modulo denuncia caso lesioni

Allegato caso Lesione INFORTUNI ASSOCIATO
Sinistro N° _______________
MODULO DENUNCIA INFORTUNIO CASO LESIONE * POLIZZA FITET
DA COMPILARSI IN OGNI SUA SINGOLA VOCE IN STAMPATELLO
DATI ANAGRAFICI DELL’INFORTUNATO
Cognome…………………………………………..Nome...............................................................................
Paternità (obbligatoria in caso di minorenne).............................................................................................
Professione.................................................................................................................................................
Indirizzo Via ...................................................... ………………………………………….N°.........................
Comune................................................................Prov.................................................C.A.P....................
Codice Fiscale.....................................................Telefono.........................................................................
N. Cell..................................................................N. Fax............................................................................
Nato a .................................................................il.....................................................................................
Disciplina Sportiva......................................................................................................................................
Tessera nazionale N°.…............................................................................................................................
Rilasciata il…………………………………..dal Comitato Reginale..........................................
ESTREMI LESIONI
Data lesioni..................................................... Gara/Allenamento..............................................................
Luogo.................................................................................................................... Provincia......................
Infortuni precedenti? (SI/NO)....................... ...in data................................................................................
Quali lesioni aveva riportato?.....................................................................................................................
Descrizione chiara e circostanziata e delle cause che lo hanno provocato :
....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
...................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..............................
Testimoni...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
Firma .............................................................................
DA COMPILARSI A CURA DELLA SOCIETÀ/ASSOCIAZIONE SPORTIVA
Società.................................................................................................Codice Federale.............................
Presidente ..............................................................Comune......................................................................
Indirizzo ...........................................................Cap……………Prov…………Tel.......................................
Timbro...............................................................Firma................................................................................
N.B.:
Il sinistro verrà respinto se la tessera sarà mancante dei seguenti dati: nominativo, data di nascita
dell’associato, Società Sportiva di appartenenza e data di rilascio tessera.
Da inviare a :
Biverbroker Srl - Via Giosuè Carducci, 37 - 20123 Milano
Fax al n° 02.80583153 - mail : [email protected]
Telefono nelle ore di ufficio 02.8055007
Allegato caso Lesione
INFORTUNI ASSOCIATO
Sinistro N° ______________
NORME DA SEGUIRE PER UN SINISTRO INFORTUNIO CASO LESIONE
In caso di Infortunio che comporti la Lesione, dopo aver obbligatoriamente aperto il sinistro sul sito
via fax il modulo di denuncia “Allegato caso Lesione” dovrà essere trasmesso
entro 20 giorni dall’accaduto a :
Biverbroker Srl
Via fax al n° 02.80583153
Via mail : [email protected]
A seguire è necessario trasmettere in originale il modulo di denuncia “Allegato caso Lesione” debitamente
compilato in ogni punto ed allegare allo stesso la seguente documentazione:
Documentazione richiesta in caso di Lesione:
- Modulo di denuncia debitamente compilato “Allegato caso Lesione”
- Fotocopia della tessera nazionale FITET;
- Consenso al trattamento assicurativo dei dati personali debitamente sottoscritto
- Fotocopia del codice fiscale;
- Fotocopia del primo certificato medico da cui dovrà risultare inequivocabilmente la diagnosi e la prognosi;
- Referto radiologico dal quale dovrà risultare l’identità, la data di effettuazione dell’indagine e il tipo di lesione
per la quale si richiede il rimborso;
- Copia conforme cartella clinica (per le lesioni il cui rimborso è subordinato all’intervento
chirurgico).
- Accertamento radiologico dentistico (ove necessario)
- Solo per i possessori di apposita garanzia anche referto medico con data di
eventuale applicazione e rimozione di gesso o apparecchi ortopedici immobilizzanti
- Certificato medico di avvenuta guarigione
La documentazione in originale dovrà essere inoltrata al seguente indirizzo :
Biverbroker Srl - Via Giosuè Carducci, 37 - 20123 Milano
ATTENZIONE !!!
In mancanza della documentazione sopra evidenziata necessaria ad una corretta valutazione e gestione,
non sarà possibile dar corso alla pratica.
Per ogni dubbio che dovesse insorgere l’assicurato, potrà rivolgersi in orari d’ufficio a :
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Da inviare a :
Biverbroker Srl - Via Giosuè Carducci, 37 - 20123 Milano
Fax al n° 02.80583153 - mail : [email protected]
Telefono nelle ore di ufficio 02.8055007