03 patologie frequenti - colusso_cheli

PILLOLE DI CHIRURGIA PEDIATRICA
Le più frequenti patologie di interesse chirurgico
in età pediatrica
Mara Colusso, Maurizio Cheli
USC Chirurgia Pediatrica, Ospedale Papa Giovanni XXIII,
Bergamo
Patologia del dotto
peritoneo-vaginale
DOTTO PERITONEO VAGINALE-CANALE DI NUCK
Estroflessione del peritoneo che ricopre l’interno della
cavità addominale, che accompagna, nel maschio, il
testicolo nella discesa verso lo scroto e, nella
femmina, il legamento rotondo dell’utero verso le
grande labbra (canale di Nuck)
Ernia inguinale
Idrocele
- dotto ampio
- contenuto intestinale, omentale
- contenuto ovarico
- dotto piccolo
- disabitato
- passaggio di liquido
Anatomia del canale inguinale
In trasparenza, tolta l’aponeurosi dell’obliquo esterno, si visualizza
l’orifizio inguinale interno (A) attraverso cui il cordone spermatico da
una sede profonda, sottomuscolare e properitoneale si immette nel
canale inguinale e fuoriesce attraverso l’anello esterno (B).
Ernia inguinale
L’ernia inguinale congenita corrisponde alla varietà
anatomica obliqua esterna o indiretta
Ernia inguinale
incidenza: 4-7%; 1/3 dei casi entro 6 mesi di vita
nei nati prematuri: 30-50%
sesso: M-F 6 a 1
familiarità: 11,5%
lato: dx 60%; sx 30-32%; bilaterale 8-10%
Clinica
Tumefazione (ringofiamento) teso-elastica a livello inguinale
o inguino-scrotale
testicolo
ernia
Diagnosi differenziale:
-testicolo
ritenuto o mobile
-linfoadenopatia
-Cisti
del funicolo
Complicanze
Strozzamento
Improvvisa fuoriuscita del viscere erniato, che non si
riduce, con compromissione della circolazione
< 1 aa: 65-70% di probabilità di strozzamento
> 1 aa: 15-35 % di probabilità di strozzamento
rischio maggiore: M-F 83%:17%
incidenza maggiore: lato dx 82%, sx 18%
danno intestinale: 1,4 %
atrofia del testicolo a distanza: 0-19%
Clinica
Strozzamento
tumefazione dolente, tesa, non riducibile,
ricoperta di cute iperemica ed edematosa
pianto inconsolabile, irrequietezza
dolore addominale
vomito
distensione addominale
tachicardia
leucocitosi
discolorazione scura della cute
Stato tossico
Trattamento
Riduzione per taxis
ricovero
accesso venoso
analgesia ev (Morfina)
riduzione manuale
Dopo riduzione:
rialimentazione (se non sofferenza d’ansa)
digiuno ( se sofferenza d’ansa)
intervento chirurgico dopo 48 ore (meno edema)
Se ernia NON riducibile: intervento in URGENZA
Timing chirurgico dell’ernia
inguinale
Immediato per ernia strozzata non riducibile
Differito di 48 ore per ernia strozzata ridotta
Precoce nelle ernie con incarceramento ovarico
Quando possibile nel neonato a termine e
bambino senza storie di incarceramento
Prima della dimissione nel prematuro: 45W di età
gestazionale
Idrocele
Raccolta del liquido peritoneale nello scroto
molto frequente nel neonato
e nel lattante (80-94%)
spesso bilaterale
scompare spontaneamente
entro 2-3° anno
complicanze eccezionali
raccolta liquida, non dolente
transilluminalbile in sede
scrotale
Idrocele
comunicante
non comunicante
Timing chirurgico dell’idrocele
dopo i 3 anni, verificata la mancata chiusura
idrocele di volume importante (teso)
cisti del funicolo
idrocele in pz con catetere per dialisi peritoneale:
sempre indicazione chirurgica
Trattamento chirurgico per
ernia inguinale o idrocele
Chiusura del dotto peritoneo-vaginale
(canale di Nuck)
Complicanze dell’intervento
recidiva dell’ernia: 0,8%
lesioni al dotto deferente e ai vasi del
testicolo: 1%
risalita del testicolo 0,2%
atrofia del testicolo ( in genere dopo ernia
strozzata, molto rara)
infezione della ferita: 1-2 %
Idrocele secondario
IDROCELE SCROTALE:
liquido tra la tunica vaginale
ed il testicolo
Idrocele secondario
traumi
processi infettivi del
testicolo e dell’epididimo
tumori
tubercolosi
esito di intervento per
varicocele
Idrocele secondario
Trattamento chirurgico:
approccio per via scrotale; eversione della
tunica vaginale
Criptorchidismo
Mancata discesa di uno o di entrambi i
testicoli nella borsa scrotale
Agenesia bilaterale
Eziopatogenesi
Difetto embrionario della fisiologica discesa del testicolo
nello scroto
2° mese: fase dello spostamento renale
3° mese: fase della migrazione trans-addominale
(arrivano alla regione inguinale
8° mese: fase della migrazione trans-inguinale:
- passa dalla regione inguinale fino allo scroto in
posizione posteriore del dotto PV
- obliterazione del dotto PV nella sua parte craniale,
la parte caudale forma la tunica vaginale
Tale processo regolato da:
- fattori ormonali (gonadotropine corioniche ed
androgeni) e
- fattori meccanici (pressione endoaddominale,
impervietà del canale inguinale, brevità di uno degli
elementi del funicolo spermatico)
Incidenza
nei nati con peso < 2500 gr: 9-30%
nei nati con peso > 2500 gr: 3-6,8%
dopo 1 anno di vita: 0.97-2,2%
lato: 70% dx
bilateralità: 80% nei prematuri
40% nei casi a termine
Criptorchidismo
TRANSITORIO:
Testicolo mobile
PERSISTENTE:
Testicolo ritenuto «vero»
palpabile
(85%)
non palpabile
(15%)
Testicolo mobile
(retrattile, fluttuante, ad ascensore)
• Assenza transitoria della gonade nella borsa
scrotale, per iperreattività/contrattilità del muscolo
cremastere.
• Il testicolo può essere condotto manualmente ,
senza tensione, al fondo della tasca scrotale ove
permane una volta rimossa la trazione esercitata
• Non necessita di intervento chirurgico, ma solo
di controlli periodici
Testicolo ritenuto
Situato lungo la normale
via di migrazione (canale
inguinale)
Situato fuori la normale via
di migrazione (ectopico)
Testicolo non palpabile
1. Agenesia, anorchia: testicolo non sviluppato
embriologicamente
- strutture vascolo-deferenziali terminano a fondo cieco
- 64% all’interno del canale inguinale
- 36% intra-addominale
2. Artofia testicolare (“vanishing testis”)
- vasi e dotto deferente esili che terminano con un abozzo
testicolare macroscopico (per atrofia su base ischemica per
possibile torsione intrauterina)
3. Testicolo in sede endoaddominale:
- testicolo non migra, rimane fuori dall’anello inguinale interno,
sotto la biforcazione dei vasi iliaci, diversi cm sopra all’anello
inguinale interno
Diagnostica
esame obiettivo (età 6 mesi)
ecografia (poco efficace nel testicolo intraaddominale)
se bilaterale e non palpabile:
test di stimolo con gonadotropina corionica (dosaggio di
testosterone basale e dopo stimolazione, per accertarsi della
presenza di tessuto testicolare)
-
-
cariotipo; ricerca ambiguità genitali
-
esplorazione chirurgica (Laparoscopia)
Trattamento chirurgico
Orchidopessi inguinoscrotale: età 12-15 mesi
-
incisione cutanea inguinale
trasversale
-
Apertura del canale inguinale
- isolamento del testicolo ritenuto
- funicololisi; legatura e sezione
dotto peritoneo vaginale
- preparazione della tasca
dartoica/incisione scrotale
- abbassamento del testicolo nello
scroto
- sutura
Trattamento chirurgico
Complicanze
atrofia del testicolo
risalita del testicolo
lesioni del dotto defferente
ematoma
infezione della ferita, deiscenza della ferita
Varicocele
- Ectasia venosa del plesso pampiniforme
- Incidenza: 6% a 10 anni; 15% a 13 anni
Varicocele
-Varicocele idiopatico (78-93%, sinistro): incompetenzaassenza del sistema valvolare della v. spermatica interna
sinistra; confluenza a 90° nella v. renale; fattori emodinamici
-Varicocele secondario: dovuto a compressione esercitata da
processi espansivi, tumorali o malformativi
-Solitamente asintomatico; sintomi rari: dolore, senso di peso
inguinoscrotale
-Riscontro occasionale in occasione di visita
Varicocele
classificazione clinica
• I Grado: varicosità palpabili in ortostatismo sotto manovra di
Valsalva, ma non visibili
• II Grado: varicosità palpabili
• III Grado: varicosità palpabili e visibili senza manovre di
potenziamento
Diagnosi strumentale: ECODOPPLER (valutazione anche di
eventuale ipotrofia testicolare)
Trattamento
INDICAZIONI:
•Varicocele sintomatico
•Ipotrofia testicolare
•Varicocele di III Grado (varicosità palpabili e visibili senza
manovre di potenziamento)
INTERVENTO: interruzione del flusso venoso retrogrado nella
vena spermatica sinistra e di eventuali collaterali, attraverso:
•Legatura e sezione chirurgica, a vari livelli
•Legatura con approccio laparoscopico
•Tecniche endovascolari di scleroembolizzazione (radiologia
interventistica)
Varicocele:
scleroembolizzazione
Fimosi
Restringimento patologico della cute prepuziale,
primitivo o secondario, tale da non permettere di
scoprire il glande
Fimosi
Congenita o primitiva
(fisiologica):
Cicatriziale o secondaria
-
Prepuzio non retraibile; meato
uretrale non visibile
-
-
Cute prepuziale più stretta e
allungata: presenza di un
anello fimotico alla base del
glande
Cute prepuziale ristretta
come risultato di processi
flogistici (balanopostiti; lichen
scleroatrofico
-
Causata da errate
manipolazioni tendenti a
retrarre forzamente il
prepuzio
-
Può essere associata ad altre
malformazioni peniene
Storia naturale
Alla nascita, nella maggior parte dei neonati vi è una fimosi
fisiologica
(96% dei neonati; 70% all’età di 1 anno)
Durante i primi 3-4 anni di vita, si accumulano detriti epiteliali
(smegma) sotto il prepuzio, che gradualmente separano il
prepuzio dal glande, processo favorito dalle erezioni
intermittenti
Complicanze della fimosi
Balanopostite
età: soprattutto nei bambini di 2-5 anni
eziologia: batterica, fungina
sintomatologia: disuria, pollachiuria,
arrossamento e tumefazione della
zona interessata; presenza di
secrezione da parte della mucosa
Complicanze della fimosi
Balanopostite
Trattamento:
-
locale: irrigazioni attraverso l’anello prepuziale con
fisiologica, applicazione di Colbiocin pomata oftalmica
due volte al giorno
-
in caso di dolore: Tachipirina
- ANTIBIOTICOTERAPIA
Complicanze della fimosi
Infezioni delle vie urinarie
età: soprattutto nei bambini nel 1° anno di vita
(colonizzazione
della
cute
prepuziale
periuretrale e del solco glandulare)
Trattamento: circoncisione
più
interna
e
Complicanze della fimosi
Parafimosi
Strozzamento del glande a livello del solco balanico da
parte del prepuzio stirato forzamento con conseguente
disturbo vascolare secondario
Trattamento della parafimosi
riduzione manuale (applicazione della pomata anestetica,
compressione del glande edematoso e trazione all’esterno
dell’anello prepuziale)
Trattamento
congenita
cicatriziale
Trattamento conservativo
-Igiene personale
-Ginnastica prepuziale: cauta
retrazione della cute prepuziale, senza
forzature
-Terapia cortisonica topica:
Betametasone 0,05% sull’anello
prepuziale, 2 volte/die per 4 settimane
(ciclo ripetibile)
Se fallimento o scarsa compliance:
intervento chirurgico
Intervento
chirurgico
Trattamento chirurgico
Circoncisione: asportazione totale del prepuzio
In Lombardia non è permessa la circoncisione
Rituale/religiosa
Trattamento chirurgico
Plastica del prepuzio: una o più incisioni
verticali dell’anello prepuziale fimotico suturate poi
trasversalmente (tecnica di Duhamel)
Circoncisione:
complicanze precoci (0,1-35%)
sanguinamento
dolore
disuria
edema locale
Circoncisione:
complicanze tardive (0.2-4%)
stenosi del meato
infezione della ferita
fistolizzazione
Aderenze balano-prepuziali
Sono fisiologiche: incompleta separazione dei 2 epiteli
(del glande e del prepuzio). Possono condizionare la
formazione di cisti smegmatiche
non ostacolano l’esposizione del meato uretrale
risoluzione spontanea entro gli 8-10 anni, mediante
eliminazione
dello
smegma
(materiale
biancastro
prodotto da alcune ghiandole presenti alla base del
glande)
igiene personale
trattamento conservativo: crema cortisonica 2v/dì per 4
settimane + ginnastica prepuziale per 3 mesi
EVITARE MANOVRE FORZATE DI SCOLLAMENTO
ERNIA OMBELICALE
L’ernia ombelicale è dovuta alla presenza di difetto di chiusura
dell’anello ombelicale (difetto della linea alba) dopo la caduta
del cordone ombelicale.
ERNIA OMBELICALE
L’ombelico è circondato da un anello fasciale costituito da
tessuto denso, rinforzato alla base dai residui delle arterie
ombelicali, della vena ombelicale, dell’uraco e dalla fascia di
Richet, che deriva dalla fascia trasversalis.
Quando la fascia è assente o poco sviluppata si ha lo sviluppo
di un’ernia diretta attraverso il tessuto fibroso, denso dell’anello
ombelicale; l’ernia ombelicale è coperta da un sacco
peritoneale integro e protrude attraverso la cute sovrastante
ERNIA OMBELICALE
-
È la seconda più comune malformazione
congenita di interesse chirurgico
-
Incidenza: 1:6 bambini; 9 volte più
comune nella razza nera
-
Incidenza maggiore nei prematuri e nei
nati di basso peso
-
S. Down; trisomia 18; 13; S. di BeckwithWiedemann; ipotiroidismo e
mucopolisaccaridosi
-
Storia naturale: risoluzione spontanea
(progressiva chiusura dell’anello
ombelicale) entro i 3-5 anni di vita
ERNIA OMBELICALE
Storia naturale
risoluzione spontanea entro i 3-5 anni di vita per progressiva chiusura
dell’anello ombelicale
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO
•Ernia persistente oltre i 4-6 anni
•Paziente di razza nera
•Dimensioni della porta erniaria
•Ernia sintomatica
COMPLICANZE
•Incarceramento
•Strozzamento
•Eviscerazione
ERNIA OMBELICALE
Intervento
Chiusura del difetto fasciale ombelicale con punti di sutura non riassorbibili,
a cui si associa una eventuale plastica della cute ombelicale
ERNIA EPIGASTRICA
Si presenta come piccola tumefazione della linea mediana, ad altezza
variabile, sopra all’ombelico. Si sviluppa per un difetto aponeurotico della
linea alba.
Tumefazione non dolente e solitamente non riducibile. Contenuto: grasso
preperitoneale erniato attraverso il difetto fasciale
Tale difetto non si chiude spontaneamente
Indicazione chirurgica (dopo l’anno di età): incisione cutanea e chiusura del
difetto fasciale con punti di sutura non riassorbibile
GRANULOMA OMBELICALE
Masserella di tessuto di granulazione di dimensioni variabili da pochi mm a
1cm, sempre molto vascolarizzata, di colorito rosso vinoso, talvolta
peduncolata, modicamente secernente materiale mucoso
Il granuloma può svilupparsi sulla cicatrice ombelicale dopo la caduta del
moncone del cordone ombelicale. Il cordone cade in un tempo variabile tra
3 giorni e 2 mesi dopo la nascita.
Trattamento: cauterizzazione mediante
toccatura con matita al nitrato d’argento
al 75%, ripetuta a distanza di qualche
giorno
GRANULOMA OMBELICALE:
Diagnosi differenziale
Residuo del dotto onfalo mesenterico:
-POLIPO OMBELICALE
-SINUS
-CISTI DEL DOTTO ONFALO-MESENTERICO
-DOTTO ONFALOMESENTERICO
Residui dell’uraco:
-URACO PERVIO
-CISTI DELL’URACO
SINECHIE PICCOLE LABBRA
Fusione parziale o completa delle piccole labbra sulla linea mediana,
dovuta all’ipoestrogenismo infantile.
Nessuna neonata presenta sinechie per la presenza di ormoni materni e
nessuna adolescente lamenta tale problema quando si avvicina al
menarca perché è iniziata la produzione di estrogeni.
È una situazione transitoria
e non una patologia!
SINECHIE PICCOLE LABBRA
Età più colpita: 13-23 mesi; ma possono essere presenti dai 3 mesi ai 6
anni o sino alla pubertà.
Ogni stimolo irritativo locale può essere un fattore predisponente:
pannolino; infezioni dei genitali esterni; IVU basse; scarsa igiene; infezioni
intestinali. L’accumulo di sebo e la secchezza delle mucose irritate può
indurre la fusione delle piccole labbra
Possono essere il primo segno di una lesione dermatologica: lichen
scleroatrofico
SINECHIE PICCOLE LABBRA
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO:
-Sinechie complete che interessano tutta l’estensione delle piccole
labbra
-Ostacolo al flusso urinario con ritenzione di gocce di urina a monte
delle piccole labbra; flogosi locale
-Ritenzione urinaria (rara)
TRATTAMENTO
- scollamento con tampone, con crema anestetica
- terapia topica con crema a base di estrogeni e/o unguento a base di
vitamia E
LA RECIDIVA E’ FREQUENTE 14-20%, ma poiché la situazione è
transitoria non occorre traumatizzare la bambina