pubblico spettacolo – gare sportive artt. 68 e 80 tulps – richiesta di

MOD. P.A./S.S..
PUBBLICO SPETTACOLO – GARE SPORTIVE
ARTT. 68 E 80 TULPS – RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE
N°2 Marche da bollo € 16,00
Di cui n°1 per l’autorizzazioneLe associazioni ONLUS sono esenti da
oneri di Bollo-
AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA
Comando Polizia Municipale
Ufficio Polizia Amministrativa
Via Roma, 81
58022 FOLLONICA
Grosseto
DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO CHE ESERCITA/ORGANIZZA ATTIVITA DI
PUBBLICO SPETTACOLO/INTRATTENIMENTO:
Cognome __________________________________ Nome ________________________________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _________________________________________ (Prov. ________ )
Cittadinanza italiana ovvero _________________________________________________________________________
C.F. ____________________________________________________________________________________________
Residenza: Comune di _________________________________ CAP ___________________ (Prov. _____________ )
Via/P.zza ________________________________________________ n. ___________________________
Tel. ________________ cell. ________________________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@______________________
[ ] Titolare della impresa individuale
[ ] Proprietario/comproprietario
[ ] Presidente ____________________
[ ] barrare se email con firma digitale
[ ] Legale rappresentante della Società
[ ] Affittuario
[ ] _________________________________
DATI IDENTIFICATIVI DELLA SOCIETA’ SPORTIVA:
Denominazione o Ragione Sociale __________________________________________________________________
con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________
(Prov. ________ )
Via/P.zza __________________________________________ n. __________________________
C.F._________________________________
P .I___________________________________
CAP ______________ Tel. ________________________ Fax ____________________________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. _______________________________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. _____________________________ (se previsto)
DATI DEL PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI/LUOGHI PUBBLICI /PRIVATI APERTI AL
PUBBLICO IN CUI VERRÀ SVOLTA ATTIVITA’ DI GARE/SPETTACALO:
Impianto SPORTIVO/Esercizio Pubblico/Luogo privato aperto al pubblico, sito in:
Comune: ________________________________________________________________________________________________
Via/P.za________________________________________________________n°______________________
Nome del luogo:________________________________________________________________________
Descrizione per identificazione: _________________________________________________________________________
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CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione di polizia amministrativa per la seguente attività: (soggetta a
licenza di polizia ai sensi degli artt. 68 e 80 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931
n. 773 e succ. mod. e integr.:)
Gara sportiva di:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
per il giorno/i:____________________________________________________________________________________
per il periodo dal ________________________________ al _______________________________________________
Orario Manifestazione sportiva:______________________________________________________________________
Orario Gare:_____________________________________________________________________________________
MUSICA DIFFUSA CON IMPIANTO ELETTROACUSTICO DI SOTTOFONDO ALLA MANIFESTAZIONE
SPORTIVA E USO MICROFONO:
RISPETTO VALORI DI EMISSIONE SONORA PREVISTI PER LA ZONA DAL P.C.C.A.
ALL’INTERNO DELLA QUALE RICADE L’AREA/IMPIANTO SPORTIVO LUOGO DELLA
MANIFESTAZIONE SPORTIVA;
*In caso d’ impossibilità a rispettare i valori di emissione sonora previsti per la zona dal P.C.C.A. e dal Regolamento,
barrare la seguente voce:
Autorizzazione in DEROGA SEMPLICE dalle ore 10:00 alle ore 24:00 - D.C.R N° 77/2000, non
potendo rispettare i valori limite di emissione previsti dal P.C.C.A. per la zona all’interno della quale ricade l’area sede
della manifestazione, pari ad un massimo di n° 3 SERATE anche non consecutive, eccetto che per i locali e/o
Esercizi pubblici insediati sulla FASCIA COSTIERA. (per quest’ultimi occorre rivolgersi all’Ufficio inquinamento
acustico istituito presso l’Ufficio Urbanistica – settore III-
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e tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del
D.P.R.
28/12/00 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e
della decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
di cui all’art. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000;
DICHIARA
*(barrare solo le sottostanti caselle che interessano)
che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia
igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico, le norme di viabilità stradale,
nonchè ogni altra disposizione vigente;
che l’immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i
requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l’esercizio dell’attività
suddetta:
Che non sono state apportate modifiche strutturali al fabbricato e/o impianto rispetto
all’anno:_________________________________________________________________
relativamente ai manufatti, allestimenti, arredi, uscite di sicurezza rispetto ai progetti
presentati alla C.C.V.L.P.S. e da questa approvati rispetto all’anno:__________________
POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA DEL TITOLARE
DICHIARA


Che nei propri confronti/Che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono
cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge n° 575 del
31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia);
Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi
altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività (artt. 11 e
92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931)
N.B.
Qualora tale dichiarazione sia stata già presentata nell’anno in corso, nonché, nei
precedenti anni, e i sopraindicati requisiti non siano variati barrare la seguente voce:
CONDIZIONI e INFORMAZIONI INVARIATEN.B. In caso, che per la manifestazione sportiva/gare, sia necessario installare Strutture
diverse e straordinarie, nonché utilizzare zona gare, diversa rispetto a quella effettiva
dell’Impianto sportivo, e sia inoltre previsto, un affollamento superiore e/o inferiore a
quello già stabilito con il rilascio dell’agibilità ai sensi dell’art. 80 TULPS, occorre
richiedere la C.C.V.L.P.S., presentando la seguente documentazione tecnica:
*[produrre solo quella che ricorre per il caso specifico]
1. Relazione tecnico descrittiva dell’attività svolta;
2. Planimetria in scala 1:100 – 1:200 dell’area oggetto della manifestazione/gare,
indicante la dislocazione delle strutture e attrezzature, vie di esodo, uscite di sicurezza,
area gare, zone dedicate al Pubblico, e quelle interdette, cartellonistica;
3. Planimetria 1:2000 - 1:500 riportante:l'area interessata dall'attività esistente o in
progetto nel contesto della viabilità pubblica; le aree e gli insediamenti confinanti o
prossimi per una distanza di almeno 100 mt. dal perimetro dell'edificio o dall'attività
sottoposta ad esame; la presenza di eventuali infrastrutture o di impianti di rilievo
(elettrodotti, ferrovie, gasdotti ecc.), con indicazione della loro distanza dall'attività nel
punto più prossimo; percorsi d avvicinamento dei mezzi di soccorso;
4. certificazione/collaudi inerenti l’idoneità statica delle strutture utilizzate a firma di
tecnico abilitato, in data non anteriore a mesi 12 (dodici) in originale o copia
conforme;
5. Documentazione tecnica illustrativa la presenza, tipologia e consistenza degli
eventuali
carichi
sospesi,
comprensiva
di
schemi
dei
sistemi
di
sospensione/appendimento evidenziati, ove presenti, i sistemi complessi, i carichi
dinamici e gli eventuali motori a firma di tecnico qualificato;
6. Certificazione di ignifugacità dei materiali utilizzati per allestimento della
manifestazione in originale o copia conforme;
7. Certificazione delle attrezzature utilizzate per allestimento della manifestazione in
originale o copia conforme;
8. In caso di modifica o ampliamenti di impianti elettrici preesistenti, la cui
documentazione di progetto fosse già stata presentata alla C.C.V.L.P.S., dovrà essere
fornita la documentazione di progetto sopraindicata limitatamente agli interventi
effettuati. Nella relazione tecnica e negli elaborati grafici, dovranno essere ben
evidenziati le modifiche e gli ampliamenti effettuati (in particolare, le modifiche e gli
ampliamenti dovranno poter essere individuati anche attraverso uno schema a blocchi
dell'intero impianto elettrico, sul quale siano evidenziati i blocchi oggetto degli
interventi). Infine dovrà essere verificata accuratamente la compatibilità delle nuove
parti di impianto con l'impianto preesistente
**Al Sopralluogo, ovvero, alla installazione effettiva delle strutture, presentare la
seguente documentazione:
1. Dichiarazione di corretto montaggio ed ancoraggio delle strutture allestite da parte di
Tecnico abilitato e/o responsabile dell’installazione che abbia conseguito attestato
abilitativo a produrre tale certificazioni;
2. Dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici installati a firma di
tecnici abilitati a sensi del D.M. n°37/2008 e norme C.E.I. vigenti;
3. Piano di emergenza (sempre nel caso di afflusso stimato superiore alle 200 persone);
4. Verifica della solidità e sicurezza dei carichi sospesi, mediante la produzione di
documentazione tecnica illustrativa la presenza, la tipologia e la consistenza dei
carichi sospesi, a firma di tecnico qualificato;
5. Schemi dei sistemi di sospensione/appendimento evidenziati, ove presenti, i sistemi
complessi (p.e. struttura di sostegno a sua volta sospesa ad altra struttura), i carichi
dinamici (carichi che si muovono o possono farlo durante lo spettacolo), e gli
eventuali motori, a firma del tecnico abilitato;
6. certificazione sulla idoneità statica del sistema complessivo dei carichi sospesi
effettivamente in opera, a firma di tecnico abilitato, corredata dalla documentazione
certificativa dei singoli componenti del sistema.
Inoltre dichiara:
Di NON installare alcuna struttura destinata allo stazionamento del Pubblico;
Di aver chiesto agibilità ai sensi dell’art. 80 T.U.L.P.S. per affollamento n°/Persone/Posti a
sedere/ forma mista (seduta/in piedi)/ solo in piedi :___________________________________;
SI RICORDA CHE:
1. per Affollamento previsto ove ricorra lo stazionamento del pubblico in tribune, sedie, ecc.. pari o inferiore
alle 200 persone occorre la convocazione della C.C.V.L.P.S., per esame progetto di fattibilità, il Sopralluogo
sarà certificato da una Relazione finale di asseveramento lavori a firma DI UN TECNICO ISCRITTO
ALL’ALBO);
2.
per affollamento superiore alle 200 persone, occorre convocare la C.C.V.L.P.S. anche per il sopralluogo
definitivo;
Responsabile della gestione piano di sicurezza :_____________________________________
_______________________________________________________________________________;
Sistema antincendio: N° ____________________________________________ Estintori;
** che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per:
**(Quando il proprietario dei locali è persona diversa dall’organizzatore, allegare documento
di consenso all’uso del luogo - locale);
** (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto)
[ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d’azienda [ ] scissione d’azienda
[ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato [ Convenzione-
e tal fine allega:
1. Nulla-Osta del proprietario all’uso del luogo (quando ricorre);
2. Assicurazione R.C.T.;
3. Dichiarazione di presidio medico e medico sportivo presente durante le gare;
4. Nulla –Osta della federazione di appartenenza;
5. Programma/calendario delle competizioni sportive;
LUOGO:_________________________ DATA :_______________________
Sottoscrizione dell’Istanza/dichiarazioni
FIRMA DEL TITOLARE
_________________________________
Copia del documento d’identità del richiedente (se l’interessato non firma alla presenza
del dipendente addetto)
Informativa ai sensi dell’art. 13 del d. lgs. 196/03 (legge sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il
mancato conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Letta e compresa l’informativa sopra riportata esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs.
196/03 per le finalità indicate, con l’apposizione della firma di sottoscrizione della presente Istanza.
N.B. IL MANCATO RITIRO DELL’AUTORIZZAZIONE RICHIESTA, COSTITUISCE UNA VIOLAZIONE
AMMINISTRATIVA, CON L’APPLICAZIONE DI UNA SANZIONE AMMINISTRATIVA AI SENSI
DELL’ART. 7-bis del D.lgs. n°267 DEL 18/08/2000 e s.m.i., minimo: € 25,00 – massimo €: 500,00,
importo € 50,00 + spese di notifica, così come previsto dal Regolamento per il funzionamento
della Commissione Comunale di Vigilanza sui locali di Pubblico Spettacolo, approvato con
Delibera di C.C. N°38 del 30/11/20102IL VERBALE SARA’ REDATTO D’UFFICIO-