Il nato pretermine da procreazione assistita e non

IL NATO PRETERMINE DA PROCREAZIONE ASSISTITA E NON:
L’INFORMAZIONE DEI GENITORI
Laura Gioira, Dott. Luca Antonio Ramenghi, Ostetrica Paola Agnese Mauri
INTRODUZIONE
Affrontando il tirocinio clinico presso la Fondazione IRCCS “Ca’ Granda” – Ospedale Maggiore
Policlinico e, principalmente, nella U.O di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, ho avuto
modo di osservare come in questo reparto vi fossero degenti numerosi nati pretermine con un peso
alla nascita inferiore alla norma (< 2500 gr.). Da qui è nata la mia curiosità e volontà di
approfondire la tematica del neonato prematuro. Una delle prime domande che sono state poste è se
i genitori di questi neonati fossero stati adeguatamente informati di una possibile nascita pretermine
e se ve ne fosse anche occasione. Questo soprattutto alla luce del fatto che il parto pretermine è
un’evenienza che, per vari motivi, tra cui l’affermazione delle tecniche di Procreazione Medica
Assistita (PMA), si verifica nel 7-12% di tutti i parti ed il rischio è sicuramente molto più elevato se
la gravidanza è gemellare, ancor di più plurigemellare - o meglio multifetale. Le altre domande
emerse sono: “Queste coppie vengono informate adeguatamente prima di intraprendere il percorso
di fecondazione assistita anche su problematiche quali il parto pretermine?”. “Le informazioni
ricevute dalle coppie sottoposte alla PMA sono diverse da quelle ricevute dalle coppie che hanno
avuto un concepimento spontaneo?”. “Come vengono seguite le gravidanze insorte dopo PMA?”
È per dare una risposta a questi quesiti e confrontare le due tipologie di gravidanza che è stato
proposto a 90 coppie di genitori di bambini nati prematuramente ( tra queste: 30 coppie che avevano
affrontato la PMA e 60 coppie che avevano avuto un concepimento spontaneo) un questionario
telefonico.
QUADRO TEORICO
L’infertilità di coppia è un problema di vaste dimensioni e anche in Italia coinvolge molte persone.
L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima intorno al 15 – 20% le coppie con problemi
di fertilità nei paesi industriali avanzati. L’infertilità di coppia è legata nel 35% circa dei casi al
fattore femminile, nel 30% al fattore maschile; nel 20% si rilevano problemi in ambedue i partner e
nel 15% la causa dell’infertilità rimane sconosciuta (infertilità inspiegata). Negli ultimi anni il
ricorso alle tecniche di riproduzione assistita per l’ottenimento della gravidanza nelle coppie
infertili risulta essere in aumento. Molti autori in letteratura riportano un’aumentata prevalenza
nelle gravidanze ottenute da “Assisted Reproductive Tecnologies – ART” (tecniche di riproduzione
assistita) di complicanze perinatali quali: malformazioni congenite, aberrazioni cromosomiche,
gravidanze multiple, parto pretermine e basso peso alla nascita. Il parto pretermine rappresenta la
maggior causa di mortalità e morbidità perinatale1; sebbene la sopravvivenza dei nati pretermine sia
aumentata grazie al miglioramento dell’assistenza neonatale, persiste tuttavia la problematica della
patologia cronica. Nonostante l’alto rischio di parto pretermine comunemente osservato nelle
gravidanze ottenute da ART sia principalmente legato alla gravidanza plurima, tale problematica è
stata riscontrata anche nelle gravidanze singole ottenute da tecniche di fecondazione assistita. Tale
rischio risulta inoltre essere significativamente più alto nelle gravidanze ottenute con “high
technology” – ICSI/FIVET (alta tecnologia – Iniezione Intracitoplasmatica dello
Spermatozoo/Fecondazione In Vitro con Embryo Transfert) rispetto a quelle ottenute con “low
technology” (bassa tecnologia) - induzione dell’ovulazione, inseminazioni).
1
Con il termine mortalità perinatale si intende il numero dei morti tra il 180° giorno di gestazione e la prima
settimana di vita. Per morbidità si intende invece la capacità di generare malattia.
1
In uno studio di coorte2 norvegese del 2008 di Romundstad et al. riguardante l’outcome perinatale
dei neonati da fecondazione assistita è stato riscontrato un aumento di parto prematuro prima della
32esima settimana di più del doppio rispetto a gravidanze insorte spontaneamente; inoltre, il rischio
di avere un neonato piccolo per età gestazionale è il 26% più probabile se la gravidanza è insorta
dopo tecniche di fecondazione assistita; gli autori riportano che ad aumentare è anche il tasso di
mortalità perinatale che passa da 7.2/1000 nati nei concepimenti spontanei a 9.5/1000 dopo
riproduzione assistita. In un altro studio comparativo effettuato tra Dublino e Birmingham da Allen
et al. è stato riscontrato nelle fecondazioni assistite un tasso di gravidanze multiple del 26% da
confrontare con un tasso del 2% nei concepimenti spontanei; le gravidanze multiple sono associate
ad un gran numero di problematiche materno-fetali, sono infatti ritenute a rischio più alto di aborto,
pre-eclampsia, parto prematuro, morte neonatale precoce e paralisi cerebrale. Il rischio aumenta
notevolmente all’aumentare del numero dei feti (gravidanze trigemine, quadrigenime…). Per
quanto riguarda le gravidanze singole anche in questo studio è riportato un aumento più che doppio
dei casi di parto prematuro. Per quanto riguarda la tematica delle gravidanze multiple, è stato
condotto uno studio al Policlinico Gemelli di Roma da Zuppa et al. I risultati si dimostrano in linea
con gli altri studi: aumento, nelle gravidanze insorte dopo procreazione assistita, di parto pretermine
e di neonati che alla nascita hanno un basso peso. Uno studio di coorte tedesco del 2003 riguardante
l’outcome neonatale dopo ICSI di Katalinic et al. riporta un tasso di tagli cesarei del 42.5% contro
il 14.2% riscontrato nelle gravidanze spontanee. Lo studio riporta inoltre un incremento nelle
gravidanze dopo ICSI dell’utilizzo di procedure diagnostiche prenatali (sia invasive che non).
IL PARTO PRETERMINE
Il parto pretermine costituisce oggi la principale causa di mortalità e di morbidità neonatale. Esso è
definito come l’espulsione o l’estrazione del feto e dei suoi annessi dopo 23 e prima di 37 settimane
complete di gestazione, corrispondenti cioè a meno di 258 giorni di amenorrea. Attualmente, a 2223 settimane si colloca l’incerto confine tra parto pretermine ed aborto del II trimestre: la classica
definizione di aborto (interruzione di gravidanza entro il 180° giorno di amenorrea gravidica) è in
conflitto con i dati della letteratura relativi alle prospettive di sopravvivenza dei neonati: 23% a 23
settimane, 38% a 24 settimane, 54% a 25 settimane, anche se queste percentuali variano da studio a
studio e sono probabilmente suscettibili di modificazioni nel corso degli anni. Il limite inferiore
corrisponde quindi alla vitalità cronologica presunta del feto, ossia alla possibilità di vita autonoma
del feto che in alcuni casi si è verificata ad un’età gestazionale di 23-24 settimane corrispondente ad
un peso di circa 500 gr.
Il parto pretermine è attualmente responsabile di circa il 75% delle morti neonatali3 e più del 90%
delle morti neonatali riguarda nati con peso alla nascita inferiore o uguale a 2500 gr.; la National
Centre for Health Statistics negli USA ha stimato nel 2002 un’incidenza della mortalità infantile di
60.3 su 1000 per i nati con peso inferiore o uguale a 2500 gr. e un’incidenza di solo 2,4 su 1000 per
i nati con peso alla nascita maggiore o uguale a 2500 gr. e di circa il 50% delle sequele
neurologiche, 20% dei ritardi mentali, 30% dei problemi visivi, 50% delle paralisi cerebrali. Oltre
che dal peso e dall’eta gestazionale le probabilità di sopravvivenza dipendono anche da fattori quali
il sesso (le femmine sopravvivono di più e con minori danni neurologici), il luogo in cui avviene la
nascita (disponibilità all’accesso in terapia intensiva neonatale) e le patologie insorte durante le
degenza del neonato in ospedale.
2
Con questo termine si indica uno studio osservazionale di confronto, dove due gruppi di pazienti (coorti) con e
senza intervento/esposizione vengono osservati per un determinato periodo di tempo, allo scopo di accertare
differenze nell’insorgenza della malattia in esame.
3
Per mortalità neonatale si intende il rapporto tra il numero di morti nei primi 28 giorni di vita e il numero di nati
vivi, il tutto moltiplicato per 1000
2
La frequenza globale del parto pretermine oscilla tra il 6% e il 12% di tutti i parti, in USA è attorno
all’11% e in Europa al 7%. Nell’anno 2008 presso la Fondazione IRCCS “Ca’ Granda” – Ospedale
Maggiore Policlinico i parti prima della 37esima settimana sono stati l’11% di tutti i parti (1,5%
prima della 34esima settimana). Di questi, 1/5 era una gravidanza insorta dopo PMA
Nei paesi industrializzati è in continuo aumento per:
- aumento numero gravidanze gemellari (del 40%) e multifetali (del 400%) dovute all’aumento al
ricorso delle tecniche di PMA
- aumento di gravidanze a rischio soprattutto per età materna avanzata, ricorso alla procreazione
assistita e patologie croniche
- aumento dell’interventismo ostetrico.
IL NEONATO PRETERMINE
Un neonato si definisce pretermine se nasce prima di aver completato la 37esima settimana di
gestazione.
Se si considera il peso alla nascita (PN) si parla di:
• Neonato di basso peso (LBW: Low Birth Weight) se PN < 2500 gr.
• Neonato di peso molto basso (VLBW: Very Low Birth Weight) se PN < 1500 gr.
• Neonato di peso estremamente basso (ELBW: Extremely Low Birth Weight) se PN < 1000 gr.
Se si considera il peso alla nascita in rapporto all’età gestazionale (EG) si parla di:
• Neonato AGA (Appropriate for Gestational Age) se il PN è compreso tra il 10° e il 90° centile per
l’EG.
• Neonato SGA (Small for Gestational Age) se il PN è inferiore al 10° centile o 2 DS sotto il PN
medio per l’EG.
• Neonato LGA (Large for Gestational Age) se il PN è superiore al 90° centile per l’EG.
Condizioni che interferiscono con la capacità dell’utero di contenere il feto, che ostacolano il
decorso della gravidanza (es.distacco prematuro della placenta) o che stimolano le contrazioni
uterine, portano alla nascita di un neonato prematuro AGA.
Condizioni che, invece, ostacolano la circolazione, la funzionalità della placenta, lo sviluppo e la
crescita del feto nonché lo stato di salute generale e la nutrizione della madre, portano alla nascita di
un neonato prematuro SGA.
Epidemiologia
Globalmente i neonati prematuri costituiscono il 12-15% di tutti i nati.
I LBW rappresentano il 5-10% di tutti i neonati: comunque la loro prevalenza varia dal 4% della
Scandinavia al 10% degli USA e a circa il 30% dell’Asia centro-meridionale verosimilmente per la
diversità di tutti i fattori (antropometrici, materni, socioeconomici, ambientali, assistenziali) che
influenzano il peso alla nascita. Invece, i VLBW e gli ELBW rappresentano, rispettivamente, il 23% e meno dell’1% di tutti i neonati.
SCOPO DELLA RICERCA
3
Lo scopo della ricerca è mettere a confronto i due tipi di concepimento -concepimento spontaneo e
fecondazione assistita- per verificare se vi siano o meno delle differenze tra le coppie, sia per
quanto riguarda le conoscenze dei genitori in materia di PMA, sia per quanto riguarda le modalità di
assistenza alla gravidanza e sia per quanto riguarda le informazioni ricevute durante la gravidanza.
MATERIALI E METODI
La ricerca è stata condotta tramite questionario telefonico tra luglio e settembre 2010.
Previa autorizzazione della Direzione Sanitaria della Fondazione IRCCS “Ca’ Granda” – Ospedale
Maggiore Policlinico, sono stati scelti a campione, dall’Ambulatorio “Follow-up Prematuri” in
Regina Elena, 30 neonati da fecondazione assistita (FIVET e ICSI) e 60 neonati da concepimento
spontaneo nati negli anni 2008-2009-2010. Dalle cartelle cliniche di questi bambini è stato preso il
numero telefonico dei genitori ai quali sottoporre il questionario.
Nel chiamare le coppie, dopo una breve presentazione della ricerca e del questionario stesso, è stata
richiesta una loro autorizzazione verbale a procedere alla rilevazione dei dati in forma anonima.
Il questionario era così composto:
- una prima parte di informazioni generali nella quale venivano raccolti dati quali la modalità del
concepimento, la modalità del parto (specificando il motivo in caso di taglio cesareo), il peso alla
nascita del/i neonato/i e l’età gestazionale
- una seconda parte (parte A) in cui venivano rivolte domande riguardo alla PMA e precisamente
veniva indagato il grado di conoscenza rispetto al rischio (maggiore, minore o uguale), rispetto ad
una gravidanza spontanea, di prematurità, di avere un neonato a termine con peso inferiore ai 2500
gr. o con ritardo di crescita intrauterino (IUGR), di prolungata ospedalizzazione materna pre e/o
post partum e di essere sottoposti ad un taglio cesareo
- una terza parte (parte B) nella quale, con 10 domande si raccoglievano informazioni riguardo alla
gravidanza trascorsa e precisamente:
⋅ se la coppia era stata informata delle percentuali di rischio di un parto prematuro
⋅ da chi aveva ricevuto le informazioni sul parto prematuro
⋅ da chi era stata seguita la gravidanza
⋅ il numero di visite ginecologiche effettuate durante la gravidanza
⋅ il numero di ecografie fatte
⋅ se erano state svolte indagini prenatali invasive
⋅ se qualcuno aveva proposto alla coppia un colloquio con un neonatologo prima che nascesse
il neonato
⋅ l’argomento/i del colloquio con il neonatologo
⋅ il tempo di degenza del neonato in ospedale dopo il parto
⋅ aspetti positivi e negativi del percorso di gravidanza assistita (solo per le coppie che avevano
praticato la PMA)
Nella parte A la risposta ammessa era unica, mentre nella parte B erano ammesse più risposte.
CAMPIONE
Previa autorizzazione della Direzione Sanitaria della Fondazione IRCCS “Ca’ Granda” – Ospedale
Maggiore Policlinico, sono stati scelti a campione, dall’Ambulatorio “Follow-up Prematuri” in
Regina Elena, 30 cartelle cliniche di neonati da fecondazione assistita (FIVET e ICSI) e 60 di
neonati da concepimento spontaneo nati negli anni 2008-2009-2010. Necessaria a questo punto è
una piccola analisi critica del campione analizzato. Per quanto concerne i neonati dopo
concepimento spontaneo non ci sono stati problemi nel reperire i dati sulle cartelle cliniche. Nei
neonati dopo fecondazione assistita, invece, è stato più difficile trovare l’informazione relativa al
4
concepimento in cartella: sono state cioè analizzate numerose cartelle che potevano corrispondere a
neonati dopo PMA, ma questa informazione spesso non era riportata in cartella e questo si è
dimostrato soprattutto per le fecondazioni in vivo che, si ricorda, utilizzano tecniche meno invasive
della fecondazione in vitro (il numero di cartelle in cui veniva riportato l’utilizzo di fecondazione in
vivo era davvero esiguo). Interessante sarebbe capire il motivo di questa “omissione” di
informazione: sono i neonatologi/pediatri che non pongono domande riguardo il concepimento
oppure sono le coppie che asseriscono che la gravidanza sia insorta spontaneamente?
La disponibilità di mamme e papà nel rispondere al questionario è stata massima e, tante volte, si
sono soffermati a raccontare il loro vissuto della gravidanza e di genitori di bimbi prematuri ben
oltre le domande proposte.
Alla fine della telefonata, dopo aver ringraziato per la disponibilità, veniva offerta al genitore la
possibilità di lasciare un indirizzo di posta elettronica al quale recapitare i dati raccolti e analizzati,
iniziativa che ha avuto molto successo soprattutto tra le coppie che avevano affrontato il percorso di
PMA (28 su 30 per la PMA e 36 su 60 per lo spontaneo).
RISULTATI DELLA RICERCA
Concepimento
Per quanto riguarda la modalità del concepimento 60 coppie hanno avuto una gravidanza insorta
spontaneamente, mentre delle 30 coppie che hanno affrontato la fecondazione assistita, e
precisamente una fecondazione in vitro, 20 coppie (pari al 67%) si sono sottoposte ad una ICSI e 10
(pari al 33%) ad una FIVET(vedi Figura 1).
Figura 1
Il campione sembra essere una fedele rappresentazione delle percentuali di impiego delle diverse
metodiche su più ampia scala.
Modalità del parto e motivazione al taglio cesareo
In questo caso i due grafici sono assolutamente sovrapponibili (vedi Figura 2); si può infatti notare
come sia nella PMA che nel concepimento spontaneo sia stato eseguito soprattutto il taglio cesareo
con una percentuale del 93% che supera abbondantemente quella del 15% consigliata dall’OMS nel
1985; il parto per via vaginale rimane sul valore del 7%. Riguardo alla motivazione all’intervento si
notano invece alcune differenze: le gravidanze a concepimento spontaneo hanno avuto un tasso
5
prossimo al 30% sia per quanto riguarda l’ipertensione/preeclampsia4 sia per arresto/flessione della
crescita e iposviluppo, non hanno inoltre avuto nessuna motivazione per Morte Endouterina (MEU)
e gravidanza trigemina (vedi Figura 3); le gravidanze insorte dopo PMA hanno avuto anch’esse un
tasso abbastanza elevato di motivazioni per ipertensione/preeclampsia (25%) e invece le rimanenti
Figura 2
4
Con il termine preeclampsia si intende una sindrome, che insorge generalmente nella seconda metà della
gravidanza caratterizzata da ipertensione, edemi e proteinuria; dovuta al concorso di molti fattori eziologici e
predisponenti;, può avere effetti secondari sia sulla gestante sia sul feto.
6
Figura 3
Rischio di prematurità
Per quanto riguarda il rischio di parto pretermine numerosi autori tra i quali, C. Allen et al, S. C.
Tough et al, J.Halliday et al, concordano nell’affermare che tale rischio è sicuramente duplicato se
il concepimento è avvenuto con tecniche di riproduzione assistita e tale rischio è presente sia nelle
gravidanze multiple sia in quelle singole.
Il grafico non mostra differenze sostanziali tra i due gruppi: la maggior parte delle coppie ritiene
che non vi sia una correlazione tra la PMA e il rischio aumentato di avere un parto pretermine (vedi
Figura 4); i genitori di neonati concepiti spontaneamente sono leggermente più convinti che il
rischio possa aumentare (38% vs 27%). Nessun genitore ha ritenuto che il rischio fosse minore.
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Figura 4
Rischio di gemellarità
J. P. Alukal et al, S. C. Tough et al e C. Allen et al nei loro articoli riportano un aumento
significativo del tasso di gravidanze gemellari (pari al 26%) conseguenti l’utilizzo della
procreazione assistita.
A questa domanda, come mostra il grafico, la totalità delle coppie del gruppo PMA e il 93% delle
coppie del gruppo spontaneo ha risposto indicando come rischio maggiore di gemellarità il fatto che
la gravidanza fosse stata indotta medicalmente. Nessun genitore ha ritenuto che il rischio fosse
minore (vedi Figura 5).
Figura 5
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Rischio di avere un neonato di peso inferiore ai 2500 gr. e/o con ritardo di crescita
Riguardo questa tematica la letteratura scientifica, tramite gli articoli di S. D. McDonald et al e di A.
A. Zuppa et al, si esprime sostenendo che i neonati dopo fecondazione assistita hanno un rischio più
elevato, rispetto ai neonati concepiti spontaneamente, di pesare, alla nascita meno di 2500 gr., o di
sviluppare un ritardo di crescita intrauterino (questo si riscontra nel 26% dei casi).
Anche in questo caso entrambi i gruppi hanno risposto in maniera simile indicando uguale il rischio,
per chi si sottopone alla PMA, di avere un neonato LBW e/o IUGR. Soltanto una coppia
(corrispondente al 2%) del gruppo del concepimento spontaneo ha ritenuto che il rischio fosse
minore rispetto ad una gravidanza insorta spontaneamente (vedi Figura 6).
Figura 6
Rischio di essere sottoposte ad un taglio cesareo
Numerosi autori (J. Halliday et al, C. Allen et al, R. Ochsenkühn et al, A. Katalinic et al e L. B.
Romundstad et al) hanno pubblicato articoli nei quali viene chiaramente esplicitato quanto sia
aumentato il tasso di tagli cesarei (pari al 42,5%) nelle gravidanze insorte dopo PMA rispetto a
quelle dopo concepimento spontaneo.
Gran parte delle coppie ritiene che il rischio sia identico nella PMA come nella gravidanza insorta
spontaneamente; differiscono solamente le percentuali tra i due gruppi: 87% per il gruppo PMA e
9
78% per il gruppo spontaneo. Anche qui nessuna coppia ha ritenuto il rischio minore (Figura 7)
Figura 7
Informazione preventiva sul parto prematuro
In questa domanda veniva chiesto alle coppie se avessero ricevuto informazioni (supportate anche
da dati statistici) riguardo l’evenienza di una nascita prima del termine della gestazione.
Si possono notare nel grafico delle differenze sostanziali tra i due gruppi (vedi Figura 8): più della
metà delle coppie (esattamente il 53%) sottoposte a percorso di fecondazione assistita sono state
informate di questa possibilità, ma tra questi genitori, solamente il 13% ha ricevuto queste
informazioni nei colloqui antecedenti l’inizio delle terapie per la sterilità, il 10% è stato informato
solamente quando si è verificata la necessità di un ricovero ospedaliero per minaccia di parto
pretermine e il 37% delle coppie non ha ricevuto alcun tipo di informazione. Diversa la situazione
delle coppie con concepimento spontaneo: il 62% di questi genitori non è mai venuto a conoscenza
del fatto che il proprio figlio avrebbe potuto nascere prima del termine della gravidanza, il 25% è
stato informato una volta avuta la conferma dell’impianto dell’embrione e il 12% al ricovero
ospedaliero.
10
Figura 8
Fonte delle informazioni
Questa domanda indagava, esclusivamente nelle coppie che non avevano risposto negativamente
alla precedente domanda, chi/che cosa avesse fornito le informazioni sul parto pretermine. Erano
possibili più risposte.
Tra i dati del grafico spicca subito per entrambi i gruppi lo 0% dell’ostetrica. Altri dati rilevanti
sono le percentuali quasi identiche delle coppie che hanno ricevuto queste informazioni dal
ginecologo privato e il 58% delle donne che hanno avuto il concepimento spontaneo informate dal
ginecologo del reparto in cui si trovavano ricoverate (vedi Figura 9).
11
Figura 9
Colloquio con un neonatologo prima del parto
Con questa domanda veniva chiesto alle coppie se, in un qualsiasi momento delle gravidanza, fosse
mai stato proposto loro un colloquio con un neonatologo.
La quasi totalità delle coppie non ha mai ricevuto una proposta di colloquio (precisamente: il 90%
del gruppo PMA e il 93% del gruppo spontaneo) come mostra chiaramente il grafico (vedi Figura
10).
Figura 10
12
DISCUSSIONE
Osservando i dati analizzati innanzitutto si può notare come vi siano delle incongruenze nelle
risposte date alla seconda parte del questionario (in cui si indagavano le conoscenze in materia di
fecondazione assistita): la totalità delle coppie del gruppo PMA e la quasi totalità di quelle del
gruppo spontaneo afferma, a buon diritto, che il rischio di gemellarità è maggiore in caso di
gravidanza con PMA rispetto ad una gravidanza insorta spontaneamente; questa conoscenza non si
ripropone nella conoscenza di quelle ovvie conseguenze della gemellarità che sono quindi
aumentato rischio di prematurità, aumentato rischio di neonato LBW o IUGR, e aumentato rischio
di prolungata ospedalizzazione materna, né tantomeno il rischio di un taglio cesareo. Per quanto
riguarda le coppie sottoposte a PMA l’incongruenza si palesa dunque nel fatto che, sebbene
sapessero che il rischio di gemellarità era aumentato, pochi di loro ricollegavano la gravidanza
gemellare alle problematiche esposte nelle altre domande. Si può inoltre notare come i genitori del
gruppo concepimento spontaneo fossero, anche di poco, più informati riguardo queste
problematiche.
Sorge lecita una domanda, perché i genitori di quest’ultimo gruppo “ne sappiano di più” dei genitori
che hanno intrapreso un percorso di PMA e che dovrebbero essere adeguatamente informati?
Un altro punto da discutere che può ricollegarsi a quanto detto sopra riguarda la domanda
sull’informazione preventiva del parto pretermine (Figura 8). Nonostante sia stato ormai accertato
dalla letteratura internazionale e riportato da numerosi autori che in Europa almeno il 7% dei parti
avviene prima del termine della gestazione e che questo rischio raggiunge il 20% se la gravidanza è
stata indotta medicalmente, nonostante ciò, il 64% delle coppie del gruppo spontaneo e il 37% di
quelle del gruppo PMA non è mai stato informato di questa possibilità. Viene dunque da chiedersi il
perché di questa non ideale informazione; se, per le gravidanze insorte spontaneamente è la figura
professionale che segue la coppia a dover decidere se fornire o meno queste informazioni basandosi
anche su altri parametri, quali a titolo di esempio l’età della donna, questo diventa forse ancor più
opportuno per i professionisti che seguono una coppia durante il percorso di fecondazione assistita.
La normativa italiana, infatti, obbliga il medico, tramite la Legge 19 febbraio 2004, n.40 “Norme in
materia di procreazione medicalmente assistita”, ad informare in maniera dettagliata i soggetti[…
]sui metodi, sui problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti
all'applicazione delle tecniche stesse, sulle probabilità di successo e sui rischi dalle stesse
derivanti, nonché sulle relative conseguenze giuridiche per la donna, per l'uomo e per il nascituro
(Art. 6). Non sono dunque auspicabili quelle informazioni fornite a posteriori (dopo l’avvenuto
impianto e/o al ricovero ospedaliero). Dal grafico risulta una corretta informazione soltanto nel 13%
delle coppie: questo significa che alcune donne hanno intrapreso una gravidanza senza sapere a che
problematiche avrebbero potuto andare incontro e sperimentando esse stesse cosa fosse la
prematurità.
Rimane però da verificare se l’informazione sia stata comunque fornita e non recepita dai genitori, e
questa eventualità apre altri scenari sul momento migliore nel quale possa essere fornita
l’informazione, se necessiti di essere riproposta in momenti diversi.
Dal grafico inerente la figura di riferimento in gravidanza risulta che nessuna donna sia stata
informata da una figura ostetrica, e ci si pone la domanda se l’ostetrica stessa possa rivestire un
ruolo di aiuto e complemento al personale medico nell’erogare l’informazione. Si riportano ora tre
articoli tratti dal “Codice Deontologico dell’ostetrica/o” e un articolo tratto dal “Regolamento
concernente l’individuazione della figura e relativo profilo professionale dell’ostetrica/o D.M. 14
settembre 1994 n.740”.
L’assistenza garantita dall’ostetrica/o, si integra con le attività degli altri professionisti, attraverso
interventi specifici di natura intellettuale e tecnico-scientifica, in ambito assistenziale, relazionale,
educativo e gestionale, svolti con responsabilità, in autonomia e/o in collaborazione con altri
professionisti sanitari (Art 1.3).
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L’ostetrica/o assume responsabilità sulla base delle competenze professionali acquisite anche
avvalendosi dell’eventuale ed opportuna consulenza di altri professionisti, al fine di garantire le
cure adeguate alla persona in relazione a specifici obiettivi di salute (Art 2.7).
L’ostetrica/o promuove e si impegna a garantire la continuità assistenziale accompagnando e
prendendosi cura della donna, della coppia, del nascituro durante la gravidanza, il travaglio, il
parto ed il puerperio, al fine di garantire una salute globale degli assistiti (Art 3.2).
L'ostetrica/o è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e
dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza,
durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria
responsabilità e presta assistenza al neonato (Art 1.1).
Questi articoli esplicitano chiaramente che l’ostetrica, quale professionista sanitario, può assistere e
seguire la gravidanza in collaborazione con gli altri professionisti anche in considerazione del parto
non eutocico, nel senso che, non raramente, fino a poco prima della prematurità, di un taglio cesareo
o di altri eventi cosiddetti “non eutocici”, l’ostetrica è comunque presente.
Alla luce dei dati raccolti quindi risulta che l’onere dell’informazione sia completamente a carico
del medico. Va chiarito che, comunque, trattandosi di gravidanze ad alto rischio (per il ricorso alla
PMA, per le minacce di parto pretermine, per le patologie materne e fetali insorte) l’ostetrica non
avrebbe potuto assistere le coppie autonomamente, avrebbe potuto, invece, integrarsi e collaborare
con il ginecologo per il benessere della coppia e del feto.
Sarebbe inoltre molto interessante se fosse proprio l’ostetrica ad aiutare nel “counselling” alle
coppie. A titolo di esempio si cita il caso del Centro Sterilità in Regina Elena a Milano nel quale
l’ostetrica universitaria Maria Pia Baldini tiene un incontro con le coppie. La partecipazione è
facoltativa, per un massimo di 15 coppie e si ripete ogni settimana con nuovi genitori. Durante le
due ore dell’incontro vengono trattati sia gli aspetti medico-legali delle procedure, sia lo
svolgimento delle procedure, sia i rischi per madre e feto/i (iperstimolazione ovarica, gravidanze
gemellari, parto pretermine, basso peso alla nascita…).
Questo esempio dimostra come l’ostetrica possa essere di supporto al medico nell’attività di
informazione ai genitori che si apprestano ad iniziare una gravidanza anche se gli incontri
dovrebbero essere, forse, più di uno per affrontare con più calma le tante tematiche e rispondere
adeguatamente alle tante domande; inoltre è necessaria un’adeguata “pubblicizzazione”
dell’iniziativa per fare in modo che vi possano accedere la quasi totalità delle coppie.
Un ulteriore punto su cui è interessante soffermarsi è l’eventualità che un neonatologo possa aiutare
nell’informazione sulla prematurità, e sui rischi ad essa collegati.
In una gravidanza a decorso regolare sono consigliate non più di 2 visite ginecologiche e non più di
3-4 ecografie; ora, accettando che l’alto numero di visite ed ecografie siano state eseguite per
accertare e monitorare nel tempo una condizione morbosa materno-fetale, gli operatori sanitari
potrebbero avvalersi di una consulenza neonatologica al fine di meglio informare le coppie dei
rischi aggiuntivi di una gravidanza che segue tecniche di PMA, rispetto ad una gravidanza insorta
spontaneamente.
Osservando i dati appare evidente che le donne rimaste gravide dopo un percorso di fecondazione
assistita si siano sottoposte ad un numero più elevato di controlli. I motivi possono essere duplici; si
può da un lato pensare che queste coppie abbiano richiesto più controlli per rassicurarsi riguardo al
decorso della gravidanza, magari memori di esperienze negative e tentativi falliti; dall’altro lato,
invece, si può attribuire al medico la volontà di controlli più ravvicinati considerato il fatto che
queste gravidanze sono definite ad alto rischio e che quindi sia stato il medico, per timore di trovare
qualche parametro fuori norma, a proporre alla coppia visite più frequenti.
Un ultima osservazione utile riguarda, forse, la domanda conclusiva proposta alle coppie del gruppo
PMA. Dalle risposte appare chiaro, ancora una volta, come vi siano delle coppie che non sono state
adeguatamente informate e che non hanno gradito questo aspetto.
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CONCLUSIONI
Nell’introduzione a questo lavoro sono state poste alcune domande alle quali ora, dopo il lavoro di
ricerca mediante i questionari telefonici, si è in grado di fornire una risposta, nei limiti di un
campione piccolo, che dà risultati non generalizzabili ma che può introdurre ad ulteriori sviluppi.
Dopo aver analizzato ciò che è riportato da numerosi autori internazionali riguardo la problematica
del parto pretermine in rapporto alle tecniche di fecondazione assistita e dopo aver analizzato i dati
raccolti con il questionario, si può dire che sarebbe auspicabile una più capillare informazione sulla
problematica della prematurità, almeno in caso di plurigemellarità. Le coppie che intraprendono
l’iter PMA in Italia hanno il diritto di essere informate e il medico, così come riportato dalle Legge
40, ha l’obbligo di esplicitare a queste coppie tutti gli effetti collaterali legati alla procedure e i
rischi derivanti dall’applicazione delle stesse. Siamo sicuri che l’informazione sia erogata, ma la
scarsa memoria di questa informazione sembra indicare almeno una migliore organizzazione
dell’informazione stessa. Non è questa la sede per discutere le finalità di una buona informazione,
che sono etiche, professionali ed anche difensive in quanto molti dei contenziosi medico- legali
oggi insorgono per una non adeguata informazione delle problematiche legate a tecniche così
innovative e sempre più utilizzate.
Il rischio di prematurità delle gravidanze plurigemellari e gemellari sembra indicare una maggior
conoscenza dei genitori stessi della problematica della prematurità .
Le riflessioni emerse da questo lavoro sono utili soprattutto alla luce del fatto che le coppie che si
avvicinano ad un percorso di fecondazione assistita sono in continuo aumento; ciò significa che
anche le nascite pretermine potrebbero essere in aumento, sebbene vi sia una percentuale di
sopravvivenza neonatale più alta rispetto agli anni passati grazie alle nuove tecniche e ricerche in
campo neonatologico.
Informare preventivamente le coppie si rivela dunque una necessità primaria di qualsiasi operatore
sanitario che si trovi a prestare la propria assistenza ai futuri genitori.
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