DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL`INFANZIA “S

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della ricerca
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO“ LUIGI FANTAPPIE’”
Via Vetulonia, 44 -01100 VITERBO - Tel. 0761/343161 Fax 0761/227453
Pec: [email protected] mail: [email protected]
C.F. 80014890562
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA “S. SISTO” ANNO SCOLASTICO
2016 – 2017
A) NUOVA ISCRIZIONE 
B) PROVENIENZA INTERNA 
Al Dirigente Scolastico
_l_ sottoscritt_ _________________________________________________in qualità di:
(cognome e nome)
□padre
□madre
□tutore
CHIEDE
l’iscrizione del__
bambin_
________________________________________________________________
(cognome e nome)
alla Scuola dell’Infanzia “S. Sisto” per l’a.s. 2016-2017 e di avvalersi di: (barrare la casella d’interesse)
□ orario ordinario delle attività educative per 40 ore settimanali (con mensa)
□ orario ridotto delle attività educative con svolgimento nella fascia del mattino (senza mensa)
consapevole che l’accettazione della richiesta relativa al tempo scuola è subordinata all’effettiva possibilità
della sua realizzazione
chiede altresì di avvalersi:
□ dell’anticipo (per i nati dal 01.01.14 al 30 aprile 2014) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla
precedenza dei bambini che compiono tre anni entro il 31 dicembre 2016.
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della Religione Cattolica
___ SI
___ NO
In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va
incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara che
- _l_ bambin_ ________________________________M□
(cognome e nome)
F□
_____________________________
(codice fiscale)
- è nat_ a ________________________________________________________ il ______________________
- è cittadino □ italiano □ altro _______________(indicare nazionalità) in Italia dal (indicare la data)_________
- è residente a ____________________(prov. ) ______ Via/piazza __________________________________
n. ____ tel. ______________________
cell__________________________
E-MAIL PADRE _____________________________
E-MAIL MADRE ______________________________
- la propria famiglia convivente è composta, oltre al bambino, da:
(cognome e nome)
1. ____________________________
(grado di parentela)
(luogo di nascita)
(data di nascita)
________________
________________
____________
_______________
____________
Codice fiscale _________________________________
2. ____________________________
________________
Codice fiscale _________________________________
3. ____________________________
________________
_______________
____________
4. ____________________________
________________
_______________
____________
- è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie: □ SI
□ NO
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione
(Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305).
SITUAZIONE FAMILIARE:
Separato/a
SI □
NO □
Divorziato/a
SI
□
NO □
IN CASO DI GENITORI DIVORZIATI/SEPARATI:
□ Responsabilità genitoriale esercitata di comune accordo/affido congiunto;
□ Affidamento ad un solo genitore (indicare sul tratteggio nome e cognome) e produrre copia sentenza di
Tribunale in forma riservata al Dirigente Scolastico.
..............................................................................................................
Se l'affido non e' congiunto bisogna perfezionare la domanda di iscrizione presso la scuola entro l'avvio del
nuovo anno scolastico.
Alla luce delle disposizioni ivi richiamate, la domanda di iscrizione, rientrando nella responsabilità
genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine, il genitore che compila il modulo di
domanda dichiara di avere effettuato la scelta in osservanza delle suddette disposizioni del codice
civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Si ricorda che la compilazione del modulo di domanda d’iscrizione avviene ai sensi delle disposizioni
di cui al d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, recante “Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Pertanto, i dati riportati nel modulo d’iscrizione assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di
certificazione, rese ai sensi dell’articolo 46 del citato D.P.R. Si rammentano infine le disposizioni di cui
agli articoli 75 e 76 del citato D.P.R. che, oltre a comportare la decadenza dai benefici, prevedono
conseguenze di carattere amministrativo e penale per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a
verità.
5. RESPONSABILITA’ GENITORIALE
Il modulo cartaceo per la Scuola dell’Infanzia e quello on line recepiscono le nuove disposizioni contenute nel
decreto legislativo 28 dicembre 2013, n. 154 che ha apportato modifiche al codice civile in tema di filiazione, in
particolare agli articoli 316, 337 ter e 337 quater riguardanti la responsabilità genitoriale
Art. 316 co
Responsabilità genitoriale.
Entrambi i genitori hanno la responsabilità genitoriale che è esercitata di comune accordo tenendo conto delle
capacità, delle inclinazioni naturali e delle aspirazioni del figlio. I genitori di comune accordo stabiliscono la
residenza abituale del minore.
Art. 337- ter co. 3
Provvedimenti riguardo ai figli.
La responsabilità genitoriale è esercitata da entrambi i genitori. Le decisioni di maggiore interesse per i figli
relative all'istruzione, all'educazione, alla salute e al/a scelta della residenza abituale del minore sono assunte
di comune accordo tenendo conto delle capacità, dell'inclinazione naturale e delle aspirazioni dei figli. In caso
di disaccordo la decisione è rimessa al giudice. Limitatamente alle decisioni di questioni di ordinaria
amministrazione, il giudice può stabilire che i genitori esercitino la responsabilità genitoriale separatamente.
Qualora il genitore non si attenga alle condizioni dettate, il giudice valuterà detto comportamento anche alfine
della modifica delle modalità di affidamento.
Art. 337-quater CO, 3
Affidamento a un solo genitore e opposizione all'affidamento condiviso.
Il genitore cui sono affidati ii figli in via esclusiva, salva diversa disposizione del giudice, ha l'esercizio
esclusivo della responsabilità genitoriale su di essi; egli deve attenersi alle condizioni determinate dal giudice.
Salvo che non sia diversamente stabilito, le decisioni di maggiore interesse per i figli sono adottate da
entrambi i genitori. Il genitore cui i figli non sono affidati ha il diritto ed il dovere di vigilare sulla loro istruzione
ed educazione e può ricorrere al giudice quando ritenga che siano state assunte decisioni pregiudizievoli
alloro interesse.
Alla luce delle disposizioni ivi richiamate, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale,
deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine nel modulo di domanda il genitore che lo compila dichiara
di avere effettuato la scelta in osservanza delle suddette disposizioni del codice civile che richiedono il
consenso di entrambi i genitori.
Si ricorda che la compilazione del modulo di domanda d'iscrizione avviene secondo le disposizioni previste dal
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, "Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa", come modificato dall'articolo 15 della legge 12 novembre 2011, n.183.
Pertanto, i dati riportati nel modulo d'iscrizione assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione,
rese ai sensi dell'articolo 46 del citato D.P.R.; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui agli articoli 75 e 76 del
citato D.P.R. che, oltre a comportare la decadenza dai benefici, prevedono conseguenze di carattere
amministrativo e penale per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
Se l'affido non e' congiunto bisogna perfezionare la domanda di iscrizione presso la scuola entro l'avvio del
nuovo anno scolastico.
Data _____________ Firma di autocertificazione ______________________________________________
(Legge 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a
comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola
effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto
all’affidatario
AUTORIZZAZIONI
1) AUTORIZZAZIONI ALLA EFFETTUAZIONE DI RIPRESE FOTO/VIDEO
Io sottoscritta/o dichiaro di essere a conoscenza che:
a) nell’ambito delle attività didattiche possono essere effettuate riprese foto o video degli alunni:
- a carattere didattico;
- nell’ambito di eventi speciali quali tornei, premiazioni, conferenze, visite di soggetti esterni,
attività giornalistiche, inaugurazioni, festeggiamenti, gemellaggi etc;
b) la partecipazione alle predette riprese fotografiche e/o video è assolutamente volontaria ed avverrà
esclusivamente dietro espressa autorizzazione da parte mia;
c) il trattamento, effettuato ai sensi e nei limiti del D.L.vo 196/03 dagli insegnanti, in casi particolari può
comprendere lo scambio di foto-video con scuole o altre istituzioni gemellate o, in caso di eventi di grande
rilievo pubblico, la pubblicazione su giornali o televisioni.
Tutto ciò premesso:
[ ] autorizzo
[ ] non autorizzo (barrare la voce che interessa)
la partecipazione dell’alunna/o a riprese video o foto.
2) AUTORIZZAZIONI ALLA PARTECIPAZIONE A PROGRAMMI DI CARATTERE SANITARIO
Io sottoscritta/o dichiaro di essere a conoscenza che la scuola può collaborare con la ASL di Viterbo o altre
strutture sanitarie autorizzate ad iniziative finalizzate alla promozione della salute e/o alla prevenzione di
patologie negli alunni, comprendenti anche screening, controlli, prelievi etc; conseguentemente:
[ ] autorizzo
[ ] non autorizzo
la partecipazione dell’alunna/o alle predette iniziative straordinarie a carattere sanitario e il trattamento dei dati
personali strettamente necessari alle predette iniziative.
3) AUTORIZZAZIONI ALLA PARTECIPAZIONE A VISITE DIDATTICHE, ECC.
Io sottoscritta/o dichiaro di essere a conoscenza che la scuola può organizzare,nell’ambito del P.O.F., visite
didattiche, d’istruzione, ecc, sul territorio locale, all’interno dell’orario scolastico,
conseguentemente:
[ ] autorizzo [ ] non autorizzo
(barrare la voce che interessa)
la partecipazione alle visite didattiche, ecc.
Unitamente al presente modulo di iscrizione si riceve copia del Patto educativo di corresponsabilità,
da trattenere, e se ne sottoscrive l’accettazione
Firma GENITORE ________________________________
Firma di chi riceve la domanda ______________________________
ALLEGATO ALLA DOMANDA D’ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo “Luigi Fantappiè”
Viterbo
Il/la sottoscritt__ ……………………………………………………………...…….in qualità di
genitore/affidatario dell’alunn__ ………………………………………..…………...................
chiede l’iscrizione alla scuola dell’Infanzia “S. Sisto” di Viterbo e, presa visione della possibilità di costituzione
di una eventuale lista d’attesa, e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di
dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara:

che il figlio/a è già frequentante la scuola Infanzia “S. Sisto” nel corrente anno scolastico;

di avere altri figli che già frequentano la Scuola dell’Infanzia “S. Sisto”:
nome……………………........................ cognome…………………………...............................

di avere altri figli che già frequentano la Scuola Primaria “L. Concetti ” o Secondaria di I grado “L.
Fantappiè”:
nome……………………............................... cognome…………………………..........................

che il bambino/a è residente o domiciliato nel comune di Viterbo
in Via...................................................................................(vedi criteri elenco vie sul sito della scuola)






che la famiglia del bambino è monogenitoriale;
che entrambi i genitori/affidatari lavorano;
che il bambino/a presenta diversa abilità certificata;
che almeno un genitore lavora a Viterbo, nelle vie indicate al punto 4:
padre………………………………………… madre………………………………............…;
(sede e via di lavoro)
che un genitore o fratello presenta diversa abilità certificata;
di avere altri figli in età prescolare:
..............................................................................................................................;
(nome e cognome)
(data di nascita)
che il bambino/a è nato/a il .............................................
Data_________________
Firma _______________________________________
Il genitore/affidatario dichiara di aver preso visione dei criteri di precedenza in caso di esubero delle
domande presenti nella sezione apposita del sito internet dell’Istituto al seguente link
http://icfantappie.gov.it/attachments/article/311/criteri_formazione_classi.pdf
Data_________________
Firma _______________________________________
MINISTERO DELL’ ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE DEL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO “LUIGI FANTAPPIE’”
VIA VETULONIA. 44 - 01100 VITERBO
TEL 0761-343161 FAX 0761-227453 [email protected]
SCUOLA DELL’INFANZIA
Patto educativo di corresponsabilità
La Scuola dell’Infanzia è un luogo delicato di crescita per i bambini e richiede, proprio per questo, la
presenza di adulti impegnati con la proprie qualità umane e professionali.
Le caratteristiche umane e professionali costituiscono, infatti, una condizione fondamentale per
garantire la positività dell’esperienza scolastica .
Il presente patto rappresenta pertanto la dichiarazione esplicita e partecipata dell’operato della
scuola
,che coinvolge il corpo docente e il personale ATA, contribuendo allo sviluppo del reciproco
senso
di
responsabilità e impegno.
Gli insegnanti si impegnano a :







Individuare e proporre i saperi essenziali e significativi per la propria realtà
Territoriale, operando scelte responsabili all’interno delle nuove indicazioni per il Curricolo
Fornire una didattica finalizzata alla “costruzione” del sapere
Rispettare i ritmi di attenzione e apprendimento, in un’ottica di progressivo miglioramentoVerificare
l’acquisizione delle competenzeRispettare le differenze di idee, comportamenti e stili
Creare un clima di fiducia, per motivare e favorire le interazioni
Utilizzare il dialogo come strumento interattivo con i colleghi e i genitoriInstaurare un rapporto di
collaborazione e di reciproca fiducia con i colleghi e le famiglie
Collaborare collegialmente per le iniziative organizzate nel Plesso e nel Circolo
I genitori si impegnano a :





instaurare un dialogo costruttivo con i docenti, rispettando la loro libertà di insegnamento e la loro
competenza valutativa;
tenersi aggiornati su impegni, scadenze, iniziative scolastiche, comunicazioni
scuola-famiglia (circolari cartacee o su web);
partecipare alle riunioni previste, in particolare quelle dell’inizio dell’anno, nel corso delle quali vengono
illustrati il P.O.F., il Regolamento della scuola, le attività che saranno svolte nell’anno;
Intervenire, con coscienza e responsabilità, rispetto ad eventuali danni provocati dal figlio a carico di
persone, arredi, materiale didattico, anche con il recupero e il risarcimento del danno;



rispettare l’organizzazione scolastica, in particolare riguardo all’orario di entrata e di uscita dei bambini;
evitare di sostare a scuola per tempi prolungati;
rispettare la privacy per comunicazioni riguardanti i bambini.
I Collaboratori scolastici si impegnano a :


Collaborare con i docenti nel processo formativo ed educativo degli alunni
Sorvegliare gli ingressi della Scuola, con apertura e chiusura degli stessi


Accompagnare gli alunni in occasione di uscite didattiche ( qualora necessario)
Sorvegliare gli alunni nelle aule, nei laboratori e negli spazi comuni, in occasione di momentanea
assenza dei docenti
Collaborare con i docenti, per valorizzare e rendere educativi i momenti di Routine

Il personale di segreteria si impegna a :

fornire servizio efficiente e qualitativamente valido, nel rispetto delle esigenze dell’utenza
Il Dirigente Scolastico, in quanto legale rappresentante dell’istituzione scolastica e responsabile gestionale,
assume impegno affinché i diritti degli alunni e dei genitori, richiamati nel presente atto, siano pienamente
garantiti.
F.to Il Dirigente Scolastico
Alessandro Ernestini
Il genitore, nel sottoscrivere il Patto di Corresponsabilità, è informato che:
-Le Carte fondamentali dell’Istituto ( Carta dei servizi, Regolamento di Istituto, P.O.F. ecc), contengono una o
più sezioni nelle quali sono esplicitati diritti e doveri di alunni, genitori ed operatori della scuola. Le Carte
fondamentali sono adeguatamente pubblicizzate e a disposizione di chiunque ne abbia interesse, presso le
bacheche delle due sedi e sul sito della scuola www.icfantappie.gov.it
-Sottoscrivendo il Patto
a. si impegna ad osservarne le disposizioni ed a sollecitarne l’osservanza da parte dell’alunno.
b. nell’eventualità di danneggiamenti o lesioni a persone la sanzione è ispirata al principio della
riparazione del danno ( art.4, comma 5 del D.P.R.235/2007)
c. il Regolamento di Istituto disciplina le modalità di irrogazione delle sanzioni disciplinari e di
impugnazione.