Sanguinamento rettale non acuto 2004

XV SIMPOSIO
Associazione Roberto Farini per la Ricerca
Gastroenterologica
“UP-DATE IN GASTROENTEROLOGY”
Padova - 30-31 Gennaio 2004
Il sanguinamento rettale non acuto
Felice Cosentino
Il sanguinamento rettale non acuto è un
sintomo frequente nella popolazione generale
(4-19%)
Farrandas PS, 1984 – Silman AJ, 1983
L’ematochezia è la seconda causa di indicazione
alla colonscopia (20% delle indagini).
Crossland A. 1995
Sebbene l’ematochezia “minima” possa essere
determinata da un’importante patologia del colon
prossimale, nella maggior parte dei casi la
causa del sanguinamento è legata ad
una patologia ano-rettale.
Helfand M, JAMA 1997; Acosta JA. Am Surg 1994
… ed allora,
quale accertamento diagnostico ?
Sigmoidoscopia flessibile o
Pancolonscopia ?
Le linee guida internazionali raccomandano
l’esecuzione della colonscopia nelle persone al di sopra
dei 50 anni, anche in presenza di evidente origine
ano-rettale del sanguinamento.
Froelich F, Gastrointest Endosc 1998; 48: 128-36.
Burnand B, Gastrointest Endosc 1998; 47: 162-6
Ma al di sotto dei 50 anni di età
come ci si comporta ?
La colonscopia, ovviamente, ci mette al riparo da
ogni sorpresa, ma dobbiamo fare i conti con :
Organizzazione
Tempi di attesa
ma, soprattutto ….
Incremento delle richieste di
Colonscopia con lo screening CCR
…… COSTI !!!!!
Quindi, se è ben definito l’atteggiamento
nei confronti dei pazienti oltre i 50 anni…
… non lo è invece nei confronti di pazienti
al di sotto della soglia dei 50 anni (30-50).
Sicuramente il rischio di una patologia neoplastica è
basso, ma è anche dimostrato l’impossibilità
di poter escludere una patologia neoplastica in base
alla sola anamnesi (e con l’ispezione anale).
Eckardt VF, Endoscopy 2002: 599-603,
La letteratura non ci viene in aiuto:
sono pochi ( e contrastanti) i lavori che hanno valutato
il sanguinamento rettale nei soggetti giovani
Ci sono dei criteri che possono orientare verso
la corretta scelta del mezzo diagnostico
(colonscopia totale o parziale) ?
1
Dalla lettteratura …..
Colonscopia o
Sigmoidoscopia flessibile ?
Stratificazione dei pazienti in base
alle caratteristiche del sanguinamento
(tipo “emorroidario”) ed esclusione
dei pazienti a “rischio”
Cheung PS; Postgrad Med J 1988; 64
2% di adenoca. nel sanguin. “emorroidario”
36% di adenoca. nel sanguin. “sospetto”
Church JM; Dis Col Rect 1991;34
Studio di 111 paz. (su 269):
- 1 solo adenoma prossimale;
- 4 adenocarcinomi distali
L’anemia, associata al
sanguinamento (tipo “emorroidario”)
potrebbe essere predittiva di patologia prossimale
Mulcanhy HE; Am J Gastroenter 2002;97
•Confronto fra i due gruppi di pazienti (>50/< 50):
• No ca. prossimale < 50
•“Anemia” come unica variabile per patologia prossimale
Dalla lettteratura …..
Colonscopia o
Sigmoidoscopia flessibile ?
2
Stratificazione dei pazienti in base
alle caratteristiche del sanguinamento
(tipo “emorroidario”) ed esclusione
dei pazienti a “rischio”
Fine KD; Am J Gastroenter 1999; 94
3 adenoca prossimali su 45 pazienti sotto i 40 a.
Le caratteristiche del sanguinamento non possono
essere predittive di una patologia prossimale !
… Quindi, colonscopia anche sotto
i 40 anni.
Dalla lettteratura …..
Colonscopia o
Sigmoidoscopia flessibile ?
3
Stratificazione dei pazienti in base
alle caratteristiche del sanguinamento
(tipo “emorroidario”) ed esclusione
dei pazienti a “rischio”
Lewis; Ann Inter Med; 2002, 136
“Evaluating Rectal Bleeding in Young Person”
In base all’analisi costo-benefici, il sanguinamento rettale
nell’adulto e nel giovane sopra i 35 anni dovrebbe
essere valutato mediante colonscopia
Indipendentemente dalla presenza di patologia anale.
Sigmoidoscopia flessibile nei
pazienti dai 25 ai 35 anni
4
Eckardt VF; Endoscopy 2002; 34
Stratificazione dei pazienti in base
alle caratteristiche del sanguinamento:
“Scant Hematochezia” (468)
“Dark Bleeding” (57)
“Occult Bleeding” (299)
Confronto con gruppo di controllo (468)
(pazienti non sanguinanti)
Patologia prossimale
< 40 a.
Pazienti: 11 adenomi – 1 carcinoma
Controlli: 11 adenomi – 1 carcinoma
Patologia prossimale
> 40 a.
Pazienti: 5 adenomi – 3 carcinoma
Controlli:
-
5
Eckardt VF; Endoscopy 2002; 34
Stratificazione dei pazienti in base
alle caratteristiche del sanguinamento:
“Scant Hematochezia” (468)
“Dark Bleeding” (57)
“Occult Bleeding” (299)
Confronto con gruppo di controllo (468)
(pazienti non sanguinanti)
Globalmente la presenza di polipi
è stata di 10 volte superiore nei
pazienti con “Dark bleeding” e
“Occult bleeding”
Confrontato con il gruppo-controllo, il
rischio di neoplasie prossimali è di 3 volte
superiore per i pazienti con “Occult Bleeding”
e 5 volte superiore per i pazienti con
“Dark Bleeding”
Quindi, sigmoidoscopia flessibile nei paz.
giovani con sanguinamento
tipo “emorroidario”
Studio multicentrico Lombardo
Frequenza di lesioni neoplastiche in pazienti di età
compresa tra 30 e 50 anni con ematochezia:
Coordinamento:
Marco Dal Fante, Casa di Cura S.Pio X, via F.Nava 31, Milano
Roberto Donzelli, Osp. Città di Sesto, C.so Matteotti, Sesto S.Giovanni
Enzo Masci, H.S.Raffaele, via Olgettina 60, Milano
Giancarlo Spinzi, Ospedale Valduce, via Dante 11, Como
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
20 Centri partecipanti
A.O. Legnano-Osp. Magenta
27
Osp. Valduce – Como
60
Osp. Circolo Busto Arsizio
34
IRCCS S.Matteo – Pavia
10
Fatebenefratelli – Milano
8
S.Pio X – Milano
105
S.Raffaele – Milano
14
Policl. S.Pietro – Ponte S.Pietro
1
Osp. S.Gerardo – Monza
26
A.O. Osp. Civile – Legnano
55
A.O. G.Salvini – Garbagnate Mi
53
S.Paolo – Milano
7
Ist. Europeo Oncologia – Milano
5
A.O. S.Antonio Abate-Gallarate
4
A.O. S.Anna – Como
4
Policlinico di Monza – Monza
10
Clinica S.Rocco – Brescia
24
Osp.Città di Sesto–S.S.Giovanni
4
Poliambulanza – Brescia
165
A.O. Bolognini – Seriate
18
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Scopo dello studio
Principale:
confrontare la frequenza di lesioni neoplastiche rilevate con la
colonscopia rispetto alla fequenza di lesioni osservabili con
rettosigmoidoscopia nella fascia di età compresa tra i 30 e i 50 anni.
Secondario:
confrontare la frequenza di alterazioni patologiche nei pazienti divisi per
gruppi di età: 30-40 vs 41-50 anni con sanguinamento rettale
(indipendentemente dalla presenza di lesioni anali)
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Criteri di inclusione:
Pazienti con ematochezia di età compresa fra 30 e 50 anni che si sono
presentati ai Centri di Endoscopia
Criteri di esclusione:
nota malattia infiammatoria cronica intestinale
presenza di tumore del colon noto
pregresso intervento chirurgico sul colon
note angioectasie
sospetta colite ischemica
proctite e/o colite da raggi
presenza di lesioni a Rx clisma opaco
familiarità per neoplasia colica e/ adenomi colici e/o per FAP (2 o più
parenti di primo grado con tumore del colon insorto a qualunque età
opp. 1 un parente di primo grado con tumore del colon o polipi
adenomatosi diagnosticati ad un'età inferiore a 60 anni)
(Burt R.W.: Colon cancer screening. Gastroenterology 2000: 837-853).
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Totale Pazienti esaminati: 626
M/F
393/233 (1,7 : 1)
Gruppo 30-40 anni:
Pazienti
305
M/F
190/115 (1,8 : 1)
Gruppo 41-50 anni:
Pazienti
321
M/F
203/118 (1,7 : 1)
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Patologia anale
Gruppo 30 - 40 anni
(n = 305)
Gruppo 41 - 50 anni
(n = 321)
5%
1%
3%
1%
14%
7%
89%
80%
Emorroidi
Ragade
Prolasso
Nulla
Emorroidi
Ragade
Prolasso
Nulla
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Carcinomi avanzati
3 adenocarcinomi invasivi
nel gruppo 41-50 (0,93%)
2 F, 1 M
retto (2) - discendente (1)
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Polipi
40 polipi in 29/305 (9,5 %) pazienti nel gruppo 30-40 anni
101 polipi in 59/321 (18,4 %) pazienti nel gruppo 41-50 anni
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Istologia dei polipi (n = 141)
35
30
25
20
15
10
5
0
Non
aden con
aden ipepr infia Gr.c
Non
Persi tratta
oma villos DAG ocar plast mma
ell
noto
ti
sem
o
c
ico torio tumo
30-40 anni
0
0
0
17
2
3
2
13
3
0
41-50 anni
3
2
2
33
5
20
0
30
5
1
2 adca in ATV,
20 e 30 mm,
retto e sigma
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Polipi “solo” prossimali
30-40 anni
5 polipi in 4 pazienti:
2-7 mm in diametro
4 AT
1 pol. iperplast.
41-50 anni
18 polipi in 15 pazienti:
2-8 mm in diametro
3 DAG
1 ATV
5 AT
7 pol. iperplast.
2 pol. infiamm.
Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo
Altre patologie
RCU
14
Crohn
2
IBD indeterminata
7
Diverticoli
56
Angiodisplasia
5
Ulcera solitaria retto
2
Proctite
8
Colite ischemica
2
Miscellanea
9
CONCLUSIONI
O
CONSIDERAZIONI ?