Fac-simile Richiesta autorizzazione

marca da bollo
di Euro 14,62;
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI IMPIANTI AUDIOVISIVI AI
SENSI DELL'ART. 4 DELLA LEGGE 20 MAGGIO 1970 N. 300 (STATUTO DEI LAVORATORI)
Il sottoscritto.( complete generalità anagrafiche )....................................., in qualità di legale rappresentante
dell'impresa.........................con sede in…………Via …………....................... n. P.IVA e C.F.....,esercente
l'attività di.................tel……….Unità operativa in…………………………………………………………
PREMESSO
 che per esigenze di sicurezza si rende necessaria l'installazione di apparecchiature audiovisive dalle quali
deriva, in via accidentale, la possibilità di controllo a distanza dei lavoratori dipendenti;
 che le registrazioni vengono effettuate durante l’orario di lavoro dei dipendenti;
 che sono attualmente in forza all’azienda n …………… personale dipendente;
 che non è presente alcuna rappresentanza sindacale in azienda □ ovvero non è stato raggiunto
l’accordo con le rappresentanze sindacali aziendali □ (barrare opzione)
CHIEDE
Il rilascio dell'autorizzazione preventiva per l'installazione delle apparecchiature audiovisive, così come
previsto dall'art. 4 della legge n. 300/1970.
Si allegano :
1.
2.
3.
4.
5.
la planimetria in duplice copia dei locali dove sarà installato l’impianto con l’esatta posizione delle
telecamere;
la relazione tecnica descrittiva degli impianti che si intendono installare. Detta relazione dovrà
contenere l’indicazioni sul numero e tipo delle telecamere, se siano fisse o mobili, le modalità di
ripresa, se vi sia registrazione e in che modo, se vi siano dei monitors;
una marca da bollo di Euro 14,62;
dichiarazione della manodopera occupata, delle tipologie contrattuali, del rispetto delle norme
contrattuali e degli adempimenti obbligatori in materia di lavoro;
attestazione di regolarità contributiva rilasciata dagli Enti Previdenziali inerente il personale dipendente.
Data.............................................
Firma e timbro della ditta
Per eventuali chiarimenti si indica di seguito il recapito dell’ufficio o della persona che potrà fornire eventuali altri elementi
integrativi della presente: Sig. _________tel.anche fisso_____________e-mail________________________