Modulo iscrizione-CORSI SERALI ADULTI 2016-17
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Modulo iscrizione-CORSI SERALI ADULTI 2016-17
Ministero della Istruzione, Università e Ricerca Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio Liceo Scientifico Statale “Augusto Righi” Via Campania, 63 – 00187 Roma tel. 06/121126420 fax 06/42743728 **[email protected] **[email protected] www.liceorighiroma.it CORSI SERALI DI LINGUA INGLESE PER ADULTI MODULO DI ISCRIZIONE *NOME e COGNOME: _______________________________________________________________ *LUOGO E DATA DI NASCITA: _______________________________________________________________ *RECAPITO TELEFONICO: _______________________________________________________________ *GIORNO PRESCELTO (consultare la tabella pubblicata sul sito): _________________________ *o in alternativa : ________________________ *LIVELLO (sottolineare uno dei seguenti): A1 / A2 / B1 / B2 L’iscrizione a un corso di 50 ore è di euro 320,00 e non comprende la tassa d’esame che verrà comunicata in seguito. Il presente modulo va consegnato alla prof. Pansini da lunedì 10 a venerdì 14 ottobre o martedì 18 e mercoledì 19 dalle ore 13.00 alle ore 14.00 al primo piano della sede di via Campania. Il modulo firmato va consegnato con acclusa ricevuta di pagamento effettuato tramite • bollettino sul conto corrente postale, n. 59766006, intestato a LSS A. Righi, via Campania 63 – 00187 Roma. • bonifico bancario, IBAN IT95 Y076 0103 2000 0005 9766 006, intestato a LSS A. Righi, via Campania 63 – 00187 Roma. Sul bollettino devono essere indicati: • nome e cognome • anno scolastico • corso da frequentare N.B. La preferenza indicata sarà tenuta in considerazione nei limiti delle disponibilità. I corsi si svolgeranno dalle ore 17.00 alle ore 18.30, salvo diversi accordi tra docente e studenti. I corsi si terranno nella sede di via Campania; l’aula verrà resa nota contestualmente alla pubblicazione degli elenchi dei partecipanti. Roma, 9 ottobre 2016 *Firma __________________________ __________________________ N.B. tutti i campi contrassegnati da asterisco sono obbligatori