Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne
Transcript
Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI Massimiliano Mutignani1 con la collaborazione di Raffaele Salerno2 U.O.C. di Endoscopia Digestiva Chirurgica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico A. Gemelli di Roma 2 U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico STENOSI CICATRIZIALI POSTOPERATORIE DELLE VIE BILIARI Il trattamento endoscopico delle stenosi postoperatorie delle vie biliari può essere considerato di prima scelta? Il trattamento delle stenosi postoperatorie delle vie biliari mediante dilatazione con protesi può essere considerato una valida alternativa alla riparazione chirurgica della lesione biliare. Esistono delle evidenze che suggeriscono l’uso di protesi di plastica multiple da preferire all’uso della singola/doppia protesi in plastica per ottenere la dilatazione persistente delle stenosi delle vie biliari postoperatorie? L’uso graduale nel tempo di un numero crescente di protesi in plastica garantisce maggiori percentuali di successo nella risoluzione della stenosi riducendo la percentuale di recidiva della stenosi stessa nel corso del follow-up dopo rimozione delle protesi. Non vi è attualmente consenso sul timing in cui debba La terapia chirurgica delle stenosi cicatriziali postoperatorie delle vie biliari è da sempre stata considerata il trattamento gold standard. Le alternative terapeutiche comparse successivamente rappresentate dal trattamento dilatativo percutaneo e dal posizionamento endoscopico di protesi hanno per lunghi anni rappresentato una seconda scelta terapeutica da considerare in pazienti non candidabili per la riparazione chirurgica. La posizione di “seconda scelta” riservata alla radiologia interventistica ed all’endoscopia terapeutica era motivata dalle basse percentuali di successo che queste due metodiche avevano nel garantire la dilatazione persistente della stenosi e dalle elevate percentuali di recidiva a breve termine. In effetti, per quanto riguarda il trattamento endoscopico, la letteratura pubblicata fino agli inizi del 2000, riportava percentuali di successo per la risoluzione della stenosi dopo posizionamento di una o, al massimo, due protesi da 10 Fr lasciate in sede per un anno, con sostituzione programmata ogni tre mesi per scongiurarne l’ostruzione, che variavano dal 73 all’83% con percentuali di recidiva che variavano dal 9 al 20% (1,2). Un altro limite a sfavore del trattamento endoscopico rispetto alla chirurgia, è quello della lunga durata del periodo di trattamento con la necessità di dover eseguire più procedure. A sfavore del trattamento chirurgico vi sono i dati relativi alla mortalità specifica che in letteratu- ra è in media del 2% con una elevata morbidità (intorno al 40%) ed una percentuale di stenosi dell’anastomosi bilio-digestiva che varia dal 10 al 15% con follow-up che variano dai 4 ai 10 anni (3). Solo negli ultimi 10 anni, con la messa a punto di metodiche di protesizzazione più aggressive, mediante l’uso di protesi in plastica multiple, si è arrivati a percentuali di risoluzione della stenosi superiori al 96% (4,5) con relativamente basse percentuali di recidiva della stenosi stessa (11.4%) anche dopo lunghi periodi di follow-up (f.u. medio 13.7 anni, range: 11.7-19.8) (6). Tali risultati consentono di promuovere il trattamento endoscopico come alternativa terapeutica al trattamento chirurgico a prescindere dalla presenza o meno di controindicazioni tecniche o cliniche all’intervento chirurgico. Il fallimento del trattamento endoscopico preclude o limita il ricorso in seconda battuta al trattamento chirurgico? Il fallimento del trattamento dilatativo delle stenosi postoperatorie con protesi di plastica non preclude tecnicamente il confezionamento di una derivazione chirurgica delle vie biliari. Non esistono in letteratura lavori che analizzino in maniera specifica questo problema ma è opinione comune degli esperti che, il pregresso tentativo di trattare endoscopicamente con protesi, le stenosi postoperatorie, non infici la possibilità di confezionare successivamente un’anastomosi bilio-digestiva (6). In un vecchio lavoro retrospettivo che comparava il trattamento endoscopico con protesi alla chirurgia derivativa delle stenosi cicatriziali delle vie biliari nei pazienti non responders alla terapia endoscopica, non si riportavano particolari difficoltà tecniche nel successivo trattamento chirurgico (1). La durata del periodo di latenza tra l’intervento chirurgico e l’esordio clinico della stenosi biliare postoperatoria modifica la prognosi del trattamento endoscopico? Il periodo di latenza tra l’intervento chirurgico e la diagnosi della stenosi biliare, non modifica in maniera significativa la prognosi del trattamento endoscopico. Non vi è in letteratura alcun dato che correli la prognosi del trattamento endoscopico al periodo di latenza tra l’intervento chirurgico e l’esordio clinico della stenosi. L’unico dato tecnico relativo al periodo intercorso tra l’intervento ed il posizionamento delle protesi riguarda i pazienti che hanno subito una riparazione mediante anastomosi Giorn Ital End Dig 2012;35:77-83 1 77 TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI termino-terminale dopo transezione accidentale delle vie biliari o che comunque hanno subito una sutura di una breccia biliare. In questi pazienti, secondo l’opinione degli esperti, se si pratica il drenaggio endoscopico nei primi tre mesi dall’intervento, il rischio che la dilatazione meccanica o pneumatica possa creare una deiscenza della sutura è altissimo. Per ridurre tale rischio il consiglio è quello di limitare il posizionamento del numero di protesi ad un massimo di due protesi (a seconda del diametro della via biliare al di sotto della lesione). Nel corso della seconda procedura endoscopica, da programmare dopo 12-16 settimane quando oramai la sutura biliare sarà consolidata, si potrà ragionevolmente incrementare il numero delle protesi limitando i rischi di possibili danni iatrogeni. M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliari 78 1 Esistono dei criteri morfologici per identificare i pazienti affetti da stenosi cicatriziale delle vie biliari da destinare direttamente al trattamento chirurgico? Sulla base sia della elevata complessità di attuare il trattamento endoscopico che della povertà dei risultati clinici, sono da considerare non elegibili per il trattamento endoscopico le legature complete delle vie biliari e le lesioni con perdita di sostanza delle vie biliari. Storicamente, prima dell’avvento della chirurgia laparoscopica, la legatura chirurgica delle vie biliari rappresentava una indicazione assoluta all’adozione del trattamento chirurgico poiché le possibilità di poter superare la stenosi, sia per via endoscopica che per via percutanea, erano pari a zero. L’approccio laparoscopico ha modificato la tipologia dell’ostruzione poiché le clip posizionate sulle vie biliari possono essere teoricamente riaperte endoscopicamente (7). Per far sì che una ostruzione completa da clip possa essere trattata endoscopicamente sono due i fattori prognostici positivi: il primo è relativo al numero delle clip: se la clip non è singola, la possibilità di non riuscire ad aprire le loro branche è molto elevata; il secondo fattore prognostico è correlato all’angolo di incidenza tra l’asse della clip e l’asse della via biliare: se tale angolo è retto o comunque prossimo ai 90° è più facile applicare una forza efficace con un filo guida nel lume virtuale del coledoco ostruito, che vada a divaricare le branche della clip; se tale angolo è acuto, la guida non sarà in grado di applicare la sua forza tra le branche della clip ma, bensì, avrà una via di scorrimento oblique di fuga, in direzione dell’estremità più alta della clip, che porterà alla perforazione della parete del coledoco con il filo guida. Per quanto riguarda le sezioni complete delle vie biliari non riparate intraoperatoriamente dal chirurgo, bisogna distinguere due casi: il primo è rappresentato dai pazienti con i margini della sezione vicini senza una grossolana perdita di sostanza delle vie biliari; il secondo caso è invece rappresentato dalle sezioni complete delle vie biliari con perdita di sostanza. Nella prima situazione, se endoscopicamente o per via combinata, radiologico-endoscopica, si riesce ad incannulare il moncone della via biliare a monte della lesione, il trattamento protesico può avere le stesse probabilità di successo delle stenosi cicatriziali semplici. Nel secondo caso invece, il problema è rappresentato dal tratto di lesione dove vi è la perdita di sostanza. In questo segmento di vie biliari le possibilità che il tessuto cicatriziale si organizzi intorno alle protesi lasciando un lume tubulare che, alla loro rimozione, possa garantire lunghi periodi di pervietà e molto bassa. In letteratura sono descritti casi sporadici trattati con successo per via combinata endoscopico-radiologica. Il trattamento endoscopico delle stenosi postoperatorie delle vie biliari è da preferire a quello radiologico percutaneo? Il trattamento endoscopico delle stenosi cicatriziali delle vie biliari è preferito a quello radiologico percutaneo poiché evita la puntura del fegato con dotti spesso non dilatati e perché scongiura la necessità per il paziente di avere drenaggi percutanei esterni per lungo tempo. A riguardo di tale argomento, non esistono studi comparativi che abbiano analizzato i risultati delle due metodiche. Nella pratica clinica, il trattamento endoscopico viene preferito essenzialmente per due motivi: il primo è relativo alla necessità di dover pungere i dotti biliari intraepatici che molto spesso, nelle stenosi cicatriziali non sono dilatati; questo dato morfologico rende il tentativo di drenaggio percutaneo più difficile e traumatico nonostante l’utilizzo della guida ecografica. Il secondo motivo è legato al disagio per il paziente di dover portare per lungo tempo dei drenaggi esterni che peggiorano in maniera significativa la qualità di vita dei pazienti. Pur non essendo metodologicamente corretto, se inoltre andiamo ad analizzare i risultati degli studi di radiologia interventista sul trattamento delle stenosi cicatriziali delle vie biliari si può notare che le percentuali di successo della risoluzione della stenosi e di recidiva della stenosi sono comparabili ai risultati del posizionamento endoscopico di una o due protesi senza riuscire a riprodurre i risultati del multistenting endoscopico (8). L’uso delle protesi metalliche rimuovibili è da preferire all’uso delle protesi di plastica? Attualmente non vi sono dati sufficienti per preferire l’uso delle protesi metalliche rimuovibili a quello delle protesi in plastica. La risposta a tale quesito è motivata dalla pubblicazione di una revisione sistematica della letteratura nel 2009 sull’uso delle protesi metalliche confrontato con le protesi in plastica nelle stenosi benigne delle vie biliari (9). I dati di questo studio hanno però il limite storico di considerare solo l’uso delle protesi metalliche non ricoperte che, come ben noto, hanno il problema di rimanere intrappolate dalla reazione iperplastica-infiammatoria della mucosa biliare. Per tale motivo la conclusione della revisione era che, allo stato dell’arte al momento della sua pubblicazione, i risultati migliori erano quelli ottenuti con il multistenting con protesi di plastica. Attualmente, con la disponibilità sul mercato delle protesi metalliche rimuovibili, sembrano aprirsi nuovi spazi per l’uso di queste protesi nelle stenosi postoperatorie delle vie biliari. Non sono stati però ancora pubblicati ne studi prospettici comparativi ne studi prospettici a singolo braccio che possano dimostrare vantaggi rispetto al multistenting con protesi di plastica (10). Le stenosi biliari dopo trapianto di fegato sono classificate in due gruppi principali: 1) stenosi anastomotiche 2) stenosi non anastomotiche. Nonostante i progressi delle tecniche chirurgiche e delle procedure di espianto e conservazione degli organi, le complicanze biliari dopo trapianto rimangono tra le più frequenti e, tra queste, le stenosi biliari rappresentano il 40% di tutte le complicanze biliari. L’incidenza della stenosi anastomotica varia a seconda del tipo di donatore: è del 5-15% nei trapianti da cadavere e del 30% circa da donatore vivente (11). Per quanto riguarda le stenosi anastomotiche nel meccanismo della loro formazione sono chiamate in causa problematiche di tecnica chirurgica, il piccolo calibro dei monconi anastomizzati o la diversità del calibro dei due capi da anastomizzare. Possono incrementare l’incidenza delle stenosi anastomotiche; le infezioni, l’ischemia locale e le reazioni fibrocicatriziali esuberanti (11). Alla stenosi anastomotica può essere associata una deiscenza dell’anastomosi. Le stenosi non anastomotiche rappresentano il 10-25% di tutte le stenosi biliari post trapianto epatico e sono spesso associate a trombosi dell’anastomosi dell’arteria epatica. In circa il 50% dei casi non è questo l’unico meccanismo di formazione. Tra gli altri fattori associati alle stenosi non anastomotiche vi sono fenomeni di immunoincompatibilità legati al gruppo AB0, reazioni autoimmunitarie contro l’epitelio biliare e lesioni ischemiche secondarie a danno da dissezione delle vie biliari extraepatiche o da problemi di conservazione dell’organo pre e post espianto. Tipicamente le stenosi non anastomotiche possono interessare tutti i distretti anatomici intra ed extraepatici delle vie biliari; di solito sono lunghe e multiple e sono caratterizzate dalla presenza di abbondante sludge e materiale necrofibrinoso che rende complesso il drenaggio con protesi in plastica per la tendenza all’occlusione del lume protesico (11,12). Questi tappi di tessuto necrofibrinoso chiamati “cast” sono inoltre difficili da estrarre poiché spesso tenacemente adesi alla mucosa biliare necrotica e la loro formazione può durare anche alcuni mesi dopo il trapianto. Esistono differenze nell’approccio terapeutico endoscopico nei diversi tipi di stenosi biliare post trapianto di fegato? Le stenosi anastomotiche delle vie biliari post trapianto epatico rispondono generalmente al trattamento endoscopico e la loro terapia mediante posizionamenti di protesi di plastica è considerata attualmente il gold standard; le stenosi non anastomotiche sono difficili da trattare e rispondono poco al trattamento dilatativo ed agli altri trattamenti conservativi in genere. Nelle stenosi anastomotiche, l’uso della sola dilatazione pneumatica senza posizionamento di protesi ha successo in meno del 50% dei casi (13). L’uso delle protesi di plastica, soprattutto del multistenting, garantisce percentuali di successo nella risoluzione della stenosi che variano dal 70 al 100% con percentuali di recidiva che vanno dallo 0 al 20% (3). Alcuni autori hanno osservato che le stenosi anastomotiche precoci, diagnosticate e trattate entro i primi sei mesi dal trapianto, hanno una prognosi migliore rispetto a quelle diagnosticate più tardivamente (11). Per quanto riguarda le stenosi non anastomotiche, l’armamentario endoscopico è il medesimo utilizzato per le stenosi anastomotiche, con la variante relativa alla complessità della stenosi che spesso impone l’uso di protesi di piccolo calibro. Se la stenosi non anastomotica è diagnosticata precocemente ed è associata alla trombosi dell’arteria epatica le uniche indicazioni al trattamento sono quelle che mirano alla ricanalizzazione dell’arteria epatica o al retrapianto. Se invece la stenosi non è associata alla trombosi dell’arteria epatica o quest’ultima si è manifestata tardivamente, è ragionevole tentare di trattare la stenosi endoscopicamente. Anche in questo caso sembra che le stenosi diagnosticate entro tre mesi dal trapianto rispondano meglio di quelle con esordio clinico più tardivo (14). La letteratura comunque dimostra che circa il 25-30% dei pazienti sottoposti a trattamento conservativo, muoiono o vengono retrapiantati. Considerando che mediamente la stenosi non anastomotica riduce il periodo di sopravvivenza dell’organo donato mentre le sopravvivenze dei pazienti che sviluppano una stenosi non anastomotica sono in media paragonabili alla media di sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trapianto (15), possiamo considerare razionale l’uso di protesi in plastica come “bridge to retransplantation” o come palliazione nei pazienti non ricandidabili ad un retrapianto. L’uso delle protesi metalliche nelle stenosi anastomotiche delle vie biliari è da preferire a quello delle protesi in plastica? Allo stato attuale non vi sono dati sufficienti per supportare l’uso delle protesi metalliche nei confronti delle protesi di plastica nelle stenosi biliari anastomotiche post trapianto epatico. Sebbene l’uso di protesi metalliche di ampio calibro e rimuovibili dia l’idea che possa sostituire immediatamente le protesi di plastica, i dati pubblicati in letteratura, anche se limitati dall’assenza di studi prospettici randomizzati, non confermano tale supposizione. In realtà i pochi studi riportati in letteratura individuano nella migrazione della protesi il problema maggiore. Sono al vaglio nuove protesi con modifiche nel loro design per ridurre il rischio di migrazione, ma al momento, le percentuali di risoluzione delle stenosi anastomotica non superano il 50% circa dei pazienti trattati (16,17). Se l’indicazione al posizionamento della protesi metallica rimuovibile è rappresentato da una fistola biliare esterna secondaria a deiscenza dell’anastomosi biliare, il tempo di permanenza della protesi per la chiusura della fistola non dovrà essere troppo breve perché in questi casi vi è una elevata incidenza di stenosi post rimozione della protesi secondaria alla retrazione cicatriziale anastomotica non tutorata più dallo stent (18). Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2012;35:77-83 LUNEDì - I SESSIONE STENOSI BILIARI POST TRAPIANTO DI FEGATO Esistono diverse tipologie di stenosi biliare dopo trapianto di fegato? 79 15 TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI Esiste un ruolo delle protesi metalliche nelle stenosi biliari non anastomotiche post trapianto epatico? Non esistono dati circa l’uso delle protesi metalliche nelle stenosi biliari non anastomotiche post trapianto epatico. La complessità della morfologia delle stenosi non anastomotiche, la ridotta autonomia di sopravvivenza del fegato ed il ruolo spesso “bridge to retrasplantation” del drenaggio endoscopico, spiegano perché attualmente non vi siano dati sull’uso delle protesi metalliche in questo tipo di stenosi. M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliari 80 1 STENOSI DELLE VIE BILIARI SECONDARIE A PANCREATITE CRONICA Nei pazienti affetti da stenosi asintomatica della via biliare intrapancreatica secondaria a pancreatite cronica, con indici di colestasi nella norma, è indicato il drenaggio endoscopico delle vie biliari? Il drenaggio endoscopico non è indicato in presenza di una stenosi del tratto intrapancreatico del coledoco, secondaria a pancreatite cronica, con dilatazione a monte delle vie biliari ma con valori normali degli indici di citolisi e di colestasi epatica (19). Nei pazienti affetti da pancreatite cronica sottoposti a TC o RM, può essere dimostrata la presenza di una stenosi asintomatica del tratto intrapancreatico del coledoco, con dilatazione delle vie biliari a monte e senza alterazioni degli indici di citolisi e di colestasi epatica. Non esistono fattori predittivi che ci consentano di identificare i pazienti ad elevato rischio di sviluppare una colestasi e quindi non è possibile identificare quale di questi pazienti potrebbe giovarsi di un drenaggio profilattico delle vie biliari. Per questo motivo è fortemente consigliata la gestione conservativa di questi pazienti (20). Nei pazienti portatori di una stenosi sintomatica (colestasi, ittero, colangite) della via biliare intrapancreatica secondaria a pancreatite cronica è indicato il drenaggio endoscopico delle vie biliari? Nei pazienti portatori di una stenosi sintomatica (colestasi, ittero, colangite) della via biliare intrapancreatica secondaria a pancreatite cronica Il drenaggio endoscopico biliare con protesi è indicato come trattamento temporaneo dell’ostruzione biliare (19). Il drenaggio biliare con protesi di plastica è efficace a breve termine nel risolvere i sintomi secondari all’ostruzione del coledoco secondario alla pancreatite cronica. Il limite delle protesi di plastica è legato al loro tempo di pervietà che in media non supera i 3,4 mesi. Nei pazienti sintomatici, il ricorso al drenaggio endoscopico in prima istanza può essere utile per identificare quei casi con stenosi biliare da edema secondario a riacutizzazione della pancreatite cronica che tipicamente possono regredire spontaneamente dopo due o tre mesi dall’esordio clinico dell’ostruzione biliare. In questi casi la protesizzazione consente di evitare interventi chirurgici di derivazione biliare inappropriati. In letteratura circa il 10% dei pazienti con stenosi biliare sintomatica presenta una regressione morfologica completa della stenosi (21-23). L’uso delle protesi metalliche nelle stenosi biliari secondarie a pancreatite cronica, è indicato in prima istanza? L’utilizzazione delle protesi metalliche per la dilatazione delle stenosi biliari secondarie a pancreatite cronica non è ancora supportato da dati della letteratura sufficienti. I dati di revisione delle letteratura pubblicati nel 2009 (9) riguardano prevalentemente le protesi metalliche non ricoperte utilizzate per palliare l’ostruzione del coledoco secondaria a pancreatite cronica. In questa revisione le percentuali di complicanze legate all’ostruzione della protesi variavano dal 10 al 62% (in media 39,5%) con follow-up medi compresi tra i 22 ed i 50 mesi. È evidente che in pazienti con lunghe aspettative di vita, tali dati non sono sufficienti per poter supportare l’uso delle protesi non ricoperte a meno che non si tratti di pazienti ad elevato rischio operatorio (9,10). Più recentemente sono comparsi dei lavori sull’uso delle protesi metalliche rimuovibili che però, al momento, evidenziano soprattutto la presenza di problemi legati alla capacità di rimanere in sede delle protesi, con percentuali di migrazione superiori al 10-15% (10). I dati disponibili al momento testimoniano inoltre percentuali di risoluzione della stenosi non entusiasmanti: 50% con un follow-up medio di 2 anni (24). COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA (CSP) Vi è indicazione al trattamento protesico nella colangite sclerosante primitiva? L’endoscopia trova applicazione nelle forme di CSP che si manifestano con segni clinici di colestasi dovuta a stenosi dei dotti biliari dominanti (dotto epatico comune, dotti intraepatici principali di destra e di sinistra). Le attuali conoscenze si basano su evidenze derivanti da studi retrospettivi e spesso con piccoli numeri. Oggi la terapia endoscopica si basa sul livello di expertise dei singoli centri e sulla confidenza con un determinato trattamento piuttosto che su evidenze strutturate. Le opzioni terapeutiche sono rappresentate oltre che dal posizionamento di protesi in plastica, dalla dilatazione con pallone. Quale che sia la terapia scelta, essa va riservata solo quando strettamente indicato, data l’e- levata percentuale di complicanze infettive secondarie all’atto endoscopico, legate alla contaminazione dei dotti a monte delle stenosi. Il trattamento endoscopico modifica l’outcome dei pazienti trattati? Il trattamento endoscopico nella CSP modifica positivamente la sopravvivenza e consente di ritardare l’indicazione al trapianto di fegato. I contenuti dello statement derivano da studi di outcome con basso grado di evidenza. Un recente studio retrospettivo riporta l’esperienza ventennale, di un centro terziario, nella terapia endoscopica di stenosi dominanti sintomatiche secondarie a CSP. Durante tale periodo sono state eseguite 291 ERCP (Retrograde CholangioPancreatography) in 84 pazienti per colangite acuta non responsiva alla terapia medica, ittero, prurito e dolore. Il 70 % dei pazienti è stato sottoposto a dilatazione con pallone, mentre nel 51 % sono stati posizionate protesi per il drenaggio della bile infetta o per garantire una più duratura pervietà dei dotti. Gli Autori riportano un tasso di complicanze del 7.2 %, che includono la pancreatite (3.4%), la sepsi (1%), il peggioramento della colangite (1%) ed in percentuali minori, l’emorragia, la perforazione e l’ascesso epatico. Sono stati inoltre valutati gli effetti della terapia endoscopica sulla sopravvivenza osservata rispetto a quella attesa in base al modello elaborato dalla Mayo Clinic sulla storia naturale della malattia, con risultati sovrapponibili per i primi due anni successivi al trattamento ma superiori, al terzo anno di osservazione, nei pazienti trattati con posizionamento di stent (87% vs 76%) (25). Nel 2010 è stato pubblicato uno studio prospettico che valuta a lungo termine (7.1 anni) l’outcome della terapia endoscopica mediante dilatazione pneumatica in 96 pazienti con stenosi dominante. Gli autori riportano una sopravvivenza libera da trapianto epatico dell’81% a 5 anni e del 51% a 10 anni (26). Figura 1: gestione delle stenosi biliari benigne STENOSI BILIARI BENIGNE sintomatica asintomatica Osservazione clinica Dilatazione +/- stent Secondarie a Pancreatine cronica asintomatica Osservazione clinica Risoluzione colestasi sintomatica Stent plastica Mancata risoluzione Dopo 3 mesi Rimozione stent Follow-up Pz alto rischio operatorio Multistenting SEMS* Pz basso rischio operatorio Chirurgia Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2012;35:77-83 LUNEDì - I SESSIONE Secondarie a Colangite sclerosante primitiva *SEMS: Self-Expandable Metallic Stent 81 15 TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI Figura 2: gestione delle stenosi biliari benigne cicatriziali e post trapianto STENOSI BILIARI BENIGNE Cicatriziali M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliari 82 1 Stenting endoscopico +/- PTC Lesioni con perdita di sostanza Legatura o sezione complessa Solo in casi selezionati Endoscopia PTC Chirurgia Successo Insuccesso Follow-up STENOSI BILIARI BENIGNE Post trapianto Epaticodigiuno anastomosi Coledococoledoco anastomosi Stenosi non anastomotiche Stenosi anastomotiche Stent Stent Successo Con esordio precoce (entro 3 mesi) associata a trombosi della a.epatica Insuccesso Deficit d’organo insuccesso dilatazione Follow-up PTC chirurgia Chirurgia Retrapianto resezione Retrapianto Massimiliano Mutignani U.O.C. di Endoscopia Digestiva Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore Policlinico A. Gemelli di Roma L.go A. Gemelli, 1 - 00168 Roma Tel. + 39 0630156580 Fax + 39 0630156581 e-mail: [email protected] Bibliografia 1.Davids P, Tanka A, Rauws E, van Gulik T, van Leeuwen D, de Wit L, Verbeek P, Huibregtse K, van der Heyde MN and Tytgat G. Benign biliary strictures: surgery or endoscopy? Annals Of Surgery 1993;217:237-43. 2.Bergman J, Burgemeister L, Bruno MJ, Rauws E, Gouma DJ, Tytgat G, Huibregtse K. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endoscopy 2001;54:154-61. 3.Perri V, Familiari P, Tringali A, Boskoski I, Costamagna G. Plastic biliary stents for benign biliary diseases. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21:405-33. 4.Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Preei V. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointest Endosc 2001;54:162-8. 5.Kuzela L, Oltman M, Sutka J, Hrcka R, Novotna T, Vavrecka A. Prospective follow-up of patients with bile duct strictures secondary to laparoscopic cholecystectomy, treated endoscopically with multiple stents. Hepatogastroenterology 2005;52:1357-61. 6. Costamagna G, Tringali A, Mutignani M, Perri V, Spada C, Pandolfi M, Galasso D. Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-up. Gastrointest Endosc 2010;72:551-7. 7. Wu YV, Linehan DC. Bile duct Injuries in the era of laparoscpic cholecistectomies. Surg Clin N Am 2010;90:787-802. 8.Kim JH, Gwon DI, Ko GY, Sung KB, Lee SK, Yoon HK, Shin JH, Song HY. Temporary placement of retrievable fully covered metallic stents versus percutaneous balloon dilation in the treatment of benign biliary strictures. J Vasc Interv Radiol 2011;22:893-9. 9.van Boeckel PGA, Vleggaar FP, Siersema PD. Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures: systematic review. BMC Gastroenterology 2009; 9:96-110. 10. Gupta R, Reddy N. Stent selection for both biliary and pancreatic strictures caused by chronic pancreatitis: multiple plastic stents or metallic stents? J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18:636-9. 11.Williams ED, Draganov PV. Endoscopic management of biliary strictures after liver transplantation. World J Gastroenterol 2009;15:3725-33. 12. Farid WR, de Jonge J, Slieker JC, Zondervan PE, Thomeer MG, Metselaar HJ, de Bruin RW, Kazemier G. The importance of portal venous blood flow in ischemic-type biliary lesions after liver transplantation. Am J Transplant. 2011;11:857-62 13.Zoepf T, Maldonado-Lopez EJ, Hilgard P, Malago M, Broelsch CE, Treichel U, Gerken G. Balloon dilatation vs. balloon dilatation plus bile duct endoprostheses for treatment of anastomotic biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl. 2006;12:88-94. 14. Ward EM, Kiely MJ, Maus TP, Wiesner RH, Krom RA. Hilar biliary strictures after liver transplantation: cholangiography and percutaneous treatment. Radiology. 1990;177:259-63. 15.Verdonk RC, Buis CI, van der Jagt EJ, Gouw AS, Limburg AJ, Slooff MJ, Kleibeuker JH, Porte RJ, Haagsma EB. Nonanastmotic biliary strictures after liver transplantation, part 2: management, outcome, and risk factors for disease progression. Liver Transpl 2007;13:725-32. 16. Bakhru MR, Kahaleh M. Expandable metal stent for benign biliary diseaes. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21:447-62. 17.Chaput U, Scatton O, Bichard P, Ponchon T, Chryssostalis A, Gaudric M, Mangialavori L, Duchmann JC, Massault PP, Conti F, Calmus Y, Chaussade S, Soubrane O, Prat F. Temporary placement of partially covered self-expandable metal stents for anastomotic biliary strictures after liver transplantation: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2010;72:1167-74. 18. Phillips MS, Bonatti H, Sauer BG, Smith L, Javaid M, Kahaleh M, Schmitt T. Elevated stricture rate following the use of fully covered self-expandable metal biliary stents for biliary leaks following liver transplantation. Endoscopy 2011;43:512-7. 19.Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A, Gaia E, Graziani R, Pezzilli R, Uomo G, Andriulli A, Balzano G, Benini L, Calculli L, Campra D, Capurso G, Cavestro GM, De Angelis C, Ghezzo L, Manfredi R, Malesci A, Mariani A, Mutignani M, Ventrucci M, Zamboni G, Amodio A, Vantini I; Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP), Bassi C, Delle Fave G, Frulloni L, Vantini I, Falconi M, Frulloni L, Gabbrielli A, Graziani R, Pezzilli R, Capurso IV, Cavestro GM, De Angelis C, Falconi M, Gaia E, Ghezzo L, Gabbrielli A, Graziani R, Manfredi R, Malesci A, Mariani A, Mutignani M, Pezzilli R, Uomo G, Ventrucci M, Zamboni G, Vantini I, Magarini F, Albarello L, Alfieri S, Amodio A, Andriulli A, Anti M, Arcidiacono P, Baiocchi L, Balzano G, Benini L, Berretti D, Boraschi P, Buscarini E, Calculli L, Carroccio A, Campra D, Celebrano MR, Capurso G, Casadei R, Cavestro GM, Chilovi F, Conigliaro R, Dall’Oglio L, De Angelis C, De Boni M, De Pretis G, Di Priolo S, Di Sebastiano PL, Doglietto GB, Falconi M, Filauro M, Frieri G, Frulloni L, Fuini A, Gaia E, Ghezzo L, Gabbrielli A, Graziani R, Loriga P, Macarri G, Manes G, Manfredi R, Malesci A, Mariani A, Massucco P, Milani S, Mutignani M, Pasquali C, Pederzoli P, Pezzilli R, Pietrangeli M, Rocca R, Russello D, Siquini W, Traina M, Uomo G, Veneroni L, Ventrucci M, Zilli M, Zamboni G. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liv Dis 2010;42(6):S381-S406 20.Kalvaria I, Bornman PC, Marks IN, Girdwood AH, Bank L, Kottler RE. The spectrum and natural history of common bile duct stenosis in chronic alcohol-induced pancreatitis. Ann Surg 1989;210:608-13. 21.Draganov P, Toskes PP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2002;18(5):558-62. 22.Catalano MF, Linder JD, George S, Alcocer E, Geenen JE. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc 2004 Dec;60(6):945-52. 23.Pozsár J, Sahin P, László F, Forró G, Topa L. Medium-term results of endoscopic treatment of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents. J Clin Gastroenterol. 2004 Feb;38(2):118-23. 24.Sauer BG, Regan KA, Srinivasan I, Shami VM. Temporary placement of covered self-expandable metal stents (SEMS) in benign biliary strictures (BBS): eight years of experience. Gastrointest Endosc 2010;71:AB110-1. 25. Gluck M, Cantone NR, Brandabur JJ, Patterson DJ, Bredfeldt JE, Kozarek RA. A twenty-year experience with endoscopic therapy for symptomatic primary sclerosing cholangitis. J Clin Gastroenterol 2008;42:1032-9.. 26.Gotthardt DN, Rudolph G, Klöters-Plachky P, Kulaksiz H, Stiehl A. Endoscopic dilation of dominant stenoses in primary sclerosing cholangitis: outcome after long-term treatment. Gastrointest Endosc 2010;71:527-34. Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2012;35:77-83 LUNEDì - I SESSIONE Corrispondenza 83 15