Scheda di iscrizione

QUOTA DI ISCRIZIONE
L’iscrizione al corso prevede una quota come di seguito specificato:
• Quota di iscrizione medico (one day): € 120,00
• Quota di iscrizione fisioterapista: € 180,00
La protesi inversa di spalla:
dalla chirurgia
alla riabilitazione
N.B.: sconto del 30% della quota per i Soci EUSSER e sconto del 20%
per i Soci SICSeG
7-8 Aprile 2017
Modalità di pagamento
Ospedale “F. Miulli”, Sala Congressi
Acquaviva delle Fonti (BA)
SCHEDA DI ISCRIZIONE (Si prega di scrivere in stampatello e di compilare tutti i campi)
Nome Cognome
Indirizzo
CAPCittàProv.
Il pagamento potrà essere effettuato, entro e non oltre il 4 Aprile 2017,
tramite bonifico bancario intestato a:
Intermeeting srl
Banca: Unicredit Bank
Filiale Cortina D’Ampezzo
IBAN: IT 58 O 02008 61071 000103708568
Causale: NOME e COGNOME Iscrizione Congresso La protesi inversa di spalla:
dalla chirurgia alla riabilitazione
Una copia del bonifico dovrà essere allegata alla scheda di iscrizione.
N.B.: L’accredito dovrà essere al netto delle spese bancarie.
Tel.FaxCell.
Email Cod. Fisc./P. Iva
Professione Disciplina
Politica della cancellazione
Dati per la fatturazione da compilare solo se diversi dai dati anagrafici
In caso di cancellazione comunicata per iscritto ad Intermeeting entro il 30
Marzo 2017, verrà restituito il 25% del relativo valore cancellato.
Ragione sociale
Le cancellazioni effettuate dopo il 30 marzo 2017 non daranno diritto
ad alcun rimborso.
Indirizzo fiscale
CAPCittàProv.
/
/2017 Firma
Cod. Fisc./P. Iva
Modalità di invio
La scheda di iscrizione dovrà essere inviata debitamente compilata ed accompagnata
da copia dell’avvenuto pagamento entro e non oltre il 4 Aprile 2017 alla Segreteria
Organizzativa Intermeeting mezzo fax (080.5529862) o e-mail ([email protected]).
Il sottoscritto a conoscenza dell’informativa ai sensi dell’art 13 del D. Lgs 196/2003 per le finalità connesse
alla trasmissione dei dati al Ministero della Sanità nell’ambito ECM (Educazione Continua in Medicina), ed alla
ricezione di mailing informativo dell’attività formativa del Provider Standard n. 102 Intermeeting,
esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali.
“Dichiaro che i dati sopra riportati sono esatti e che sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti”.