M/IT/AP 1

COD. CI141
M/IT/AP 1
N. d’immatriculation
de l’assuré
N. d’enregistrement
du dossier
N. della posizione
assicurativa
N. di registrazione
della pratica
MONACO
ITALIA
ACCORD ITALO – MONEGASQUE
SUR LE REGIME DES PENSIONS DE VIEILLESSE ET DE REVERSION (Accord du 2.4.1964)
SUR LE REGIME DES PENSIONS D’INVALIDITE (Convention du 11.10.1961)
(Arrangement Administratif du 23.7.1964 – Art. 27 à 32 et 21 à 26)
ACCORDO ITALO – MONEGASCO
SUL REGIME DELLE PENSIONI DI VECCHIAIA E AI SUPERSTITI (Accordo del 2 aprile 1964)
SUL REGIME DELLE PENSIONI D’INVALIDITÀ (Convenzione dell’11 ottobre 1961)
(Accordo Amministrativo del 23 luglio 1964 – Artt. da 27 a 32 e da 21 a 26)
FORMULAIRE DE LIAISON
FORMULARIO DI COLLEGAMENTO
A remplir, en quatre exemplaires, par l’Organisme qui a reçu la demande de pension. Cet Organisme
en envoie trois exemplaires à l’Organisme compétent de l’autre Pays, lequel lui en retourne deux dûment
complétés en ce qui le concerne.
L’Organisme qui a reçu la demande notifie aux intéressés la décision prise par les deux Organismes
et porte à la connaissance de l’Organisme compétent de l’autre Pays la date de réception de ladite notification, la décision et les éventuels recours introduits par le requérant.
Da compilare in quattro esemplari dall’Organismo che ha ricevuto la domanda di pensione. Questo
Organismo ne invia tre esemplari all’Organismo competente dell’altro Paese, il quale ne restituisce due,
debitamente completati per quanto lo concerne.
L’Organismo che ha ricevuto la domanda notifica agli interessi la decisione presa dai due Organismi
e comunica all’Organismo competente dell’altro Paese la data di ricezione di detta notifica, la decisione
e gli eventuali ricorsi presentati dal richiedente.
Demande concernant l’assuré
Domanda relativa all’assicurato
PENSION / PENSIONE (*)
conjoint
coniuge
orphelins
orfani
veillesse
vecchiaia
viellesse anticipée
vecchiaia anticipata
invalidité
invalidità
de reversion
ai superstiti
parents
genitori
frères et soeurs
fratelli e sorelle
Lieu et date du dépôt
Luogo e data di presentazione
Date de l’envoi
Data d’invio
(*) Marquer d’une croix la case correspondante
Contrassegnare con X la casella corrispondente.
Date du retour
Data di restituzione
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N. d’immatriculation
de l’assuré
N. d’enregistrement
du dossier
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assicurativa
N. di registrazione
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MONACO
ITALIA
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE ET SON CONJOINT
NOTIZIE CONCERNENTI L’ASSICURATO E IL CONIUGE
Nom
Cognome
ASSURE / ASSICURATO
CONJOINT / CONIUGE
(Nom de jeune fille pour les femmes)
(Cognome da nubile per le donne coniugate)
(Nom de jeune fille pour les femmes)
(Cognome da nubile per le donne coniugate)
Prénoms
Nomi
Sexe
Sesso
Date et lieu de naissance
Data e luogo di nascita
Nationalité
Nazionalità
SITUATION DE FAMILLE DU DEMANDEUR
STATO DI FAMIGLIA DEL RICHIEDENTE
INSCRIRE ICI
SCRIVERE QUI
INSCRIRE ICI
SCRIVERE QUI
celle des mentions suivantes correspondant à la situation actuelle: célibataire,
marié, veuf, divorcé, remarié, séparé de
fait ou de corps.
la date du mariage ou du décès du
conjoint ou la date de séparation de fait, ou
la date du jugement en cas de séparation judiciaire ou de divorce.
la dicitura corrispondente alla situazione attuale: celibe, coniugato, vedovo,
divorziato, risposato, separato di fatto, separato legalmente.
la data del matrimonio o del decesso
del coniuge o della separazione di fatto o
della sentenza, se il richiedente è separato
legalmente o divorziato.
PENSIONS ALIMENTAIRES / ALIMENTI
En cas de jugement (*) attribuant une pension alimentaire au conjoint séparé ou divorcé, fournir les renseignements ci-dessous:
Qualora il richiedente risulti debitore di alimenti in seguito a sentenza di separazione o di divorzio (*),
compilare la tabella seguente:
Nom et prénoms du conjoint séparé ou divorcé Date du mariage Date du jugement Montant de la pension alimentaire
Cognome e nomi del coniuge separato o divorziato Data del matrimonio Data della sentenza
Ammontare degli alimenti
ADRESSE (Résidence habituelle)
–
de l’assuré
dell’assicurato
–
du conjoint
del coniuge
(*) Joindre une copie du jugement
Unire una copia della sentenza
/ INDIRIZZO (Residenza abituale):
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MONACO
ITALIA
DECLARATION RELATIVE AUX ENFANTS
NOTIZIE RELATIVE AI FIGLI
Nom
Cognome
Prénoms
Nomi
Lieu et date de naissance
Luogo e data di nascita
INAPTITUDE AU TRAVAIL
INCAPACITÀ AL LAVORO
Le requérant est
Il richiedente è
n’est pas
non è
(*) inapte au travail
(*) incapace al lavoro
Dans le cas où le demandeur invoque une inaptitude au travail pour bénéficier d’une pension anticipée, l’Institut du Pays de résidence fait procéder au contrôle médical de l’intéressé et joint, au présent formulaire, sous pli cacheté, à l’intention du contrôle médical de l’Institut de l’autre Pays, le rapport établi par
son médecin contrôleur.
Nel caso in cui è richiesta una pensione anticipata per incapacità al lavoro, l’Organismo del Paese di
residenza, dopo aver fatto procedere al controllo medico dell’interessato, invia in busta chiusa al medico
fiduciario dell’Organismo dell’altro Paese il referto del proprio medico fiduciario.
PENSION D’INVALIDITE DES ASSURANCES SOCIALES
PENSIONE D’INVALIDITÀ A CARICO DELLE ASSICURAZIONI SOCIALI
Si le demandeur est titulaire d’une pension d’invalidité des Assurances sociales, donner ci-après le
nom de la Caisse qui a attribué la pension ainsi que le numéro de cette pension.
Se il richiedente è titolare di una pensione d’invalidità a carico delle assicurazioni sociali, indicare qui
di seguito il nome dell’Organismo che ha liquidato tale pensione ed il numero della pensione stessa.
(Numéro de la pension)
(Numero della pensione)
(*) Rayer la mention inutile
Cancellare le diciture che non interessano.
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MONACO
ITALIA
REFERENCES / RIFERIMENTI
{
{
Dernier employeur
Ultimo datore di lavoro
Date de cessation du travail
Data di cessazione del lavoro
MONACO
ITALIA
MONACO
ITALIA
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERIODES D’ASSURANCE
NOTIZIE RELATIVE AI PERIODI DI ASSICURAZIONE
Les autorités et organismes compétents des deux Pays doivent indiquer dans les tableaux ci-dessous
les renseignements concernant les périodes d’assurance et les périodes assimilées valables au regard de la
législation de leur Pays respectif. Les périodes effectuées auprès des régimes spéciaux sont annotées séparément.
Le autorità e gli enti competenti dei due Paesi debbono indicare nei seguenti prospetti le notizie relative ai periodi di assicurazione od ai periodi assimilati valevoli nei confronti della legislazione dei rispettivi Paesi. I periodi effettuati presso i regimi speciali devono essere indicati a parte (precisando quali sono
tali regimi, nonché il numero dei relativi contributi).
EN ITALIE
IN ITALIA
A MONACO
du
au
dal
al
Nombre
de mois
de cotisation
Périodes
assimilées
(en mois)
Numero
dei contributi
mensili
Periodi
assimilati
(in mese)
du
au
dal
al
REGIMES SPECIAUX / REGIMI SPECIALI
Totaux: Mois
Totali: Mesi
Semaines
Settimane
Nombre
de cotisations
hebdomadaires
Périodes
assimilées
(en semaines)
Numero
dei contributi
settimanali
Periodi
assimilati
(in settimane)
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MONACO
ITALIA
DETERMINATION DE LA PENSION A CHARGE DU REGIME MONEGASQUE
DETERMINAZIONE DELLA PENSIONE A CARICO DEL REGIME MONEGASCO
(*)
Vieillesse
Vecchiaia
(*) Vieillesse anticipée
Vecchiaia anticipata
(*)
Invalidité
Invalidità
(*) de reversion
ai superstiti
Date d’entrée en jouissance
Decorrenza della pensione
Nombre des mois de cotisation
Numero dei contributi mensili
soit
corrispondenti a
points
punti
PENSION CORRESPONDANT AU NOMBRE DE POINT-RETRAITE ACQUIS A MONACO
PENSIONE CORRISPONDENTE AL NUMERO DI PUNTI-PENSIONE ACQUISITI A MONACO
Nombre de points
Coefficient
de reversion
X
Numero dei punti
Valeur du point
par trimestre
Coefficiente
di conversione
par trimestre
per trimestre
= F.
X
Valore del punto
per trimestre
ou bien:
oppure:
Aucune avantage n’est accordé par la législation monégasque en cas de renonciation au bénéfice de la
Convention.
La legislazione del Principato di Monaco non prevede un beneficio per l’interessato in caso di rinuncia all’applicazione della Convenzione.
L’interessé ne peut se prévaloir du bénéfice de l’Accord ou de la Convention pour le motif suivant:
L’interessato non può avvalersi dell’applicazione dell’Accordo o della Convenzione per il motivo seguente:
L’intéressé peut se pourvoir en appel de la décision, ci-dessus, en introduisant un recours, par lettre recommandée au Ministre d’Etat de Monaco, dans les trente jours de la notification.
L’interessato può impugnare il provvedimento presentando ricorso per lettera raccomandata al Ministro
di Stato di Monaco, entro trenta giorni dalla data della notifica.
OBSERVATIONS:
OSSERVAZIONI:
LE DIRECTEUR / IL DIRETTORE
Monaco, le
(Cachet - Timbro)
(*) Marquer d’une croix la case correspondante
Contrassegnare con una x la casella corrispondente.
(Signature - Firma)
M/IT/AP 1
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MONACO
ITALIA
DETERMINATION DE LA PENSION A CHARGE DE L’ITALIE
DETERMINAZIONE DELLA PENSIONE A CARICO DELL’ASSICURAZIONE ITALIANA
{
(*)
Date d’entrée en jouissance du droit propre
Decorrenza della pensione diretta
Date d’entrée en jouissance du droit dérivé
Decorrenza della pensione indiretta
Nombre de cotisations hebdomadaires valables
Numero delle settimane di contribuzione
Coefficient pour la détermination du pro-rata
à charge du régime italien d’assurance:
ITALIA
Coefficiente per la determinazione del prorata
a carico dell’assicurazione italiana:
MONACO
= 0,
Totale
Total
Montant annuel (en Lires) de la pension y compris la majoration pour conjoints à charge
Importo annuo (in Lire) della pensione comprensiva della maggiorazione per familiari a carico
due en vertu de la
législation italienne en cas
de renonciation au bénéfice
de la Convention
dovuta in proporzione
al numero delle settimane
di contribuzione o assimilate
compiute in Italia
(Pro rata)
spettante in virtù della
legislazione italiana
in cso di rinuncia
all’applicazione della
Convenzione
qui serait servie si la
totalité des périodes
avait été accomplie en Italie
PERIODES
PERIODI
che sarebbe corrisposta
se tutti i periodi fossero
stati compiuti in Italia
du
dal
due proportionnellement
au nombre des semaines
d’assurances ou assimilées
accomplies en Italie
(Pro rata)
au
al
X 0,
=
X 0,
=
X 0,
=
L’intéressé ne peut se prévaloir du bénéfice de l’Accord ou de la Convention pour le motif suivant:
L’interessato non può avvalersi dell’applicazione dell’Accordo o della Convenzione per il motivo seguente:
L’intéressé peut se pourvoir en appel de la décision ci-dessus en introduisant un recours devant le «Comitato esecutivo dell’I.N.P.S.» à Rome dans les 90 jours de la date de la notification.
L’interessato può impugnare il provvedimento presentando ricorso al Comitato esecutivo dell’I.N.P.S. a
Roma entro 90 giorni dalla data della notifica.
OBSERVATIONS:
OSSERVAZIONI:
le
Sede provinciale dell’I.N.P.S. di
(Cachet - Timbro)
(*) Rayer la mention inutile - Cancellare la dicitura che non interessa.
LE DIRECTEUR / IL DIRETTORE
(Signature - Firma)