L`APPROCCIO INTEGRATO CON IL PAZIENTE COCAINOMANE IN

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L'APPROCCIO INTEGRATO CON IL PAZIENTE COCAINOMANE
IN UN CENTRO SEMIRESIDENZIALE
Simone De Persis, Medico-chirurgo presso il Centro Diurno “Stella Polare”, ASL RME
Via Giulio Galli 14, 00123 Roma – tel. 06/30366510 - cell.3406119014
Stefania Sciortino, Psicologa clinica presso il Centro Diurno “Stella Polare”, ASL RME
Via Adolfo Scalpelli, 1 – 00019 Tivoli (RM) – tel. 0774/314815 - cell.3476046374
ABSTRACT
In questo lavoro viene descritta la modalità di approccio al paziente tossicodipendente utilizzata all'interno
del Centro Diurno “Stella Polare”, attraverso un'esperienza clinica esemplificativa. La proposta, in linea
con gli attuali modelli teorici, risulta articolata essenzialmente in una prima fase, detta di “orientamento e
diagnosi”, della durata di circa tre mesi, nella quale, attraverso la raccolta anamnestica, l'osservazione
clinica del paziente in condizioni drug-free, in un ambiente protetto, e l'uso di alcuni strumenti diagnostici
quali l'MMPI, l'ASI e altri Test psicologici (Rorshach, test della figura umana), si effettua un
inquadramento diagnostico molto preciso con riferimento ai criteri del DSM-IV . Nella seconda fase, della
durata di circa un anno, viene effettuato il trattamento terapeutico riabilitativo attraverso un approccio
multiassiale, nel quale si integrano aspetti biologici, come l'uso della terapia farmacologia, aspetti
psicologici ed aspetti sociali ed educativi. L'ultima fase, che è quella del reinserimento sociale e lavorativo,
ha una durata estremamente variabile, in relazione alle risorse interne del paziente; viene comunque
effettuato un lavoro di sostegno e prevenzione delle ricadute mediante dei colloqui con uno psicologo del
Centro Diurno una volta a settimana.
BACKGROUND
L'esperienza del Centro Diurno “Stella Polare” si colloca in un territorio, quello della ASL di Roma, la
RME, in cui il problema della tossicodipendenza rimane preminente. Secondo i dati riferiti all'anno 2002,
che provengono dal Sistema di Sorveglianza sulle Tossicodipendenze – Dipartimento di Epidemiologia
della ASL RME, risultano attualmente in cura presso i Ser.T. della suddetta ASL 1324 pazienti, dei quali
1080 sono Maschi e 244 Femmine, con un'età media di 36,3 anni.
L'incidenza del fenomeno si attesta su 210 nuovi casi nel 2002, che si aggiungono ai 1114 “vecchi utenti”
già seguiti dai servizi sul territorio. Di tutti questi soggetti 1257 consumano primariamente eroina, 41
cocaina e 12 hashish: sembra comunque importante sottolineare il numero di nuovi pazienti cocainomani
(14) nel 2002, rispetto ai 27 già in carico presso i Servizi, con un aumento dunque del 50%.
Rispetto alla significatività di questi dati sembra importante sottolineare il fatto che i soggetti attualmente in
carico rappresentano soltanto una parte degli effettivi consumatori di sostanze stupefacenti, e che sia
realmente difficile definire quantitativamente in maniera precisa il numero di soggetti tossicodipendenti
presenti sul territorio.
Il Centro Diurno “Stella Polare” è una struttura terapeutico-riabilitativa a carattere semiresidenziale e con
una soglia di accesso medio-alta; rappresenta un'esperienza per certi versi originale nella cura della
tossicodipendenza, partendo dalla convinzione che tale patologia, caratterizzata da una sostanziale
complessità, cronicità e recidività, debba essere affrontata con un approccio bio-psico-socio-educativo.
Tra i criteri diagnostici elencati nel DSM-IV, necessari per formulare una diagnosi di “disturbo da
dipendenza da sostanze”, vi sono chiari riferimenti proprio a tale complessità: oltre alla presenza di
astinenza e/o di tolleranza, uno dei criteri è rappresentato infatti dalla interruzione o riduzione di importanti
attività sociali, lavorative e ricreative. Lo stesso studio sull'eziologia del fenomeno ne dimostra
l'eterogeneità, con la produzione di modelli eziopatogenetici che prendono contemporaneamente in
considerazione fattori comportamentali, genetici e neurochimici (H.I. Kaplan, 2000); esse rappresentano
un'alternativa alle precedenti e pur valide teorie psicodinamiche (G.O.Gabbard, 2001) sulla patogenesi dei
disturbi correlati alle sostanze.
MATERIALI E METODI
Il percorso terapeutico riabilitativo si compone di tre fasi ed ha una durata di circa quindici
mesi, ma prima dell'ingresso al Centro Diurno si effettuano dei colloqui di valutazione, svolti
dal medico e dalla psicologa dell'équipe del Centro Diurno finalizzati in primo luogo ad
accogliere la persona ed il suo disagio, fornendo contemporaneamente sufficienti
informazioni sul percorso offerto dal Centro Diurno. L'obiettivo è inoltre quello di valutare
insieme in primo luogo la reale motivazione al cambiamento della persona ed in secondo
luogo se il progetto iniziale resti valido o se sia il caso di orientarsi verso altri percorsi
(comunità terapeutica, gruppi serali etc).
Dopo questi quattro colloqui iniziali, nei quali si accoglie dunque la “richiesta di aiuto” del paziente e gli si
espone il funzionamento del Centro Diurno, valutando se il progetto iniziale resti valido, si entra nella prima
fase del programma, che è detta di “osservazione e diagnosi”.
Tale fase ha una durata di tre mesi ed è finalizzata alla formulazione di una diagnosi
psichiatrica e di un conseguente progetto terapeutico, entrambi proposti e discussi con il
soggetto stesso attraverso una “restituzione” scritta, che avviene durante il terzo mese di
permanenza presso la struttura. Oltre all'osservazione clinica giornaliera, viene
somministrata una batteria di Test, in parte finalizzati alla raccolta anamnestica (Addiction
Severity Index), in parte alla valutazione dell'effettiva volontà al cambiamento (MAC/E), in
parte infine alla diagnosi vera e propria (SCID-II – MMPI-II). Ad essi si affiancano alcuni test
proiettivi, come il Test di Rorschach, il Test della figura umana e il Test dell'albero di Koch. I
contesti strutturati come i colloqui individuali con il “tutor” di riferimento di tale fase, il gruppo
di osservazione e diagnosi condotto dalla psicologa e dallo stesso “tutor”, il lavoro con le
famiglie, ed in secondo luogo i contesti non strutturati come i momenti di aggregazione a
quelli informali di libera interazione, ad esempio il pranzo o la colazione, forniscono la
possibilità di un'interazione completa, su più piani, della persona che frequenta il Centro
Diurno.
Il periodo di “Osservazione e Diagnosi” rappresenta una grande risorsa e contemporaneamente una grossa
“scommessa” della nostra equipe. Esso trae origine dalla necessità di proporre dei percorsi terapeutici “ad
personam”, che siano dunque adeguati alle risorse interne dell'individuo e che non prescindano “in toto” né
dal contesto sociale e familiare, né dalla sua struttura di personalità, con l'obiettivo di ridurre in maniera
significativa il drop-out.
Al termine della fase di osservazione e diagnosi avviene la “restituzione”, momento di passaggio
estremamente importante anche simbolicamente, effettuato attraverso una consegna ufficiale al soggetto di
una relazione scritta in cui si sintetizzano i diversi aspetti da noi colti nei tre mesi di permanenza presso il
Centro Diurno. Inoltre viene fornita una precisa indicazione di trattamento, che non necessariamente
corrisponde al programma offerto dal Centro Diurno. Tale sintesi viene consegnata alla persona che ha poi
la possibilità di discuterla con il “tutor” e in gruppo.
Qualora l'indicazione diagnostica e conseguentemente terapeutica sia compatibile con la permanenza
presso il Centro Diurno, ha inizio la seconda fase del programma, che ha una durata di circa dodici mesi.
Ciò che essenzialmente ci si propone di ottenere è una consistente ristrutturazione cognitiva, che si traduca
in un cambiamento di quello stile di pensiero dipendente abbastanza ricorrente nelle persone
tossicodipendenti e che rappresenta il “terreno fertile” su cui, nel periodo adolescenziale e
post-adolescenziale, si sviluppa la tossicodipendenza. Gli strumenti utilizzati sono ampiamente differenziati,
e questo avviene con l'obbiettivo di accogliere i diversi livelli cui la relazione con il soggetto si costituisce.
Vi sono “in primis” un gruppo di auto-aiuto, dei gruppi di programmazione e di verifica dei week-end e i
colloqui con il “tutor” di riferimento, che rappresentano dei momenti di supporto e di sostegno sul piano
emotivo, ma anche di progettazione e verifica su un piano più strettamente educativo. Il momento di
elaborazione è rappresentato dal gruppo di psicoterapia. Ma il lavoro sul gruppo degli ospiti,
specificatamente sulle relazioni tra i membri e tra questi e gli operatori è lo strumento più prezioso,
qualificante e distintivo del Centro Diurno “Stella Polare”, dove i momenti informali, di libera, spontanea e
genuina interazione, producono inevitabilmente una grande varietà di emozioni, terreno fertile su cui poi
poter strutturare un lavoro di riflessione ed elaborazione.
L'ultima fase del programma terapeutico ha una durata variabile ed è finalizzata al reinserimento del
soggetto nella società. Ciò avviene accompagnandolo nel passaggio nel mondo del lavoro, ma con una
particolare attenzione a non sostituirsi a lui nelle scelte e nella gestione delle risorse interne, assistendolo
dunque sia sul piano pratico che sul piano emotivo. Durante questo periodo il soggetto accede al gruppo di
psicoterapia, appositamente costituito per chi termina il programma.
MODELLI DI RIFERIMENTO
Il trattamento proposto dal Centro Diurno “Stella Polare” si colloca all'interno di un modello di
riferimento terapeutico riabilitativo chiamato “biopsicosociale”, in cui la una presa in carico della persona
riguarda 3 grandi cardini: gli aspetti medici e biologici, psicologici, e quelli educativi.
Affinché si realizzi tutto ciò è naturalmente necessaria la presenza di un'équipe multi disciplinare dove
ciascuno secondo la propria professionalità e le proprie specifiche formazioni possa prendere parte al
processo.
Nel caso in esame, l'equipe del centro diurno è composta da 3 psicologi, un medico e 2 educatori.
Per ciò che concerne l'asse clinico dell'intervento, la prima area di lavoro, è quella sulla richiesta di aiuto e
sul riconoscimento del problema tossicomanico.
Spesso infatti ci si trova ad interagire con persone che presentano una richiesta di aiuto piuttosto confusa
se non inquinata dalla ricerca di vantaggi secondari, e una idea del proprio problema centrata soprattutto
all'esterno di se.
Il primo obiettivo è proprio quello di aiutare queste persone a ricostruire e riallacciare i fili della propria
storia e della propria sofferenza, aiutarli a elaborare in modo più evoluto i messaggi provenienti
dall'ambiente, e costruire degli obiettivi di vita a breve, medio e lungo termine concretamente realizzabili.
Un altro obiettivo importante per i nostri pazienti è quello di sviluppare la capacità di tollerare la
frustrazione, di posticipare la soddisfazione di un bisogno senza ricorrere al meccanismo tipico dell' “acting
out” e di apprendere dall'esperienza maturando la capacità di fare un adeguato esame di realtà.
Nel Centro Diurno viene poi offerto anche uno spazio di riflessione per le famiglie, il cui obiettivo è
sostenere i familiari ma anche renderli consapevoli del percorso che sta attuando il paziente, in modo da
contenere ed elaborare per quanto possibile le dinamiche conflittuali.
Un ulteriore approfondimento riguarda l'intervento sulle risorse, sappiamo che le persone pur avendo
intrapreso un percorso disfunzionale hanno mantenuto seppure in periodi di tempo limitati un
funzionamento accettabile, ed è importante per noi andare a scoprire quali sono le risorse che li hanno
sostenuti, come si manifestavano e potenziarle.
Il secondo asse
del trattamento è rivolto alle caratteristiche educative e sociali
dell'intervento.
In primo luogo si lavora sulla comprensione, discussione e valutazione critica dei valori appartenenti alla
sottocultura “della strada”, alla loro origine e funzione, alla loro capacità di deformare aspetti importanti
della percezione della realtà sociale.
È molto importante il passaggio evolutivo verso un abbandono dell'ottica dell'omertà e l'apertura al
dialogo e al confronto, che favoriscono anche lo sviluppo di un nuovo modo di “stare e di fare” all'interno
della comunità aumentando quindi il senso di appartenenza alla stessa.
Contemporaneamente l'intervento dell'equipe di lavoro si focalizza anche sul contenimento delle spinte
distruttive, attraverso la promozione della capacità di comprendere e rispettare le regole della vita comune,
la trasgressione delle quali è evidenziata da una sanzione, la cui funzione è finalizzata alla
“responsabilizzazione e presa in carico totale delle proprie azioni, di impegno personale, e di
definizione dei propri confini” (Fallace, 2000).
Una parte importante del lavoro è poi riservata alla identificazione e alla verifica degli obiettivi di crescita,
stabiliti direttamente dal paziente ed analizzati di volta in volta con l'operatore di riferimento e con il
gruppo.
Tale modalità consente lo sviluppo di una capacità , seppur embrionale, di procedere per tappe.
Per quanto riguarda l'area biologica si lavora sul counseling medico, sulla somministrazione di terapie
farmacologiche di sostegno, ad es. il naltrexone e psicofarmaci, terapie sostitutive come la bruprenorfina,
invii presso specialisti e il monitoraggio delle condizioni mediche.
Gli strumenti del nostro intervento riguardano in primo luogo la relazione terapeutica e lo sviluppo di
un'alleanza nell'intraprendere un cammino di cambiamento insieme. Altro elemento è il gruppo, che
rappresenta una possibilità di scambio molto ricca.
Il gruppo permette alle persone di identificarsi, di riconoscersi, stimola la solidarietà e facilita anche
l'espressione dei conflitti e delle dinamiche interne.
Il presupposto teorico rispetto alla tematica del cambiamento si ispira alle ricerche di
Prochaska e di Di Clemente (1992) sulla ruota del cambiamento, in cui si evidenzia che
ciascuna persona attraversa una serie di stadi diversi nella propria motivazione e
disponibilità a intraprendere un percorso di sviluppo.
Tale impostazione comporta implicazioni molto importanti, sia per quanto riguarda il progetto terapeutico
che è personalizzato e specifico per ciascuna persona, sia per quanto riguarda la possibilità di ricaduta che
viene considerata come momento utile per comprendere ed esaminare in positivo i meccanismi che
alimentano la dipendenza.
Figura 1: Ruota del cambiamento (Prochaska e Di Clemente, 1992)
CASE REPORT
Il Signor A. fa il suo ingresso al Centro Diurno “Stella Polare“ inviato dal Ser.T. di
competenza per un periodo di osservazione con l'obiettivo di individuare un percorso
terapeutico adeguato alla sua situazione. Viene presentato dagli operatori del Ser.T. come
una persona molto confusa sulla valutazione della sua condizione e sulle decisioni da
assumere riguardo ad essa. E' la prima volta che si rivolge ad una struttura per chiedere
aiuto, anche se spinto dai suoi genitori. Ha tentato inutilmente di interrompere l'abuso di
cocaina in modo autonomo, fino ad arrivare a compiere dei furti per poterla acquistare.
La fase di Osservazione e Diagnosi ha inizio con l'apertura della cartella clinica e l'intervista
semistrutturata ASI, dalle quali si evince un profilo di gravità elevato, oltre che per il consumo
di sostanze, anche nell'area familiare-sociale, legale e psichica (vedi fig.2).
Figura 2: Profilo di gravità ASI
PROBLEMI
MEDICI
LAVORO
ALCOOL
DROGA
LEGALI
FAMILIARI-SOCIALI
PSICHICI
0
1
*
*
2
3
4
5
6
7
8
9
*
*
*
*
*
Il Signor A. infatti non presenta particolari problematiche riguardanti l'area medica e
lavorativa. Per ciò che concerne le sostanze ha iniziato ad abusare di cocaina all'età di 20
anni, saltuariamente ha usato anche anfetamine, cannabis, ecstasy, alcool, e negli ultimi
mesi anche eroina, inalandola.
Ha commesso reati legati alla sua tossicodipendenza, subendo però anche una detenzione
per fatti non connessi ad essa. Al momento del suo ingresso al Centro Diurno è in regime di
arresti domiciliari.
Il contesto sociale e familiare in cui il signor A. cresce, pur non essendo degradato dal punto
di vista culturale ed economico, si connota per una sostanziale conflittualità e diffidenza, che
progressivamente lo conduce ad isolarsi socialmente; si sente in particolare escluso dai
compagni perché ritenuto incapace di fare qualsiasi cosa.
Al momento dell'ingresso al Centro Diurno abita da solo in un appartamento adiacente a
quello dei genitori. Per questioni economiche i genitori sono in procinto di vendere
l'appartamento e il figlio tornerà a vivere con loro.
La madre, che lavora part-time, viene descritta dal figlio come una persona passiva,
sottomessa, succube del padre. I rapporti con lei sono stati sempre buoni, è più disponibile
al dialogo, anche se è condizionata dal marito. Il padre è pensionato, viene descritto come
un “uomo rigido, che tiene tutto e tutti sotto controllo”. Inoltre è sempre stato svalutante nei
suoi confronti e verso il fratello minore.
Durante l'osservazione diagnostica sono stati somministrati dei test psicodiagnostici che hanno confermato
la presenza di alcuni ambiti problematici nell'area psichica. La diagnosi psichiatrica effettuata anche con il
supporto della SCID II sottolinea la presenza di un disturbo di personalità narcisistico sull'asse II, oltre
alla presenza di un disturbo da dipendenza da cocaina sull'asse I.
Viene in primo luogo somministrato l'MMPI-II: Il soggetto ha utilizzato una modalità difensiva di
rapportarsi alla situazione nuova rappresentata dal test; tali difese sono inadeguate e sono evidenti
problemi di natura emotiva.
L'asse timico (D-Ma) è orientato verso l'eccitamento; i valori standardizzati della scala Ma
superano di 10 punti la media e possono essere presenti problemi nella capacità di attuare i
programmi e perseguire gli obiettivi.
Si osserva una tendenza all'ipervalutazione di sé e delle proprie capacità, associata a tratti di impulsività e
bassa tolleranza alla frustrazione. Tale polarizzazione su di sé può comportare una inadeguata valutazione
delle difficoltà e dei limiti posti dall'ambiente, a causa di ciò inoltre il soggetto non è sempre in grado di
valutare adeguatamente le conseguenze delle proprie azioni inoltre tende a comportarsi seguendo il
principio del “piacere”. Non sono presenti preoccupazioni legate alla propria salute mentre le scale di
contenuto evidenziano la presenza di problemi familiari.
Figura 3: Profilo MMPI
tende a comportarsi seguendo il principio del “piacere”. Non sono presenti preoccupazioni legate alla
propria salute. Le scale di contenuto evidenziano la presenza di problemi familiari.
Successivamente sono stati somministrati alcuni test proiettivi. In primo luogo è stato somministrato il test
della figura umana (figura 4 e 5). Dall'analisi del test si evidenzia un soggetto intelligente e sensibile
(rapidità d'esecuzione, completezza del disegno che risulta anche ben organizzato).
La rappresentazione dello schema corporeo e dell'identità sessuale è buona (prima figura disegnata l'uomo,
completezza del disegno). Si notano però un vissuto conflittuale riguardo la sessualità associato al senso di
colpa (mani in tasca, disegno dei piedi nelle due figure), impossibilità di fare le cose, difficoltà nei rapporti
con l'ambiente. Sono evidenziabili dei tratti ansioso – depressivi (tratto a volte discontinuo, ripetuto,
elementi del corpo anneriti). Risulta inoltre presente una certa ambivalenza rispetto ai sentimenti nei
confronti della madre vissuta contemporaneamente come presenza accogliente ma anche opprimente
(accentuazione del seno, incertezza su quale figura commentare all'inizio).
In secondo luogo viene somministrato il test della famiglia (figura 6). Il disegno viene eseguito
rapidamente. Nelle figure rappresentate: madre, padre, figlio, le proporzioni non sono sempre rispettate ma
sono curate nei particolari. Il disegno è sviluppato verso il basso e questo potrebbe rimandare a un
bisogno di evadere da una realtà stressante, ad uno stato di insicurezza e di oppressione. Vengono omessi
i piedi, probabile indice di un vissuto di mancanza di riferimenti. Sono probabili sentimenti di abbandono
(le figure sono piccole e in simbiosi). Sarebbe anche qui ipotizzabile la presenza di ansia generalizzata
(elementi del corpo anneriti). Si nota inoltre una sovrapposizione dei confini con la tendenza ad un
annullamento delle differenze generazionali.
Rispetto alla figura materna sarebbero presenti dei sentimenti di ambivalenza: questa viene vissuta infatti
come una madre che accoglie e protegge, ma che contemporaneamente opprime e non consente la
differenziazione.
Figura 4 e 5: Test della figura umana
Il suo atteggiamento iniziale è di diffidenza e rigidità sia nei confronti del gruppo che
dell'equipe del Centro Diurno. Ben presto ha iniziato ad instaurare un rapporto di fiducia con
l'equipe, che ha rappresentato la base su cui si sono sviluppati i significativi progressi che ha
raggiunto in seguito; in una seconda fase la sua diventa una posizione di ascolto e di ricerca
del significato riguardo le sue esperienze passate e i motivi che lo hanno condotto all'abuso
di sostanze.
Al termine del periodo di osservazione diagnostica si riscontra una buona adesione al programma
terapeutico e l' opportunità di proseguire in direzione degli obiettivi sopra menzionati.
Le sollecitazioni prodotte dalla vita di gruppo e dalla terapia psicologica hanno avviato un processo di
ristrutturazione del sistema di convinzioni e di rappresentazione della realtà: A. ha modificato il proprio stile
di vita, per quanto riguarda il rapporto con le sostanze stupefacenti, i rapporti sociali, in quanto ha
interrotto il contatto con gruppi tendenzialmente devianti. Dal punto di vista familiare ha intrapreso, con il
supporto dell'equipe del Centro Diurno, un lavoro finalizzato al superamento del legame immaturo e
conflittuale con le figure genitoriali.
Ha avuto inizio a quel punto la fase del trattamento. Sono stati coinvolti da subito i genitori e, con una
cadenza quindicinale, sono stati fissati degli appuntamenti, rispettati costantemente da questi ultimi. Il
padre è una persona molto rigida, ha sempre svalutato il figlio e la moglie, la quale, nei primi incontri era
taciturna, piangeva spesso e rispondeva solo se le veniva richiesto, interrotta, peraltro, più volte dal marito,
molto difficile da contenere e da educare all'ascolto.
La moglie ha qualche volta esplicitato il desiderio di separarsi dal marito, poiché non tollerava più i continui
litigi ed insulti tra padre e figlio. La signora, che fin da ragazza si è dovuta separare dalla sua famiglia d'
origine, costretta ad emigrare in Canada, ha più volte dichiarato di avere bisogno dei figli, di non saper
vivere lontano da loro e che loro sono le persone a cui si è aggrappata, venendo a mancare la vicinanza dei
suoi parenti. Ha sempre affermato che il marito avesse torto in tutte le situazioni portate da entrambi nei
colloqui. La signora è stata invitata più volte a tenersi fuori dai litigi tra padre e figlio, per i quali si diceva
“terrorizzata”. Il padre ha usato sempre nei confronti del figlio un linguaggio “colorito”, scatenando in quest'
ultimo reazioni spesso aggressive sia verbali che, qualche volta, fisiche, conseguenti anche ad una tendenza
da parte del padre ad imporsi, a controllare e a voler “modellare” il figlio secondo le sue convinzioni.
Frequentemente, inoltre, rinfacciava al figlio gli errori del passato e di quanto fosse pesato sia
economicamente che psicologicamente nell'assetto famigliare.
Considerato l'alto livello di conflittualità tra i due, sono stati effettuati anche alcuni colloqui finalizzati
all'esplicitazione e all'elaborazione dei pensieri e delle emozioni di entrambi fino a quel momento non
espressi, alla comprensione delle reciproche posizioni oltre che dei diversi modi di esprimersi.
Durante questo percorso la posizione del padre di A. ha iniziato a cambiare, poiché, aiutato a considerare
alcuni suoi vissuti, legati alla relazione con il padre, si è “ammorbidito”, spostando l' attenzione dalle
questioni economiche, legali, che per lui hanno sempre assunto un' importanza centrale, ad aspetti più legati
all' emotività oltre che al desiderio di migliorare il rapporto con il figlio.
Per quanto riguarda le linee terapeutiche, si è lavorato essenzialmente sul meccanismo della scissione
espresso a due diversi livelli, il rapporto se-altri e il rapporto se proprio passato.
In questa persona la scissione riguardava l'idea di se stesso connotato tutto in positivo o tutto in negativo
dove l'idea negativa di se era tutta rivolta al passato, mentre il presente veniva idealizzato e iperinvestito.
Lo sviluppo di una posizione “depressiva”, che si è aperta ad un certo punto del suo percorso, è
considerata un indice positivo, in quanto apertura della possibilità dell'uso di una difesa più evoluta.
Accanto a ciò si è particolarmente curato il lavoro sulle sue modalità di costruzione dei legami; in un primo
momento si è osservata una resistenza alla costruzione di una relazione significativa motivata da una
sostanziale negazione dei bisogni e da una forte paura della dipendenza associata anche da altri elementi
come quello di nutrire la propria immagine di grandiosità e la competitività con l'altro. Tale iniziale
resistenza si è poi trasformata in una successiva forte dipendenza verso il centro e in una idealizzazione
dello stesso, con conseguente apertura di una serie di tematiche legate alla perdita della propria immagine
grandiosa, in cui però non si producevano acting out, ma si presentava la possibilità di elaborare i propri
meccanismi di funzionamento.
Il retest dell' MMPI II ad un anno di distanza ha mostrato un quadro maggiormente integrato, con una
riduzione dei problemi nell'area affettiva, un maggiore equilibrio e migliore adattamento, la scala più alta
era sempre legata alla deviazione psicopatica (PD) anche se i valori erano più contenuti.
Di particolare importanza, la scomparsa del picco legato alla scala maniacalità (MA), in quanto segnale
dell'abbassamento del rischio di passaggio all'atto, e apertura alla possibilità di pianificare il proprio
comportamento e il futuro. Il tono dell'umore come già riportato si spostava verso l'introspezione.
La prosecuzione del lavoro terapeutico, tuttora in atto, è stata attuata durante la fase del reinserimento,
periodo in cui il Signor A. ha iniziato a lavorare, continuando a frequentare il gruppo di psicoterapia. Sono
inoltre proseguiti, per alcuni mesi, gli incontri di sostegno con i familiari, con l'obiettivo di ridurre gli stimoli
ambientali potenzialmente dannosi per A..
CONCLUSIONI
L'obiettivo principale del programma del Centro Diurno “Stella Polare”, ampiamente rappresentato e
sintetizzato nel case report, è dunque quello di proporre un metodo di intervento multiassiale che tenga
conto della complessità del paziente tossicodipendente. Esso viene accolto e trattato su più livelli
considerando dunque un piano biologico, psicologico e educativo; centrale appare per questo la presenza
di un'equipe multidisciplinare, che possa garantire una presenza qualificata in più ambiti (medico,
psicologico, socio-educativo).
In questo quadro assume sempre maggiore importanza la fase di “osservazione e diagnosi” che consente di
poter effettuare dei trattamenti personalizzati adeguati alle potenzialità del paziente, riducendo dunque in
maniera significativa i “drop-out”, ed effettuare degli invii congrui qualora il Centro Diurno non possa per
sua stessa natura rappresentare un ambiente sufficientemente contenitivo.
BIBLIOGRAFIA
1. Fallace
P. (2000)
“Nascita e
rinascita: esperienza
di un
gruppo
psicoterapeutico multifamiliare nel Centro Diurno per tossicodipendenti
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2. Gabbard G.O. (2002) “Psichiatria e psicodinamica”. cORTINA ED
3. Kaplan H. I. (2000) “Psichiatria, manuale di scienze del comportamento e
psichiatria clinica” (VII ed.) Centro Scientifico Internazionale.
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TREATING ADDICTIVE BEHAVIORS:
PROCESSESSES OF CHANGE, NY Plenum Press

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