MODULO DI RICHIESTA PER L`INSTALLAZIONE DI CARTELLI

MARCA DA BOLLO
( 16,00 € )
Spett.le
COMUNE DI BODIO LOMNAGO
UFFICIO TECNICO
P.zza Ossola, n.2
21020 BODIO LOMNAGO
MODULO DI RICHIESTA PER L’INSTALLAZIONE
DI CARTELLI, ALTRI MEZZI PUBBLICITARI 1
e SEGNALETICA STRADALE
Richiedente in qualità di legale rappresentante (scrivere in stampatello)
No me e Cog no me
o
Nome della ditta
Codice Fiscale
Indirizzo
Co mune
Località
CAP
T elefo no
Fax
E- Mail
Cellulare
ST ARDA
ST RADA PRO VINCIAL E
/
Pa rt ita I. V. A.
Posizio ne
COMUNALE
__________
Lungo la strada
________________________________
Km.________+________
dx
sx
CHIEDE
o
AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI NUOVO MEZZO PUBBLICITARIO
o
AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI NUOVA SEGNALETICA VERTICALE
o
MODIFICA DELLE DIMENSIONI DI MEZZO PUBBLICITARIO ESISTENTE
o
VARIAZIONE DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO ( CAMBIO GRAFICO )
o
SPOSTAMENTO DI MEZZO PUBBLICITARIO ESISTENTE
o
RINNOVO DI AUTORIZZAZIONE ESISTENTE
1
i l p r e s e n t e m o d u l o , n e l c a s o d i r i c h i e s t a d i i n s t a l l a zi o n e d i m e z zi p u b b l i c i t a r i c o n f i g u r a b i l i n e l l a t i p o l o g i a “ c a r t e l l o ” ,
n o n p u ò e s s e r e r i f e r i t o a p i ù i n s t a l l a zi o n i . P e r o g n i p o s i zi o n e r i c h i e s t a c o m p i l a r e u n m o d u l o .
1 di 5
ELENCO DEI MEZZI PUBBLICITARI o SEGNALETICA STRADALE RICHIESTI
( bar ra re il m e z zo pubb lic i tari o o l’im pi anto di s egna letic a s t radal e ric hies to )
MEZZO PUBBL ICIT ARIO / SEG NAL ET ICA ST RADAL E
RIF. ART ICOLO
N°
RICHIEST O
REGOL AMENT O AL CODICE DELLA
DIMENSIONI
STRADA ( D.P.R. 495/92 )
o insegna di esercizio
Art. 47 comma 1 D.P.R. n° 495/92
o preinsegna
Art. 47 comma 2 D.P.R. n° 495/92
o sorgente luminosa
Art. 47 comma 3 D.P.R. n° 495/92
o cartello
Art. 47 comma 4 D.P.R. n° 495/92
o striscione / stendardo
Art. 47 comma 5 D.P.R. n° 495/92
o segnale orizzontale reclamistico
Art. 47 comma 6 D.P.R. n° 495/92
o impianto pubblicitario di servizio
Art. 47 comma 7 D.P.R. n° 495/92
o impianto pubblicitario o propaganda
Art. 47 comma 8 D.P.R. n° 495/92
o segnaletica stradale turistica
Art. 134 comma 1 lett. a) D.P.R. n° 495/92
o segnaletica stradale industriale, artigianale o
Art. 134 comma 1 lett. b) D.P.R. n° 495/92
1
commerciale
o segnaletica stradale alberghiere
o segnaletica stradale indicazione di servizi utili
Art. 134 comma 1 lett. d) D.P.R. n° 495/92
Art. 136 comma 1 D.P.R. n° 495/92
o altro ___________________________________
DATI TECNICI
perpendicolare all’asse stradale
parallelo all’asse stradale
in aderenza a fabbricati
luminoso
monofacciale (pari a mq ____________)
durata triennale
non luminoso
bifacciale (pari a mq _____________)
durata temporanea mesi _____
in proprietà demaniale
altro______________________
in proprietà privata
( compilare allegato B )
ALLEG ATI TECNICI
A1
N° 3
Estratto di mappa catastale in scala 1:2000 o estratto di P.R.G. (in formato A4) o estratto di C.T.R., con indicata la posizione
copie
del mezzo pubblicitario specificando l’esatta chilometrica ed il lato della strada comunale o SP interessato (es. 12+650 / dx)
A 2
A 3
A 4
N° 3
Bozzetto esatto del mezzo pubblicitario (con riportati i colori, le dimensioni e la dicitura)
copie
N° 1
Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà o autodichiarazione corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in
corso di validità, attestante che il mezzo pubblicitario (struttura e cartello) è stato calcolato, realizzato e viene posto in opera
tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità ( allegato A )
copia
N° 1
Scrittura privata di assenso, da parte del proprietario del fondo, per l’installazione del mezzo pubblicitario nella proprietà privata
copia
( allegato B )
B 1
N° 1
Nel caso di rinnovi o di variazioni del messaggio pubblicitario, oltre agli allegati tecnici di cui al punto A, allegare copia della
copia
precedente autorizzazione rilasciata dall’Ente proprietario della strada.
BREVE DESCRIZIONE DEI MEZZI PUBBLICITARI RICHIESTI
( s o l o p e r l e i n s e g n e d i e s e r c i zi o )
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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ALLEG ATI AMMINISTRATIVI
Attestato di pagamento degli oneri di istruttoria ( 30,00 € ) su conto corrente 10094217 solo se trattasi di Strada Provinciale
Con riferimento alla Legge 31/12/1996 n° 675 si precisa che i dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività della Provincia di Varese per l’adempimento
degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, e dalla normativa comunitaria, ovvero a disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza
e controllo.
Località
Data
Firma
ONERI D’ISTRUTTORIA
L’attestato del versamento degli oneri d’istruttoria deve essere presentato in allegato.
L’importo degli oneri d’istruttoria è di € 30,00 ( I.V.A. inclusa ) che dovrà essere versato anticipatamente.
ATTESTATO DI PAGAMENTO DEGLI ONERI DI ISTRUTTORIA
Bollettino di C/c Postale
n° 10094217
intestato a Provincia di Varese
Settore Viabilità
Pinzare qui l’attestazione
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ALLEGATO “ A “
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
PER INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI
(Art. 47 D.P.R. 445/2000)
Dichiarante o ditta (scrivere in stampatello)
Cognome Nome (se persona)
Ragione Sociale (se ditta o Comune)
Titolare
Legale rappresentante
Codice fiscale
Partita I.V.A.
Indirizzo
CAP
Località
Telefono
Fax
Provincia
E-mail
Consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi,
ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e della conseguente decadenza dai benefici ottenuti ai sensi dell’articolo
75 del D.P.R. 445/2000
Dichiaro, sotto la mia responsabilità
a) Che il mezzo/i pubblicitario/i e la segnaletica stradale (artt. 23-37-39 del D.Lgs. n° 285 del 30/04/92 “Nuovo
Codice della Strada”) per il quale è stata redatta domanda di Autorizzazione a questo Ente, è stato calcolato,
realizzato e viene posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da
garantirne la stabilità.
b) Di essere a conoscenza e di rispettare le norme contenute nel D.Lgs. n° 285 del 30/04/92 “Nuovo Codice della
Strada” e del D.P.R. n° 495 del 16/12/92 e successive modifiche ed integrazioni con il D.P.R. n° 610/96
“Regolamento di esecuzione del Nuovo Codice della Strada” - art. 153 del D.Lgs. n° 42 del 22/01/2004 del Testo
Unico disposizioni legislative in materia di Beni Culturali e Ambientali e della Legge n° 46 del 05/03/92 “Norme
per la sicurezza degli impianti”.
Con riferimento alla Legge 31/12/1996 n° 675 si precisa che i dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività della Provincia di Varese per l’adempimento
degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, e dalla normativa comunitaria, ovvero a disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di
vigilanza e controllo.
Località
Data
Firma
N.B. Questa dichiarazione deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del
dichiarante in corso di validità.
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ALLEGATO “ B “
SCRITTURA PRIVATA (Art.n.2702 C.C.) per
ASSENSO INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI IN PROPRIETA’ PRIVATA
Dichiarante (scrivere in stampatello)
Cognome Nome
Prov.
Nato a
in data
e residente a
Prov.
in via
CAP
Codice Fiscale
telefono
fax
cellulare
Dichiaro, sotto la mia responsabilità
di acconsentire alla ditta _________________________________________________________________ di installare il mezzo
pubblicitario nel fondo di mia proprietà confinante con la S.P. ____________________________________________________ in
comune di ____________________________________________ catastalmente individuato al foglio _____ mappale n°_______
definito come :
□ cartello o altro mezzo pubblicitario
□ segnaletica stradale
□ altro ________________________________________________________________________________________________
Con la presente si concede all’Ente proprietario della strada, quindi al gestore demandato Provincia di Varese e comunque agli
organi di polizia competenti, su semplice richiesta verbale, di poter accedere al fondo stesso per eseguire le opportune verifiche
ed azioni sul mezzo pubblicitario, oltre che per l’eventuale rimozione del mezzo pubblicitario, previa avvenuta diffida all’autore
dell’eventuale violazione, alla ditta pubblicizzata ed al proprietario del fondo, secondo le modalità previste dalla vigente normativa.
Con riferimento alla Legge 31/12/1996 n° 675 si precisa che i dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività della Provincia di Varese per l’adempimento
degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, e dalla normativa comunitaria, ovvero a disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di
vigilanza e controllo.
Località
Data
Firma
N.B. Questa dichiarazione deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del
dichiarante in corso di validità.
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