Mod-97 Rev. 9 Autorizzazione a favore di terzi

AUTORIZZAZIONE A FAVORE DI TERZI
Spett.le
VIVIGAS S.p.A.
Il/La sottoscritto/a(1)
nato/a a
residente a
Via
Tel
Prov.
CAP
il
Prov.
Num.
Codice Fiscale / P.IVA
Relativamente all’immobile sito in
via, CAP, comune, Prov.
Con riferimento alla fornitura erogata di
Gas Metano
Energia Elettrica
PDR
POD
DELEGO:
Sig./ra(2)
Tel
Il/La
nato/a a
residente a
Via
Prov.
CAP
il
Prov.
Num.
Codice Fiscale / P.IVA
In qualità di
Alla firma di tutti gli atti necessari per: (scegliere una o più voci)
Richiedere il preventivo per esecuzione/modifica allacciamento
Stipulare il contratto fornitura
Modificare il contratto fornitura
Disdire il contratto di fornitura
Altro
A ricevere il rimborso dell’importo di €
Con assegno intestato a
relativo alla bolletta n°
del
Con bonifico bancario presso
Intestatario C/C
IBAN
SIGLA
NAZ.
NUM.
CONTR.
CIN
ABI
CAB
NUMERO C/C
AUTORIZZANTE(1)
Luogo
il
(Firma per esteso e leggibile)
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata, unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/03, riguardante la tutela delle
persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, e di manifestare ai sensi dell’art. 23 del D.lgs. n. 196/03 il proprio consenso al
trattamento delle informazioni.
IL DICHIARANTE(1)
Luogo
il
(Firma per esteso e leggibile)
Allegare copia fotostatica documento di identità valido:
AUTORIZZANTE(1)
Tipo doc.
n°.
del
AUTORIZZATO(2)
Tipo doc.
n°.
del
Mod-97 Rev. 9 21-09-15
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