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EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
L’impiego del biofeedback nel recupero dell’incontinenza
urinaria conseguente a prostatectomia radicale retropubica
G. DORA, E. RIZZI, P. BOSATTA, A. BASSI, C. SOTTINI
Introduzione
U.O. Riabilitazione Specialistica, A.O. Spedali Civili di Brescia
L’incontinenza urinaria da sforzo in pazienti prostatectomizzati
per neoplasia prostatica rappresenta una conseguenza comune ed
una costosa complicanza iatrogena, nonché un problema potenzialmente devastante dal punto di vista socio-famigliare e lavorativo che
interviene in una elevata percentuale di casi. Nonostante i miglioramenti nelle tecniche chirurgiche ed una migliore comprensione dell’anatomia pelvica, la letteratura riporta un’elevata incidenza che può
arrivare all’ 85%1, con un’elevata variabilità tra i diversi studi da porre in relazione a vari fattori quali il tipo di intervento e la tecnica
applicata2-3, precedenti interventi di resezione trans uretrale (TURP),
età del paziente, definizione dell’incontinenza nonché metodo usato
per valutarla, timing valutativo post-intervento, valutatore dell’incontinenza stessa (medico o paziente)4-5.
Le cause non sono completamente note; esistono notevoli dati in
letteratura che indicano come responsabili sia un’iperattività detrusoriale (6-7) che un’insufficienza dello sfintere intrinseco uretrale (8-910), anormalità che possono coesistere3. È inoltre segnalata la possibilità di una ridotta compliance vescicale11-12.
Sono ritenuti fattori di rischio per incontinenza urinaria post-prostatectomia la presenza di difetti preesistenti della contrattilità detrusoriale7, l’età avanzata13-10, con possibile progressiva riduzione delle
cellule della muscolatura striata dello sfintere14. Altri fattori di rischio
includono precedenti TURP15, radioterapia preoperatoria16, malattia
di Parkinson10, demenza. I trattamenti raccomandati di prima istanza
sono conservativi e non includono farmaci o interventi chirurgici17.
Questi comprendono interventi di tipo educativo-informativo (nozioni di anatomia pelvica e di fisiologia, correzione dell’introito di liquidi, della dieta, eliminazione della caffeina, perdita di peso, attività
fisica e cessazione del fumo), esercizi di training del pavimento pelvico, elettrostimolazione, biofeedback elettromiografico,TENS, stimolazione magnetica perineale. Tali metodiche sono state proposte ed
utilizzate singolarmente od in associazione con efficacia diversa nei
vari studi. Il training del pavimento pelvico costituisce il trattamento
di prima linea nel recupero; se eseguito correttamente in modo
selettivo consente di migliorare la forza e l’endurance muscolare18.
L’elettrostimolazione anale stimola artificialmente il nervo pudendo e
le sue branche determinando una risposta diretta e riflessa della
muscolatura striata periuretrale19-20 e facilitandone la contrazione.
L’impiego del biofeedback (BFB) consente di migliorare forza ed
endurance favorendo la coordinazione delle contrazioni perineali.
Risulta utile per insegnare al paziente la modalità corretta di contrazione selettiva ed è in grado di rilevare anche contrazioni perineali
deboli, dimostrandone contemporaneamente la loro esecuzione e
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tenuta. Inoltre consente di monitorare la presenza di contrazioni
indesiderate di altri muscoli sinergici come i glutei, gli adduttori e gli
addominali che possono pertanto essere esclusi con maggior facilità21.
In letteratura vi sono studi che mettono a confronto il trattamento
riabilitativo dell’incontinenza da stress post-chirurgica con e senza
impiego del BFB con risultati contrastanti. Nei lavori di Wong22,
Weatheral23, Floratos24, Burns25 l’impiego del biofeedback è risultato
di valido aiuto nel favorire la coordinazione ed il controllo della
muscolatura perineale, risultando pertanto più efficace della sola
kinesiterapia di cui costituisce un importante supporto . Secondo
Mathewson26 migliora l’apprendimento degli esercizi perineali. Jackson27afferma che il BFB costituisce un mezzo efficace, minimamente
invasivo e ben tollerato dai pazienti e ne propone l’impiego in prima linea dopo l’intervento di prostatectomia. Per Pages28 migliora il
rinforzo della muscolatura pelvica. Vi sono d’altro canto dati discordanti circa la sicura e comprovata efficacia di un trattamento aggiuntivo con BFB22-29-32 e la spiegazione potrebbe essere ricercata nella
diversità dei soggetti studiati, delle misure valutative, delle casistiche
esaminate con conseguente difficoltà di confronto dei risultati .
L’obiettivo di questo studio è stato quello di verificare la reale
efficacia del biofeedback nel favorire il recupero dell’incontinenza
rispetto all’esecuzione della sola Kinesiterapia ed elettrostimolazione.
Materiali e metodi
Dal mese di gennaio 2006 al mese di giugno 2007 sono stati consecutivamente valutati ambulatoriamente e reclutati 115 pazienti con
incontinenza urinaria da stress conseguente ad intervento di prostatectomia radicale retropubica per neoplasia prostatica e sottoposti a
trattamento riabilitativo pelvi-perineale a 8 settimane dall’intervento
chirurgico. Considerata la difficoltà di definire sin dal primo approccio un programma terapeutico standardizzato per la notevole variabilità sindromica possibile, si è cercato di rendere omogeneo l’approccio, al fine di ridurre l’incidenza delle numerose variabili che
diversificano di regola il per corso riabilitativo della persona con
disabilità da incontinenza urinaria. I pazienti reclutati sono stati inseriti casualmente in due gruppi: il Gruppo 1 è stato sottoposto ad
intervento educativo-informativo, training della muscolatura pelvica
EUROPA MEDICOPHYSICA
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DORA
L’IMPIEGO DEL BIOFEEDBACK NEL RECUPERO DELL’INCONTINENZA URINARIA CONSEGUENTE A PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA
ed elettrostimolazione perineale; il Gruppo 2 anche a biofeedback,
oltre ai trattamenti succitati. Tutte le terapie sono state praticate da
fisioterapisti specificamente addestrati e sono state somministrate in
modo individuale. Le opzioni di trattamento venivano comunicate al
paziente con raccolta di consenso informato.
Nella valutazione iniziale tutti i pazienti sono stati sottoposti ad
una prima visita fisiatrica con raccolta dei dati anamnestici, valutazione neurologica generale, valutazione pelvi-perineale (sensibilità
perineale, PC-test, Endurance, Stress-test, valutazione del riflesso cremasterico e bulbo-cavernoso), somministrazione della King’s Health
Questionnaire33 per la qualità di vita, compilato dai pazienti prima
dell’inizio del trattamento riabilitativo e nei controlli successivi e della VAS per valutare l’impatto sullo stile di vita (scala a 0-7 punti con
un punteggio superiore indicativo di maggior coinvolgimento). Alla
prima valutazione viene inoltre consegnato il diario minzionale ed il
paziente viene istruito all’esecuzione del Pad test domiciliare di lunga durata. Le successive rivalutazioni sono state effettuate a 6 mesi
(T1) ed a 12 mesi dall’intervento (T2). Sono stati adottati criteri di
inclusione e di esclusione; tra i primi: recente intervento urologico
di prostatectomia radicale tale da consentire l’inizio del trattamento a
due mesi dall’intervento chirurgico; obiettivazione dell’incontinenza
urinaria da stress; normalità neurologica; integrità cognitiva con buona aderenza al trattamento proposto.
La presenza di infezioni urinarie, deficit cognitivo, scarsa compliance al trattamento, pregressa TURP e radioterapia hanno costituito causa di esclusione dallo studio.
La durata del trattamento era di 45 minuti per il gruppo non trattato con BFB (suddivisi in 5 min. di preparazione, 20 di kinesiterapia, 20 di elettrostimolazione) e di 60 minuti per l’altro gruppo (5
min. di preparazione, 20 di kinesiterapia, 15 di biofeedback e 20 di
elettrostimolazione), 5 volte la settimana per 2 settimane consecutive, con indicazione a ripetere a domicilio due volte al giorno gli
esercizi appresi. Le misure di outcome (diario minzionale, Pad-test
delle 24-h, qualità di vita) sono state somministrate alla prima valutazione (T0), a 6 mesi (T1) ed a 12 mesi dall’intervento chirurgico
(T2).
L’analisi statistica è stata condotta con un’ANOVA ad una via, con
p.<0,5.
Risultati
Sono stati valutati inizialmente 115 pazienti con incontinenza da
stress post-chirurgica. Di questi 100 (87%) hanno completato lo studio. 15 sono stati esclusi per scarsa compliance al trattamento ed
intercorrenti complicanze (dolore rettale durante l’esecuzione degli
esercizi, irritazione da elettrostimolazione). I pazienti sono stati divisi
casualmente in due gruppi rispettivamente di 50 pazienti ciascuno Gruppo 1 (non BFB) e Gruppo 2 (con BFB). Tutti i soggetti hanno
beneficiato dell’intervento educativo-informativo, di kinesiterapia,
elettrostimolazione anale e rieducazione respiratoria per la correzione del pattern toraco-addominale.
Al tempo T0 non si sono riscontrate differenze significative fra i
due gruppi, risultati omogenei per età (età media di 64.90 con range
51-73 per il gruppo 1 e di 65.30 con range 48-77 per il gruppo 2)
con F= 0,125, p >0,05 e tempo intercorso fra intervento chirurgico
ed inizio del trattamento (Dt=2 mesi). All’inizio del trattamento (T0) i
due gruppi non differiscono nelle misure di Pc-test (F = 0,612,
p>0,05), Endurance (F = 0.413, p > 0,05), VAS (F = 0,538, p > 0,05)
e Pad-test (F = 0,250,p > 0,05).
Al tempo T1, il Guppo 2 (trattato con BFB) ha presentato un
recupero maggiore e significativo dal punto di vista statistico, per
quanto riguarda PC-test (F = 58.389, p <.05), Endurance (F = 7,964,
p < 0,05), VAS (F = 5,649, p < 0,05) e Pad-test (F = 8,702, p < 0,05),
con complessivo miglioramento della qualità di vita.
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Al tempo T2, il Gruppo 2 (trattato con BFB) ha mantenuto l’effetto del trattamento rilevato a T1 per quanto riguarda Pc-test (F =
51,756, p < 0,05) e Endurance (F = 18,678, p < 0,05), ma non per
VAS (F = 0,614, p > 0,05) e Pad-test (F = 1,352, p > 0,05), senza
dimostrare una significativa differenza nella qualità di vita rispetto al
Gruppo 1.
Conclusioni
In letteratura l’incontinenza urinaria secondaria a prostatectomia
radicale per neoplasia prostatica è gravata da conseguenze significative sul piano personale, sociale, familiare e lavorativo, con compromissione della qualità e dello stile di vita e conseguenze rilevanti sul
piano economico (costo dei presidi di assorbenza, cambio di biancheria etc.). In riabilitazione vengono fatti molti sforzi al fine di favorire ed accelerare il processo di recupero di tale disabilità tramite
programmi che includono diversificate metodiche riabilitative.
Il trattamento conservativo basato sull’ esercizio mirato della
muscolatura pelvi-perineale e finalizzato al recupero di un valido
supporto agli organi pelvici ed ai meccanismi di chiusura uretrale
rappresenta un’opzione terapeutica di notevole rilievo. Dati ottenuti
dalla Cochrane review17 dimostrano che il training della muscolatura
pelvica riduce sensibilmente gli episodi di incontinenza urinaria.
L’impiego associato del biofeedback elettromiografico può aiutare il
paziente a migliorare il reclutamento muscolare del pavimento pelvico.
Nel campione da noi studiato e trattato anche con BFB è risultato, al primo controllo, già presente un recupero statisticamente significativo alla testistica impiegata, con raggiungimento della continenza in una più elevata percentuale di pazienti. Al controllo finale,
condotto ad un anno di distanza dall’intervento chirurgico, sono stati
mantenuti gli effetti positivi relativamente a PC-test ed Endurance e
la continenza risultava raggiunta in un numero maggiore di pazienti
rispetto all’altro gruppo. Possiamo concludere che tutti i pazienti sottoposti a trattamento riabilitativo per incontinenza da stress post-prostatectomia mostrano complessivamente un incoraggiante miglioramento dell’incontinenza urinaria e della qualità di vita, più significativi in quelli trattati con BFB. Il biofeedback si è dimostrato utile nel
promuovere un recupero più precoce della continenza ed in un
numero maggiore di pazienti. In tutti i pazienti trattati con BFB si è
inoltre documentato un migliore tono trofismo della muscolatura
pelvi perineale.
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