Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito
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Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito
Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito Infezione Zoonotica da Chlamydia Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 I Data emissione 23.10.13 I Pagina 1 di 15 © Crown copyright 2013 Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups). Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Standards Unit Microbiology Services Division Health Protection Agency 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ E-mail: [email protected] Website: http://www.hpa.org.uk/SMI Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di: Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 2 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Contenuti RINGRAZIAMENTI .....................................................................................................................2 CONTENUTI ...............................................................................................................................3 TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4 RICERCHE MICROBIOLOGICHE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E OBIETTIVO ........................................................................................................................5 SCOPO DEL DOCUMENTO ......................................................................................................8 INTRODUZIONE .........................................................................................................................8 1 INFEZIONE ZOONOTICA DA CHLAMIDIE DI ORIGINE AVIARIA ................................10 2 DIAGNOSI DI PSITACOSI/ORNITOSI ............................................................................10 3 DIAGNOSI DI ABORTO DA CHLAMIDIA ......................................................................12 4 INFEZIONE ZOONOTICA CON CHLAMIDIA DI ORIGINE DA RUMINANTE ................12 5 RIASSUNTO ...................................................................................................................13 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................14 NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation. Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 3 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso E-mail: [email protected] I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità. Modifica No/Data. 3/23.10.13 Emissione eliminata. no 1.1 Emissione inserita no. 1.2 Sezione(i) interessate/Pagina no. Modifica. Il documento è stato inserito in un nuovo formato che evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla Public Health England. Prima pagina ridisegnata. Documento intero . Rinominata la pagina di “Stato come Scopo” e Obiettivo ed aggiornata in modo appropriato. I loghi delle organizzazioni professionali sono stati revisionati ed aggiornati. Lo scopo è stato espanso. Modifica No/Data. 2/11.11.11 Emissione eliminata. no 1 Emissione inserita no. 1.1 Sezione(i) interessate. Modifica. In precedenza QSOP 47 ora G3. Intero documento Documento presentato in nuovo formato. Bibliografia Bibliografia In parte aggiornata. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 4 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito#: Scopo e Obiettivo Utilizzatori delle SMI • Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. • Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati da parte dei reparti ospedalieri. • Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione. Informazioni di Base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e postanalitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati). Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova, la garanzia della qualità, la definizione dell'incertezza della determinazione. La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le attività di ricerca e di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per le prove diagnostiche e la programmazione degli interventi di sanità pubblica Collaborazione Paritaria La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 5 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Assicurazione di Qualità Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con altre SMI. Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno. Coinvolgimento del Paziente e della Comunità Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313. I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti. Dichiarazione Legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente accreditato NICE. I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando appropriato. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 6 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Citazione Suggerita per questo Documento Public Health England. (2013). Chlamydial Zoonotic Infections. UK Standards for Microbiology Investigations. G 3 Emissione 1.2. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 7 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Scopo del documento Tipo di campione Siero. sangue intero, espettorato, tampone faringeo, tessuto placentare da aborto, tamponi oculari Scopo Questa SMI descrive le Infezioni Zoonotiche da Chlamydia.nell’uomo ed esclude qualsiasi tipo di infezione causata dalla trasmissione da animale a animale. Questa SMI deve essere usata congiuntamente alle altre Introduzione Le infezioni da Chlamydia di origine aviaria sono fra le zoonosi note da più tempo, ma recentemente sono segnalate pubblicazioni che suggeriscono come lo spettro della malattia provocata da questi agenti possa essere più ampio di quanto ritenuto in precedenza. Questo documento descriverà due tipi di infezioni zoonotiche, le modalità di diagnosi ed una breve rassegna delle prove diagnostiche e di sorveglianza che potranno essere richieste in futuro. L’interpretazione e la ricerca della letteratura sono rese difficili dalle variazioni tassonomiche delle chlamydie. In un primo tempo la famiglia delle Chlamydiaceae era composta dal solo genere Chlamydia (C.) e due specie, C. trachomatis, riscontrata nell’uomo, topo e maiali e C pittaci presente nei volatili, ruminanti e cavie. Furono poi aggiunte altre due specie, C. pneumoniae, dapprima isolate dall’uomo ed in seguito da cavalli, marsupiali ed anfibi, e C. percorum che infetta molte specie di ruminanti. Recentemente, una revisione si è avvalsa delle correlazioni filogenetiche delle sequenze dell’RNA ribosomiale (rRNA) cistron e di alcuni altri geni, incluso quello principale della membrana esterna (MOMP, major outer membrane protein)1,2. Il genere Chlamydia comprende ora solo C. trachomatis e due nuove specie, C. muridarum e C. suis, isolate rispettivamente dal topo e dal maiale. Tutte le altre specie sono comprese nel nuovo genere Chlamydophila (Ch). Le specie aviarie appartengono a Chlamydophila pittaci, mentre quelle associate ad aborto dei ruminanti a Chlamydophila abortus, gli isolati dai felini a Chlamydophila felis e quelli isolati dalle cavie a Chlamydophila caviae. Tutti gli isolati non-abortivi dei ruminanti appartengono Chlamydophila pecorum mentre Chlamydophila pneumoniae comprende ancora gli isolati di origine umana ed animale. E’ molto probabile che questa tassonomia sarà prossimamente revisionata ed ampliata in quanto è in corso uno sforzo significativo per definire le sequenze genomiche complete di tutte le specie chlamydia, Ch. pecorum e Ch. pneumoniae che potrebbe condurre alla definizione di altre specie. La nuova classificazione è stata rifiutata da alcuni gruppi di studio ed alcune pubblicazioni mediche utilizzano la precedente tassonomia, con classificazione del sistema in un solo genere. La Chlamydiologia, come studio delle Chlamydia e Chlamydofila, com’è noto, è un settore che ha tratto significativi benefici dall’introduzione delle tecniche molecolari, in modo particolare delle Polymerase Chain Reaction (PCR). Queste hanno consentito l’identificazione e la quantificazione delle infezioni da chlamydia con relativa facilità. La caratterizzazione molecolare ha inoltre permesso di espandere l’ordine Chlamydiales e sono state recentemente descritti alcuni componenti di nuove famiglie. Questi comprendono Simkania nevegensis che è associata nell’uomo a malattia respiratoria; è stata isolata per la primo volta in Israele e recentemente nel Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 8 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Regno Unito3. La PCR ha pure consentito la caratterizzazione di alcuni microrganismi chlamydiasimili che si moltiplicano nelle amebe, incluse le acanthamebe che sono patogene per l’uomo. Classificate in una nuova famiglia definita Parachlamydiaceae, appartengono già a questo gruppo numerose specie diverse (o possibili generi). Queste sono stati rilevate con la PCR da numerosi e diversi campioni clinici di origine umana ed animale. Simkania ed alcuni componenti delle Parachlamydiaceae sono pertanto considerati patogeni emergenti. Recentemente è stato riconsiderato il loro potenziale patogeno e le modalità di diagnosi ma, poiché non è stata descritta la loro capacità di trasmissione dall’animale all’uomo, questi microrganismi non rientrano negli obiettivi di questo documento4. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 9 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia 1 Infezione Zoonotica da Chlamydie di Origine Aviaria Questa condizione è stata descritta per la prima volta nel XIX secolo; l’abitudine di possedere animali domestici, in modo particolare pappagalli, ha causato negli anni ‘30 una pandemia di psitaccosi inducendo nell’opinione pubblica una maggior consapevolezza per la malattia. Le Chlamydie sono riscontrate nelle feci, secrezioni respiratorie e nelle piume sporche dei volatili infetti e pertanto, il contatto diretto con gli uccelli infetti non è una condizione necessaria per la comparsa dell’infezione. La malattia si manifesta dopo un periodo d’incubazione di 5-15 giorni e, nei casi gravi, progredisce da sintomi di tipo influenzale in pneumopatia da moderata a grave, in condizione di insufficienza respiratoria acuta ed in shock settico. Occasionalmente sono stati riscontrati numerosi altri segni o sintomi5. Nell’era pre-antibiotica, la mortalità stimata si manifestava nel 15-20% delle infezioni. Oltre agli uccelli, possono essere responsabili di episodi epidemici di questa malattia altre specie volatili, in modo particolare tacchini, piccioni, anatre ed uccelli selvatici 6,7. La malattia è definita ornitosi quando la sorgente dell’infezione è sostenuta da volatili diversi dai pappagalli. La Chlamydophila psittaci è stata isolata da numerose specie di uccelli. Gli esami sierologici ed il confronto delle sequenze nucleotidiche hanno messo in evidenza consistenti differenze negli isolati8,9,Si è ritenuto che spesso i ceppi differiscano per il grado di patogenicità per l’uomo. Anche il patrimonio genetico e la condizione immunologica dell’ospite e la dose infettante possono comunque essere un fattore condizionante. La trasmissione inter-umana è considerate priva di veridicità. Recentemente, nei Paesi Bassi si è manifestata un’epidemia di psitaccosi in una scuola veterinaria nella quale, per combinazione fortuita, era stata sviluppata una PCR real-time specifica per Chlamydophila pittaci10,11. Ciò ha consentito un’unica valutazione dei metodi diagnostici utilizzati e della variabilità dell’espressione clinica della malattia. Durante un corso pratico alcuni dei 38 componenti fra docenti e studenti hanno subito la possibilità di contagio con pappagalli ammalati e 10 di loro si sono infettati. Sette hanno sviluppato sintomi; in quattro sono comparsi solo febbre e brividi, due hanno manifestato polmonite ed uno ha sviluppato una sepsi con conseguente insufficienze multiorgano e richiesta di terapia intensiva. La PCR sull’espettorato ha rilevato tre casi gravi e la PCR su tampone faringeo degli altri sette ha posto in evidenza altri tre casi. La reazione di deviazione del complemento (RDC) su campioni doppi di siero prelevati dopo circa 21 giorni è risultata positiva in altri sei casi. L’amplificazione ed il sequenziamento del gene MOMP hanno dimostrato che gli uccelli ed i pazienti erano stati infettati dallo stesso ceppo. I rilievi di questa epidemia pongono in evidenza la variabilità degli aspetti clinici e le problematiche inerenti la diagnosi. Il caso fra i sette pazienti sintomatici con complicanze multiorgano suggerisce che la valutazione sulla mortalità stimata in precedenza era credibile. I sette pazienti che hanno avuto infezioni inapparenti o scarsamente sintomatiche rende possibile che, come per altro già segnalato, l’infezione abbia prevalenza maggiore di quanto segnalato e questi rilievi sono importanti per i riscontri ottenuti recentemente e che sono di seguito descritti. Per coloro che desiderano disporre di maggiori approfondimenti sulle infezioni da chlamydia negli animali e le zoonosi infettive, consultare l’accurata revisione di Longbottom e Coulter (2003)12. 2 Diagnosi di Psittaccosi / Ornitosi La diagnosi di psittacosi/ornitosi è problematica. Storicamente ci si è affidati alla sierologia, ma la diagnosi definitiva dipende dall’osservazione dell’innalzamento del titolo, maggiore od uguale a Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 10 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia quattro volte, dopo più di due settimane. Ciò può essere possibile in condizione epidemica, quale quella della scuola di veterinaria precedentemente descritta, ma con pazienti singoli questa possibilità diagnostica rappresenta, nella condizione migliore, solo una risposta ritardata e la disponibilità di campioni doppi di siero può essere difficoltosa. La diagnosi ed il trattamento terapeutico precoce possono dipendere dalle correlazioni cliniche con un caso di polmonite comunitaria (CAP, community-acquired pneumonia) stabilendo se vi sono stati contatti con volatili o ambienti contaminati da volatili, considerando l’opportunità della somministrazione di terapia antibiotica anti-chlamydia sulla base di una diagnosi sospetta. L’evidenza della possibilità di stabilire un contatto con i volatili rimane comunque dubbia. Una recente revisione dei casi di psitaccosi nella contea di Cambridge dal 1975-83 (prima dell’identificazione di Ch. pneumoniae) ha rilevato contatto con volatili in solo il 17% dei casi13. Una successiva revisione di casi nella stessa regione, in cui erano state differenziate le infezioni da Ch. pneumoniae E Ch. psittaci con la prova di micro-immunofluorescenza (MIF, microimmunofluorescence, consultare di seguito), ha riscontrato che il contatto con i volatili era stato confermato nell’84% dei casi14. Tutti i metodi attualmente disponibili non sono idonei e da molti anni sono state richieste migliori prove diagnostiche15. Per questi motivi, si raccomanda che la diagnosi precoce ed il trattamento terapeutico si avvalgano dei dati anamnestici e delle manifestazioni cliniche piuttosto che della disponibilità dei risultati di laboratorio. L’accertamento tradizionale è eseguito con la RDC che rileva anticorpi verso epitopi lipopolisaccaridici delle chlamydie presenti in tutti i componenti appartenenti alle Chlamydiaceae e questi possono comparire dopo infezione da Ch. pneumoniae o C. trachomatis. Altro accertamento ampiamente utilizzato è la MIF originariamente sviluppata da Wang e Grayston per tipizzare la C. trachomatis16. Questa prova utilizza corpi elementari (EBs, elementary bodies,) di tre chlamydie patogene per l’uomo fissati come antigeni su un vetrino da utilizzare per la ricerca delle immunoglobuline totali e delle IgM od IgA specifiche. Possono insorgere delle difficoltà nella definizione della massima diluizione positiva e la prova non è completamente affidabile per la considerevole variabilità dei risultati ottenuti da operatori diversi; inoltre gli EBs sono di dimensioni al limite della risoluzione del microscopio ottico17. L’antigene principale usato nella prova di MIF è il MOMP ed è nota la sua elevata variabilità negli isolati aviari con gli 8 serovars attualmente descritti9. Pertanto, il ceppo infettante potrebbe peraltro essere differente da quello utilizzato per la produzione dei corpi elementari. Sebbene in alcune prove di tipo commerciale gli EBs siano trattati per ridurre le molecole di LPS, gli anticorpi reagenti con questo antigene possono interferire con la specificità della prova. Le Chlamydie possiedono antigeni a struttura complessa e le specie presentano numerosi epitopi delle cellule B e T; pertanto l’accertamento sierologico può essere reso difficoltoso da reazioni crociate e da effetti legati al ‘peccato originale dell’antigene18-21. Un’alternativa alla MIF è la prova di immunofluorescenza con inclusione completa WIF (whole inclusion immunofluorescence) che utilizza cellule infettante come antigene e campioni di siero verso le componenti cellulari contenenti C. trachomatis, Ch pneumoniae e Ch. pneumoniae e Ch. abortus presenti sul vetrino21. Ch. abortus è preferita a Ch. psittaci in quanto è nota la stretta correlazione antigenica con quest’ultima; questa condizione consente di ridurre i problemi di rischio biologico riguardanti la crescita di Ch. psittaci che appartiene alla Categoria 3 degli agenti patogeni. (Consultare di seguito per Ch. abortus). Il vantaggio principale della WIF è relativa ad una più facile lettura microscopica. E’ il solo accertamento che si avvale dello spettro antigene totale delle chlamydie, comprendendo anche gli antigeni ‘non strutturali’ presenti nelle inclusioni delle membrane. Ciò rappresenta un vantaggio ed anche uno svantaggio. L’aumento della sensibilità và a scapito della diminuzione della specificità legata alla possibilità di reazioni crociate, in modo particolare a quelle sostenute dagli anticorpi anti-LPS che reagiscono con tutte e tre le specie22. A causa di queste reazioni crociate, i sieri che alla WIF presentano positività a titolo equivalente per Ch. Pneumoniae e Ch. psittaci devono essere considerati appartenenti a soggetti infettati da quest’ultima, tenendo conto soprattutto dei riscontri e del giudizio clinico. Le diagnosi sierologica di infezione da Ch. psittaci e Ch. abortus potrebbero essere in gran parte semplificate ed accelerate se si potesse disporre di un antigene immunodominante specifico per Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 11 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia queste specie. Una pubblicazione del gruppo di Helmut Brade suggerisce la presenza di due nuove molecole di LPS oligosaccaridici riscontrate solo nella Ch. psittaci/abortus/felis/caviae che potrebbero fornire questi antigeni23. E’ stato prodotto un nuovo anticorpo monoclonale con caratteristiche specifiche verso il nuovo LPS. In letteratura alcune ricerche segnalano la possibilità di diagnosi più rapida per patogeni presenti in espettorato, tampone faringeo od aspirato. E’ stato utilizzata una prova di immunofluorescenza diretta (DIF, direct immunofluorescence.) con un anticorpo coniugato genere-specifico anti-LPS, ma questa tecnica richiede esperienza e non è disponibile per molti laboratori perché richiede l’adozione di tecniche di diagnosi molecolare per C. trachomatis24,25. E’ stata pure utilizzata la ricerca dell’antigene con un metodo immunoenzimatico per il rilievo del LPS ma, in modo analogo, potrebbe non essere disponibile ancora per parecchio tempo24-26. La PCR è stata segnalata di particolare utilità e, grazie alla stabilità delle sonde e del DNA di controllo, rappresenta la prova più pratica nelle scelte di laboratorio per questa malattia, per la quale la richiesta è di solito poco frequente10,25. 3 Diagnosi di Aborto da Chlamydia La diagnosi di queste infezioni è stata eseguita dopo l’aborto ed è importante stabilire rapidamente la natura dell’infezione per intraprendere il più presto un’efficace terapia anti-chlamydia. Poiché la prova della WIF (descritta in precedenza) utilizza l’antigene di Ch. abortus, risulta particolarmente idonea per la diagnosi sierologica anche se in precedenza la RDC è stata usata nella maggior parte dei casi. La ricerca diretta del patogeno nella placenta abortiva e/o nel feto è il metodo diagnostico più rapido. Ma, come prima specificato, questa prova con anti-LSP,genere-specifico, coniugato, può non essere disponibile. In modo analogo, l’isolamento in coltura cellulare può essere disponibile solo presso un numero ristretto di laboratori. Nella maggior parte dei casi segnalati, un aiuto può essere fornito dai colleghi veterinari. La PCR utilizzata dalla VLA (Veterinary Laboratory Agency) per la ricerca dell’infezione da Ch. psittaci nei volatili riconosce anche Ch. abortus ed il Moredun Research Institute di Edinburgo dispone di gruppo attivo di ricerca su questa malattia. 4 Infezione Zoonotica da Chlamydia di Origine da Ruminante Le infezioni da Ch. abortus rappresentano nel Regno Unito la principale causa di aborto infettivo nelle pecore e nelle capre ed anche, occasionalmente, nel bestiame. Nelle pecore la patologia più importante si sviluppa nella placenta, ma può espandersi anche al feto12. Recenti osservazione eseguite negli USA suggeriscono che nel bestiame è diffusa un’infezione di grado lieve che può generare problemi di fertilità27. La pecora durante l’aborto produce di solito una massiva escrezione di chlamydie dalla placenta infettata e sull’agnello abortito che, di conseguenza, diviene una fonte d’infezione per le altre pecore e per i pastori esposti durante il parto. L‘infezione nell’uomo e nella donna non gravida non è ben documentata, ma un episodio epidemico comparso nel 1981 fra gli addetti alla preparazione di un vaccino ha suggerito che il microrganismo può determinare un’infezione del tratto respiratorio superiore di media gravità con sintomi similinfluenzali28. Se le donne gravide acquisiscono l’infezione, questa può propagarsi alla placenta dopo la comparsa dei sintomi respiratori e determinare, in funzione dell’età gestazionale, aborto o parto pre-termine. E’ stata comunque osservata l’insorgenza di grave sintomatologia prima o subito dopo la perdita del feto. In particolare possono insorgere insufficienza renale, disfunzioni epatiche e coagulazione intravascolare disseminata che hanno causato, nei casi più gravi, il Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 12 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia decesso della madre12,29. L’infezione è rara, ma particolarmente grave. Che si trattasse di Ch. abortus è stato dimostrato dal profilo di restrizione dell’intero genoma delle specie chlamydia (WGREP whole genome restriction enzyme profiling)30. Nei casi osservati in gravidanza in Europa è stato dimostrato il contatto con pecore o capre, ma la moglie di un agricoltore è risultata infetta nonostante abbia evitato intenzionalmente questo tipo di esposizione durante la gravidanza. In questo caso, non è stato pertanto possibile escludere la trasmissione dell’infezione da oggetti inanimati o dal marito, che governava le pecore, entrambi potendo essere ritenuti potenziali sorgenti d’infezione31. Mentre i casi Europei sono stati correlati alle pecore, negli USA i casi abortivi di ‘psittacosi in gravidanza’ sono stati segnalati come conseguenti a contatto aviari32. Ciò è particolarmente interessante perché, dall’adozione della WGREP come primo ed unico accertamento per la tipizzazione del ceppo, un isolato aviario, il Daruma parakeet, è stato riconosciuto possedere lo stesso profilo di quello degli isolati dall’aborto nei ruminanti. L’interpretazione più credibile di questa osservazione isolata è che si sia trattato di un ceppo etichettato in modo improprio, fatto di comune riscontro in quel periodo33. Successivamente, il sequenziamento genomico di alcuni ceppi aviari di varia provenienza hanno dimostrato una stretta omologia con la maggior parte degli isolati di Ch. abortus e non rispetto a quelli di Ch. Psittaci34. E’ stata avanzata l’ipotesi che Ch. abortus si sia recentemente evoluta da questi ceppi abortus aviario-simili. Il sequenziamento dell’intero genoma di ceppi aviari di C. psittaci è attualmente in corso e dovrebbe aiutare a chiarire questo problema. Si deve comunque notare che in corso di gravidanza il contatto con volatili può rappresentare un rischio e che i cascami di lana di pecora, ritenuti privi di agenti di malattia, possono essere vettori d’infezione di origine aviaria. E’ Evidente che la prevenzione dell’infezione è la forma migliore di politica sanitaria. Dopo la consapevolezza del problema durante gli anni ’80 e ‘90, la condizione di rischio è stata adeguatamente diffusa nell’ambito agricolo e giornalistico e, più efficacemente, con sceneggiati televisivi di tipo agro-culturale. Dettagliate informazioni per le donna a rischio sono attualmente disponibili presso il PHE (https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england) e il web Scottish Office (www.hps.scot.nhs.uk) e dall’ HSE (www.hse.gov.uk). 5 Riassunto Da un punto di vista pratico, si devono fare alcune considerazioni sugli sviluppi metodologici. La disponibilità della PCR real-time per la ricerca di Ch. psittaci nell’espettorato, tampone faringeo e Ch. abortus nella placenta abortiva e nel feto possono accelerare in modo significativo la diagnosi e queste prove sono state diffusamente descritte11,27. In funzione dei recenti aggiornamenti descritti in precedenza, appare chiaro, che nei casi sospetti d’infezione di origine aviaria o da ruminanti, il sangue intero e/o il buffy coat cellulare possono rappresentare attualmente campioni addizionali appropriati per ricerche con la PCR. Si deve sottolineare inoltre che, per tutte e quattro le nuove specie che appartengono a Chlamydia. psittaci è stato riscontrato un diverso tropismo per l’ospite naturale e pure per le zoonosi infettive. La comprensione delle basi cellulari e molecolari di questi diversi tropismi rappresenterà la sfida principale per la ricerca futura. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 13 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia Bibliografia 1. Everett KD, Bush RM, Andersen AA. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simkaniaceae fam. nov., each containing one monotypic genus, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standards for the identification of organisms. Int J Syst Bacteriol 1999;49 Pt 2:415-40. 2. Bush RM, Everett KD. Molecular evolution of the Chlamydiaceae. Int J Syst Evol Microbiol 2001;51:20320. 3. Friedman MG, Kahane S, Dvoskin B, Hartley JW. Detection of Simkania negevensis by culture, PCR, and serology in respiratory tract infection in Cornwall, UK. J Clin Pathol 2006;59:331-3. 4. Corsaro D, Greub G. Pathogenic potential of novel Chlamydiae and diagnostic approaches to infections due to these obligate intracellular bacteria. Clin Microbiol Rev 2006;19:283-97. 5. Crosse BA. Psittacosis: a clinical review. J Infect 1990;21:251-9. 6. Anderson DC, Stoesz PA, Kaufmann AF. Psittacosis outbreak in employees of a turkey-processing plant. Am J Epidemiol 1978;107:140-8. 7. Chalmers W. Duck ornithosis and related zoonosis in the UK. In: Oriel D, Ridgway GL, Schachter J, Taylor-Robinson D, Ward ME, editors. Chlamydial Infections. Cambridge University Press; 1986. p. 3458. 8. Chahota R, Ogawa H, Mitsuhashi Y, Ohya K, Yamaguchi T, Fukushi H. Genetic diversity and epizootiology of Chlamydophila psittaci prevalent among the captive and feral avian species based on VD2 region of ompA gene. Microbiol Immunol 2006;50:663-78. 9. Geens T, Desplanques A, Van Loock M, Bonner BM, Kaleta EF, Magnino S, et al. Sequencing of the Chlamydophila psittaci ompA gene reveals a new genotype, E/B, and the need for a rapid discriminatory genotyping method. J Clin Microbiol 2005;43:2456-61. 10. Heddema ER, van Hannen EJ, Duim B, de Jongh BM, Kaan JA, van Kessel R, et al. An outbreak of psittacosis due to Chlamydophila psittaci genotype A in a veterinary teaching hospital. J Med Microbiol 2006;55:1571-5. 11. Heddema ER, Beld MG, de Wever B, Langerak AA, Pannekoek Y, Duim B. Development of an internally controlled real-time PCR assay for detection of Chlamydophila psittaci in the LightCycler 2.0 system. Clin Microbiol Infect 2006;12:571-5. 12. Longbottom D, Coulter LJ. Animal chlamydioses and zoonotic implications. J Comp Pathol 2003;128:217-44. 13. Nagington J. Psittacosis/ornithosis in Cambridgeshire 1975-1983. J Hyg (Lond) 1984;92:9-19. 14. Wreghitt TG, Barker CE, Treharne JD, Phipps JM, Robinson V, Buttery RB. A study of human respiratory tract chlamydial infections in Cambridgeshire 1986-88. Epidemiol Infect 1990;104:479-88. 15. Wreghitt T. Chlamydial infection of the respiratory tract. Commun Dis Rep CDR Rev 1993;3:R119-R124. 16. Wang SP, Grayston JT. Human serology in Chlamydia trachomatis infection with microimmunofluorescence. J Infect Dis 1974;130:388-97. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 14 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Infezioni Zoonotiche da Chlamidia 17. Peeling RW, Wang SP, Grayston JT, Blasi F, Boman J, Clad A, et al. Chlamydia pneumoniae serology: interlaboratory variation in microimmunofluorescence assay results. J Infect Dis 2000;181 Suppl 3:S426S429. 18. Bourke SJ, Carrington D, Frew CE, Stevenson RD, Banham SW. Serological cross-reactivity among chlamydial strains in a family outbreak of psittacosis. J Infect 1989;19:41-5. 19. Bourke SJ, Carrington D, Frew CE, McSharry CP, Boyd G. A comparison of the seroepidemiology of chlamydial infection in pigeon fanciers and farmers in the U.K. J Infect 1992;25 Suppl 1:91-8. 20. Berry JD, Peeling RW, Brunham RC. Analysis of the original antigenic sin antibody response to the major outer membrane protein of Chlamydia trachomatis. J Infect Dis 1999;179:180-6. 21. Richmond SJ, Caul EO. Fluorescent antibody studies in chlamydial infections. J Clin Microbiol 1975;1:345-52. 22. Forsey T, Stainsby K, Hoger PH, Ridgway GL, Darougar S, Fischer-Brugge U. Comparison of two immunofluorescence tests for detecting antibodies to C. trachomatis. Eur J Epidemiol 1986;2:163-4. 23. Muller-Loennies S, Gronow S, Brade L, MacKenzie R, Kosma P, Brade H. A monoclonal antibody against a carbohydrate epitope in lipopolysaccharide differentiates Chlamydophila psittaci from Chlamydophila pecorum, Chlamydophila pneumoniae, and Chlamydia trachomatis. Glycobiology 2006;16:184-96. 24. Riordan T, Lewin I, Oliver MH. Rapid diagnosis of psittacosis. Lancet 1990;335:471. 25. Tong CY, Sillis M. Detection of Chlamydia pneumoniae and Chlamydia psittaci in sputum samples by PCR. J Clin Pathol 1993;46:313-7. 26. Toyokawa M, Kishimoto T, Cai Y, Ogawa M, Shiga S, Nishi I, et al. Severe Chlamydophila psittaci pneumonia rapidly diagnosed by detection of antigen in sputum with an immunochromatography assay. J Infect Chemother 2004;10:245-9. 27. DeGraves FJ, Gao D, Hehnen HR, Schlapp T, Kaltenboeck B. Quantitative detection of Chlamydia psittaci and C. pecorum by high-sensitivity real-time PCR reveals high prevalence of vaginal infection in cattle. J Clin Microbiol 2003;41:1726-9. 28. Baker CC, Cooper B. A case of good management. J Infect 1983;6:71-3. 29. Buxton D. Potential danger to pregnant women of Chlamydia psittaci from sheep. Vet Rec 1986;118:510-1. 30. Herring AJ, Anderson IE, McClenaghan M, Inglis NF, Williams H, Matheson BA, et al. Restriction endonuclease analysis of DNA from two isolates of Chlamydia psittaci obtained from human abortions. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:1239. 31. Caul EO, Roome AP, McGivern. Spontaneous abortion caused by Chlamydia psittaci of ovine origin. CDR Weekly 1986. 32. Hyde SR, Benirschke K. Gestational psittacosis: case report and literature review. Mod Pathol 1997;10:602-7. 33. Herring AJ, Tan TW, Baxter S, Inglis NF, Dunbar S. Sequence analysis of the major outer membrane protein gene of an ovine abortion strain of Chlamydia psittaci. FEMS Microbiol Lett 1989;53:153-8. 34. Van Loock M, Vanrompay D, Herrmann B, Vander SJ, Volckaert G, Goddeeris BM, et al. Missing links in the divergence of Chlamydophila abortus from Chlamydophila psittaci. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53:761-70. Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 1.2 | Data emissione 23.10.13 | Pagina: 15 di 15 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England