CONSENSO INFORMATO TAC

AZIENDA PER L’ASSISTENZA SANITARIA n.5 “Friuli Occidentale”
DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Medicina Nucleare 0434-399630 – Radiodiagnostica Pordenone 0434-399850 – Radiologia Maniago 0427-735222 – Radiologia Sacile 0434-736349 –
Radiologia San Vito al Tagliamento 0434-841218 – Radiologia Spilimbergo 0427-595522
Rev. 2 del 15/05/2016
CONSENSO AGLI ESAMI RADIOLOGICI CON MEZZO DI CONTRASTO
Dati identificativi dei genitori (in caso di minori di età) o
del legale rappresentante:
Cognome ………………………………………….
Nome …………………………………….…………
Data di nascita …….../………/….…….………
Genitore 1…………………………………………..
………………………………………………………
Genitore 2…………………………………………...
………………………………………………….
Ambulatoriale: SI
ESAME RICHIESTO:
NO
Degente: SI
NO
(reparto di provenienza: ...…………………...………….)
__________________________________________________________________
L’indagine radiologica alla quale sta per sottoporsi utilizza raggi X potenzialmente dannosi, anche a basse dosi, e un sistema di
computer che rielabora le immagini acquisite relative agli organi in esame. Il suo medico ritiene che questo esame fornirà delle
informazioni per capire meglio il suo problema clinico e quindi trattarlo con la terapia più opportuna. Gli operatori sono a sua
disposizione per qualsiasi chiarimento in merito.
MEZZO DI CONTRASTO IODATO
Durante l’esame è previsto che le venga somministrato un Mezzo di Contrasto (MdC) iodato, ossia un liquido opaco ai raggi X, che
permetterà di vedere meglio i suoi organi. Le complicanze legate all’uso di MdC sono molto rare: attualmente i MdC a disposizione
sono prodotti estremamente sicuri, somministrati a milioni di pazienti, ma occasionalmente possono dare complicanze. I medici e il
personale sanitario del servizio di Radiologia sono addestrati per trattare nel modo migliore queste reazioni nel caso si verificassero. I
tipi di reazione che si possono manifestare sono le seguenti:
- reazioni minori come starnuti o nausea: queste reazioni non richiedono alcuna terapia e la probabilità che esse si verifichino
è circa di 1 caso su 100 (1%)
- reazioni severe come difficoltà respiratorie, battiti cardiaci irregolari, convulsioni o perdite di coscienza: queste reazioni,
solitamente, richiedono una terapia medica. La probabilità che si verifichi una reazione di questo tipo è circa di 1 su 6000
pazienti (0,017%). Assai raramente, come succede con molti farmaci, i MdC possono causare il decesso.
- La probabilità che ciò avvenga è circa 1 caso su 100.000 pazienti (0,0001%)
Vi è anche la possibilità che il MdC provochi un peggioramento, di solito transitorio, della funzionalità dei reni (3% dei pazienti)
che può verificarsi soprattutto nei pazienti che hanno già problemi renali e soprattutto se sono anche diabetici.
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
DICHIARO
di essere stato/a informato/a in maniera chiara, completa e comprensibile in merito all'esame radiologico da eseguire, al
rapporto rischio/beneficio dell'utilizzo del MdC e sulle indicazioni ed eventuali conseguenze che da essi possono derivare
(se del caso) con il supporto del mediatore culturale Sig_______________________
Richiedo delucidazioni in merito a _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
DICHIARO
Di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima del trattamento/atto
sanitario proposto e di :
ACCETTARE
NON ACCETTARE
liberamente, spontaneamente ed in piena coscienza il mio consenso all’atto sanitario proposto
1 di 2
PER LE DONNE IN ETA’ FERTILE
La procedura descritta nel presente modulo comporta l’impiego di Raggi X, sconsigliato nel caso di donne con gravidanza in
corso, in quanto potrebbe provocare danni al nascituro. Questo comporta che, con la firma del presente modulo Lei dichiara di
non essere in gravidanza
DICHIARO
di essere in stato di gravidanza
di NON essere in stato di gravidanza
CONFERMO di aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite, anche attraverso questo documento, pertanto
acconsento a sottopormi a questo esame.
Data ______/______/________
Firma dell’assistito/a e/o del/i legale rappresentante/i ___________________________
___________________________
MEDICO RADIOLOGO
Data ______/______/________
Firma __________________________
NORME DI PREPARAZIONE PER L'UTILIZZO DEL MEZZO DI CONTRASTO IODATO
DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO CURANTE
Per consentire l'esecuzione di esame con MdC si richiede:
- ESAMI Ematochimici eseguiti non oltre i 30 giorni antecedenti l'esecuzione dell'esame radiologico.
- DIGIUNO DA ALMENO 6 ORE DAL MOMENTO DELL'ESAME (assumere comunque eventuali terapie ad esclusione
di ipoglicemizzanti orali, es. metformina, che deve essere sospesa 48 ore prima dell’esame solo nel caso di insufficienza
renale).
CREATINEMIA mg/dl ................................ (Se CREATINEMIA > di 1,3 mg/dl il medico radiologo valuterà il filtrato glomerulare)
MIELOMA multiplo accertato
SI
NO
GLICEMIA mg/dl ..........................................
ALLERGIE NOTE :
SI
NO
QUALI ALLERGIE E TIPO REAZIONE …………………………………………………………………………...
In caso di diatesi allergica accertata è consigliato il seguente protocollo di de-sensibilizzazione:
Sospetto Allergico Lieve
2 GIORNI PRIMA DELL’ESAME 1 1GIORNO PRIMA DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
Cetirizina 10 mg x 2/die
IL GIORNO DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
Metilprednisolone 20 mg ev
a cura del Medico Radiologo
2 GIORNI PRIMA DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
Prednisone 5 mg x 3/die
Omeprazolo 20 mg al mattino
Sospetto Allergico Importante
1GIORNO PRIMA DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
Prednisone 5 mg x 3/die
Omeprazolo 20 mg al mattino
IL GIORNO DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
Prednisone 5 mg x 3/die
Omeprazolo 20 mg al mattino
Metilprednisolone 20 mg ev
a cura del Medico Radiologo
Data ______/______/________
Firma del Medico Curante _______________________________
DIRITTO DI REVOCA
DICHIARO DI VOLER REVOCARE IL CONSENSO
Data ______/______/________
Firma dell’assistito/a e/o del/i legale rappresentante/i ___________________________
___________________________
Consenso informato TAC
Dati anagrafici (cognome, nome, data di nascita)_____________________________________________________________________
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