Delega al ritiro certificati di stato civile

Al Comune di BONATE SOPRA
Ufficio Stato Civile
OGGETTO: Delega al ritiro certificati di stato civile.
Io sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il _____________________
residente in ________________________Via/Piazza __________________________ n. _______
recapiti telefonici: ________________________________________________________________
in qualità di:
interessato/a
esercente la responsabilità genitoriale sul minore
DELEGO
il/la signor/a ____________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il _____________________
a richiedere ed a ritirare per mio conto:
estratto atto di nascita con indicazione di paternità e maternità
estratto atto di nascita su modello plurilingue (Convenzione di Vienna)
relativo a _____________________________________________________________________
me medesimo/a
_________________________________nato/a a ______________________il _____________
Data ________________
FIRMA
__________________________
ATTENZIONE:
Allegare copia fronte-retro del documento d’identità del delegante
La persona delegata deve presentarsi munita del proprio documento d’identità.