Le malattie professionali e correlate al lavoro: inquadramento ed

Ospedale di Legnago
Sala Riello
Mercoledì 6 giugno 2012
dalle ore 14.00 alle 18.00
Le malattie professionali e
correlate al lavoro: inquadramento
ed elementi particolari.
• Prof. Luigi Perbellini
• Medicina del Lavoro - Dipartimento di
Sanità Pubblica e Medicina di Comunità –
Università di Verona
Sintesi di questa relazione-discussione
• La “VECCHIA” Medicina del Lavoro
-
le pneumopatie professionali (silicosi, asbestosi..)
l’intossicazione da Piombo (saturnismo) l’intossicazione da mercurio
(Malattia di Minamata)
Le polineuropatie periferiche dei calzaturieri
• La “PERSISTENTE” Medicina del Lavoro
-
le neoplasie professionali
Le allergie professionali
• La “RECENTE e PROSPETTICA”
Medicina del Lavoro
- le malattie professionali muscolo-scheletriche emergenti
(lombalgie, tendiniti, S. del tunnel carpale …)
- le psicopatologie professionali
Lavorazioni che comportano rischio
di inalare polveri con silice cristallina
• Industrie estrattive (miniere e
cave di vari materiali, gallerie
per strade, ferrovie, dighe,
industrie dei marmi…)
• Industrie siderurgiche
(fonderie di prima fusione o di
seconda fusione, la sabbia silicea
dei rivestimenti di forni, siviere,
forme, distaffatura).
• Industrie di laterizi, refrattari
e ceramiche.
• Industrie degli abrasivi, del
vetro
Intossicazione clinica da piombo
• COLICHE ADDOMINALI
• ANEMIA (da ridotta produzione di
emoglobina e da modica emolisi).
• ORLETTO GENGIVALE DI
BURTON (solfuro di Pb: linea bleuardesia di 1 mm sul bordo della gengiva
degli incisivi e canini, da reazione tra il
Pb ematico e l’idrogeno solforato
proveniente da detriti alimentari)
• NEUROPATIE PERIFERICHE
(paralisi del n radiale)
• NEFROPATIA (Rene grinzo saturnino)
Malattia di Minamata
•
•
Il metilmercurio passa facilmente
attraverso la placenta;
circa il 50% dei bimbi con questo tipo di
intossicazione hanno avuto la necessità di
assistenza pressochè continuativa per il
resto della vita.
• Intossicazione causata da
mercurio che sversato da
alcune industrie nelle acque
ha provocato un progressivo
aumento delle concentrazioni
di mercurio nel pesce: molti
pescatori e loro familiari
hanno presentato segni di
gravi interferenze sulla
funzione del S.N.C con
disturbi della parola,
difficoltà di deambulazione,
alterazioni dello stato di
coscienza e numerosi
decessi.
Le attuali (forse mai sufficienti) attenzioni sulla qualità dei cibi in particolare del
pesce ne è una testimonianza. Anche molti lavoratori esposti a mercurio hanno
lamentato pesanti interferenze sulla funzione del S.N.C.
MALATTIA PROFESSIONALE
-INAIL:
le malattie professionali sono quelle dovute all'azione
nociva, lenta e protratta nel tempo, di un lavoro o di materiali o di
fattori negativi presenti nell'ambiente in cui si svolge l'attività
lavorativa.
Il D.L. 38/2000 ribadisce l’
l’obbligo per ogni medico di denunciare all’
all’ULS, all’
all’INAIL ed
alla Direzione Provinciale del Lavoro le malattie che possono aver
aver avuto la loro causa in
un’
un’attività
attività lavorativa …
La “Tabella delle malattie professionali” dell’INAIL” (aggiornata
nel 2008) identifica specifiche condizioni che sono associabili
all’attività lavorativa o a un fattore di rischio lavorativo – rischio
specifico. La tabella definisce 3 parametri basilari:
1 - il tipo di patologia
2 - i tipi di lavorazione
3 – periodo massimo di indennizzabilità
Nella G.U. n. 169 del 21 luglio 2008 sono state pubblicate le
"Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura".
MALATTIA PROFESSIONALE
Malattia che può essere provocata unicamente
dall’attività lavorativa o da un fattore di
rischio lavorativo – rischio specifico (ad
esempio silicosi, asbestosi, rumore,
intossicazione da piombo …)
Malattia che può riconoscere anche altre cause
presenti al di fuori dell’ambiente di lavoro –
rischio generico aggravato (ad esempio le
cosiddette malattie correlate al lavoro (work related diseases) : sono malattie
presenti nella popolazione generale, ma
molto più frequenti in alcune categorie di
lavoratori).
Malattie già esistenti aggravate dall’esposizione
a prodotti presenti nell’ambiente di lavoro
(ad esempio asma bronchiale da allergeni
comuni)
"Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura“ (2008).
Tipi di patologie rilevate tra il 2007 e 2009 nel Servizio di
Medicina del Lavoro di Verona (oltre 800 pazienti)
50
45
40
39,5
35
%
30
25
25,7
20
15
8,3
8,1
10
5
7,6
6,6
3,7
0,6
0
p
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Tipi di Patologie muscolo-scheletriche
27,6
lombalgie aspecifiche
21,4
lombalgie con discopatie
P. muscolo-scheletriche multiple
12,4
S. del Tunnel carpale
10,2
esiti di infortuni
8,0
6,5
cervico-brachialgie
4,6
P. della cuffia dei rotatori
epicondiliti
2,5
gonalgie
1,9
rizoartrosi
1,9
1,2
confilitto acromion-claveare
morbo di De Querven
0,6
dito a scatto
0,6
spondilolistesi
0,6
0
%
5
10
15
20
25
30
Classificazione clinica delle lombalgie
Lombalgia
acuta
Lombalgia
sub-acuta
Lombalgia
cronica
<6 settimane
6-12
settimane
>12 settimane
Le linee guida definiscono un limite per differenziare
una lombalgia acuta da una cronica di 12 settimane
N.B. La maggior parte delle lombalgie acute si risolve spontaneamente nel
giro di pochi giorni
EPIDEMIOLOGIA
-
Prevalenza nell’arco della vita: 80% della popolazione
generale soffre di almeno un episodio nella vita
-
Il picco di prevalenza e tra 35-55 anni; uomini e donne in ugual
misura
-
I sintomi, la presenza di patologie e le alterazioni radiologiche
sono scarsamente correlati tra di loro: nell’85% dei casi il
dolore non è associato a patologie rilevabili;
-
Nel 4% delle lombalgie rilevate si riscontrano alterazioni
significative e nell’1% neoplasie.
-
L’ernia discale è rilevabile nel 1-3% delle lombalgie acute.
Sono stati identificati alcuni fattori di rischio,
ma in molti casi essi non sono noti:
Lavoro pesante con frequenti flessioni
lombari, rotazioni del busto, sollevamenti
e spinte, lavori ripetitivi, posture statiche,
vibrazioni;
Fattori psicosociali come distress, ansia, depressione,
insoddisfazioni lavorative sono fattori che in modo rilevante
favoriscono la cronicizzazione delle lombalgie!
Un basso livello di “supporto sociale” sul posto di lavoro ed una
“scarsa soddisfazione lavorativa” sono importanti fattori di rischio
per favorire la cronicizzazione del dolore lombare.
Le lombalgie acute si autolimitano e guariscono per il 90%
entro 6 settimane;
circa il 2-7% delle persone sviluppano un dolore
tendenzialmente cronico o ricorrente: tra il 75 e 85%
dell’assenteismo sul lavoro è associato a queste condizioni
I costi economici delle lombalgie sono molto elevati:
- In vari paesi d’Europa (Olanda, Regno Unito e Svezia
– dove hanno valutato il problema) è stato rilevato
che i costi variano tra 2 e 4 bilioni di Euro all’anno.
Circa il 90% dei costi sono di tipo indiretto e cioè
associati all’astensione dal lavoro e alla disabilità:
tali caratteristiche sono tipiche della popolazione
lavorativa.
Le patologie osteo-muscolo-tendineo di
possibile origine professionale
Alle spalle:
• Tendinopatia della cuffia dei rotatori
• Periartrite calcifica (M. di Duplay)
• Tendinopatia del capo lungo del bicipite
• Borsite
Polsi/mani/dita:
• Tendinite e Tenosinovite dei
muscoli flessori ed estensori
• Dito a scatto
• Cisti tendinea
• Malattia di De Quervain
Gomiti/avambraccia:
• Epicondilite laterale
• Epicondilite mediale (epitrocleite),
• Tendinopatia dell'inserzione distale
del tricipite
• Borsite olecranica
NEUROPATIE PERIFERICHE DA
COMPRESSIONE
• Sindrome dello stretto toracico
• Sindrome del tunnel cubitale
• Sindrome del pronatore rotondo
• Sindrome del tunnel carpale
• Sindrome del canale di Guyon
Lista I, contiene malattie la cui origine lavorativa è di elevata
probabilità; Gruppo 2 – Malattie da agenti fisici (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008)
AGENTI
MICROTRAUMI E
POSTURE
INCONGRUE A CARICO
DEGLI
ARTI SUPERIORI PER
ATTIVITÀ ESEGUITE
CON
RITMI CONTINUI E
RIPETITIVI PER ALMENO
LA
METÀ DEL TEMPO DEL
TURNO LAVORATIVO
MALATTIE
CODICE (*)
IDENTIFICATIVO
SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELLA
SPALLA: TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (o tendinite
cuffia rotatori)
I.2.04 M75.1
TENDINITE CAPOLUNGO BICIPITE
I.2.04 M75. 2
TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY)
I.2.04 M75. 3
BORSITE
I.2.04 M75. 5
SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO
DEL GOMITO: EPICONDILITE
I.2.04 M77.0
EPITROCLEITE
I.2.04 M77.1
BORSITE OLECRANICA
I.2.04 M70. 2
SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO POLSOMANO: TENDINITI FLESSORI/ESTENSORI (POLSODITA)
I.2.04 M65. 8
SINDROME DI DE QUERVAIN
I.2.04 M65. 4
DITO A SCATTO
I.2.04 M65. 3
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
I.2.04 G56. 0
Sindrome del tunnel carpale
Deriva dalla compressione del nervo
mediano nel tunnel carpale
Sintomi: parestesie alle prime tre
Posizioni estreme
dell’articolazione del polso
dita ed a metà del quarto dito della
mano, con insorgenza notturna. E’
Aumento pressione nel tunnel
possibile
l’irradiazione
carpale
parestesie
all’avambraccio
braccio.
delle
e
al
Nelle fasi più avanzate
Stiramento tendini e fibre
nervose
compaiono
parestesie
diurne,
ipoestesia, dolore al polso irradiato
Reazione infiammatoria
alla
mano
ed
all’avambraccio,
ipostenia, ipotrofia dell’eminenza
Ridotta dimensione del “tunnel”
con compressione di tendini e
fibre nervose
tenar.
•
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
RR / OR
Studi di Coorte
Ostriche e Crostacei
14.8
Macelleria Carne
13.8
Confezionamento
36.0
Studi Caso-controllo
Flessione del Polso
8.7
Estensione del Polso
Strumenti Vibranti (20 a)
5.4
4.8
Compiti Ripetitivi(20 a)
4.6
•
• Confezionamento della frutta
• Lavorazione della carne e del pesce
• Lavorazione della plastica
• Edilizia e fabbriche di ceramiche
• Uso di VDT – industrie elettroniche
• Fast Food
• Fabbriche di abbigliamento
• Macellazione
• Fabbriche di scarpe
Lavori che comportano movimenti ripetuti e
prolungati dei muscoli estensori e flessori della
mano, con flesso-estensione del polso o di presa
della mano
Lavori che comportano operazioni sia di
appoggio prolungato sul polso, sia una pressione
prolungata o ripetuta sulla parte inferiore del
palmo della mano
Sindrome di De Quervain: Tenosinovite stenosante caratterizzata da una forma
infiammatoria dei tendini dei muscoli abduttore lungo ed estensore breve del pollice a livello del primo canale
osteofibroso del carpo in corrispondenza dello stiloide radiale.
Questa affezione, chiamata anche distorsione della lavandaia, insorge di solito
in seguito all’uso ripetitivo (specialmente in torsione) del polso.
- Spiccata preferenza per il sesso femminile
- per determinate attività professionali;
- generalmente monolaterale.
sintomatologia soggettiva: dolore in
corrispondenza dello stiloide radiale, spesso
irradiato sulla faccia esterna dorsale del pollice
(zona della cosidetta “tabacchiera anatomica”).
associato spesso a limitazione della forza di
presa.
Il dolore è scatenato all’inizio dal movimento
del polso, specie deviazione ulnare e/o radiale
del pollice; poi diviene continuo e talvolta
notturno.
Epicondilite
Epicondilitelaterale:
laterale: tendinopatia
tendinopatia
inserzionale
dei
m.
estensori
inserzionale dei m. estensoridella
dellamano
mano
(t. dell’estensore radiale lungo e breve del carpo, dell’estensore
(t. dell’estensore radiale lungo e breve del carpo, dell’estensore
comune delle dita e del supinatore, dell’estensore proprio del V° dito e
comune delle dita e del supinatore, dell’estensore proprio del V° dito e
dell’estensore ulnare del carpo alla loro inserzione all’epicondilo
dell’estensore ulnare del carpo alla loro inserzione all’epicondilo
èècaratterizzata
caratterizzatadalla
dallapresenza
presenzadididolore
doloresulla
sulla
faccia
facciaesterna
esternadel
delgomito,
gomito,spesso
spessocon
conirradiazione
irradiazioneverso
versolala
omerale).
omerale).
faccia
faccialaterale
lateralel’avambraccio
l’avambraccioeelalamano
manosino
sinoalaldito
ditomedio
medioee
all’anulare.
all’anulare.
Queste
Questepatologie
patologiesono
sonopiù
piùfrequenti
frequentiinin
lavoratori:
lavoratori:
•addetti
•addettialaltaglio
tagliodelle
dellecarni
carni
•addetti
•addettialalconfezionamento
confezionamentodidipacchi
pacchi
•addetti
•addetti ad
adattività
attivitàdidisartoria.
sartoria.
IlIldolore
può essere sia spontaneo, sia provocato da
dolore può essere sia spontaneo, sia provocato da
un’intensa attività lavorativa e/o da alcuni gesti della
un’intensa attività lavorativa e/o da alcuni gesti della
vita
vitaquotidiana.
quotidiana.
IlIlmovimento
movimentodidimassima
massimaestensione
estensionedel
delgomito
gomitopuò
può
essere limitato per la comparsa di dolore.
essere limitato per la comparsa di dolore.
Epicondilite
Epicondilitemediale
medialeooepitrocleite:
epitrocleite:
tendinopatia
tendinopatiadei
deim.
m.flessori
flessoridella
dellamano
mano
(t. del flessore radiale ed ulnare del carpo, t. del flessore comune
(t. del flessore radiale ed ulnare del carpo, t. del flessore comune
superficiale delle dita, tendine del muscolo pronatore rotondo, tendine
superficiale delle dita, tendine del muscolo pronatore rotondo, tendine
del muscolo palmare lungo)
del muscolo palmare lungo)
IlIldolore
doloresisilocalizza
localizzaaalivello
livellodella
dellasuperficie
superficiemediale
medialedel
del
gomito, è possibile una sua irradiazione aa livello
livello della
della
gomito, è possibile una sua irradiazione
faccia
facciamediale
medialedell’avambraccio.
dell’avambraccio.
Il dolore oltre che spontaneo, può essere evocato dalla
Il dolore oltre che spontaneo, può essere evocato dalla
palpazione in corrispondenza dell’epitroclea e dalla
palpazione in corrispondenza dell’epitroclea e dalla
flessione
flessionedel
delpolso
polsoeedelle
delledita
ditacontro
controresistenza
resistenzaed
edinfine
infine
dalla
dallapronazione
pronazionecontro
controresistenza.
resistenza.
INCIDENZA DELL'EPICONDILITE
in varie popolazioni di lavoratori.
TASSO/100 p.a.
POPOLAZIONE GENERALE
MACELLAI (maschi)
INSACCATI (femmine)
CONFEZIONAMENTO (femmine)
< 1.0
6.4
11.3
7.0
I dolori alle spalle
La struttura, la funzione e la stabilità delle spalle è garantita da varie
strutture capsulo legamentose e dai muscoli che originano quei tendini (la
cuffia dei rotatori è una delle principali strutture tendinee con i tendini del m. sovraspinato superiormente, del m.
sottoscapolare anteriormente e dei m sottospinato e piccolo rotondo posteriormente)
Principali patologie delle spalle
associate all’attività lavorativa:
•Tendinite della cuffia dei muscoli
rotatori
• Rottura della cuffia dei rotatori
• Tendiniti calcifiche
• Capsulite adesiva o “spalla
congelata”
• Tendinite del capo lungo del m.
bicipite
• Patologia degenerativa
dell’articolazione acromionclaveare o di quella gleno-omerale
Tendinite della spalla:
dati in ambito lavorativo
STUDI TRASVERSALI
RR / OR
Navalmeccanica
Industria Compiti ripetitivi
Confezionamento
Maglieria
Pulizie e Servizi
Input Data
STUDI CASO CONTROLLO
Mansioni con mani sopra testa
12.0
5.4
2.5
2.1
1.9
0.5
11
••saldatori,
saldatori,
••montatori,
montatori,
••addetti
addettialalconfezionamento
confezionamentodi
di
pacchi,
pacchi,
••lavoratori
lavoratoriesposti
espostiad
adelevati
elevatiritmi
ritmi
ripetitivi
ripetitivieecon
conrichiesta
richiestadi
dielevata
elevata
applicazione
applicazionedi
diforza
forza
••addetti
addettiaalavori
lavoriche
cherichiedono
richiedonodi
di
mantenere
mantenerelelemani
maniall’altezza
all’altezzadelle
delle
spalle.
spalle.
Numero di lavoratori pervenuti per
patologie polmonari
25
21
20
15
15
8
10
5
1
0
Pneumoconiosi silicosi
Asma bronchiale
Patologie irritative
delle prime vie aeree
Patologie da
Amianto
(Mesoteliomi,
placche pleuriche
neoplasie polmonari)
“Sono gli aspetti legati alla
progettazione, all’organizzazione e alla
gestione del lavoro, nonché ai
rispettivi contesti ambientali e sociali,
che potenzialmente possono arrecare
danni fisici o psicologici”
(Cox and Griffith, 1995)
RISCHI PSICO-SOCIALI
Quali forme di
disagio
lavorativo
causano disturbi
mentali?
DISTRESS LAVORATIVO
Quali patologie
psichiche possono
nascere in
relazione al
lavoro?
SALUTE
Condizioni
di disagio lavorativo
Mobbing
Costrittività
Organizzativa
Distress Lavorativo
VIOLENZE PSICOLOGICHE
PROTRATTE (spesso rivolte in modo
programmato a persone di 40-50 anni
molto preparate dal punto di vista
professionale …)
LE AZIONI VESSATORIE RIGUARDANO
LA SFERA ORGANIZZATIVA
(marginalizzazione, demansionamenti,
trasferimenti ingiustificati, svuotamenti di
mansione, attività dequalificanti …
DISFUNZIONE NEL CONTENUTO E NEL
CONTESTO LAVORATIVO con carichi di
lavoro eccessivi che il dipendente
volontariamente si assume, ma ……
Disagio Lavorativo
Aspecifico
MALESSERE E DISAGIO SOGGETTIVO
INERENTE IL LAVORO con conflitti
interindividuali o insoddisfazione non ben
gestiti dall’amministrazione
Molestia Sessuale
COMPORTAMENTI A SFONDO
SESSUALE DI NATURA FISICA
O VERBALE
DISTURBI PSICHICI
DI POSSIBILE ORIGINE
PROFESSIONALE (DSM-IV)
DISTURBO DI ADATTAMENTO
DISTURBO ANSIOSO
DISTURBO DEPRESSIVO
DISTURBO MISTO ANSIOSODEPRESSIVO
Patologie psichiatriche in relazione
causale con l’attività lavorativa svolta
dai pazienti
%
60
51,6
D.misto ansioso-depressivo
40
20
0
17,9
D.Depressivi
16,9
DDA
12,1
D.ansiosi
1,5
DPTS
Disturbi associati
Disturbi del sonno
84,8%
Disturbi gastrointestinali
45,5%
Disturbi della sfera alimentare
44%
Disturbi cardiovascolari
39,4%
Disturbi muscolo-scheletrici
15,9%
Disturbi della sfera sessuale
15,5%
Disturbi dermatologici
5,8%
Disturbi ginecologici
5,8%
VI E’ UNA NECESSITA’ URGENTE PER
STRUMENTI VALIDATI CHE
PERMETTANO DI VALUTARE I RISCHI
PSICO-SOCIALI
Problemi posti dalla diagnostica
dei disturbi psicologico
psichiatrici di origine lavorativa
• Necessità di lavoro interdisciplinare (medici del
lavoro, psicologi clinici, psicologi del lavoro,
psichiatri) e collaborazioni con il Medico Curante,
con figure aziendali quali il responsabile della
sicurezza e il direttore del personale.
• I disturbi psicologico-psichiatrici non hanno un’unica
causa e il concetto tossicologico di causa-effetto non
è applicabile a questo tipo di patologie.
• Queste patologie sono attribuibili ad interferenze su
un complesso equilibrio in cui molteplici dimensioni
lavorative (senso di ingiustizia, eccessivo carico di
lavoro, comunicazione inadeguata …) sono coinvolte.
Il laboratorio chimico e biochimico di
Medicina del Lavoro
• La richiesta di analisi di igiene industriale (misura di prodotti chimici,
misura di agenti fisici e misura di agenti biologici) continua anche se con
minore intensità di un tempo: l’inquinamento degli ambienti di lavoro
(da metalli, solventi e vari altri tipi di inquinanti) è stato ridotto anche se
persistono situazioni specifiche a cui porre attenzione (esposizioni a Pb,
Co, farmaci antiblastici...)
• Sono aumentate le richieste per
valutare l’assorbimento da parte
di numerosi gruppi di lavoratori
di sostanze con effetti sul
Sistema Nervoso (alcool,
stupefacenti …)
Considerazioni conclusive
• La Medicina del Lavoro negli ultimi anni ha avuto
un’evoluzione scientifico-culturale molto profonda;
• L’Igiene industriale che per un lungo periodo è stato il cardine
della Medicina del Lavoro, viene seguito prevalentemente dal
personale della prevenzione (ingegneri, chimici, tecnici della
prevenzione) e solo in modo limitato, seppur non
trascurabile, dal Medico del Lavoro;
• Come in un passato piuttosto lontano, prima degli anni ’70, al
Medico del Lavoro vengono richieste competenze
prevalentemente di tipo sanitario: con la classica
pneumologia professionale, è necessaria una formazione
anche di tipo ortopedico-fisiatrico e psicologico-psichiatrico.
• Non si può non rincorrere l’evoluzione scientifico-culturale …
anche se a volte sembra troppo rapida!