Scheda d`iscrizione 2016

MODULO DI ISCRIZIONE
6° CONCORSO DI FOTOGRAFIA DIGITALE
“SCATTA LA MASCHERA - A.D. 2016 - PERSONAGGI E SIMBOLI”
DA INVIARE A: [email protected] con copia ricevuta versamento quota partecipazione.
Nome_________________________________Cognome_____________________________________________
Data di nascita__________________________Luogo di Nascita____________________________________
Indirizzo_______________________________________________________________________Cap_________
Città_______________________________________Provincia____________
Professione_________________________________E-mail_______________________________________
Telefono___________________________________Cellulare______________________________________
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Si richiede di partecipare al 6° concorso di fotografia digitale indetto dall'Associazione Storica Culturale “La Maschera
di Ferro” denominato: “Scatta la maschera – A.D. 2016 – Personaggi e simboli”.
Dara _________________
Firma ______________________________________
Il sottoscritto __________________________________ dichiara sotto la propria responsabilità di prendere atto ed
accettare il Regolamento del concorso di fotografia “Scatta la maschera – A.D. 2016 – Personaggi e
simboli”, al quale chiede di prendere parte.
Il sottoscritto ___________________________________ dichiara di essere l’unico autore delle immagini inviate e di
rispettare ed accettare, tra l’altro, le disposizioni di cui all’art.10 del Regolamento (diritti uso immagini)
Il sottoscritto ___________________________________ autorizza l’Associazione Storica Culturale “La Maschera di
Ferro” al trattamento dei dati personali ai sensi del DL 30 giugno 2009 n. 196 e all’utilizzo degli stessi nell’ambito del
concorso di fotografia digitale “Scatta la maschera – A.D. 2016 – Personaggi e simboli”.”
Data___________________
Firma leggibile
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