manuale regole codifica
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REGOLE GENERALI PER LA CODIFICA Regole generali per la codifica PREFAZIONE L’idea di questa raccolta è nata dalle verifiche che regolarmente avvengono in tutti gli enti di cura pubblici e privati accreditate da parte del gruppo NOC di questa ASL. Il gruppo è formato da undici persone con differente background e con diversi livelli di competenza, ma con un unico obiettivo comune: la produzione dei risultati che possono tornare utili agli specialisti dei diversi settori della sanità chiamati a codificare. Da questi incontri è emersa in più occasioni l’esigenza, condivisa da molti, di avere a disposizione un testo di riferimento contenente la raccolta delle codifiche stesse nonché, dove possibile, di esempi pratici che ne semplifichino la corretta applicazione. Da questa stessa esigenza ha preso vita codesta raccolta, che il gruppo dei NOC provinciali ha voluto arricchire oltre che dalle normative nazionali del Ministero della Salute, delle integrazioni legislative prodotte nel corso di questi anni dalla Regione Lombardia. L’evoluzione prevede la manutenzione continua del manuale attraverso il confronto con i clinici in tavoli di lavoro accogliendo tutti i vari contributi che chiunque potrà apportare al suddetto manuale. Chi ha collaborato alla stesura di questo documento non può che augurarsi di avere prodotto uno strumento, speriamo, utile per tutti gli operatori del settore che hanno il compito istituzionale della compilazione della SDO. Il gruppo NOC ASL Bergamo 2 Regole generali per la codifica Nella elaborazione si è tenuto conto delle Normative emanate dal governo Nazionale e dalla Regione Lombardia oltre alle esperienze già realizzate a livello Nazionale: Anno 1991 ? ? Decreto Ministeriale 28 dicembre 1991 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 17 gennaio 1992 n° 13 “Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)” e norme in esso richiamate (Il Regio Decreto 1265 del 27 luglio 1934 Approvazione del testo unico delle leggi sanitarie; Il Regio Decreto 1631 del 30 settembre 1938 “Norme generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e del personale sanitario degli ospedali”; Il DPR 128/1969 articolo 7 ; La Legge 833/1978 articolo 58 ; Il Decreto del Ministero della Sanità 5 agosto 1977 articolo 24;Il DPCM 27 giugno 1986 articolo 35; Decreto Legislativo 322 del 6 settembre 1989 (attuazione del Programma Statistico nazionale) Anno 1994 ? ? Decreto Ministero della Sanità 15 aprile 1994 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 10 maggio 1994 n° 107 articolo 4 ? ? Decreto Ministero della Sanità 14 dicembre 1994 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 24dicembre 1994 n° 300 ? ? DGR 30 dicembre 1994, n. V/62664: Disciplina “l’entrata in vigore in Regione Lombardia del sistema di pagamento a prestazioni relativamente all’attività di ricovero attraverso valorizzazione mediante il sistema di raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRG - Diagnosis Related Groups), a far tempo dal 1° gennaio 1995 Anno 1995 Linee Guida n° 1/1995 emanate dal Ministero della Sanità pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale 29 giugno 1995 n° 150) Anno 1997 ? ? DGR 20 giugno 1997 n. VI/29381: “Costituzione nucleo operativo di controllo delle attività sanitarie delle strutture accreditate. ? ? Legge Regionale 11 luglio 1997, n. 31: l’art. 13 stabilisce che la Regione controlli l’effettiva introduzione di un sistema di verifica e di strumenti per il controllo di qualità a livello aziendale; 3 Regole generali per la codifica ? ? DGR 10 ottobre 1997 n. VI/31654 “D.g.r. n. 29381 del 20 giugno 1997 relativa alla costituzione del nucleo operativo di controllo delle attività sanitarie delle strutture accreditate1. Anno 1998 ? ? DDG Sanità del 19 febbraio 1998 n° 53108 Direttiva per la codifica delle procedure associate al by pass aorto coronarico e delle procedure invasive del cuore sinistro ? ? DGR 27 febbraio 1998 n. VI/34809 “Attività di vigilanza e controllo sulle modalità di applicazione del sistema di finanziamento a prestazione”: 2 ? ? DDG Sanità 64001 del 06/07/1988 Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche – revisione giugno 1998 ? ? D.G.R. 24 Luglio 1998 n° 37597 : Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni ospedaliere in regime di ricovero e attuazione del punto 3 del dispositivo della DGR VI/34437 del 4 febbraio 1998 Anno 1999 ? ? Decreto Legislativo 229/99 articolo 8 octies: ? ? DDG sanità della Regione Lombardia 9 agosto 1999: Guida alla compilazione delle SDO in ostetricia ? ? DGR 28 ottobre1999 n. VI/45934 “Approvazione delle Linee Guida per lo svolgimento dell’attività di controllo esterno da parte delle ASL sulle modalità di applicazione del sistema di pagamento a prestazione”: Anno 2000 ? ? DDG Giunta Regionale della Lombardia n° 4733 del 28 febbraio 2000: Regole generali per l’utilizzo della versione italiana dell’ICD9 CM e per la corretta selezione e codifica delle informazioni rilevate attraverso la SDO – Selezione e codifica delle diagnosi – Condizioni acute e croniche – Osservazione e valutazione delle condizioni sospette – Trattamento non eseguito – Effetto tardivo (postumi) – Ustioni e traumi multipli – Neoplasie – Avvelenamenti e 1 individua il procedimento amministrativo per l’effettuazione dei controlli da parte del suddetto nucleo operativo,stabilendo inoltre i criteri per la selezione del campione da esaminare; 2 prende atto dei risultati dei controlli su campione mirato SDO 1996 e stabilisce di dare mandato alle ASL per l’effettuazione dei controlli; 4 Regole generali per la codifica ?? ?? ?? ?? intossicazioni – Complicazioni di trattamenti medici e chirurgici – Complicazioni della gravidanza – Diagnosi secondarie – Condizioni pregresse – Codici V – Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche – Più interventi associati – Approccio chirurgico all’intervento – intervento monolaterale o bilaterale – Biopsie. Decreto Ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380 “Regolamento recante l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”:3 DGR 1 dicembre 2000, n. VII/2418 “Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche - Revisione 2000. Modifica delle DGR VI/ 34809 del 27 febbraio 1998 e DDG Sanità n. 64001 del 6 luglio 1998”: dà indicazioni di codifica delle patologie e degli interventi e procedure per alcune situazioni cliniche problematiche e di frequente occorrenza; Legge n. 388 del 23/12/2000, art 88: Circolare regionale della Regione Lombardia n° 51/SAN 29/12/2000 Scheda di dimissione ospedaliera. Disposizioni per la rilevazione dei dimessi dal giorno1 gennaio 2001 in accordo al DM 380 del 27/10/2000 Anno 2001 ? ? DDG Sanità della Regione Lombardia n° 1946 del 30 gennaio 2001 – modifica del DDG n° 37904 Linee guida per la codifica delle SDO in ostetricia ? ? DGR 16 marzo 2001, n. VII/3826 “Determinazioni in merito alle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie”: ? ? D.P.C.M. 22 novembre 2001 “Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA): Anno 2002 ? ? DGR 18 febbraio 2002 n° VII/8077 recepimento del DPCM 29.11.2001 “definizione dei livelli essenziali di assistenza “pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 33 dell’ 08.02.2002 supplemento ordinario n° 26. Determinazioni conseguenti. Primo provvedimento. ? ? DGR 18 febbraio 2002, n. VII/8078 “Indicazioni sulle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie per l’anno 2002”: prevede il controllo del 5% dei 3 ACCORDO 6 giugno 2002 della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, repertorio Atti n. 1457 del 6 giugno 2002 “Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano di approvazione delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO)”: intende uniformare la codifica di diagnosi, interventi e procedure in modo da migliorarne l’uso a fini tanto epidemiologici quanto amministrativi, integrando quanto disposto dal DM 27 ottobre 2000, n. 380, tramite maggiori specificazioni; 5 Regole generali per la codifica ricoveri ospedalieri, con ricaduta economica, utilizzando tre metodologie: selezione casuale del 2% delle cartelle cliniche, verifica degli eventi sentinella, valutazione della appropriatezza generica del ricovero tramite lo strumento Regione Lombardia – Protocollo Valutazione Appropriatezza (RL-PVA), con modulo CE (Chirurgia Elettiva), ove applicabile, su ricoveri con attribuzione dei DRG ricompresi nell’allegato 2C del citato DPCM 22/11/2001 ? ? DGR 24 aprile 2002 n° VII/8866 recepimento del DPCM 29.11.2001 “definizione dei livelli essenziali di assistenza “pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 33 dell’ 08.02.2002 supplemento ordinario n° 26. Determinazioni conseguenti. Secondo provvedimento. ? ? DGR 28 giugno 2002 n° VII/9569 recepimento del DPCM 29.11.2001 “definizione dei livelli essenziali di assistenza “pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 33 dell’ 08.02.2002 supplemento ordinario n° 26. Determinazioni conseguenti. Terzo provvedimento. ? ? DGR 20 dicembre 2002, n. VII/11637 “Introduzione di alcuni nuovi DRG corrispondenti alla versione GROUPER HCFA e definizione delle tariffe dei DRG modificati e di nuova introduzione Anno 2003 ? ? DGR n° VII/12692 del 10 aprile 2003: determinazioni in merito alle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie per l’anno 2003 ? ? DGR N. VII/13796 DEL 25 LUGLIO 2003 Modifiche della classificazione, delle tariffe e della erogabilità a carico del servizio sanitario regionale di alcune prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale, tra cui quelle indicate agli allegati 2B e 2C del d.p.c.m. 29 novembre 2001 “definizione dei livelli essenziali di assistenza”, ed aggiornamento delle linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche – revisione 2003. ? ? Legge Regionale n° 11 del 2003 modifiche alle leggi regionali 11 luglio 1997, n. 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attivita’dei servizi sociali e 13 febbraio 2003, n. 1 riordino della disciplina delle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza operanti in Lombardia”. ? ? Circolare n° 37/SAN del 25.11.2003 oggetto: L.R. n° 11 del 4 agosto 2003 – Indirizzi per l’applicazione delle sanzioni amministrative. 6 Regole generali per la codifica ? ? PREMESSA La Modificazione Clinica della ICD-9 (ICD-9-CM o International Classification of Diseases -9 th revision- Clinical Modification), è stata sviluppata negli Stati Uniti, a partire dagli anni ottanta, per conferire maggior specificità clinica alla Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte (ICD-9) e per introdurre una classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, a quel tempo non disponibile. In tal modo il sistema di classificazione viene reso da un lato maggiormente adattabile alla codifica delle diagnosi di dimissione ospedaliera, soddisfacendo le esigenze classificatorie dei medici clinici, dall’altro più utilizzabile per la descrizione puntuale di ogni trattamento prestato durante il ricovero ospedaliero. Negli USA la ICD-9-CM viene aggiornata ogni anno, con l’aggiunta di definizioni e codici nuovi e la rimozione di definizioni e codici ritenuti obsoleti, al fine di ottenere la massima rispondenza degli elenchi di diagnosi, interventi e procedure alla pratica clinica. In Italia, nel 1998, il Dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità, ha predisposto, in collaborazione con un apposito gruppo di lavoro e con la revisione da parte delle Società medico-scientifiche, la versione italiana della ICD-9-CM 1997 (Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche - pubblicata dall’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato). La classificazione è in un unico volume, contiene oltre dodicimila codici finali di diagnosi ed oltre tremila codici finali di interventi e/o procedure. E’ bene precisare che quando tale strumento di classificazione viene utilizzato per l’attribuzione, ad un episodio di ricovero, di un appropriato DRG, la versione del Grouper HCFA corrispondente è la 14.0. Il presente disciplinare tecnico, in considerazione dell’introduzione dal 1 gennaio 2000 della nuova Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) ed in particolare dell’adozione della suddetta classificazione (D.P.G.R. n. H/47640 del 24/11/1999), modifica l’Allegato al D.D.G. n. 64001 del 6/7/1998 e di conseguenza fornisce: ? ? INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEL NUOVO MANUALE ICD-9-CM 1997; ? ? REGOLE GENERALI PER LA CORRETTA SELEZIONE E CODIFICA DELLE DIAGNOSI E DEGLI INTERVENTI E/O PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE. Ulteriori edizioni saranno il risultato dell’attività dei Gruppi di lavoro appositamente istituiti, presso questo Servizio, dalla Direzione Generale Sanità, per affrontare problemi di codifica in aree specifiche e particolarmente critiche. Si ricorda, infine, che il contributo di questo documento alla verifica ed al miglioramento continuo della qualità delle prestazioni di ricovero (collegato anche alla funzione di controllo della qualità dei dati ospedalieri di pertinenza del Nucleo Operativo di Controllo, prevista dalle D.G.R. n.VI/29381 del 20/6/1997 e n.VI/34809 del 27/2/1998) è di fornire indicazioni di carattere generale, allo scopo di uniformare la descrizione del caso in esame: da esso quindi non deriva alcuna valutazione di appropriatezza del ricovero e/o del trattamento erogato. 7 Regole generali per la codifica 1. INTRODUZIONE ALL’UTILIZZO DELLA VERSIONE ITALIANA DELLA ICD-9-CM 1997 (allineata al Grouper HCFA-DRGs Versione 14.04) 1.1. Regole generali d’utilizzo della versione italiana della ICD-9-CM Le regole generali d’utilizzo della versione italiana della ICD-9-CM 1997 sono sostanzialmente uguali a quelle dell’ICD-9 e prevedono che, una volta identificato il problema di salute da codificare, la ricerca del codice inizi con la consultazione dell’Indice alfabetico e prosegua con la verifica della correttezza e della congruità del codice prescelto rispetto alla descrizione in chiaro, direttamente nell’Elenco sistematico, prestando particolare attenzione ad eventuali note e specificazioni. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di classificazione consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica e/o interventistica. A volte, quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella ICD-9CM, può risultare difficile trovare la formulazione diagnostica e/o interventistica nel manuale della classificazione, ciò nonostante non si può concludere che non esista nessun codice per quella determinata condizione, si tratta invece di ricercare i percorsi appropriati per identificarla, a partire dall’individuazione del codice della diagnosi principale. Una formulazione diagnostica e/o interventistica è abitualmente composta da un termine principale e da uno o più modificatori, i quali forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle: ? ? diagnosi, ? ? le condizioni, ? ? i sintomi, ? ? gli interventi, ? ? le procedure ed altre circostanze attinenti l’episodio di ricovero. 4 Dal primo gennaio 2003 per la Regione Lombardia si assume a riferimento il Grouper 19.0 (PASSAGGIO DALLA VERSIONE 14.0 ALLA 19.0 DEL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE MEDICARE DRG : descrizione delle principali modificazioni) 8 Regole generali per la codifica Utilizzo integrato dell’Indice alfabetico e dell’Elenco sistematico Al fine di identificare il codice corretto è necessario utilizzare sia L’INDICE ALFABETICO CHE L’ELENCO SISTEMATICO ( che contiene le note relative alle voci da includere e/o da escludere); infatti l’utilizzo del solo Indice alfabetico o del solo Elenco sistematico determina errori nell’individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice stesso. Specificità della codifica I CODICI RELATIVI ALLE DIAGNOSI ED AGLI INTERVENTI E/O PROCEDURE, DEVONO ESSERE UTILIZZATI AL PIÙ ELEVATO LIVELLO DI SPECIFICITÀ CLINICA: per la codifica delle diagnosi ? ? assegnare un codice a 3 caratteri, alcuni dei quali molto specifici e non ulteriormente suddivisibili, solo se non esistono codici a 4 caratteri nell’ambito della stessa categoria ? ? assegnare un codice a 4 caratteri, di cui il 4° fornisce ulteriore specificità od informazione relativamente ad eziologia, localizzazione o manifestazione clinica, solo se non esistono codici a 5 caratteri nell’ambito della stessa sottocategoria ? ? assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile per la codifica degli interventi e/o procedure ? ? assegnare un codice a 3 caratteri (2+1), in alcuni casi sufficienti per designare interventi ben definiti che non necessitano di ulteriori specificazioni, solo se non esistono codici a 4 caratteri (2+2) ? ? assegnare un codice a 4 caratteri (2+2), dei quali i primi due identificano generalmente un organo od una sua parte, mentre i due caratteri successivi specificano la sede e/o il tipo di intervento, tutte le volte in cui ciò sia possibile. Codici relativi ad altre condizioni ed a condizioni non specificate ? ? l’abbreviazione NIA (Non Indicato Altrove) raggruppa tutte quelle condizioni, appartenenti ad una determinata categoria, per le quali la Classificazione ICD-9-CM non fornisce un codice più specifico ed esprime quindi una insufficienza del sistema di classificazione ? ? l’abbreviazione SAI (Senza Altre Indicazioni) identifica tutte quelle condizioni per le quali non si possiedono le informazioni necessarie per codificare un termine in una categoria più specifica, e di conseguenza esprime una insufficiente definizione della diagnosi o dell’intervento. NOTA BENE: I codici corrispondenti alle voci seguite dalle suddette abbreviazioni devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e/o interventistica e l’eventuale revisione della documentazione clinica, non forniscono informazioni sufficienti per consentire l’utilizzo di un codice più specifico. 9 Regole generali per la codifica Comunque i codici relativi alle diagnosi ed agli interventi e/o procedure devono essere utilizzati al più elevato livello possibile di specificità clinica. Codici combinati Viene così definito quell’unico codice utilizzato per descrivere contemporaneamente due diagnosi5: oppure una diagnosi assieme ad una manifestazione secondaria associata6, oppure una diagnosi assieme ad una complicazione associata7. I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell’Indice alfabetico e come note nell’Elenco sistematico. Occorre utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l’Indice alfabetico lo richieda esplicitamente. Se il codice combinato descrive esaurientemente tutte le condizioni riportate nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici; quando, invece, il codice combinato non è sufficiente a descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato un codice aggiuntivo. Codifica multipla per la codifica delle diagnosi ? ? quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero all’utilizzazione di più di un codice per descrivere tutte le condizioni segnalate. Il ricorso alla codifica multipla è talora sollecitato dall’indicazione presente nell’Elenco sistematico “utilizzare un codice aggiuntivo”,8 la quale può essere riportata all’inizio di un capitolo o di un sottocapitolo oppure di una particolare categoria ? ? l’espressione “codificare per prima la malattia di base”9 indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, sia quello relativo alla manifestazione conseguente; quest’ultimo codice, riportato in parentesi [ ] nell’Indice alfabetico, non può essere utilizzato come diagnosi principale ( ciò in qualche modo chiarisce il significato degli obsoleti codd. * e †). Nell’ICD-9-CM è stata eliminata la distinzione fra la classificazione su base anatomica (codd. *) e quella su base eziologica (codd. †) presente per alcune voci nell’ICD-9, creando, a volte, voci a cinque caratteri per quelle categorie che descrivono la malattia dal punto di vista eziologico (codd. †). 5 esempio vedasi patologia litiasica della colecisti e delle vie biliari esempio: vedasi broncopolmonite ove è indicata nelle note la pleurobroncopolmonite 7 esempio: appendicite acuta con peritonite oppure appendicite con ascesso peritoneale 8 esempio: infezione del sistema urinario “usare codice aggiuntivo per identificare organismi come E.Coli 041.4 9 esempio:meningite in altre malattie batteriche: codificare per prima la malattia di base come la pertosse 6 10 Regole generali per la codifica per la codifica degli interventi ? ? l’espressione “codificare anche eventuale… .”10 suggerisce di segnalare ogni fase di un intervento eseguito in un unico momento operatorio, oppure l’utilizzo di ulteriori procedure od attrezzature, oppure particolari interventi con più codici per la loro corretta descrizione ? ? l’espressione “codice da omettere”11 sta ad indicare procedure operative in corso di intervento, oppure un approccio chirurgico usuale, oppure una procedura contemporanea ad un intervento maggiore, di conseguenza ,nei casi suddetti, non va riportato il codice. 10 11 esempio: 46.2 ileostomia codificare anche eventuale sincrona resezione laparotomia esplorativa se esplorazione contemporanea a tecnica chirurgica intraaddominale 11 Regole generali per la codifica 2. LA SELEZIONE E LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI 2.1 La diagnosi principale La selezione della diagnosi principale alla dimissione RAPPRESENTA L’OPERAZIONE PIÙ DELICATA DA COMPIERE, se si considera l’impatto di questa scelta, sulla classificazione dei pazienti secondo il sistema DRG. La diagnosi principale di dimissione è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata, quale principale, quella che è risultata essere responsabile dell’impiego maggiore di risorse. Solo quando nel corso del ricovero non si è giunti alla formulazione di una diagnosi precisa oppure viene trattato esclusivamente uno specifico segno o sintomo, devono essere selezionati, per la codifica della diagnosi principale, i codici relativi al Capitolo 16 (Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti, codd. 780-799)12. Condizioni acute e croniche Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) che come cronica e nell’indice alfabetico sono riportati specifici codici, devono essere riportati entrambi identificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se ovviamente risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale: Esempio: “pancreatite cronica con riesacerbazione improvvisa” cod. 577.0 pancreatite acuta (diagnosi principale) cod. 577.1 pancreatite cronica (diagnosi secondaria). Osservazione e valutazione di condizioni sospette I codici V71.0-V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richieda una specifica valutazione ed al termine del ricovero risulti essere non confermata: Esempio 12 “osservazione di paziente a seguito di incidente automobilistico, sospetto trauma cranico, accertamenti negativi” cod. V71.4 osservazione a seguito di incidente stradale”. caso molto frequente la sincope 780.2 12 Regole generali per la codifica Trattamento non eseguito La condizione che al termine del ricovero risulta essere il motivo dello stesso, deve essere selezionata come diagnosi principale (in quanto responsabile della necessità di indagini diagnostiche), anche quando il relativo trattamento non è stato praticato per circostanze impreviste (in questi casi fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il cod. V64.- Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti): Esempio “il paziente accusa colica addominale, viene fatta diagnosi di calcolosi della colecisti senza menzione di colecistite e di ostruzione, ma l’intervento chirurgico non viene eseguito per decisione del paziente stesso” cod. 574.20 calcolosi della colecisti senza menzione di colecistite e di ostruzione cod. V64.1 intervento chirurgico non eseguito per decisione del paziente. Quando, invece, un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come diagnosi principale il cod. V64.- e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento: Es. “ricovero programmato per emorroidectomia, il paziente viene ricoverato per effettuare l’intervento, che però viene cancellato per problemi di sala operatoria” cod. V64.3 procedura non eseguita per altre ragioni cod. 455.6 emorroidi SAI. Effetto tardivo (postumo) Un postumo è un effetto, prodotto da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo sia terminata (non c’è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo possa essere utilizzato).Il postumo può essere relativamente precoce, come negli accidenti cerebrovascolari, o può verificarsi dopo mesi o anni, come nel caso dei traumatismi. In queste circostanze è bene utilizzare due codici: uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo (come diagnosi principale), l’altro relativo alla causa dell’effetto tardivo (come diagnosi secondaria): Es. “fibrosi polmonare da postumo radiazioni” cod. 508.1 manifestazione polmonare cronica da radiazioni cod. 909.2 effetto tardivo di radiazioni (diagnosi secondaria). 13 Regole generali per la codifica Postumo di una patologia cerebrovascolare: diversamente da altri postumi, i deficit neurologici, come l’emiplegia e l’afasia dovuti ad eventi cerebrovascolari, qualche volta sono transitori e quindi spesso al momento della dimissione non sono più presenti, di conseguenza tali effetti residui vanno codificati in aggiunta alla patologia cerebrovascolare che è da considerarsi la diagnosi principale. Nel caso in cui invece il paziente venga ricoverato, in un reparto di riabilitazione, per trattare i postumi dell’episodio cerebrovascolare, occorre codificare lo specifico deficit neurologico (es. afasia, disfagia e/o emiplegia), come diagnosi principale, seguito dal cod. 438. Ustioni multiple e traumi multipli Quando le ustioni multiple od i traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, occorre riportare per primo il codice che descrive l’ustione od il trauma di maggior gravità. Neoplasie Quando il trattamento durante il ricovero è rivolto alla patologia tumorale, occorre indicare la neoplasia maligna come diagnosi principale, salvo nel caso in cui il ricovero sia finalizzato ad una sessione di radioterapia (cod. V58.0) o di chemioterapia (cod. V58.1): in tal caso la neoplasia maligna verrà codificata come diagnosi secondaria. Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente la radioterapia o la chemioterapia e nel corso del ricovero si sviluppano delle complicazioni, quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la sessione di radioterapia o di chemioterapia. Quando il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia maligna, primitiva o secondaria seguita da chemioterapia o radioterapia, deve essere selezionata quale diagnosi principale la neoplasia maligna. Quando il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia, deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia stessa, anche se nel corso dello medesimo episodio di ricovero vengono eseguite la chemioterapia o la radioterapia. Qualunque estensione per contiguità od a distanza deve essere codificata come neoplasia maligna secondaria della sede invasa; quando la neoplasia maligna è stata asportata nel corso di un precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale e la neoplasia pregressa dovrà essere segnalata con i codd. V10.-. 14 Regole generali per la codifica Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia metastatizzata ed il trattamento è rivolto soltanto alla sede secondaria, deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia secondaria, anche se la forma primitiva fosse ancora presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la sessione di chemioterapia o di radioterapia della forma secondaria, la diagnosi principale dovrà essere indicata con i relativi codd. V58.1 o V58.0. La ICD9CM classifica le neoplasie per tipo istologico in accordo con la sede di origine, ad eccezione dei tumori linfatici ed emopoietici, del melanoma maligno della pelle, del lipoma e di pochi tumori comuni delle ossa, utero, ovaie etc. Tutti gli altri tumori sono classificati per sistema od apparato, organo o sede. Da qui l’importanza di consultare per prima la Tabella “Neoplasia, neoplastico/a”, riportata nell’Indice Alfabetico, e poi l’Elenco sistematico. La Tabella elenca i codici delle neoplasie a seconda della loro natura, in ordine alfabetico e per ciascun sito anatomico: ? ? Neoplasia maligna secondaria (196-199) ? ? Carcinoma in situ (230-234) ? ? Neoplasia benigna (210-229) ? ? Neoplasia di comportamento incerto (235-238) (neoplasia ben definita da un punto di vista isto-morfologico, ma di cui non può essere chiaramente previsto, al momento della diagnosi, il successivo comportamento clinico) ? ? Neoplasia di natura non specificata (239) (neoplasia di morfologia ed evoluzione non specificata) Occorre: • seguire le istruzioni della Tabella, a meno che la documentazione clinica non la smentisca (Es. adenoma maligno del colon cod. 153.9 e non cod. 211.3) • assegnare un codice aggiuntivo per classificare l’attività funzionale associata alla neoplasia (Es. T.M. ovaio con iperestrogenismo cod. 183.0 + cod. 256.0) • utilizzare la quarta cifra esempio.8 (altre sedi specificate) nei casi in cui, per le categorie 140-195, il punto di insorgenza del tumore primario sia a confine tra due o più organi Esistono due categorie (eccezioni) in cui la quarta cifra non è mutuamente esclusiva, ma piuttosto complementare: Categoria 150 Tumori maligni esofago .0 tratto cervicale .1 tratto toracico .2 tratto addominale .3 terzo superiore .4 terzo medio .5 terzo inferiore 15 Regole generali per la codifica Categoria 201 Malattia di Hodgkin .0- paragranuloma di Hodgkin .1- granuloma di Hodgkin .2- sarcoma di Hodgkin .4- predominanza linfocito-istiocitica .5- sclerosi nodulare .6- cellularità mista .7- deplezione linfocitaria .9- malattia di Hodgkin non specificata La quinta cifra (da .0 a .8) identifica, per le Categorie da 200 a 202, i linfonodi coinvolti. Il mieloma multiplo e gli altri tumori immunoproliferativi sono classificati alla Categoria 203, con la quarta cifra che identifica il particolare tipo di neoplasia. Le leucemie sono classificate alle Categorie 204-208, con la quarta cifra che identifica lo stato della malattia (acuta, cronica, subacuta). Per tutti i codici delle suddette categorie la quinta cifra indica: .0 senza menzione di remissione .1 in remissione PROCEDURE PARTICOLARI IN AMBITO ONCOLOGICO Gli episodi di ricovero per cicli di immunoterapia in ambito oncologico per via sistemica, devono essere così indicati: ? ? diagnosi principale cod. V58.1 Chemioterapia ? ? diagnosi secondaria cod. Tumore (se non asportato) o di metastasi se presenti ? ? procedure cod. 99.28 Iniezione o infusione di agente modificatore di risposta biologica (BRM), come agente antineoplastico (immunoterapia antineoplastica) Metodica “stop flow” Si tratta di una tecnica per l’infusione loco-regionale di chemioterapico che prevede l’incisione dell’arteria e della vena femorale e l’attivazione della circolazione extracorporea; occorre segnalare le seguenti procedure: ? ? cod. 38.08 Incisione di arterie dell’arto inferiore ? ? cod. 38.91 Cateterismo arterioso ? ? cod. 99.25 Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore ? ? cod. 39.97 Altra perfusione Avvelenamenti ed intossicazioni Nell’indicare l’avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (per errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo 16 Regole generali per la codifica all’avvelenamento deve essere riportato per primo come diagnosi principale, seguito da quello relativo alla manifestazione: Es. cod. 964.2 cod. 599.7 avvelenamento da anticoagulanti (diagnosi principale) ematuria (codice della manifestazione). Complicazioni di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici Quando il ricovero è caratterizzato da una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, e le prestazioni erogate sono rivolte a risolvere tale complicazione, quest’ultima dovrà essere selezionata come diagnosi principale; se la complicazione è classificata con i codici compresi fra 996-999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione. Complicazioni della gravidanza Quando una paziente è trattata per una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest’ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come diagnosi principale ed individuato nello specifico Capitolo 11. 17 Regole generali per la codifica 2.2 Le altre diagnosi (patologie concomitanti o complicanze della mal. principale) Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero (patologie concomitanti) o che si sviluppano in seguito (complicanze) e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate ad un ricovero precedente che non hanno influenzato l’episodio di ricovero in oggetto, non devono essere codificate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione, diversa dalla diagnosi principale, che influenzi l’assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell’assistenza prestata al paziente nel corso del ricovero. Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri sopra riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle patologie che, a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi, possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente. Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. Condizioni pregresse Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti episodi di ricovero, che non abbiano influenza sul ricovero attuale, non devono essere riportate e codificate; i codici anamnestici (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l’anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso di quello stesso episodio di ricovero. Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale Queste condizioni non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie: Esempio “ernia del disco intervertebrale e mal di schiena” codificare solamente 722.2ernia del disco intervertebrale, sede non specificata, senza mielopatia. 18 Regole generali per la codifica Condizioni che non costituiscono una componente integrale della malattia principale Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso di quello stesso episodio di ricovero: Es. “setticemia e shock settico” codificare entrambe le condizioni cod. 038.40 setticemia, da altri batteri gram-negativi, non specificata cod. 785.59 altro shock da gram-negativi. Risultati anomali I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche (codd. 790-796) non devono essere riportati e codificati, a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica. 19 Regole generali per la codifica 2.3 L’uso della Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (codd. V01-V82) I codici V possono essere utilizzati sia per la codifica della diagnosi principale, che delle diagnosi secondarie, nel rispetto delle regole relative alla selezione della diagnosi principale. In linea generale i codici V vanno usati come diagnosi principale di dimissione quando un paziente, affetto da una patologia che è già stata definita, viene ricoverato per essere sottoposto a prestazioni terapeutiche ulteriori. Le complicazioni, dove presenti, devono essere codificate utilizzando le specifiche categorie numeriche e non i codici V. Il riferimento alle procedure effettuate in degenza, presente in alcuni codici V, viene utilizzato esclusivamente per indicare uno stato condizionante il trattamento del paziente stesso od il motivo del ricovero e non deve essere interpretato in alternativa alla codifica della procedure, che invece descrive il profilo di cura ricevuto. E’ ovviamente necessario riportare i rispettivi codici nei campi appropriati, indicando ad esempio i ricoveri per radioterapia nello spazio delle diagnosi con il cod. V58.0, ed in quello delle procedure con il cod. 92.2-. 20 Regole generali per la codifica 3. LA SELEZIONE E LA CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE 3.1 L’intervento chirurgico principale L’intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso del ricovero. In presenza di più interventi e/o procedure chirurgiche, selezionare e codificare, come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse, in termini di uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe operatoria, ecc.. Da ciò ne deriva che non necessariamente l’intervento chirurgico principale è il primo eseguito in ordine di tempo. Si ricorda che tutti i parti, anche se non operativi, devono essere riportati e specificamente codificati nel campo relativo all’intervento chirurgico principale. 3.2 Gli altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche Quando nella cartella clinica vengono indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei campi previsti dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera, la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la SDO, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità: ? ? gli interventi chirurgici a cielo aperto seguono ? ? gli interventi per via endoscopica e/o laparoscopica seguono ? ? le successive procedure, previste nella “Miscellanea”, che determinano l’attribuzione del caso a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG) chirurgici o medici: 87.53 88.52 88.53 88.54 88.55 88.56 88.57 88.58 92.27 92.3 colangiografia intraoperatoria angiocardiografia del cuore destro angiocardiografia del cuore sinistro angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro arteriografia coronarica con catetere singolo arteriografia coronarica con catetere doppio altra e non specificata arteriografia coronarica roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo impianto o inserzione di elementi radioattivi Radiochirurgia stereotassica 21 Regole generali per la codifica 95.04 esame dell’occhio in anestesia 94.61 riabilitazione da alcool 94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool 94.64 riabilitazione da farmaci 94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci 94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci 94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci 96.70 ventilazione meccanica continua, durata non specificata 96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di 96 ore consecutive 96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più 98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica seguono ? ? le procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica) seguono ? ? le procedure diagnostiche in senso stretto, con o senza biopsia, presenti nelle sezioni relative ai singoli organi o apparati (codd. da 01.- a 86.-) (es. gastroscopia) seguono ? ? le procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nella “Miscellanea” (codd. da 87.- a 99.-), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative (TAC, NMR, litotripsia, radioterapia, ecc.). Più interventi associati Esistono codici che indicano più interventi associati, per consentire la descrizione dell’iter operatorio in modo esauriente con un unico codice: Esempio cod. 72.39 cod. 73.6 parto con applicazione alta di forcipe episiotomia con relativa episiorrafia se, però, l’applicazione alta di forcipe è associata ad episiotomia, i due interventi devono essere codificati con il singolo cod. 72.31. Nel caso in cui non sia presente un’unica voce che esprima la descrizione di più atti chirurgici, occorre riportare i codici relativi ad ogni singolo atto: Es. “appendicectomia in corso di ovariectomia” cod. 65.31 ovariectomia monolaterale cod. 47.19 appendicectomia in corso di altro intervento. Approccio chirurgico all’intervento Esistono codici che descrivono l’approccio chirurgico all’intervento ed è quindi necessario porre attenzione nella scelta del codice alla distinzione fra intervento a cielo aperto, oppure per via endoscopica oppure per via laparoscopica: 22 Regole generali per la codifica Es. cod. cod. cod. cod. 51.22 51.23 51.88 98.52 colecistectomia colecistectomia per via laparoscopica rimozione endoscopica di calcoli dal tratto biliare litotripsia extracorporea della colecisti e/o del dotto biliare. Nel caso in cui non sia presente il codice che descriva l’intervento con approccio endoscopico o laparoscopico, è necessario riportare sia il codice dell’intervento che quello dell’endoscopia o della laparoscopia: Es. “meniscectomia mediante artroscopia” cod. 80.6 (come intervento principale) cod. 80.26 (come altro intervento). Tecniche diverse di esecuzione del medesimo intervento Es. per “l’interruzione volontaria di gravidanza” occorre distinguere tra cod. 69.01 dilatazione e raschiamento per IVG e cod. 69.51 raschiamento dell’utero mediante aspirazione per IVG. Intervento monolaterale e bilaterale Se non è prevista la distinzione fra atto monolaterale e bilaterale, occorre riportare due volte il codice dell’intervento monolaterale, nel caso in cui l’intervento sia stato eseguito su entrambi i lati (per interventi chirurgici o procedure diagnostiche o terapeutiche di minor importanza, eseguite bilateralmente, il secondo codice può essere omesso): Es. “liberazione bilaterale del tunnel carpale” in un’unica seduta operatoria cod. 04.43 liberazione del tunnel carpale (destro) cod. 04.43 liberazione del tunnel carpale (sinistro). Biopsie E’necessario fare attenzione alla distinzione fra biopsie endoscopiche e non, soprattutto per quanto riguarda le biopsie eseguite in corso di intervento chirurgico. Non devono essere codificate le biopsie che avvengono nel corso della seduta operatoria sull’organo oggetto dell’intervento, vanno invece segnalate le biopsie che non riguardano l’organo aggredito, scegliendo il codice che specifica l’approccio a cielo aperto. Esistono poi interventi che necessitano di più codici per la loro corretta descrizione, come ne deriva dalla lettura della Classificazione, nelle voci evidenziate con la dicitura Codificare anche… : Es. “impianto di pacemaker definitivo” cod. 37.7inserzione iniziale di elettrodo e cod. 37.8inserzione di pacemaker. 23 Regole generali per la codifica DISPOSIZIONI SPECIFICHE PER LA CODIFICA 24 Regole generali per la codifica NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO Situazione clinica Tumori maligni dell’encefalo (incl. linfoma primitivo cerebrale): encefalo, eccetto lobi e ventricoli lobo frontale lobo temporale lobo parietale lobo occipitale ventricoli cervelletto + angolo pontocerebellare tronco encefalo altre parti e sedi sconfinanti il cui punto di origine non può essere determinato (corpo calloso, ecc.) Tumori maligni di altre e non specificate parti del SN e strutture connesse: nervi cranici + bulbo olfattorio meningi cerebrali (incl. tentorio e falce) midollo spinale e cauda equina meningi spinali altre sedi specificate del SNC ipofisi, sella turcica e dotto craniofaringeo/tasca di Rathke ghiandola pineale glomo carotideo glomo aortico ed altri paragangli Codice ICD9CM ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 191.0 191.1 191.2 191.3 191.4 191.5 191.6 191.7 ? ? 191.8 ?? ?? ?? ?? ?? ?? 192.0 192.1 192.2 192.3 192.8 194.3 ? ? 194.4 ? ? 194.5 ? ? 194.6 Tumori maligni dei nervi e gangli periferici del sistema simpatico e parasimpatico ? ? 171.- (la 4 a cifra identifica la sede) Tumori maligni secondari (metastasi): encefalo e midollo spinale altre parti del SN (meningi cerebrali o spinali) altre sedi specificate ? ? 198.3 ? ? 198.4 ? ? 198.89 Tumori benigni dell’encefalo e delle altre parti del SN e strutture connesse: encefalo nervi cranici meningi cerebrali midollo spinale e cauda equina meningi spinali altre sedi specificate del SN ipofisi e dotto craniofaringeo ghiandola pineale glomo carotideo ?? ?? ?? ?? ?? ?? 225.0 225.1 225.2 225.3 225.4 225.8 ? ? 227.3 ? ? 227.4 25 Regole generali per la codifica glomo aortico ed altri paragangli Tumori benigni dei nervi e gangli periferici del sistema simpatico e parasimpatico Tumori di comportamento incerto: ipofisi e dotto craniofaringeo ghiandola pineale paragangli encefalo e midollo spinale meningi cerebrali e spinali neurofibromatosi (non specificata, malattia di Von Recklinghausen tipo I e tipo II) di altre e non specificate parti del SN (nervi cranici) Tumori di comportamento incerto dei nervi e gangli periferici del sistema simpatico e parasimpatico Tumori di natura non specificata: nervi e gangli periferici del sistema simpatico e parasimpatico encefalo meningi cerebrali e nervi cranici, midollo spinale ed altre parti del SN Angioma cerebrale ? ? 227.5 ? ? 227.6 ? ? 215.- (la 4 a cifra identifica la sede) ?? ?? ?? ?? ?? ?? 237.0 237.1 237.3 237.5 237.6 237.7- ? ? 237.9 ? ? 238.1 ? ? 239.2 ? ? 239.6 ? ? 239.7 ? ? 228.02 DEMENZE Situazione clinica Ricovero di inquadramento diagnostico Codice ICD9CM ?? ?? ?? Ricovero assistenziale ?? ?? ?? ?? Esito di ischemia o emorragia cerebrale con ? ? comparsa di decadimento cognitivo ed eventuali altre sequele Demenza multiinfartuale ?? Postumi di trauma cranico con comparsa di ? ? decadimento cognitivo ?? Ricovero per motivi familiari o sociali di pazienti con demenza ?? 331.0 oppure 331.1 oppure 331.2 se non è possibile porre una delle diagnosi precedenti 290.0 oppure 290.1- oppure 290.2- oppure 290.3 438 (come I diagnosi) 290.4- (come II diagnosi) 290.4- (come I diagnosi) 437.0 (come II diagnosi) 905.0 se con frattura 907.0 se senza frattura 294.1 (come II diagnosi) da V60.- a V63.- (come I diagnosi) 331.0 o .1 o .2 (come II diagnosi) 26 Regole generali per la codifica La demenza dovuta a malattia di Alzheimer si codifica, secondo le istruzioni riportate nel manuale, segnalando come diagnosi principale, la malattia di base (cod. 331.0) e come diagnosi secondaria la demenza (cod. 294.1). INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi 294.10 Demenza in condizioni morbose classificate altrove, senza disturbi comportamentali 294.11 Demenza in condizioni morbose classificate altrove, con disturbi comportamentali MALATTIE MITOCONDRIALI Situazione clinica Encefalomiopatie mitocondriali: Kearns-Sayre MERRF (Myoclonus Epilepsy with Ragged Red Fibers) MELAS (Mitochondrial Encephalopaty, Lactic Acidosis, Stroke like episodes) NARP (Neuropathy, Ataxia, Retinitis Pigmentosa) Oftalmoplegia progressiva esterna Atrofia ottica di Leber Codice ICD9CM ? ? 277.8 (come I dia.) 331.7 (come II dia.) ?? ?? 378.72 377.16 MALATTIE EXTRAPIRAMIDALI Situazione clinica Morbo di Parkinson Codice ICD9CM ? ? 332.0 Parkinsonismo secondario (compreso quello da farmaci) ?? 332.1 Altre malattie extrapiramidali e disturbi con movimenti anomali: malattia di Hallervorden-Spatz degenerazione pigmentata del pallido OPCA (atrofia olivopontocerebellare) degenerazione striato-nigra sindrome di Shy-Drager PSP (paralisi sopranucleare progressiva) atrofia multisistemica ?? 333.0 Sindrome dell’“uomo rigido” Sindrome delle “gambe senza riposo” ?? ?? 333.91 333.99 Tremore essenziale ed altre forme specificate di tremore ?? 333.1 27 Regole generali per la codifica Tremore SAI Tic Salaam ?? 781.0 ?? Mioclono: essenziale/familiare epilessia mioclonica progressiva (malattia di UnverrichtLundborg, Lafora) 333.2 Tics di origine organica ?? 333.3 non di origine organica: transitorio dell’infanzia cronico motorio non specificato Distonia di torsione frammentaria: blefarospasmo torcicollo spasmodico crampo dello scrivano su base organica altre distonie focali ?? ?? ?? 307.21 307.22 307.20 ?? ?? ?? ?? 333.81 333.83 333.84 333.89 Sindrome di Gilles de la Tourette ?? 307.23 MALATTIE CEREBELLARI E SPINOCEREBELLARI Situazione clinica Atassia spinocerebellare, atassia prevalentemente spinale, ad esordio giovanile, autosomica recessiva (Harding AE) Atassia di Friedreich Atassia di Friedreich ad esordio giovanile ?? Codice ICD9CM 334.0 ?? 334.2 Atassia cerebellare complicata, ad esordio tardivo ADCA ? ? tipo I o OPCA Machado Joseph Azorean 333.0 Altre atassie cerebellari: atassia cerebellare in tossicità da farmaci, solventi, metalli, agenti fisici 334.3 (come I diagnosi) 995.2 (come II diagnosi) Atassie corticali cerebellari, ad esordio tardivo, prevalentemente autosomiche dominanti (degenerazione corticale primaria) Atrofia cerebellare corticale familiare Atassia cerebellare ad esordio tardivo Atassia cerebellare autosomica dominante (ADCA tipo II e tipo III) ?? 28 Regole generali per la codifica Atassia cerebellare in mal. classificate altrove: infezioni ad esordio acuto-subacuto, alcoolismo, malattie vascolari, carenziali, etc. ?? codice malattia di base (come I diagnosi) 334.4 (come II diagnosi) Altre malattie spinocerebellari ?? 334.8 29 Regole generali per la codifica MALATTIA DEL MOTONEURONE Situazione clinica I e II motoneurone: malattia del motoneurone (SLA) SLA familiare I motoneurone: paraplegia spastica ereditaria sclerosi laterale primaria II motoneurone: atrofia muscolare spinale tipo I atrofia muscolare spinale tipo II atrofia muscolare spinale tipo III paralisi bulbare progressiva atrofia muscolare progressiva atrofia focale o monomelica ed altre malattie del motoneurone Codice ICD9CM ? ? 335.20 ? ? 334.1 ? ? 335.24 ?? ?? ?? ?? ?? ?? 335.0 335.11 335.19 335.22 335.21 335.29 30 Regole generali per la codifica EPILESSIE Situazione clinica Epilessia e sindromi epilettiche generalizzate non convulsive: idiopatica piccolo male epilessia mioclonica benigna infantile picnolessia assenze atoniche crisi acinetiche-atoniche epilessia con assenze giovanile (piccolo male impulsivo) epilessia con assenze miocloniche crisi mioclono-astatiche sindrome di Lennox-Gastaut encefalopatia sintomatica mioclonica precoce sindrome di West crisi epilettiche non specifiche Epilessia generalizzata convulsiva: epilessia con convulsioni generalizzate al risveglio grande male crisi cloniche crisi toniche e tonico-cloniche Stato di male, epilettico: piccolo male grande male parziale continuo, parziale complesso, epilessia parziale continua (Kojevnikov) Codice ICD9CM ?? 345.0(5 a cifra “.0” senza menzione di epilessia non trattabile; “.1” con epilessia non trattabile) ?? 345.1(5 a cifra “.0” senza menzione di epilessia non trattabile; “.1” con epilessia non trattabile) ?? ?? ?? 345.2 345.3 345.7(5 a cifra “.0” senza menzione di epilessia non trattabile; “.1” con epilessia non trattabile) 345.4(5 a cifra “.0” senza menzione di epilessia non trattabile; “.1” con epilessia non trattabile) Epilessia parziale, con alterazione della coscienza: crisi Jacksoniane crisi parziali secondariamente generalizzate crisi parziali complesse ?? Epilessia parziale, senza menzione di alterazione della coscienza: epilessia con crisi ad esordio focale epilessia benigna dell’infanzia a parossismi rolandici epilessia infantile con parossismi occipitali crisi parziali semplici crisi senza alterazione della coscienza ?? 345.5(5 a cifra “.0” senza menzione di epilessia non trattabile; “.1” con epilessia non trattabile) 31 Regole generali per la codifica Spasmi infantili: attacchi di Salaam ?? 345.6(5 a cifra “.0” senza menzione di epilessia non trattabile; “.1” con epilessia non trattabile) Epilessia gelastica ?? 345.8(5 a cifra “.0” senza menzione di epilessia non trattabile; “.1” con epilessia non trattabile) Epilessia e alcoolismo: singola crisi in intossicazione acuta (episodica) ?? crisi in corso di astinenza da alcool ?? epilessia nell’alcoolismo ?? 305.02 (come I diagnosi) 780.3 (come II diagnosi) 291.81 (come I diagnosi) 780.3 (come II diagnosi) 303.-- (come I diagnosi) 345.-- (come II diagnosi) Crisi convulsiva singola, senza somministrazione di terapia Epilessia sintomatica ?? 780.3 ?? Epilessia mioclonica progressiva (Unverricht-Lundborg, Lafora) ?? codificare per I la patologia di base 345.-- (come II diagnosi) 333.2 Le epilessie sono descritte dalla categoria 345, con la quarta cifra che indica l’epilessia generalizzata (.0 e .1) oppure lo stato di male (.2 e .3) oppure l’epilessia parziale (.4, .5 e .7) oppure gli spasmi infantili (.6); i codd. .8 e .9 identificano rispettivamente altre forme di epilessia e l’epilessia non specificata; la quinta cifra per i codd. 345.0, 345.1, e da 345.4 a 345.9 specifica la resistenza alla terapia: .0 senza menzione di epilessia non trattabile .1 con epilessia non trattabile L’episodio convulsivo isolato, al di fuori della malattia epilettica, deve essere segnalato con il cod. 780.3. 32 Regole generali per la codifica CEFALEE Situazione clinica Cefalea inquadrabile nella categoria “emicrania” sia essa episodica o cronica: emicrania classica,con aura, preceduta o accompagnata da fenomeni neurologici focali temporanei Codice ICD9CM ?? 346.0(la 5 a cifra “.0” senza menzione di emicrania non trattabile; “.1” con emicrania non trattabile) emicrania comune, atipica ?? varianti dell’emicrania, neuralgia di Horton, cefalea a grappolo ?? altre forme di emicrania, emiplegica oftalmoplegica ?? 346.1(la 5 a cifra “.0” senza menzione di emicrania non trattabile; “.1” con emicrania non trattabile) 346.2(la 5 a cifra “.0” senza menzione di emicrania non trattabile; “.1” con emicrania non trattabile) 346.8(la 5 a cifra “.0” senza menzione di emicrania non trattabile; “.1” con emicrania non trattabile) Algie facciali atipiche Cefalea inquadrabile nella sottocategoria “cefalea tensiva” sia essa episodica o cronica Paziente cefalgico ricoverato per abuso o cattivo uso di farmaci analgesici (secondo DSMIII-R) Paziente cefalgico ricoverato per dipendenza da farmaci analgesici (secondo DSMIII-R) ?? 350.2 ?? 307.81 ?? 305.9- (come I diagnosi) 346.-- se cefalea già diagnosticata, di tipo “emicranico” o 307.81 se cefalea già diagnosticata, di tipo “tensivo” (come II diagnosi) 304.9- (come I diagnosi) 346.-- se cefalea già diagnosticata, di tipo “emicranico” o 307.81 se cefalea già diagnosticata, di tipo “tensivo” (come II diagnosi) ?? 33 Regole generali per la codifica PATOLOGIA DEI NERVI CRANICI (*) (esclusa la patologia traumatica, cod. 950.- per il nervo ottico e cod. 951.- per gli altri nervi e gli esiti di traumatismi cod. 907.1) Situazione clinica Codice ICD9CM Disturbi del I nervo cranico (olfattorio) ? ? 352.0 Disturbi del II nervo cranico (ottico): atrofia ottica papillite ottica nevrite retrobulbare (acuta) ?? ?? ?? 377.1377.31 377.32 Disturbi del III, IV e VI nervo cranico (oculomotori): strabismo paralitico ?? 378.5- Disturbi del V nervo cranico (trigemino): nevralgia post-erpetica nevralgia trigeminale algie facciali atipiche altri specificati disturbi trigeminali ?? ?? ?? ?? 053.12 350.1 350.2 350.8 Disturbi del VII nervo cranico (facciale): paresi o paralisi facciale di Bell gangliolite genicolata (escl. quella erpetica cod. 053.11) altri disturbi del nervo facciale (Sindromi di MelkerssonRosenthal, miochimia e spasmo facciale) ?? ?? ?? 351.0 351.1 351.8 Disturbi dell’VIII nervo cranico (*)(componente acustica) ?? 388.5 Disturbi del IX nervo cranico (glossofaringeo): nevralgia del glossofaringeo altri disturbi del nervo glossofaringeo ?? ?? 352.1 352.2 Disturbi del X nervo cranico (vago) ?? 352.3 Disturbi dell’XI nervo cranico (accessorio) ?? 352.4 Disturbi del XII nervo cranico (ipoglosso) ?? 352.5 Paralisi multipla dei nervi cranici (Sindrome di Collet-Sicard, polinevrite craniale [non la Sindrome di Miller-Fisher, variante di GBS, cod. 357.0]) ?? 352.6 (*) per la componente vestibolare vedi “Vertigini”. 34 Regole generali per la codifica MONONEUROPATIE DEGLI ARTI (esclusa la patologia traumatica codd. 955.- e 956.- e gli esiti di lesioni traumatiche codd. 907.4 e .5) Situazione clinica Sindrome del tunnel carpale Codice ICD9CM ? ? 354.0 Altre lesioni del nervo mediano ?? 354.1 Lesioni del nervo ulnare ?? 354.2 Lesioni del nervo radiale ?? 354.3 Causalgia dell’arto superiore ?? 354.4 Mononevrite multipla (incl. anche le forme multiple che coinvolgono l’arto inferiore) Altre mononeuropatie dell’arto superiore ?? 354.5 ?? 354.8 Lesioni del nervo sciatico ?? 355.0 Meralgia parestetica ?? 355.1 Lesione del nervo femorale ?? 355.2 Lesione dello SPE (nervo peroneo) ?? 355.3 Lesione dello SPI (nervo tibiale post.) ?? 355.4 Sindrome del tunnel tarsale ?? 355.5 Lesione del nervo plantare: metatarsalgia di Morton neuroma interdigitale Causalgia dell’arto inferiore ?? 355.6 ?? 355.71 NEUROPATIE PERIFERICHE EREDITARIE ED IDIOPATICHE Situazione clinica Malattia di Charcot-Marie-Tooth nelle diverse varianti Neuropatie sensitive ereditarie (HSN 1 e 2) Malattia di Refsum Altre neuropatie periferiche ereditarie: malattia di Déjérine-Sottas Polineuropatia progressiva idiopatica Neuropatia assonale cronica idiopatica Neuropatia idiopatica periferica del SNA Disautonomia familiare (HAN) Sindrome Riley-Day (HSAN) ?? Codice ICD9CM 356.1 ?? 356.2 ?? 356.3 ?? 356.0 ?? 356.4 ?? 337.0 ?? 742.8 35 Regole generali per la codifica NEUROPATIE INFIAMMATORIE E TOSSICHE Situazione clinica Codice ICD9CM ?? Sindrome di Guillain-Barré Poliradiculonevrite post-infettiva (incl. variante di MillerFisher) Polineuropatia in corso di collagenopatie con interessamento ? ? vasculitico: LES, artrite reumatoide, poliarterite nodosa Polineuropatia in diabete ?? 357.0 codice malattia di base (come I diagnosi) 357.1 (come II diagnosi) 250.6 (come I diagnosi) 357.2 (come II diagnosi) cod. tumore (come I diagnosi) 357.3 (come II diagnosi) codice malattia sottostante (come I diagnosi) 357.4 (come II diagnosi) Polineuropatia in tumori maligni ?? Polineuropatia in altre malattie classificate altrove: amiloidosi, sarcoidosi, ipoglicemia, ecc. ?? Malattia di Lyme ?? 088.81 (come I diagnosi) 357.4 (come II diagnosi) MGUS (gammapatia monoclonale) ?? 273.1 (come I diagnosi) 357.4 (come II diagnosi) Crioglobulinemia ?? Polineuropatia alcoolica ?? 273.2 (come I diagnosi) 357.4 (come II diagnosi) 357.5 Polineuropatia da farmaci ?? 357.6 Polineuropatia da altri agenti tossici ?? 357.7 Altre neuropatie infiammatorie e tossiche: polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante (CIDP) polineuropatia della “critical illness” polineuropatia a blocchi multipli (MMCB) ?? 357.8 36 Regole generali per la codifica MIOPATIE Situazione clinica Codice ICD9CM Malattie neuromuscolari: miastenia grave sindrome miastenica in malattie classificate altrove (amiotrofia, S. Eaton-Lambert): botulismo, diabete mellito, tumori maligni, ecc. disturbi neuromuscolari da agenti tossici miastenia ereditaria Miopatia congenita ereditaria: distrofia muscolare congenita miopatia central core miopatia minicore miopatia multicore miopatia miotubulare (centronucleare) miopatia nemalinica ed altre Distrofia muscolare progressiva ereditaria: malattia di Duchenne malattia di Becker malattia di Emery Dreifuss autosomica recessiva infantile ed altre Disturbi miotonici: malattia di Steinert miotonia (condrodistrofica, da farmaci, sintomatica) miotonia congenita dominante (Mal. Di Thomsen) miotonia congenita recessiva paramiotonia congenita pseudomiotonia neuromiotonia altri disturbi miotonici Paralisi periodica familiare: iperkaliemica ipokaliemica normokaliemica Miopatia da agenti tossici Miopatia in malattie endocrine classificate altrove: mal. di Addison, S. di Cushing, tireotossicosi, ecc. Miopatia infiammatoria sintomatica classificate altrove: amiloidosi, LES, artrite reumatoide, ecc. Dermatomiosite in malattie ?? ?? ?? ?? ?? 358.0 codice malattia di base (come I diagnosi) 358.1 (come II diagnosi) 358.2 358.8 359.0 ? ? 359.1 ? ? 359.2 ? ? 359.3 ? ? 359.4 ? ? codice malattia di base (come I diagnosi) 359.5 (come II diagnosi) ? ? codice malattia di base (come I diagnosi) 359.6 (come II diagnosi) ? ? 710.3 Polimiosite ? ? 710.4 IperCPKemia (in assenza di altra sintomatologia) ? ? V80.0 (come I diagnosi) 790.5 (come II diagnosi) 37 Regole generali per la codifica VERTIGINI Situazione clinica Codice ICD9CM Vertigini di origine centrale ?? Vertigini periferiche ?? Vertigine post-traumatica acuta, funzionale ?? Vertigine post-traumatica acuta, conseguente a frattura del basicranio ?? Vertigine post-traumatica acuta,conseguente a lesione dell’VIII in assenza di frattura Vertigine post-traumatica cronica, conseguente a frattura del basicranio e lesione dell’VIII ?? Vertigine post-traumatica cronica, conseguente a lesione dell’VIII in assenza di frattura del basicranio Vertigine tossica labirintica ?? Vertigine tossica dell’VIII ?? 386.2 (come I diagnosi), se non rientra nel quadro di una patologia predominante 386.1310.2 (come I diagnosi) 780.4 (come II diagnosi) 801.0- (come I diagnosi) 951.5 (come II diagnosi) 386.1- (come III diagnosi) 951.5 (come I diagnosi) 386.19 (come II diagnosi) 905.0 (come I diagnosi) 907.1 (come II diagnosi) 386.19 907.1 (come I diagnosi) 386.19 (come II diagnosi) 386.34 (come I diagnosi) 909.0 o .1 (come II diagnosi) 388.5 (come I diagnosi) 909.0 o .1 (come II diagnosi) ?? ?? PATOLOGIE DELLA COLONNA, MIDOLLO, RADICI E PLESSI (esclusa la patologia traumatica cod.953.- e gli esiti di traumatismi cod.907.3) Situazione clinica Codice ICD9CM 1 Ernia discale senza mielopatia: cervicale lombare dorsale Spondilosi senza mielopatia: cervicale dorsale lombare Mielopatia in ernia discale: 1 cervicale dorsale lombare Stenosi del canale vertebrale: cervicale dorsale lombare in presenza di mielopatia ? ? 722.0 ? ? 722.10 ? ? 722.11 ? ? 721.0 ? ? 721.2 ? ? 721.3 ? ? 722.71 ? ? 722.72 ? ? 722.73 ? ? 723.0 ? ? 724.01 ? ? 724.02 336.3 (come II diagnosi) 38 Regole generali per la codifica Stenosi del canale vertebrale, da spondilosi con mielopatia: cervicale dorsale lombare Sindromi dolorose del rachide: cervicale dorsale lombare sacrale (escl. sacroileite cod. 720.2) coccigea Sindromi radicolari non lesionali: cervicocraniale cervicobrachiale neurite o radicolite brachiale sciatica neurite o radicolite dorso o lombosacrale Sindromi lesionali delle radici e dei plessi nervosi: plesso brachiale plesso lombosacrale radici cervicali radici toraciche radici lombosacrali amiotrofia nevralgica Sindrome dell’arto fantasma Sindrome post-laminectomia Discite: spontanea ? ? 721.1 ? ? 721.41 ? ? 721.42 ?? ?? ?? ?? ?? 723.1 724.1 724.2 724.6 724.7- ?? ?? ?? ?? ?? 723.2 723.3 723.4 724.3 724.4 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 353.0 353.1 353.2 353.3 353.4 353.5 353.6 ? ? 722.8- (la 5 sede) a cifra identifica la a Siringomielia e siringobulbia ? ? 722.9- (come I diagnosi) (la 5 cifra identifica la sede) 041.1- (come II diagnosi il codice di infezione da stafilococco, se presente) ? ? 015.0- (come I diagnosi) 722.9- (come II diagnosi) ? ? 998.59 (come I diagnosi) 722.9- (come II diagnosi) ? ? 336.0 Mielopatie vascolari ? ? 336.1 Degenerazione combinata subacuta del midollo spinale in malattie classificate altrove ? ? codice malattia di base (come I diagnosi) 336.2 (come II diagnosi) TBC della colonna vertebrale post-operatoria 39 Regole generali per la codifica Sindrome della cauda equina: senza vescica neurologica con vescica neurologica Claudicatio midollare Nota: 1. ? ? 344.60 ? ? 344.61 ? ? 435.1 in caso di danno radicolare in ernia del disco intervertebrale, con asportazione, si devono utilizzare i seguenti codici: cod. 722.0 o 722.10 o 722.11 a seconda della sede ed in assenza di mielopatia cod. 722.71 o .72 o .73 a seconda della sede e con mielopatia e non il cod. 353.- (la 4 a cifra identifica la sede) per l’intervento cod. 80.51 asportazione di disco intervertebrale. Dalla DGR N. VII/13796 DEL 25 LUGLIO 2003 Interventi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) 81.01 Artrodesi atlo-epistrofica 81.09 codice eliminato 81.3 Rifusione della colonna vertebrale 81.30 Rifusione vertebrale, SAI 81.31 Rifusione atlo-epistrofica 81.32 Altra rifusione cervicale, con approccio anteriore 81.33 Altra rifusione cervicale, con approccio posteriore 81.34 Rifusione dorsale e dorsolombare, approccio anteriore 81.35 Rifusione dorsale e dorsolombare, approccio posteriore 81.36 Rifusione delle vertebre lombari e lombosacrali, approccio anteriore 81.37 Rifusione lombarie e lombosacrale, approccio ai processi laterali traversi 81.38 Rifusione lombarie e lombosacrale, approccio posteriore 81.39 Rifusione della colonna, NIA PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE Situazione clinica Emorragie cerebrali: 1 subaracnoidea intraparenchimale subdurale (non traumatica) Infarto cerebrale con occlusione e stenosi delle arterie precerebrali: arteria basilare carotide arteria vertebrale multiple e bilaterali delle arterie precerebrali altre arterie precerebrali specificate arteria precerebrale non specificata Codice ICD9CM ? ? 430 ? ? 431 ? ? 432.1 ?? ?? ?? ?? 433.01 433.11 433.21 433.31 ? ? 433.81 40 Regole generali per la codifica ? ? 433.91 Infarto cerebrale con occlusione delle arterie cerebrali: trombosi cerebrale embolia cerebrale arteria cerebrale non specificata (incluso infarto lacunare) Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali, senza infarto cerebrale (in paziente asintomatico): arteria basilare carotide arteria vertebrale multiple e bilaterali delle arterie precerebrali altre arterie precerebrali specificate arteria precerebrale non specificata ? ? 434.01 ? ? 434.11 ? ? 434.91 ?? ?? ?? ?? 433.00 433.10 433.20 433.30 ? ? 433.80 ? ? 433.90 Occlusione delle arterie cerebrali, senza infarto cerebrale (in paziente asintomatico): trombosi cerebrale embolia cerebrale arteria cerebrale non specificata Ischemia cerebrale transitoria 2 ?? ?? ?? ?? Amaurosis fugax ? ? 362.34 Ictus di natura non specificata (non noto se ischemico o emorragico) Postumi di malattie cerebrovascolari 3 ? ? 436 434.00 434.10 434.90 435.- (la 4 a cifra identifica la sede) Encefalopatia multi-infartuale (postumo) ? ? 438 (per tutte le condizioni classificate da 430 a 434.-- e 436, qualora identificabili come postumi) ? ? 438 (codificare anche la sequela) Encefalopatia ipertensiva ? ? 437.2 Arterite cerebrale ? ? 437.4 Tromboflebite dei seni durali ? ? 437.6 4 Drop-attack Stato lacunare Amnesia globale transitoria Aneurisma cerebrale senza rottura ?? ?? ?? ?? MAV senza rottura: cerebrale vasi spinali ? ? 747.81 ? ? 747.82 Note: 437.8 437.8 437.7 437.3 1. utilizzare il cod. 286.5 come diagnosi secondaria quando l’emorragia è da considerare iatrogena in seguito alla somministrazione di anticoagulanti 2. il cod. 435.- non è da utilizzare nei seguenti casi: 41 Regole generali per la codifica ? ? drop attack ? ? amnesia globale transitoria ? ? stati vertiginosi transitori puri ciò in considerazione dell’incertezza sul meccanismo patogenetico 3. utilizzare il cod. 438 quando il paziente presenta sintomi stabilizzati, esaurita la fase acuta dell’evento cerebrovascolare, senza limiti di tempo; si consiglia di codificare anche la sequela 4. pur non essendo univocamente interpretabile come sindrome vascolare, è sconsigliabile l’uso del cod. 781.4 (paralisi transitorie degli arti). Le malattie cerebrovascolari sono codificate con le categorie da 430 a 437, mentre i loro postumi con i codd. 438.- -. Per le categorie 433 e 434 è previsto l’utilizzo di una quinta cifra ad indicare se esiste infarto cerebrale: .0 senza menzione di infarto cerebrale .1 con infarto cerebrale La presenza di infarto cerebrale deve sempre essere documentata in cartella clinica e non riportata in via presuntiva. Il cod. 436 Vasculopatie cerebrali acute mal definite, può essere utilizzato come diagnosi principale solo nei casi in cui non siano disponibili ulteriori e più specifiche informazioni. E’ da evitarsi l’abbinamento del cod. 436 con altri codici riferiti a forme cerebrovascolari (cat. 430-435 e 437). L’ictus cerebrale ischemico può essere identificato con i codd. 434.01 oppure 434.11 oppure 434.91 (quest’ultimo codice è riservato solo a quei casi in cui il medico non abbia accertato la natura trombotica od embolica dell’ictus ischemico). Postumi di malattie cerebrovascolari (Cat. 438) Con la revisione ICD9CM 2002, sono state aggiunte quarte e quinte cifre alla categoria 438 (Vedi sotto “INTEGRAZIONI….”), consentendo l’inclusione nei codici stessi di specifici deficit neurologici. Pertanto è stata così modificata la regola di codifica: “la condizione residua o natura del postumo deve essere codificata per prima (diagnosi principale), seguita dalla causa del postumo (diagnosi secondaria), eccetto in quei pochi casi in cui il codice del postumo è seguito da un codice di manifestazione identificato nell’Indice alfabetico ed il codice stesso è stato espanso (alla quarta ed alla quinta cifra) per includere la/e manifestazione/i” (Ad es. il ricovero di un paziente per i postumi di afasia è identificato dal solo cod. 438.11; quello di un paziente per i postumi di emiplegia dal cod. 438.2-). DGR N. VII/13796 DEL 25 LUGLIO 2003 INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi 438.0 Deficit cognitivo 438.1 Deficit nella parola e nel linguaggio 438.10 Deficit nella parola e nel linguaggio, non specificato 438.11 Afasia 438.12 Disfasia 438.19 Altri deficit nella parola e nel linguaggio 438.2 Emiplegia/emiparesi 438.20 Emiplegia a sede emisferica 438.21 Emiplegia dell’emisfero dominante 438.22 Emiplegia dell’emisfero non dominante 42 Regole generali per la codifica 438.3 Monoplegia degli arti superiori 438.30 Monoplegia degli arti superiori a sede emisferica non specificata 438.31 Monoplegia degli arti superiori dell’emisfero dominante 438.32 Monoplegia degli arti superiori dell’emisfero non dominante 438.4 Monoplegia degli arti inferiori 438.40 Monoplegia degli arti inferiori a sede emisferica non specificata 438.41 Monoplegia degli arti inferiori dell’emisfero dominante 438.42 Monoplegia degli arti inferiori dell’emisfero non dominante 438.5 Altre sindromi paralitiche 438.50 Altre sindromi paralitiche a sede emisferica non specificata 438.51 Altre sindromi paralitiche dell’emisfero dominante 438.52 Altre sindromi paralitiche dell’emisfero non dominante 438.53 Altre sindromi paralitiche bilaterali 438.8 Altri postumi di malattie cerebrovascolari 438.81Aprassia 438.82 Disfagia 438.89 Altri postumi di malattie cerebrovascolari 438.9 Postumi non specificati di malattie cerebrovascolari TRAUMI CRANICI La codifica dei traumatismi cranici secondo il sistema ICD-9-CM segue due principi: ? ? Indicazione dello stato di coscienza Per tutti i codici di trauma cranico l’ultima cifra specifica il livello di coscienza del paziente: 0 = stato di coscienza non specificato 1 = senza perdita di coscienza 2 = con perdita di coscienza di durata < 1 ora 3 = con perdita di coscienza di durata compresa fra 1 e 24 ore 4 = con perdita di coscienza di durata superiore alle 24 ore e recupero dello stato di coscienza pre-esistente 5 = con perdita di coscienza di durata superiore alle 24 ore senza recupero dello stato di coscienza pre-esistente 6 = con perdita di coscienza di durata non specificata 9 = con stato commotivo, non specificato ? ? Presenza/assenza di frattura cranica Per i traumi fratturativi si utilizzeranno le categorie da 800 a 804 (a seconda della sede), indicando con l’uso appropriato della 4a cifra le altre caratteristiche della lesione presente (se la frattura è esposta o chiusa, se è presente un trauma intracranico associato e di quale tipo); fa eccezione il codice 802.--, per il quale la 4a e la 5a cifra specificano la sede della frattura. Per i traumi non fratturativi (intracranici) si utilizzeranno le categorie da 851 a 854, selezionando con la 4a cifra le altre caratteristiche della lesione presente (tipologia, se è associata ad una ferita intracranica esposta, sede della lesione intracranica). La categoria 850, che non prevede la 5a cifra, utilizzerà la 4a e ultima cifra per la definizione dello stato di coscienza. 43 Regole generali per la codifica TRAUMI CRANICI FRATTURATIVI Situazione clinica Traumi fratturativi chiusi senza traumatismo intracranico: frattura della volta cranica frattura della base cranica altre e non specificate fratture del cranio fratture multiple Traumi fratturativi chiusi con traumatismo intracranico associato: volta, con lacerazione/contusione cerebrale volta, con ESA o emorr. subdurale/extradurale volta, con altra emorragia intracranica volta, con altro traumatismo intracranico base, con lacerazione/contusione cerebrale base, con ESA o emorr. subdurale/extradurale base, con altra emorragia intracranica base, con altro traumatismo intracranico altre, con lacerazione/contusione cerebrale altre, con ESA o emorr. subdurale/extradurale altre, con altra emorragia intracranica altre, con altro traumatismo intracranico multiple, con lacerazione/contusione cerebrale multiple, con ESA o emorr. subdurale/extradurale multiple, con altra emorragia intracranica multiple, con altro traumatismo intracranico Traumi fratturativi esposti senza traumatismo intracranico: frattura della volta cranica frattura della base altre e non specificate fratture del cranio fratture multiple Traumi fratturativi esposti con traumatismo intracranico associato: volta, con lacerazione/contusione cerebrale volta, con ESA o emorr. subdurale/extradurale volta, con altra emorragia intracranica volta, con altro traumatismo intracranico base, con lacerazione/contusione cerebrale base, con ESA o emorr. subdurale/extradurale base, con altra emorragia intracranica base, con altro traumatismo intracranico altre, con lacerazione/contusione cerebrale altre, con ESA o emorr. subdurale/extradurale altre, con altra emorragia intracranica altre, con altro traumatismo intracranico multiple, con lacerazione/contusione cerebrale multiple, con ESA o emorr. subdurale/extradurale multiple, con altra emorragia intracranica multiple, con altro traumatismo intracranico Codice ICD9CM ?? ?? ?? ?? 800.0801.0803.0804.0- ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 800.1800.2800.3800.4801.1801.2801.3801.4803.1803.2803.3803.4804.1804.2804.3804.4- ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 800.5801.5803.5804.5- 800.6800.7800.8800.9801.6801.7801.8801.9803.6803.7803.8803.9804.6804.7804.8804.944 Regole generali per la codifica TRAUMI CRANICI NON FRATTURATIVI (INTRACRANICI) Situazione clinica Trauma cranico senza commozione né segni/sintomi di interessamento cerebrale (la maggior parte dei traumatismi): in caso di contusione delle parti molli in caso di abrasione dei tegumenti in caso di ferita della testa Concussione (incl. commozione cerebrale): con confusione mentale o disorientamento con perdita di coscienza Lacerazione e contusione cerebrale: 1 contusione, senza ferita intracranica esposta contusione, con ferita intracranica esposta 2 lacerazione, senza ferita intracranica esposta lacerazione, con ferita intracranica esposta Lacerazione e contusione cerebellare e del tronco cerebrale: contusione, senza ferita intracranica esposta contusione, con ferita intracranica esposta lacerazione, senza ferita intracranica esposta lacerazione, con ferita intracranica esposta Altra e non specificata lacerazione e contusione: senza ferita intracranica esposta con ferita intracranica esposta ESA, ematoma subdurale ed extradurale traumatici: ESA, senza ferita intracranica esposta ESA, con ferita intracranica esposta Ematoma subdurale, senza ferita intracranica esposta ematoma subdurale, con ferita intracranica esposta ematoma extradurale, senza ferita intracranica esposta ematoma extradurale, con ferita intracranica esposta Altre e non specificate emorragie intracraniche traumatiche (compreso ematoma intraparenchimale): senza ferita intracranica esposta con ferita intracranica esposta Traumatismi intracranici di altra e non specificata natura (da utilizzare nei rari casi in cui il paziente presenta un’alterazione specifica che si ritiene conseguenza della lesione encefalica, di caratteristiche o dimensioni tali da non essere dimostrabile con i mezzi diagnostici utilizzati): senza ferita intracranica esposta con ferita intracranica esposta Sindrome post-commotiva (quadro psicologico e/o somatico, ad es. Codice ICD9CM ?? ?? ?? 920 910.873.0 oppure 873.1 ?? ?? 850.0 850.- (con 4 a cifra da 1 a 5 a seconda della durata di perdita di coscienza) ?? ?? ?? ?? 851.0851.1851.2851.3- ?? ?? ?? ?? 851.4851.5851.6851.7- ?? ?? 851.8851.9- ?? ?? ?? ?? ?? ?? 852.0852.1852.2852.3852.4852.5- ?? ?? 853.0853.1- ?? ?? 854.0854.1- ?? 310.2 45 Regole generali per la codifica presenza di vertigine, cefalea ecc., in pazienti con pregresso trauma cranico) Note: 1. La contusione cerebrale coincide con un reperto neuroradiologico di edema cerebrale in assenza di sanguinamento; la lacerazione comporta un edema cerebrale in presenza di sanguinamento 2. per ferita intracranica esposta si intende una lesione interessante la dura meninge e comunicante con l’esterno (trauma aperto). Si ribadisce che, i traumatismi esterni o superficiali della faccia e del cuoio capelluto devono essere codificati con gli appropriati codici appartenenti alle categorie 910 e 920. 959.0 Altri e non specificati traumatismi di testa, faccia e collo 959.01 Traumatismo della testa, non specificato 959.09 Traumatismo di faccia e naso 46 Regole generali per la codifica ALCUNI PROBLEMI DI NEUROCHIRURGIA E NEURORADIOLOGIA Situazione clinica Codice ICD9CM (diagnosi) Aneurisma di arteria intracranica: (*) con emorragia senza emorragia MAV (Malformazione ArteroVenosa) congenita: cerebrale vasi spinali FAV (Fistola ArteroVenosa): spinale acquisita Codice ICD9CM (interventi) Con embolizzazione per entrambe le diagnosi codificare: ? ? 38.81 + eventuali altre procedure ?? ?? 430 437.3 ?? 747.81 ?? ?? 38.81 (con embolizzazione) 38.61 (con asportazione) ?? 747.82 336.1 (come II diagnosi) ?? ?? 38.80 (con embolizzazione) 38.60 (con asportazione) ?? 39.53 39.53 cerebrovascolare intracranica carotideo-cavernosa ?? ?? 447.0 ?? 336.1 (come II diagnosi) 437.3 ?? 437.3 ?? cerebrovascolare extracranica ?? 442.81 ?? 39.53 39.53 (incl. con embolizzazione) (*) In presenza di vasospasmo assegnare il cod. 435.9 (come II diagnosi) ed utilizzare il cod. 99.29 (nelle procedure) per indicare l’infusione intra-arteriosa di papaverina. Quando nel corso di un intervento per ernia discale, spondilosi o stenosi del canale vertebrale (per la relativa codifica della diagnosi principale v. “Patologie della colonna, midollo, radici e plessi”), si evidenzia instabilità vertebrale occorre utilizzare, negli spazi riservati agli interventi: cod. 80.51 asportazione disco intervertebrale codificare anche eventuale concomitante decompressione di radice di nervo spinale a livello diverso rispetto al sito di asportazione o fusione spinale concorrente (codd. 81.00-81.09 che comprendono la fissazione interna). 47 Regole generali per la codifica IMPIANTO DI NEUROSTIMOLATORE SPINALE in particolari situazioni cliniche L’impianto di un neurostimolatore spinale (sinonimi: neurostimolatore midollare, elettrostimolatore spinale, elettrostimolatore epidurale) trova indicazione nel trattamento delle seguenti forme patologiche: a) alcune algie refrattarie alle comuni terapie farmacologiche od in soggetti già sottoposti ad altri trattamenti invasivi (ad es. dolore cronico di tipo neuropatico, dolore cronico lombare); b) sintomatologia algica da ischemia periferica in pazienti non piu’ responsivi a trattamenti farmacologici locali o sistemici o non rivascolarizzabili con altre metodiche endoluminali o chirurgiche; c) spasticita’(dolore sistemico motorio); d) dolore da ischemia cardiaca o angina pectoris refrattaria alla terapia medica o in soggetti non rivascolarizzabili con metodiche endoluminali o chirurgiche. Trattandosi di un intervento a scopo antalgico sul sistema nervoso centrale su pazienti frequentemente ad elevato rischio, l’impianto di un neurostimolatore spinale si effettua in sala operatoria, con paziente sottoposto a monitoraggio cardiocircolatorio e respiratorio ed in posizione prona; si effettua in anestesia locale ed in genere trattando il paziente con blanda sedazione farmacologica. Qualora non subentrino complicanze, in mani esperte, l’intervento ha una durata di circa 45 minuti (impianto di elettrodo midollare per la stimolazione di prova) e di circa 60 minuti (impianto di neurostimolatore midollare). Durante la prima fase è necessario sottoporre il paziente a scopia (esposizione a radiazioni ionizzanti per gli operatori), mentre durante la seconda fase l’amplificatore di brillanza deve comunque essere in stand by. L’elettrodo viene inserito tramite apposito ago di Tuohy con la tecnica del cateterismo peridurale; l’apice dell’elettrodo viene posizionato a differenti livelli rachidei a seconda della sede algica e della comparsa delle parestesie tipiche della neurostimolazione (cervicale, toracico alto medio o basso). E’ possibile che, nonostante i tentativi eseguiti durante una stessa seduta operatoria, l’elettrodo non possa essere posizionato per via percutanea. In questi casi si può impiantare l’elettrodo con intervento a cielo aperto eseguendo una minilaminetomia (in genere questo intervento viene eseguito in anestesia generale). L’impianto del neurostimolatore, necessario per la stimolazione permanente, viene effettuato dopo un periodo di prova (fase test) di durata variabile (in genere non inferiore ai 15 giorni) durante il quale il paziente utilizza uno stimolatore esterno (tester) collegato all’elettrodo precedentemente posizionato. La decisione tra impianto del neurostimolatore e rimozione dell’elettrodo viene presa sulla base dei risultati della fase test sulla sintomatologia di base del paziente. Durante la fase test il paziente è di norma dimesso al proprio domicilio, a meno che le condizioni cliniche ne consiglino il mantenimento del ricovero in regime ordinario. La verifica dei risultati viene effettuata almeno settimanalmente sino alla decisione, da parte dello specialista, sull’impianto di neurostimolatore o sulla rimozione dell’elettrodo. In situazioni particolari puo’essere previsto l’impianto contemporaneo di elettrodo e neurostimolatore (ad es. rischio elevato di infezioni in pazienti defedati). In genere la stimolazione elettrica spinale nei pazienti responsivi al trattamento viene mantenuta per tutta la vita, non creando di norma alcun disagio per il paziente. A seconda della tipologia di stimolazione e della patologia algica trattata, la sostituzione per esaurimento delle batterie del neurostimolatore avviene mediamente ogni 3-4 anni. In alcune particolari situazioni sia l’elettrodo sia il neurostimolatore possono esser rimossi anche se le batterie di quest’ultimo non fossero esaurite (ad es. nel caso di perdita di efficacia a distanza di tempo dall’impianto, nel caso di intolleranza da corpo estraneo instauratasi nel tempo). 48 Regole generali per la codifica Va segnalato che sia l’elettrodo che lo stimolatore od entrambi possono essere rimossi e, in un secondo tempo, successivamente seguiti o meno dalla sostituzione (nei casi di complicanze quali: la lesione dell’elettrodo e delle sue connessioni, lo sposizionamento dell’elettrodo o del neurostimolatore, le infezioni ed i decubiti). Situazioni cliniche a), b) e c) Si è concordato a livello tecnico di prediligere la componente eziopatogenetica del dolore per ciò che riguarda la selezione della diagnosi principale; in particolare nella malattia ischemica periferica vanno riportati nella diagnosi principale i codd. 354.-- oppure 355.7- oppure 357.8, a seconda della sede della neuropatia ischemica periferica presente, in luogo dei non appropriati e/o poco specifici codici finora segnalati dalle strutture sanitarie lombarde (codd. 440.2-, 443.8- o .9, 444.2- o .8-, 447.1 o .5 o .9, 454.-, 785.4 ed altri). Situazione clinica Codice ICD9CM (diagnosi) 354.-- o 355.7- o 357.8 (come I diagnosi) codice patologia di base (come II diagnosi) 354.-- o 355.7- o 357.8 (come I diagnosi) V45.89 (come II diagnosi) a indicare la presenza dell’elettrodo 996.2 (come I diagnosi) V53.0 (come II diagnosi) Codice ICD9CM (interventi) ? ? 03.93 ?? V53.0 Impianto di elettrodo epidurale ?? Impianto N.S. o reimpianto (con rivalutazione globale del paziente) ?? Reimpianto/riposizionamento elettrodo per complicanza meccanica di dispositivi neuronali (ad es. per lesione elettrodo, sposizionamento) Rimozione dell’elettrodo alla fine della fase test (per inefficacia) Rimozione del solo elettrodo con mantenimento in situ del N.S. (nel caso di infezioni e/o deiescenze nella sede di impianto dell’elettrodo) Rimozione del N.S. con mantenimento in situ dell’elettrodo (nel caso di infezioni e/o deiescenze, decubiti della tasca) ?? ?? 03.93 ?? 03.93 ?? 03.94 ?? 996.63 (come I diagnosi) ?? V53.0 (come II diagnosi) a indicare la presenza del N.S. 03.94 ?? 996.63 (come I diagnosi) V45.89 (come II diagnosi) a indicare la presenza dell’elettrodo 03.94 ?? Situazioni cliniche d) In questi casi l’impianto dell’elettrodo e/o del N.S. va codificato riportando in diagnosi principale la patologia di base accertata e come intervento principale il cod. 03.93. Nel caso di impianto di N.S., successivo alla fase test, va riportato in diagnosi secondaria il cod. V45.89. 49 Regole generali per la codifica CARDIOLOGIA E CARDIOCHIRURGIA Gruppo di lavoro istituto con D.D.G. n.50668 del 6/12/1999 50 Regole generali per la codifica CARDIOPATIA ISCHEMICA Situazione clinica Infarto miocardico acuto (IMA) con durata di 8 settimane o meno Sindrome post-infartuale, di Dressler Codice ICD9CM ?? 410.- (dove la 4 a cifra identifica la sede dell’infarto e la 5 a cifra indica se il ricovero è descritto come episodio iniziale di cura “.1” o si tratta di episodio successivo nella fase post-acuta dell’IMA “.2”) 411.0 ?? 411.1 ?? 411.89 ?? 1 Angina instabile, angina pre-infartuale tutti i pz. che appartengono alla 2a e 3a classe, e classe C di Braunwald 2 Ischemia silente tutti i pz. con ischemia a bassa soglia post-infartuale tutti i pz. con ischemia silente ad andamento clinico acuto Nuovo ricovero dopo IMA, di pz. asintomatico, per eventuale procedura invasiva, oppure per eseguire indagini valutative o diagnostiche non correlate a sintomi Ricoveri successivi a quello iniziale per IMA, entro le 8 settimane, di pz. sintomatici, devono essere classificati per la condizione morbosa che ha comportato le maggiori necessità assistenziali durante quello o quegli stessi episodi di ricovero Angina da decubito 410.-2 (se entro 8 settimane) 412 (se oltre 8 settimane) 428.1 (se FE< 0.35 anche senza segni clinici di scompenso) Esempi: ? ? 411.1 se il ricovero successivo al 1° avviene per angina pectoris ? ? 428.1 se il ricovero successivo al 1° avviene per scompenso cardiaco ? ? 413.0 ?? ?? ?? Angina di Prinzmetal ?? (nonostante ciò non sia condiviso dal gruppo di lavoro, che non ritiene queste due forme cliniche assimilabili all’angina stabile) 413.1 Angina cronica stabile Ischemia silente ad andamento cronico stabile Stenosi coronarica in assenza di angina: di arteria coronarica nativa di bypass venoso di bypass arterioso ?? 413.9 ?? ?? ?? 414.01 414.02 414.04 ? ? 414.01 Ristenosi dopo PTCA in assenza di angina Note: 1. secondo i rappresentanti delle Società Mediche Scientifiche, membri del gruppo di lavoro, l’applicazione dell’ICD-9-CM non consente di modificare l’incongruenza del sistema di classificazione DRG, per cui l’angina precoce post-infartuale non complica l’infarto acuto; 51 Regole generali per la codifica infatti il codice corretto da utilizzare in questo caso è il 411.1 (che non complica). L’utilizzo del cod. 411.0 consentirebbe di rendere l’infarto “complicato”, ma tale codice (come precisato dal testo originale americano) può essere utilizzato solo in presenza della Sindrome di Dressler; 2. Classificazione di Braunwald Severità Classe I: insorgenza recente di angina severa o accelerata; pz. con angina severa o ricorrente due o più volte al giorno da meno di due mesi, ovvero angina che diviene sensibilmente più frequente e che viene provocata da sforzi significativamente meno intensi: nessun dolore a riposo negli ultimi due mesi Classe II: angina a riposo con carattere subacuto; pz. con uno o più episodi di angina a riposo durante l’ultimo mese, ma non nelle ultime 48 ore Classe III: angina a riposo con carattere acuto; pz. con uno o più episodi a riposo nelle ultime 48 ore Circostanze cliniche Classe A: Classe B: Classe C: angina instabile secondaria. Condizione clinica, chiaramente identificata, estrinseca al letto vascolare coronarico, che aggrava l’ischemia miocardica, come ad es. l’anemia, l’infezione, la febbre, l’ipotensione, la tachiaritmia, l’ipossiemia secondaria ad insufficienza respiratoria angina instabile primaria angina instabile dopo IMA, entro le prime due settimane dall’infarto medesimo. Infarto miocardio acuto (Cat. 410) La quarta cifra indica la localizzazione anatomica della parete interessata (la sottocategoria 410.9sede non specificata, non deve essere mai usata per i ricoveri ospedalieri); la quinta cifra indica se si tratta di ricovero iniziale di assistenza (.1) o di episodio successivo per la medesima patologia (.2); la quinta cifra (.0) Episodio di cura non specificato, non è accettabile, in quanto la documentazione clinica deve sempre contenere le informazioni necessarie per una descrizione più precisa del caso. Nella definizione di episodio iniziale di assistenza (.1) sono compresi anche i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto per acuti, ed i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto per acuti; sono invece esclusi i casi in cui vi sia stata interruzione dell’assistenza per acuti (ad es. per dimissione ordinaria a domicilio o per trasferimento in istituti di assistenza): in tali casi deve essere utilizzata la quinta cifra .2. Nel caso in cui nel corso dello stesso episodio di ricovero per infarto, si verifichi un secondo infarto in una sede diversa, devono esser codificate entrambe le sottocategorie (ciascuna secondo la propria sede), utilizzando come quinta cifra .1. Se l’episodio ischemico ha una durata superiore alle 8 settimane, viene considerata una malattia ischemica cronica e quindi deve essere segnalato con cod. 414.8- Altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica; lo stesso codice deve essere utilizzato se l’episodio ha durata minore, ma viene diagnosticato come malattia ischemica cronica. L’infarto miocardico pregresso asintomatico (cod. 412) deve essere assegnato, esclusivamente come diagnosi secondaria, nei casi in cui siano assenti sintomi e la segnalazione sia in qualche modo significativa per il ricovero in corso. Infarto miocardio acuto (Cat. 410) 52 Regole generali per la codifica La quarta cifra indica la localizzazione anatomica della parete interessata (la sottocategoria 410.9- sede non specificata, non deve essere mai usata per i ricoveri ospedalieri); la quinta cifra indica se si tratta di ricovero iniziale di assistenza (.1) o di episodio successivo per la medesima patologia (.2); la quinta cifra (.0) Episodio di cura non specificato, non è accettabile, in quanto la documentazione clinica deve sempre contenere le informazioni necessarie per una descrizione più precisa del caso. Nella definizione di episodio iniziale di assistenza (.1) sono compresi anche i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto per acuti, ed i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto per acuti; sono invece esclusi i casi in cui vi sia stata interruzione dell’assistenza per acuti (ad es. per dimissione ordinaria a domicilio o per trasferimento in istituti di assistenza): in tali casi deve essere utilizzata la quinta cifra .2. Nel caso in cui nel corso dello stesso episodio di ricovero per infarto, si verifichi un secondo infarto in una sede diversa, devono esser codificate entrambe le sottocategorie (ciascuna secondo la propria sede), utilizzando come quinta cifra .1. Se l’episodio ischemico ha una durata superiore alle 8 settimane, viene considerata una malattia ischemica cronica e quindi deve essere segnalato con cod. 414.8- Altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica; lo stesso codice deve essere utilizzato se l’episodio ha durata minore, ma viene diagnosticato come malattia ischemica cronica. L’infarto miocardico pregresso asintomatico (cod. 412) deve essere assegnato, esclusivamente come diagnosi secondaria, nei casi in cui siano assenti sintomi e la segnalazione sia in qualche modo significativa per il ricovero in corso. 53 Regole generali per la codifica CARDIOPATIE VALVOLARI Situazione clinica Valvulopatie Mitraliche: Stenosi mitralica (SM) Reumatica Congenita Insufficienza mitralica (IM) Reumatica Non reumatica con rottura di muscolo papillare con rottura di corda tendinea in CP ischemica cronica Codice ICD9CM ?? ?? 394.0 746.5 ?? 394.1 ?? ?? ?? 429.6 429.5 424.0 (come I diagnosi) 414.8 (come II diagnosi) ?? 410.- - (come I diagnosi) 424.0 (come II diagnosi) degenerativa (prolasso) senza rottura corda tendinea con rottura corda tendinea con rottura muscolo papillare ?? ?? ?? 424.0 429.5 429.6 congenita ?? 746.6 in MCP dilatativa primitiva ?? 425.4 (come I diagnosi) 424.0 (come II diagnosi) da endocardite infettiva in atto ?? da endocardite infettiva in esiti ?? 421.0 (come I diagnosi) aggiungere eventualmente un codice per identificare l’agente infettivo (es. cod. 041.0 per streptococco) 424.0 (come II diagnosi) 424.0 Steno-insufficienza mitralica (SIM) reumatica ?? 394.2 in IMA acuto (senza rottura di muscolo papillare o di corda tendinea) 54 Regole generali per la codifica Valvulopatie aortiche: Insufficienza aortica (IAo) Reumatica Non reumatica da endocardite infettiva in atto ?? 395.1 ?? da endocardite infettiva in esiti ?? 421.0 (come I diagnosi) 424.1 (come II diagnosi) 424.1 da anulo-ectasia ?? 424.1 in dissezione aortica ?? sifilitica ?? congenita ?? 441.0- (come I diagnosi) 424.1 (come II diagnosi) 424.1 (come I diagnosi) 093.1 (come II diagnosi) 746.4 Stenosi aortica (SAo) reumatica Steno-insufficienza aortica (SIAo) reumatica ?? ?? 395.0 395.2 IAo, SAo e SIAo su base sclerotica e su valvola bicuspide dell’adulto ?? 424.1 ? ? 746.3 Stenosi aortica congenita giovanile Valvulopatie tricuspidali: Insufficienza tricuspidale (ITr), anche solo funzionale, ma in malattia mitralica reumatica ? ? 397.0 malattia reumatica primitiva ? ? 397.0 malattia non reumatica ? ? 424.2 Valvulopatie mitro-aortiche (specificate come ? ? 396.- (4 a cifra in base ai vari tipi di reumatiche o non) vizi specifici) Valvulopatie polmonari: Insufficienza reumatica ? ? 397.1 Insufficienza non reumatica ? ? 424.3 Le cardiopatie reumatiche croniche (393-398), includono le patologie cardiache da pregressa infezione reumatica attiva, in cui le valvole cardiache risultano spesso danneggiate in modo esteso. L’ICD9CM presume l’origine reumatica anche per alcune malattie della valvola mitrale di eziologia non specificata. Quando si presume che più di un fattore abbia contribuito a generare la lesione della valvola mitrale, uno dei quali si ritiene di natura reumatica, allora questo prevale su tutti gli altri (Es. la stenosi della valvola mitrale (cod. 394.0) è classificata solo tra le cardiopatie reumatiche, mentre non lo è l’insufficienza mitralica (cod. 394.1 o 424.0)). Nel caso di steno-insufficienza mitralica, il fattore eziologico reumatico prevale sugli altri (cod. 394.2). Le patologie che interessano entrambe le valvole aortica e mitrale sono considerate di origine reumatica (Cat. 396). Asportazione mediante catetere di lesione/tessuto del cuore cod. 37.34 Solo nel caso in cui un paziente con endocardite di Libman-Sacks venga sottoposto a sostituzione valvolare, è necessario indicare (eccezione alla regola di codifica multipla della 55 Regole generali per la codifica ICD9CM) ?? ?? ?? come: diagnosi principale cod. 424.91 Endocardite diagnosi secondaria cod. 710.0 Malattia di Libman-Sacks procedure cod. 35.22 Altra sostituzione di valvola aortica con protesi 56 Regole generali per la codifica IPERTENSIONE ARTERIOSA Situazione clinica Ipertensione essenziale: maligna (grave) benigna (medio-lieve) non specificata Cardiopatia ipertensiva (è corretto utilizzare questo codice in presenza di criteri ECGrafici, radiografici o ecocardiografici di ipertrofia e/o dilatazione del ventricolo sn.) Nefropatia ipertensiva (intesa come danno d’organo, secondario all’ipertensione) Cardionefropatia ipertensiva (intesa come danno d’organo associato renale e cardiaco, secondario all’ipertensione) Ipertensione secondaria (comprende tutte le forme di ipertensione non essenziale) Codice ICD9CM ?? ?? ?? 401.0 401.1 401.9 ?? 402.-- ?? 403.-- ?? 404.-- come I diagnosi si dovrà utilizzare il codice della patologia causale che ha determinato le maggiori necessità assistenziali 405.-- (come II diagnosi) ?? La codifica della malattia ipertensiva è riprodotta analiticamente nella Tabella dell’Indice Alfabetico, che elenca i codici a seconda della natura dell’ipertensione (maligna, benigna o non specificata). Reperto accidentale di elevata pressione arteriosa, senza diagnosi di ipertensione cod. 796.2 Ipertensione post-operatoria (intesa come complicazione) cod. 997.91 + un codice per identificare il tipo di ipertensione (è importante precisare che spesso si potrebbe trattare solo di una elevata pressione arteriosa dovuta allo stato emotivo del paziente o ad un inadeguato controllo del dolore, in tal caso il codice corretto è 796.2). Cardiopatia ipertensiva (Cat. 402) Una relazione causa-effetto tra ipertensione e cardiopatia deve essere ben definita, e deve essere posta quindi una particolare attenzione nella formulazione diagnostica; quando la diagnosi menziona entrambe le condizioni, ma non indica una relazione causale fra loro, si devono assegnare codici diversi. Ad esempio: ? ? malattia cardiaca congestizia dovuta ad ipertensione cod. 402.91 ? ? malattia cardiaca congestizia con ipertensione cod. 428.0 + 401.9 ? ? malattia cardiaca ipertensiva con insuff. cardiaca congestizia cod. 402.91 Nefropatia ipertensiva (Cat. 403) La quarta cifra identifica il tipo, la quinta cifra la presenza o meno di insufficienza renale. Cardionefropatia ipertensiva (Cat. 404) 57 Regole generali per la codifica La quarta cifra identifica la natura, la quinta cifra la presenza di insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale o entrambe. Quando la formulazione diagnostica indica che sia l’ipertensione che il diabete sono responsabili dell’insufficienza renale cronica, occorre assegnare entrambi i codici delle categorie 403 o 404 e della sottocategoria 250.4- (non sono richiesti codici aggiuntivi per indicare l’insufficienza renale). L’ipertensione arteriosa secondaria a patologie renali (in genere vasculorenali) deve essere indicata con la categoria 405. 58 Regole generali per la codifica DISTURBI DEL RITMO Situazione clinica BAV 1° grado BAV 2° grado, Mobitz II Altro BAV 2° grado, Mobitz I BAV non specificato BAV completo 3° grado Emiblocco anteriore o posteriore sn. Blocco di branca sn. completo Blocco di branca ds. Blocco di branca ds. e blocco fascicolare posteriore sn. Blocco di branca ds. e blocco fascicolare anteriore sn. Altro blocco bilaterale di branca Blocco trifascicolare Blocco di branca non specificato Blocco seno-atriale (comprende anche l’arresto sinusale) Sindrome di Wolff-Parkinson-White ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? Codice ICD9CM 426.11 426.12 426.13 426.10 426.0 426.2 426.3 426.4 426.51 426.52 426.53 426.54 426.50 426.6 426.7 Sindrome di Lown-Ganong-Levine Dissociazione A-V (interferenza isoritmica) ?? ?? 426.81 426.89 Tachicardia parossistica sopraventricolare Tachicardia parossistica ventricolare (sostenuta e non sostenuta) ?? ?? 427.0 427.1 Tachicardia parossistica a complessi allargati (nella quale non viene posta diagnosi differenziale tra tachicardia sopraventricolare e ventricolare) ?? 427.2 Fibrillazione e flutter atriali (sia parossistici che cronici) Fibrillazione e flutter ventricolari ?? ?? 427.3427.4- (*) Arresto cardiaco (diagnosi da utilizzare solo nel caso di asistolia o ? ? di dissociazione elettromeccanica o di mancata documentazione di un substrato aritmico) 427.5 Extrasistoli sopraventricolari (indipendentemente dalla frequenza e dalle caratteristiche peculiari di precocità, bigeminismo, trigeminismo, ecc.) Sistoli ventricolari Extrasistoli non specificati Disfunzione sinusale (sick-sinus syndrome, tachicardiabradicardia) Wandering pacemaker, ritmo del seno coronarico ed altre aritmie non riconducibili ai codici precedenti Da utilizzare solo nel caso di rilievo clinico di aritmia, ma nell’impossibilità di un riscontro ECGrafico ?? 427.61 ?? ?? ?? ?? 427.69 427.60 427.81 427.89 ?? 427.9 59 Regole generali per la codifica (*) La mancanza di codici specifici conduce all’utilizzo dello stesso codice per identificare due quadri clinici significativamente diversi, sia dal punto di vista della gravità clinica, sia per le maggiori necessità assistenziali. 60 Regole generali per la codifica Gli studi elettrofisiologici [EPS] (cod. 37.26) eseguiti durante l’impianto, la revisione o la sostituzione del defibrillatore [AICD], si considerano facenti parte della procedura in toto e quindi non devono esser codificati in aggiunta. Se gli studi EPS sono stati eseguiti prima dell’impianto, per determinare il trattamento adeguato dell’aritmia cardiaca, si codificano sia lo studio EPS, sia l’impianto (e comunque la procedura deve far parte dello stesso episodio di ricovero e di conseguenza verrà attribuito un unico DRG). Mappatura del cuore cod. 37.27 (non O.R., ma che ha effetti sull’attribuzione del DRG) INSUFFICIENZA CARDIACA (SCOMPENSO CARDIACO) Situazione clinica Scompenso cardiaco: Sinistro, compreso edema polmonare acuto (EPA) in cardiopatia ipertensiva Destro, secondario a scompenso sn. cuore polmonare cronico ipertensione polmonare primitiva Codice ICD9CM 428.1 ?? 402.01 oppure .11 oppure .91 ?? ?? 428.0 428.0 (come I diagnosi) 416.9 (come II diagnosi) 428.0 416.0 428.0 416.8 ?? malattia tromboembolica 1 ?? ?? Note: I suddetti codici devono essere utilizzati indipendentemente dall’eziologia dello scompenso. E’ comunque necessario aggiungere, come diagnosi secondaria, la patologia responsabile dello scompenso stesso, come ad esempio: cardiopatia ischemica cronica cardiopatia primitiva stenosi mitralica reumatica 1. cod. 414.8 cod. 425.4 cod. 394.0 l’insufficienza ventricolare sinistra, in assenza di sintomi (cod. 428.1) è documentabile in base al riscontro di FE< 0.35. MALATTIA CARDIOPOLMONARE CRONICA Situazione clinica Ipertensione polmonare: primitiva secondaria cuore polmonare cronico SAI Codice ICD9CM ?? ?? ?? 416.0 416.8 416.9 61 Regole generali per la codifica AFFEZIONI DEL PERICARDIO Situazione clinica Pericardite reumatica cronica ?? Codice ICD9CM 393 Pericardite reumatica acuta ?? 391.0 Sindrome di Dressler ?? 411.0 Pericardite acuta in malattie classificate altrove: in tubercolosi ?? 017.9 420.0 (come II diagnosi) 585 420.0 (come II diagnosi) in uremia ?? Pericardite acuta idiopatica (comprese le forme benigna e virale) Altre forme di pericardite acuta (*) ? ? 420.91 ? ? 420.99 Emopericardio (anche post-chirurgico) ?? 423.0 Pericardite adesiva ?? 423.1 Pericardite costrittiva ?? 423.2 Altre malattie del pericardio (calcificazione, fistola) ?? 423.8 Malattia non specificata del pericardio (versamento pericardico non specificato, anche post-chirurgico e tamponamento cardiaco) ?? 423.9 (*) E’sconsigliato l’uso del cod. 420.90 perché troppo aspecifico; il suo utilizzo deve essere riservato ai rari casi in cui non sia identificabile una definizione diagnostica. 62 Regole generali per la codifica AFFEZIONI DELL’ENDOCARDIO Situazione clinica Endocardite batterica acuta e subacuta Endocardite infettiva acuta e subacuta in malattie classificate altrove: blastomicosi febbre Q febbre tifoide Codice ICD9CM ? ? 421.0 aggiungere eventualmente un codice per identificare l’agente infettivo (es. cod. 041.1- per stafilococco) 424.0 (come II diagnosi) se localizzazione mitralica o 424.1 (come II diagnosi) se localizzazione aortica o 424.2 (come II diagnosi) se localizzazione tricuspidale ? ? 116.0 421.1 (come II diagnosi) ? ? 083.0 421.1 (come II diagnosi) ? ? 002.0 421.1 (come II diagnosi) Endocardite acuta non specificata ? ? 421.9 Endocardite reumatica acuta ? ? 391.1 Endocardite in malattie classificate altrove: endocardite verrucosa atipica o LES (*) ? ? 710.0 424.91 (come II diagnosi) ? ? 017.9 424.91 (come II diagnosi) tubercolosi Altre endocarditi croniche, valvola non specificata (*) ? ? 424.99 E’sconsigliato l’uso del cod. 424.90 perché troppo aspecifico; il suo utilizzo deve essere riservato ai rari casi in cui non sia identificabile una definizione diagnostica. 63 Regole generali per la codifica AFFEZIONI DEL MIOCARDIO Situazione clinica Miocarditi acute: Miocardite acuta in malattie classificate altrove Influenzale Codice ICD9CM ?? 487.8 422.0 (come II diagnosi) ?? 017.9 422.0 (come II diagnosi) ?? ?? ?? 422.91 422.92 422.93 Miocardiopatie (escl. quelle insorte durante la gravidanza o il puerperio cod. 674.8-): fibrosi endomiocardica ?? 425.0 miocardiopatia ipertrofica ostruttiva ?? 425.1 malattia di Becker ?? 425.2 fibroelastosi endomiocardica ?? 425.3 altre miocardiopatie primitive (MCP dilatativa primitiva) miocardiopatia alcoolica miocardiopatia in malattia di Chagas miocardiopatie nutritive e metaboliche in amiloidosi ?? 425.4 ?? ?? 425.5 086.0 ?? 277.3 425.7 (come II diagnosi) 265.0 425.7 (come II diagnosi) 277.5 425.7 (come II diagnosi) 271.0 425.7 (come II diagnosi) 242.-425.7 (come II diagnosi) Tubercolare Altre miocarditi acute di Fiedler settica tossica in beriberi in mucopolisaccaridosi in glicogenesi cardiaca in tireotossicosi ?? ?? ?? ?? miocardiopatia in altre malattie classificate altrove sarcoidosi cardiaca miocardiopatia secondaria (*) (comprese quelle iatrogene, da irradiazioni e da chemioterapici) (*) ?? 135 425.8 (come II diagnosi) ?? 425.9 Se su base ischemica utilizzare i codd. 414.8 e 428.1. 64 Regole generali per la codifica ANEURISMA DELL’AORTA Situazione clinica Aneurisma dissecante ?? Rottura di aneurisma toracico Aneurisma toracico senza menzione di rottura ?? ?? Codice ICD9CM 441.0(dove la 5a cifra identifica la sede specifica) 441.1 441.2 Rottura di aneurisma addominale Aneurisma addominale senza menzione di rottura ?? ?? 441.3 441.4 Rottura di aneurisma toracoaddominale Aneurisma toracoaddominale senza menzione di rottura (incl. pseudo-aneurisma aortico) ?? ?? 441.6 441.7 Aneurisma sifilitico dell’aorta ?? 093.0 (come I diagnosi) 441.2 (come II diagnosi) Aneurisma traumatico dell’aorta toracica ?? 901.0 Aneurisma traumatico dell’aorta addominale ?? 902.0 65 Regole generali per la codifica MALFORMAZIONI CARDIACHE Situazione clinica Malformazioni del bulbo e dei setti: tetralogia di Fallot difetto del setto interventricolare (DIV) difetto del setto interatriale tipo ostium secundum difetto del setto interatriale tipo ostium primum canale atrio-ventricolare e atrio unico Altre malformazioni congenite cardiache: anomalie della valvola polmonare atresia, congenita stenosi, congenita anomalie della tricuspide (atresia e stenosi) malformazione di Ebstein stenosi congenita della valvola aortica insufficienza congenita della valvola aortica ?? ?? ?? ?? ?? 745.2 745.4 745.5 745.61 745.69 ?? ?? ?? ?? ?? ?? 746.01 746.02 746.1 746.2 746.3 746.4 stenosi congenita della mitrale insufficienza congenita della mitrale sindrome del cuore sinistro ipoplasico ?? ?? ?? 746.5 746.6 746.7 altre malformazioni specificate del cuore stenosi subaortica (*) cor triatriatum stenosi polmonare infundibolare altre anomalie ostruttive del cuore ?? ?? ?? ?? 746.81 746.82 746.83 746.84 ?? ?? ?? 746.85 746.86 746.87 ?? ?? ?? 747.0 747.10 747.11 ?? 747.41 ?? 747.42 anomalie dell’arteria coronarica blocco cardiaco congenito malposizione di cuore ed apice cardiaco (escl. destrocardia con situs viscerum inversus) Altre malformazioni congenite del sistema circolatorio: persistenza del dotto arterioso coartazione dell’aorta interruzione dell’arco aortico malformazioni delle grandi vene RVPAT (ritorno venoso polmonare totalmente anomalo) RVPAP (ritorno venoso polmonare parzialmente anomalo) (*) Codice ICD9CM La stenosi subaortica ipertrofica ostruttiva (idiopatica) va indicata con il cod. 425.1. 66 Regole generali per la codifica COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE Situazione clinica Complicazioni meccaniche di (dovute a) dispositivi, impianti ed innesti cardiaci: da pacemaker da protesi valvolare cardiaca da defibrillatore cardiaco automatico impiantabile Infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti ed innesti cardiaci (Es. endocardite da protesi valvolare cardiaca) Altre complicazioni, non meccaniche (occlusione SAI, embolia, trombo, stenosi), di protesi, impianti e innesti interni: da protesi valvolare cardiaca da bypass coronarico (*) Codice ICD9CM ?? ?? ?? 996.01 996.02 996.04 ?? 996.61 996.02 (come II diagnosi, nel caso di contemporaneo distacco di protesi) ?? ?? 996.71 996.72 Effetti funzionali a lungo termine: insufficienza cardiaca, scompenso cardiaco successivo ad ? ? intervento o da protesi sindrome post-cardiotomica (*) 429.4 Se l’occlusione è dovuta ad arteriosclerosi coronarica occorre utilizzare il cod. 414.02. Situazione clinica Deiscenza della ferita sternale con risutura Infezione di sternotomia con toilette chirurgica ?? Codice ICD9CM (diagnosi) 998.3 ?? ?? 998.59 ?? Mediastinite con toilette chirurgica ? ? Persistenza di fistola del mediastino postoperatoria ?? 998.59 (come I dia.) 519.2 (come II dia.) 998.6 Codice ICD9CM (interventi) 78.51 ?? ?? 86.22 con escissione ferita 86.28 senza escissione ferita 34.3 ?? 34.73 67 Regole generali per la codifica STORIA DI PREGRESSI INTERVENTI CARDIACI O VASCOLARI (utilizzare la diagnosi clinica, come diagnosi principale, ed il pregresso intervento, come diagnosi secondaria e solo quando questo abbia influenzato l’assistenza erogata in quello specifico episodio di ricovero) (*) Situazione clinica Presenza di cuore trapiantato Presenza di protesi biologica, di autograft, di homograft ed esiti di chirurgia ricostruttiva Codice ICD9CM V42.1 V42.2 Presenza di cuore artificiale Presenza di valvola cardiaca artificiale Presenza di bypass vascolare non coronarico V43.2 V43.3 V43.4 Mezzi di assistenza cardiaca in situ: pacemaker cardiaco AICD V45.01 V45.02 Altri stati postchirurgici: storia di pregresso bypass aorto-coronarico storia di pregressa PTCA V45.81 V45.82 Altre anamnesi personali comportanti rischi per la salute: pregressi interventi su cuore e grandi vasi (*) V15.1 E’importante tener presente che i codici V non devono essere utilizzati per indicare complicanze di un precedente intervento, quest’ultime se presenti, devono essere codificate con le specifiche categorie numeriche. 68 Regole generali per la codifica INTERVENTI CARDIOCHIRURGICI Situazione clinica Coronaropatie Bypass aorto-coronarico (BPAC) con innesti venosi: su una arteria coronarica su due arterie coronariche su tre arterie coronariche su quattro o più arterie coronariche Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto Codice ICD9CM ?? ?? ?? ?? 36.11 36.12 36.13 36.14 39.61 ?? ?? 36.15 36.16 39.61 Bypass aorto-coronarico con arteria gastroepiploica Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto ?? 36.17 39.61 Bypass aorto-coronarico con altre arterie 1 Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto ?? 36.19 39.61 Rivascolarizzazione miocardica mediante laser 2 ?? 36.3 Bypass aorto-coronarico + aneurismectomia del VS: BPAC asportazione aneurisma Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto ?? ?? 36.11 37.32 39.61 ?? ?? ?? 35.01 35.02 35.03 ?? 35.12 Bypass aorto-coronarico “classico” con impiego di aa. Mammarie (AMI): AMI semplice AMI doppia Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto Valvulopatie Valvulotomia a cuore chiuso (senza CEC): valvola aortica valvola mitrale valvola polmonare Valvuloplastica (riparazione chirurgica) mitralica a cuore aperto Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto + eventuali interventi su corde tendinee anuloplastica cateterismo cardiaco angiocardiografia Valvuloplastica aortica Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto + eventuali cateterismo cardiaco o angiocardiografia 39.61 35.32 35.33 37.288.5?? 35.11 39.61 Valvuloplastica della tricuspide 69 Regole generali per la codifica ?? Sostituzione di valvola aortica: con bioprotesi auto, omo, etero-graft con protesi meccanica Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto 35.14 39.61 35.33 ?? ?? Sostituzione di valvola mitrale: con bioprotesi auto, omo, etero-graft con protesi meccanica Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto 35.21 35.22 39.61 ?? ?? Sostituzione della valvola polmonare: con bioprotesi auto, omo, etero-graft con protesi meccanica Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto 35.23 35.24 39.61 ?? ?? 35.25 35.26 39.61 Sostituzione della valvola tricuspide: con bioprotesi auto, omo, etero-graft con protesi meccanica Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto ?? ?? 35.27 35.28 39.61 ?? 35.22 (come I intervento) 38.45 e/o 36.19 (come altri interventi) 39.61 Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto + eventuale anuloplastica Intervento di Bentall altra sostituzione di valvola aortica con protesi resezione di altri vasi toracici con sostituzione altro bypass per rivascolarizzazione cardiaca Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto + eventuali cateterismo cardiaco o angiocardiografia Note: 1. nel caso di intervento combinato, con innesti arteriosi e venosi, occorre utilizzare i codici specifici di ogni singolo innesto; 2. nei casi di rivascolarizzazione mediante laser per via percutanea, poiché neppure la versione più aggiornata dell’ICD-9-CM riporta il codice specifico, si consiglia di utilizzare il cod. 37.34, riservando il cod. 36.3 (altra rivascolarizzazione cardiaca) per gli interventi a cuore aperto. 70 Regole generali per la codifica PROCEDURE DI CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA Situazione clinica Valvuloplastica percutanea ?? Angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA): mono vaso ?? più vasi ?? Codificare anche eventuale inserzione di stent coronarici PTCA con circolazione assistita Angioplastica percutanea transluminale di vaso non coronarico (PTA) Codificare anche eventuale inserzione di stent non coronarici (*) Codice ICD9CM 35.96 (*) 36.01 36.05 36.06 ?? 36.01 o .05 (come I intervento) 37.62 (come II intervento) ?? 39.50 39.90 Questo codice deve essere utilizzato anche per le procedure di chiusura del foro di Botallo e difetti settali, effettuate per via percutanea, in quanto l’ICD-9-CM non prevede codici specifici. 71 Regole generali per la codifica BYPASS CORONARICO E PROCEDURE INVASIVE ASSOCIATE SUL CUORE DESTRO Situazione clinica Bypass aortocoronarico: 1 di una arteria coronarica di due arterie coronariche di tre arterie coronariche di quattro o più arterie coronariche singolo mammaria interna-arteria coronarica doppio mammaria interna-arteria coronarica arteria coronarica addominale Procedure invasive sul cuore destro: 2 cateterismo venoso monitoraggio della pressione arteriosa sistemica monitoraggio della pressione venosa centrale monitoraggio della gettata cardiaca monitoraggio del flusso ematico coronarico biopsia cardiaca 1. Codice ICD9CM ?? ?? ?? ?? 36.11 36.12 36.13 36.14 ?? ?? ?? 36.15 36.16 36.17 ?? ?? ?? ?? ?? ?? 38.93 89.61 89.62 89.68 89.69 37.25 nella quasi totalità dei casi associato a circolazione extracorporea (cod. 39.61); 2. tutte queste procedure non sono in nessun modo assimilabili alla procedura di cateterismo cardiaco del cuore destro (cod. 37.21), la quale abitualmente viene eseguita a scopo diagnostico ed in ambiente appositamente dedicato (laboratorio di emodinamica); le procedure invasive di monitoraggio delle sezioni destre del cuore, spesso eseguite nel decorso post-operatorio cardiochirurgico utilizzando il catetere di Swan-Ganz, debbono essere codificate con i codd. 89.63 o 89.64, specificamente previsti per tali procedure nella Classificazione ICD-9-CM 1997. Note: per una maggior comprensione si veda il D.D.G. n. 53018 del 19 febbraio 1998, pubblicata sul B.U.R.L. n.76 del 30 marzo 1998, (estratto dalla serie editoriale ordinaria n. 13) il D.D.G. n. 53018 del 19 febbraio 1998 1. la corretta codifica del by-pass aortocoronarico descritta, a seconda delle modalità operative, dai seguenti codici: Codice 36.11 36.12 36.13 36.14 36.15 36.16 Descrizione By-pass aortocoronarico di una arteria coronarica By-pass aortocoronarico di due arterie coronariche By-pass aortocoronarico di tre arterie coronariche By-pass aortocoronarico di quattro o più arterie coronariche By-pass singolo mammaria interna-arteria coronarica By-pass doppio mammaria interna-arteria coronarica 72 Regole generali per la codifica e nella quasi totalità dei casi associato a circolazione extracorporea (cod. 39.61), determina l’attribuzione di ciascun caso al DRG 107 ( al DRG 106 se il cateterismo cardiaco è effettuato nel corso dello stesso episodio di ricovero), indipendentemente dalla tecnica chirurgica e dalla metodica di arresto cardioplegico (infusione anterograda o retrograda) adottate. Per cardiotomia (cod. 37.11), deve intendersi una estesa incisione del miocardio, come nei casi di aneurisma o tumore cardiaco; 2. le procedure invasive sul cuore destro, spesso eseguite nel postoperatorio di pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico, devono essere descritte dai codici specifici come in elenco a seguire, quando effettuate per monitoraggio del paziente stesso: - in unità di cure intensive coronariche, - in sala di risveglio postoperatorio e - in sala di terapia intensiva postchirurgica; Codice Descrizione 38.93 Cateterismo venoso 89.62 Monitoraggio della pressione venosa centrale 89.68 Monitoraggio della gettata cardiaca 89.69 Monitoraggio del flusso ematico coronarico 37.25 Biopsia cardiaca 3. tutte le suddette procedure non sono in nessun modo assimilabili alla procedura di cateterismo cardiaco del cuore destro (cod. 37.21), la quale abitualmente viene eseguita a scopo diagnostico ed in ambiente appositamente dedicato ( Laboratorio di Emodinamica). 4. le procedure invasive di monitoraggio delle sezioni destre del cuore, spesso eseguite nel decorso postoperatorio cardiochirurgico utilizzando il catetere di Swan–Ganz, debbono essere codificate con i codici 89.63 o 89.64, specificamente previsti per queste procedure nella Classificazione ICD9CM Vol. 3° (Interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche). 5. deve essere posta la massima cura nella compilazione e codifica dei dati sanitari, ricordando che anche il Ministero della Sanita’, nelle linee guida ed in altri decreti, ribadisce che la Scheda di Dimissione Ospedaliera è sintesi e parte integrante della cartella clinica, con conseguente rilevanza medico – legale. 73 Regole generali per la codifica PROCEDURE DIAGNOSTICHE SU CUORE E PERICARDIO Situazione clinica Coronarografia (arteriografia coronarica): 1 catetere singolo catetere doppio ? ? 88.55 ? ? 88.56 Angiocardiografia: del cuore destro del cuore sinistro combinata del cuore ds. e sn. ? ? 88.52 ? ? 88.53 ? ? 88.54 Cateterismo del cuore destro (registrazione dati emodinamici ed ossimetrici nelle cavità cardiache di destra ed in arteria polmonare) Cateterismo cardiaco NAS (escl. cateterismo di Swan-Ganz cod. 89.63 oppure .64 e cateterismo associato a cateterismo del cuore sn. cod. 37.23) Cateterismo del cuore sinistro (registrazione dati emodinamici ed ossimetrici nelle cavità del cuore sinistro e nell’aorta) (escl. cateterismo associato a cateterismo cuore ds. cod. 37.23) Codice ICD9CM ? ? 37.21 ? ? 37.22 Cateterismo combinato del cuore ds. e sn. Biopsia del cuore ? ? 37.23 Stimolazione cardiaca elettrofisiologica e studi di registrazione: SEF ? ? 37.25 stimolazione elettrica programmata Codificare anche eventuale procedura concomitante ? ? 37.26 (escl. registrazione del fascio di His cod. 37.29) 3 Mappatura del cuore Codificare anche eventuale procedura concomitante (escl. elettrocardiogramma cod. 89.52, registrazione del fascio di His cod. 37.29) Altre procedure diagnostiche su cuore e pericardio: registrazione del fascio di His ablazione, mediante catetere, di lesione o tessuto del cuore ( incl. quelle mediante radiofrequenza o mediante laser per via percutanea) Inserzione di pacemaker transvenoso temporaneo (escl. PM cardiaco intraoperatorio cod. 39.64) 2 ? ? 37.27 ? ? 37.29 ? ? 37.34 4 ? ? 37.78 74 Regole generali per la codifica Note: 1. in caso di procedure combinate (ad es. coronarografia e ventricolografia) è necessario utilizzare entrambi i rispettivi codd. 88.56 e 88.53; 2. include anche la cardioversione per via endocavitaria della F.A. (tecnica da utilizzare solo quando sia fallita la cardioversione esterna od in casi particolari, ad es. per pazienti obesi); 3. nel caso di studio elettrofisiologico del cuore per via transesofagea, in assenza di un codice più specifico, non utilizzare i codd. 37.26 o 37.29, ma il cod. 89.59 (altre misure cardiovascolari non invasive); 4. questo codice deve essere utilizzato da solo, unicamente nei casi di registrazione isolata del fascio di His (in tutti i casi nei quali si eseguono altre procedure elettrofisiologiche associate, a questo codice si deve aggiungere il cod. 37.26). 75 Regole generali per la codifica PACEMAKERS Situazione clinica Impianto temporaneo di PM ?? Codice ICD9CM 37.78 (sempre ed esclusivamente) Impianto definitivo di PM Codificare sia l’impianto dell’elettrocatetere, che l’impianto del generatore ?? ?? 37.737.8- Sostituzione del solo generatore ?? dal 37.85 al 37.87 Sostituzione del solo elettrodo o dei soli elettrodi ?? 37.76 1(esclusivamente) Revisione, riparazione, riposizionamento del solo elettrodo, senza sostituzione dello stesso ?? 37.75 Revisione, riparazione o rimozione di PM (per rimozione di pacemaker transvenoso temporaneo, omettere il codice) ?? 37.89 ?? 37.94 Impianto di “loop recorder” ?? ?? 780.2 (come diagnosi) 89.50 e 86.09 (come procedure) 3 Espianto di “loop recorder” ?? ?? V53.39 (come diagnosi) 89.50 e 86.05 (come procedure) 3 ?? V53.31 (come I diagnosi) ?? V53.32 (come I diagnosi) Impianto di defibrillatore sia transvenoso che epicardico Ricovero per la sola collocazione, sostituzione, regolazione di: pacemaker (in assenza di sintomi clinici) AICD Note: 1. 2 questo codice deve essere utilizzato anche quando si lascia in situ un vecchio elettrodo; 2. questo codice deve essere utilizzato anche in caso di sostituzione simultanea sia del generatore che degli elettrodi; 3. l’utilizzo di questi codici di procedura è in accordo con quanto raccomandato da HCFA (ICD-9-CM coordination and maintenance committee, May 13-1999). 76 Regole generali per la codifica MISCELLANEA DI PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE Situazione clinica Diagnostica ecografica del cuore ?? Codice ICD9CM 88.72 1 Risonanza Magnetica Nucleare di torace e cuore ?? 88.92 ?? 89.4- 2 ?? ?? 89.54 89.59 (in assenza di codice specifico) ?? 92.05 (in assenza di codici più specifici) Ecografia intracoronarica ?? 88.72 (in assenza di codice specifico) Pressure wire ?? 89.69 (in assenza di codice specifico) Flow wire associata alla coronarografia ?? 89.69 (in assenza di codice specifico) e 88.55, o .56, o.57 Alcoolizzazione dei rami coronarici settali (in cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) ?? 37.34 (in assenza di codice specifico) Test cardiologici da sforzo e controllo di pacemaker Altri test funzionali diagnostici cardiologici: controllo telemetrico e registrazione potenziali tardivi tilting test Q qualsiasi procedura di cardiologia nucleare Particolari procedure di emodinamica: Note: 1. per quanto riguarda le procedure ecocardiografiche, questo codice deve essere utilizzato per tutte le procedure trans-toraciche,trans-esofagee e da stress. In quest’ultimo caso, sia per le procedure da stress farmacologico che per quelle da stress ergometrico, è necessario aggiungere il cod. 89.43; 2. in caso di esecuzione di test da sforzo spiro-ergometrico o di test del cammino dei sei minuti, non esistendo un codice specifico, si deve utilizzare il cod. 89.44 (test da sforzo al tallio con o senza stimolatore transesofageo). 77 Regole generali per la codifica AREA PEDIATRICA Gruppo di lavoro istituito con D.D.G. n.34202 del 6/07/1999 78 Regole generali per la codifica LINEE GUIDA PER LA CORRETTA CODIFICA DI ALCUNE SITUAZIONI CLINICHE NEONATALI PARTICOLARMENTE PROBLEMATICHE SITUAZIONE CLINICA CRITERI DI DIAGNOSI ACIDOSI METABOLICA TRANSITORIA (*) [pH < 7,20 persistente] ANEMIA DEL NEONATO (*) ANEMIA DEL NEONATO (*) [Hb centrale < 13 g%] nelle prime 24 h. di vita APNEE NEONATO (originatesi nel periodo perinatale) CIANOSI NEONATALE (originatasi nel periodo perinatale) DISTRESS RESPIRATORIO LIEVE O MODERATO (originatosi nel periodo perinatale) FRATTURA DI CLAVICOLA INFEZIONE E SEPSI PERINATALE ITTERO IN NATO A TERMINE ITTERO IN PREMATURO MEN ANTI ABO se ripetute e documentate PROFILI MINIMI DI DIAGNOSI E CURA Eq A/B ripetuti con correzione acidosi - per disturbi transitori (*) Anemia emolitica Anemia tardiva da isoimmunizzazione Anemia successiva ad emorragia fetale Emocromo + reticolociti - per disturbi transitori (*) Osservazione clinica - MCR – ECG – Eco cerebrale CODICE ICD9CM 775.8 (*) 773.2 773.5 776.5 776.8 (*) 770.8 770.8 Osservazione clinica - MCR – accertamenti cardiologici – glicemia Osservazione clinica - O2 terapia 770.8 per almeno 12 h. - MCR- Eq A/B Rx torace diagnosi clinica e/o laboratoristica Neonato asintomatico - non Rx o ecografia clavicola Neonato sintomatico, con interessamento del plesso - Rx o ecografia clavicola – visita specialistica – FKT PCR – colture negative ripetute PCR e/o colture positive - terapia antibiotica [con valori > a quelli soglia del Vedi " protocollo ittero neonato fisiologico" protocollo ittero] Ittero che necessita di altri accertamenti di tipo eziologico e/o prolungamento di degenza e/o fototerapia per 24 h. diagnosi clinica Fototerapia per almeno 24 h. – emocromo – bilirubine seriate test di Coombs diretto Emocromo – bilirubine seriate – positivo osservazione – eventuale fototerapia per 24h. con ittero e/o emolisi V30.0767.2 V29.0 771.8 774.6 774.3- 774.2 773.1 79 Regole generali per la codifica SITUAZIONE CLINICA MEN ANTI Rh NATO DA GRAVIDANZA CON DISTACCO DI PLACENTA NATO DA GRAVIDANZA CON L. TINTO (poltaceo o tinto 3) CRITERI DI DIAGNOSI CODICE ICD9CM V29.8 diagnosi ostetrica PROFILI MINIMI DI DIAGNOSI E CURA Necessità di osservazione clinica ripetuta con emocromo e bilirubine seriate senza ittero e/o emolisi Emocromo – bilirubine seriate – osservazione – eventuale fototerapia per 24h. Necessità di osservazione clinica ripetuta con emocromo e bilirubine seriate Non accertamenti V29.8 diagnosi ostetrica Necessità di osservazione clinica ripetuta con Eq A/B ed emocromo normali Osservazione clinica con Eq A/B ed emocromo patologici: utilizzare codice diagnosi specifico per la patologia PCR o colture negative ripetute Aspirazione tracheale emocromo – PCR - Eq A/B colture - eco cerebrale 768.4 + altre patologie (**) V30.0- test di Coombs diretto positivo NATO DA GRAVIDANZA diagnosi ostetrica CON L. TINTO 1 E 2 NATO DA GRAVIDANZA diagnosi ostetrica GEMELLARE NATO DA MADRE CHE anamnesi ostetrica ASSUME SOSTANZE POTENZIALMENTE NOCIVE PER IL FETO (incluso stupefacenti) NATO DA MADRE CON EPATITE C anamnesi materna positiva NATO DA MADRE CON FEBBRE diagnosi ostetrica NATO DA MADRE CON anamnesi materna positiva 773.0 V29.8 V30.0- Patologia specifica V29.8 V31.0Neonato asintomatico: osservazione - MCR accertamenti chimico -fisico specifici Neonato sintomatico: osservazione – MCR accertamenti chimico-fisico specifici ed eventuale terapia specifica Osservazione ed accertamenti sierologici negativi Osservazione – HCV RNA positivo PCR – accertamenti microbiologici: negativi PCR – accertamenti microbiologici: positivi - terapia Non accertamenti V29.8 760.7- V29.0 V02.6 V29.0 771.8 V30.080 Regole generali per la codifica SITUAZIONE CLINICA CRITERI DI DIAGNOSI MALATTIA INFETTIVA PROFILI MINIMI DI DIAGNOSI E CURA CODICE ICD9CM NATO DA MADRE CON OLIGOIDRAMNIOS diagnosi ostetrica NATO DA MADRE CON PLACENTA PREVIA diagnosi ostetrica Accertamenti sierologici negativi: osservazione/isolamento Accertamenti sierologici positivi: utilizzare codice diagnosi specifico per la patologia Eco rene negativa - osservazione clinica Eco rene patologica osservazione clinica: utilizzare codice diagnosi specifico per la patologia Non accertamenti NATO DA MADRE CON POLIDRAMNIOS diagnosi ostetrica Emocromo + reticolociti: negativi V29.8 Emocromo + reticolociti: 776.8 patologici (v. Anemia del neonato) Non accertamenti V30.0- NATO DA MADRE CON PROM > 18 h. diagnosi ostetrica NATO DA MADRE CON CMV IN GRAVIDANZA anamnesi materna positiva NATO DA MADRE CON TOXO IN GRAVIDANZA anamnesi materna positiva NATO DA MADRE CON VARICELLA IN GRAVIDANZA NATO DA MADRE CON TAMPONE POSITIVO PER STREPTOCOCCO GRUPPO B (AGALACTIAE) insorgenza nella madre 5 gg prima o 2 gg dopo il parto anamnesi materna positiva Osservazione con eco o Rx addome negativi Se condizione patologica: utilizzare codice diagnosi specifico per la patologia Osservazione clinica - tamponi e PCR negativi Tamponi positivi e PCR negative --> monitoraggio infettivologico – eventuale trattamento Tamponi positivi e PCR positive -> trattamento Accertamenti virologici negativi: osservazione Accertamenti virologici positivi Accertamenti sierologici e osservazione clinica Accertamenti sierologici, osservazione clinica e trattamento Isolamento ed osservazione – monitoraggio infettivologico – profilassi e/o trattamento Osservazione clinica - tamponi o PCR negativi Tamponi positivi --> monitoraggio infettivologico - eventuale trattamento V29.0 Patologia specifica V29.8 Patologia specifica V30.0- V29.8 Patologia specifica V29.8 761.1 771.8 V29.0 771.1 V29.0 771.2 771.2 V29.0 760.8 81 Regole generali per la codifica SITUAZIONE CLINICA NATO DA MADRE DIABETICA CRITERI DI DIAGNOSI NATO DA MADRE PIASTRINOPENICA SOFFERENZA IN NATO DA TAGLIO CESAREO PIEDE TORTO PIEDE VALGO CODICE ICD9CM Segni clinici e/o laboratoristici indicativi d'infezione --> trattamento Non accertamenti 771.8 V29.8 775.0 anamnesi materna positiva Glicemie seriate: normali Glicemie seriate: patologiche --> ulteriori accertamenti (ECG, ecocardio… ) Osservazione - immunoprofilassi attiva e passiva Neonato asintomatico: non accertamenti Neonato asintomatico:osservazione clinica - emocromo – coagulazione Neonato sintomatico: emocromo – coagulazione - eco cerebrale: utilizzare codice diagnosi specifico per la patologia FT4 – TSH: normali anamnesi materna positiva FT4 – TSH: patologici --> Patologia ulteriori accertamenti specifica eventuale trattamento: utilizzare codice diagnosi specifico per la patologia Emocromo - coagulazione: normali V29.8 anamnesi materna positiva NATO DA MADRE HBsAg anamnesi materna positiva POSITIVO NATO DA MADRE IPERTESA anamnesi materna positiva o ECLAMPTICA NATO DA MADRE IPO/IPERTIROIDEA PROFILI MINIMI DI DIAGNOSI E CURA trattamento Emocromo - coagulazione: patologici --> ulteriori accertamenti per trombocitopenia transitoria se neonato apnoico o con Rianimazione primaria (esclusa la gasping o se con FC < 100/min semplice disostruzione delle vie aeree superiori e la breve somministrazione di O2) – osservazione clinica - Eq A/B – emocromo - glicemia –funzionalità renale - eco cerebrale diagnosi clinica Visita specialistica (ortopedica/fisiatrica) diagnosi clinica Visita specialistica (ortopedica/fisiatrica) V30.0- V05.8 V30.0V29.8 Patologia specifica V29.8 776.1 763.4 754.7754.6- 82 Regole generali per la codifica SITUAZIONE CLINICA CRITERI DI DIAGNOSI PIEDE VARO diagnosi clinica POLICITEMIA diagnosi clinica SOFFERENZA FETALE DURANTE IL TRAVAGLIO diagnosi ostetrica con pH funicolare < 7.20 e con BE funicolare < 10 SOFFIO CARDIACO diagnosi clinica PROFILI MINIMI DI DIAGNOSI E CURA Visita specialistica (ortopedica/fisiatrica) Emocromo, Ht, glicemia: negativi Se neonato sintomatico: emocromo, glicemia, Ht > 65% + eventuale salasso e/o infusione Osservazione clinica, eq A/B, dxt + eventuale trattamento ECG – visita cardiologica CODICE ICD9CM 754.5V29.8 776.4 768.3 + altre patologie (**) V29.8 + 785.2 (*) Da non usare come Diagnosi principale, tranne nei rari casi in cui non sia possibile identificare la patologia primaria. (**) I codici della categoria 768 possono essere utilizzati solo quando la patologia descritta (ipossia uterina e asfissia alla nascita) è associata ad altre malattie del neonato. ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERINATALE ( Cap. 15 , codd. 760-779) I codici di questo capitolo si utilizzano per segnalare le patologie del feto e del neonato che hanno avuto inizio nel periodo compreso tra la 28a settimana di gestazione e la quarta settimana dopo la nascita. Alcuni di questi codici possono essere utilizzati per patologie che, pur originatesi nel periodo perinatale, si sono manifestate negli anni successivi (ad es. una broncodisplasia, con cod. 770.7, può identificare un ricovero per malattia cronica di un adulto; oppure, ad es. un tumore vaginale, da esposizione a dietilstilbestrolo assunto dalla madre durante la gravidanza, diagnosticato ad una donna di 33 anni, dovrà essere codificato con il cod. 184.0 in diagnosi principale ed il cod. 760.76 come diagnosi secondaria, a segnalare l'esposizione materna), ma si tratta di eventi rari. I codici appartenenti alle categorie 760-763 (Cause materne di morbilità e mortalità perinatale) vanno utilizzati ovviamente per la SDO neonatale e solo quando la condizione materna ha realmente influenzato il feto od il neonato; quindi, per giustificare l’utilizzo di tali codici nella SDO del neonato, non sarà sufficiente che si verifichi la condizione descritta, ma sarà necessario che detta condizione sia derivata da una effettiva sofferenza del neonato e quindi da uno specifico impegno clinicoassistenziale. I codici delle categorie 764-765 (Disturbi della crescita e peso alla nascita) sono specifici per indicare le condizioni ospedaliere di immaturità e prematurità e non devono essere utilizzati solo sulla base del peso alla nascita o della stima dell’età gestazione, ma dopo un’attenta valutazione clinica della “maturità” del neonato. Poiché esistono grosse differenze tra il trattamento di un prematuro di basso peso rispetto ad un neonato con la stessa diagnosi di prematurità, ma con peso più elevato, è stata introdotta per queste categorie, una quinta cifra per la descrizione del peso alla nascita. Un codice della categoria 764 (Ritardo di crescita fetale e malnutrizione fetale) può essere assegnato anche quando un neonato non è prematuro, in quanto tale codice non implica prematurità in senso stretto, ma indica che il neonato è più piccolo rispetto alla durata della gestazione. 83 Regole generali per la codifica Occorre prestare attenzione al fatto che la quinta cifra, che indica il peso del neonato, corrisponda (sia compatibile) alla quarta cifra dello stesso codice (ad es. una diagnosi di immaturità sarebbe incompatibile con un codice con quinta cifra .9, poiché il peso associato di 2500 gr. è lontano dai criteri di immaturità, anche se nella Classificazione non esistono regole che escludano i pesi maggiori). Nel caso in cui un neonato a basso peso venga riammesso o trasferito a causa delle sue condizioni patologiche, la quinta cifra deve essere riferita al peso alla nascita e non a quello attuale. La categoria 765 codifica nello specifico: l’ immaturità (cod. 765.0-) ad indicare un neonato con peso minore di 1000 gr. e/o durata di gestazione minore di 28 settimane complete la prematurità (cod. 765.1-) ad indicare un peso compreso tra 1000 e 2499 gr. e/o una durata di gestazione di 28-37 settimane complete. E’ importante fare alcune precisazioni riguardo ai codici delle categorie 766-779 (Altre condizioni morbose del periodo perinatale): ?? la post-maturità viene definita come gestazione superiore a 42 settimane ed è identificata dalla categoria 766, che nelle quarte cifre tiene conto della gestazione oltre il termine e dell’elevato peso del neonato; ?? per formulare diagnosi di sofferenza fetale ed asfissia, e di conseguenza assegnare un codice appropriato, non è sufficiente la segnalazione di un basso indice di Apgar, di una ritenzione di meconio oppure la presenza di quest’ultimo nel liquido amniotico, ma occorre un’attenta valutazione da parte del medico che dimette; in sintesi la sofferenza fetale non deve essere codificata se non ci sono indicazioni rilevabili e documentate in cartella clinica; si ricorda che i codici della categoria 768 devono essere sempre associati ad altre patologie del neonato; ?? la tachipnea e/o apnea se presenti, possono risolversi in breve tempo od in un tempo più prolungato; in media la tachipnea compare dopo 2 o 3 giorni dalla nascita ed, al più, genera un ricovero breve. Le infezioni specifiche del periodo perinatale (incluse quelle acquisite prima e durante il parto) sono riportate (cod. 771.-) in questo Capitolo, sebbene alcune possano ritrovarsi anche nel Capitolo 1 (ad es. la sifilide congenita). Spesso i neonati da madri HIV-positive sono essi stessi positivi al Test ELISA e questo risultato può persistere per circa 18 mesi dalla nascita, senza che il neonato sia stato infettato; in tal caso dovrà essere assegnato il cod. 795.71 (come diagnosi principale) e V01.7 (come diagnosi secondaria), fino a quando il medico non documenti la reale infezione. La condizione di Neonato sano, ospitato nel nido, dovrà essere identificata con le categorie V30-V39 (esclusa la categoria V35). E’importante specificare tramite la quarta cifra se la nascita è avvenuta in ospedale (.0) oppure prima dell’attuale episodio di ricovero (.1); nel caso di nascita in ospedale dovrà essere utilizzata una quinta cifra per descrivere l’eventuale parto cesareo. Ulteriori codifiche possono essere assegnate solo in situazioni che comportano interventi diagnostici o terapeutici con impegno assistenziale significativo; non devono essere codificate le condizioni non rilevanti, o segni e sintomi che si risolvono senza specifico trattamento. Si raccomanda di evitare la segnalazione della modalità di parto. I codici della categoria V29 (Osservazione e valutazione di neonati per sospetto di condizioni morbose non identificate) devono essere utilizzati per indicare quelle situazioni in cui un neonato in apparente stato di buona salute ed entro i 28 giorni di vita, viene valutato per una condizione patologica sospetta 84 Regole generali per la codifica che, dopo opportuni approfondimenti, non risulta essere confermata. Si noti che, sebbene di norma non debba essere assegnato nessun codice addizionale quando la categoria V29 è posta come diagnosi principale, alcuni codici possono essere utilizzati per segnalare quelle condizioni perinatali o congenite che richiedono terapia continuata o monitoraggio durante l’episodio di ricovero. 85 Regole generali per la codifica PROTOCOLLO ITTERO DEL NEONATO FISIOLOGICO ?? al parto devono essere noti Gruppo ed Rh di ogni madre: Test di Coombs di ogni madre Rh negativa ?? sul cordone di ogni neonato deve essere e seguita la determinazione del Gruppo Rh e Test di Coombs diretto ?? se l’ittero è clinicamente rilevante occorre: verificare l’assenza dei fattori di rischio e l’anamnesi familiare eseguire prelievo per la determinazione della bilirubinemia totale (BT) ?? inizio fototerapia se: BT = 10 mg/dl nelle prime 24 h. BT = 15 mg/dl tra 25-48 h. BT = 17 mg/dl oltre le 48 h. ?? durata fototerapia: almeno 24 h. ?? controlli in corso di fototerapia: BT ogni 24 h. altri controlli di BT possono essere effettuati considerando i l valore iniziale d’ingresso e l’andamento ?? sospensione fototerapia: quando la BT è inferiore al valore limite per la giornata di vita (considerare la stabilità del valore di bilirubinemia) ?? dopo la sospensione della fototerapia: ulteriori controlli di BT solo su indicazione clinica ?? altri esami in corso di fototerapia: solo se coesiste specifica indicazione anamnestica, clinica e/o di laboratorio (incremento rapido della bilirubinemia) ?? considerare exanguinotrasfusione se BT compresa tra 20 e 24.9 mg/dl, p onendo particolare attenzione all’incremento orario della bilirubina ?? eseguire exanguinotrasfusione se BT = 25 mg/dl e sospendere l’allattamento al seno durante la procedura ?? prima di effettuare qualsiasi procedura (fototerapia, exanguinotrasfusione) è nec essario informare i genitori circa la necessità, l’efficacia, la sicurezza di tali interventi ?? non integrare con liquidi a scopo terapeutico Regole generali per la codifica MALFORMAZIONI CONGENITE ( Cap. 14, codd. 740-759) Il termine congenito viene utilizzato per descrivere una condi zione anomala già presente alla nascita, ancorché possa manifestarsi clinicamente in età più avanzata. Inoltre molte condizioni congenite non correggibili persistono per tutta la vita e, quindi, l’età del paziente non può essere un fattore determinante nell’assegnazione di questi codici (ad es. nel caso di paziente di 25 a. con cisti colloide del III ventricolo ds. del cervello, è opportuno assegnare il cod. 742.4 in quanto la cisti colloide è un problema congenito e l’età del paziente non influenza l’attr ibuzione del codice). Le malformazioni congenite sono classificate secondo il sistema/apparato coinvolto ed in base alle localizzazioni d’organo. Se non è possibile descrivere in maniera specifica una malattia con un solo codice, si possono utilizzare cod ici aggiuntivi di manifestazione presenti anche in altri settori della classificazione. Alcune malformazioni muscolo-scheletriche di origine meccanica avvenute durante la gestazione (ad es. malposizione uterina) sono classificate nella categoria 754; se i nvece l’anomalia è legata a traumi alla nascita, occorre utilizzare i codici della categoria 767 (Traumi ostetrici) del Capitolo 15 dedicato alle condizioni morbose del periodo perinatale. In caso di ricovero per reflusso vescico -ureterale occorre assegnare il cod. 593.7-, come diagnosi principale, e poi il cod. 753.0 oppure 753.15, come diagnosi secondaria (in generale quindi la diagnosi principale è la patologia specifica trattata, seguita dal codice che ne definisce la natura congenita). La malformazione rilevata alla nascita deve essere indicata come diagnosi principale nella SDO del neonato, solo se essa è oggetto di uno specifico profilo di assistenza; le diagnosi secondarie debbono essere segnalate solo quando siano significative, cioè influenzino i l trattamento erogato e/o la durata della degenza. Si sconsiglia di utilizzare i codici 758.9, 759.4, da 759.7 a 759.9 in diagnosi principale, riportando invece la malformazione più rilevante; gli stessi codici possono essere utilizzati per completare la descrizione dell’episodio di ricovero, fra le diagnosi secondarie. I codici 768.0 Morte fetale da asfissia o anossia prima del travaglio o in un momento non specificato, 768.1 Morte fetale da asfissia o anossia durante il travaglio, e 779.6 Interruzione del la gravidanza (riferita al feto) non devono essere utilizzati. Nel caso di manifestazioni a lungo termine delle infezioni connatali, identificate con i codd. 771.0, .1, .2 e 760.2, si sconsiglia l’utilizzo di tali codici in diagnosi principale, riportando invece la manifestazione clinica più importante; gli stessi codici possono essere utilizzati per completare la descrizione dei casi, in diagnosi secondaria. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi 763.81 Anomalia del battito o della frequenza cardiaca del feto prima dell’inizio del travaglio 763.82 Anomalia del battito o della frequenza cardiaca del feto durante il travaglio 763.83 Anomalia del battito o della frequenza cardiaca del feto, non specificata rispetto al momento dell’insorgenza 763.89 Altre complicazioni specificate del travaglio e del parto, con ripercussioni sul feto o neonato 772.10 Grado non specificato 772.11 Grado I 772.12 Grado II 772.13 Grado III 772.14 Grado IV Regole generali per la codifica 779.7 Leucomalacia periventricolare Regole generali per la codifica RIABILITAZIONE Gruppo di lavoro istituto con D.D.G. n.50596 del 3/12/1999 Regole generali per la codifica RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA Situazione clinica Neurolesioni: emiplegia in esiti di ictus cerebri sclerosi multipla atassia cerebrale atassia cerebellare patologia extrapiramidale patologia del SNPeriferico altro mal. delle cellule delle corna anteriori neuropatie perif. ereditarie distrofie muscolari e miopatie esiti di poliomelite Patologia muscolo-scheletrica: postumi traumatismi sistema osteomuscolare e tess. connettivo sostituzioni articolari artrite reumatoide malattie diffuse del connettivo spondilite anchilosante ed altre spondilopatie infiammatorie altro sindrome postlaminectomia stenosi canale vert. cervicale stenosi canale vert. lombare decadimento muscolare ed atrofia da inattività artrogriposi multipla congenita presenza postchirurgica di artrodesi altro stato postchirurgico (es. osteosintesi) Codice ICD9CM ? ? 342.--(come I diagnosi) 438 (come II diagnosi) ? ? 340 ? ? 331.89 ? ? 334.? ? 332.- oppure 333.0 ? ? 353.- oppure 355.oppure 357.- Evento Indice Data ictus pregresso o data I diagnosi ? ? 335.-? ? 356.? ? 359.? ? 138 ? ? 905.- 1 ? ? 805.-- oppure 809.oppure 820.-- o 829.- 2 ? ? V43.6? ? 714.0 ? ? 710.? ? 720.- ?? ?? ?? ?? 722.8723.0 724.02 728.2 ? ? 754.89 ? ? V45.4 ? ? V45.89 Data I diagnosi o data trauma o data interv. pregresso Regole generali per la codifica Patologia midollare: consecutiva a traumi 3 frattura colonna vertebrale con ? ? 806.-lesione midollo spinale traumatismo midollo spinale senza ? ? 952.-segni lesione vertebrale ? ? 952.4 - traumatismo cauda equina paraplegia (codice da utilizzare per lesioni non traumatiche, secondarie a tumori o a problemi vascolari) siringomielia siringomielocele con idrocefalo ? ? 344.1 Locked in state ed altro ? ? 344.8- Stato vegetativo (di pz. a minima responsività con DRS = 12): di origine traumatica lacerazione e contusione cerebrale emorragia subaracnoidea, subdurale ed extradurale altre e NAS emorragie intracraniche traumatismi intracranici di altra e non specificata natura di origine non traumatica Ricovero di pazienti in stato confusionale di tipo psicomotorio post coma/stato vegetativo, descritto dai livelli 4 e 5 della scala di valu tazione internazionale LCF Data I diagnosi o data trauma o data interv. pregresso ? ? 336.0 ? ? 741.0- Data I diagnosi o data trauma ? ? 851.-6 oppure ? ? 852.-6 oppure ? ? 853.-6 oppure ? ? 854.-6 ? ? 780.03 Data I diagnosi o data ? ? 293.1 (come I diagnosi) 907.0 (come II dia., se trauma postumo di trauma cranico) 438 (come II dia., se postumo di malattia cerebrovascolare) Per consentire una più completa descrizione dell’attività riabilitativa svolta devono essere utilizzati, negli appositi campi, anche i codici ICD9CM delle procedure. Note: 1. codici da utilizzare quando la diagnosi principale riguarda una frattura sufficientemente consolidata da consentire il carico per la deambulazio ne al momento del ricovero 2. codici da utilizzare quando la diagnosi principale riguarda una frattura che per l’insufficiente consolidamento non consente il carico per la deambulazione al momento del ricovero 3. allo scopo di distinguere e meglio rappresentare le diverse modalità di gestione dell’evento ricovero per questi trattamenti riabilitativi, si ritiene opportuno specificare che: ? ? in caso di accesso per riabilitazione post-acuzie (entro 6 mesi dal trauma) occorre utilizzare i codici sopra riportati come diagnosi principale Regole generali per la codifica ? ? in caso di accesso più lontano nel tempo (dopo 6 mesi) occorre assegnare in diagnosi principale, per entrambe le situazioni, il cod. 907.2 (postumi di traumatismo del midollo spinale) seguito dai rispettivi codd. 806.-- o 952.--, identificativi della patologia che ha determinato il bisogno di trattamento riabilitativo. I pazienti (adulti od in età pediatrica) affetti da esiti di lesioni del SNC (lesioni cerebrali o midollari di origine vascolare o traumatica) che sono stati sottoposti ad interventi di chirurgia funzionale nell’ ambito di un programma specifico di riabilitazione, finalizzato ad emendare o contenere le problematiche funzionali, devono essere classificati con il codice idoneo a identificare in I diagnosi la patologia neurologica che necessita di trattamento riabilitativo, ed in II diagnosi il cod. V45.89 ad indicare la presenza di stato post-chirurgico. Regole generali per la codifica NEURORIABILITAZIONE in età evolutiva Codice ICD9CM Situazione clinica Aberrazioni cromosomiche: sindrome di Down sindrome di Patau sindrome di Edwards sindrome di delezione autosomica altre da aberrazioni autosomiche (S. di Williams, Cornelia-Delange, etc.) ?? ?? ?? ?? ?? 758.0 758.1 758.2 758.3 758.5 Disfunzioni metaboliche: disturbi metabolismo e trasporto aa. lipidosi mucopolisaccaridosi ? ? 270.? ? 272.7 ? ? 277.5 Esiti di infezione del SNC: postumi di meninigite altre cause di encefalite malformazioni congenite del SNC ? ? 326 ? ? 323.8 ? ? 742.-- Ritardi mentali: ritardo mentale lieve ritardo mentale medio o grave ? ? 317 ? ? 318.- Ritardi specifici dello sviluppo ? ? 315.-- Disturbi psichici: psicosi con origine nell’infanzia anoressia nervosa sindrome di Gilles de la Tourette disturbi specifici del sonno reazioni di adattamento disturbi dell’emotività specifici adolescenza sindrome ipercinetica dell’infanzia di infanzia Disturbi sensoriali: ambliopia cecità e ipovisione strabismo ed altri disturbi dei movimenti binoculari nistagmo ipoacusia e sordità ed ?? ?? ?? ?? ?? ?? 299.-307.1 307.23 307.4309.-313.-- ? ? 314.-- ?? ?? ?? ?? ?? 368.0369.-378.-379.5389.-- Regole generali per la codifica RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Situazione clinica Dopo infarto miocardico acuto (IMA): entro le 8 settimane oltre le 8 settimane Codice ICD9CM ?? ?? 410.-2 414.8 Ricovero riabilitativo immediatamente successivo a chirurgia cardiaca:1 ?? 429.4 (come I diagnosi) chirurgia valvolare cardiaca bypass aorto-coronarico chirurgia valvolare + bypass aorto-coronarico V43.3 (come II diagnosi) V45.81 (come II diagnosi) V43.3 e V45.81 (come II dia.) trapianto cardiaco rivascolarizzazione coronarica non chirurgica (PTCA con o senza stent) V42.1 (come II diagnosi) V45.82 (come II diagnosi) Note: Si precisa che per una più completa descrizione dell’attività riabilitativa svolta deve essere utilizzato, nel campo relativo alle procedure, il cod. 93.36 (Riabilitazione cardiologica). 1. In caso di ricovero per follow-up riabilitativo, senza specifica indicazione clinica, a seguito di: ? ? trapianto cardiaco utilizzare il cod. V42.1 in diagnosi principale ? ? tutti gli altri casi su menzionati utilizzare il cod. V67.0 in diagnosi principale. Regole generali per la codifica RIABILITAZIONE RESPIRATORIA Situazione clinica Malattia cronico ostruttiva: bronchite cronica mucopurulenta bronchite cronica ostruttiva enfisema asma bronchiale bronchiectasia fibrosi cistica Malattie interstiziali: postumi tubercolosi dell’app. respiratorio antracosilicosi asbestosi Codice ICD9CM ?? ?? ?? ?? ?? ?? 491.1 491.2492.493.90 494 277.00 ?? ?? ?? 137.0 500 501 altre pneumoconiosi da silice e silicati pneumoconiosi da altre polveri inorganiche pneumoconiosi non specificata ?? ?? ?? 502 503 505 condizioni morbose respiratorie cr. da fumi e vapori fibrosi polmonari da radiazioni ?? ?? 506.4 508.1 fibrosi polmonare postinfiammatoria pneumopatie alveolari e parietoalveolari ?? ?? 515 516.- ?? ?? 517.1 (codificare per prima la malattia di base) 517.2 (codificare per prima la malattia di base) 517.8 (codificare per prima la malattia di base) 714.81 518.81 (come I diagnosi) 1 polmonite reumatica complicazioni polmonari in sclerosi sistemica complicazioni polmonari in mal. classificate altrove polmonite reumatoide Insufficienza respiratoria cronica e postacuta e/o riacutizzata Malattie neuromuscolari, patologie del diaframma e della parete toracica (in assenza di insufficienza respiratoria): distrofie muscolari (con interessamento dei muscoli respiratori) miastenia ?? paralisi diaframmatica ?? scoliosi grave e cifoscoliosi Sclerosi Laterale Amiotrofica ?? ?? ?? Riabilitazione respiratoria pre e post intervento chirurgico: esercizi respiratori pre intervento insufficienza polmonare successiva a trauma o ad intervento ?? chirurgico (compresa riabilitazione per trapianto di polmone) ?? 359.0 oppure .1 oppure .2 oppure .8 358.0 519.4 737.3335.2- V57.0 518.5 2 Regole generali per la codifica Note: 1. codificare come diagnosi secondaria la malattia alla base della insufficienza respiratoria 2. codificare come diagnosi secondaria la malattia ch e ha condizionato l’intervento chirurgico. Regole generali per la codifica NEFROLOGIA in collaborazione con Sezione Lombarda SIND Regole generali per la codifica ALCUNI PROBLEMI DI NEFROLOGIA Situazione clinica Ricovero per solo trattamento di dialisi: extracorporea (dialisi renale SAI) altre dialisi (dialisi peritoneale) utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la patologia associata Ricovero con trattamento di dialisi renale e solo per : revisione o sostituzione di catetere revisione di shunt artero-venoso rimozione di shunt artero-venoso Ricovero con trattamento di dialisi peritoneale e solo per: inserzione di catetere permanente rimozione di catetere x drenaggio peritoneale incisione della parete addominal e x infezione catetere Codice ICD9CM (diagnosi) ?? ?? V56.0 V56.8 ?? V56.1 ?? ?? Ricovero senza trattamento di dialisi renale e ricovero con trattamento di dialisi renale per: shunt artero-venoso con cannula intervasale creazione di fistola arteriovenosa (FAV) periferica inserzione protesi vascolare inserzione dispositivo per accesso vascolare totalmente impiantabile preparazione di vena per incannulamento inserzione catetere venoso FAV con interposizionamento di stent: senza esecuzione di dialisi renale con esecuzione di dialisi renale ?? ?? Ricovero per insufficienza renale cronica (in caso di riacutizzazione e rivalutazione del paziente) Ricovero per trombosi arterovenosa (causata da protesi, impianti o innesti per dialisi renale) di paziente in stato di dialisi Prelievo di rene (nefrectomia) da donatore vivente ?? ?? 39.95 54.98 39.95 ?? ?? ?? Ricovero senza trattamento di dialisi renale e solo per: revisione o sostituzione di catetere revisione di shunt artero-venoso rimozione di shunt artero-venoso Protesi vascolare con interposizionamento di stent: senza esecuzione di dialisi renale con esecuzione di dialisi renale Codice ICD9CM (interventi) 39.94 39.42 39.43 54.98 V56.1 ?? ?? ?? 54.93 97.82 54.0 ?? ?? ?? 39.94 39.42 39.43 V45.1 584.- o 585 V56.0 39.95 ?? ?? ?? ?? 39.93 39.27 39.29 86.07 ?? ?? 38.94 38.95 ?? ?? 584.- o 585 V56.0 ?? 39.27 e 39.90 39.95 ?? ?? ?? 584.- o 585 V56.0 585 (come I diagnosi) ?? 39.29 e 39.90 39.95 ?? 996.73 ?? V59.4 Eventuali specifiche procedure ? ? 55.51 oppure ? ? 55.52 oppure Regole generali per la codifica ?? PROBLEMATICHE VARIE 55.54 Regole generali per la codifica PROBLEMATICHE VARIE Situazione clinica Varicocele Trattamento di tumori epatici in radiologia interventistica Codice ICD9CM (diagnosi) ? ? 456.4 ?? 155.- oppure 197.7 ?? Codice ICD9CM (interventi) 99.29 in caso di iniezione di agenti sclerosanti per via percutanea retrograda, associare il cod. 88.67 ?? 63.1 in caso di legatura dei vasi spermatici a qualunque livello se per via laparoscopica associare il cod. 54.21 ?? 61.99 in caso di sclerosi transcrotale anterograda previa incisione dello scroto, associare il cod. 99.29 ?? 99.85 e 88.76 in caso di termoablazione percutanea con radiofrequenza sotto guida ecografica ?? 50.94 e 99.25 in caso di chemioembolizzazione, associare eventuale cod. 38.91 o cod. 88.47 ?? 50.91 e 50.94 e 99.29 in caso di alcolizzazione L’intervento tradizionale di correzione del varicocele (cod. 456.4), mediante legatura dei vasi spermatici, è identificato dal cod. 63.1; le tecniche innovative eseguite mediante sclerosi per via anterograda, sono identificate dall’uso combinato dei codd. 63.1 + 99.29 Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche; se effettuate per via retrograda si richiede an che la segnalazione del cod. 88.67 Flebografia con mezzo di contrasto di altre sedi specificate. Regole generali per la codifica Le problematiche varie di illustrate sono organizzate: ? ?per capitolo ICD9CM; ? ?integrazioni di codifica ? ?procedure interventistiche particolari seguito Regole generali per la codifica CAPITOLO 1 - MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE (001-139) I postumi sono compresi nelle categorie 137-139. Il Capitolo è improntato ad un criterio eziologico piuttosto che di manifestazione d’organo e la sua tassonomia è essenzialmente imperniata sul microorganismo responsabile dell’infezione. Vi sono comprese tutte le patologie ad eziologia infettiva o di probabile natura infettiva, ad eccezione di alcune infezioni localizzate, quali: ? ? Meningiti, sia batteriche che virali (v. Cap. 6 codd. 320-322) ? ? Infezioni dell’app. respiratorio e Sindrome influenzale (v. Cap. 7 codd. 460-466 e cod. 486) Per codificare correttamente le malattie infettive è necessaria un’accurata ricerca nell’Indice Alfabetico (ad es. cistite cronica da candida). • in alcuni casi viene assegnato un solo codice per indicare unicamente il microrganismo in questione (cod. 071 Rabbia) • in altri casi una quarta cifra specifica un sito d’infezione od una condizione associata (cod. 112.4 Candidiasi del polmone) • a volte un unico codice identifica sia la patologia che l’organismo responsabile (cod. 130.1 Congiuntivite da toxoplasmosi) • altre volte occorre una codifica multipla per descrivere una condizione di infezione (Polmonite in corso di pertosse cod. 033.0 + co d. 484.3) Tubercolosi (Cat. 010-018) Esistono codici specifici per sede anatomica (polmonare, app. respiratorio, meningi e sist. nervoso centrale, app. digerente, osteomuscolare, genitourinario) e tipo di tubercolosi (primaria, miliare). La quinta cifra è prevista per indicare il metodo usato per porre diagnosi di tubercolosi: .0 non specificato .1 esame batteriologico o istologico non eseguito .2 esame batteriologico o istologico eseguito, ma con risultato non disponibile .3 esame microscopico positivo (in espettorato) .4 esame microscopico negativo (in espettorato), ma con esame colturale positivo .5 esame batteriologico negativo (in espettorato), ma tubercolosi confermata istologicamente .6 esame batteriologico o istologico negativo (in espettorato), ma tubercolosi confermata con altri metodi Setticemia (Cat. 038) La categoria è ulteriormente specificata dalla quarta e quinta cifra, ad indicare i microorganismi responsabili. Altre setticemie sono classificate con cod. 112.5 (Candidasi disseminata) e cod. 054.5 (Setticemia erpetica). La condizione di shock settico è spesso una componente della setticemia, per cui nel caso in cui si documenti la setticemia o la sepsi generalizzata con shock settico, si dovranno utilizzare prima il cod. 038.- e poi il cod. 785.59. Regole generali per la codifica Infezioni in condizioni morbose classificate altrove e di sede non specificata (Categorie 041 Batteriche e 079 da virus e Chlamydiae) Sono diagnosi addizionali, che possono essere utilizzate per indicare l’agente patogeno responsabile (Prostatite acuta da streptococco A cod. 601.0 + cod. 041.01). I codici di queste categorie possono essere assegnati come diagnosi principale solo quando la natura o il sito di infezione non sono specificati oppure in quei rari casi in cui è così indicato nell’Indice Alfabetico (Infezione batterica NIA). Infezione da virus della immunodeficienza umana (HIV) (Cat. 042) La ICD9CM classifica l’AIDS in base a criteri CDC. Questa categoria include tutti i tipi di infezione da HIV(comprese le patologie correlate): ? ? Sindrome da immunodeficienza umana (HIV) ? ? AIDS ? ? Sindrome tipo AIDS ? ? ARC ? ? Complesso collegato all’AIDS ? ? Infezione da HIV, sintomatica La categoria 042 deve essere utilizzata in diagnosi principale, con codici aggiuntivi per indicare tutte le manifestazioni, a meno che il ricovero avvenga per una patologia del tutto non correlata a HIV (Es. per trauma). Nel caso di pazienti ricoverate per problemi ostetrici con infezione da HIV, occorre utilizzare il cod. 647.6-, seguito dal cod. 042 e da ogni altra manifestazione. Se in vece una paziente ha solo la sierodiagnosi positiva per HIV, ma non presenta sintomatologia correlata né al momento del ricovero, né in anamnesi, allora è più corretto assegnare il cod. V08. Per pazienti con test sierologico anormale per HIV, senza diagno si di infezione da HIV, occorre utilizzare i seguenti codici: ? ? V08 Stato infettivo asintomatico da HIV Paziente con test HIV positivo, ma senza sintomi, complicazioni correlate, né storia di patologie HIV correlate ? ? 795.71 Evidenze sierologiche non specifiche di HIV questo codice va assegnato solo quando il risultato di un test è definito come non specifico. I reperti negativi non devono essere codificati. Spesso i neonati da madri HIV -positive sono essi stessi positivi e tale condizione, falso positivo, potrebbe persistere per circa 18 mesi dalla nascita, senza che il neonato sia stato infettato; anche in tal caso si dovrà assegnare il cod. 795.71, come diagnosi principale, seguito dal cod. V01.7, fino a quando il medico non documenti la reale infezione). Test HIV con risultato negativo: ? ? V72.6 Esame di laboratorio solo per test HIV ? ? V65.44 Consigli su HIV Regole generali per la codifica Epatite virale (Cat. 070) Questa Categoria è stata profondamente rivista dalla ICD9CM, infatti vengono esplicitamente previste le infezioni diverse dall’ep atite A e B con l’aggiunta di una quinta cifra ai codici: 070.2 Epatite virale B con coma epatico e 070.3 Epatite virale B senza coma epatico .0 acuta o non specificata, senza menzione di epatite delta .1 acuta o non specificata, con epatite delta .2 cronica, senza menzione di epatite delta .3 cronica, con epatite delta 070.4 Altre epatiti virali con coma epatico e 070.5 Altre epatiti virali senza coma epatico .1 epatite C acuta o non specificata .2 epatite delta senza menzione di epatite B attiva .3 epatite E .4 epatite C cronica .9 altre epatiti virali specificate INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi 007.4 Criptosporidiosi 007.5 Ciclosporiasi 031.2 Malattia disseminata 038.10 Setticemia da stafilococco, non specificato 038.11 Setticemia da stafilococco aureo 038.19 Setticemia da altri stafilococchi 082.4 Erlichiosi 082.40 Erlichiosi, non specificata 082.41 Erlichiosi chaffensis 082.49 Altra erlichiosi Regole generali per la codifica CAP. 3 - MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI, METABOLICHE E DISTURBI IMMUNITARI (240-279) Alla categoria 242 Tireotossicosi con o senza gozzo, è stata aggiunta una quinta cifra: .0 senza crisi tireotossica in atto .1 con crisi tireotossica in atto Il diabete mellito è descritto dalla categoria 250, con la quarta cifra che indica l’eventuale presenza di complicanze associate (codd. da 250.1 - a 250.3-, se evolvono in disordini metabolici acuti; codd. da 250.4 - a 250.8-, se evolvono in complicanze a lungo termine) e la quinta cifra che specifica il tipo di diabete e se è sotto controllo o scompensato (in tal modo esplicitamente diagnosticato dal medico stesso): .0 Tipo II o non specificato, non definito come scompensato .1 Tipo I, non definito come scompensato .2 Tipo II o non specificato, scompensato .3 Tipo I, scompensato Nel caso di diabete con complicazioni a lungo termine o croniche, devono essere indicati, oltre al codice specifico del diabete complicato, i codici relativi a ciascuna manifestazione, ponendo attenzione alla regola presente sul manuale dell’ICD9CM che segnala di indicare, in caso di complicanze del diabete, la patologia di base in diagnosi principale e la complicazione tra le diagnosi secondarie.(Es.: Amputazione in arto con predominanti disturbi vascolari o con eziologia mista vascolare neuropatica: ? ? cod. 250.7- Diabete con complicanze circolatorie periferiche in diagnosi principale ? ? cod. 443.81 Angiopatia periferica in diagnosi secondaria). Nel caso di diabete con molteplici complicanze, ciascuna di esse deve essere opportunamente codificata, secondo le regole di selezione della diagnosi principale. Il diabete mellito complicante la gravidanza, parto e puerperio, è identificato dal cod. 648.0 seguito da un codice della categoria 250, ad indicare il tipo di diabete riscontrato. Il diabete gestazionale (in quanto non vero diabete mellito e che regredisce nel periodo post partum) è identificato dal cod. 648.8 -. I neonati di madri diabetiche spesso sono affetti da ipoglicemia transitoria (cod. 775.0) o da iperglicemia transitoria (cod. 775.1); tuttavia questi codici possono essere utilizzati solo quando le alterazioni del neonato sono determinate dalla patologia materna. ? ? Diabete latente cod. 790.2 ? ? Diabete indotto da somministrazione di steroidi cod. 251.8 seguito da cod. 909.5 ? ? Coma diabetico dovuto ad incidente terapeutico da insulina cod. 962.3 seguito da cod. 250.3- Regole generali per la codifica Nelle categorie 260-269, oltre alla malnutrizione, sono compresi i deficit di apporto vitaminico, eccetto: ? ? le anemie da carenza (280 e 281) ? ? ed il malassorbimento intestinale (cod. 579. -). ? ? Gotta cod. 274.-, dove la quinta cifra .1 o .8 consente la descrizione puntuale della patologia gottosa ? ? Fibrosi cistica cod. 277.0-, dove la quinta cifra distingue se la patologia è associata o meno ad ileo da meconio ? ? Obesità cod. 278.0-, dove la quinta cifra differenzia la forma grave da quella non specificata ? ? Mal. sist. immunitario codd. 279.0- e 279.1-, dove la quinta cifra specifica il tipo di deficit. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi 256.31 Insufficienza ovarica primaria 256.39 Altre insufficienza ovariche 275.40 Disordini del metabolismo del calcio, non specificati 275.41 Ipocalcemia 275.42 Ipercalcemia 275.49 Altri disordini del metabolismo del calcio 277.7 Sindrome X dismetabolica PROCEDURE INTERVENTISTICHE PARTICOLARI Il trattamento chirurgico dell’obesità può essere descritto con codici diversi in funzione del tipo di intervento. Si riportano di seguito le indicazioni per la descrizione di tali casi (sempre di obesità grave cod. 278.01), precisando che la scelta di alcuni codici di procedura, apparentemente inadeguati e/o insufficientemente descrittivi, nasce dall’assenza nell’ICD9CM di codici specifici per alcune tecniche attualmente in uso, eseguite tutte per via laparoscopica (+ cod. 54.21): • Intervento di diversione biliopancreatica (BPD) cod. 43.81 Gastrectomia parziale con trasposizione digiunale cod. 45.91 Anastomosi intestinale tenue-tenue cod. 51.22 Colecistectomia • Intervento di gastroplastica verticale cod. 44.99 Altri interventi sullo stomaco • Intervento di bypass gastrico cod. 44.39 Altra gastroenterostomia senza gastrectomia • Intervento di banding gastrico cod. 44.69 Altra riparazione dello stomaco Regole generali per la codifica CAP. 4 - MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPOIETICI (280-289) Nell’ICD9CM si è provveduto, soprattutto attraverso un’analitica inclusione nei codici di entità nosologiche in uso, alla “modernizzazione” del Capitolo, che comprende: ? ? Anemie da carenza (280-281) dove la quarta cifra ne specifica la causa ? ? Emolitica (282-283) (è prevista una quinta cifra al cod. 282.6) ? ? Aplastica (284) ? ? Altre e non specificate (285) E’ importante distinguere la perdita ematica cronica da quella acuta, poiché le due condizioni nella ICD9CM hanno codici completamente diversi (rispettivamente cod. 280.0 e cod. 285.1) . Nel caso in cui la perdita ematica acuta avvenga dopo un intervento chirurgico, non sarà necessariamente una complicanza e quindi non dovrà essere codificata prima di averne approfondito la causa: ? ? Difetti della coagulazione (286) ? ? Porpora ed altre condizioni emorragiche (287) ? ? Malattie dei globuli bianchi (288) (compresa la neutropenia comune ai pazienti sottoposti a chemioterapia) ? ? Altre mal. del sangue e degli organi ematopoietici (289) (è prevista una quinta cifra al cod. 289.5) ? ? Anemia complicante gravidanza, parto, puerperio cod. 648.2? ? Anemia emolitica del neonato cod. 773. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi 285.2 Anemie in malattie croniche 285.21 Anemia in malattia renale in fase terminale 285.22 Anemia in malattia neoplastica 285.29 Anemia in altre malattie croniche Interventi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) 41.01 Trapianto di midollo osseo autologo senza depurazione 41.04 Trapianto autologo di cellule staminali ematopo ietiche senza depurazione 41.05 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione 41.06 Trapianto di cellule staminali da sangue prelevato da vasi del cordone ombelicale 41.07 Trapianto autologo di cellule staminali con depurazione 41.08 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con depurazione 41.09 Trapianto autologo di midollo osseo con depurazione VARIAZIONI NELLA CODIFICA DEL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO (Gruppo di lavoro istituito con DDG Sanità n. 9854 del 17.06.2003) Il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali ematopoietiche è descritto dalla stessa sottocategoria 41.0. Regole generali per la codifica Il cod. 41.00 Trapianto di midollo osseo SAI, non deve mai essere utilizzato, in quanto poco specifico. La definizione dei Gruppi di trattamento, determinati con DGR n.7/941 del 3 agosto 2000, e la corretta identificazione dei codici afferenti, , è al momento così modificata: Gruppo “A” Chemioterapia intensificata con supporto di cellule staminali periferiche autologhe ? ? Cod. 41.04 Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche Senza depurazione oppure ? ? Cod. 41.07 Trapianto autologo di cellule staminali con depurazione Gruppo “B” Trapianto di cellule staminali autologhe dopo condizionamento mieloablativo Cod. 41.01 Trapianto di midollo osseo autologo senza depurazione Oppure Cod. 41.04 Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione oppure Cod. 41.07 Trapianto autologo di cellule staminali con depurazione oppure Cod. 41.09 Trapianto autologo di midollo osseo con depurazione Gruppo “C” Trapianto di cellule staminali allogeniche HLA identiche, da consanguineo compatibile Cod. 41.02 Trapianto di midollo osseo allogenico con depurazione oppure Cod. 41.03 Trapianto di midollo osseo allogenico senza depurazione oppure Cod. 41.05 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione oppure Cod. 41.08 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con depurazione Gruppo “D” Trapianto di cellule staminali allogeniche da consanguineo non identico trapianto di cellule staminali allogeniche da non consanguineo Cod. 41.02 Trapianto di midollo osseo allogenico con depurazione oppure Cod. 41.03 Trapianto di midollo osseo allogenico senza depurazione oppure Cod. 41.05 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione oppure Cod. 41.08 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con depurazione Trapianto di cellule staminali da cordone ombelicale Cod. 41.06 Trapianto di cellule staminali da sangue prelevato da vasi del cordone ombelicale Biopsia del midollo osseo cod. 41.31 Biopsia ossea cod. 77.4- dove la quarta cifra specifica la sede L’aspirazione di midollo osseo da donatore per trapianto è indicata dal cod. 41.91, sia per autotrapianto che per allotrapianto. Regole generali per la codifica Il prelievo di cellule staminali è indicato dal cod. 99.79, sia per autotrapianto che per allotrapianto. CAP. 5 - DISTURBI PSICHICI (290-319) Con l’introduzione della ICD9CM è stato eliminato il glossario; il sottocapitolo dei disturbi psichici è stato integrato con ulteriori disturbi non presenti nell’ICD-9. ? ? Psicosi (290-299) ? ? Stati psicotici organici (290-294) ? ? Altre psicosi (295-299) ? ? Disturbi nevrotici e della personalità ed altri dist. psichici non psicotici (300 -316) ? ? Ritardo mentale (317-319) CAP. 389) ?? ?? ?? ?? ?? ?? 6 - MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO (320Malattie infiammatorie del SNC (320-326) Malattie ereditarie e degenerative del SNC (330 -337) Altri disturbi del SNC (340-349) Disturbi del SNP (350-359) Malattie dell’occhio e degli annessi (360-379) Malattie dell’orecchio e dell’apofisi mastoide (380-389) INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi 373.3 Disriflessia autonomica 372.81 Congiuntivocalasia 372.89 Altre affezioni della congiuntiva CAP. 7 - MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO (390-459) Questo Capitolo comprende situazioni complesse e spesso correlate; pertanto è necessario porre particolare attenzione alla selezione della diagnosi principale, in quanto minime variazioni di terminologia, possono orientare a scelte differenti ed erronee di codifica (Es. Edema polmonare acuto di origine cardiaca o di origine non cardiaca). ? ? Cardiopatie reumatiche (390-398) ? ? Ipertensione arteriosa (401-405) ? ? Malattie ischemiche del cuore (410-414) ? ? Malattie del circolo polmonare (415-417) ? ? Altre malattie del cuore (420-429) ? ? Malattie cerebrovascolari (430-438) ? ? Malattie delle arterie, arteriole e capillari (440 -448) ? ? Malattie delle vene, vasi linfatici ed altre mal. sistema circolatorio (451 -459) Altre forme di cardiopatia ischemica cronica (Cat. 414) Regole generali per la codifica Questa categoria include l’aterosclerosi coronarica, l’aneurisma cardiaco, l’insufficienza coronaria cronica e l’ischemia miocardica cronica. La quinta cifra del cod. 414.0 Aterosclerosi coronarica, specifica la natura dell’arteria coronaria coinvolta: nel caso in cui non siano stati effettuati precedenti interventi di bypass occorre utilizzare il cod. 414.01. E’importante tener presente che l’aterosclerosi di un vaso del bypass non è codificata come complicazione post-operatoria. Aterosclerosi (Cat. 440) La quarta cifra identifica la sede; la quinta cifra della sottocategoria 440.2- indica la progressione della malattia. Gli aneurismi sono classificati in base alla loro localizzazione anatomica: ? ? aneurisma dei vasi coronarici cod. 414.11 ? ? aneurismi dell’aorta cod. 441.- ? ? altri aneurismi cod. 442.- Trombosi e tromboflebiti (Cat. 451) La tromboflebite delle estremità è classificata in base alla localizzazione anatomica delle vene coinvolte. Interventi 36.31 Rivascolarizzazione transmiocardica a torace aperto 36.32 Altra rivascolarizzazione transmiocardica 36.39 Altra rivascolarizzazione cardiaca 37.28 Ecocardiografia intracardiaca 37.35 Asportazione parziale di ventricolo 37.67 Impianto di sistema di cardiomiostimolazion e 39.7 Riparazione endovascolare di vaso 39.71 Impianto endovascolare di graft nell’aorta addominale 39.79 Altra riparazione endovascolare di aneurisma con graft PROCEDURE INTERVENTISTICHE PARTICOLARI L’asportazione di vene varicose può essere descritta con codici diversi in funzione della tecnica utilizzata. Di seguito si riportano le indicazioni per la codifica di tali casi (sempre con diagnosi di varici degli arti inferiori cod. 454. -), precisando che la scelta di alcuni codici di procedura, apparentemente inadeguati e/o insufficientemente descrittivi, nasce dall’assenza nell’attuale revisione dell’ICD9CM, di codici specifici per alcune metodiche attualmente in uso: • Crossing associato a stripping di vene varicose dell’arto inferiore indicare entrambi i seguenti codici ? ? cod. 38.59 Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore ? ? cod. 38.69 Altra asportazione di vene dell’arto inferiore • Legatura endoscopica di perforanti incontinenti in sede sottofasciale (SEPS) indicare entrambi i seguenti codici ? ? cod. 38.59 Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore ? ? cod. 83.09 Altra incisione di tessuti molli Regole generali per la codifica • Stripping e asportazione di vene varicose con Laser indicare entrambi i seguenti codici ? ? cod. 38.59 Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore ? ? cod. 38.93 Cateterismo venoso e ? ? cod. 38.69 nel caso venga eseguita anche l’asportazione di vene adiacenti ? ? cod. 39.61 Circolazione extracorporea Si ricorda che, al momento, esistono i seguenti codici di cardiologia interventistica, per l’identificazione dell’inserzione di stent o graft: cod. 39.7 Riparazione endovascolare di vaso Riparazione endoluminale Escl.: angioplastica o aterectomia di vaso non coronarico (39.50) ? ? inserzione di stent su arteria non coronarica (39.90) ? ? altra riparazione di aneurisma (39.52) ? ? resezione dell’aorta addominale, con sostituzione (38.44) ? ? resezione dell’aorta toracica, con sostituzione (38.45) ? ? resezione di vasi dell’arto superiore, con sostituzione (38.43) ? ? resezione di vasi dell’arto inferiore, con sostituz ione (38.48) ? ? 39.71 Impianto endovascolare di graft nell’aorta addominale Riparazione endovascolare di aneurisma dell’aorta addominale con graft Stent graft(s) 39.79 Altra riparazione endovascolare di aneurisma con graft Impianto di graft in: ? ? arterie delle estremità inferiori ? ? aorta toracica ? ? arterie delle estremità superiori ? ? Stent graft(s) cod. 39.9 Altri interventi sui vasi 39.90 Inserzione di stent su arteria non coronarica Tecniche endovascolari di ricanalizzazione di stent Escl.: riparazione endovascolare di aneurisma (39.71-39.79) Codificare anche eventuale angioplastica non coronarica (39.50) CAP. 8 - MALATTIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO (460-519) Altre malattie respiratorie sono classificate nei Capitoli delle neoplasie e delle malattie infettive. ? ? Infezioni acute vie respiratorie (460-466) ? ? Altre mal. vie respiratorie superiori (470-478) ? ? Polmonite e influenza (480-487) ? ? Mal. polmonari croniche ostruttive e condizioni associate (490 -496) ? ? Pneumoconiosi e altre malattie del polmone da agenti esterni (500 -508) ? ? Altre mal. sistema respiratorio (510-519) Regole generali per la codifica Laringite e tracheite acuta ? ? La quinta cifra identifica la presenza o meno di ostruzione. Bronchite e bronchiolite acuta ? ? (incluse quelle con broncospasmo/ostruzione) La quinta cifra, per la bronchiolite acuta, specifica se dovuta a RSV o ad altri agenti infettivi. Regole generali per la codifica Malattie croniche tonsille e adenoidi ? ? La quinta cifra, per l’ipertrofia di tonsille e adenoidi, ne specifica la localizzazione. Altre malattie vie respiratorie superiori ? ? Le eventuali quinte cifre specificano le altre patologie della faringe e della laringe. Polmonite Può essere codificata in vari modi, ad es.: ? ? dovuta a Klebsiella cod. 482.0 ? ? da virus respiratorio-sinciziale cod. 480.1 ? ? da salmonella cod. 003.22 ? ? postmorbillosa cod. 055.1 ? ? influenza con polmonite cod. 487.0 Altre polmoniti vengono classificate come manifestazioni di infezioni sistemiche, attraverso la definizione della localizzazione polmonare, per cui è corretto attribuire un doppio codice (Ad es. Polmonite da carbonchio cod. 022.1 + 484. 5). ? ? Polmonite, agente infettivo non identificato cod. 486 ? ? Polmonite interstiziale (quando non è possibile specificarla meglio) cod. 516.8 ? ? Polmonite interstiziale a plasmacellule da Pneumocystis carinii cod. 136.3 ? ? Polmonite da gram-negativi cod. 482.81-.83 ? ? Polmonite da gram-positivi (non ulteriormente specificata) cod. 482.9 ? ? Polmonite da aspirazione cod. 507. Malattia polmonare cronica ostruttiva La corretta codifica di questa patologia dipende sia dall’accurata identificazione della causa di ostruzione delle vie respiratorie, sia dall’identificazione di un’eventuale patologia associata, come ad esempio l’insufficienza respiratoria. La categoria 496 Ostruzione cronica delle vie respiratorie, non classificata altrove, va utilizzata solo quando non sono disponibili ulteriori specificazioni e, comunque, mai con i codici delle categorie da 491 a 493. La quinta cifra .1 per la bronchite cronica ostruttiva (cod. 491.21) ne considera la riacutizzazione (la categoria 466 non deve essere utilizzata come aggiuntiva). Asma La quarta cifra identifica il tipo di asma, la quinta cifra la presenza o meno dello stato asmatico. ? ? Asma tipo non specificato con stato asmatico cod. 493.91 ? ? Asma estrinseco senza menzione di stato asmatico/riacutizzazione/stato non specificato cod. 493.00 ? ? Asma cronico ostruttivo senza menzione di stato asmatico/riacutizzazione/stato non specificato cod. 493.20 ? ? Asma psicogena cod. 316+493.90 ? ? Bronchite ostruttiva asmatica con riacutizzazione cod. 491.21 Regole generali per la codifica Pneumotorace (Cat. 512) Una quarta cifra distingue quello spontaneo iperteso, da quello iatrogeno (compreso il postoperatorio) e da altri spontanei. Edema polmonare cronico o non altrimenti specificato di origine non cardiaca cod. 514 Edema Polmonare Acuto non cardiogeno E’codificato con diverse modalità dipendenti dalla causa: ? ? non specificato o postoperatorio cod. 518.4 ? ? da radiazioni cod. 508.0 ? ? da fumi e vapori cod. 506.1 ? ? dovuto ad aspirazione di acqua cod. 994.1 ? ? da altitudine cod. 993.2 Insufficienza respiratoria Il cod. 518.5 va utilizzato quando l’insufficienza polmonare è successiva a trauma, ad intervento chirurgico od a shock. Il cod. 518.81 descrive l’insufficienza respiratoria acuta, il cod. 518.82 descrive altre insufficienze respiratorie, non classificate altrove (ad es. distress respiratorio acuto nell’adulto), il cod. 518.83 l’insufficienza respiratoria cronica ed il cod. 518.84 l’insufficienza respiratoria acuta e cronica. L’insufficienza respiratoria nell’asma e nei vari tipi di ostruzione cronica polmonare non richiede una sottocategoria aggiuntiva, in quanto già inclusa nei codici relativi a quelle patologie. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) 464.00 Laringite acuta senza menzione di ostruzione 464.01 Laringite acuta con ostruzione 464.5 Sopraglottite, non specificata 464.50 Sopraglottite senza menzione di ostruzione 464.51 Sopraglottite con ostruzione 474.0 Tonsillite ed adenoidite croniche 474.00 Tonsillite cronica 474.01 Adenoidite cronica 474.02 Tonsillite ed adenoidite croniche 477.1 Rinite allergica da cibo 482.40 Polmonite da Stafilococco, non specificato 482.41 Polmonite da Stafilococco aureo 482.49 Polmonite da altri Stafilococchi 482.84 Malattia dei legionari 493.00 Asma estrinseco senza menzione di stato asmatico o riacutizzazione o stato non specificato 493.02 Asma estrinseco con riacutizzazione 493.10 Asma intrinseco senza menzione di stato asmatico o riacutizzazione o stato non specificato 493.11 Asma intrinseco con riacutizzazione Regole generali per la codifica 493.20 Asma cronico ostruttivo senza menzione di stato asmatico o riacutizzazione o stato non specificato 493.22 Asma cronico ostruttivo con riacutizzazione 493.92 Asma, tipo non specificato, con riacutizzazione 494.0 Bronchiectasie senza riacutizzazione 494.1 Bronchiectasie con riacutizzazione 518.6 Aspergillosi allergica broncopolmonare 518.81 Insufficienza respiratoria acuta 518.83 Insufficienza respiratoria cronica 518.84 Insufficienza respiratoria acuta e cronica 519.00 Complicazioni di tracheostomia, non specificata 519.01 Infezione di tracheostomia 519.02 Complicazioni meccaniche di tracheostomia 519.09 Altre complicazioni di tracheotomia CAP. ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 9 - MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE (520-579) Malattie della cavità orale, ghiandole salivari e mascelle (520 -529) Mal. esofago, stomaco e duodeno (530-537) Appendicite (540-543) Ernie della cavità addominale (550 -553) Enteriti e coliti non infettive (555-558) Altre mal. intestino e peritoneo (560-569) Altre mal. dell’apparato digerente (570-579) Malattia di Sjogren (Cod. 710.2) L’episodio di ricovero per indagini su tale patologia, quando associata a disturbi delle ghiandole salivari, deve essere così descritto: ? ? diagnosi principale cod. 527.7 Disturbi della secrez ione salivare ? ? diagnosi secondaria cod. 710.2 ? ? procedure cod. 26.11 se con biopsia chiusa (agobiopsia) ? ? cod. 26.12 se con biopsia a cielo aperto Tale modalità di selezione di diagnosi principale è un ’eccezione alla regola generale di codifica multipla, che indica di codificare per prima la malattia di base e poi la manifestazione conseguente. Malattie dell’esofago Tra le dieci sottocategorie della categoria 530, sono escluse le varici esofagee, le patologie congenite e quelle di origine traumatica. La sottocategoria 530.8 utilizza la quinta cifra per indicare non le sedi anatomiche, ma specifiche patologie esofagee. L’emorragia dell’esofago deve essere segnalata con il cod. 530.82, salvo che sia causata da varici esofagee (quest’ultime sono codificate come mal attie del sistema circolatorio al Cap. 7: ? ? varici esofagee con sanguinamento cod. 456.0 Regole generali per la codifica ? ? varici esofagee senza menzione di sanguinamento cod. 456.1) Ove le varici esofagee siano associate a cirrosi del fegato o ad ipertensione portale, è necessario codificare entrambe le patologie: ? ? sanguinamento da varici esofagee con cirrosi epatica cod. 571. - + 456.20 ? ? sanguinamento da varici esofagee in ipertensione portale cod. 572.3 + 456.20 I codici della categoria 456 Varici in altre sedi, possono essere utilizzati come diagnosi principale nei casi in cui non sia presente cirrosi epatica od ipertensione portale. Malattie dello stomaco e del duodeno (Ulcere) La quarta cifra indica se si tratta di una forma acuta (da .0 a .3) oppure cronica (da .4 a .7) con o senza emorragia o perforazione. La quinta cifra indica la presenza di occlusione (.1) o l’assenza (.0). (Ad es.: cod. 531.71 Ulcera gastrica cronica, senza menzione di emorragia/perforazione, con occlusione). Appendicite La quarta cifra indica la presenza di peritonite generalizzata (.0) o ascesso peritoneale (.1). Il cod. 541 Appendicite non precisata, non dovrebbe mai essere utilizzato, data la definizione vaga e generica. Ernie della cavità addominale (Escluse quelle congenite diaframmatiche o iatali e traumatich e) La quarta cifra dell’ernia inguinale indica la presenza di gangrena o ostruzione. Per le altre ernie questa complicanza, descritta a livello di categoria, assume maggior importanza della sede anatomica, che invece viene specificata con la quarta cifra: .0 femorale .1 ombelicale .2 laparocele .3 diaframmatica .8 altri siti specificati .9 altri siti non specificati La quinta cifra specifica: .0 monolaterale o non specificata (non specificata come ricorrente) .1 monolaterale o non specificata, ricorrente .2 bilaterale (non specificata come ricorrente) .3 bilaterale, ricorrente Le ernie descritte come strozzate o incarcerate devono essere codificate come con ostruzione. Occorre prestare attenzione a ben formulare le diagnosi, affinchè siano coerenti con l’intervento chirurgico. Ad es.: Paziente con ernia inguinale ds. diretta e sn. indiretta, senza menzione di ostruzione o gangrena e che subisce un intervento ? ? cod. 550.92 diagnosi ? ? cod. 53.13 intervento Paziente operato per ernia inguinale sn. incarcerata Regole generali per la codifica ? ? cod. 550.10 diagnosi ? ? cod. 53.04 intervento Enteriti e coliti non infettive ? ? Morbo di Crohn cod. 555 con 4 sottocategorie a seconda della sede anatomica ? ? Colite ulcerosa cod. 556 con 9 sottocategorie ? ? Insuff. vascolare intestinale cod. 557 con 3 sottocategorie Codifica di alcune forme di displasia di organi digerenti Per alcune situazioni cliniche, relativamente frequenti, di displasia epiteliale di grado grave o severo, istologicamente accertata, si ricorre all’uso dei codici della categoria 230 Carcinomi in situ degli organi digerenti. Esempi a tale riguardo sono costituiti dalla displasia grave/severa, supportata da referto istologico, su polipi adenomatosi dell’apparato digerente (cod. 230. -) o su ulcera gastrica (cod. 230.2) o quando associata a rettocolite ulcerosa oppure a morbo di Crohn (codd. 230.3 o 230.4). In caso di displasia severa o di alto grado su gastrite od ulcera gastrica, occorre segnalare in diagnosi secondaria il codice a cinque cifre relativo alla gastrite o all’ulcera gastrica. Altre malattie dell’intestino e del peritoneo I diverticoli sono classificati in congeniti e acquisiti e quindi occorre utilizzare codici diversi per identificarli: ? ? diverticoli acquisiti colon cod. 562.10 ? ? diverticoli congeniti colon cod. 751.5 Per i diverticoli del tenu e e del colon la quinta cifra specifica la presenza o meno di diverticolite o emorragia. Le diarree infettive in cui l’agente patogeno è stato identificato, sono descritte dalle categorie 001-008: ? ? diarrea dissenterica o epidemica cod. 009.2 ? ? diarrea presunta origine infettiva cod. 009.3 ? ? diarrea funzionale cod. 564.5 ? ? diarrea successiva a intervento gastrointestinale cod. 564.4 ? ? diarrea psicogena cod. 306.4 ? ? diarrea SAI cod. 787.91 ? ? Le aderenze peritoneali, sia post-operatorie che post-infettive sono descritte nella categoria 568. Le complicanze di enterostomia e colostomia sono così codificate: ? ? non specificata cod. 569.60 ? ? infezione da entero/colostomia cod. 569.61 + cod. agente infettivo ? ? malfunzionamento di entero/colostomia cod. 569.62 ? ? altra complicanza specificata cod. 569.69 ? ? In questi casi non devono essere utilizzati i codici delle categorie da 996 a 999 (Complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove). Regole generali per la codifica Altre malattie dell’apparato digerente La Classificazione ICD9CM consente di distinguere le epatiti croniche di origine virale (Cat. 070) dalle altre forme di epatite cronica (Cat. 571, nella quale sono ricomprese le diverse forme di cirrosi, tra cui quella post -epatitica (cod. 571.5)). Per l’epatite cronica è stata aggiunta una quinta cifra: .0 non specificata .1 persistente .2 altre epatiti croniche Nelle malattie delle vie biliari è prevista una combinazione di codici per le colecistiti associate a calcolosi della colecisti o dei dotti biliari. Quando la colelitiasi è presente (Cat. 574) la quinta cifra indica se è associata (.1) o meno (.0) l’ostruzione: ? ? colecistite acuta cod. 575.0 ? ? colecistite acuta con colelitiasi cod. 574.00 ? ? colecistite cronica con colelitiasi e ostruzione cod. 574.11 ? ? colecistite cronica cod. 575.1 ? ? stenosi dotto biliare con ostruzione cod. 576.2 ? ? sindrome post-colecistectomia cod. 576.0 (e non descrive le complicanze postoperatorie) INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi ? ? 521.00 Carie dentaria, non specificata ? ? 521.01 Carie dentaria limitata allo smalto ? ? 521.02 Carie dentaria estesa alla dentina ? ? 521.03 Carie dentaria estesa alla polpa ? ? 521.04 Carie dentaria arrestata ? ? 521.05 Odontoclasia ? ? 521.09 Altra carie dentaria ? ? 525.10 Assenza acquisita dei denti, non specificata ? ? 525.11 Perdita dei denti successiva a trauma ? ? 525.12 Perdita dei denti successiva a malattia peridontale ? ? 525.13 Perdita dei denti a seguito di carie ? ? 525.19 Altra perdita di denti ? ? 530.12 Esofagite acuta ? ? 536.4 Complicazioni di gastrostomia ? ? 536.40 Complicazioni di gastrostomia, non specificata ? ? 536.41 Infezione di gastrostomia ? ? 536.42 Complicazione meccanica di gastrostomia ? ? 536.49 Altre complicazioni di gastrostomia ? ? 558.3 Gastroenterite e colite allergica ? ? 564.00 Stipsi, non specificata ? ? 564.01 Stipsi da transito intestinale rallentato Regole generali per la codifica ?? ?? ?? ?? ?? ?? 564.02 Stipsi da disfunzione del retto 564.09 Altra stipsi 564.1 Sindrome del colon irritabile 564.81 Colon neurogenico 564.89 Altri disturbi funzionali specificati dell’intestino 569.62 Complicazione meccanica da colostomia ed enterostomia Interventi ? ? 44.32 Gastrodigiunostomia percutanea [endoscopica] ? ? 46.97 Trapianto dell’intestino PROCEDURE INTERVENTISTICHE PARTICOLARI Alle categorie 47.0 e 47.1 è stata aggiunta una quarta cifra a distinguere l’intervento di appendicectomia effettuato per via laparoscopica od altra tecnica. L’intervento di emorroidectomia eseguito secondo la tecnica di Longo (Procedure for Prolapse Haemorroids), deve essere segnalato con il cod. 49.49 Altri interventi sulle emorroidi. CAP. ?? ?? ?? ?? ?? ?? 10 - MALATTIE DELL’APPARATO GENITO-URINARIO (580-629) Nefrite, sindrome nefrosica e nefrosi (580 -589) Altre patologie del sistema urinario (590-599) Patologie degli organi genitali maschili (600-608) Disturbi del seno (610-611) Malattie infiammatorie degli organi pelvici femminili (614 -616) Altre malattie dell’apparato genitale femminile (617-629) Nefropatie (580-593) L’insufficienza renale acuta è codificata dalla categoria 584, mentre l’insufficienza renale cronica e la malattia renale allo stadio finale sono codificate dalla categoria 585. La sottocategoria 593.9 Patologia non specificata del rene e dell’uretere, si riferisce allo stadio precoce del danno renale, evidenziato da diminuita clearence della creatinina o da creatinina sierica mediamente elevata. Infezioni del tratto genito-urinario Per la corretta codifica di queste infezioni occorre ricercare, nell’Indice Alfabetico, i termini principali che descrivono tali patologie (ad es. cistite o pielonefrite): ? ? pielonefrite cronica dovuta a Escherichia Coli cod. 590.00+041.4 ? ? cistite acuta dovuta ad infezione da Proteus cod. 595.0+041.6 ? ? cistite dovuta a Trichomonas cod. 131.09 Incontinenza urinaria L’incontinenza urinaria da sforzo nella donna è identificata dal cod. 625.6, mentre nell’uomo dal cod. 788.32; quando la causa primaria dell’incontine nza è conosciuta (nella maggior parte dei casi), deve essere indicato come diagnosi principale il codice che descrive tale patologia. Regole generali per la codifica INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi ? ? 600.0 Ipertrofia (benigna) della prostata ? ? 600.1 Prostata nodulare ? ? 600.2 Iperplasia benigna localizzata della prostata ? ? 600.3 Cisti della prostata ? ? 600.9 Iperplasia della prostata, non specificata ? ? 602.3 Displasia della prostata ? ? 608.82 Ematospermia ? ? 608.87 Eiaculazione retrograda Interventi ? ? 60.96 Distruzione transuretrale di tessuto prostatico mediante termoterapia con microonde ? ? 60.97 Altra distruzione transuretrale di tessuto prostatico mediante altra termoterapia ? ? 67.5 Riparazione di ostio cervicale interno ? ? 67.51 Cerchiaggio transaddominale della cervice ? ? 67.59 Altra riparazione di ostio cervicale interno PROCEDURE INTERVENTISTICHE PARTICOLARI La correzione di incontinenza urinaria femminile o maschile, con tecnica endoscopica di iniezione di collagene, deve essere identificata con il cod. 59.72. L’intervento chirurgico di correzione di fimosi (cod. 605), deve essere segnalato con il cod. 64.0 di circoncisione, evitando l’utilizzo improprio del cod. 64.93 Liberazione di sinechie peniene. Le plastiche di slittamento del prepuzio devono essere indicate con il cod. 64.91, mentre il semplice atto di scollamento-stiramento del prepuzio, in generale, non necessita di ricovero. L’intervento tradizionale di correzione del varicocele (cod. 456.4), mediante legatura dei vasi spermatici, è identificato dal cod. 63.1 ; le tecniche innovative eseguite mediante sclerosi per via anterograda, sono identificate dall’uso combinato dei codd. 63.1 + 99.29 Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche; se effettuate per via retrograda si richiede anche la segnalazione del cod. 88.67 Flebografia con mezzo di contrasto di altre sedi specificate. CAP. 11 - COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, PARTO E PUERPERIO (630- 677) Si veda il DDG n. 1946 del 30.01.2001, Direzione Generale Sanità - Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera in ostetricia. Regole generali per la codifica INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) ? ? 645 Gravidanza avanzata ? ? 645.0 Codice eliminato ? ? 645.1 Gravidanza post-termine ? ? 645.10 Gravidanza post-termine, episodio di cura non specificato ? ? 645.11 Gravidanza post-termine, parto, con o senza menzione della condizione antepartum ? ? 645.13 Gravidanza post-termine, condizione o co mplicazione antepartum ? ? 645.2 Gravidanza protratta ? ? 645.20 Gravidanza protratta, episodio di cura non specificato ? ? 645.21 Gravidanza protratta, parto, con o senza menzione della condizione antepartum ? ? 645.23 Gravidanza protratta, condizione o complicazione ant epartum ? ? 655.7 Diminuzione dei movimenti fetali ? ? 655.70 Diminuzione dei movimenti fetali, ricovero non specificato ? ? 655.71 Diminuzione dei movimenti fetali, parto, con o senza menzione della condizione antepartum ? ? 655.73 Diminuzione dei movimenti fetali, condi zione o complicazione antepartum ? ? 659.6 Multigravida in età materna avanzata ? ? 659.60 Multigravida in età materna avanzata, ricovero non specificato ? ? 659.61 Multigravida in età materna avanzata, parto, con o senza menzione della condizione antepartum ? ? 659.63 Multigravida in età materna avanzata, condizione o complicazione antepartum ? ? 659.7 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto ? ? 659.70 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, ricovero non specificato ? ? 659.71 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, con o senza menzione della condizione antepartum ? ? 659.73 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, condizione complicazione antepartum Interventi ? ? 75.34 Altro monitoraggio fetale ? ? 75.37 Amnioinfusione ? ? 75.38 Ossimetria fetale Regole generali per la codifica CAP. 12 - MALATTIE DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO (680-709) Il Capitolo non presenta particolari difficoltà per la descrizione dei casi. Occorre comunque porre attenzione nella scelta dei codici, distinguendo correttamente que lli che individuano manifestazioni cutanee di natura allergica, da quelli che descrivono condizioni di tossicità o avvelenamento. ? ? Infezioni cute e tessuto sottocutaneo (680 -686) ? ? Altre condizioni infiammatorie della cute e del tessuto sottocutaneo (690 -698) ? ? Altre malattie cute e tessuto sottocutaneo (700-709) In questo Capitolo sono incluse anche le patologie relative alle unghie, alle ghiandole sudoripare ed al cuoio capelluto. Cellulite Questa infezione acuta e diffusa della pelle e dei tessuti molli è c odificata: ? ? cod. 681.- - flemmone e ascesso delle dita mani e piedi ? ? cod. 682.- altri flemmoni e ascessi In genere l’organismo responsabile è lo stafilococco e in questi codici è compreso sia l’ascesso che la linfangite. Dermatiti La ICD9CM distingue tra dermatiti da contatto (codd. 692.- -) e dermatiti causate da sostanze assunte per via orale (codd. 693.-). E’bene distinguere gli effetti collaterali del farmaco, dagli effetti legati ad un uso scorretto del farmaco stesso: ? ? dermatite da reazione avversa all a penicillina cod. 693.0 ? ? dermatite da ingestione accidentale di penicillina (avvelenamento) cod. 960.0+693.0 Ulcere della pelle La maggior parte delle ulcere croniche della pelle è classificata nella categoria 707, con il cod. 785.4 se è presente la gangrena. L’ulcera degli arti inferiori associata ad arteriosclerosi è classificata: cod. 440.23 oppure cod. 440.24 (se associata a gangrena) Le ulcere da stasi sono legate alla presenza di vene varicose e vengono quindi classificate con i codd. 454.- Varici degli arti inferiori, piuttosto che con quelli dei disturbi della pelle. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi ? ? 686.00 Pioderma, non specificato ? ? 686.01 Pioderma gangrenoso ? ? 686.09 Altro ipoderma ? ? 692.75 Porocheratosi superficiale attinica, parte non specificata ? ? 692.76 Ustione solare di secondo grado ? ? 692.77 Ustione solare di terzo grado ? ? 701.10 Ulcera degli arti inferiori, parte non specificata ? ? 701.11 Ulcera della coscia Regole generali per la codifica ?? ?? ?? ?? ?? 701.12 Ulcera del polpaccio 701.13 Ulcera della caviglia 701.14 Ulcera del tallone e della parte mediana del piede 701.15 Ulcera di altre parti del piede 701.19 Ulcera di altre parti degli arti inferiori Interventi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) ? ? 86.5 Sutura o altra chiusura della cute e del tessuto sottocutaneo ? ? 86.59 Chiusura di cute e tessuto sottocutaneo di altre sedi ? ? 86.67 Innesto di derma rigenerativo PROCEDURE INTERVENTISTICHE PARTICOLARI Nella sottodescrizione del cod. 85.21 Asportazione locale di lesione della ma mmella, è ricompresa anche la “rimozione di nodulo mammario”. L’intervento di escissione dell’ipertrofia del corpo di Hoffa al ginocchio (cod. 729.31) deve essere identificato dai codd. 86.3 oppure 86.4 a seconda del tipo di asportazione e della tecnica utilizzata. CAP. 13 - MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E TESSUTO CONNETTIVO (710-739) Molte categorie del sistema muscolo-scheletrico richiedono l’utilizzo della quinta cifra che indica la sede coinvolta dal processo patologico: .0 sede non specificata .1 spalla .2 gomito .3 polso .4 mano .5 anca .6 ginocchio .7 ossa della caviglia e del piede .8 altre sedi specificate .9 sedi multiple ? ? Artropatie e disturbi correlati (710-719) ? ? Dorsopatie (720-724) ? ? Reumatismo, escluse le forme dorsali (725 -729) ? ? Osteopatie, condropatie e deformità acquisite (730 -739) Tutte le manifestazioni algiche da ernia discale sono associate all’ernia stessa e quindi da codificare nella categoria 722 Patologie dei dischi intervertebrali; la sindrome da allettamento deve essere segnalata con il cod. 728.2 Atrofia muscolare da inattività, non classificata altrove. Regole generali per la codifica Fratture patologiche Coerentemente alle regole generali di selezione della diagnosi principale, il codice della frattura patologica (733.1-) deve essere utilizzato in diagnos i principale solo quando il paziente è ricoverato per il trattamento della frattura stessa; considerata la natura poco specifica del codice, occorre associarvi il codice relativo alla patologia di base (causa della frattura patologica). INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi ? ? 718.7 Lussazione articolare evolutiva ? ? 718.70 Lussazione articolare evolutiva, sede non specificata ? ? 718.71 Lussazione articolare evolutiva della spalla ? ? 718.72 Lussazione articolare evolutiva del gomito ? ? 718.73 Lussazione articolare evolutiva del polso ? ? 718.74 Lussazione articolare evolutiva del carpo,metacarpo ed articolaz. Interfalangee mano ? ? 718.75 Lussazione articolare evolutiva dell’anca ? ? 718.76 Lussazione articolare evolutiva del ginocchio ? ? 718.77 Lussazione articolare evolutiva tibio tarsica ed articolazioni del piede ? ? 718.78 Lussazione articolare evolutiva di altre sedi specificate ? ? 718.79 Lussazione articolare evolutiva di sedi multiple ? ? 727.83 Sindrome della plica ? ? 733.93 Frattura da stress della tibia o perone ? ? 733.94 Frattura da stress del metatarso ? ? 733.95 Frattura da stress di altro osso PROCEDURE INTERVENTISTICHE PARTICOLARI L’escissione di cisti sinoviale in regione poplitea/cisti di Baker (cod. 727.51), deve essere identificata dal cod. 83.39; m entre l’asportazione di cisti ossea localizzata (cod. 733.20) avrà il cod. 77.6-, dove la quarta cifra identifica la sede interessata. Intervento di revisione di sostituzione di anca (cod. 81.53) o di ginocchio (cod. 81.55) In caso di sostituzione di protesi di anca o di ginocchio, i rispettivi codici di procedura ricomprendono sia la revisione che la contemporanea sostituzione, e sono quindi sufficienti a descrivere l’intervento complessivo. Intervento artroscopico di autotrapianto di cartilagine Per l’episodio di ricovero in cui si effettua il prelievo di cartilagine dal paziente, occorre indicare i seguenti codici: ? ? cod. 80.9- Altra asportazione dell’articolazione ? ? cod. 80.26 Artroscopia per il ricovero successivo, in cui viene eseguito l’autotrapianto, è necessario utilizzare: ? ? cod. 81.4- Altra riparazione di articolazioni degli arti inferiori ? ? cod. 80.26 Artroscopia Regole generali per la codifica CAP. 14 - MALFORMAZIONI CONGENITE (740-759) Si veda la DGR n. 7/2418 del 1.12.2000 - Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche-Revisione 2000. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi ? ? 756.70 Anomalia della parete addominale, non specificata ? ? 756.71 Sindrome di Prune belly ? ? 756.79 Altre anomalie congenite della parete addominale CAP. 15 - ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERINATALE (760-779) Si veda la DGR n. 7/2418 del 1.12.2000 - Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche-Revisione 2000. CAP. 16 - SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI (780-799) In questo Capitolo sono classificati quei segni o sintomi (780 -789) che possono essere attribuiti a più di una malattia o sistemi o che hanno eziologia non specificata; q uelli che si riferiscono ad una patologia che spesso colpisce un determinato apparato, sono classificati negli specifici capitoli della ICD9CM. Le tipologie di situazioni in cui è ammissibile assegnare uno di questi codici, come diagnosi principale, sono: • più ipotesi diagnostiche che possono spiegare un sintomo (Es. emorragia gastrointestinale con gastrite acuta e angiodisplasia) • assenza di diagnosi che possono giustificare il sintomo trattato durante quel ricovero (Es. tachicardia senza evidenza di patologia cardiaca) • i segni o i sintomi presenti sono transitori e non può essere posta una diagnosi definitiva. Si possono utilizzare i codici di questo Capitolo, come diagnosi secondaria, quando i segni o i sintomi non sono ricompresi nella diagnos i principale e la loro presenza comporta una differenza nella gravità della patologia trattata e/o nella terapia condotta (Es. cirrosi epatica con ascite). Reperti anormali non specifici (Cat. 790-796) Sono da segnalare solo se, a parere del medico, rives tono un qualche significato clinico. Cause mal definite e sconosciute di morbosità e mortalità (Cat. 797-799) Anche questi codici non devono essere utilizzati quando è possibile una diagnosi più specifica. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) ? ? 780.31 Convulsione febbrile ? ? 780.39 Altre convulsioni ? ? 780.71 Sindrome da affaticamento cronico Regole generali per la codifica ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 780.79 Altro malessere ed affaticamento 781.91 Perdita di altezza 781.92 Postura anormale 781.99 Altri sintomi interessanti il sistema nervoso e il sistema muscoloscheletrico 783.2 Dimagrimento anomalo e sottopeso 783.21 Dimagrimento 783.22 Sottopeso 783.40 Difetto dello sviluppo fisiologico normale, non specificato 783.41 Insufficienza dello sviluppo staturo ponderale CAP. 16 - SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI (780-799) In questo Capitolo sono classificati quei segni o sintomi (780 -789) che possono essere attribuiti a più di una malattia o sistemi o che h anno eziologia non specificata; quelli che si riferiscono ad una patologia che spesso colpisce un determinato apparato, sono classificati negli specifici capitoli della ICD9CM. Le tipologie di situazioni in cui è ammissibile assegnare uno di questi codici , come diagnosi principale, sono: • più ipotesi diagnostiche che possono spiegare un sintomo (Es. emorragia gastrointestinale con gastrite acuta e angiodisplasia) • assenza di diagnosi che possono giustificare il sintomo trattato durante quel ricovero (Es. tachicardia senza evidenza di patologia cardiaca) • i segni o i sintomi presenti sono transitori e non può essere posta una diagnosi definitiva. Si possono utilizzare i codici di questo Capitolo, come diagnosi secondaria, quando i segni o i sintomi non sono ricompresi nella diagnosi principale e la loro presenza comporta una differenza nella gravità della patologia trattata e/o nella terapia condotta (Es. cirrosi epatica con ascite). Reperti anormali non specifici (Cat. 790-796) Sono da segnalare solo se, a parere del medico, rivestono un qualche significato clinico. Cause mal definite e sconosciute di morbosità e mortalità (Cat. 797-799) Anche questi codici non devono essere utilizzati quando è possibile una diagnosi più specifica. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) ? ? 780.31 Convulsione febbrile ? ? 780.39 Altre convulsioni ? ? 780.71 Sindrome da affaticamento cronico ? ? 780.79 Altro malessere ed affaticamento ? ? 781.91 Perdita di altezza ? ? 781.92 Postura anormale ? ? 781.99 Altri sintomi interessanti il sistema nervoso e il sistema muscoloscheletrico Regole generali per la codifica ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 783.2 Dimagrimento anomalo e sottopeso 783.21 Dimagrimento 783.22 Sottopeso 783.40 Difetto dello sviluppo fisiologico normale, non specificato 783.41 Insufficienza dello sviluppo staturo ponderale 783.42 Ritardo nella crescita 783.43 Bassa statura 783.7 Insufficienza dello sviluppo staturo ponderale nell’adulto 786.03 Apnea 786.04 Respirazione di Cheyne-Stokes 786.05 Affanno 786.06 Tachipnea 786.07 Respiro sibilante (Wheezing) 790.01 Rapido decremento dell’ematocrito 790.09 Altre anomalie dei globuli rossi 790.94 Sindrome da alterata funzionalità tiroidea in paziente clinicamente non tiroideo (Euthyroid sick syndrome) 792.5 Torbidità dell’effluente in corso di dialisi (emodialisi) (peritoneale) 793.80 Mammografia anormale, non specificata 793.81 Microcalcificazione mammografica 793.89 Altri reperti anormali in esami radiologici del torace 796.5 Reperti anormali su screening prenatali CAP.17 - TRAUMATISMI E AVVELENAMENTI (800-999) Questo Capitolo classifica i traumi, gli avvelenamenti, altri effetti di cause esterne, complicazioni di traumi e di cure mediche/chirurgiche non classificate altrov e. Occorre porre particolare attenzione al corretto utilizzo dei codici che identificano i traumi cranici, evitandone l’uso per i casi clinici in cui i traumatismi esterni non si accompagnano a segni o sintomi di interessamento cerebrale (Vedi DGR n. 7/241 8 del 1.12.2000 - Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche-Revisione 2000 , parte relativa ai “Traumi cranici”). È necessario porre particolare attenzione al sottocapitolo delle Comp licanze di cure mediche e chirurgiche, non classificate altrove (Cat. 996-999), che non vanno confuse con gli stati post-operatori, come presenza di drenaggi od apparecchi interni, in cui non sono presenti complicazioni; non esiste limite di tempo per lo s viluppo della complicanza: se accade durante lo stesso episodio di ricovero verrà assegnata come diagnosi secondaria, se avviene a distanza di tempo e rappresenta la causa principale di dimissione, verrà assegnata come diagnosi principale. Le note di esclusione, in questa sezione, sono molto numerose e spesso indirizzano in altra sede: • complicanze di agenti medicinali come effetti avversi • complicanze dell’anestesia ed avvelenamenti dovuti a medicinali o ad agenti tossici; • ustioni da applicazioni locali o irradiazioni • complicanze dovute alla condizione che ha richiesto l’intervento Regole generali per la codifica • condizioni specifiche classificate altrove, come lo squilibrio elettrolitico • ogni condizione classificata altrove nell’Indice Alfabetico, descritta come dovuta a procedura o cura, come psicosi post-operatoria o sindrome post-laminectomia. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) ? ? 965.61 Avvelenamento da derivati dall’acido propionico ? ? 965.69 Avvelenamento da altri antireumatici ? ? 995.7 Altre reazioni avverse all’alimento, non classificate altrove ? ? 995.86 Ipertermia maligna ? ? 996.55 Complicazioni meccaniche da innesto cutaneo artificiale e da allo derma de cellularizzato ? ? 996.56 Complicazioni meccaniche da catetere per dialisi peritoneale ? ? 996.68 Infezione e reazione infiammatoria da catetere per dialisi peritoneale ? ? 996.87 Complicazioni di trapianto di intestino ? ? 997.7 Complicazioni vascolari di altri vasi sanguigni ? ? 997.71 Complicazioni vascolari dell’arteria mesenterica ? ? 997.72 Complicazioni vascolari dell’arteria renale ? ? 997.79 Complicazioni vascolari di altri vasi sanguigni CLASSIFICAZIONE SUPPLEMENTARE DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE ED IL RICORSO ALLE STRUTTURE SANITARIE (CODICI V) La Classificazione supplementare dei Codici V è utilizzata per descrivere una serie di condizioni o stati e di procedure che, indipendentemente dalla presenza di malattie in atto, possono determinare il ricorso a prestazioni sanitarie o che comunque influenzano le condizioni di salute del paziente. In particolare i codici V possono essere utilizzati per segnalare: Problemi clinici che influenzano lo stato di salute del paziente, ma che non sono una malattia, un traumatismo, un segno od un sintomo (Es. cod. V14.2 Anamnesi personale di allergia a sulfamidici); tale specifico problema deve essere riportato in SDO e codificato solamente se esercita una effettiva influenza sul trattamento del paziente Servizi erogati che descrivono quelle circostanze, diverse da malattie e traumatismi, che determinano il ricorso ai servizi sanitari (Es. paziente portatore di neoplasia, che viene ricoverato per chemioterapia o radioterapia) Altre circostanze che descrivono circostanze diverse dalle precedenti, e che comunque influenzano l’andamento del ricovero (Es. cod. V27.2 Esito parto gemellare) I codici V possono essere utilizzati come diagnosi principale nei seguenti casi: • paziente cronico o in via di guarigione trattato per specifiche cure o procedure (ad es. chemioterapia, radioterapia, dialisi, rimozione di dispositivi); in questi casi può essere indicata, come diagnosi secondaria, la patologia che ha determinato le cure pregresse • pazienti ricoverati come donatori Regole generali per la codifica • persona non malata che si rivolge alla struttura sanitaria per specifici motivi come, ad esempio, per ricevere cure profilattiche • per indicare lo stato o l’osservazione di neonato e come diagnosi secondaria nei seguenti casi: • per segnalare la presenza di situazioni (storia, stato di salute, problemi del paziente) che possono influenzare il trattamento del ricoverato, ma che di per sé non costituiscono malattia o trauma. L’Indice Alfabetico riporta un’ampia terminologia riferita alle diagnosi espresse con i codici V: ammissione, impianto (rigetto), anamnesi (personale) di, applicazione di, assistenza di, consigli NIA, contatto per, controllo di, donatore, esame (generale) (di routine) (di) (per), follow -up (visita) (routine) (controllo), osservazione (per), problema (con), screening (per), sorveglianza di, status (post-), terapia, test, trapianto (trapiantato), trattamento ulteriore, verifica di, ed altri. Ricovero per trattamenti specifici in relazione ad episodi di cura pregressi Per il ricovero di pazienti per trattamenti specifici a seguito di episodi di cura pregressi, si devono utilizzare come diagnosi principale i codici appartenenti alle categorie V51 -V58; tali codici non devono essere assegnati nel caso di trattamento di un problema a ttuale acuto (ad eccezione dei ricoveri per dialisi cod. V56. - -, chemioterapia cod. V58.1 e radioterapia cod. V58.0). Codici che identificano la storia, lo stato od i problemi del paziente • Le categorie V10-V15 stanno ad indicare la storia personale di malattie pregresse e non più presenti; i relativi codici devono essere riportati, tra le diagnosi secondarie, solo quando tale condizione abbia influenzato il trattamento del paziente nel corso dello stesso episodio di cura. A questa regola fanno eccezione le situazioni in cui si esegue un ricovero per particolari controlli in pazienti già affetti da tumore maligno (ad esempio, il cod. V10.- deve essere utilizzato, come diagnosi principale, nel caso di controlli per la rivalutazione clinica di una neoplasia asportata, ove non vi sia evidenza di recidiva e/o metastasi e, durante quell’episodio di ricovero, non vengano effettuati trattamenti antineoplastici, ma solo procedure diagnostiche di controllo, quali TAC, endoscopie, scin tigrafie etc.); se nel corso del ricovero si evidenzia una recidiva, occorrerà indicare in prima diagnosi, il codice relativo alla neoplasia primitiva od alle eventuali metastasi. • I codici V non devono essere utilizzati nel caso in cui il codice de lla diagnosi già indichi lo stato del paziente (ad esempio, nel caso di complicazioni di trapianto di rene, cod. 996.81, il cod. V42.0 Rene sostituito da trapianto, non deve essere riportato). • Le categorie V42-V46, e le sottocategorie V49.6 e V49.7 indicano la presenza di organi o tessuti trapiantati o sostituiti, di aperture artificiali, di protesi (senza necessità di cure), per cui, in episodi di ricovero per acuti, non possono essere segnalate in diagnosi principale, bensì solo come diagnosi secondarie; attualmente , alcune di queste categorie, si possono utilizzare in diagnosi principale solamente per particolari ricoveri di riabilitazione. Regole generali per la codifica Controllo della salute del neonato o del bambino abbandonato (Cod. V20.0) Questo codice può essere utilizzato, come diagnosi principale, solo in caso di degenza di bambini o neonati sani, che non possono essere dimessi, perché in attesa di affido o adozione. La maggior parte dei codici delle categorie V20-V24, non possono essere utilizzati come diagnosi principale. Fecondazione artificiale (Cod. V26.1) Questo codice, ovviamente da attribuirsi a pazienti donne, è ritenuto inaccettabile come diagnosi principale, e può essere quindi utilizzato solo come diagnosi secondaria: ? ? diagnosi principale cod. 628.- Infertilità femminile ? ? diagnosi secondaria cod. V26.1 ? ? procedure cod. 69.92 Inseminazione artificiale ? ? ed eventuali altre indagini, tipo cod. 65.11 oppure 65.91 (Vedi Nomenclatore Tariffario delle prestazioni ambulatoriali) Esito del parto (Cod. V27.-) L’esito del parto va segnalato sempre come diagnosi secondaria, nella SDO della madre che ha partorito in ospedale. Nati vivi sani secondo il tipo di nascita (Cat. V30-V39) Quando viene compilata una SDO di nato vivo sano, relativa all’episodio di ass istenza per la nascita, occorre sempre riempire il campo della diagnosi principale con uno di tali codici. Collocazione e sistemazione di protesi e dispositivi (Cat. V52 e V53) L’utilizzo dei codici V52.- e V53.- - è consentito, come diagnosi principale, per descrivere il ricovero per posizionamento, sostituzione, manutenzione, estrazione di dispositivi e protesi; si tratta di attività programmate da tener distinte dai malfunzionamenti (Cat. 996 e 997). Si ritiene che l’episodio di ricovero per l’inserzione sottocutanea sopraclavicolare del generatore di impulsi, rivolto a pazienti già sottoposti a craniotomia e ad impianto di neurostimolatore intracranico, debba essere identificato dalla diagnosi di dimissione cod. V53.02 Collocazione e sistemazione di neu ropacemaker (cervello) (sist. nervoso periferico) (midollo spinale), e dalla procedura cod. 02.93 Impianto di neurostimolatore intracranico. Un ricovero per solo impianto di protesi della mammella deve essere identificato dal cod. V52.4 in diagnosi principale, se il tumore è stato precedentemente asportato. Altro trattamento ulteriore ortopedico (Cat. V54) L’utilizzo di questo codice è consentito in diagnosi principale per specifiche ed appropriate esigenze di ricovero, ad esempio per la rimozione di placche o viti; in tali casi non deve essere indicata la patologia di base. Donatori di organi e tessuti (Cat. V59) I codici di questa categoria possono essere utilizzati in diagnosi principale, solo quando il ricovero è finalizzato alla donazione di organi. Trattamento per cure palliative (Cod.V66.7) Si può utilizzare come diagnosi principale per ricoveri ospedalieri dedicati alle solo cure palliative, utilizzando la diagnosi di tumore come secondaria. Regole generali per la codifica REVISIONI/INTEGRAZIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002 Diagnosi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) ? ? V02.51Portatore o portatore sospetto di streptococco Gruppo B ? ? V02.52Portatore o portatore sospetto di altri streptococchi ? ? V02.59Portatore o portatore sospetto di altre malattie batteriche specificate ? ? V02.60Portatore o portatore sospetto di epatite virale, non specificata ? ? V02.61Portatore o portatore sospetto di epatite B ? ? V02.62Portatore o portatore sospetto di epatite C ? ? V02.69Portatore o portatore sospetto di altre epatiti virali ? ? V10.48Anamnesi personale di tumore maligno dell’epididimo ? ? V10.53Anamnesi personale di tumore maligno della pelvi renale ? ? V12.40Anamnesi personale di disturbi, non specificati, del sistema nervoso e degli organi di senso ? ? V12.41Anamnesi personale di neoplasia benigna del cervello ? ? V12.49Anamnesi personale di altri disturbi del sistema nervoso e degli organi di senso ? ? V13.61Anamnesi personale di ipospadia ? ? V13.69Anamnesi personale di altre malformazioni congenite ? ? V15.01Anamnesi personale di allergia alle arachidi ? ? V15.02Anamnesi personale di allergia ai latticini ? ? V15.03Anamnesi personale di allergia alle uova ? ? V15.04Anamnesi personale di allergia ai frutti di mare ? ? V15.05Anamnesi personale di allergia ad altri alimenti ? ? V15.06Anamnesi personale di allergia agli insetti ? ? V15.07Anamnesi personale di allergia al lattice ? ? V15.08Anamnesi personale di allergia ai mezzi di contrasto radiografici ? ? V15.09Anamnesi personale di altra allergia diversa da quella provocata da sostanze medicinali ? ? V16.40Anamnesi familiare di tumore maligno di organo genitale, non specificato ? ? V16.41Anamnesi familiare di tumore maligno dell’ovaio ? ? V16.42Anamnesi familiare di tumore maligno della prostata ? ? V16.43Anamnesi familiare di tumore maligno dei testicoli ? ? V16.49Anamnesi familiare di altro tumore maligno degli organi genitali ? ? V16.51Anamnesi familiare di tumore maligno del rene ? ? V16.59Anamnesi familiare di altro tumore maligno degli organi urinari ? ? V18.61Anamnesi familiare di rene policistico ? ? V18.69Anamnesi familiare di altre malattie renali ? ? V21.3 Stato di basso peso alla nascita ? ? V21.30Stato di basso peso alla nascita, non specificato ? ? V21.31Stato di basso peso alla nascita, < 500 grammi ? ? V21.32Stato di basso peso alla nascita, 500-999 grammi ? ? V21.33Stato di basso peso alla nascita, 1000-1499 grammi Regole generali per la codifica ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? V21.34Stato di basso peso alla nascita, 1500-1999 grammi V21.35Stato di basso peso alla nascita, 2000-2500 grammi V23.81Primipara attempata V23.82Multigravida in età materna avanzata V23.83Primipara giovane V23.84Multigravida giovane V23.89Altre gravidanze ad alto rischio V26.21Test di fertilità V26.22Cure successive al ripristino della fertilità, a seguito di sterilizzazione pregressa V26.29Altre indagini ed analisi V26.3 Consigli e test di genetica V26.5 Stato di sterilizzazione V26.51Stato di legatura delle tube V26.52Stato di vasectomia V28.6 Ricerca prenatale di Streptococco B V29.3 Osservazione per sospetto di condizione morbosa genetica o metabolica V42.81Midollo osseo sostituito da trapianto V42.82Cellule staminali periferiche sostituite da trapianto V42.83Pancreas sostituito da trapianto V42.84Intestino sostituito da trapianto V42.89Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto V43.83Presenza di sostituzione di pelle artificiale V44.50Cistostomia, non specificata V44.51Cutaneo-vescicostomia V44.52Appendico-vescicostomia V44.59Altre cistostomie V45.61Stato postchirurgico successivo ad estrazione di cataratta V45.69Altri stati postchirurgici successivi a chirurgia dell’occhio e suoi annessi V45.7 Assenza acquisita di organi V45.71Mammella V45.72Intestino (crasso) (tenue) V45.73Rene V45.74Altre parti del tratto urinario V45.75Stomaco V45.76Polmone V45.77Organi genitali V45.78Occhio V45.79Assenza acquisita di altri organi V45.84Presenza di riparazione odontoiatrica V49.81Stato postmenopausale correlato all’età (naturale) V49.82Presenza di amalgama dentale di piombo nelle otturazioni V49.89Altri problemi specificati che influenzano lo stato di salute V53.01Collocazione e sistemazione di shunt ventricolare cerebrale (comunicazione) V53.02Neuropacemaker (cervello) (sistema nervoso periferico) (midollo spinale) Regole generali per la codifica ? ? V53.09Collocazione e sistemazione di altri dispositivi relativi al sistema nervoso e agli organi di senso ? ? V56.1 Collocazione e sistemazione di catetere extracorporeo per dialisi ? ? V56.2 Collocazione e sistemazione di catetere peritoneale per dialisi ? ? V56.3 Valutazione dell’adeguatezza della dialisi ? ? V56.31Emodialisi ? ? V56.32Dialisi peritoneale ? ? V58.62Uso a lungo termine (in corso) di antibiotici ? ? V58.83Monitoraggio di farmaci terapeutici ? ? V64.4 Intervento chirurgico per via laparoscopica convertito in intervento a cielo aperto ? ? V66 Convalescenza e cure palliative ? ? V66.7 Trattamento per cure palliative ? ? V67.00Visita di controllo, successiva a chirurgia, non specificata ? ? V67.01Pap-test vaginale in follow-up ? ? V67.09Visita di controllo successiva ad altra chirurgia ? ? V71.81Osservazione per sospetto di abuso e trascuratezza ? ? V71.89Osservazione per sospetto di altre condizioni morbose specificate ? ? V76 Esame speciale (screening) per l'individuazione di tumori maligni ? ? V76.10Screening della mammella, non specificato ? ? V76.11Screening mammografico per pazienti ad alto rischio ? ? V76.12Altri screening mammografici ? ? V76.19Altri screening per l’esame della mammella ? ? V76.44Screening per l’individuazione di tumore maligno della prosta ta ? ? V76.45Screening per l’individuazione di tumore maligno dei testicoli ? ? V76.46Screening per l’individuazione di tumore maligno dell’ovaio ? ? V76.47Screening per l’individuazione di tumore maligno della vagina ? ? V76.5 Screening per l’individuazione di tumori maligni dell’intestino ? ? V76.50Screening per l’individuazione di tumori maligni dell’intestino, non specificato ? ? V76.51Screening per l’individuazione di tumore maligno del colon ? ? V76.52Screening per l’individuazione di tumore maligno dell’intestino tenue ? ? V76.81Screening per l’individuazione di tumori maligni del sistema nervoso ? ? V76.89Screening per l’individuazione di altri tumori maligni ? ? V77.91Screening per dislipidemia ? ? V77.99Screening per altri e non specificati disturbi endocrini, nutritivi, metabolici e immunitari ? ? V82.81Screening per l’individuazione di osteoporosi ? ? V82.89Screening per l’individuazione di altre condizioni morbose specificate ? ? V83 Stato di portatore genetico ? ? V83.0 Portatore di emofilia A ? ? V83.01Portatore asintomatico di emofilia A ? ? V83.02Portatore sintomatico di emofilia A Regole generali per la codifica Interventi (è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice) 92.30 Radiochirurgia stereotassica SAI 92.31 Radiochirurgia fotonica a sorgente singola 92.32 Radiochirurgia fotonica multi-sorgente 92.33 Radiochirurgia articolata 92.39 Radiochirurgia stereotassica NIA 96.29 Riduzione di invaginazione del tratto alimentare 97.44 Rimozione sistemi di circolazione assistita 99.10 Iniezione o infusione di agente trombolitico 99.20 Iniezione o infusione di inibitore piastrinico 99.7 Aferesi terapeutica o altra iniezione, somministrazione, o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche 99.75 Somministrazione di agente neuroprotettivo ALCUNE CONSIDERAZIONI RIGUARDO AL CAP. 16 - MISCELLANEA DI PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE (87-99) ? ? Radiologia diagnostica (87) ? ? Altre procedure diagnostiche radiologiche e relative tecniche (88) ? ? Anamnesi, valutazione, consulto e visita (89) ? ? Esame microscopico I e II (90-91) ? ? Medicina nucleare (92) ? ? Terapia fisica, respiratoria, riabilitazione e procedure correlate (93) ? ? Procedure relative alla psiche (94) ? ? Esami diagnostici e trattamenti oftalmologici o otologici (95) ? ? Intubazioni ed irrigazioni non operatorie (96) ? ? Sostituzione e rimozione di sussidio te rapeutico (97) ? ? Rimozione non operatoria di corpo estraneo o calcolo (98) ? ? Altre procedure non operatorie (99) L’Indice Alfabetico riporta un’ampia terminologia riferita alle procedure espresse con i codici di questo capitolo: analisi, applicazione, arteriografia, dopplergramma, ecografia, esame (per), esercizio NIA, ESWL NIA, flebografia, immobilizzazione (con), immunizzazione, infusione, iniezione (in), ed altri. Nell’Elenco Sistematico, in diversi capitoli, alla terminologia “Altre procedure diagnostiche su… ”, corrispondono miscellanee di procedure diagnostiche. A tale proposito va ricordato che, in generale, le procedure eseguite per via endoscopica, in assenza di codice specifico, devono essere segnalate: • se operative, con i codici che rispondono alla terminologia “Altre procedure diagnostiche su… ” • se diagnostiche, con i codici relativi all’endoscopia più quelli relativi all’ecografia/ultrasonografia dello stesso organo indagato. (Es. gastroscopia + ecografia codd. 44.13 +88.74) Regole generali per la codifica I ricoveri per brachiterapia o per terapie radiometaboliche devono essere così codificati: diagnosi principale cod. tumore procedura, a seconda del trattamento erogato ? ? cod. 92.27 Impianto di elementi radioattivi oppure ? ? cod. 92.28 Iniezione di radioisotopi oppure ? ? cod. 92.29 Altre procedure radioterapeutiche Il trattamento di radiochirurgia stereotassica (effettuato in un’unica seduta), per tumore o metastasi od altra patologia presente, viene distinto, alla quarta cifra, a seconda dell’approccio tecnologico basato su differenti fonti radioattive: ? ? cod. 92.30 Radiochirurgia stereotassica SAI ? ? cod. 92.31 Radiochirurgia fotonica a sorgente singola Alta energia Raggi X Acceleratore Lineare (LINAC) ? ? cod. 92.32 Radiochirurgia fotonica multi-sorgente Cobalto 60 Irradiazioni gamma (Gamma Knife) ? ? cod. 92.33 Radiochirurgia particolata Radiazione particolata (ciclotrone) Acceleratore protoni ? ? cod. 92.39 Radiochirurgia stereotassica NIA Impianto di dispositivi vascolari Fatte salve valutazioni di appropriatezza del ricovero rispetto all a sede ambulatoriale, ’inserimento di port-a-cath (VAD) è descritto dal cod. V58.81 Collocazione e sistemazione di atetere vascolare, come diagnosi principale, e dal cod. 86.07 Inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile, come pr ocedura. Codifica di altri dispositivi vascolari: ? ? cod. 86.06 Pompa infusionale totalmente impiantabile (solitamente vascolare) (la laparotomia necessaria per inserire la pompa non deve essere codificata, in quanto considerata come approccio operatorio) ? ? cod. 38.93 Cateterismo venoso (Es. CVC tipo Broviac o Hickman o Groshion) ? ? cod. 03.90 Inserzione catetere in canale vertebrale ? ? cod. 38.91 Cateterismo arterioso ? ? cod. 89.64 Cateterizzazione di Swan -Ganz Terapia psichiatrica Le procedure più comuni includono la farmacoterapia, le psicoterapie, la terapia con litio (cod. 94.22), la psicoterapia ludica (cod. 94.36), la terapia di gruppo (cod. 94.44), etc.; poiché spesso la sola diagnosi non spiega la durata del trattamento od il grado di utilizzo di risorse, è opportuno assegnare anche i codici delle terapie per poter meglio analizzare il modello di cura. Regole generali per la codifica SDO in Ostetricia Decreto del DGS n°37904 del9 agosto 1999 integrato dal DDG n° 1946 del 30 gennaio 2001 (Le codifiche qui riportate sono indicative in quanto frutto di un lavoro precedente l’adozione dell’ICD9CM. Serve da guida alla corretta codifica, deve essere comunque completata con la quarta o la quinta cifra ove indicata) Regole generali per la codifica COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA DEL PARTO E DEL PUERPERIO PATOLOGIA Aborto - Minaccia di Aborto - Tentativo fallito di Aborto abituale o ricorrente (osservazione in gravidanza) Aborto non specificato Aborto provocato illegalmente Aborto provocato legalmente Aborto ritenuto o interno Cod. Note 6400 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 379 638 a) alla codifica in "diagnosi principale", senza interventi, +4°cifra consegue l'assegnazione al DRG 380 b) la codifica in "diagnosi principale", con interventi, consegue l'assegnazione al DRG 381 solo se l'intervento effettuato è un raschiamento, un'isterosuzione o un'isterotomia. Qualsiasi altro intervento "non viene visto" dal Grouper e il ricovero è assegnato al DRG 380 E' obbligatoria la codifica della sottocategoria (quarta cifra) v."Aborto Sottocategorie" 6463 Non è patologia complicante 637 a) alla codifica in "diagnosi principale", senza interventi, +4°cifra consegue l'assegnazione al DRG 380 b) la codifica in "diagnosi principale", con interventi, consegue l'assegnazione al DRG 381 solo se l'intervento effettuato è un raschiamento, un'isterosuzione o un'isterotomia. Qualsiasi altro intervento "non viene visto" dal Grouper e il ricovero è assegnato al DRG 380 E' obbligatoria la codifica della sottocategoria (quarta cifra) v."Aborto Sottocategorie" 636 come sopra +4°cifra 635 come sopra +4°cifra 632 a) alla codifica in "diagnosi principale", senza interventi, consegue l'assegnazione al DRG 380 b) la codifica in "diagnosi principale", con interventi, consegue l'assegnazione al DRG 381 solo se l'intervento effettuato è un raschiamento, un'isterosuzione o un'isterotomia. Qualsiasi altro intervento "non viene visto" dal Grouper e il ricovero è assegnato al DRG 380 Regole generali per la codifica Aborto sottocategorie (quarta cifra delle categorie 634/638) Aborto spontaneo Aborto provocato legalmente Allattamento della madre Amniocentesi - Altre ricerche basate sull' Anemia Anomalie congenite dell'utero Anomalie congenite o acquisite della vagina Anomalie congenite o acquisite del collo dell'utero - Altre Anomalie congenite o acquisite della vulva .0 complicato da infezione dell'app.genitale e degli organi pelvici .1 complicato da emorragia tardiva o eccessiva .2 complicato da lesione degli organi e tessuti pelvici .3 complicato da insufficienza renale .4 complicato da disturbi metabolici .5 complicato da shock .6 complicato da embolia .7 con altre complicazioni specificate .8 con complicazioni non specificate .9 senza menzione di complica 634 a) alla codifica in "diagnosi principale", senza interventi, +4°cifra consegue l'assegnazione al DRG 380 b) la codifica in "diagnosi principale", con interventi, consegue l'assegnazione al DRG 381 solo se l'intervento effettuato è un raschiamento, un'isterosuzione o un'isterotomia. Qualsiasi altro intervento "non viene visto" dal Grouper e il ricovero è assegnato al DRG 380 E' obbligatoria la codifica della sottocategoria (quarta cifra) v."Aborto Sottocategorie" 635 come sopra +4°cifra V241 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" V282 Se codificata in diagnosi principale senza interventi porta al DRG 384 6482 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze" . Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6540 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Non è patologia complicante 6547 come sopra 6546 come sopra 6548 come sopra Regole generali per la codifica Anomalie cromosomiche del feto influenzanti il trattamento della madre Anomalie degli organi e dei tessuti molli del bacino- Non specificata Anomalie delle forze propulsive Non specificate Anomalie di forma o di posizione dell'utero gravido e delle strutture vicine - Altre Batteriuria asintomatica in gravidanza Cardiopatie - Altre malattie cardiovascolari Cardiopatie - Malattie cardiovascolari congenite Cicatrice dell'utero da intervento chirurgico precedente Complicaz. da somministraz. di anestetici o altri sedativi nel corso del trav. e del parto - Non specificate Complicaz. da somministraz. di anestetici o altri sedativi nel corso del travaglio e del parto Complicazioni cardiache Complicaz. da somministraz. di anestetici o altri sedativi nel corso del travaglio e del parto Complicazioni del sistema nervoso centrale Complicaz. da somministraz. di anestetici o altri sedativi nel corso del travaglio e del parto Complicazioni polmonari Complicaz. da somministraz. di anestetici o altri sedativi nel corso del travaglio e del parto Altre Complicazione non specificata della gravidanza 6551 Nel caso di interruzione volontaria di gravidanza per patologia cromosomica, non va usato questo codice in diagnosi principale ma il cod. 6359 (aborto provocato legalmente). Non è patologia complicante 6549 Non è patologia complicante 6619 Non è patologia complicante 6544 Non è patologia complicante 6465 Non è patologia complicante 6486 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6485 come sopra 6542 Non è patologia complicante 6689 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6681 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6682 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6680 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6688 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6469 Non è patologia complicante Regole generali per la codifica della gravidanza Complicazioni del puerperio non classificate altrove - Altre Complicazioni del puerperio non classificate altrove - Non specificate Complicazioni del travaglio e del parto non classificate altrove Non specificate Complicazioni del travaglio e del parto non classificate altrove Altre Complicazioni di chirurgia e di interventi ostetrici durante il travaglio o parto - Altre Complicazioni di ferite chirurgiche ostetriche - Altre Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Altre complicazioni specificate Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Complicaz. non specificate dopo patologie classif. a 630-638 Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Disturbi metabolici Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Embolia Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Emorragia tardiva o eccessiva Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Infezione dell'apparato genitale e della pelvi Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Insufficienza renale Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Lesione degli organi e dei tessuti pelvici Complicazioni dopo aborto o grav. ectopica o molare - Shock Complicazioni specificate della gravidanza - Altre 6748 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6749 Non è patologia complicante 6699 Non è patologia complicante 6698 Non è patologia complicante 6694 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6743 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6398 Va usato questo codice in "diagnosi principale" quando la complicanza è di per sé stessa all'origine di un nuovo ricovero : a) se questa codifica non è seguita da interv. chirurgico il ricovero è assegnato al DRG 376 b) se questa codifica è seguita da interv. chirurgico (Operating Room Procedure) il ricovero è assegnato al DRG 377 6399 come sopra 6394 come sopra 6396 come sopra 6391 come sopra 6390 come sopra 6393 come sopra 6392 come sopra 6395 come sopra 6468 Complica "altre diagnosi preparto" Regole generali per la codifica Complicazioni venose della gravidanza e dei puerperio - Altre Complicazioni venose della gravidanza e dei puerperio - Non specificata Concepimento - Altri prodotti anormali del Condizioni anormali del feto, conosciute o sospette, influenzanti il trattamento della madre - Altre Condizioni anormali del feto, conosciute o sospette, influenzanti il trattamento della madre - Non specificate Condizioni morbose in atto della madre classificate altrove, ma complicanti gravidanza, parto e puerperio - Altre Contatto con malattia virale Contrazioni uterine ipertoniche, incoordinate o prolungate Controlli immediatamente dopo il parto Controlli usuali dopo il parto 6718 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Non è patologia complicante 6719 come sopra 631 Se codificata in diagnosi principale fa attribuire il ricovero ai drg 383-384 anche se viene effettuato un intervento chirurgico Non è patologia complicante 6558 Nel caso di interruzione volontaria di gravidanza per patologia cromosomica, non va usato questo codice in diagnosi principale ma il cod. 6359 (aborto provocato legalmente). Non è patologia complicante 6559 come sopra 6489 E' un codice generico ma che può essere molto utile nei casi in cui patologie materne, non comprese nei codici 630 - 676, impongano il ricovero per controlli in gravidanza o per intervento (es. parto cesareo). La patologia (es. epilessia in gravidanza) va codificata nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". La loro immissione nel campo "diagnosi principale" comporterebbe l'assegnazione a un DRG non ostetrico. Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e cod ificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze" . Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377. V017 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" 6614 Non è patologia complicante V240 Se codificata in diagnosi principale senza interventi porta al DRG 376 V242 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" Regole generali per la codifica Controllo di altre gravidanze normali Controllo di gravidanza ad altro rischio non specificato Controllo di prima gravidanza normale Cordone ombelicale - Altri e noti specificati attorcigl. del cordone, senza menzione di compress. Cordone ombelicale - Altri e noti specificati attorcigliamenti del cordone, con compressione Cordone ombelicale - Brevità del cordone Cordone ombelicale Complicazioni relative al cordone ombelicale - Altre Cordone ombelicale Complicazioni relative al cordone ombelicale - Non specificata Cordone ombelicale - Giri del cordone intorno al collo, con compressione Cordone ombelicale - Lesioni vascolari del cordone Cordone ombelicale - Prolasso del cordone Cordone ombelicale - Vasa praevia Deiscenza di taglio cesareo Deiscenza di taglio perineale Diabete mellito Difetti della coagulazione postpartum Distacco prematuro della placenta Distocia di spalla Distocia gemellare Disturbi cerebrovascolari nel puerperio V221 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" V239 L'uso di questo codice in "diagnosi princi pale" porta al DRG 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" V220 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" 6633 Non è patologia complicante 6632 Non è patologia complicante 6634 Non è patologia complicante 6638 Non è patologia complicante 6639 Non è patologia complicante 6631 Non è patologia complicante 6636 Non è patologia complicante 6630 Non è patologia complicante 6635 Non è patologia complicante 6741 Complica taglio cesareo 6742 Complica il parto vaginale 6480 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6663 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6412 Complica il parto vaginale 6604 Non è patologia complicante 6605 Non è patologia complicante 6740 Complica taglio cesareo e parto vaginale Regole generali per la codifica Disturbi psichici Eclampsia Edema o eccess. aumento del peso in grav., senza menzione di ipertensione Ematoma pelvico Ematoma vulvare e perineale durante il parto Embolia di liquido amniotico Embolia gassosa ostetrica Embolia ostetrica di coagulo sanguigno Embolia ostetrica settica e piemica Embolia polmonare ostetrica Altre Emorragia antepartum - Altre Emorragia antepartum - Non specificata Emorragia antepartum associata a difetti della coagul. Emorragia del terzo periodo del travaglio Emorragia feto-matema influenzante il trattamento della madre Emorragia postpartum immediata Altra Emorragia postpartum ritardata e secondaria Emorragia precoce della gravidanza-Altre 6484 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze" . Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica "altre diagnosi preparto" 6426 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6461 Complica "altre diagnosi preparto" 6657 Non è patologia complicante 6645 Non è patologia complicante 6731 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6730 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6732 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6733 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6738 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6418 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6419 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6413 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6660 Non è patologia complicante 6560 Non è patologia complicante 6661 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6662 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6408 Codice non accettato dal Grouper Regole generali per la codifica gravidanza-Altre Emorragia precoce della gravidanza-Non specificata 6409 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 379 Epatopatie - Disturbi del fegato in gravidanza Espulsione ritardata del secondo, terzo, etc., gemello. Fallimento dell'induzione meccanica Fallimento dell'induzione medica o non specificata Farmacodipendenza Febbre di origine sconosciuta durante il puerperio Febbre materna non specificata durante il travaglio Feto papiraceo Flebiti e trombosi - Altre complicazioni venose della gravidanza e del puerperio 6467 Complica taglio cesareo e "altre diagnosi preparto" 6623 Non è patologia complicante 6590 Non è patologia complicante 6591 Non è patologia complicante 6483 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 672 Complica parto vaginale 6592 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6460 Non è patologia complicante 6715 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ric overo è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6607 Non è patologia complicante Forcipe - Applicazione fallita di forcipe , non specificata Forcipe - Parto con applicaz. di 6695 Non è patologia complicante forcipe o ventosa, senza menzione dell' indicaz. Gonorrea 6471 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" Gravidanza - Reperto accidentale V222 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG di gravidanza 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" Gravidanza ad altro rischio non V239 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG specificato 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" Gravidanza con altra anamnesi V234 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG ostetrica patologica 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" Gravidanza con altra anamnesi V235 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG ostetrica patologica relativa alla 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" riproduzione Gravidanza con anamnesi di V232 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG aborto 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" Gravidanza con anamnesi di V231 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG malattia trofoblastica 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" Gravidanza con anamnesi di V230 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG sterilità 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" Gravidanza ectopica addominale 6330 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 378 Regole generali per la codifica Gravidanza ectopica - altre Gravidanza ectopica - non specificata Gravidanza ectopica tubarica Gravidanza ectopica ovarica Gravidanza gemellare Gravidanza multipla - Altre Gravidanza multipla - Non specificata Gravidanza multipla con presentazione anomala di uno o più feti Gravidanza non desiderata - Altri problemi familiari Gravidanza prolungata Gravidanza quadrupla Gravidanza tripla Gravidanze ad alto rischio Altre Illegittimità o gravidanza illegittima Indicazioni per l'assistenza o l'intervento relative al travaglio e al parto, non classificate altrove Altre Indicazioni per l'assistenza o l'intervento relative al travaglio e al parto, non classificate altrove Non specificate Inerzia uterina - Altre e non specificate inerzie uterine Inerzia uterina primitiva Inerzia uterina secondaria Infezione della cavità amniotica Infezione generalizzata durante il travaglio Infezione o infestazione non specificata Infezione puerperale grave Infezioni dell'apparato genitourinario in gravidanza 6338 La codifica in "diagnosi principale" dete rmina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 378 6339 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 378 6331 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 378 6332 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 378 6510 Non è patologia complicante 6518 Non è patologia complicante 6519 Non è patologia complicante 6526 Non è patologia complicante V617 a) alla codifica in "diagnosi principale", senza interventi, consegue l'assegnazione al DRG 380 b) alla codifica in "diagnosi principale", con interventi, consegue l'assegnazione al DRG 381 solo se l'intervento effettuato è un raschiamento, un'isterosuzione o un'isterotomia. Qualsiasi altro intervento "non viene visto" dal Grouper e il ricovero è assegnato al DRG 380 645 Non è patologia complicante 6512 Non è patologia complicante 6511 Non è patologia complicante V238 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" V616 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 384 6598 Non è patologia complicante 6599 Non è patologia complicante 6612 Non è patologia complicante 6610 Non è patologia complicante 6611 Non è patologia complicante 6584 Non è patologia complicante 6593 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6479 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 670 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6466 Complica taglio cesareo e "altre diagnosi preparto" Regole generali per la codifica genitourinario in gravidanza Insufficienza del collo dell'utero Inversione d'utero Iperemesi con turbe metaboliche Iperemesi gravidica lieve Iperemesi gravidica tardiva Ipertensione essenziale benigna complicante gravid., parto, puerperio Ipertensione non specificata complicante gravid., parto e puerperio Ipertensione second. a mal. renale complicante gravidanza, parto e puerperio Ipertensione transitoria della gravidanza Ipertensioni preesistenti complicanti gravid., parto e puerperio - Altre Iposviluppo fetale Isoimmunizzazione anti-Rh influenzante il trattamento della madre Isoimmunizzazione da altre e non specificate incompatib.di gruppo sang. influenzante il trattamento della madre Lacerazione del collo dell'utero Lacerazione perineale di primo grado durante il parto Lacerazione perineale di quarto grado durante il parto Lacerazione perineale di secondo grado durante il parto 6545 Se codificato in diagnosi principale impedisce di "vedere" l'eventuale intervento eseguito (es.cerchiaggio) Non è patologia complicante 6652 Non è patologia complicante 6431 Complica "altre diagnosi preparto" 6430 Complica "altre diagnosi preparto" 6432 Complica "altre diagnosi preparto" 6420 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6429 come sopra 6421 come sopra 6423 Non è patologia complicante 6422 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6565 Non è patologia complicante 6561 Non è patologia complicante 6562 Non è patologia complicante 6653 Non è patologia complicante 6640 Non è patologia complicante 6643 Non è patologia complicante 6641 Non è patologia complicante Regole generali per la codifica Lacerazione perineale di terzo grado durante il parto Lacerazione perineale non specificata durante il parto Lacerazione vaginale alta Lattazione - Agalattia e ipogalattia Lattazione - Altri disturbi della Lattazione - Disturbo non specificato della Lattazione - Galattorrea Lattazione - Soppressione della lattazione Lesione di organi pelvici - Altre Lesione sospetta del feto da altre malattie della madre influenzanti il trattamento della madre Lesione sospetta del feto da farmaci influenzanti il trattamento della madre Lesione sospetta del feto da malattia virale della madre influenzanti il trattamento della madre Lesione sospetta del feto da radiazioni influenzanti il trattamento della madre Lesioni del perineo e della vulva durante il parto - Altre Lesioni del perineo e della vulva durante il parto - Non specificata Lesioni delle articolazioni e dei legamenti pelvici Lesioni ostetriche - Altre Lesioni ostetriche - Non specificate Macrosomia fetale influenzante il trattamento della madre Malaria Malattie eredit. nella famiglia con possibilità di interessare il feto influenzanti il trattamento della madre Malattie infettive e parassitarie specificate - Altre Malattie veneree - Altre Malattie virali - Altre 6642 Non è patologia complicante 6644 Non è patologia complicante 6654 Non è patologia complicante 6764 Non è patologia complicante 6768 Non è patologia complicante 6769 Non è patologia complicante 6766 Non è patologia complicante 6765 Non è patologia complicante 6655 Non è patologia complicante 6554 Non è patologia complicante 6555 Non è patologia complicante 6553 Non è patologia complicante 6556 Non è patologia complicante 6648 Non è patologia complicante 6649 Non è patologia complicante 6656 Non è patologia complicante 6658 Non è patologia complicante 6659 Non è patologia complicante 6566 Non è patologia complicante 6474 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6552 Non è patologia complicante 6478 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6472 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6476 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" Regole generali per la codifica Malformazione del sistema nervoso centrale del feto influenzanti il trattamento della madre Mammella - Altri e non specificati disturbi della Mammella - Ascesso della Mammella - Infezioni del capezzolo Mammella - Infezioni della mammella e del capezzolo associate al parto - Altre Mammella - Infezioni della mammella e del capezzolo associate al parto - Non specificata Mammella - Ingorgo della mammella Mammella - Mastite non purulenta Mammella - Ragadi del capezzolo Mammella - Retrazione del capezzolo Membrane - Ritenzione di residui della placenta o delle membrane, senza emorragia Minaccia di aborto Minaccia di travaglio prematuro Mola vescicolare Morte intrauterina Multiparità Multiparità - Grande Multiparità - Grande multiparità Nefropatie - Insufficienza renale acuta successiva al travaglio e al parto Nefropatie - Malattia renale non specificata in grav. senza menzione di iperten. Nevrite periferica in gravidanza 6550 Non è patologia complicante 6763 Non è patologia complicante 6751 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6750 Complica il parto vaginale 6758 Non è patologia complicante 6759 Non è patologia complicante 6762 Non è patologia complicante 6752 Complica il parto vaginale 6761 Non è patologia complicante 6760 Non è patologia complicante 6671 Complica il parto vaginale 6400 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 379 Complica "altre diagnosi preparto" 6440 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata assegnazione del ricovero al DRG 382 Complica taglio cesareo e altre diagnosi preparto 630 Se codificata in diagnosi principale fa attribuire il ricovero ai drg 383-384 anche se viene effettuato un intervento chirurgico Non è patologia complicante 6564 Non è patologia complicante V615 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 369 "Disturbi mestruali o altri disturbi dell'apparato riproduttivo femminile" V233 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione" 6594 Non è patologia complicante 6693 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6462 Complica "altre diagnosi preparto" 6464 Complica "altre diagnosi preparto" Regole generali per la codifica Oligoidramnios Osservazione per sospetto di altre condizioni morbose specificate 6580 Non è patologia complicante V718 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" Osteoartropatie - Disturbi osteoartic. del dorso, del bacino e degli arti infer. 6487 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze" . Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica "altre diagnosi preparto" 650 V274 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” V272 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” V273 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” V276 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” V277 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” V275 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” 6441 Non è patologia complicante Parto completamente normale Parto gemellare : entrambi nati morti Parto gemellare : entrambi nati vivi Parto gemellare : uno nato vivo e uno morto Parto multiplo : alcuni nati vivi Parto multiplo : tutti nati morti Parto multiplo : tutti nati vivi Parto prematuro (inizio spontaneo del parto <37 sett.) Parto ritardato dopo rottura artificiale delle membrane Parto ritardato dopo rottura spont. o non specificata delle membrane Parto semplice: nato morto Parto semplice: nato vivo 6583 Non è patologia complicante 6582 Non è patologia complicante V271 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” V270 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “ altre condizioni patologiche e/o complicanze” Regole generali per la codifica Placenta - Altre condizioni morbose della placenta influenzanti il trattamento della madre Placenta - Distacco prematuro della Placenta - Ritenzione della placenta senza emorragia Placenta - Ritenzione di residui della placenta o delle membrane, senza emorragia Placenta previa - Emorragia da placenta previa Placenta previa senza emorragia Podice - Estrazione podalica, senza menzione dell'indicazione Polidramnios Polipo placentare Posizione e presentazione anomale del feto - Altre Posizione e presentazione anomale del feto - Non specificata Posizione instabile del feto Pre-eclampsia grave Pre-eclampsia lieve o non specificata Pre-eclampsia o eclampsia sovrapp. a ipertens. preesistente Presentaz. podalica o altra presentaz.anomala trasformata con successo in presentazione cefalica Presentazione di faccia o di fronte Presentazione podalica senza menzione di versione Presentazione trasversa o obliqua Primipara attempata Problemi collegati alla cavità amniotica e alle membrane - Altri 6567 Non è patologia complicante 6412 Complica il parto vaginale 6670 Complica il parto vaginale 6671 Complica il parto vaginale 6411 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6410 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6696 Non è patologia complicante 657 Non è patologia complicante 6744 Non è patologia complicante 6528 Non è patologia complicante 6529 Non è patologia complicante 6520 Non è patologia complicante 6425 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6424 come sopra 6427 come sopra 6521 All'uso di questo codice, nel caso di Rivolgimento per Manovre Esterne non seguito da parto, non va associato nel campo "interventi" il cod. 7391 (rivolgimento esterno) Non è patologia complicante 6524 Non è patologia complicante 6522 Non è patologia complicante 6523 Non è patologia complicante 6595 Non è patologia complicante 6588 Non è patologia complicante Regole generali per la codifica Problemi collegati alla cavità amniotica e alle membrane - Non specificati Problemi familiari - Altri Problemi familiari non specificati Problemi fetali e placentari influenzanti il trattamento della madre - Altri Problemi fetali e placentari influenzanti il trattamento della madre - Non specificati Prolasso del braccio fetale Retroversione e incarceramento di utero gravido Ricerca del ritardo della crescita fetale per mezzo degli ultrasuoni Ricerca delle malformazioni mediante ultrasuoni Ricerca di aberrazioni cromosomiche mediante amniocentesi Ricerca di aumento delle alfafetoproteine nel liquido amniotico Ricerca di isoimmunizzazioni Ricerche prenatali - Altre Ricerche prenatali - Non specificate Rosolia Rottura dell'utero durante e dopo il travaglio Rottura dell'utero prima dell'inizio del travaglio Rottura prematura delle membrane Shock durante o dopo il travaglio e il parto Sifilide 6589 Non è patologia complicante V618 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" V619 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" 6568 Non è patologia complicante 6569 Non è patologia complicante 6527 Non è patologia complicante 6543 Non è patologia complicante V284 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" V283 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" V280 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 384 V281 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 384 V285 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" V288 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" V289 L'uso di questo codice in "dia gnosi principale" porta al DRG 467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute" 6475 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" 6651 Complica taglio cesareo 6650 Complica taglio cesareo 6581 Non è patologia complicante 6691 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6470 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Regole generali per la codifica Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" Sindrome di ipotensione materna durante il travaglio o parto Sofferenza fetale Sofferenza materna durante il travaglio o parto Sproporzione fetopelvica Anomalia notevole del bacino osseo, senza ulteriore specificaz. Sproporzione fetopelvica - Bacino generalmente ristretto Sproporzione fetopelvica - Mista materno fetale con feto di normale conformazione Sproporzione fetopelvica - Non specificata Sproporzione fetopelvica Restringimento dello stretto inferiore Sproporzione fetopelvica Restringimento dello stretto superiore Sproporzione fetopelvica causata da altre anomalie letali Sproporzione fetopelvica causata da feto eccez. grosso Sproporzione fetopelvica causata da idrocefalia letale Sproporzione fetopelvica di altra origine Sviluppo fetale eccessivo influenzante il trattamento della madre Taglio cesareo pregresso Taglio cesareo, senza menzione dell' indicazione Testa alta a termine Tiroide - Disfunzione tiroidea Tolleranza anormale al glucosio Tossicodipendenza 6692 Non è patologia complicante 6563 Non è patologia complicante 6690 Non è patologia complicante 6530 Non è patologia complicante 6531 Non è patologia complicante 6534 Non è patologia complicante 6539 Non è patologia complicante 6533 Non è patologia complicante 6532 Non è patologia complicante 6537 Non è patologia complicante 6535 Non è patologia complicante 6536 Non è patologia complicante 6538 Non è patologia complicante 6566 Non è patologia complicante 6542 Non è patologia complicante 6697 E' una definizione generica da usarsi in casi particolari 6525 Non è patologia complicante 6481 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze" . Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica "altre diagnosi preparto" 6488 come sopra 6483 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto" Regole generali per la codifica Travaglio - Tentativo fallito di travaglio, non specificato Travaglio ostacolato - Altro Travaglio ostacolato - Arresto profondo in posizione trasversa, occipitoposteriore o occipito anteriore persistente Travaglio ostacolato - Non specificato Travaglio ostacolato - Ostacolo causato da anomalie dei tessuti molli del bacino 6606 Non è patologia complicante Travaglio ostacolato - Ostacolo causato da posiz. anomala del feto all'inizio del travaglio Travaglio ostacolato - Ostacolo causato dal bacino osseo Travaglio precipitoso Travaglio prolungato - Periodo dilatante prolungato Travaglio prolungato - Periodo espulsivo prolungato Travaglio prolungato non specificato Tromboflebite profonda, antepartum Tromboflebite profonda, postpartum Tromboflebite superficiale Complicazioni venose della gravidanza e dei puerperio 6600 Non è patologia complicante Tubercolosi Tumori del corpo dell'utero 6608 Non è patologia complicante 6603 Non è patologia complicante 6609 Non è patologia complicante 6602 Non è patologia complicante 6601 Non è patologia complicante 6613 Non è patologia complicante 6620 Non è patologia complicante 6622 Non è patologia complicante 6621 Non è patologia complicante 6713 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6714 Complica taglio cesareo e parto vaginale 6712 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica il taglio cesareo 6473 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Complica parto vaginale e"altre diagnosi preparto" 6541 Se codificato in diagnosi principale impedisce di "vedere" l'eventuale intervento eseguito Non è patologia complicante Regole generali per la codifica Vene varicose degli arti inferiori Complicazioni venose della gravidanza e dei puerperio Vene varicose della vulva e del perineo - Complicazioni venose della gravidanza e dei puerperio Ventosa - Applicazione fallita di ventosa, non specificata Vomiti complicanti la gravidanzaAltri Vomito non specificato della gravidanza 6710 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG 383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente attribuito ai DRG 376-377 Non è patologia complicante 6711 come sopra 6607 Non è patologia complicante 6438 Complica "altre diagnosi preparto" 6439 Complica "altre diagnosi preparto" ABORTO sottocategorie n.cod. 634 - 635 - 636 -637 – 638 .0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 Complicato da infezione dell'apparato genitale e degli organi pelvici Complicato da emorragia tardiva o eccessiva Complicato da lesioni degli organi e tessuti pelvici Complicato da insufficienza renale Complicato da disturbi metabolici Complicato da shock Complicato da embolia Con altre complicazioni specificate Con complicazioni non specificate Senza menzione di complicazione Regole generali per la codifica INTERVENTI OSTETRICI INTERVENTI Amniocentesi diagnostica Prelievo di villi coriali Amnioscopia Assistenza manuale al parto Altra Cerchiaggio Correzione di difetto fetale Demolizione o occlusione endoscopica bilat. delle tube Altra Demolizione o occlusione bilat. delle tube per sterilizzazione Altra ECG fetale Episiotomia Cod. NOTE 751 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [escluso 6440]) ) il ricovero è assegnato ai DRG 383-384 Non Operating Room Procedure 7531 come sopra 7359 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure 675 Nel caso del cerchiaggio in gravidanza il ricovero va codificato: a) utilizzando per la patologia in "diagnosi principale" il codice ginecologico (6225) "insufficienza del collo dell'utero" se la patologia era già nota prima della gravidanza in corso e codificando lo stato di gravidanza nel campo "altre condizioni patologiche e/o complicanze" con il n. V234 "gravidanza con altra anamnesi ostetrica patologica" b) utilizzando per la patologia in "diagnosi principale" il codice ostetrico (6545) se la patologia è comparsa per la prima volta nella gravidanza in corso 7536 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da 720 a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto vaginale con altro intervento" Operating Room Procedure 6629 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" 6639 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" 7532 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [escluso 6440]) ) il ricovero è assegnato ai DRG 383-384 Non Operating Room Procedure 736 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure Regole generali per la codifica Esplorazione manuale della cavità 757 Non Operating Room Procedure uterina postpartum Estrazione podalica parziale7252 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica Altra (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure Estrazione podalica totale - Altra 7254 come sopra Evacuazione di altro ematoma 7592 Non Operating Room Procedure della vulva o della vagina Evacuazione di ematoma ostetrico 7591 Non Operating Room Procedure del perineo Forcipe - Parto con forcipe alto 7231 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica con episiotomia (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure Forcipe - Altro parto con forcipe 7239 come sopra alto Forcipe - Altro parto con forcipe 7229 come sopra medio Forcipe - Applicazione del forcipe 7251 come sopra su testa postica dopo parziale estrazione podalica Forcipe - Applicazione del forcipe 7253 come sopra su testa postica dopo totale estrazione podalica Forcipe - Applicazione di forcipe 726 come sopra su testa postica Forcipe - Parto con forcipe basso 720 come sopra Forcipe - Parto con forcipe basso con episiotomia Forcipe - Parto con forcipe medio con episiotomia Forcipe - Rotazione con forcipe della testa fetale Forcipe - Tentativo non riuscito di applicazione di forcipe Incisione della cervice per facilitare il parto Induzione chirurgica del travaglio - Altra Induzione del travaglio mediante rottura artificiale delle membrane Induzione medica del travaglio Iniezione intraamniotica per interruzione di gravidanza Innesto delle fimbrie nella parete uterina 721 come sopra 7221 come sopra 724 come sopra 733 come sopra 7393 come sopra 731 come sopra 7301 come sopra 734 come sopra 750 Non Operating Room Procedure 6692 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Regole generali per la codifica Interventi di assistenza al parto – 7399 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica Altri (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [escluso 6440]) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) L'uso di questo codice, per la sua genericità, non è consigliabile Interventi ostetrici - Altri 7599 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da 720 a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto vaginale con altro intervento" L'uso di questo codice, per la sua genericità, non è consigliabile Operating Room Procedure Interventi sul feto per facilitare 738 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica il parto (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure Isterotomia per interruzione di 7491 Richiede in " diagnosi principale" uno dei seguenti n. di codice gravidanza 632 o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 altrimenti il ricovero viene assegnato al DRG anomalo 468 Legatura e clampaggio bilat. 6631 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al delle tube - Altra DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Legatura e clampaggio 6621 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al endoscopico bilat. delle tube DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Legatura e sezione bilat. delle 6632 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al tube - Altra DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Legatura e sezione endoscopica 6622 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al bilat. delle tube DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Monitoraggio fetale 7534 Non Operating Room Procedure Parto strumentale non specificato 729 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure Parto strumentale specificato 728 come sopra Altro Posizionamento di cordone 7392 come sopra ombelicale prolassato Prelievo di sangue fetale e 7533 Non Operating Room Procedure biopsia Procedure diagnostiche sul feto e 7535 Non Operating Room Procedure sull'amnios - Altre Pubiotomia per facilitare il parto 7394 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da 720 a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto vaginale con altro intervento" Operating Room Procedure Regole generali per la codifica Raschiamento dell'utero mediante 6952 a) se in " diagnosi principale" vi è uno dei seguenti n. di codice aspirazione per gravidanza o 632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 il ricovero è aborto attribuito al DRG 381 (altrimenti il ricovero viene assegnato al DRG anomalo 468) b) se nel campo "interventi" vi è un parto vaginale e nessuna altra Operating Room Procedure e in "diagnosi principale" è codificato un numero tra 641 e 6699 (tranne cod. 6440) il ricovero è attribuito al DRG 374 Raschiamento dell'utero mediante 6951 Richiede in " diagnosi principale" uno dei seguenti n. di codice aspirazione per interruzione di 632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 altrimenti il gravidanza ricovero viene assegnato al DRG anomalo 468 Raschiamento previa dilatazione - 6909 a) se in " diagnosi principale" vi è uno dei seguenti n. di codice Altra 632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 il ricovero è attribuito al DRG 381 (altrimenti il ricovero viene assegnato al DRG anomalo 468) b) se nel campo "interventi" vi è un parto vaginale e nessuna altra Operating Room Procedure e in "diagnosi principale" è codificato un numero tra 641 e 6699 (tranne cod. 6440) il ricovero è attribuito al DRG 374 Raschiamento previa dilatazione a 6902 come sopra seguito di parto o aborto Raschiamento previa dilatazione 6901 Richiede in " diagnosi principale" uno dei seguenti n. di codice per interruzione di gravidanza 632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 altrimenti il ricovero viene assegnato al DRG anomalo 468 Riduzione chirurgica di inversione 7593 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da uterina 720 a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto vaginale con altro intervento" Operating Room Procedure Riduzione manuale di inversione 7594 Non Operating Room Procedure uterina Rimozione della tuba residua 6652 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Rimozione di entrambe le tube 6651 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al nello stesso intervento DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Rimozione di entrambe le tube 6697 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al nello stesso intervento DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Rimozione di gravidanza ectopica 743 extratubarica Rimozione manuale di placenta 754 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica ritenuta (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure Riparazione di lacerazione 7569 come sopra ostetrica recente - Altra Riparazione di lacerazione 7552 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da ostetrica recente del corpo 720 a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto dell'utero vaginale con altro intervento" Operating Room Procedure Regole generali per la codifica Riparazione di lacerazione ostetrica recente del retto e sfintere anale Riparazione di lacerazione ostetrica recente della cervice Riparazione di lacerazione ostetrica recente della vescica e dell'uretra Riparazione di lacerazione ostetrica recente dell'utero non specificata Rivolgimento esterno Rivolgimento interno e combinato con estrazione Rivolgimento interno e combinato senza estrazione Rotazione manuale della testa fetale Rottura artificiale delle membrane - Altra Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica Salpingectomia parziale - Altra 7562 Non Operating Room Procedure 7551 Non Operating Room Procedure 7561 Non Operating Room Procedure 7550 Non Operating Room Procedure 7391 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure 7322 come sopra 7321 come sopra 7351 come sopra 7309 come sopra 6662 6669 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Salpingectomia parziale bilaterale 6663 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Salpingectomia totale 664 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al monolaterale DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione" Taglio cesareo - Altro taglio 7499 a) se in diagnosi principale è codificato un numero tra 6400 e cesareo di tipo non specificato 6769 [escluso 6440]) il ricovero è assegnato ai DRG 370 -371 indipendentemente dagli altri interventi (anche l'isterectomia!) effettuati b) se in diagnosi principale non è codificato un num ero tra 6400 e 6769 il ricovero è assegnato al DRG anomalo 468 Taglio cesareo cervicale basso 741 come sopra Taglio cesareo extraperitoneale 742 come sopra Taglio cesareo specificato 744 come sopra Taglio cesareo tradizionale 740 come sopra Tamponamento ostetrico 758 Non Operating Room Procedure dell'utero e della vagina Trasfusione intrauterina 752 Non Operating Room Procedure Ventosa - Altra estrazione 7279 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica mediante ventosa (e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699 [tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il Regole generali per la codifica parto vaginale (372-373-374-375) Non Operating Room Procedure Ventosa - Estrazione mediante ventosa con episiotomia 7271 come sopra Regole generali per la codifica CODIFICHE DI PARTICOLARI CONDIZIONI SOTTOPOSTE AL PREVENTIVO VAGLIO DI GRUPPI DI SPECIALISTI E SUCCESSIVAMENTE ADOTTATE DALLA ASL DI BERGAMO Regole generali per la codifica INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Il parametro di riferimento per valutare la funzionalità renale è il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) Nella letteratura anglosassone si ritrovano tre definizioni: Chronic renal failure (CRF) =GFR <30 cc/min Chronic renal insufficiency (CRI) End stage renal desease (ESRD) =GFR 30-70 cc/min =GFR <10 cc/min CrCl valori normali Maschi 120 ml/min/1.73 mq (+ /-25) range 97-137 (0.93-1.32 ml/sec/mq IU ) Femmine 95 ml/min/1.73 mq (+/-25) range 88-128 (0.93-1.23 ml/sec/mq IU ) La GFR è stimata attraverso la clearance della creatinina (CrCl) oppure usando la formula di Cockcroft-Gault Formula di Cockcroft Gault Maschi GFR = (140-età ) x (peso) /(sCr x 72) Femmine GFR = ( 140-età) x (peso x 0,85) / (sCr x 72) Dove: età espressa in anni Peso espresso in Kg SCr creatinina plasmatici espressa in mg/dl Clearance della creatinina CrCl = ( uCr x uV ) / ( sCr x 1440 ) Dove: uCr creatinina urinaria espressa in mg/dl SCr creatina plasmatica in mg/dl UV volume delle urine nelle 24 ore 1440 rappresenta il numero dei minuti nell e 24 ore CRI: GFR >30cc/min i pazienti sono generalmente asintomatici. CRF: GFR<30cc/min i pazienti manifestano alterazioni del metabolismo idroelettrolitico quali: ? ? Iperkaliemia ? ? Acidosi metabolica di tipo misto Regole generali per la codifica ?? ?? ?? Espansione del volume extracellulare e sovraccarico del volume idrico complessivo per insufficiente escrezione di sodio e acqua Anemia normocromica normocitica Iperparatiroidismo secondario da ipocalcemia ESRD: GFR<10cc/min i pazienti manifestano: ? ? Pericardite ? ? Encefalopatia ? ? Neuropatia periferica ? ? Restless legs ? ? Anoressia,nausea,vomito,diarrea ? ? Secchezza della cute,prurito,ecchimosi ? ? Fatica ,sonnolenza ? ? Malnutrizione ? ? Disfunzione erettile / amenorrea ? ? Tendenza al sanguinamento. Regole generali per la codifica PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE condizione complicante FIBRILLAZIONE ATRIALE: a) quando è causa di scompenso cardiaco, angina ed ipotensione sintomatica; b) in generale,quando richieda provvedimenti terapeutici che prolungano la degenza o comportano cambi di programma dell’iter terapeutico; c) quando, se di recente insorgenza, ha carattere p ersistente e richiede instaurazione di terapia anticoagulante; d) non si ritiene indicata,come diagnosi secondaria, se la FA. È nota, ben compensata,e se la terapia farmacologia in atto non risulta modificata. VIZI VALVOLARI: a) quando la valvulopatia, all’ecocardiogramma, risulta di grado moderato o severo (codifica non appropriata se di grado lieve o di tipo funzionale).E’ necessario che in cartella Clinica sia presente copia dell’elettrocardiogramma eseguito in un periodo non antecedente a 6 mesi. La sola esecuzione di ecocardiogramma non costituisce di per sé elemento di appropriatezza se, come detto sopra, non si riscontra una valvulopatia organica di grado perlomeno moderato. DISFUNZIONI DEL VENTRICOLO SINISTRO: a) quando vi è scompenso in atto o documentaz ione di pregressi ricoveri per scompenso in terapia specifica in atto (es.: Diuretici, ACE inibitori, Digitale, Beta-bloccanti, Sartanici, etc… ..); b) documentazione ecografia che evidenzi la F.E.< 40%. Regole generali per la codifica PATOLOGIA UROLOGICA Criteri per considerare appropriata la codifica, come diagnosi secondaria, di : IDRONEFROSI: a) quando è presente colica renale, b) quando è suffragata da: storia clinica e documentazione strumentale e bioumorale, c) quando richiede provvedimenti terapeutici che prolungano la degenza o comp ortano cambi di programma dell’iter terapeutico, d) non si ritiene indicata, come diagnosi secondaria, se la idronefrosi è stata precedentemente diagnostica e, non impone quanto descritto nel punto: c. EMATURIA: a) quando la storia clinica del Paz.(es. trauma) e la documentazione clinico strumentale, suffragano tale criterio b) quando si verifica anemizzazione del Paz dimostrata da più controlli ematici e da provvedimenti terapeutici, c) quando è evidente in cartella clinica osservazione da parte degli operatori sani tari (medici ed infermieri), d) non si ritiene indicata qualora risulti dalla documentazione che è presente IPB con evidenza di ematuria microscopica, senza evidenza di cambi del programma terapeutico e) non si ritiene indicata ,come diagnosi secondaria, se Paz portatore di ca prostatico e/o ca vescicale. RITENZIONE ACUTA D’URINA: a) non è sufficiente il solo cateterismo vescicale se non correlato da osservazione clinica e residuo vescicale anche frazionato, b) in generale, quando richiede provvedimenti terapeutici c he comportano Osservazione clinica, RITENZIONE CRONICA D’URINA a) quando richiede cateterismo vescicale,ma evidenza in cartella di osservazione, di lavaggio vescicale , studio del residuo vescicale frazionato, nel caso di paziente sottoposto ad intervento ch. in elezione si ritiene complicazione quando il residuo vescicole è > di 200ml, b) quando nel pre-operatorio è necessario un drenaggio urinario con cistotomia sovrapubica, c) non si ritiene indicata come diagnosi secondaria, se nel post -operatorio si ha una minzione insoddisfacente e con residuo < di 150 -200ml (verosimile deficit muscolare o di altra natura)