappresenta
un «sintomo
di difesa»,
mentre
il secondo
dovuto
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a��
un’alterazione
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perdurare
anche
in assenza
di uno
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stimolo doloroso.
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Dolore fisiologico
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locali.
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vita
quotidiana
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avvertito
come
un
dolore
di
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brevissima
durata. Il significato di tale sintomo è prevalentemente di allarmare e
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proteggere
l’organismo
da stimoli potenzialmente pericolosi.
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10
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Il dolore - Che cos’è e come si manifesta
Dolore patologico
Il dolore acuto è dovuto a una lesione dei tessuti, con conseguente attivazione dei
recettori periferici e dell’infiammazione. Un esempio tipico di dolore acuto è quello
postoperatorio, che ha caratteristiche particolari: molti suoi aspetti (quali l’inizio del
dolore, la sua intensità, la sua sede e il suo decorso) sono ampiamente prevedibili; ciononostante, molto spesso il paziente viene dimesso prima che i processi di guarigione
abbiano determinato la scomparsa della sintomatologia dolorosa.
Nonostante l’applicazione di protocolli e l’istituzione di servizi multidisciplinari dedicati al controllo del dolore acuto postoperatorio (Acute Pain Service), tale sintomatologia perdura spesso a domicilio e pertanto è necessario che il trattamento non si
indirizzi solo al controllo della sintomatologia dolorosa, ma anche a una sua più rapida
scomparsa.
La sintomatologia dolorosa acuta è molto comune proprio per il suo carattere
«difensivo» per l’organismo e bisogna ricordare che può manifestarsi in alcune occasioni anche in un paziente sofferente di dolore cronico.
Il dolore cronico (sintomatico), invece, è frequentemente riconducibile a una
malattia che altera determinate strutture e/o organi, causando appunto dolore. Esempi molto comuni di questo tipo di dolore si manifestano nei pazienti affetti da diabete
(neuropatia diabetica e dolore nocicettivo per alterazioni cutanee), in quelli con dolore
artrosico e/o reumatologico, in quelli con problematiche lombari e/o radicolopatiche
con diagnosi certa, in quelli con dolore pelvico cronico, in quelli con amiloidosi ecc.
Altro significativo esempio è rappresentato dal dolore nel paziente affetto da tumore.
A volte il dolore patologico insorge dopo un intervento lesivo, ma persiste
per fattori non direttamente correlati con la causa iniziale. Questo perché un trauma
supera le capacità di guarigione del corpo, per perdita di sostanza corporea, per la produzione di tessuto alterato (cicatrici), oppure per l’interessamento del sistema nervoso
dovuto al trauma stesso o agli effetti che uno stimolo doloroso può trasmettere al
midollo spinale.
Per inciso, la differenza tra dolore acuto e cronico non è dovuta di per sé a
una differenza di durata nel tempo, ma alla capacità o meno dell’organismo di guarire
la lesione riportando alla normalità anche le afferenze sensoriali coinvolte e le alterazioni a livello del sistema nervoso centrale.
1.2 Il dolore e l’età
Il dolore è spesso considerato un problema dell’età avanzata o almeno adulta, tuttavia molte sindromi dolorose sono preminenti nei giovani. Per esempio, secondo
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Pavia senza dolore
Corran et alii (1997), i giovani sono più spesso afflitti da cefalee, rachialgie, mialgie,
dolori dentali e viscerali. Secondo alcuni autori (Fairbank 1984, Balague 1988), il
27-33% dei giovani soffre di dolore cronico della colonna vertebrale. Ciò non toglie
la forte incidenza statistica del dolore nei soggetti con più di 65 anni. Uno studio eseguito nel sud-ovest della Francia (Brochet 1991) ha dimostrato che il dolore cronico
affligge il 74,4% dei soggetti oltre i 65 anni. Fra gli anziani ricoverati presso istituti di
cura, la prevalenza di sintomatologia dolorosa oscilla dal 45 all’80% (Ferrell 1995).
1.3 Il dolore e la dimensione femminile
Le statistiche sanitarie dimostrano che le donne registrano una maggior frequenza
percentuale rispetto agli uomini di dolori sia acuti sia cronici (Verbrugge 1985). La
differenza tra i sessi è maggiormente significativa tra la popolazione giovane (17-44
anni). I dati suggeriscono differenze non ancora del tutto ben individuate che nel
paziente con neoplasia condizionano tale diversa esperienza patologica. Le donne
accusano sindromi dolorose più gravi, più frequenti e di maggior durata rispetto agli
uomini (Andersson 1993, Pietri 1992).
La differenza rilevata nell’incidenza del dolore nel sesso femminile non è legata solo alle diverse esperienze biologiche che si susseguono nella vita della donna,
ma può essere ricondotta a una differente sensibilità neurologica al dolore. A fronte
di questa maggior incidenza di sindromi dolorose, vi è però una minor attenzione da
parte della categoria medica verso la specificità del dolore femminile (Faherty 1984,
McDonald 1994).
Un esempio di manifestazione dolorosa che colpisce le donne è quella legata alle alterazioni indotte dall’osteoporosi: si calcola che al di sopra dei 65 anni il 30%
delle donne subisca una frattura vertebrale, il 20% una frattura dell’anca, il 14% una
frattura dell’avambraccio. Sono traumi che possono dare origine a dolori secondari
alle deformazioni instauratesi (Hahn 1994).
Le donne, inoltre, soffrono più frequentemente degli uomini di un disturbo
molto comune quale la cefalea (vedi cap. 1.5). In particolare, per l’emicrania il rapporto
femmine/maschi, nell’età postpuberale, è di circa 3 a 1. Anche per la cefalea di tipo
tensivo la prevalenza è maggiore tra le donne (circa il 75% dei casi). L’Oms ha inserito
l’emicrania al dodicesimo posto tra le cause di disabilità nel sesso femminile.
1.4 Dolore cronico nelle varie patologie
Sono numerose le patologie, le posture, i traumi che possono portare all’insorgere
del dolore cronico. Alcuni sono evitabili, prevenibili o comunque vi si può por12
re rimedio senza ricorrere all’intervento specialistico, altri lo richiedono
espressamente.
A titolo di esempio, un elenco di fattori o condizioni che portano
all’insorgenza di dolore cronico non
può non comprendere:
- lesioni o traumi dell’apparato
muscolo-scheletrico (osteoarMani colpite da osteoartrite
trite, artrite reumatoide, osteoporosi, lombalgia, dolori delle spalle e del collo, disturbi dell’articolazione
temporo-mandibolare, sindromi da dolore delle fasce muscolari);
- tumore: si calcola che in fase iniziale il dolore nel paziente con neoplasia sia
presente in oltre il 30% dei malati, mentre in fase avanzata in oltre il 70%;
la prevalenza media (considerando tutti gli stadi della malattia) sarebbe del
51%. La frequenza del dolore varia a seconda del tipo di neoplasia: in quelle
di ossa, esofago e pancreas è presente in oltre l’80% dei pazienti; nei tumori
del polmone, stomaco, mammella, prostata, collo uterino, ovaie e vie biliari
nel 71-80% dei malati; nelle neoplasie del cavo orale, colon, vescica, rene,
encefalo nel 61-70%; nelle leucemie e linfomi nel 51-60%;
- interventi chirurgici alla colonna vertebrale: causano dolore nel 24% degli
operati;
- amputazioni: una grave sindrome dolorosa da arto fantasma si presenta
nel 70-80% degli amputati nella prima settimana, ma a distanza di due anni
dall’intervento ne soffre ancora il 59%;
- herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio): comporta l’instaurarsi di un dolore
cronico invalidante in un numero elevato di pazienti (dal 9 al 34%), con
un’incidenza che cresce all’aumentare dell’età;
- sclerosi multipla: si calcola che il 40,7% dei malati manifesta l’insorgenza di
dolore cronico;
- lesioni mieliche-postraumatiche: comportano l’insorgenza di dolore cronico in circa il 50% dei pazienti;
- diabete: la malattia porta all’insorgere di neuropatia diabetica, che peggiora
in parallelo con l’aggravarsi della malattia originaria; la neuropatia diabetica
interessa il 50% dei malati di diabete da almeno 25 anni;
- amiloidosi: nella maggior parte dei pazienti si instaura una neuropatia peri13
Pavia senza dolore
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-
ferica causa di intenso dolore difficilmente controllabile;
alcolismo: il 10% circa dei soggetti dediti all’alcol presenta segni di neuropatia periferica che induce dolore persistente nel 25% dei casi;
sindrome da immunodeficienza acquisita (Aids): le stime della prevalenza del dolore riferito dai soggetti infettati dal virus Hiv variano dal 40 al
60% dei malati, a seconda dello stadio della malattia e dell’ambiente in cui
si effettuano le cure, e tale prevalenza aumenta con la progressione della
malattia (Singer 1993). Il dolore è presente invece nel 25% dei pazienti
sieropositivi.
1.4.1 Ereditarietà
L’unica vera patologia con dolore cronico a carattere ereditario al momento
nota è la drepanocitosi. Colpisce la popolazione nera e in particolare i bambini
che vivono in uno stato di disagio e d’isolamento sociale. In tutti gli studi gli
attacchi dolorosi giustificano il ricorso al ricovero ospedaliero.
1.5 Le cefalee
Un paragrafo a parte spetta a uno dei disturbi dolorosi più comuni nella popolazione generale: la cefalea. Si calcola che tra il 60 e 90% delle persone abbia almeno un
attacco di cefalea all’anno. In alcuni casi la cefalea si presenta occasionalmente, ma
spesso è così frequente e severa da compromettere l’efficienza, la capacità lavorativa, i rapporti familiari e sociali e quindi di influenzare pesantemente la qualità della
vita. In questi casi la cefalea diventa una «malattia» con molteplici sfaccettature e
caratteristiche, che necessitano di precisa definizione per portare, ove possibile, alla
risoluzione o al miglioramento del problema.
Una distinzione preliminare molto importante va fatta tra forme primarie e
secondarie. Le cefalee primarie sono quelle per cui non si riconosce una causa organica o funzionale e quindi rappresentano da sole la patologia; le cefalee secondarie,
definite anche sintomatiche, sono quelle in cui la cefalea è sintomo di un’altra patologia sottostante. La distinzione delle due forme è preliminare a ogni iter diagnostico
e terapeutico corretto.
Vi sono alcuni sintomi che sono ritenuti campanelli d’allarme per una forma
di cefalea secondaria e che vanno riconosciuti precocemente per poter indirizzare il
paziente all’iter diagnostico più appropriato:
- insorgenza improvvisa di una nuova cefalea;
- improvviso cambiamento delle caratteristiche di una cefalea;
14
-
-
-
cefalea che si manifesta per la prima volta dopo i cinquant’anni;
dolore strettamente unilaterale;
peggioramento del dolore dopo tosse, sforzo fisico, attività sessuale, con
posizione clinostatica/ortostatica;
- concomitante febbre, rigidità della nuca, rash cutaneo;
- presenza di segni neurologici focali (differenti dall’aura);
- associazione a confusione, riduzione della coscienza, vertigini.
La Classificazione internazionale delle cefalee (vedi cap. 8.2) fornisce tutti i
criteri che permettono una diagnosi corretta.
Le principali e più comuni forme di cefalea primaria sono l’emicrania, la
cefalea di tipo tensivo e la cefalea a grappolo. Ognuna di esse è riconoscibile dallo
specialista mediante un esame accurato, che comprende la descrizione delle crisi con
le caratteristiche di sede, tipo di dolore, sintomi associati, comportamento durante
l’attacco, durata e periodicità degli attacchi.
Emicrania
L’emicrania è un disturbo che interessa una consistente percentuale della popolazione
generale e che, pur non risparmiando l’età infantile, è prevalente nelle età medie della
vita e quindi in una fascia produttiva ed economicamente attiva. La prevalenza media
nella popolazione adulta è di circa il 12% (18% nelle donne e 6% negli uomini).
L’emicrania si distingue in due forme principali e di più comune riscontro
nella pratica clinica: emicrania senza aura ed emicrania con aura. Il dolore è prevalentemente unilaterale (anche se può alternare di lato o manifestarsi bilateralmente),
di intensità moderata o
severa, carattere pulsante,
peggiora con il movimento ed è associato a nausea
e/o vomito, intolleranza
a luce, rumori e, in alcuni casi, odori. Il paziente
in genere necessita di riposo, in ambiente buio e
silenzioso. La durata degli
attacchi è compresa, nei
casi tipici, tra quattro e 72
Esempio di aura
ore. In alcuni casi la dura15
Pavia senza dolore
ta può prolungarsi oltre le 72 ore con dolore non responsivo ai trattamenti («stato
emicranico»). La diagnosi di emicrania senz’aura viene posta quando si verificano
almeno cinque attacchi con le medesima caratteristiche.
Nella forma con aura, la fase dolorosa è preceduta da sintomi neurologici
focali che si manifestano gradualmente e continuano per dieci-venti minuti fino a
un massimo di un’ora.
L’aura è caratterizzata molto frequentemente da disturbi visivi quali: scotomi
scintillanti, deformazioni degli oggetti, emianopsia, visione di lampi, «spettri di fortificazione». In alcuni casi si possono verificare disturbi sensitivi di tipo parestesico,
con distribuzione facio-brachiale unilaterale, e disturbi della parola di tipo afasico.
La diagnosi di emicrania con aura può essere fatta quando si verificano almeno due
attacchi con le medesime proprietà. Disturbi con le caratteristiche dell’aura possono
presentarsi non seguiti dalla fase dolorosa (aura senza cefalea).
Cefalea di tipo tensivo
Circa il 90% delle cefalee ricade in questa categoria. Le cefalee di questo tipo si
distinguono in sporadiche (forme occasionali con meno di una crisi al mese), frequenti (da uno a meno di 15 giorni al mese) e croniche (più di 15 giorni al mese). La
diagnosi viene posta con almeno dieci attacchi che abbiano le seguenti caratteristiche: dolore gravativo/costrittivo, bilaterale, di intensità lieve-media e comunque tale
da non impedire le normali attività; i sintomi associati sono generalmente assenti,
oppure si possono manifestare modesta intolleranza alla luce e al rumore. Il dolore
non è aggravato dall’attività fisica. La durata delle crisi può variare da 30 minuti a
sette giorni.
Cefalea a grappolo
La cefalea a grappolo è una forma rara dal punto di vista epidemiologico (ha
un’incidenza inferiore allo 0,5% nella popolazione maschile e allo 0,1% in quella
femminile). È tipicamente una patologia del sesso maschile, a differenza dell’emicrania, anche se, negli ultimi anni, la frequenza nelle donne sembra essere aumentata di
pari passo con l’acquisizione di attività lavorative e stili di vita in passato tipici solo
degli uomini.
Gli attacchi sono particolarmente dolorosi, tanto che la forma si è guadagnata anche la definizione di «cefalea da suicidio». La cefalea a grappolo è caratterizzata da accessi di dolore lancinante, della durata variabile tra 15 e 180 minuti, a
sede orbitaria, sovra-orbitaria e/o temporale, rigorosamente unilaterali. La cefalea
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si accompagna a intensa lacrimazione, iniezione congiuntivale, ostruzione nasale,
rinorrea, sudorazione facciale, miosi, ptosi ed edema palpebrale, localizzati nello
stesso lato del dolore. Nausea e vomito compaiono piuttosto raramente durante gli
attacchi.
Le crisi, nella forma episodica, si presentano giornalmente, spesso a orari
fissi, una o più volte nelle 24 ore, per periodi della durata di tre-sei settimane, con
cadenza annuale o biennale. Il 10% circa dei pazienti presenta una forma cronica.
L’intensità della cefalea è tale da impedire al paziente di rimanere in una posizione
fissa (a differenza di chi è affetto da emicrania).
Spesso la cefalea a grappolo viene confusa con la nevralgia del trigemino,
ma le caratteristiche cliniche sono del tutto differenti. La diagnosi precoce di cefalea
a grappolo è necessaria in quanto tale forma, per via del dolore molto intenso, necessita di un adeguato trattamento nel più breve tempo possibile.
Cefalea da uso eccessivo di farmaci (Moh)
Un tipo di cefalea che si manifesta con sempre maggior frequenza è quella dovuta
all’utilizzo eccessivo di farmaci (Medication Overuse Headache – Moh). È il risultato dell’interazione tra un agente terapeutico usato in modo eccessivo e un paziente suscettibile. L’abuso di farmaci sintomatici per l’emicrania e/o di analgesici
è di gran lunga la causa più comune di una cefalea simil-emicranica o di un quadro
misto caratterizzato da cefalea di tipo simil-emicranico e di tipo simil-tensivo, che
si presenta almeno quindici giorni al mese.
L’uso eccessivo è definito in termini di giorni di assunzione mensile: più
prolungata (quindici giorni per gli analgesici) o più breve (dieci giorni per triptani,
ergotamina, oppioidi, combinazioni con barbiturici o oppioidi). Il periodo di uso
eccessivo deve durare da almeno tre mesi. La diagnosi di Moh è molto importante
dal punto di vista clinico, poiché i soggetti affetti raramente rispondono alle terapie di profilassi se l’uso eccessivo di farmaci sintomatici non viene interrotto.
La Moh è un considerevole problema di salute pubblica, è molto frequente nei pazienti che ricorrono ai centri per il trattamento delle cefalee (3040% dei casi) e la sua gestione è complessa dal punto di vista clinico e terapeutico. Il primo presidio terapeutico è sicuramente la sospensione controllata del/
dei farmaco/i di cui il paziente fa un uso eccessivo. Molto spesso il trattamento
necessita di un ricovero per le cure del caso e, comunque, va sottoposto a controllo medico e a un approccio su vari livelli (farmacologico, cognitivo-comportamentale, educazionale).
17
Pavia senza dolore
1.6 La «medicina del dolore»
La «medicina del dolore» è l’insieme di tre diverse azioni interagenti:
- la diagnosi: il dolore non è solo un valore numerico di intensità riferitoci
dal paziente, ma un fenomeno complesso, con meccanismi di origine e di
mantenimento che vanno evidenziati e interpretati per approntare una cura
efficace;
- la terapia: abbraccia forme semplici di cura con farmaci efficaci, ma anche
interventi complessi che agiscono sulle vie, sui sistemi di modulazione e sui
centri nervosi;
- il rapporto continuo con il paziente: è caratterizzato dalla gestione della
continuità terapeutica, intesa sia in riferimento alla non occasionalità del
trattamento, sia al bisogno di supporto psicologico o riabilitativo, sia alla
necessità di ripetizione di tecniche antalgiche.
Tutti i medici, da quelli di medicina generale agli specialisti, dovrebbero
intervenire sul dolore nell’ambito di un sistema integrato, che preveda le diverse
competenze e le diverse occasioni di trattamento.
Dobbiamo tener presente che la medicina del dolore non coincide con la
somministrazione di un farmaco o di una tecnica che improvvisamente tolgono il
dolore, ma è un processo di diagnosi e di cura che richiede tempo, preparazione,
strategie terapeutiche a volte semplici, a volte complesse, nonché relazioni continue
tra curante e paziente.
La medicina del dolore si deve occupare del dolore acuto/cronico presente
nella maggior parte dei pazienti ricoverati negli ospedali, e del dolore cronico che
affligge molte persone nelle loro case, come quello connesso, per esempio, alle malattie osteoarticolari, alle neuropatie, alle malattie vascolari, ai tumori.
La medicina del dolore deve occuparsi di tutte le fasce d’età, dai neonati fino
agli anziani, per i quali il dolore può rappresentare la maggior causa di disabilità e
di peggioramento della qualità della vita. Il dolore cronico richiede terapie lunghe e
continuative, che necessitano di un approccio integrato tra medico specialista e medico di medicina generale, attraverso un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale, fondamentale per limitare l’enorme spreco di risorse sanitarie che una cattiva
gestione (o, ancor più, l’autogestione) della malattia e della cura comportano.
18
G. De Chirico - Le muse inquietanti
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20
2
IL PRIMO INTERVENTO
Il Medico di medicina generale
Rivolgersi al medico di medicina generale (Mmg) generalmente costituisce per il paziente il primo approccio al trattamento del dolore. Il dolore lamentato dal paziente
può rappresentare il sintomo di una malattia in atto o essere di per se stesso malattia.
Il suo trattamento può e deve essere precoce in entrambi i casi, indipendentemente
dalla possibile efficacia di terapie mirate alla cura della malattia di base.
È comunque importante che il Mmg conosca le potenzialità operative di un
centro di medicina del dolore, perché le terapie farmacologiche possono trovare un
valido aiuto o addirittura un’alternativa in tecniche antalgiche specialistiche.
2.1 Mmg e trattamento del dolore acuto
Nei casi di dolore acuto (vedi cap. 1.1) il Mmg ha a disposizione una terapia farmacologica, abbastanza complessa, da associare all’eventuale terapia della malattia di base,
prevedendo l’utilizzo di farmaci analgesici veri e propri in associazione ai farmaci
«adiuvanti». La scelta del trattamento farmacologico dovrebbe basarsi su:
- valutazione dell’intensità del dolore, tenendo in considerazione il valore
ottenuto con la scala Vas (vedi fig. 2) e la limitazione funzionale, l’impatto
sulla qualità di vita e il grado di tollerabilità del malato. L’intensità guida
alla scelta del farmaco analgesico e al suo dosaggio;
- rilevazione della durata e frequenza giornaliera del dolore, che aiuta
nella programmazione giornaliera della cura (posologia e modalità di
somministrazione);
- ipotesi diagnostica di una lesione delle vie nervose periferiche e centrali,
che suggerisce l’indicazione all’impiego di farmaci adiuvanti, da soli o in
associazione agli analgesici;
- identificazione di quanto la componente infiammatoria sia importante
nel determinare tale sintomatologia.
Esistono alcune raccomandazioni nella prescrizione di questi farmaci, che
potrebbero aiutare nel primo impatto con il dolore persistente:
- utilizzare sempre un corretto dosaggio di paracetamolo (1g tre volte
al giorno) come primo farmaco, e associarlo eventualmente ai farmaci
21
Pavia senza dolore
-
antiflogistici non steroidei (Fans); questi ultimi possono essere utilizzati
per breve tempo, ma soprattutto quando il loro risultato è coerente alla
loro funzione antiflogistica. Sono utili quando determinano un’analgesia adeguata dopo un periodo di tempo sufficiente a ridurre la flogosi
(due ore) e per una durata superiore alle dodici ore. Non è consigliabile
usarli quando la durata dell’analgesia prodotta è di poche ore. La loro
azione è puramente analgesica e non antinfiammatoria;
prescrivere oppioidi come il tramadolo, da solo o in associazione al
paracetamolo, così come la codeina-paracetamolo.
2.2 Mmg e trattamento del dolore cronico
Nei casi di dolore cronico (vedi cap. 1.1) il Mmg deve cercare di offrire, oltre a un
controllo della patologia di base, un primo intervento alla sintomatologia dolorosa,
utilizzando analgesici quali il paracetamolo e/o oppioidi minori. In tale sintomatologia, a meno che non ci sia una riacutizzazione, la componente infiammatoria è poco
importante o comunque non risolvibile con la somministrazione di Fans, di cui è
sconsigliabile l’utilizzo.
L’Oms
ha proposto una
scala di trattamento del dolore
che comprende
al suo interno tutti
i farmaci analgesici
e adiuvanti utili nel
paziente sofferente, ossia
i Fans, il paracetamolo e gli
oppioidi.
La scala proposta dall’Oms
Esistono alcune raccomandazioni nella prescrizione di questi
farmaci, che potrebbero aiutare nel primo impatto con il dolore persistente:
- utilizzare sempre un corretto dosaggio di paracetamolo (1g tre volte al giorno) come primo farmaco;
- considerare che i Fans hanno un ruolo limitato nella gestione del dolore
infiammatorio, in quanto non utili a determinare una risoluzione dell’infiammazione in quanto cronica.
22
Il primo intervento - Il Mmg
-
-
prescrivere oppioidi come il tramadolo, da solo o in associazione al paracetamolo, così come la codeina-paracetamolo;
prescrivere farmaci oppioidi più potenti come l’ossicodone, il fentanil, la
morfina, l’idromorfone, la buprenorfina (da soli o in associazione al paracetamolo) considerando l’intensità del dolore, le condizioni del paziente e
soprattutto in collaborazione con il centro di terapia del dolore di riferimento.
I farmaci cosiddetti adiuvanti sono utili sia in associazione agli analgesici fin
qui trattati, sia da soli nelle forme di dolore da lesione nervosa (dolore neuropatico).
In base al meccanismo d’azione si distinguono due categorie di farmaci adiuvanti:
- adiuvanti che agiscono a livello della fibra nervosa: carbamazepina, oxcarbazepina, antidepressivi triciclici, lidocaina. Agiscono sui canali del sodio
inibendo l’origine dell’impulso lungo la fibra danneggiata;
- adiuvanti che agiscono a livello della sinapsi tra il primo e il secondo neurone nel midollo spinale. Tra questi ultimi ricordiamo quelli che agiscono sui
canali del calcio (gabapentinoidi), sui recettori Gaba (clonazepam, baclofen), sui recettori 5-Ht (antidepressivi), sui recettori degli oppioidi (oppioidi
in genere). Agiscono inibendo lo sviluppo dell’ipersensibilità dei neuroni
spinali in caso di input doloroso.
La scelta del farmaco adiuvante è strettamente collegata al meccanismo che
è all’origine del dolore. Se il dolore nasce da lesioni della fibra, è prioritario utilizzare
gli inibitori del canale del sodio, senza peraltro escludere i farmaci ad azione sinaptica. I farmaci che agiscono a livello sinaptico trovano un largo impiego anche nel
dolore di origine infiammatoria, da soli o in sinergia con gli oppioidi.
A parte il caso di alcuni farmaci (come la carbamazepina, che rappresenta la
terapia basilare nel trattamento della nevralgia trigeminale, e i gabapentinoidi per le
neuropatie periferiche), l’impiego dei farmaci adiuvanti è complesso e può richiedere il consiglio di uno specialista.
Per valutare l’efficacia della terapia è fondamentale monitorare la sintomatologia dolorosa cercando di quantificarla. Negli adulti il livello di dolore provato dal
paziente può essere quantificato utilizzando apposite scale di valori; per questo tipo
di dolore le più utilizzate sono la Visual Analogue Scale (Vas, una riga di dieci tacche
in cui il paziente indica a quanto corrisponde il suo dolore, ove 0 è nessun dolore
e 10 è il dolore massimo possibile, vedi fig. 2) e la Numeric Rate Scale (Nrs, anch’essa
una scala numerica da 0 a 10).
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avia senza dolore
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Se il paziente non risponde ai primi trattamenti, è importante
che il Mmg
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individui
se il dolore cronico appare sintomatico oppure persiste per fattori non
direttamente
correlati con la causa iniziale, in modo da indirizzare il paziente nel
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centro
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� specialistico pavese più indicato (vedi capp. 3 e 4).
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2.3 Mmg e trattamento delle cefalee
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Per quanto riguarda le cefalee, il trattamento è conseguente alla diagnosi del tipo di
cefalea primaria e alla valutazione della sua severità.
Il Mmg può raccogliere un’anamnesi per ottenere informazioni sulle
caratteristiche, frequenza, durata, modalità di insorgenza delle crisi e sul consumo di farmaci. La compilazione, inoltre, di un diario della cefalea (disponibile
su www.mondino.it/Cefalea/down.html) può aiutare nella valutazione della gravità
del disturbo e nella scelta di un successivo trattamento sintomatico e/o di profilassi.
Per capire se si tratta di cefalea primaria è necessario anche un esame neurologico
che deve risultare negativo.
Per l’emicrania, la terapia sintomatica è prevista fino a due attacchi al mese e
ha lo scopo di alleviare dolore e disabilità e impedire la progressione quando l’attacco è iniziato. I farmaci che si utilizzano in questa forma sono i triptani, l’ergotamina,
i Fans e gli analgesici.
Per la cefalea di tipo tensivo si utilizzano Fans e analgesici; i triptani non
sono efficaci.
Per la cefalea a grappolo il farmaco di elezione per l’attacco è il sumatriptan
nella formulazione sottocutanea (efficace in tempi molto brevi), ma è necessario instaurare subito un trattamento di profilassi vista l’intensità delle crisi, sempre molto
forte.
24
Il primo intervento - Il Mmg
Il trattamento di profilassi per l’emicrania si inizia quando si verificano
più di due attacchi al mese; le categorie farmacologiche usate sono i beta-bloccanti
(propranololo, metoprololo, atenololo, bisoprololo, nadololo), i calcio-antagonisti
(flunarizina in particolare), gli antidepressivi tricilici e Ssri, la diidroergotamina e
alcuni antiepilettici (acido valproico, topiramato, gabapentin, lamotrigina). La scelta
del farmaco va fatta sulla base anche di eventuali comorbilità e controindicazioni.
Nella cefalea di tipo tensivo spesso sono più efficaci i trattamenti non farmacologici, vista la frequente comorbilità con disturbi d’ansia e dell’umore.
Per la cefalea a grappolo, il trattamento di profilassi va instaurato subito
all’inizio del grappolo; il farmaco di prima scelta è il verapamil nella dose di almeno 120mg al giorno; si utilizzano anche gli antiepilettici, il carbonato di litio e il
cortisone.
Nella figura 3 è fornito un semplice schema per un’anamnesi guidata delle
tre principali forme di cefalea.
Quando il Mmg deve interagire con un centro specialistico?
Nell’impossibilità di diagnosticare la malattia responsabile del dolore
In caso di dubbi su una diagnosi
In caso di insuccesso della terapia impostata sul dolore o sulla malattia
di base
Nella necessità di condividere strategie terapeutiche
Nella necessità di sostegno a terapie correttamente impostate
In caso di dolore acuto non controllato
Nella necessità di seguire in modo continuativo il paziente che assume
oppioidi forti
Quando il dolore è cronico ed è malattia in sé
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Pavia senza dolore
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3
LA FASE DIAGNOSTICA SPECIALISTICA
I poli pavesi
È opportuno che i Mmg si avvalgano di un centro di medicina specialistica nel processo diagnostico qualora i pazienti siano interessati da dolore cronico sintomatico
derivante da condizioni multiple e complesse o non rispondano ai trattamenti di
base. La fase diagnostica specialistica è particolarmente raccomandata qualora si
ritenga che il dolore sia ricollegabile a un coinvolgimento del sistema nervoso periferico e/o centrale.
L’offerta della città di Pavia, nell’ambito dei centri per la medicina del dolore, si articola sui tre poli Irccs: l’Ospedale Policlinico S. Matteo e le fondazioni C.
Mondino e S. Maugeri. Il Mmg può rivolgersi o indirizzare i pazienti alle tre strutture
avendo ben presenti i servizi che esse possono offrire.
3.1 La Fondazione Policlinico S. Matteo
Presso la Fondazione Policlinico S. Matteo da più di cinque anni il dolore acuto postoperatorio e il dolore cronico dei pazienti ricoverati sono gestiti attraverso l’attività
del Servizio di anestesia e rianimazione.
Il suo ruolo, nell’ambito della rete pavese di centri di medicina del dolore,
è quello di offrire le conoscenze e l’esperienza per un approccio diagnostico e terapeutico al dolore cronico sintomatico o al dolore acuto non responsivo ai trattamenti standard. In particolare, il servizio si propone di permettere la continua gestione
del paziente anche sul territorio, tramite valutazioni ambulatoriali di controllo. Il suo
ruolo, pertanto, è quello di individuare e gestire la sintomatologia dolorosa legata a
patologia acuta e/o cronica, riconoscendo i meccanismi peculiari della sintomatologia dolorosa.
Il servizio è a disposizione anche per gestire il dolore acuto in tutti i pazienti
operati e che sono stati dimessi, la cui sintomatologia dolorosa non è controllabile né
con la terapia impostata dallo specialista, né dopo l’intervento del Mmg. Oltre al dolore
acuto, il servizio è a disposizione per trattare i pazienti che lamentano dolore cronico
sintomatico, qualora lo specialista ritenga necessario un consulto di terapia del dolore
come, per esempio, nel caso di alcune patologie della colonna vertebrale e ortopediche, di neuropatie metaboliche, di dolore ischemico e nel paziente con tumore.
27
Pavia senza dolore
La fase diagnostica ha luogo durante il ricovero nei reparti di pertinenza,
oppure tramite visita ambulatoriale. In tale fase la Fondazione Policlinico S. Matteo
si avvale delle competenze e degli esami specialistici di terapia del dolore, ma anche
delle competenze di tutte le altre unità presenti nell’ospedale, in modo da escludere,
eventualmente, una causa del dolore risolvibile tramite integrazione con una terapia
specialistica. Una volta raggiunta una diagnosi e riconosciuta l’eventuale patologia
determinante, si individuerà il percorso terapeutico specifico per il paziente. Il servizio infine garantisce, attivando modalità ben specifiche, la possibilità di continuare a
gestire la «cronicità», in modo da seguire il decorso della malattia del paziente.
Per la diagnostica l’unità si avvale dei servizi specialistici operativi all’interno della Fondazione Policlinico S. Matteo (analisi chimico-cliniche, neuroradiologia,
medicina nucleare, valutazione reumatologica, valutazione ortopedica e/o neurochirurgia, valutazione fisiatrica ecc.).
Inoltre, nei casi più complessi di dolore cronico sintomatico, si procede a
una valutazione congiunta multidisciplinare, in modo da prendere in considerazione
tutti gli aspetti della sintomatologia.
3.2 La Fondazione Salvatore Maugeri
Presso la Fondazione Maugeri è operativa dal 1990 l’Unità di Medicina del dolore, che si occupa della diagnosi e del trattamento del dolore cronico, dalle forme
muscoloscheletriche (in particolar modo delle patologie della colonna vertebrale) a
quelle neurologiche (poli e mononeuropatie periferiche e sindromi centrali) e ischemiche (funzionali e organiche degli arti e cardiache). Viene considerata come Unità
operativa complessa e dispone di letti per ricoveri diurni e di degenza ordinaria.
è quello di offrire le conoscenze e l’esperienza per un approccio diagnostico e terapeutico al dolore cronico di varia origine. In particolare l’unità, grazie alla stretta
collaborazione con i colleghi neurofisiopatologi, può offrire un sistema di diagnosi
del dolore e del sistema nervoso deputato alla sua conduzione, costituito da:
- indagini neurofisiologiche standard (elettroneuro-miografia, potenziali
evocati somatosensitivi), che permettono di esaminare le alterazioni delle
«grosse fibre» deputate alla conduzione dell’impulso motorio o delle sensazioni tattili-propriocettive;
- indagini specifiche per il sistema nocicettivo delle «piccole fibre» (potenziali evocati laser, soglia termodolorifica, teletermografia), che definiscono il
danno delle fibre che veicolano il dolore somatico e viscerale;
28
La fase diagnostica specialistica
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-
studio dell’innervazione cutanea mediante biopsia, che rappresenta una
nuova tecnica che permette, attraverso l’esame dell’innervazione della cute,
di chiarire la presenza o meno di un danno del primo neurone sensitivo del
dolore. L‘insieme di queste tecniche è considerato l’unico modo per definire
lo stato reale dell’innervazione di un’area patologica e il possibile coinvolgimento del sistema nervoso nella patogenesi del dolore;
valutazione clinica delle sensibilità tattile, termica e dolorifica mediante un
sistema semplice (al letto del paziente), senza strumenti particolari, ma sufficiente a fornire dati necessari per una corretta diagnosi dei meccanismi
responsabili del dolore;
test anestetici per l’identificazione della sede d’origine del dolore (faccette
articolari, dischi vertebrali, grandi articolazioni, nervi periferici o radici
spinali).
In sostanza, la valutazione del dolore provato dal paziente può partire dalla
semplice «misura» di quanto dolore prova, per arrivare alla diagnosi della malattia o
della causa che ne sta all’origine; infine, può anche permettere di scoprire i meccanismi patogenetici del dolore stesso e consentire così una terapia sempre più selettiva
ed efficace.
La visita del paziente e dell’area di dolore richiede molto tempo e preparazione. Ogni piano terapeutico deve essere definito con cura e non prima di aver
raggiunto un’ipotesi patogenetica del dolore.
L’Unità di Medicina del dolore della Fondazione Maugeri è il centro più
avanzato in Italia per la definizione dei meccanismi alla base del dolore acuto e
cronico, e offre una gamma di indagini complesse, ma non invasive per il paziente.
Queste indagini vengono effettuate in regime ambulatoriale o di Day Hospital, vengono programmate possibilmente in un’unica giornata e la data di esecuzione viene
comunicata telefonicamente all’utente.
Per la diagnostica delle forme complesse l’unità si avvale dei servizi specialistici operativi all’interno della Fondazione Maugeri (analisi chimico-cliniche,
neuroradiologia, medicina nucleare, neurofisiologia, psicologia). Nell’ambito di un
progetto di valutazione multidisciplinare del paziente con dolore, la Fondazione
Maugeri dispone di un gruppo di specialisti formato da un terapista del dolore, un
neurofisiologo, uno psicologo, un fisiatra e un radiologo. Il gruppo ha la funzione
di discutere il caso clinico e di consigliare le strategie diagnostiche e terapeutiche più
indicate per il paziente.
29
Pavia senza dolore
3.3 La Fondazione Casimiro Mondino
Il Centro cefalee della Fondazione Mondino è attivo da più di trent’anni, e, dal 2000,
l’Unità operativa per la diagnosi e cura delle cefalee ha ottenuto il riconoscimento quale centro di riferimento regionale dalla Regione Lombardia.
è quello di offrire le conoscenze e l’esperienza per un approccio diagnostico e terapeutico alle varie patologie dolorose cranio-cervicali, e in particolare a tutte le forme
di cefalea primarie e sintomatiche. La struttura si avvale di attività ambulatoriale, di
Day Hospital e di ricovero ordinario.
3.3.1 Attività ambulatoriale
Il centro fornisce ambulatori specialistici plurisettimanali (convenzionati con
il Ssn) per tutti i tipi di cefalee e di algie cranio-facciali. Sono inoltre operativi
i seguenti ambulatori speciali riservati a particolari forme di cefalea con diagnosi già definita:
- cefalea a grappolo (cui si può accedere senza lista d’attesa);
- emicrania mestruale;
- cefalee croniche (percorso Care), continuità terapeutica per pazienti già ricoverati per disintossicazione da uso eccessivo di farmaci sintomatici;
- aure emicraniche.
Dall’anno 2008 è stato attivato il Day Service Ambulatoriale (Dsa), servizio
per gli utenti esterni. Gli esami vengono programmati dal Centro unico di
prenotazione (Cup, vedi cap. 5) dell’istituto in un’unica giornata e la data di
esecuzione viene comunicata all’utente telefonicamente. Successivamente il
personale dell’istituto si incarica di ritirare i referti, di consegnarli al medico
del centro che li ha richiesti e di spedire a domicilio una relazione medica finale con i referti, le conclusioni diagnostiche e l’eventuale terapia.
3.3.2 Attività di ricovero ordinario
Il centro dispone di dieci posti letto per la diagnosi e cura delle forme di
cefalea resistenti, in particolare la cefalea cronica da uso eccessivo di farmaci
sintomatici (Moh), cefalee complesse con diagnosi da definire, cefalee genetiche, diagnosi differenziale tra cefalee primarie e forme secondarie ad altre
patologie. L’accesso al ricovero avviene dopo visita neurologica da parte dei
medici del centro o altri medici dell’istituto, oppure su proposta del Mmg con
cui sia stato discusso il caso.
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3.3.3 Attività di ricovero diurno (Day Hospital)
Il centro dispone di posti letto per ricoveri diurni cui vengono indirizzati:
- pazienti con cefalea che necessita di terapie specifiche brevi, ma in cui è
necessaria un’osservazione prolungata dopo il trattamento (tossina botulinica,
blocchi antalgici del distretto cranio-cervicale);
- pazienti in cui è necessario definire la diagnosi con test di induzione della
cefalea;
- pazienti non complicati che necessitano trattamenti di disintossicazione da
uso eccessivo di farmaci.
La valutazione dell’accesso in Dh segue una visita neurologica in cui siano
state accertate le necessità dell’utente o si effettua per proposta del Mmg con
cui sia stato discusso il caso.
Per la diagnostica il centro si avvale dei servizi specialistici operativi all’interno dell’Istituto Mondino (analisi chimico-cliniche, neuroradiologia, neurofisiologia, neurosonologia, psicologia, neuropsicologia). È possibile
l’esecuzione di indagini paracliniche specifiche, a volte necessarie per una cura
personalizzata del «mal di testa» (concetto di medicina individuale):
- test farmacologici di induzione/estinzione cefalalgica;
- test neuroendocrini/test di stress;
- counselling genetico delle cefalee familiari.
Al fine di poter valutare in modo completo il paziente con cefalea e le
possibili comorbilità, il centro ha la possibilità di avvalersi in sede di ulteriori
consulenze specialistiche:
- endocrinologia ginecologica;
- gnatologia;
- neuroalgologia;
- medicina interna;
- medicina legale;
- counselling nutrizionale;
- otoneurooftalmologia.
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Pavia senza dolore
3.3.4 Continuità di cura: il Centro cefalee di salute termale
Attraverso il neonato Centro cefalee di salute termale di Salice Terme (frutto
della convenzione siglata dalla Fondazione Mondino con le Terme President),
i pazienti con cefalea cronica da uso eccesivo di farmaci, già ricoverati e disintossicati, possono usufruire di una prosecuzione di trattamenti integrativi
non farmacologici personalizzati, volti a migliorare la prognosi della malattia
e a prevenire le ricadute. Tali trattamenti sono rivolti anche a cefalee complesse, complicate da comorbilità di vario tipo. Uno schema riassuntivo della
settimana-tipo presso il centro è proposto nella figura 4.
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20
POMERIGGIO
12 - 15
MATTINO
ORARIO
Cena
Headache School I
Vista medica,
illustrazione del
programma di
cura, consegna di
documentazione (cartediario etc.)
Cena
Terapie
complementari
Headache
School II
Pausa
Possibilità di
attività extra pacchetto
Pausa
Possibilità di attività
extra-pacchetto (es.
centro benessere)
Cena
Terapie
complementari
Cena
Terapie
complementari
Headache
School IV
Cena
Visita medica di
rivalutazione e
verifica clinica
Headache
School V
Pausa
Possibilità di
Pausa
Possibilità di
Pausa
Possibilità di
Headache
School III
Prestazioni
termali
Terapie
complementari
5° Giorno VEN
Prestazioni
termali
Terapie
complementari
4° Giorno GIO
Prestazioni
termali
Terapie
complementari
Terapie
complementari
Prestazioni
termali
3° Giorno MER
2° Giorno MAR
Visita della struttura
Arrivo e Accoglienza
1° Giorno LUN
Libero /
facoltativo
Pausa
Possibilità di
Prestazioni
termali
Terapie
complementari
6° Giorno SAB
Partenza
7° Giorno DOM
Fig. 4
CENTRO CEFALEE DI SALUTE TERMALE
PROGRAMMA SETTIMANALE
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4
LA FASE TERAPEUTICA SPECIALISTICA
I poli pavesi
La terapia del dolore ha molteplici aspetti. I farmaci costituiscono un’arma
importante, ma devono essere usati in modo adeguato, in associazioni realmente
sinergiche, e calibrati su ogni meccanismo che sostiene il dolore. Antinfiammatori,
oppioidi, triptani, antiepilettici, antidepressivi, neurolettici e corticosteroidi sono i
più utilizzati.
Le tecniche terapeutiche si distinguono in interventi di modulazione (farmacologica o elettrica), interventi di lesione (a radiofrequenza o laser) e interventi di
asportazione della zona responsabile dell’origine del dolore (per esempio cifoplastica). La scelta dell’intervento è in funzione dell’intensità del dolore, ma soprattutto
della malattia o della lesione che lo generano.
La terapia del dolore inizia con le prime cure prestate al paziente dai Mmg,
che possono avvalersi di un centro specialistico nei casi precedentemente descritti,
e non si conclude con la cura del dolore in sé, ma prevede che il paziente venga
seguito anche nel tempo, sia grazie ai Mmg, sia con controlli ambulatoriali nei centri
specialistici. La cronicità del dolore richiede trattamenti continui, modulati sulle diverse richieste e obiettivi del paziente.
I Mmg possono contare sui tre poli pavesi deputati alla «medicina del dolore»,
ciascuno dei quali presenta un’offerta terapeutica specifica, che è bene aver presente al
momento di indirizzare il paziente in uno dei centri piuttosto che in un altro.
4.1 L’offerta terapeutica specialistica dell’Ospedale Policlinico S. Matteo
Negli ultimi anni la Fondazione Policlinico S. Matteo ha sviluppato un progetto
clinico e di ricerca focalizzato prevalentemente sulla gestione del dolore acuto e del
dolore cronico sintomatico, cercando di continuare a seguire il paziente anche dopo
la dimissione, grazie a un servizio ambulatoriale.
Come osservato precedentemente, nelle sindromi dolorose la diagnosi è per
lo più clinica e sempre associabile a una causa certa. Il terapista del dolore, quindi,
oltre a confermare l’associazione tra la sintomatologia dolorosa e la patologia del
paziente, deve riuscire a diagnosticare quali siano i meccanismi fisiopatologici che
determinano l’insorgere di tale sintomatologia e con quali mezzi contrastarla.
35
Pavia senza dolore
La possibilità di gestire, anche in regime ambulatoriale e in collaborazione
con i Mmg, la sintomatologia dolorosa acuta del paziente (qualora non vi siano
problematiche cliniche significative) permette un miglior trattamento del paziente
stesso, diminuendo i costi sanitari e migliorando la qualità offerta. Tale possibilità
attualmente viene gestita tramite l’accesso all’ambulatorio dell’ospedale policlinico
in tempistiche rapide qualora vi sia una riacutizzazione del dolore in un paziente già
seguito. In tale sede non solo si può rivedere la terapia, ma anche effettuare eventualmente blocchi perinervosi o centrali, blocchi articolari o denervazioni. Qualora
si ritenga che la sintomatologia dolorosa acuta possa perdurare per alcuni giorni, il
servizio utilizza sistemi di infusione continua perinervosi e/o neurassiali.
Anche il dolore cronico sintomatico viene trattato generalmente con terapia sistemica (oppioidi, antiepilettici, antidepressivi ecc.), associando eventualmente
il ricovero presso la struttura specializzata nel trattamento della patologia di base
del paziente per eventuali terapie antalgiche più invasive, quali blocchi neurolitici e
termolesioni (per patologie nervose periferiche o per problematiche della colonna),
posizionamento di device per la somministrazione peridurale e/o spinale di oppioidi o anestetici locali (per dolori cronici oncologici e non, resistenti alle altre terapie), posizionamento neurostimolatore midollare (per dolori neuropatici periferici o
ischemici o angina refrattaria) ecc. La continua collaborazione tra specialista e terapista del dolore permette di rispondere ai quesiti che la patologia pone, aiutando a
fornire una risposta più organica al paziente. Inoltre, tale collaborazione permette di
attuare ulteriori tecniche (interventi alla colonna, neuromodulazione corticale ecc.)
che richiedono competenze sia del terapista del dolore sia di altri specialisti (oncologi, ortopedici, fisiatri, neurochirurghi ecc.).
Il medico specialista del servizio permette, pertanto, non solo una valida
terapia del dolore lamentato dal paziente, ma anche l’integrazione tra il Mmg e gli
altri specialisti presenti nella Fondazione e coinvolti nella gestione di quella specifica
patologia.
4.1.1 Interventi di neurochirurgia
L’offerta terapeutica della Fondazione Policlinico S. Matteo include anche
speciali interventi di neurochirurgia particolarmente efficaci nella cura della
nevralgia trigeminale e del dolore neuropatico di origine centrale. Tali interventi vengono effettuati sempre dopo valutazione del medico di terapia del
dolore della Fondazione.
36
La fase terapeutica specialistica
La nevralgia trigeminale è causata, nella maggior parte dei casi, da
un danno cronico al quinto nervo cranico nel suo tratto intradurale, provocato dalla continua pulsazione di vasi quali l’arteria cerebellare superiore
a stretto contatto con la radice del nervo trigemino, nel tratto compreso
fra la sua uscita dal cavo di Mekel e il suo ingresso nel ponte. Il contatto
prolungato del nervo con il vaso pulsante può provocare una lesione locale
che genera con facilità scariche ripetute di potenziali neurali anomali, che il
paziente percepisce come scosse dolorose localizzate al volto e/o in parte
della cute del cranio.
Questo meccanismo di generazione del dolore può essere interrotto chirurgicamente, tramite la decompressione vascolare del nervo trigemino interessato. L’intervento consiste nell’esplorazione chirurgica della
radice trigeminale attraverso un minuscolo foro nell’osso occipitale; utilizzando un microscopio operatorio si esplora il decorso intradurale del nervo
trigemino fino al suo ingresso nel ponte, e si separano da esso tutti i contatti
vascolari, interponendo sottili frammenti di tessuto artificiale simili a quelli
utilizzati per le protesi vascolari. Fra gli interventi proposti per il trattamento della nevralgia trigeminale, questo è l’unico che mira all’eliminazione
diretta della causa del dolore, rappresentata dal contatto troppo stretto fra
vaso e nervo trigemino. L’intervento richiede l’anestesia generale e ha una
durata variabile, in genere non superiore alle tre ore. In pazienti affetti da
nevralgia trigeminale e senza controindicazioni a un intervento in anestesia
generale, l’intervento di decompressione vascolare dovrebbe essere considerato di prima scelta.
Per quanto concerne il dolore neuropatico di origine centrale, qualora il paziente affetto non rispondesse a terapie farmacologiche, è possibile
procedere all’impianto di elettrodi extradurali per la stimolazione della corteccia motoria. L’intervento consiste nel posizionamento di quattro/otto elettrodi a piattina sulla dura madre, in corrispondenza della corteccia motoria
controlaterale, sul lato dov’è localizzato il dolore; sono necessarie un’estesa
mappatura transdurale della corteccia e un’accurata preparazione preoperatoria sulla base della risonanza magnetica, in quanto la stimolazione sarà
tanto più efficace quanto più gli elettrodi saranno posizionati in esatta corrispondenza con la regione di corteccia che comanda i movimenti nella zona
dolente. Le percentuali di successo del trattamento dei dolori neuropatici di
tipo centrale si aggirano intorno al 60-80% in base alla patologia.
37
Pavia senza dolore
4.2 L’offerta terapeutica specialistica della Fondazione Salvatore Maugeri
L’Unità di medicina del dolore operativa presso la Fondazione Maugeri prescrive
terapie farmacologiche complesse e dettate dai differenti e a volte contemporanei
meccanismi dolorosi presenti, e attua tecniche antalgiche mininvasive che cercano di
eliminare all’origine, di interrompere o di modulare il messaggio che dalla periferia
giunge ai centri nervosi. Le terapie proposte dal centro sono:
- neurostimolazione spinale e periferica: è una terapia basata sull’impianto
di elettrodi, nello spazio peridurale o in prossimità del nervo periferico,
e di neuro-pacemaker, nei pazienti affetti da sindromi dolorose intrattabili con i farmaci convenzionali. La stimolazione agisce riducendo il dolore
proveniente dalle sedi di lesione. La tecnica è particolarmente indicata per
le radicolopatie croniche (soprattutto nei casi operati di ernia del disco senza risoluzione del dolore), nelle poli e mononeuropatie periferiche, nelle
algodistrofie, nelle vasculopatie organiche e funzionali, nell’angina intrattabile. É da poco possibile posizionare gli elettrodi in prossimità dei nervi
periferici, per un trattamento di alcune forme di lesioni periferiche (come i
monconi dolorosi e le mononeuropatie traumatiche);
- neuromodulazione spinale farmacologia: è una terapia per il trattamento del
dolore che non risponde alle terapie comuni, basata sulla somministrazione
spinale di farmaci con un catetere di piccole dimensioni introdotto nello
spazio subaracnoideo e quindi collegato a micropompe sottocutanee, riempite mensilmente con farmaci oppioidi. Si ottiene una migliore analgesia ed
efficacia di questi farmaci, con dosaggi estremamente piccoli e privi degli
effetti collaterali tipici degli oppioidi. Questa terapia è indicata nei casi di
dolore cronico intenso non risolvibile con altre cure, e soprattutto quando
i farmaci oppioidi sistemici sono poco efficaci o responsabili di effetti collaterali insopportabili. E’ una tecnica che richiede una complessa organizzazione sia nella fase di impianto, sia in quella di ricarica, sia nel continuo
controllo del paziente nel tempo;
- lesioni a radiofrequenza: applicate nella terapia delle patologie trigeminali e
nelle patologie della colonna vertebrale (sindrome delle faccette e del disco
intervertebrale), riducono o distruggono le fibre nervose periferiche. Nella
nevralgia trigeminale si ricorre a questa tecnica quando i farmaci sistemici
non si dimostrano più efficaci. La tecnica consiste nella introduzione di un
ago nel ganglio di Gasser sotto controllo radiologico e in anestesia, nella
ricerca delle fibre coinvolte nel dolore mediante un apposito apparecchio
38
La fase terapeutica specialistica
-
-
-
di stimolazione e nella lesione mirata e controllata di alcune di queste fibre
mediante calore. Si ottiene un’analgesia duratura, senza creare un danno
irreversibile o un’anestesia del volto. Questa tecnica viene anche utilizzata
per ridurre le afferenze nervose alle faccette articolari della colonna (lesione
della branca mediale che innerva le faccette), quelle dell’articolazione sacroiliaca e della spalla, nonchè le strutture nervose dei dischi intervertebrali;
blocchi antalgici nello spazio peridurale per le lombosciatalgie e nelle articolazioni per le artropatie croniche: rappresentano un valido metodo per curare le irritazioni radicolari da ernia e protrusione discale. I blocchi vengono
eseguiti in regime di Dh e sono effettuati sotto diretto controllo radiologico, al fine di poter raggiungere in modo mirato la radice nervosa interessata.
Sono un valido approccio terapeutico, da effettuare in caso di insuccesso
delle abituali terapie farmacologiche e riabilitative, prima di considerare un
intervento chirurgico. Altrettanto validi sono i blocchi endoarticolari, quando un’articolazione è colpita da processo infiammatorio;
blocchi del sistema nervoso autonomo: si usano nella cura delle patologie vascolari e delle sindromi postraumatiche dolorose. Interrompendo le
efferenze simpatiche o agendo sui recettori periferici si possono ridurre
le catecolamine, determinando vasodilatazione e aumento della perfusione tissutale, riducendo le condizioni di ischemia e di flogosi. L’Unità di
medicina del dolore si occupa da anni del trattamento delle algodistrofie
postraumatiche e delle distrofie simpatico-riflesse, con farmaci sperimentali
particolarmente efficaci;
interventi mininvasivi percutanei: sono sempre più utilizzati per la terapia
del dolore alla colonna vertebrale. Sapendo che le principali cause di dolore
della colonna sono rappresentate dalle lesioni del corpo vertebrale, dalla
sofferenza delle faccette articolari e dei dischi intervertebrali, nonchè dalla stenosi dei fori di coniugazione da cui escono le radici spinali, l’Unità
di medicina del dolore offre le principali tecniche terapeutiche conosciute.
Tra queste, l’unità ha acquisito una lunga esperienza nella ricostruzione in
anestesia locale con il cemento di un corpo vertebrale ceduto o leso (cifoplastica), nella decompressione dei dischi entrandovi con aghi e sonde a radiofrequenza per modificarne le alterazioni dolorose, o nel distanziamento
per via percutanea dello spazio intervertebrale. Questa tecnica permette di
aprire i fori di coniugazione, liberando le radici da stenosi molto dolorose
e invalidanti;
39
Pavia senza dolore
-
periduroscopia: offre la possibilità di entrare con il fibroscopio nello spazio
peridurale lombare, diagnosticare eventuali lesioni e intervenire sulle aderenze peridurali che vi si formano. Questa tecnica, ancora poco conosciuta
dal mondo sanitario, offre la possibilità di «vedere» lo spazio peridurale,
dove sono presenti i nervi e dove si formano le aderenze responsabili di
dolori sciatalgici invalidanti. La visione permette di operare nello spazio
peridurale liberando le radici.
4.3 L’offerta terapeutica specialistica della Fondazione Casimiro Mondino
Il Mmg può indirizzare presso la Fondazione Mondino i pazienti affetti da patologie dolorose cranio-cervicali, e in particolare da tutte le forme di cefalea. L’offerta
del centro comprende innanzitutto una precisa diagnosi della forma di cefalea, con
conseguente adeguato trattamento sia sintomatico che di profilassi, che tenga conto
anche delle comorbilità, molto importanti per il successo o meno della terapia. Fornisce anche trattamenti non convenzionali delle cefalee con tossina botulinica e con
blocchi antalgici (in casi selezionati).
Particolare rilievo assume il trattamento della cefalea correlata all’uso eccessivo di farmaci, patologia che necessita di una gestione non sono farmacologia,
ma anche di couselling riabilitativo del paziente. A tale scopo, dal 2004 il centro ha
avviato un percorso di cura e osservazione clinica definito Care, dal termine inglese che significa «prendersi cura». Al momento della dimissione dall’istituto dopo il
trattamento di disintossicazione dai farmaci vengono prenotate le visite di controllo
ambulatoriale (al secondo, al sesto, al dodicesimo, al diciottesimo e al ventiquattresimo mese dopo il ricovero) in date prefissate (modificabili sulla base delle esigenze
dell’utente). Il paziente ha un medico di riferimento che potrà contattare per ogni
evenienza e che lo controllerà a ogni visita. Lo scopo di tale percorso è di migliorare
la prognosi di queste forme e di ridurre il rischio di ricadute precoci nel consumo
eccessivo di farmaci. I pazienti possono anche usufruire di ulteriori trattamenti non
farmacologici di supporto, successivi al ricovero, presso il Centro cefalee di salute
termale di Salice Terme (vedi cap. 3.3.4).
40
G. De Chirico - Pianto d’amore di Ettore e Andromaca
41
42
5
L’ORGANIZZAZIONE
Come accedere all’offerta specialistica pavese
5.1 Fondazione Irccs Ospedale Policlinico S. Matteo
Le visite durano in media trenta/quaranta minuti e possono essere prenotate telefonicamente tenendo presenti i seguenti orari e contatti:
SPORTELLO
ORARI
CONTATTI
Prenotazioni
Servizio di anestesia e rianimazione
(funzione di terapia del dolore)
lun-ven 14:00-15:30
(informazioni e
prenotazioni)
Tel. 0382.502627
Fax 0382.502226
Per problematiche urgenti
Solo per Mmg e pazienti seguiti in
ambulatorio
lun-ven 8:30-13:00
Cell. 335.1228168
[email protected]
-
-
dati richiesti al momento della prenotazione: dati anagrafici e recapiti;
documenti necessari: impegnativa Mmg («visita terapia del dolore»), libretto sanitario, codice fiscale, eventuale documentazione clinica;
- disdette: stessi contatti e documenti.
Presso il centro è inoltre attivo, tutti i giorni dalle 14.15 alle ore 16.15, un
ambulatorio per i pazienti con dolore cronico o dolore acuto non ben controllato
dalla terapia in atto. Per la prima visita il paziente verrà valutato il primo giorno utile
dal medico specialista presente in quel turno. Per il controllo, l’utente può scegliere
lo specialista con cui ha effettuato la prima visita; chi non esprimesse alcuna preferenza verrà indirizzato al primo ambulatorio disponibile. In caso di indisponibilità
del medico specialista per motivi non prevedibili in anticipo, un collega effettuerà la
visita in sua vece. Per impegni programmati del medico la data della visita sarà invece
spostata previa tempestiva comunicazione.
Durante la visita si decide il percorso curativo, che prevede prestazioni terapeutiche eseguibili in regime ambulatoriale oppure, in caso di dolore cronico sintomatico, in regime di Day Hospital presso i reparti di competenza.
Qualora non si riesca a controllare la sintomatologia, si proporrà al paziente
il ricovero programmato presso l’unità di competenza.
43
Pavia senza dolore
5.2 Fondazione Irccs Salvatore Maugeri
Le visite durano in media quaranta minuti e possono essere prenotate telefonicamente tenendo presenti i seguenti orari e contatti:
SPORTELLO
Segreteria
Unità di Medicina del dolore
ORARI
lun-ven
8:30-16:00 (informazioni)
14:00-16:00 (prenotazioni)
CONTATTI
Tel. 0382.592921
Fax 0382.592922
- dati richiesti al momento della prenotazione: dati anagrafici e recapiti;
- documenti necessari: impegnativa Mmg («visita di terapia del dolore»/«ricovero
in Day Hospital»/«ricovero per intervento»), libretto sanitario, codice fiscale,
eventuale documentazione clinica;
- disdette: stessi contatti e documenti.
Presso il centro è attivo, dalle 8.30 alle 13:00, dal lunedì al venerdì, un ambulatorio quotidiano per i pazienti con dolore cronico. Alla prima visita non è possibile
scegliere lo specialista (salvo richiesta di una visita privata). Dopo la prima visita
l’utente viene seguito sempre dallo stesso specialista che ha eseguito la prima visita.
Può accadere che per interventi particolari o assenze l’utente venga affidato ad altro
specialista dell’unità.
La visita permette di definire il piano di cura, che prevede prestazioni terapeutiche eseguibili in regime ambulatoriale, oppure durante i ricoveri di Day Hospital e di regime ordinario. La tipologia del ricovero è in funzione dell’entità dell’intervento terapeutico e delle condizioni cliniche del paziente.
Esistono liste d’attesa per la prima visita e sono stati approntati i criteri di
scelta delle condizioni d’urgenza. Alla fine della visita si iscrive il paziente, se necessario, nelle liste d’attesa delle diverse tipologie di interventi. Una delle peculiarità
della terapia del dolore è la progressiva crescita dei pazienti che, dovendo effettuare
cure continue, ritornano periodicamente presso i centri specialistici. Ciò può talvolta
comportare un ritardo nelle prestazioni ai nuovi pazienti.
44
Come accedere all’offerta specialistica
5.3 Fondazione Irccs Casimiro Mondino
Il centro dispone di un Centro unico di prenotazione (Cup), che risponde ai seguenti
contatti e orari:
SPORTELLO
Centro unico prenotazioni (Cup)
ORARI
CONTATTI
lun-ven
Tel. 0382.380232/380315
10:00-12:30 – 13:30-16:00 [email protected]
-
dati richiesti al momento della prenotazione: dati anagrafici e recapiti;
-
documenti necessari: impegnativa Mmg («visita neurologica»/«visita neurologia di controllo»), libretto sanitario, codice fiscale, eventuale documentazione clinica;
-
disdette: stessi contatti e documenti.
Per informazioni mediche o relative a degenza ordinaria e ricovero
diurno si può telefonare al reparto al numero 0382.380207, al servizio D h
al numero 0382.380422, inviare un fax al numero 0382.380286 o scrivere a
[email protected].
Per la prima visita sono attivi ambulatori dedicati, svolti a turno dal personale medico specialista. Per il controllo, l’utente può scegliere lo specialista con cui
ha effettuato la prima visita; chi non esprimesse alcuna preferenza verrà indirizzato
al primo ambulatorio disponibile. In caso di indisponibilità del medico specialista
per motivi non prevedibili in anticipo, un collega effettuerà la visita in sua vece. Per
impegni programmati del medico la data della visita sarà invece spostata previa tempestiva comunicazione.
Durante la prima visita sarà raccolta la storia clinica, eseguito un esame
obiettivo/neurologico e saranno consegnati i diari per il monitoraggio della cefalea. Il medico, ove lo riterrà necessario, potrà consigliare accertamenti diagnostici
praticabili in regime ambulatoriale/Dsa, di Day Hospital o di ricovero, a seconda
dei casi.
L’acceso agli ambulatori specialistici dedicati a particolari forme di cefalea è
gestito tramite contatti diretti con i medici del centro; necessita comunque di prenotazione al Cup.
45
Come accedere all’offerta specialistica
Per le visite di controllo è utile che l’utente porti con sé la documentazione
clinica rilasciata alla prima visita, gli accertamenti eseguiti e i diari della cefalea compilati nel frattempo.
Il Mmg può contattare direttamente gli specialisti del centro per esporre casi
particolari, ricevere consigli sulla gestione o concordare eventuali visite presso gli
ambulatori.
Attenzione
Nel caso delle Fondazioni Maugeri e Mondino, per l’accesso in ambulatorio
per le visite e le diverse forme di trattamento, così come per l’accesso alle diverse tipologie di ricovero, deve sempre essere emessa impegnativa da parte
del Mmg.
Nel caso della Fondazione Policlinico San Matteo – e di tutte le strutture
pubbliche – l’impegnativa del Mmg è necessaria al momento della prima visita, mentre per la prosecuzione dell’iter diagnostico il medico specialista può
avvalersi dell’autoprescrizione.
46
G. De Chirico - Il rimorso di Oreste
47
48
6
LA RICERCA
L’attività dei poli pavesi
6.1 Fondazione Irccs Ospedale Policlinico S. Matteo
Accanto all’attività diagnostica e terapeutica (vedi capp. 3 e 4), la Fondazione Policlinico S. Matteo ha investito sforzi e risorse anche nella ricerca clinica, riuscendo a
costituire un gruppo di studio ben riconosciuto, prevalentemente su tre argomenti
legati alla medicina del dolore, ossia:
- dolore acuto postoperatorio e gestione intraospedaliera e a domicilio;
- dolore cronico e oppioidi;
- dolore pelvico cronico.
Oltre a questi tre argomenti principali, tale gruppo viene spesso arruolato
in trial multicentrici finalizzati all’utilizzo delle più moderne tecniche o farmaci per
la gestione del dolore (per esempio dolore nel paziente con tumore, trattamento
dell’angina refrattaria con neurostimolazione spinale ecc.). La Fondazione Policlinico S. Matteo sta cercando di fondere l’attività clinica e di ricerca in modo da poter
fornire ai Mmg e ai loro pazienti le più innovative soluzioni per sindromi dolorose
acute o croniche. Si formerebbe pertanto una sinergia tra Mmg e l’ospedale policlinico che permetterebbe di individuare subito i pazienti che possono essere inclusi in
determinati nuovi protocolli clinici, in modo da riuscire a dare una risposta alla loro
sintomatologia dolorosa.
In dettaglio, le linee di ricerca fondamentali che la Fondazione Policlinico
S. Matteo sta seguendo sono:
Dolore acuto postoperatorio e gestione intraospedaliera e a domicilio
Come già accennato, il dolore postoperatorio può influire sulla reale guarigione del
paziente. Attualmente si sta cercando di ridurre sempre di più la degenza intraospedaliera dei pazienti operati e ciò rende il dolore un sintomo molto comune nei
pazienti operati che si trovano a domicilio. Per tale motivo è in corso una ricerca
per valutare non solo quali siano le terapie più appropriate per la gestione di questo
problema, ma anche le modalità organizzative.
Il servizio è disponibile ad arruolare in tale progetto di ricerca tutti quei pazienti
a domicilio che lamentano dolore non controllato in seguito a intervento chirurgico.
49
Pavia senza dolore
Per prendere in carico il paziente basta chiamare lo 0382.502627 e questi
verrà valutato in ambulatorio.
Dolore cronico e oppioidi
Questo progetto di ricerca, che interessa anche unità delle Fondazioni Maugeri e
Mondino, si propone di valutare l’efficacia degli oppioidi nel trattamento del dolore
cronico sintomatico. Gli oppioidi rappresentano sicuramente un ottimo farmaco
per la gestione del dolore acuto e cronico. Ciononostante, esistono ancora notevoli
resistenze al loro utilizzo, e molto spesso il paziente a domicilio e il Mmg non hanno
un referente per la corretta gestione di tale terapia, non certo priva di effetti collaterali per assunzione cronica.
Questo studio si propone di valutare la differente efficacia degli oppioidi
attualmente disponibili, quando somministrati per lungo periodo. Inoltre, vista la
possibile pericolosità di tali farmaci, grazie alla costituzione di un gruppo di ricerca
multidisciplinare che unisce clinici e neurofisiologi esperti in terapia del dolore a
ricercatori esperti di farmacocinetica e genetica, si propone di studiare l’efficacia
dei farmaci oppioidi non solo dal punto di vista clinico, ma anche dai punti di vista
farmacocinetico (permettendo il riconoscimento precoce di possibili effetti collaterali) e genetico (evidenziando eventuali caratteristiche genetiche che possano predire
la possibile risposta o la maggiore sensibilità a sviluppare effetti collaterali per un
determinato oppioide).
Il Mmg potrà richiedere al servizio di seguire i pazienti che necessitano
di una terapia con oppioidi forti e/o che lamentano effetti collaterali importanti
a tale terapia. Tale progetto di ricerca permetterà al Mmg di poter seguire in modo
continuativo i pazienti, garantendo anche un adeguato controllo farmacocinetico e
neurofisiologico e permettendo di identificare se gli effetti collaterali si possono imputare al farmaco oppioide o ad altre cause. Per prendere in carico il paziente basta
chiamare lo 0382.502627 e questi verrà valutato in ambulatorio.
Dolore pelvico cronico
Grazie alla collaborazione con il reparto di Urologia e di Ginecologia, la Fondazione
Policlinico S. Matteo rappresenta uno dei più importanti centri di riferimento per
il dolore pelvico cronico e il suo corretto trattamento. La collaborazione tra le tre
unità ha permesso di formare un’équipe in grado di diagnosticare, curare e trattare al
meglio questa problematica, che interessa un numero sempre maggiore di persone
(per lo più giovani e in età lavorativa).
Per prendere in carico il paziente basta chiamare lo 0382.502627 e questi
verrà valutato in ambulatorio.
50
La ricerca
6.2 Fondazione Irccs Salvatore Maugeri
Accanto all’attività diagnostica e terapeutica (vedi capp. 3 e 4), l’Unità di medicina
del dolore della Fondazione S. Maugeri è impegnata in alcune linee di ricerca, in
particolare:
Diagnosi e trattamento del dolore da lesioni nervose
In collaborazione con l’Unità di neurofisiopatologia è attivo un laboratorio di ricerca sulle vie del dolore. I primi risultati hanno modificato le modalità diagnostiche
attuate e hanno portato all’identificazione di forme cliniche attribuite ad altre cause
o addirittura a problematiche psicologiche.
Poiché la diagnosi è il passo fondamentale per un approccio terapeutico
efficace, questa linea di ricerca è quella su cui la Fondazione Maugeri investe maggiormente.
Neurostimolazione
Questo studio fa riferimento a tecnologie innovative rappresentate da nuovi tipi di
elettrodi e pacemaker ricaricabili, da nuove applicazioni periferiche sui nervi lesionati e da nuovi modelli di registrazione e controllo d’efficacia
Somministrazione di nuovi farmaci per via intratecale
Nelle forme più gravi di dolore cronico una delle possibili terapie consiste nella
somministrazione continua nel liquor spinale, mediante apposite pompe, di farmaci
noti, come il baclofen per la spasticità dolorosa, la morfina per il dolore cronico, e
ora anche un nuovo farmaco, noto come ziconotide, per i dolori cronici intrattabili.
Interventi percutanei mininvasivi nelle patologie del rachide
Le nuove tecnologie permettono di eseguire interventi sulla colonna vertebrale per
via percutanea in molte condizioni dolorose. Oggi è possibile denervare le faccette
articolari, intervenire sui dischi, lavorare in endoscopia nello spazio peridurale e nel
foro di coniugazione. Al riguardo, l’Unità di medicina del dolore della Fondazione
Maugeri è in continuo contatto con gli altri centri europei che stanno sviluppando
nuove e sempre più efficaci tecniche per interventi di questo tipo.
6.3 Fondazione Irccs C. Mondino
L’attività di ricerca della Fondazione Mondino nell’area del dolore, e in particolare
delle cefalee, spazia dalla ricerca sperimentale, per indagarne i meccanismi biologici,
51
Pavia senza dolore
a quella traslazionale, intesa come il trasferimento di conoscenze teoriche in ambito
pratico. Le principali linee di ricerca seguite sono:
Fenotipi clinici dell’emicrania
Sono in corso diversi studi sul capitolo dell’emicrania, con l’obiettivo di indagarne
sia aspetti di tipo fisiopatogenetico che di innovazione in campo diagnostico e terapeutico.
Uno studio pluriarticolato si prefigge lo scopo di individuare vari fenotipi clinici delle cefalee a crescente complessità. Si indagherà, pertanto, su numerosi
aspetti quali:
- la farmacogenetica del Medication Overuse Headache (Moh), con l’obiettivo di
identificare markers genetici prognostici dell’abuso di farmaci;
- i vari aspetti dell’emicrania in rapporto alle fasi della vita fertile e all’uso di
terapie estro-progestiniche e ormonali sostitutive della menopausa, dai cui
risultati ci si attendono importanti ricadute pratiche in ambito terapeutico;
- i sistemi cerebrali coinvolti nei processi visivi nel caso di aure emicraniche,
utilizzando anche metodiche di neuroimmagini avanzate (risonanza magnetica funzionale).
Ulteriori campi di ricerca sono la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici delle cefalee notturne; è noto da tempo che c’è un intimo rapporto tra sonno
e cefalea, tuttavia l’esatta natura di questa associazione non è ancora completamente
conosciuta né nosologicamente definita. L’eventuale identificazione di disturbi del
sonno e la loro correzione mediante opportuna terapia potrebbero essere utili per il
trattamento degli attacchi durante la fase attiva di cefalea a grappolo.
Un secondo, nuovo campo di ricerca riguarda i rapporti tra cefalea a
grappolo e altri tipi di cefalea primaria; è noto che le due forme di cefalea possono coesistere insieme nello stesso paziente, tuttavia la loro relazione e le
loro possibili implicazioni patogenetiche e cliniche non sono ancora definite.
Approcci diagnostico-terapeutici innovativi
Nel settore diagnostico-terapeutico è prevista sia la messa a punto di strumenti diagnostici mirati per lo studio dell’emicrania, sia la valutazione di approcci terapeutici
innovativi. Nell’ambito di questa ricerca è anche prevista la continuazione del filone
sui fattori predittivi della ricaduta nell’abuso di farmaci, che ha finora coinvolto 250
pazienti con diagnosi di probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci sintomatici
(Moh), ricoverati per la prima volta per disintossicazione presso l’unità di Diagnosi
52
La ricerca
e Cura delle Cefalee dell’Istituto Mondino e successivamente seguiti a livello ambulatoriale (ambulatori dedicati - Percorso Care). Dai risultati ottenuti dalle verifiche a
un anno di distanza sui primi pazienti arruolati, emerge che il periodo di due mesi
dopo la disintossicazione rappresenta un indice prognostico positivo; inoltre, è stata
rilevata l’esistenza di una porzione di soggetti «resistenti» alla disintossicazione ed è
su questa popolazione che vanno indirizzate le future ricerche, per cercare di comprenderne le peculiarità.
Il progetto si amplia con una serie di sottoprogetti ad ampia e immediata
ricaduta clinica, con sviluppo di metodiche innovative di monitoraggio della cefalea.
In particolare, è stato sviluppato un diario basico per l’emicrania e la cefalea di tipo
tensivo, ed è in corso di attuazione uno strumento di monitoraggio informatico
(diario della cefalea su palmare) per le cefalee croniche.
Sempre nell’ambito delle Moh, la ricerca si sviluppa anche nel tentativo
di individuare trattamenti differenti dai farmaci abituali (tossina botulinica, blocchi
antalgici, terapie non farmacologiche).
Un altro aspetto rilevante nell’ambito della ricerca è la collaborazione con
altre strutture del territorio, che prevede la validazione di un modello diagnostico basato sui sintomi per il riconoscimento precoce delle cefalee primarie e secondarie, su
una popolazione di soggetti che accedono al pronto soccorso per cefalea, nonché la
compilazione di un modulo per le visite ambulatoriali del Centro cefalee dell’Istituto
Mondino. Il modulo garantisce la raccolta di tutte le informazioni ritenute importanti nel mondo clinico e scientifico per un’adeguata classificazione diagnostica e/o
di risposta terapeutica, e la comunicazione ai Mmg.
Identificazione di mediatori molecolari dell’emicrania e del dolore
L’identificazione di mediatori molecolari dell’emicrania e del dolore neuropatico
costituisce l’obiettivo di un vasto studio, condotto sia sull’uomo che su animali.
Chiarire il ruolo di diverse sostanze nell’insorgenza del dolore potrebbe aprire nuovi
scenari per lo sviluppo di farmaci innovativi che, per il loro profilo tossicologico e
la loro specificità, possono essere più efficaci e sicuri nel trattamento delle sindromi
organiche o funzionali associate all’iperalgesia.
Un capitolo di ricerca di particolare interesse vede la partecipazione della
Fondazione Mondino ai seguenti progetti europei.:
- Eurohead - Migraine Genes and Neurobiological Pathways: si tratta di un progetto scientifico sponsorizzato dalla Commissione Europea nell’ambito del
Sesto programma quadro, che raccoglie le attività di un consorzio di ricer53
La ricerca
ca europeo (sono coinvolti Belgio, Danimarca, Finlandia, Germania, Italia,
Paesi Bassi e Regno Unito) con l’obiettivo di chiarire le basi genetiche e
neurobiologiche dell’emicrania. Nell’ambito di questo progetto è già stato
validato un diario «basico» europeo per l’emicrania e la cefalea di tipo censivo;
- Comoestas - Continuous Monitoring of Medication Overuse Headache in Europe
and Latin America: Development and Standardization of an Alert and Decision
Support System: il progetto incorpora la progettazione di sistemi informatici specifici per la diagnosi e il monitoraggio a distanza (Interactive Electronic
Patient Record – Iepr). Il progetto mira a sviluppare un innovativo sistema
Ict che consenta a pazienti con cefalea da uso eccessivo di farmaci (Moh)
di ricevere un trattamento personalizzato e continuo. Il sistema sarà basato
su un meccanismo avanzato di allerta e supporto decisionale che seguirà i
pazienti fin dalla diagnosi e aiuterà il medico nella gestione della terapia e
nel controllo degli eventi rilevanti che hanno un impatto sulla sicurezza del
paziente.
- Eurolight - Highlighting the Impact of Headache in Europe: il progetto mira a
sviluppare, in collaborazione con organizzazioni non governative (in particolare associazioni laiche di pazienti) e professionisti della sanità, strumenti
per la raccolta omogenea di informazioni, per dare una dimensione globale
al fenomeno della cefalea attraverso un questionario sviluppato e testato
in dieci Paesi europei, che costituirà la base di future ricerche comuni allo
scopo di aumentare la consapevolezza dei politici, dei professionisti sanitari
e dei cittadini, nonché per migliorare la qualità di vita dei pazienti.
54
G. De Chirico - Manichini in riva al mare
55
56
7
DOLORE E ASPETTI SOCIALI
L’accesso a forme di tutela assicurativa e previdenziale
Affrontare la problematica del dolore con riferimento agli aspetti di rilevanza e di
tutela sociale (per esempio l’accesso all’assistenza previdenziale per invalidità) significa parlare della metodologia nosografica, della capacità d’intervento diagnostico e
terapeutico, nonché di tutto il sistema degli interventi riabilitativi e di compensazione psicologica.
Quando il dolore si presenta come fenomeno conseguente a una malattia
autonomamente definibile e diagnosticabile, il problema medico-legale e di intervento sociale sfuma nell’accertamento e nella valutazione della patologia primaria, o
di base.
Quando invece la fenomenologia dolorosa non è riconducibile a una malattia o sindrome ben definita, la questione si fa più delicata. In tal caso, la possibilità
di accertamento e di valutazione medico-legale è più complessa, ma non dev’essere
considerata preclusa a priori.
E’ vero che la diagnosi medico-legale deve fondarsi solo su elementi obiettivi riproducibili, ma è altrettanto vero che l’osservazione protratta e la documentazione clinica correlata costituiscono strumenti che indirizzano la stessa osservazione
medico-legale e ne possono legittimare conclusioni valutative sostanziali, che superano cioè la difficoltà di una ricognizione fondata prevalentemente su riferimenti
soggettivi e variabili nel tempo (e, quindi, di difficile obiettivazione in sede di accesso
medico-legale).
L’intervento medico-legale si sviluppa tenendo conto:
- della riconoscibilità clinica della fenomenologia dolorosa;
- della sua riconoscibilità giuridica, cioè della sussistenza di ipotesi generali
di tutela;
- della sua ammissibilità giuridica, ovvero della corrispondenza tra la fenomenologia e i caratteri di quanto è previsto per gli interventi amministrativi.
Per quanto riguarda le previsioni d’intervento amministrativo occorre
ricordare:
- l’esigenza di accedere a procedure diagnostiche, che devono essere coerenti con la necessità di sviluppare in modo corretto tutta la problematica
57
Pavia senza dolore
diagnostica differenziale. A questo proposito, si deve ricordare che anche
l’informazione negativa è fattore di precisione e affidabilità diagnostica;
- l’esigenza di accedere agli interventi terapeutici, riabilitativi e/o di sostegno
psicologico: le previsioni normative per questi aspetti sono ancora francamente restrittive.
La problematica relativa alla diagnosi del «dolore-malattia» mette in luce
l’equivocità del concetto di «appropriatezza», essendo quest’ultimo derivato da un
modello di «medicina amministrata» incompatibile con il modello di «medicina della
responsabilità».
Anche la recente distinzione tra «appropriatezza amministrativa» e «appropriatezza clinica» dev’essere ritenuta sbagliata, in quanto il concetto di «appropriatezza» individua sempre una valutazione «a posteriori» della corrispondenza
tra la realtà clinica riconosciuta e le procedure utilizzate per definirla. L’opera del
medico, invece, si caratterizza per la necessità di scelte «a priori» (tecnicamente e
logicamente motivate), via via operate per selezionare segni, sintomi, informazioni strumentali e di laboratorio convergenti nel giudizio diagnostico finale e nella
conseguente terapia.
Un ulteriore campo di intervento è l’accertamento dei presupposti per il
riconoscimento della condizione di:
- invalido civile (ex. l. 30.3.1971, n. 118 e s.m.i.);
- persona affetta da handicap (ex l. 5.2.1992, n. 104);
- persona avente titolo al collocamento lavorativo privilegiato (ex l. 12.5.1998,
n. 68);
- persona assicurata invalida/inabile ai fini Inps/Inpdap.
Tali condizioni richiedono, al fine di consentire il migliore intervento
medico-legale, la massima precisione tecnica della domanda, che dev’essere accompagnata da:
- certificato medico specifico (preferibilmente stilato secondo gli appositi
modelli) redatto dal medico di fiducia (possibilmente il Mmg dell’assistito),
corredato dall’attestazione del medico specialista, necessari per documentare epoca e periodicità delle osservazioni cliniche più mirate, nonché gli
interventi effettuati. Il certificato dovrà indicare la tipologia dell’intervento
sanitario/socio-assistenziale richiesto;
- idonea documentazione sanitaria, utile a confermare le informazioni rilasciate dal medico curante e, in ogni caso, comprovante la patologia lamentata. In particolare, per quanto riguarda le cefalee, la delibera della Regio58
Dolore e aspetti sociali
ne Lombardia per il riconoscimento dell’invalidità indica che la richiesta
dev’essere corredata da «certificazioni prodotte alle Commissioni delle Asl
provenienti da Centri per le cefalee di rilevanza nazionale»; inoltre, per poter stabilire la gravità di malattia, la certificazione deve riflettere un periodo
di osservazione di almeno un anno.
La documentazione sanitaria è estremamente importante perchè le commissioni d’accertamento e valutazione medico-legale sono tenute a controllare e a
verificare con la massima precisione la dichiarazione (e, quindi, la fondatezza del
diritto) del richiedente, servendosi anche di strumenti d’intervento autonomo. Perciò, è facile comprendere che la precisione della documentazione clinica facilita la
precisione della verifica e la rapidità del giudizio medico-legale.
Inoltre, occorre ricordare che le diverse tabelle (p. es. il sistema tabellare
nazionale ex d.m. 5.2.1992 e d.m. 14.6.1994, oppure quello regionale lombardo additivo ex Circolare 14.12.2006, n.30) sono solo «indicative»: il giudizio medico-legale è
sempre «personalizzato» sulla base di un’adeguata motivazione tecnico-scientifica, e,
quindi, è sempre rispettoso della concreta condizione dell’assistito.
Un’ultima situazione che va tenuta presente è quella determinata da episodi
dolorosi tali da comportare un’«incapacità temporanea al lavoro». Occorre ricordare che, in tali condizioni, la certificazione rilasciata dal medico ai fini assicurativoprevidenziali (Inps/Indpap) non è relativa alla «malattia» (la dizione «certificazione di
malattia» è sbagliata!), ma a una condizione clinica per la quale l’assistito-assicurato
«non è in grado di svolgere il proprio lavoro senza aggravare il decorso della malattia
stessa». Va anche ricordato che la certificazione si concretizza con una descrizione
precisa, completa e puntuale dei sintomi soggettivi e dei fenomeni obiettivi.
59
60
8
L’ATTIVITÀ DI FORMAZIONE
Progetti di aggiornamento
8.1 Proporre per fare
Nell’ambito del progetto «Pavia senza dolore» i tre centri specialistici pavesi si pongono come obiettivo l’organizzazione di corsi d’aggiornamento periodici sul tema
del dolore, in modo da fornire un’adeguata formazione su tale problematica. Il problema del dolore, infatti, non può essere esaurito dalle informazioni fornite e dalle
terapie discusse in questo opuscolo.
Ecco perché è intenzione delle Fondazioni Ospedale Policlinico S. Matteo,
Maugeri e Mondino promuovere corsi di aggiornamento e approfondimento sulla
medicina del dolore rivolti al personale sanitario medico e non medico, cui chiediamo di fornire la propria disponibilità e i propri suggerimenti. Per andare incontro
alla reali esigenze degli interessati, li invitiamo a «costruire da sé» il percorso formativo, facendoci pervenire richieste specifiche di tematiche ritenute necessarie da
trattare. Ecco un breve elenco di temi suggeriti:
 Terapia del dolore e farmaci
 Dolore acuto
 Dolore cronico
 Dolore e gestione della cronicità
 Le cefalee: aspetti clinici, gestione e trattamento
Per inoltrare le proprie richieste e ricevere ulteriori informazioni:
[email protected]
8.2 Letture raccomandate
Per approfondire i propri studi o conoscenze sul dolore, si raccomanda la lettura di:
Aa. Vv., «Classificazione internazionale delle cefalee», 2ª ed., in Cephalalgia, vol. 24,
Blackwell Publishing, Perth (gb) 2004, trad. it. a cura dell’Italian Linguistic Subcommittee of the International Headache Society (coordinatore prof. G. Nappi)
Content’Ed Net, Madrid, 2004
Loeser, J.D., Bonica’s trattamento del dolore, Antonio Delfino Editore, Roma 2003
Porcella, G. (a cura di), Artemicrania. Opere e parole tra mal di testa e metafisica, Il Cigno
gg, Roma 2003
61
INDICE ANALITICO
Acido valproico 25
Acute Pain Service 11
Adiuvanti 21-23
Aids 14
Alcolismo 14
Algodistrofia 38-39
Amiloidosi 11, 13
Amputazioni 13
Analgesici 9, 13, 17, 21-24
Angina refrattaria 36, 49
Antidepressivi 23, 25, 35-36
Antiepilettici 25, 35-36
Artrite reumatoide 13
Assistenza
- previdenziale 57
- sociale 57
Atenololo 25
Baclofen 23, 51
Barbiturici 17
Beta-bloccanti 25
Biopsia 29
Bisoprololo 25
Blocchi
- antalgici 31, 39-40, 53
- articolari 36
- centrali 36
- del sistema nervoso autonomo 39
- neurolitici 36
- perinervosi 36
Buprenorfina 23
Calcio-antagonisti 25
Cancro 11-13, 27, 49
Carbamazepina 23
Carbonato di litio 25
Catecolamina 39
Cefalea
- a grappolo 15-17, 24-25, 30, 52
- di tipo tensivo 12, 15-17, 24-25, 53
- primaria 14--15, 24, 30, 52-53
- secondaria 14, 53
Centro cefalee di salute termale 32, 40
Centro unico di prenotazione 44
Cicatrici 11
Cifoplastica 35, 39
Classificazione internazionale delle cefalee 15, 61
Clonazepam 23
Codeina-paracetamolo 23
Collocamento lavorativo privilegiato 58
Comoestas 54
Corticosteroidi 35
Cortisone 25
Counselling genetico delle cefalee 31
Diario della cefalea 24, 45-46, 53-54
Decompressione vascolare 37
Decompressione dei dischi 39
Denervazione 36
Diabete 11, 13
Diagnosi medico-legale 57
Diidroergotamina 25
Disdette 43-45
Documenti necessari 43-45
Dolore
- acuto 10-11, 18, 21, 25, 27, 29, 35, 43, 49-50
- cronico 9-14, 18, 22, 24-25, 27-29, 35-36, 38, 43-44, 50-51, 61
- da deafferentazione 9
- fisiologico 10
- neuropatico 10, 23, 36-37, 53
- nocicettivo 9, 11
- patologico 10
- pelvico 11, 49-50
- postoperatorio 7, 11, 27, 49
- psicogeno 10
Edema palpebrale 17
Elettrodo
- a piattina 37
- extradurale 37
Ergotamina 17, 24
Elettroneuro-miografia 28
Emianopsia 16
Emicrania
- con aura 15-16
- senz’aura 16
Eurohead 53
Eurolight 54
Fenotipi clinici delle cefalee 52
Fentanil 23
Fans (farmaci antiflogistici non steroidei) 22, 24
62
Flogosi 22, 39
Flunarizina 25
Gabapentin 25
Gabapentinoidi 23
Handicap 58
Herpes Zoster 13
Iasp 9
Idromorfone 23
Iepr (Interactive Electronic Patine Record) 54
Impegnativa del Mmg 43-46
Inps (Istituto Nazionale Previdenza Sociale) 58
Inpdap (Istituto Nazionale Previdenza
dell’Amministrazione Pubblica) 58
Interventi
- di asportazione 35
- di lesione 35
- di modulazione 35
- mininvasivi percutanei 39
Invalidità 57, 59
Irritazione radicolare da ernia 39
Ischemia 39
Lamotrigina 25
Lesioni a radiofrequenza 38
Lesioni mieliche postraumatiche 13
Lidocaina 23
Mediatori molecolari dell’emicrania 53
Metoprololo 25
Mialgia 12
Miosi 17
Mononeuropatia periferica 28, 38
Morfina 22, 51
Nadololo 25
Neoplasia vedi Cancro
Neuromodulazione corticale 36
Neurolettici 35
Neuropatia diabetica 11, 13
Neurostimolazione 38, 49
Nevralgia del trigemino 17
Oms (Organizzazione mondiale della sanità) 12, 22
Oppioidi 17, 23, 25, 35-36, 38, 49-50
Ossicodone 23
Osteoartrite 13
Osteoporosi 12-13
Oxcarbazepina 23
Pacemaker ricaricabili 51
63
Percorso Care 30
Periduroscopia 40
Potenziali evocati
- laser 28
- somatosensitivi 28
Potenziale neurale anomalo 37
Prenotazioni 43-45
Propranololo 25
Protrusione discale 39
Ptosi 17
Rachialgia 12
Radicolopatia 38
Risonanza magnetica 37, 52
Scala Vas 21, 23
Sclerosi multipla 13
Scotoma 16
Sistema di infusione continua
- neurassiale 36
- perinervoso 36
Soglia termodolorifica 28
Somministrazione peridurale dell’oppioide 36
Somministrazione spinale dell’oppioide 36, 38
Spasticità dolorosa 51
Sumatriptan 24
Teletermografia 28
Terapie estro-progestiniche e ormonali 52
Termolesione 36
Test di stress 31
Test farmacologici
- di induzione cefalalgica 31
- di estinzione cefalalgica 31
- neuroendocrini 31
Topiramato 25
Tossina botulinica 31, 40
Triptani 17, 24, 35
Tumore vedi Cancro
Vasculopatia 38
Verapamil 25
Ziconotide 51
Finito di stampare
nel mese di dicembre 2008
da
Industria Grafica Pavese s.a.s.
Via Morazzone, 8
27100 Pavia
64
NUMERI UTILI
Fondazione Policlinico S. Matteo
www.sanmatteo.org
Prenotazioni (Servizio di anestesia e rianimazione - funzione di terapia del dolore)
Tel. 0382.502627
Fax 0382.502226
e-mail (solo per Mmg e pazienti seguiti in ambulatorio e solo in caso
di problematiche urgenti) [email protected]
Fondazione S. Maugeri
www.fsm.it
Segreteria dell’Unità di medicina del dolore
Tel. 0382.592921
Fax 0382.592922
Fondazione C. Mondino
www.mondino.it
Centro unico prenotazioni
Tel. 0382.380232/380315
e-mail [email protected]
Informazioni degenza ordinaria e ricovero diurno
Tel. 0382.380207
Fax 0382.380286
Informazioni servizio Dh
Tel. 0382.380422

PAVIA SENZA DOLORE

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