Articolo integrale

Estratto da Il Fisioterapista 4-2014
CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Lombalgia subacuta:
ragionamento clinico
Valentina Toscano, Alessandro Ruggeri
Fisioterapisti, Orthopaedic Manipulative Therapists, Ancona
“Il ragionamento clinico è quel processo che ha lo scopo di organizzare in maniera significativa
un insieme di dati confusi e di situazioni che si verificano in un preciso contesto clinico e conseguentemente di prendere delle decisioni in relazione alla loro interpretazione” (Higgs J. 1996).
Questa rubrica, dedicata proprio al ragionamento clinico in ambito riabilitativo dei disordini
neuromuscoloscheletrici, si prefigge di guidare il fisioterapista attraverso l’impegnativo processo di valutazione funzionale, punto imprescindibile di partenza per le decisioni che si dovranno prendere successivamente al fine di scegliere le più appropriate strategie riabilitative disponibili e di prendere decisioni in
condizioni di minore incertezza riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.
In seguito all’esposizione delle conoscenze fondamentali di background, utili per l’organizzazione di un
modello contestuale di riferimento, vengono presentati casi clinici con l’intento di promuovere un processo sistematico di analisi e sintesi dei dati rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in base alle
informazioni ottenute e alle più recenti evidenze scientifiche.
C
on il termine lombalgia si
definisce un dolore localizzato
posteriormente compreso tra l’arcata costale e le pieghe glutee
inferiori (figura 1). Da un punto
di vista strettamente clinico dunque non rappresenta altro che un
sintomo, nella maggior parte dei
casi non in relazione a patologie
serie sottostanti, sia vertebrali
sia non (come tumore, sindrome
della cauda equina, infezioni,
spondiloartropatie,
aneurisma
dell’aorta) o a cause specifiche
(come ernia del disco sintomatica, stenosi sintomatica, frattura)
che vanno comunque indagate in
prima analisi per poter escludere
le controindicazioni al trattamento e la necessità di una visita spe-
Nel prossimo numero
ta avere una prevalenza life-time
dell’80%, riportano una percentuale di guarigione molto alta e
indipendente dal trattamento;
questa tendenza andrebbe tuttavia rivalutata in relazione anche all’alto tasso di ricorrenza,
con un trend che va nel tempo
verso una maggiore frequenza
degli episodi e gravità del quadro clinico associato6. L’unico
fattore di rischio fortemente correlato allo sviluppo di lombalgia
Lombalgia: mappa del
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Figura 1
dolore.
Il Fisioterapista
Lombalgia
cronica
cialistica più o meno urgente1-5.
In effetti, i dati epidemiologici
indicano che nell’80% dei casi
non è possibile risalire alla causa primaria del dolore e quindi
identificare una lesione strutturale responsabile. D’altro canto
però i costi associati alla lombalgia in ambito sociale, lavorativo
e sanitario risultano elevatissimi,
determinati per il 90% da pazienti che manifestano dolore
cronico che – a loro volta – rappresentano 1/10 dei casi, dato
che spesso gli episodi acuti sono
autolimitanti e comportano soltanto una disabilità transitoria1-5.
La risoluzione di un dolore
lombare può richiedere da pochi
giorni a quattro-sei settimane:
quando i sintomi permangono
oltre questo limite, si entra nella
fase subacuta che rappresenta
una finestra di rischio alla cronicizzazione, fino ad arrivare a un
esito cronico quando si oltrepassano i tre mesi. Questa suddivisione temporale ha un valore
prognostico nella valutazione
della possibile persistenza di sintomi e disabilità1-5.
Tutte le linee guida prodotte in
merito alla lombalgia, che risul-
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Lombalgia subacuta: ragionamento clinico
Tabella 1
Lombalgia: treatment-based classification subgroups7
Sottogruppi e relativi criteri
Trattamento riabilitativo associato
Manipolazione
Assenza di sintomi distali al ginocchio
Durata dei sintomi <16 gg
Intrarotazione di anca >35°
Ipomobilità segmentale
FABQ-W <19
Manipolazione lombopelvica
Esercizi attivi per il recupero del ROM
Stabilizzazione
Età <40 aa
SLR ROM >91°
Presenza di movimenti aberranti
Prone instability test +
(FABQ-W < 19)* non riportato in tutti gli studi
Training di stabilizzazione lombopelvica
Direzione preferenziale
Per l’estensione
• sintomi distali al gluteo, sintomi che
centralizzano in estensione e periferalizzano
in flessione, direzione preferenziale
per l’estensione
Mobilizzazione verso l’estensione
• Esercizi end-range in estensione
• Evitare le attività in flessione
Per la flessione
Mobilizzazione verso la flessione
• età >50 aa, direzione preferenziale
• Esercizi end-range in flessione
per la flessione, imaging+ per stenosi lombare
• Deambulazione con alleviatore di peso
• Esercizi di rinforzo e stretching
per gli arti inferiori
Trazione
Sintomi distali al gluteo
Segni di compressione radicolare
Periferalizzazione con movimenti in estensione
Positività al crossed SRL
Trazione meccanica
Esercizi specifici in estensione
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FABQ-W, Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Work subscale; ROM, range of motion; SLR, straight-leg raise
sembra essere una storia remota
positiva, ovviamente non modificabile in senso preventivo1-5.
Negli ultimi decenni, grazie
allo sviluppo del modello biopsicosociale, hanno trovato ampio
spazio fenomeni legati ad ambiti
comportamentali e psicologici,
le cosiddette bandiere gialle,
che sembrerebbero fortemente
responsabili nella protrazione
del dolore; per cui il trattamento
riabilitativo dovrebbe prevedere interventi incentrati su questi
aspetti spesso in modalità multidisciplinare1-5.
Nonostante la fin troppo voluminosa letteratura prodotta in
merito alla lombalgia aspecifica,
non sono molte le terapie che
superano il vaglio critico della ri-
cerca clinica e abbiano maggior
efficacia della storia naturale; per
questo recentemente è nata l’esigenza di differenziare questo
gruppo eterogeneo in sottogruppi di pazienti con caratteristiche
diagnostiche e prognostiche che
li differenzino dalla semplice etichetta di “LBP sufferers” (coloro
che soffrono di lombalgia) e che
indirizzino il trattamento verso
precise strategie al fine di ottimizzare gli outcome.
In tal senso sono emerse recentemente diverse proposte tra
le quali la più citata e studiata è
quella presentata per la prima
volta da Delitto nel 1995 denominata “treatment-based classification”. Questa classificazione
suddivide i pazienti affetti da
lombalgia in quattro categorie,
in base a determinati segni e sintomi, abbinandole a precise indicazioni terapeutiche: manipolazione, stabilizzazione, direzione
preferenziale e trazione (tabella
1), benché nell’ultimo e penultimo
sottogruppo si faccia riferimento
a problematiche specifiche che
non dovrebbero essere comprese nell’ambito della lombalgia
aspecifica1,7-10. Sebbene per ora
non ci siano evidenze sufficienti
per raccomandarne rigorosamente l’utilizzo nella pratica clinica,
questa direzione potrebbe rappresentare la strada futura e raffigurare uno spunto per restringere il campo d’azione e cercare di
categorizzare un sintomo privo di
causa apparente.
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CASO CLINICO
MP, rappresentante di 43 anni si presenta
per un dolore lombare, insorto circa due
mesi fa.
Anamnesi
Ipotesi diagnostiche funzionali
Da quanto emerso dall’intervista, si pongono i seguenti quesiti: lombalgia aspecifica/
specifica, pelvic girdle pain (PGP), coxalgia
associata.
Esame obiettivo
segu
se
segue
gue
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Il paziente si spoglia da seduto, evidenziando un lieve deficit nel raggiungere i piedi
con le mani. In ortostatismo non si notano
asimmetrie particolari né shift sul piano
coronale. La deambulazione è normale, in
assenza di Trendelenburg.
La flessione anteriore del tronco è limitata, con tremori e deviazioni dal piano sagittale e distanza dita-suolo maggiore di
venti centimetri: compare dolore nei gradi
intermedi che peggiora a fine corsa. Chiedendo di ripetere tale movimento, i sintomi restano stabili. Anche la lateroflessione,
soprattutto a destra, evoca il dolore tipico:
è possibile invece riscontrare il fenomeno
della direzione preferenziale per l’estensione, che appare non provocativa e alleviante
nei confronti delle altre mobilizzazioni attive. All’istruzione di camminare su punte
e talloni e di effettuare squat in posizione
monopodalica, non compare alcuna esitazione né deficit focale di forza.
Il drop test è negativo, così come il Fortin
Il Fisioterapista
Il signor MP non pratica sport, ma cammina almeno mezz’ora al giorno. I precedenti
episodi di low back pain hanno avuto inizio
cinque-sei anni fa, tutti con carattere autolimitante e risoluzione spontanea in pochi
giorni, con frequenza più o meno annuale.
Negli ultimi due anni il paziente ha subìto
un aumento ponderale (è aumentato di circa otto chilogrammi) dopo aver smesso di
fumare.
Gli attuali sintomi al rachide sono iniziati in
modo subdolo, non traumatico e ingravescente nei primi giorni, dopo i quali si sono
stabilizzati fino al momento attuale. La localizzazione del dolore è in sede lombare
inferiore, con distribuzione asimmetrica a
prevalenza destra, che comprende il solco sacrale omolaterale e senza irradiazioni
agli arti inferiori, se non un piccolo fastidio
all’inguine destro quando sta molto tempo
seduto, con manovra di Valsalva leggermente provocativa a livello lombare.
Sottoposto a una scala di valutazione
del dolore – la Numeric pain rating scale
(NPRS) – ha espresso un valore variabile da
2 a 6/10. È presente rigidità mattutina, che
si risolve in meno di mezz’ora; non concomitano altre artralgie e – da recenti esami
di laboratorio – gli indici di flogosi (VES e
PCR) risultano nella norma. I sintomi sono
minimi a riposo e vengono provocati soprattutto da trasferimenti posturali, come
alzarsi dalla sedia o uscire dall’automobile,
e dalle variazioni di decubito a letto e dalla
deambulazione prolungata.
Chiedendo in merito alla ripercussione del
mal di schiena sul livello di attività e partecipazione, non emergono particolari restrizioni, a parte il fatto che il soggetto è costretto a effettuare un maggior numero di
soste quando deve affrontare lunghi viaggi
e che, in genere, si deve muovere più lentamente e con attenzione, al fine di limitare il
dolore. Per quanto riguarda le ADL, l’unica
attività problematica è costituita dall’infilarsi e togliersi i calzini, soprattutto al piede destro.
L’uso di farmaci è stato ristretto ai giorni
peggiori, su consiglio del medico curante.
Non sono mai stati eseguiti esami strumentali; il paziente non riferisce traumi importanti subìti in passato, né comorbidità note.
Si è sottoposto a un trattamento manipolativo alcune settimane fa, con peggioramento della sintomatologia, risolto nelle 48 ore.
Investigando sulle condotte comportamentali, benché si rilevi un minimo timore del
movimento, l’atteggiamento sembra attivo e
collaborativo. Indagando in merito alla presenza di altre red flag, si escludono segnali di
sospetto di patologia sottostante grave.
La preoccupazione del paziente risiede nella possibilità che la sua condizione si possa
strutturare, andando incontro a una cronicizzazione e, quindi, a un impoverimento
delle capacità fisiche: per questo chiede il
nostro aiuto, dichiarandosi anche disposto
a seguire eventualmente un programma di
esercizi domiciliari a lungo termine, sotto
supervisione.
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Figura 2 Spring test: il fisioterapista applica
una forza in direzione posteroanteriore sulle apofisi spinose delle vertebre lombari alla ricerca di
un’eventuale dolorabilità.
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finger. Il Kemp’s test non produce sintomi
agli arti, ma solo discomfort a livello lombosacrale. Il PIT (prone instability test) dà un
risultato non chiaro, in quanto nella seconda
parte il dolore si riduce, ma solo da sei a cinque su una scala NPRS di dieci punti.
I test di neurotensione non incontrano i
classici criteri di positività, ma evocano una
sensazione di tensione alla colonna lomba-
re, soprattutto l’SRL destro a 60°. Il muscolo
estensore lungo dell’alluce mostra una contrazione valida bilateralmente. I riflessi appaiono normali, così come la sensibilità cutanea. I segmenti maggiormente provocabili
con le manovre postero-anteriori (figura 2)
risultano quelli del tratto inferiore, da L4 a S1.
Dal punto di vista funzionale si nota una
scarsa capacità di contrarre in isolamento
e in modo tonico sia il muscolo trasverso
dell’addome sia i muscoli multifidi lombari
e un insufficiente controllo delle rotazioni
della pelvi nell’ASLR. I test per le articolazioni sacroiliache risultano negativi. A livello toracico non si riscontrano alterazioni
della mobilità, né segmenti dolorabili. L’anca destra appare rigida in flessione rispetto
a quella controlaterale, con una differenza
di 10-15° circa e con lieve dolore inguinale,
familiare per il paziente.
Il FADIR test è limitato e provocativo, sempre a destra; anche il FABER omolaterale è
positivo, se si considera la distanza ginocchio-lettino, di alcuni centimetri maggiore,
in assenza di dolore. La forza in flessoestensione e in abduzione-adduzione è simmetrica, mentre appare lievemente deficitaria a destra nelle rotazioni.
Profilo prognostico
Dalla raccolta dei dati soggettivi e oggettivi, avendo escluso il sospetto di red flag
e di interessamento neurologico, si ritiene
verosimile la presenza di LBP aspecifico,
Figura 3 Mobilizzazione regionale lombosacrale passiva in estensione.
segue
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con CPR (clinical prediction rule) a favore
sia del sottogruppo terapeutico directional
preference-centralization sia di quello che
prevede il training di stabilizzazione lombopelvica. Parallelamente si rileva la presenza di un’anca rigida e lievemente dolorosa, con un iniziale “pattern capsulare”,
che secondo diversi Autori può contribuire
ai tanti meccanismi che possono sostenere
un LBP (hip spine syndrome).
Si decide pertanto di proporre un percorso
riabilitativo che tenga in considerazione tutti
i physical findings emersi nella valutazione,
con una fase iniziale piuttosto intensiva, dato
che ci si trova in un periodo a rischio crescente di cronicizzazione, il cui evitamento dovrebbe essere l’outcome primario.
Il trattamento prevederà alcune sedute di
terapia manuale nelle quali si rispetterà
ed enfatizzerà la direzione preferenziale
per l’estensione lombare, si cercherà di
recuperare parte della mobilità dell’anca
destra e si insegneranno al paziente alcuni
esercizi di automobilizzazione nel rispetto
dei sintomi, e di controllo motorio di prima fase, cioè di contrazione dei muscoli
stabilizzatori in isolamento e in scarico, che
verranno modificati al raggiungimento dei
criteri di progressione (figura 3).
Parte integrante di tutto il processo sarà la
terapia cognitivo-comportamentale, che
prevede l’educazione e l’informazione del
paziente nei confronti del problema che,
pur essendo ‘benigno’, ha un carattere
spesso ricorrente e dopo un certo lasso di
tempo tende a cronicizzare, alimentato più
da false credenze e da atteggiamenti controproducenti che da parametri strutturali
o anatomo-patologici. Accanto a suggerimenti di ergonomia ed economia articolare, si consiglia anche di controllare il peso
corporeo, eventualmente con l’aiuto di un
operatore dedicato.
Se dopo alcune settimane di trattamento
non saranno raggiunti gli obiettivi parziali
soddisfacenti, come una significativa riduzione del dolore e della disabilità, si dovrà
prendere in considerazione un trattamento di tipo multidisciplinare, al fine di contrastare un’eventuale cronicizzazione, che
come è noto rappresenta sia una minaccia
per la qualità della vita del paziente sia un
costo sociale in termini di mancato lavoro e
spese sanitarie.
10 RACCOMANDAZIONI UTILI PER UNA MIGLIORE PRATICA CLINICA
Approccio EBM alla pratica clinica, visione
indipendente e critica della professione
Selezione
di misure di outcome adeguate
Inquadramento del paziente secondo
i modelli biopsicosociale e ICF
Impiego del modello pragmatico
di carico/capacità di carico
Accrescimento delle capacità di clinical reasoning
e decision making, prevalentemente tramite
l’utilizzo del modello di ragionamento
ipotetico-deduttivo
Analisi della letteratura come metodologia per
aggiornamento continuo e selezione delle fonti
Stesura del profilo prognostico di salute e
capacità di relazione interdisciplinare con
utilizzo della nomenclatura internazionale
Conduzione sistematica dell’indagine anamnestica
strutturata e impostazione dell’esame funzionale
Valutazione dinamica in itinere per confermare
o rivedere le strategie applicate
Rule in/out
per la presa in carico autonoma
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„
Contenuti arricchiti
nella versione digitale
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