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Esperienze innovative
BPR e valore pubblico
La reingegnerizzazione dei processi nelle aziende sanitarie nell’ottica del “valore”.
Il caso dei processi amministrativi di una Asl
Daniele Alesani
Dottorando di ricerca in Economia delle Aziende e delle Amministrazioni Pubbliche presso l’Università degli Studi di
Parma
Federico Lega
Professore associato di Economia Aziendale presso l’Istituto di Pubblica Amministrazione e Sanità dell’Università
Bocconi
Stefano Villa
Responsabile Area Gestione delle Operations e Logistica – CERGAS Bocconi
Sommario: 1. Introduzione. processo ai processi: il cambiamento avvenuto e quello mancato. 2. I processi
aziendali e la gestione per processi: un inquadramento nel contesto sanitario. 3. Gli approcci alla reingegnerizzazione dei processi: una panoramica. 4. Una proposta per l’approccio alla reingegnerizzazione dei processi
nelle aziende pubbliche di servizi sanitari nell’ottica del valore. 5. Caso di studio: la reingegnerizzazione dei
processi nell’Asl di Piacenza nell’ottica del valore. 6. L’ottica del valore: quale apporto alla reingegnerizzazione dei processi?
Al fine di poter garantire un’assistenza sanitaria sicura ed efficace è necessario partire dalla conoscenza di quel black box rappresentato dall’azienda sanitaria, impostando interventi di analisi
e ri-progettazione dei processi di trasformazione da cui dipendono l’assorbimento delle risorse
e la qualità del servizio reso. Negli ultimi anni le aziende sanitarie si sono rese protagoniste di
diversi progetti di re-engineering dei processi afferenti l’area clinica. Per contro, tranne pochi casi,
l’area amministrativa non è stata investita da questi processi di cambiamento. Di conseguenza,
i processi amministrativi sono spesso gestiti secondo logiche burocratiche con scarsa attenzione
ai risultati finali risultando quindi un corpo estraneo rispetto al “core” delle attività aziendali. Il
presente lavoro analizza il tema della gestione per processi nel caso dei servizi amministrativi.
Viene analizzato in particolare il tema della creazione del valore, proponendo una metodologia
applicata ad un caso empirico.
In order to improve the performance of healthcare delivery organizations, it is essential to have a better
understanding of their internal processes. Only through effective and thorough process re-engineering
projects it is possible to actually improve the safety and quality of care provided without any unnecessary waste of resources. Recently, many healthcare organizations have carried out extensive projects
of analysis and re-engineering of their clinical processes. However, except for a few exceptional
cases, the administrative area remains untouched by this wave of changes. Therefore, administrative
services are often run according to bureaucratic rules with little attention to the level of achievement
of results. The present work analyses the issue of process analysis and re-engineering in the case of
administrative services within healthcare delivery organizations. Particularly, the authors analyze the
theme of value creation, proposing a methodology that has been tested in a real case.
L’articolo è una elaborazione del paper presentato al II Workshop Nazionale di Azienda Pubblica Teorie e qualità
dell’amministrazione pubblica, Università degli Studi di Cagliari, maggio 2006.
Il presente articolo è frutto del lavoro congiunto degli Autori. In particolare D. Alesani ha redatto i §§ 3 e 5, F. Lega i
§§ 1 e 6 e S. Villa i §§ 2 e 4.
Si ringrazia, inoltre, il Direttore Amministrativo dell’Asl di Piacenza, Luca Baldino, e il Responsabile dell’U.O. Organizzazione
e Risk Management, Alberto Zummo, per il confronto scientifico e culturale che ha arricchito il presente contributo.
Parole chiave: reingegnerizzazione – processi amministrativi
– valore pubblico
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Azienda Pubblica 3.2007
1. Introduzione. Processo ai processi: il cambiamento avvenuto
e quello mancato
In ossequio al credo empirista per cui “nulla è conoscibile (e quindi intenzionalmente governabile) di ciò che non è misurabile”, il decennio 1992-2002,
successivo alla cosiddetta riforma-bis del Servizio sanitario nazionale, si è
caratterizzato per uno sforzo diffuso e prolungato da parte delle aziende
sanitarie pubbliche nell’introdurre i sistemi di programmazione e controllo.
Seppure a macchia di leopardo sul territorio italiano, le aziende hanno
cominciato a misurare le performance delle unità organizzative e a costruire
percorsi di programmazione e responsabilizzazione conseguenti. Praticando
il principio per cui “di Dio mi fido, tutti gli altri portino i numeri”, molte direzioni aziendali hanno portato la discussione con i professionisti sull’analisi
ed interpretazione del dato, aiutati in questo caso dall’introduzione di sistemi
classificatori delle prestazioni quali i Drg, i nomenclatori delle prestazioni
specialistiche ed altri sistemi classificatori correlati.
Tuttavia, questo sforzo, pur avendo nel tempo stimolato un miglioramento
della produttività e della appropriatezza delle prestazioni (almeno sotto
il profilo organizzativo, del regime di erogazione), ha progressivamente
evidenziato tre lacune: i) una prospettiva eccessivamente centrata sul dato
economico o di produttività; ii) una misurazione e responsabilizzazione
centrata esclusivamente sulla dimensione strutturale dell’organizzazione;
iii) un impatto limitato all’ambito dei servizi clinici.
In altre parole, i sistemi e gli strumenti introdotti per aumentare la capacità
direzionale di governo dell’organizzazione sono stati:
– prevalentemente orientati a responsabilizzare sulla dimensione economica, quale risposta alla percezione di una pressione notevole che il contesto
esterno all’azienda esercitava sul risultato di bilancio e sulla produttività
aziendale;
– impostati coerentemente alle unità organizzative, cioè alle strutture complesse e semplici e alla configurazione dei relativi centri di responsabilità
e di costo in cui si articola l’organizzazione;
– introdotti quasi esclusivamente con riferimento all’ambito delle unità organizzative produttrici di servizi clinici finali (unità di ricovero od erogazione
di prestazioni) o intermedi (come i servizi diagnostici).
Partendo da queste premesse, è stato fisiologico che le organizzazioni sanitarie re-indirizzassero i propri sforzi verso le dimensioni di intervento più
penalizzate nel primo decennio 1992-2002, concentrando l’attenzione non
più solo sui risultati, ma anche sui processi che determinano tali risultati.
Le sfide che le aziende sanitarie si trovano a fronteggiare sul lato del
contenimento dei costi, del miglioramento della qualità e dell’aumento
dell’integrazione richiedono così una partecipazione attiva nella gestione
dei processi organizzativi, cioè l’analisi di quel black box che rappresenta
l’azienda sanitaria, governata tramite razionamento delle risorse e controllo
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sugli output e senza reale conoscenza dei processi di trasformazione da
cui dipende invece l’assorbimento delle risorse e la qualità del servizio
(Lega, 2001). L’obiettivo è recuperare la conoscenza di quanto avviene
durante i processi di trasformazione, in un’ottica complementare al controllo
tipico degli anni ’80 sul razionamento degli input e quello degli anni ’90
sui risultati prodotti e sulla efficienza per U.O., attuato tramite il budget e
controllo di gestione per centro di costo (1). Solo lo sviluppo di metodologie
orientate allo studio dei processi ed alla loro scomposizione in “attività”
può infatti permettere di evidenziare il come e perché sono state impiegate
determinate risorse (figura 1).
Figura 1 – Gli oggetti del controllo
INPUT
Paziente
Spazi
Tecnologia
Beni e servizi
Personale
...
Gestione e controllo a
preventivo
per regolamenti
e leggi (I fase - anni ‘80)
TRASFORMAZIONE
OUTPUT
Chi fa che cosa, quando, dove e come in
termini di attività mediche ed
infermieristiche, prestazioni diagnostiche,
terapia farmacologica ed altre attività
sociali o relative agli aspetti periferici del
servizio reso (comunicazione, mobilità,
nutrizione, ecc.)
Definizione, gestione e
controllo in itinere
dei processi produttivi
(III fase - attuale)
OUTCOME
Ricoveri/Drg
Prestazioni
ambulatoriali
Esami di
laboratorio
...
Salute del
paziente
Qualità di vita
Benessere
...
Gestione e controllo
del budget
attività/risorse
di unità operativa
(II fase - anni ‘90)
Definizione e
controllo dei
risultati di
salute
(III fase - attuale)
Pertanto, a partire dal 2002 in poi, si sono diffusi interventi in risposta a
esigenze quali:
1)il ri-bilanciamento dell’attenzione al risultato economico in favore di quello clinico, sotto la spinta impressa dal movimento della evidence-based
medicine e del governo clinico;
2)il collegamento delle responsabilità dei professionisti con i comportamenti
professionali, soprattutto laddove c’era la percezione di aver ormai raggiunto
il limite a forza di razionalizzazioni, contenimenti di costi ed aumenti di
produttività esercitati tramite la programmazione per centro di responsabilità
e costo. In altri termini, senza una conoscenza più diretta del “come” e del
“dove” si generavano i costi, diventava oltremodo difficile continuare ad
esercitare una pressione continua sulle strutture organizzative. Da qui una
1 Sul tema del budget e controllo di gestione in sanità si veda Zavattaro (1993).
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rinnovata attenzione ai processi, al loro studio ed ottimizzazione quale via
preferenziale per indurre i professionisti ad esplicitare, confrontare ed intervenire sui comportamenti che generano l’assorbimento di risorse e l’efficacia
del risultato. Proprio attorno ai processi si celebra il matrimonio tra governo
clinico e governo economico e, quindi, la reale possibilità di riequilibrare
l’attenzione sul primo aspetto senza abbandonare quella sul secondo;
3)l’intervento sul mondo amministrativo delle aziende sanitarie, rimasto
troppo a lungo inespugnato dal cambiamento organizzativo e ancora
oggi fortemente “vischioso”, anche laddove si è prodotta innovazione.
Gli interventi attuati sono classificabili in quattro macro-categorie (Lega,
Corsalini, Gumirato, 2004):
–concentrazione logistica dei servizi, sempre di più a livello inter-aziendale;
–riconfigurazione delle responsabilità tra logiche di accentramento vs.
decentramento dei momenti decisionali ed operativi, a fronte del riassetto
organizzativo complessivo delle aziende sanitarie, con il rafforzamento
dei distretti socio-sanitari, dei dipartimenti ospedalieri, di alcuni dipartimenti territoriali (prevenzione, salute mentale, ecc.);
–re-ingegnerizzazione delle procedure e dei processi, spinti anche
dall’obbligo del responsabile unico della procedura, finalizzati alla
responsabilizzazione sul risultato ed allo snellimento e velocizzazione
dei flussi di attività;
–ripensamento dei rapporti tra funzioni di staff ed amministrative, laddove parte delle attività, che sono state nell’ultimo periodo allocate allo
staff per promuoverne lo sviluppo fuori dalla routine amministrativa,
possono e devono essere oggi ricomposte con quelle gestite dai servizi
amministrativi, per diminuire il costo di frammentazioni organizzative e
sfruttare eventuali economie di scala e specializzazione.
In particolare, osservando il cambiamento atteso dal processo di aziendalizzazione, il tema della gestione per processi in ambito amministrativo
appare particolarmente importante.
Infatti, anche alla base del lungo dibattito che vi è stato negli ultimi anni
sull’effettivo contributo generato dall’aziendalizzazione vi è la sensazione
diffusa nel sistema sanitario italiano, ed in particolare nell’area clinica,
che vi sia una sostanziale non equità tra gli sforzi chiesti ed ottenuti dai
professionisti sanitari e quelli messi in campo nel settore amministrativo,
considerato ancora troppo burocratico, inefficiente, protetto.
Se ciò è vero solo parzialmente, è altrettanto vero che in tale partita è in
gioco seriamente il successo dell’intero processo di aziendalizzazione: se il
mondo amministrativo non saprà dimostrare di saper cambiare e migliorare,
se il “controllore” non dà il buon esempio al “controllato” e se chi deve
supportare non supporta adeguatamente, allora è intuibile e comprensibile
che diventi facile criticare l’aziendalizzazione come processo mirato a
“razionare” le risorse ai professionisti più che a razionalizzare – nel senso
di ottimizzare – il funzionamento delle organizzazioni.
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Pertanto, è ineluttabile per le aziende sanitarie aprire in tempi brevi una
riflessione su come gestiscono i processi amministrativi, su come possono
razionalizzarli, deburocratizzarli, sfruttarli per integrare meglio esigenze
dei professionisti sanitari e risposte degli amministrativi.
Partendo da questo punto fermo, nel presente lavoro si intende affrontare
da una prospettiva nuova il tema della gestione per processi nelle aziende
sanitarie. Nuova per due ordini di motivi:
– si farà riferimento prevalentemente ai processi amministrativi o di supporto,
mentre la maggioranza dei contributi fino ad oggi prodotti assume come
centro di riflessione i processi clinici;
– si concentrerà l’attenzione sulle peculiarità che assumono le ormai
consolidate logiche di gestione per processi nel quadro delle aziende
sanitarie pubbliche. In particolare, si proporrà una metodologia, suffragata da un caso empirico di applicazione, finalizzata ad analizzare e
supportare la riprogettazione dei processi utilizzando l’approccio dell’analisi del valore. L’implicazione che verrà discussa più avanti è come
nelle aziende pubbliche, ed in particolare in quelle sanitarie (che sono
anche la massima espressione di organizzazioni professionali), il valore
possa declinarsi di modi più vari rispetto all’impresa privata, e quindi di
come la generazione del valore lungo i processi avvenga, a volte inaspettatamente, tramite attività che in altri contesti verrebbero considerate
inutili se non dannose. Si pensi, ad esempio, al valore che generano
attività che facilitano il coordinamento inter-istituzionale, la diffusione delle
conoscenze per favorire l’apprendimento diffuso nel sistema, oppure la
rendicontazione trasparente verso l’esterno, la creazione di consenso e
la concertazione.
Pertanto, di seguito si procede prima ad illustrare le basi metodologiche
della proposta al centro di questo lavoro (§§ 2 e 3), per poi discutere
nel dettaglio la proposta relativa alla contestualizzazione nel campo
delle aziende sanitarie pubbliche dell’analisi dei processi nell’ottica del
valore (§ 4). A compendio della discussione (§ 5) vi è la presentazione
di un caso applicativo. Infine (§ 6), si traggono alcune conclusioni in
merito alla valenza e generalizzabilità dell’approccio metodologico
presentato.
2. I processi aziendali e la gestione per processi: un inquadramento nel contesto sanitario
Classificazione dei processi nelle aziende sanitarie
Gli assetti organizzativi d’azienda possono essere letti secondo due viste
logiche complementari: una prospettiva strutturale, secondo la quale l’azienda è composta da un insieme di “funzioni” raggruppate in base al criterio
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dell’uniformità delle operazioni e della specializzazione dei compiti e la
prospettiva dinamica, secondo la quale l’azienda è formata da un insieme
di “processi” preposti alla realizzazione di risultati omogenei e trasversali
alle strutture organizzative.
Una definizione generale di processo è offerta da Davemport (1993):
il processo è formato da un insieme di attività collegate tra loro a livello
logico e temporale, svolte trasversalmente rispetto alle unità organizzative,
accomunate dalla partecipazione alla realizzazione di un risultato definito
a favore di utenti interni o esterni all’organizzazione. Il processo è caratterizzato da un inizio e da una fine chiaramente individuabili, così come
identificabili devono essere i ruoli e gli apporti di ogni struttura organizzativa
partecipante e gli attributi del risultato ottenuto dal processo.
A differenza della relativa omogeneità nella classificazione delle funzioni,
non esiste in letteratura un set di macroprocessi universalmente accettato e
valido per le differenti classi di aziende. Nel tempo è stata formulata una
molteplicità di classificazioni dei processi aziendali, in relazione ai fattori
“competitivi”, “abilitanti” o “vincolanti” che li contraddistinguono; al posizionamento in relazione alla strategia aziendale, al tipo di valore generato
ed alla tipologia di portatori di interessi destinatari degli output dei processi
(per una analisi della letteratura si veda ad esempio Armistead, Rowland,
1996, pp. 36 e segg.).
La generalità delle classificazioni si basa peraltro sullo schema della
catena del valore proposto da Porter (1985), secondo il quale esistono
due categorie principali di processi, in relazione ai destinatari cui si rivolgono:
– i processi primari (o “core”) hanno per destinatari soggetti esterni all’azienda, in particolare i clienti e quindi sono direttamente responsabili della
generazione dei beni, dei servizi e degli altri output rivolti ai destinatari
finali dell’attività aziendale;
– i processi secondari (o “di supporto”) hanno per destinatari soggetti interni
all’azienda e sono finalizzati al corretto, continuo ed efficace svolgimento
dei processi primari.
Gli autori che si rifanno a tale schema logico richiamano l’esistenza di una
terza categoria di processi, detti “direzionali”, finalizzati alla gestione degli
altri processi (analisi competitiva e del contesto esterno, definizione degli
obiettivi di medio-lungo e di breve periodo; cfr. ad esempio Chiavaccini,
Pratali, 2000).
La classificazione “dettagliata” dei processi realizzata da Porter (2) è
specificamente indirizzata alle aziende di produzione industriali. Tale classificazione deve necessariamente essere adeguata al contesto delle aziende
2 L’autore individua i processi principali in: logistica in entrata, attività operative, logistica in
uscita, marketing e vendite, servizi successivi alla vendita; ed i processi secondari in: approvvigionamenti, sviluppo delle tecnologie, gestione delle risorse, attività infrastrutturali.
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sanitarie. Risulta importante in particolare compiere un distinguo all’interno
dei processi di supporto tra processi “sanitari” di supporto e processi “amministrativi” di supporto. Si possono così distinguere nelle aziende sanitarie
tre differenti tipologie di processi (Lega, 2001; cfr. figura 1).
(i) Processi primari clinico-assistenziali
Sono tipicamente costituiti dall’insieme di attività cliniche svolte per risolvere
uno specifico problema di salute ed hanno come output finale atteso la risoluzione del problema stesso per cui un paziente è entrato in contatto con
la struttura ospedaliera o l’erogazione di un servizio assistenziale (si pensi
all’ambito della prevenzione o dell’assistenza distrettuale).
(ii) Processi sanitari di supporto
Si tratta di quelle attività a carattere clinico (come la gestione dei farmaci
oppure le analisi di laboratorio) che non producono un risultato di salute
ma sono strettamente funzionali e interconesse al processo primario clinicoassistenziale. In casi specifici un dato processo sanitario di supporto può
in realtà essere classificato come processo primario. Si pensi, ad esempio,
al processo di prestazione diagnostica, è principale quando rivolto a pazienti ambulatoriali, mentre è di supporto quando erogato per un paziente
ricoverato.
(iii) Processi amministrativi di supporto
Sono tipicamente costituiti da tutte quelle attività amministrative essenziali
per il corretto svolgimento dei processi primari ma che non prevedono un
coinvolgimento diretto del paziente (si pensi, ad esempio, al processo di
approvvigionamento e logistica dei beni oppure alla gestione delle risorse
umane). All’interno di tale categoria si possono far ricomprendere, anche
i processi direzionali/strategici. In questo caso è possibile riprendere, almeno in parte, la classificazione operata da Porter ed è, quindi, possibile
classificare i processi amministrativi delle aziende sanitarie secondo due
criteri guida: il fattore della produzione gestito-oggetto del processo (risorse
umane, sistemi informativi, beni patrimoniali) e la tipologia di operazioni
svolte (gestione contabile, gestione degli approvvigionamenti, gestione delle
relazioni con il pubblico).
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Figura 2 – Classificazione processi in un’azienda sanitaria
Processi sanitari di supporto
Analisi di laboratorio
Diagnostica di laboratorio
Distribuzione farmaci
Gestione del blocco operatorio
…
Area
Prevenzione
Area
Ospedaliera
Area
Territoriale
Processi Primari
Percorso Diagnostico, Terapeutico e Assistenziale
*HVWLRQHFRQWDELOLW¢3URJUDPPD]LRQHH&RQWUROOR
*HVWLRQHDSSURYYLJLRQDPHQWL
*HVWLRQHGHOOHULVRUVHXPDQH
*HVWLRQHGHLVLVWHPLLQIRUPDWLYL
*HVWLRQHGHOSDWULPRQLRHGHJOLLQYHVWLPHQWL
*HVWLRQHGHOOHUHOD]LRQLFRQLOSXEEOLFR
Processi amministrativi di supporto
Fonte: Lega (2001), adattamento
In linea generale la classificazione dei processi non è un’operazione oggettiva, ma dipende dal contesto organizzativo di riferimento e soprattutto
dagli obiettivi dell’osservazione e della gestione. In sanità, la problematica
dell’individuazione dei processi è rilevante soprattutto nel caso dei processi
primari, sia da un punto di vista clinico (qual è l’inizio del problema di cura)
che da un punto di vista spazio-temporale.
Se si vuole seguire l’approccio metodologico di Porter, è facile distinguere all’interno delle aziende sanitarie locali tre macro “famiglie di servizi”:
(i) attività di prevenzione; (ii) attività territoriale; (iii) attività ospedaliera.
Sempre più spesso però molti processi primari delle aziende sanitarie risultano trasversali a queste tre macro aree (3).
La necessità di tenere conto di questa trasversalità dei processi di cura
primari rappresenta uno dei punti chiave delle logiche che caratterizzano
lo strumento del Percorso diagnostico terapeutico ed assistenziale (Tozzi,
2004). Secondo lo strumento del PDTA i processi sono individuati come
elementi logici responsabili dell’unitaria presa in carico e risposta al fabbisogno di assistenza dei pazienti, coprendo trasversalmente le attività di
prevenzione, di assistenza ospedaliera e territoriale.
L’oggetto di osservazione prioritario del presente contributo è l’insieme
3 Si prenda a titolo di esempio il caso del processo di cura dei pazienti con polmonite. In questo caso tutte le attività svolte sul territorio a monte (presa in carico del paziente) e a valle (fase
di riabilitazione e monitoraggio) fanno parte integrante del complessivo processo primario clinico assistenziale in oggetto (cfr. ad esempio Lega 2001, Casati, Vichi, 2002).
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dei processi amministrativi delle aziende sanitarie. L’elenco di massimo livello
dei macro-processi proposto in figura 1 può essere ulteriormente esploso
al fine di individuare una mappa dei processi aziendali più significativa ai
fini dell’analisi e della reingegnerizzazione. In questo senso, prendendo ad
esempio il macro-processo “gestione degli approvvigionamenti”, esso può
essere suddiviso in una serie di processi a seconda della tipologia di fattore
produttivo gestito: beni sanitari, beni non sanitari, servizi sanitari, servizi
non sanitari. Ognuno di essi rappresenta un processo in quanto caratterizzato da un output congiunto ben identificabile, da specifiche interazioni tra
professionalità e con norme e procedure differenti.
Ad evidenza, la specificazione può continuare ulteriormente; ad esempio,
il processo “approvvigionamento dei beni sanitari” può essere utilmente
suddiviso in tre: approvvigionamento di farmaci, di materiali sanitari, di
dispositivi.
La fissazione del livello di dettaglio adeguato all’analisi è dunque lasciato alle esigenze di intervento dell’osservatore; in tal senso si rimanda
all’esemplificazione riportata nel caso di studio (§ 5).
Il significato e le fasi della gestione per processi
Il presente paper si pone l’obiettivo di presentare un approccio metodologico
da adottare nel caso di progetti di re-engineering dei processi amministrativi
delle aziende sanitarie pubbliche.
Riprendendo paradigmi ormai consolidati in letteratura (Davenport,
1993), è possibile in linea generale individuare una serie di fasi logicotemporali, successive all’identificazione delle finalità e dell’ambito di intervento, che dovrebbero contraddistinguere un efficace intervento di analisi
e re-engineering dei processi:
1) Analisi;
2) Progettazione;
3) Cambiamento;
4) Monitoraggio.
Qualsiasi progetto di re-engineering deve necessariamente partire dalla individuazione delle finalità che si intende perseguire che possono essere le più
varie. Ad esempio, una azienda può decidere di ri-progettare tutti o parte dei
propri processi perché: si vuole procedere ad una razionalizzazione delle
risorse utilizzate; si vuole migliorare la qualità (percepita/manageriale/tecnico-specialistica); è in programma un cambiamento degli assetti istituzionali
(ad esempio fusione di più aziende); è previsto un trasferimento degli spazi,
si vuole ridurre la variabilità dei comportamenti; si vuole procedere ad una
riduzione del rischio clinico-organizzativo; si vogliono introdurre logiche di
responsabilizzazione sui risultati.
Anche a seconda delle finalità identificate, è possibile alternativamente
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procedere ad una ri-progettazione di tutti i processi aziendali oppure focalizzarsi solo su quelli considerati più critici.
La fase di “analisi” consiste nella rappresentazione degli elementi
fondamentali dei processi (attività, unità organizzative coinvolte, strumenti, controlli, interazioni, input ed output dei processi) e dell’identificazione dei punti di criticità attuali in relazione alle performance attese
del processo. Tale fase deve essere svolta da uno o più gruppi di lavoro
composti dagli attori coinvolti nei processi (4). La costituzione dei gruppi
di lavoro rappresenta un momento importante, dove è importante andare
a bilanciare l’esigenza di funzionalità (inversamente proporzionale al
numero di partecipanti) con quella di adeguata rappresentatività dei
gruppi dei lavoro.
Nella fase di progettazione o re-ingegnerizzazione è necessario adottare uno specifico approccio di intervento; il paragrafo successivo propone
un’analisi della letteratura in merito mentre il § 4 presenta l’approccio
proposto nel presente contributo e sperimentato su di una specifica realtà
aziendale (cfr. § 5).
In ogni caso, per re-ingegnerizzare i processi aziendali è necessario
individuare uno standard di riferimento rispetto cui tendere e confrontare
lo stato attuale delle cose.
Nel caso dei processi primari clinico-assistenziali, l’individuazione dello
standard di riferimento per l’azienda emerge dal confronto con le linee
guida e gli standard di riferimento disponibili nella letteratura scientifica.
In questo senso, lo sforzo che si richiede al gruppo di lavoro è quello di
adattare le varie linee guida presenti in letteratura allo specifico contesto
organizzativo in cui si opera, arrivando così a definire un percorso di
riferimento aziendale.
Nel caso dei processi amministrativi di supporto, invece, l’identificazione
di uno standard di riferimento risulta più difficoltosa.
Una volta individuate le criticità e definiti chiari piani di cambiamento
è necessario andare a sperimentare ed applicare il processo ridisegnato.
Tale fase di cambiamento deve essere accompagnata da efficaci iniziative di informazione e formazione rivolte a tutti gli operatori coinvolti dai
cambiamenti.
Da ultimo, per sostenere ed alimentare il cambiamento risulta importante andare a definire efficaci sistemi di monitoraggio per verificare, nella
operatività quotidiana, se il processo così come è stato ri-disegnato viene
effettivamente implementato.
4 A titolo di esempio, il gruppo di lavoro responsabile dell’analisi e riprogettazione del processo di approvvigionamento e logistica dei farmaci dovrebbe quantomeno coinvolgere: (i) la
farmacia; (ii) l’U.O. Acquisizioni di beni e servizi; (iii) l’U.O. di logistica; (iii) i Sistemi informativi; (iv) il Controllo di gestione più eventualmente rappresentanti della componente clinica.
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Figura 3 – Le fasi della gestione per processi
ANALISI
• Costituzione gruppi di lavoro
• Mappatura dei processi
MONITORAGGIO
PROGETTAZIONE
FASI
• Individuazione dello standard
di riferimento
• Individuazione criticità
configurazione attuale
• Identificazione driver di valore
• Misurazione indicatori di controllo
• Analisi scostamento tra il processo
ri-progettato e l’effettivo
CAMBIAMENTO
Definizione configurazione a tendere,
individuazione obiettivi ed indicatori di controllo, implementazione
3. Gli approcci alla reingegnerizzazione dei processi: una panoramica
Dall’approccio radicale al benchmarking
Il filone teorico della reingegnerizzazione dei processi si è sviluppato nell’ambito delle imprese di produzione a partire dai primi anni ’90, in corrispondenza con la nascita e l’evoluzione di sistemi informativi automatizzati
altamente integrati che hanno spinto ad una riflessione più generalizzata
sulle esigenze di integrazione interna delle aziende. Il tema della reingegnerizzazione nasce come risposta all’esigenza di presidiare la gestione
per processi dell’azienda e, in particolare, le dimensioni di integrazione
informativa, cognitiva e manageriale.
È possibile identificare tre filoni principali di letteratura che si sono
occupati della tematica della gestione per processi, riconducibili ad approcci complementari in termini di focus di analisi, modalità di intervento
e strumenti:
– Approccio “radicale” del business process re-engineering (BPR);
– Approccio “gradualista” del business process improvement;
– Approccio del benchmarking alla reingegnerizzazione dei processi.
L’approccio radicale (formulato per la prima volta da Hammer nel 1990),
si fonda sul principio della necessità di pensare la gestione per processi “a
prato verde”, non considerando cioè gli attuali assetti organizzativi interni
come un vincolo o dato di partenza. L’assunto di fondo è che in contesti
produttivi maturi, in cui tutti i soggetti economici sono in grado di fornire
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medesimi beni o servizi, l’unico modo per ottenere vantaggi significativi è
ottenere prestazioni competitive in termini di costo, tempestività, qualità e
correttezza dei processi gestionali.
Peraltro, gli assetti aziendali si sviluppano e si consolidano mantenendo
una propria inerzia non contrastabile con interventi parziali. Di conseguenza, l’unica soluzione per raggiungere i risultati attesi in termini di performance dei processi gestionali è il ripensamento di fondo della configurazione
dei processi gestionali, i loro confini, gli input, gli output e le prestazioni
attese da parte dei clienti/utenti interni o esterni degli stessi. Secondo
l’approccio radicale ai processi l’innovazione organizzativa è inscindibile
da una profonda innovazione tecnologica, finalizzata ad automatizzare
la conduzione dei processi e ad aumentare la capacità decisionale. Il BPR
non individua una precisa metodologia di intervento, ma individua delle
linee guida generali da utilizzare come checklist nella riprogettazione dei
processi: accorpamento di attività, empowerment degli operatori, combinazione razionale delle attività costituenti il processo, chiarimento delle aree
e dei contenuti dell’interazione tra strutture organizzative, eliminazione di
duplicazioni nei controlli, centralizzazione delle informazioni e decentramento delle attività (Hammer, Champy J., 1993).
L’approccio gradualista alla reingegnerizzazione (anche chiamato Business Process Improvement o BPI, Davenport, 1993; Johansson, 1993; Morris,
1995) coincide con la seconda fase di sviluppo teorico e parte dalle critiche
all’approccio “radicale”, considerato poco realistico a causa dell’inerzia
organizzativa e delle resistenze al cambiamento nonché mancante di una
precisa metodologia di intervento (Davenport, Stoddard, 1994).
L’approccio gradualista alla reingegnerizzazione parte dalla mappatura
e dalla rappresentazione della configurazione consolidata dei processi (processo “AS IS”). A partire dagli elementi che ostacolano il raggiungimento
delle prestazioni attese dal processo devono essere identificate le leve del
cambiamento individuando gli elementi che ostacolano il raggiungimento
dei risultati attesi. In particolare, le criticità consolidate possono essere
riconducibili alle prassi operative (sequenza e modalità di svolgimento
delle attività, interazioni organizzative orizzontali e verticali attivate), alla
cultura organizzativa diffusa (propensione all’integrazione e allo scambio
informativo, disponibilità al confronto, ecc.) o agli strumenti di supporto.
Gli elementi di criticità sono oggetto principale di riprogettazione al fine
di individuare la nuova configurazione dei processi (processo “TO BE”) e
le performance di questi ultimi sono sistematicamente nella fase di postimplementazione.
In questo modello l’innovazione tecnologica è vista come elemento
abilitante ma da usare in ottica contingente e graduale, al fine di evitare
un eccessivo irrigidimento delle prassi organizzative.
Il terzo approccio citato è riconducibile al benchmarking (Camp, 1995;
Rolstadas, 1995; Beretta, 2000); tale metodologia consiste nel creare uno
schema interpretativo adatto a definire, in base ad una modellizzazione
delle componenti e delle performance attese dai processi, le pratiche ecAzienda Pubblica 3.2007
442
cellenti che consentono di ottenere i risultati attesi. In questo senso, assume
una rilevanza prioritaria l’identificazione di elementi comparabili tra le
realtà oggetto di osservazione, in particolare le componenti dei processi
amministrativi (attività, meccanismi, controlli, input/output) e le misure di
prestazione attese.
Approcci “operativi” e approcci “strategici” alla reingegnerizzazione
Trasversalmente agli approcci richiamati, la teoria si è divisa in relazione
all’identificazione dell’oggetto prioritario di intervento e alle misure di performance dei processi che devono guidare gli interventi di reingegnerizzazione. Alcuni autori (Hammer, Champy, 1993; Petronio, 1996; Rolstadas,
1995) prendono in considerazione l’intero universo dei processi aziendali
e adottano un approccio “operativo” all’identificazione delle misure di performance, focalizzandosi sull’idea di standardizzazione e taylorizzazione
dei processi in base alle misure di efficienza produttiva, correttezza formale, tempistica. Tale impostazione è fortemente accentuata nella letteratura
focalizzata sul settore industriale.
Altri autori partono dall’assunto che gli interventi di reingegnerizzazione
devono essere fortemente collegati alla strategia competitiva dell’azienda. I
processi su cui intervenire sono identificati in base all’analisi degli elementi
distintivi di creazione di valore dell’azienda nei confronti degli stakeholder,
al posizionamento dei processi all’interno della formula di business aziendale
e all’identificazione del “valore aggiunto” atteso da ogni processo (Peppard,
1997; 1999). I processi oggetto di interesse sono quindi processi core o
“primari” (Porter, 1985); solitamente il focus è centrato sulla creazione di
valore per i clienti/utenti e la reingegnerizzazione è guidata dalle misure
di customer satisfaction o di qualità tecnica e percepita. In questo senso,
gli interventi di reingegnerizzazione partono dalle attese e dalle percezioni
degli stakeholder e mirano a modificare gli elementi del processo direttamente collegati ad essi.
Elemento comune ai due approcci citati è l’ampio utilizzo della letteratura
sulla misurazione delle performance, punto di riferimento per gli interventi
di reingegnerizzazione. Nel caso dell’approccio “operativo” la letteratura
richiama l’analisi relativa all’efficienza e l’efficacia, l’automazione, l’esito
e il costo dei processi (Grover et al., 1995; Petronio et al., 1996). Nel
caso dell’approccio “strategico” la letteratura richiama invece gli approcci
“bilanciati” alle performance (Kaplan, Norton, 1992; Chenhall, 1997), il
concetto di gerarchia di misure di performance e il collegamento tra queste
ultime e la strategia aziendale (Meekings, 1995).
La reingegnerizzazione dei processi nel settore pubblico
La letteratura sulla reingegnerizzazione dei processi si è confrontata intensamente con il settore pubblico, con riferimento sia alle aziende di servizi
sia agli enti pubblici territoriali.
443
Le specificità degli approcci relativi al settore pubblico sono ascrivibili a
tre elementi:
– le variabili di ambiente “esterno” e di ambiente “interno”;
– l’operazionalizzazione del concetto di “valore”;
– il settore di operatività delle aziende.
Con riferimento alle variabili di ambiente, la letteratura sulla reingegnerizzazione dei processi nel settore pubblico si è spesso inserita nelle critiche sulla
scarsa realisticità dell’approccio “radicale”. Su questa linea, in relazione
all’ambiente esterno la convergenza di interessi potenzialmente contrapposti e l’alto livello di politicizzazione delle scelte gestionali rafforzano le
resistenze al cambiamento sostanziale e tendono a bloccare cambiamenti
esclusivamente dettati dalla razionalità economica (Buchanan, 1997; Del
Vecchio, 2001). In relazione all’ambiente interno, i comportamenti inerziali
propri delle burocrazie professionali tendono a ostacolare i processi di
reingegnerizzazione nell’ottica della legittimazione professionale e della
conservazione del proprio status professionale (Dair, 1995; Mintzberg,
1985; Russel, 1994).
La seconda specificità indicata dalla letteratura è la concezione di
“valore” come elemento di riferimento per la reingegnerizzazione dei
processi. Mentre nella letteratura di impresa si fa riferimento al valore
per i clienti (processi core o “primari”) e per gli utenti interni (processi di
supporto o “secondari”), nelle aziende pubbliche il concetto di valore è
più complesso e multidimensionale. Integrando la visione di alcuni autori
(Walsh, 1991; Halachimi, Boukaert, 1995; Halachimi, Boivard, 1997),
nel caso del settore pubblico alla categoria del valore per i clienti /utenti
si devono aggiungere: i) il valore percepito dagli utilizzatori indiretti dei
servizi o i destinatari ultimi delle politiche (c.d. spillover value); (ii) il valore
generato dagli impatti sociali in termini ad esempio di coesione, equità,
giustizia sociale (social value), e (iii) il valore generato dal consenso per
il perseguimento di determinati assunti ideologici o valori politici (political
value). Ognuna di queste dimensioni di valore presenta proprie problematiche specifiche e coinvolge una molteplicità di interlocutori con percezioni
differenti. Conseguentemente, la letteratura sottolinea la difficoltà concettuale
e pratica di identificare i parametri di riferimento per il ri-orientamento
dei processi gestionali nell’ambito del settore pubblico, e la necessità di
creazione di un framework condiviso e allargato per l’interpretazione del
valore creato dall’organizzazione a monte dell’intervento di cambiamento
(aspetto affrontato nel successivo paragrafo).
Per quanto riguarda le specificità legate all’ambito di attività, l’interesse
specifico della ricerca sulle aziende sanitarie pubbliche si è rivolto ai processi
primari ed ha sfruttato il paradigma del ripensamento dell’organizzazione
nell’ottica della centralità del paziente (cfr. ad esempio nella letteratura
italiana Lega, 2001; Casati, Vichi, 2002); la reingegnerizzazione dei
444
processi amministrativi e di supporto è, di contro, un ambito poco esplorato
e per lo più allineato con i paradigmi sviluppati nell’ambito delle imprese
di produzione private, mancando di riconoscere, dunque, le specificità
dell’approccio necessario nell’ambito pubblico.
4. Una proposta per l’approccio alla reingegnerizzazione dei
processi nelle aziende pubbliche di servizi sanitari nell’ottica
del valore
Il presente contributo prende le mosse dal corpo di letteratura esistente,
proponendo un approccio metodologico che accoglie e integra spunti
provenienti da differenti approcci esistenti in letteratura.
In particolare nel contesto di riferimento sembra necessario adottare un
approccio alla reingegnerizzazione: i) “graduale”; ii) che possa essere efficacemente adattato tanto ai processi primari che ai processi secondari o di
supporto; iii) che integri la visione “strategica” e la visione “operativa” delle
dimensioni di performance dei processi; iv) che operazionalizzi il concetto
di “valore” nell’ambito delle aziende pubbliche di servizi come punto di
riferimento condiviso per orientare il cambiamento organizzativo.
Si ritiene fondamentale in particolare il punto iii), in quanto la reingegnerizzazione dei processi non può limitarsi ad avere come obiettivi la semplificazione e il recupero di efficienza, ma deve mirare alla massimizzazione
dell’apporto dei processi in termini di creazione di valore accettando la
fisiologica complessità che tale parametro-guida introduce negli interventi
di miglioramento dei processi.
Il modello di partenza
Secondo l’approccio graduale alla reingegnerizzazione è necessario
identificare i processi prioritari sui quali intervenire, sviluppare una visione
degli stessi capaci di generare le performance attese, mappare la situazione
attuale e le leve di cambiamento che possono essere attivate, ridisegnare i
processi e monitorarne l’evoluzione nel tempo (Davemport, 1993).
All’interno di questo framework generale, il punto critico è l’identificazione delle finalità e delle misure di performance dei processi. In questo
senso si adotta come punto di partenza il modello sviluppato da Beretta
(2000) in figura 3, in quanto focalizza il legame tra le misure di processo
e la generazione di valore aziendale ed è esplicitamente focalizzato sui
processi amministrativi.
445
Figura 4 – Il legame tra misure di processo e generazione di valore aziendale
Missione aziendale
Configurazione dei
processi aziendali
Ruolo del processo in termini di
generazione di valore aziendale
Missione assegnata
al processo
Misure di performance
di processo
costo
tempo
qualità
esito
Fonte: Beretta (2000)
Secondo il modello, la missione aziendale si traduce in scelte sull’architettura dei processi, da cui discendono specifiche finalità assegnate ai singoli
processi, da cui discendono indicatori di performance di processo. In questo
senso, le misure di prestazione dei processi devono esprimere il contributo
che il processo oggetto di osservazione deve generare all’interno del più
ampio percorso di generazione di valore aziendale delineato mediante
l’architettura dei processi.
Conseguentemente, le misure di risultato “operative” (tempo, costo,
qualità, esito) assumono un significato e un peso differente nella misura
in cui contribuiscono a migliorare l’impatto del processo in relazione alla
creazione di valore aziendale. In questo senso, la prospettiva “operativa”
al miglioramento dei processi va sempre inquadrata all’interno di quella
“strategica”.
Rispetto al modello di riferimento, il presente lavoro propone alcuni
arricchimenti, riconducibili:
– alle dimensioni di valore nel contesto delle aziende pubbliche di servizi;
– al focus sulle attività come elemento di base dell’analisi e riprogettazione
a dignità propria;
– alla correlazione tra attività, processi amministrativi e la generazione di
valore aziendale.
L’operazionalizzazione del concetto di valore nelle aziende pubbliche di
servizi sanitari
La letteratura si è confrontata per lungo tempo sul concetto di valore applicato
alle aziende pubbliche e in particolare sul concetto di “valore pubblico” (si
446
veda, ad esempio, Moore, 1995; Rebora, 1999; Valotti, 2000; Borgonovi,
2004). Prendendo spunto da tali analisi, si propone una declinazione del
concetto di creazione di valore specificamente riferito alle aziende pubbliche
di servizi sanitari lungo due prospettive complementari:
– la prospettiva dei portatori di interesse;
– la prospettiva delle dimensioni di risultato.
Sotto la prima prospettiva richiamata (figura 4), l’azienda sanitaria pubblica
si trova al centro di una serie di relazioni istituzionali con differenti categorie
di portatori di interesse “interni” ed “esterni”, ognuno con differenziati ed
a volte conflittuali interessi che gravitano sull’azienda. Il grafico sottostante
propone un’elencazione delle dimensioni di valore associate alle principali
categorie di portatori di interesse (classificazione adattata dalla teoria degli
stakeholder; Donaldson, Preston 1995) (5).
Figura 5 – La mappatura del valore nella prospettiva delle categorie di
portatori di interessi
Comunità
Efficiente utilizzo delle risorse e
della capacità produttiva senza
spreco di risorse pubbliche
Dipendenti/Unità
Organizzative
Equità, impatti sociali (valore
“sociale”)
Utenti esterni
Qualità e disponibilità dei servizi con
caratteristiche adeguate
Soddisfazione/realizzazione
Ruolo/qualificazione
professionale
Qualità del clima organizzativo
Garanzia della privacy e della sicurezza
valore
Sistema pubblico
Azienda (funzionamento/continuità)
Capacità di generazione, trasmissione e rinnovamento
della conoscenza
Capacità di funzionamento
Economicità
Partecipazione a obiettivi di salute
Rispetto di condizioni/vincoli di appartenenza al
sistema (trasparenza, pubblicità, etc.)
Appropriatezza della struttura di offerta e delle
prestazioni
La seconda prospettiva fa riferimento alla vasta letteratura sulla multidimensionalità delle performance nell’ambito delle aziende sanitarie pubbliche e
5 Con specifico riferimento ai portatori di interesse “interni”, alla tradizionale categoria dei
collaboratori/dipendenti è necessario affiancare l’azienda in se stessa, nei confronti della quale la creazione di valore è generata dalla capacità di funzionamento nel tempo e di rinnovamento delle risorse di conoscenza che permettono di operare con continuità. Gli stakeholder
esterni sono stati suddivisi in tre categorie: gli utenti, nei confronti dei quali il valore generato
dall’azienda è riconducibile alle caratteristiche dei servizi erogati; la comunità di riferimento,
portatrice di richieste di appropriatezza del sistema di tutela della salute, di efficienza dell’uso
di risorse, di equità ed universalità; il sistema pubblico, il cui adeguato funzionamento richiede all’azienda il rispetto di determinati vincoli e condizioni (pubblicità, trasparenza, equilibri
di bilancio) e la realizzazione di obiettivi di salute sovraordinati.
447
all’esigenza di un controllo “bilanciato” sulle stesse (per una review della
letteratura e alcuni spunti critici ad esempio Bruno, Vignati 2004, Lega et
al. 2004). Il modello che si propone (figura 5) identifica quattro dimensioni
di risultato che fanno capo a: efficienza ed appropriatezza dei processi
interni; equilibrio economico-finanziario (condizione-vincolo per le aziende
pubbliche); qualità delle prestazioni; accessibilità e continuità del sistema
di tutela della salute in ottica integrata.
Figura 6 – La mappatura del valore nella prospettiva delle dimensioni di
risultato
Efficienza ed
appropriatezza
Dimensione
economico-finanziaria
Costi
Tempi
Coerenza tra risorse consumate e
prestazioni rese
Volumi di attività
Appropriatezza
Risparmi
Solvibilità e solidità
finanziaria
Equilibrio economico
valore
Qualità
Soddisfazione Utente
Equità /
Accesso
Adeguata disponibilità di servizi
Sicurezza
Universalità e facilità di accesso
Efficacia Clinica
Capacità di presa in carico
unitaria
Tempestività intervento
L’identificazione di due prospettive complementari di valore nelle aziende
sanitarie pubbliche rispecchia la complessità di misurazione di tale concetto nel contesto di riferimento. La sua utilità alla reingegnerizzazione dei
processi consiste:
i) nella condivisione tra i soggetti coinvolti delle dimensioni di valore generabili da un’azienda sanitaria; secondo la letteratura molti esperimenti di
reingegnerizzazione falliscono per la mancanza di un linguaggio e una
prospettiva comune delle finalità dell’intervento; la lettura condivisa del
valore può aiutare a ovviare a tale rischio (Bashein et al., 1994);
ii) nella necessità di un confronto tra gli attori che partecipano al progetto
di reingegnerizzazione sulle priorità da assegnare alle dimensioni di valore; in questo senso si può ricordare che un presupposto fondamentale
per l’efficacia della reingegnerizzazione è il collegamento con la strategia
aziendale, con gli obbiettivi strategici e di miglioramento ritenuti prioritari
(sul punto, ad esempio, Peppard, 1996).
Il collegamento tra il re-engineering ed il tema della creazione di valore
assume particolare importanza soprattutto nel caso dei processi amministraAzienda Pubblica 3.2007
448
tivi, dove risulta più difficile andare a definire uno standard di riferimento e
dove, data la maggiore lontananza dalle attività core delle aziende sanitarie,
può essere più difficile definire un legame immediato con la performance
aziendale.
La metodologia di analisi dei processi: focus sulle attività
Come detto, un processo è costituito da un insieme di attività legate in
modo logico e temporale e preordinate alla realizzazione di uno specifico
output comune.
Il presente lavoro intende sottolineare l’importanza di intervenire a livello
delle attività. In prima approssimazione le attività possono essere classificate
in attività “necessarie” e attività “non necessarie”.
Le attività non necessarie sono fuori dallo spazio di intervento della
reingegnerizzazione; se non sono un vincolo imprescindibile per l’azienda devono essere “eliminate”. Le attività necessarie esplicitano tale loro
attributo:
i) nell’ottica di uno o più processi cui partecipano come componenti;
ii) come elementi che contribuiscono direttamente alla creazione di valore
aziendale. Tale contributo diretto può esplicitarsi in relazione: a uno o
più processi cui partecipano come componenti; alla valorizzazione delle
risorse umane; al rispetto di condizioni o vincoli legati all’appartenenza
dell’azienda al sistema pubblico (ad esempio il soddisfacimento del debito
informativo nei confronti della capo gruppo Regione).
Le attività “necessarie” in quanto appartenenti ai processi aziendali devono
essere analizzate in relazione alla loro attitudine a contribuire alle performance del processo ed alla capacità dello stesso di generare valore aziendale:
ogni processo contribuisce infatti attraverso le proprie performance in modo
specifico alla generazione di determinati elementi di valore aziendale.
Il contenuto specifico della reingegnerizzazione delle attività aziendali
concerne il profilo di “costo-beneficio” delle stesse. Ogni attività può essere
potenzialmente svolta secondo molteplici modalità, che assorbono differenti
livelli di risorse umane e strumentali. Il livello di “costo” associato alla determinata attività deve essere commisurato ai benefici attesi in termini di
valore o di contribuzione alle performance attese dei processi di riferimento.
In questo senso, secondo l’approccio graduale alla reingegnerizzazione,
è necessario considerare se le modalità consolidate di effettuazione delle
attività possono essere migliorate in termini di profilo costo-beneficio.
I driver di valore dei processi amministrativi
La comprensione della capacità di generazione di valore aziendale a livello
delle singole attività è legata al concetto di driver di valore. I driver possono
449
essere definiti come “attributi” o aspetti caratterizzanti delle attività. Come
visto precedentemente, tale contributo è specifico in relazione al “ruolo”
dell’attività all’interno dei processi aziendali e alle finalità attribuite a questi
ultimi.
I driver di valore sono individuabili in relazione ai processi da considerare, ed in prima istanza sono differenziabili a seconda che si analizzino i
processi core o “primari” o i processi di supporto o “secondari”. In questa
sede si intende sviluppare la riflessione in relazione a questa seconda
categoria di processi.
A partire dalla categorizzazione di Stabell, Fjeldstad, 1998 (adattata a
partire da Porter, 1985) si sono identificati i seguenti driver di valore, che
di seguito si commentano con riferimento alla realtà delle aziende sanitarie
pubbliche:
• Coordinamento ed interazione orizzontale;
• Standardizzazione;
• Snellezza, semplicità e rispetto delle procedure;
• Integrazione ed adeguatezza dei sistemi informativi aziendali;
• Localizzazione;
• Autorevolezza e competenze del personale.
Il coordinamento orizzontale è fortemente legato alla cultura organizzativa
aziendale; esso influisce su tutti i processi che presentano attività decisionali condivise e richiedono integrazione tra unità operative differenti, in
particolare tra unità dell’area amministrativa e dell’area clinica (gestione
amministrativa del personale, gestione degli approvvigionamenti, ecc.).
La tradizionale “appropriazione” di attività condivise da parte di singole
unità produce perdita di efficienza, mentre la mancanza di interazione in
attività che richiedono professionalità differenziate può ridurre l’appropriatezza delle decisioni e può contribuire alla valorizzazione del ruolo dei
professionisti.
La standardizzazione è una condizione fondamentale nei processi che
presentano attività routinarie ed operative, nei quali la variabilità è generalmente una criticità da limitare; si ricordano ad esempio la gestione delle
anagrafiche clienti e fornitori (gestione contabile del ciclo passivo e attivo),
la gestione delle presenze/assenze e la gestione delle paghe (gestione
amministrativa del personale). L’impatto positivo della standardizzazione
consiste nella massimizzazione dell’efficienza.
Le procedure sono un insieme di regole codificate per regolare una determinata attività o un insieme di attività concatenate; l’esistenza e il rispetto
di tali procedure nelle situazioni che possono essere esplicitamente normate
(gestione contabile, operazioni di magazzino, ecc.) è una condizione di
efficienza del processo. Peraltro, le procedure devono essere snelle e semplici al fine di non irrigidire eccessivamente il processo o di danneggiare
450
altre dimensioni di valore quali la qualità e la tempestività del servizio,
l’accessibilità al sistema di assistenza.
Il ruolo dei sistemi informativi consiste nel permettere l’integrazione tra le
diverse fasi dei processi mediante il passaggio di informazione trasversalmente a persone e unità operative. In linea generale, l’esplicita codificazione
e gestione delle informazioni necessarie per gestire il processo è un driver
di valore in quanto permette di operare e decidere consapevolmente al fine
di ottenere l’output del processo.
La localizzazione delle attività può essere un importante fattore “abilitante” o “ostativo”: si pensi ad esempio alla localizzazione ed alla configurazione dei magazzini ospedalieri, che influisce direttamente sulla capacità
gestionale, la tempestività e la sicurezza della logistica interna.
Infine, l’allocazione delle attività è una leva fondamentale in relazione
alla già citata disponibilità di integrazione organizzativa ma anche alla
disponibilità di autorevolezza e di competenze adeguate. Alcune attività
richiedono di filtrare o verificare proposte o azioni svolte da altri soggetti,
come, ad esempio, l’attività di verifica di congruità del farmacista ospedaliero in relazione alle richieste di ordine dei clinici. Altre attività richiedono
l’assunzione di un ruolo in rappresentanza dell’azienda, come, ad esempio,
la sottoscrizione dell’avvenuto collaudo di nuove attrezzature elettromedicali, o la dichiarazione di messa fuori uso di macchinari. L’autorevolezza
e le competenze nell’esercizio di tali ruoli sono elementi di creazione di
valore in quanto valorizzano i professionisti (farmacisti, ingegneri, ecc.) e
al contempo contribuiscono all’appropriatezza ed all’utilizzo economico
delle risorse pubbliche.
La figura 7 fornisce una rappresentazione dell’approccio metodologico
alla reingegnerizzazione dei processi nell’ottica del valore elaborato in
questa sede a partire dal modello di Beretta (2000).
451
Figura 7 – Una rappresentazione grafica dell’approccio metodologico alla reingegnerizzazione
dei processi nell’ottica del valore per le aziende sanitarie pubbliche
Missione aziendale
Configurazione dei
processi aziendali
VALORE CREATO
Finalità assegnata
al processo
- DIMENSIONI DI RISULTATO
- PORTATORI DI INTERESSE
Misure di performance
di processo
costo
tempo
qualità
esito
PROCESSO (INSIEME
DI ATTIVITà)
PROCESSO
(INSIEME
DI ATTIVITA’)
Input
ATTI
ATTI
VITÀ
VITÀ
ATTI
DRIVER DI VALORE
VITÀ
Snodi
decisionali
ATTI
VITÀ
Output
Coordinamento ed interazione
orizzontale;
Standardizzazione;
Snellezza, semplicità e rispetto delle
procedure;
Sistemi informativi aziendali;
Localizzazione;
Autorevolezza e competenze del
personale
5. Caso di studio: la reingegnerizzazione dei processi nell’Asl
di Piacenza nell’ottica del valore
Nel presente paragrafo si propone un’applicazione della metodologia di
analisi dei processi amministrativi nell’ottica del valore sopra illustrata. Il caso
che si propone presenta un contesto nel quale è già in opera da alcuni anni
un percorso di rinnovamento degli assetti organizzativi, rispetto al quale la
prospettiva della reingegnerizzazione dei processi si è recentemente inserita
come tassello del cambiamento.
Il contesto di riferimento. L’azienda Usl di Piacenza è il frutto della
fusione, avvenuta nel 1994 di tre precedenti Usl (Castelsangiovanni,
Fiorenzuola e Piacenza). Il territorio coincide con quello della Provincia,
conta 48 comuni, ha una superficie di 2.589 Kmq e una popolazione di
452
circa 269.000 abitanti. Il principale comune, Piacenza, ne conta circa
100.000. Al 2004 l’azienda contava circa 3.500 dipendenti (di cui circa
570 dirigenti medici e veterinari, 1.400 infermieri, 300 amministrativi e
330 tecnici non sanitari).
L’attività ospedaliera è organizzata in quattro presidi principali, Piacenza, Valtidone, Val D’arda e Bobbio, per un totale di circa 1000 posti letto.
L’assistenza territoriale è garantita mediante l’articolazione dei servizi in
quattro distretti: Distretto urbano di Piacenza, di Valtidone, di Val D’Arda
e Distretto della Montagna.
L’azienda ha intrapreso nel 2002 un percorso di rinnovamento organizzativo in concomitanza con il Piano strategico. Le criticità riscontrate
nell’apparato amministrativo (vedi più approfonditamente Lega et al.,
2004b) erano in gran parte riconducibili al modello burocratico: scarsa
delega dirigenziale e tendenza a ricorso al vertice per tutte le decisioni;
stratificazione di strumenti e procedure. Vi era, inoltre, una forte tendenza
alla duplicazione delle attività amministrative tra centro e periferia, causata
dalla polverizzazione del personale nelle sedi aziendali (macrostrutture
ospedaliere e sul territorio) e dalle modalità di lavoro consolidate (iper-specializzazione, rigidità organizzativa, cristallizzazione dei compiti).
Il rinnovamento organizzativo realizzato negli anni 2003 e 2004 ha
interessato: i) lo sviluppo del personale, con particolare riferimento alla
creazione di un pool di dirigenti responsabili dei propri ambiti di delega
e la riconversione e riqualificazione del personale al fine di una maggiore
flessibilità dei compiti; ii) la riconfigurazione delle strutture organizzative,
con l’accentramento nella sede di Piacenza del personale delle attività core
(affari generali, bilancio, risorse umane, acquisti, area tecnica) e il relativo
consolidamento numerico dell’organico amministrativo.
Il rinnovamento ha interessato anche la dimensione “dinamica” degli
assetti organizzativi: in particolare, sono stati presi in considerazione due
macro-processi (gestione delle risorse umane e acquisizione di beni e servizi)
e si è proceduto ad un’analisi delle procedure esistenti nell’ottica di una
loro codificazione e semplificazione.
Nell’anno 2005, la nuova dirigenza aziendale, in continuità con l’operato della precedente, decideva di riprendere il lavoro di reingegnerizzazione dei processi amministrativi, con il preciso obiettivo di andare oltre
all’ottica della semplificazione e del recupero di efficienza, riprogettando
le dinamiche organizzative nell’ottica del valore.
Il percorso impostato dalla direzione ha previsto la costituzione di un
gruppo di lavoro formato da un project manager interno, i responsabili di
tutte le unità complesse dell’area amministrativa e un referente operativo
di progetto per unità, i responsabili di alcune unità organizzative dell’area
sanitaria (ad esempio il servizio farmaceutico e il servizio medicina di base).
Il lavoro è stato organizzato nelle seguenti fasi:
1) mappatura dei macro-processi di supporto condivisa tra le unità organizzative coinvolte sia nell’area amministrativa che clinica;
453
2) mappatura della configurazione consolidata di alcuni processi e sottoprocessi ritenuti particolarmente significativi e applicazione della logica
del valore;
3) identificazione delle criticità e degli spunti di miglioramento.
Si riportano nel prosieguo del paragrafo gli estratti dei due output principali
del processo di analisi e reingegnerizzazione condotto fino ai primi mesi
del 2006.
La mappatura dei macro-processi amministrativi e di supporto si è
concentrata su tre aree di attività ritenute fondamentali: la gestione degli
approvvigionamenti e la logistica, la gestione delle risorse umane e la
gestione del patrimonio (cfr. figura 7).
Una volta individuati i macro processi e le relative macro-fasi si è proceduto
all’applicazione della metodologia del valore a specifici processi giudicati
maggiormente critici o a maggiore valore aggiunto per l’azienda.
Uno dei processi messi sotto analisi è stato il processo di approvvigionamento e logistica di farmaci. Così come rappresentato in figura 3, la prima
fase di un progetto di re-engineering consiste nella analisi del processo e
nella sua scomposizione in fasi ed attività. Per la rappresentazione grafica
è stata utilizzata la tecnica del diagramma di flusso. Per le fasi ed attività
considerate più critiche si è poi applicata la metodologia del valore utilizzando sia la prospettiva dei portatori di interesse che quella delle dimensioni
di risultato. Di seguito viene considerato a titolo esemplificativo il caso della
fase di ordinazione (rappresentata nelle sue componenti principali nella
figura 8).
454
Figura 8 – La mappatura dei principali macro-processi amministrativi di
Figura 8 – La mappatura dei principali macro-processi amministrativi di supporto. Dai materiali dei
supporto.
materiali
dei gruppi di lavoro nell’Asl di Piacenza
gruppi
di lavoro Dai
nell’ASL
di Piacenza.
Macro-processo approvvigionamenti e logistica:
Processi/sottoprocessi
macrofasi
BENI
- beni sanitari (farmaci, dispositivi,
materiali sanitari)
- beni non sanitari (carburanti, cancelleria,
carta, stampati, materiale di guardaroba,
prodotti alimentari, materiale tecnico,
materiale di igiene, materiale di supporto
informatico, libri, giornali e riviste)
1. Definizione della base di acquisto
aziendale
2. Identificazione delle forme di
acquisto e gestione delle relative
procedure
3. Ordinazione
4. Logistica interna e gestione del
magazzino
5. Contabilizzazione e liquidazione
della fattura
6. Inventariazione
macrofasi
SERVIZI
- servizi sanitari (trasporti di persone,
personale convenzionato, assistenza
farmaceutica, ADI, consulenze sanitarie,
prestazioni strutture convenzionate,
protesica, assistenza integrativa)
- servizi non sanitari (servizi informatici ed
utenze telefoniche, manutenzioni,
utenze, consulenze, trasporti di cose,
pulizie e sanificazione, smaltimento rifiuti,
guardiantato)
1. Scelta sulle forme di gestione
dei servizi e procedure di
acquisizione da fornitori esterni
2. Ordinazione (servizi “non
programmati”)
3. Verifica e controllo di
esecuzione e di congruità
4. Ciclo passivo
macrofasi
macrofasi
Macro-processo gestione delle risorse umane
PERSONALE DIPENDENTE
PERSONALE COLLABORATORE
1.
2.
3.
4.
Programmazione del fabbisogno
Acquisizione e inserimento
Gestione amministrativa
Valutazione e incentivazione
macrofasi
macrofasi
Macro-processo gestione del patrimonio
BENI IMMOBILI
BENI MOBILI
- Elettromedicali
- Sistemi informativi (hardware-software)
- Arredi e altri beni economali
1. Pianificazione e programmazione
2. Gestione delle procedure di acquisto
3. Inserimento (consegna,
inventariazione, ciclo passivo)
4. Manutenzione
5. Trasferimento/cambio utilizzo
6. Dismissione
{PAGE }
455
Figura
– fase
La fase
di ordinazione
processo di approvvigionament
Figura
9 –9La
di ordinazione
all’internoall’interno
del processo del
di approvvigionamento
dei farmaci
di Piacenza
nell’Asl
Fase di ordinazione
U.O.
U.O.
RICHIEDENTE
U.O.
UO Logistica
FARMACIA
Fabbisogno farmaco
Richiesta farmaco per attività
sanitaria
Raccolta e filtro richieste da
parte della farmacia
Il farmaco è disponibile
presso il magazzino del
presidio ?
Consegna a reparto
NO
SI
Le giacenze di magazzino
sono sotto il livello minimo di
scorta ?
Invio ordini "provvisoro" da parte
della farmacia alla UOABS
NO
SI
Effettuazione dell'ordine al
fornitore e stampa della copia
cartacea
Legenda
simboli:
Legenda simboli:
per indicare
l’inizio
di undiprocesso
per
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l’ inizio
un processo
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fine
di processo
un processo
456
U.O.
UO
Acquisizione
beni e servizi
Se si utilizza la prospettiva delle dimensioni di risultato, la fase di ordinazione influenza la qualità del servizio assistenziale in termini di impatto sulla
tempestività nel rifornimento dei fattori produttivi in relazione alle esigenze
dei processi di cura (in particolare in tutti quei casi in cui le richieste sono
fuori prontuario o urgenti) e di impatto sulla sicurezza (relativa alla necessità
di avere il farmaco giusto al momento giusto per il paziente giusto).
Inoltre, all’attività di ordinazione, in particolare all’attività di filtro
svolta dalla farmacia, si attribuisce anche la responsabilità di garantire un
soddisfacente livello di appropriatezza nell’utilizzo delle risorse produttive
rispetto alle effettive esigenze della domanda e alle caratteristiche dell’attività svolta. Infine, al pari di ogni altra attività, si richiede che la fase di
ordinazione venga eseguita in modo efficiente, senza inutili duplicazioni,
ritardi e sprechi di ogni sorta.
Se si guarda invece alla creazione di valore secondo la prospettiva dei portatori di interesse, differenti Unità organizzative e figure professionali entrano
in gioco con aspettative ed interessi talvolta contrastanti: (i) la farmacia esprime
l’esigenza professionale di poter esercitare un effettivo controllo sulla quantità
e qualità dei dispositivi medici presenti in azienda; (ii) i reparti, e più nello
specifico i clinici, esprimono la necessità di avere in tempi rapidi il materiale
di cui abbisognano per la loro attività clinica; (iii) infine le U.O. Acquisizioni
beni e servizi e Bilancio richiedono che le procedure di ordinazione vengano
compiute correttamente, al fine di agevolare le operazioni di fatturazione dove
è richiesta la verifica della congruenza tra ordine, bolla e fattura.
La fase di identificazione delle dimensioni di valore associate alla specifica fase di ordinazione del processo di approvvigionamento e logistica
dei farmaci ha consentito di:
– sviluppare una prospettiva comune per l’analisi dei processi;
– identificare il contributo della attività oggetto di re-engineering alle differenti
e complementari dimensioni di creazione di valore aziendale;
– confrontarsi sulle priorità da assegnare alle differenti dimensioni di valore.
In particolare il terzo elemento ha consentito di fissare priorità ed una
direzione condivisa per gli sforzi di riprogettazione del processo e delle
sue componenti.
Come secondo passaggio dell’analisi è stato richiesto al gruppo di lavoro
di individuare i “driver di valore”, ovverossia quegli attributi/aspetti caratterizzanti la fase di ordinazione su cui è possibile intervenire per realizzare
i contributi attesi al valore aziendale.
Sono stati uniformemente ritenuti i vettori più importanti: (i) il coordinamento ed interazione tra i vari soggetti coinvolti (in particolare responsabili
dei reparti ordinatori, farmacie ospedaliere e U.O.ABS); (ii) l’autorevolezza
e la capacità di esercizio del ruolo dei professionisti coinvolti (in particolare
i responsabili della farmacia); (iii) la snellezza e semplicità delle procedure;
457
(iv) la presenza di un adeguato sistema informativo automatizzato di supporto alla funzione di ordinazione e gestione dei magazzini.
Il gruppo di lavoro ha conseguentemente sviluppato riflessioni sulla situazione
“as is” in relazione ai vettori di valore individuati. Il coordinamento tra unità
operative in fase di ordinazione è in particolare previsto in tre momenti: i) la
richiesta d’ordine dai reparti alla farmacia; ii) il filtro della farmacia sull’ordinazione, la verifica delle giacenze di magazzino e nel caso di situazione di
sottoscorta la redazione di un ordine provvisorio che viene inviata all’U.O.ABS;
iii) l’invio dell’ordine definitivo da parte dell’U.O.ABS (6).
Tali passaggi (in particolare la duplice presenza di proposta d’ordine
più ordine) sono in senso assoluto ridondanti; essi peraltro sono il risultato
della tensione tra:
– la scelta di accentramento di tutto il personale amministrativo in un Dipartimento amministrativo unico, e, in particolare, dell’accentramento presso
l’U.O.ABS del personale amministrativo del provveditorato precedentemente
decentrato presso le farmacie ospedaliere;
– la volontà di preservare l’attività di controllo e filtro delle richieste decentrato presso le farmacie ospedaliere.
Questa specifica circostanza mette chiaramente in luce come talvolta le dimensioni di valore possano essere in contrasto. Si era già osservato come, rispetto
ad un medesimo processo, possano essere coinvolti diversi portatori di interesse
con aspettative ed esigenze anche fortemente contrapposte, in questo caso si
è visto come anche diverse dimensioni di risultato possano essere in contrasto
e spingere verso direzioni opposte. Nello specifico, la ricerca di efficienza ed
economie di scala ha spinto verso l’accentramento dei servizi amministrativi
con la costituzione di un Dipartimento amministrativo unico, dall’altro però,
al fine di garantire l’appropriatezza delle richieste provenienti da parte dei
reparti, si è mantenuto in capo alla farmacia la funzione di filtro, dando vita
in questo modo ad un processo di ordinazione un po’ ridondante.
La complessità delle interazioni tra le U.O. è inoltre complicata, nell’attuale
contesto dell’Asl di Piacenza, da una non completa transizione verso l’informatizzazione dei flussi informativi; le richieste dei reparti vengono inviate e
processate dalle farmacie su supporto cartaceo, mentre l’interazione farmacia
U.O.ABS è in fase di automazione. Il gruppo di lavoro si è anche interrogato
sul rapporto di costo-beneficio dell’investimento nell’informatizzazione, giudicando rilevanti i potenziali miglioramenti ottenibili in termini di correttezza,
tempestività del flusso informativo in relazione agli apporti di un’alternativa
azione di miglioramento del sistema di scambio cartaceo (creazione di format
pre-impostati (7), miglioramento dei cataloghi cartacei, ecc.).
6 Nel momento in cui si scrive, la farmacia del presidio ospedaliero di Piacenza gestisce ancora in modo autonomo gli ordini che, a regime, dovrebbero comunque passare alla U.O.
beni e servizi.
7 Ad ogni modo, in attesa della piena informatizzazione del processo, è stato comunque introdotto un format di richieste pre-impostato per le richieste provenienti dal reparto.
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Infine, per quanto riguarda il driver dell’autorevolezza e del ruolo dei
professionisti, l’elemento di riprogettazione identificato è stata la necessità
di un rafforzamento del mandato da parte della direzione aziendale nei
confronti dei farmacisti all’esercizio della propria funzione di filtro e controllo
sulle politiche di approvvigionamento. Spesso, infatti, gli stessi si ritengono
poco legittimati al confronto con i responsabili dei reparti sul controllo dell’appropriatezza degli acquisti in relazione ai principi di farmaco-economia
e del rispetto del prontuario aziendale. Infine, è necessario sviluppare un
allineamento culturale da parte di tutti gli attori coinvolti nel processo sull’importanza e sull’utilità dell’azione di filtro svolta dalla farmacia, questo
banalmente vuol dire che l’U.O.ABS non emette un ordine se non è stato
precedentemente verificato dal responsabile della farmacia (8).
In sintesi, tale seconda fase di analisi ha consentito di riflettere sulle
criticità del processo di approvvigionamento “as is” e contestualmente di
stimolare la progettazione di strategie di cambiamento, anche nell’ottica
del profilo costo-beneficio delle stesse.
I passaggi descritti sono i più direttamente dipendenti dalla metodologia di analisi dei processi proposta nel presente contributo; le fasi
successive della reingegnerizzazione, seguiranno il percorso consolidato
del re-engineering dei processi:
– identificazione dei componenti del processo di approvvigionamento da
modificare e della nuova configurazione a tendere (processo “to be”);
– identificazione delle misure di prestazione attese dal processo e delle altre
misure di controllo dei nuovi assetti organizzativi disegnati;
– implementazione e monitoraggio del processo di approvvigionamento “to be”.
6. L’ottica del valore: quale apporto alla reingegnerizzazione
dei processi?
In campo sanitario, dell’importanza dei processi e di gestione per processi
si parla ormai con insistenza da almeno dieci anni ed è, quindi, chiaro che
una visione ben delineata in merito si è affermata tra le aziende sanitarie
italiane. Tuttavia, se in campo clinico esperienze di gestione per processi si
sono nel tempo sviluppate, grazie anche al metodo clinico che trova naturale
affermazione in un modus operandi processuale, in campo amministrativo
sono ancora molto pochi i casi di vera re-ingegnerizzazione e gestione per
processi. Da questa considerazione, dalla necessità di produrre un’accelerazione significativa nel cambiamento all’interno del mondo dei servizi
amministrativi – ispirato al passaggio da logiche burocratico-funzionali di
adempimento del proprio compito ad una cultura e gestione per processi
orientata alla risoluzione dei problemi – prende avvio il presente contributo.
8 Tale circostanza è facilmente verificabile in caso di sistema informativo condiviso ed integrato farmacia U.O.ABS.
459
Attivare tale cambiamento è, a parere di chi scrive, fondamentale non solo
in chiave tecnica, per favorire produttività, efficienza ed efficacia dei servizi
amministrativi a supporto della line clinica, ma anche in chiave culturale,
rappresentando una condizione necessaria per rafforzare la legittimità del
processo di aziendalizzazione che molti percepiscono come fino ad oggi
influente solo sull’area dei servizi clinici (e non sempre positivamente). Altrimenti, rischia di rimanere il dubbio, e la critica fondata, che “chi scaglia
la prima pietra non è senza colpa…”.
In questo lavoro si è quindi indagato il tema della gestione per processi
sia sotto il profilo scientifico-teorico, proponendo chiavi di lettura ed un
approccio metodologico robusto, sia sotto il profilo empirico, attraverso
l’analisi di un caso concreto di cambiamento fondato sull’analisi per processi.
Rispetto a quanto già trattato in letteratura, il presente contributo offre due
spunti di tipo tecnico riconducibili all’operazionalizzazione del concetto
di valore quale paradigma di riferimento per la re-ingegnerizzazione dei
processi nell’ambito specifico di riferimento:
(i) da un lato l’esistenza di un valore “ambiguo” che si produce nei processi,
non riconducibile al valore come inteso generalmente nella letteratura per
la re-ingegnerizzazione dei processi nelle aziende di produzione. Ci si
riferisce al fatto che, oltre al valore che si genera per l’utilizzatore intermedio e finale cui è destinato un certo processo, vi sono almeno altri due tipi
di valore che devono essere considerati in fase di analisi e riprogettazione
della attività. Uno è rappresentato dal cosiddetto social value, cioè il valore associabile alla giustizia, equità, trasparenza e correttezza garantite
dall’esecuzione del processo secondo logiche ben precise. Questo è il lato
fisiologico e positivo della burocrazia, quello che impone un passaggio in
più, un’attività a prima vista ridondante, ma che garantisce alla collettività
un utilizzo corretto e più appropriato delle risorse. L’altro è il political value,
cioè il valore generato dal consenso, dall’allineamento sulle priorità da
perseguire, dalla condivisione dei valori, la cui produzione può richiedere
l’allungamento dei processi decisionali, la ridondanza di alcune attività. È
questo il caso, ad esempio, dei processi relativi agli investimenti infrastrutturali, laddove la concertazione con enti locali, Regione ed altre aziende
sanitarie si rende necessaria per integrarne la programmazione in una rete
che supera spesso i confini aziendali;
(ii) dall’altro lato, in organizzazioni professionali quali le aziende sanitarie,
vi è anche un valore “nascosto”, che invece di produrre benefici per l’utilizzatore finale può – almeno nel breve termine – determinare un peggioramento del servizio reso. Ci si riferisce al valore che si produce attraverso la
crescita del capitale intellettuale e del patrimonio intangibile dell’azienda
sanitaria, riferibile in particolare all’investimento nelle risorse umane, e che
necessita di attività che a prima vista sembrano ridondanti o migliorabili. Ad
esempio l’affiancamento lavorativo tra un lavoratore esperto ed uno in formazione, il far svolgere un’attività ad un operatore in formazione con tempi
460
ed errori (sostenibili) maggiori di quelli dell’operatore esperto. Questo tipo
di situazioni sono fondamentali non solo nell’area clinico-assistenziale, ma
anche in quella amministrativa. D’altronde, il meccanismo tipico di crescita
professionale in contesti ad alta intensità di professionisti è la cosiddetta
“partecipazione periferica legittimata” (9), tale per cui l’operatore nuovo
apprende prima attraverso l’osservazione dell’operatore esperto, poi con
l’esercizio diretto sotto il suo tutoraggio, infine con l’esercizio indipendente
ma graduale di compiti sempre più complessi.
Pertanto, sia l’analisi del valore “ambiguo” che di quello “nascosto” sottolineano la peculiarità che l’analisi e riprogettazione per processi assume nelle
aziende sanitarie e richiamano l’attenzione sull’importanza di esaminare con
attenzione le singole attività per comprenderne l’utilità (valore) che trascende
quella determinata dall’erogazione-produzione del servizio-prodotto.
Infine, la metodologia proposta si è anche concentrata sulla dimensione
processuale della reingegnerizzazione. La condivisione a priori tra i soggetti coinvolti di un set di “dimensioni di valore” e l’esigenza di identificare
delle priorità tra le stesse al fine di imprimere la direzione al cambiamento,
contribuiscono a formare il valore culturale che un progetto di analisi e
re-ingegnerizzazione per processi può apportare al funzionamento di
un’azienda sanitaria.
Tale valore risiede in particolare nell’auto-analisi collettiva, da cui può
nascere una maggiore motivazione al cambiamento, e nel dialogo intra-organizzativo tra varie funzioni ed “anime” aziendali – quella amministrativa
e quella clinica – presupposto necessario per reintegrare ed ottimizzare
processi trasversali complessi.
Riferimenti bibliografici
Armistead C., Rowland P. (1996), Managing Business Processes: PRB and
beyond. Chichester: John Wiley and Sons, cap. 3.
Bashein B.J., Markus M.L., Riley P. (1994), “Preconditions for BPR success and
how to prevent failures”, Information System Management, Vol.11 (2).
Beretta S. (2000) Criteri e metodologie di disegno dei processi e dei sistemi amministrativi, Milano: Egea, cap. 2.
Borgonovi E. (2004), Ripensare le amministrazioni pubbliche. Tendenze
evolutive e prospettive di sviluppo, Milano: Egea.
Bruno P., Vignati E. (2004), Balanced Scorecard in Sanità, Milano: Franco Angeli.
Buchanan D. (1997), “The limitations and opportunities of BPR in a politicised organisation climate”, Human Relations, vol. 50 (1), January.
9 Lave e Wenger (1991) la definiscono come “Legitimate peripheral participation and
situated learning”.
461
Camp R.C., (1995), Business process benchmarking: finding and implementing best practices, Milwaukee: ASQC Quality Press.
Casati G., Vichi M.C. (a cura di), (2002), Il percorso assistenziale del paziente in ospedale, Milano: McgrawHill.
Chenhall R.H. (1997), “Reliance on manufacturing performance measures, total quality management and organisational performance”, Management Accounting Research, Volume 8 (2), June pp. 187-206.
Chiavaccini R., Pratali P. (2000), Progettare i processi di impresa, Milano:
Franco Angeli.
Dair I. (1995), “Cutting back bureaucracy in a public service”, International Journal of Strategic Management, 28 (78).
Davenport T.H. (1993), Process innovation, Boston: Harward Business School
Press.
Davenport T.H., Stoddard D.B. (1994), “Re-engineering: business change or
Mythic Proportions?”, MIS Quarterly, vol.18 (2).
Del vecchio M. (2001), Dirigere e governare le amministrazioni pubbliche,
Milano: Egea.
Donaldson T., Preston E. (1995), “The stakeholder theory of corporation:
concept, evidence and implications”, Academy of Management Review,
vol. 14, pp. 69-91.
Grover V., Jeong S.Y., Kettinger W.J, Teng J.T.C. (1995), “The implementation of business process re-engineering”, Journal of management information system, vol. 12 (1), pp. 109-144.
Halachimi A., Boukaert G. (1995), “Introduction”, in A. Halachimi, G. Boukaert
(a cura di), Public productivity through quality and strategic management, Amsterdam: IOS.
Hammer M. (1990), “Reengineering Work: Don’t Automate, Obliterate”,
Harvard Business Review, July-August, pp. 104-122.
Halachimi A., Boivard T. (1997), “Process reengineering in the public sector:
learning some private sector lessons”, Technovation, 17(5).
Hammer M., Champy J. (1993), Reengineering the corporation, New York:
Harper & Collins.
Johansson H.J. (1993), Business process reengineering: breakpoint strategies for market dominance, Chichester: Wiley.
Kaplan R.S., Norton D.P. (1992), “The balanced scorecard measures that
drive performances”, Harward Business Review, Jan-Feb., Boston.
Lave J., Wenger E., (1991), Situated learning: Legitimate peripheral participation, Cambridge: University Press Cambridge.
Lega F. (2001), Logiche e strumenti di gestione per processi in sanità, Milano: McGrawHill.
Lega F., Vendramini E., Cattabeni L. (2004a), “Primi cenni sulla valutazione
multidimensionale delle performance delle aziende ospedaliere tra fini
esterni ed usi interni”, presentato al Convegno AIES 2004.
Lega f., Corsalini E., Gumirato G. (2004b), “Scoperchiare il vaso di Pandora: proposte per la riorganizzazione delle funzioni amministrative”, in
462
E. anessi pessina, E. cantù (a cura di), L’aziendalizzazione della sanità
in Italia. Rapporto OASI 2004, Milano: Egea.
Meekings A. (1995), “Unlocking the potential of performance measurement”,
Public Money and Management, Vol. 15 (4), pp. 5-12.
Mintzberg H. (1985), La progettazione dell’organizzazione aziendale, Bologna: Il Mulino.
Moore M.H. (1995), Creating public value, Cambridge Mass.: Harvard
University Press.
Morris D. (1995), Ripensare il business: il business process reengineering
dal pensiero all’azione, Milano: Sperling & Kupfer.
Peppard J. (1996), “Broadening visions of business process re-engineering”,
International Journal of Management Science, Vol. 24 (3).
Peppard J. (1997), “Operationalising Strategy through process”, Long
Range Planning, vol. 30 (5).
Petronio A. (1996), “Business process re-engineering: l’approccio operativo e il ruolo dell’Information Technology”, Economia e Management,
vol. 5 (115).
Porter M. (1985), Competitive Advantage: creating and sustaining superior
perfomance, New York: Free Press.
Rebora G. (1999), La valutazione dei risultati nelle amministrazioni pubbliche, Milano: Guerini e Associati.
Rolstadas A. (1995), Performance management: a business process benchmarking approach, London: Chapman & Hall.
Russel M. (1994), Seamless Government: a practical guide to re-engineering in the public sector, San Francisco: Jossey-Bass.
Stabell C., Fjeldstad O. (1998), “Configuring value for competitive advantage: on chains, shops and networks”, Strategic Management Journal,
vol.19 (5), pp. 413-437.
Tozzi V. (2004), “La gestione dei processi in sanità”, Mecosan, 50.
Valotti G. (2000), La riforma delle autonomie locali: dal sistema all’azienda, Milano: Egea.
Walsh K. (1991), “Quality and public sector”, Public Administration, 69.
Zavattaro F. (1993), ”Il budget: una risposta alla crescita di complessità del
sistema sanitario”, Mecosan, 5, pp. 24-35.
463

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