Il percorso ginecologico 2013

Presidio Ospedaliero - Ospedale “G.B. Morgagni - L. Pierantoni”
Dipartimento Materno-Infantile
U.O. di Ginecologia e Ostetricia
Direttore: C.C.Bertellini
Il percorso
ginecologico
Diagnosi e trattamento della
patologia della sfera genitale
femminile.
2013
Modalità
assistenziali
1
2
La sezione di Ginecologia che afferisce alla
Divisione di Ostetricia e Ginecologia del Presidio
Ospedaliero “Morgagni-Pierantoni” dell’AUSL di
Forlì svolge attività di diagnosi precoce, screening e cura delle
patologie benigne e maligne dell'apparato genitale.
Capitolo 1 L’attività dell’U.O. di ostetricia e ginecologia
è rivolta a:


1.1
Pazienti con patologie ginecologiche che necessitano di
diagnosi e indicazioni di percorso.
Pazienti con patologie ginecologiche che necessitano di
diagnosi e terapia medica e chirurgica
I principali processi dell’UO sono differenziati:
per regime di ricovero
1.2
-
processo ricovero ordinario
processo dell’ iter diagnostico ambulatoriale
processo di chirurgia ambulatoriale
-
processo ricovero in urgenza
processo ricovero programmato
per tipologia
L’U.O. di ginecologia si occupa di:
-
Pazienti ricoverati in degenza ordinaria (situata al
piano 3 del padiglione Vallisneri)
Pazienti ricoverati in altre UU.OO. del presidio
ospedaliero (es. rianimazione, chirurgia TOA, chirurgia
GEM).
Pazienti ricoverate in degenza con ulteriore comfort
alberghiero a pagamento.
Pazienti ambulatoriali.
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1. 3 Per quanto riguarda l’attività svolta in regime di
ricovero l’U.O. è strutturata ed articolata come segue:



La sezione di degenza ordinaria in cui vengono
ricoverate le pazienti con patologia ginecologica.
L’attività clinica di tipo ambulatoriale comprende
pazienti che afferiscono dal pronto soccorso generale e
pazienti che afferiscono agli ambulatori in seguito a
prenotazione.
La degenza ALPI che accoglie pazienti che hanno scelto
la libera professione intramoenia, oppure che hanno
scelto il comfort alberghiero e che è situata al 5° piano
del padiglione Morgagni.
1.4
Le cause di ricovero più frequenti presso il reparto di
Ginecologia sono:

Patologie uterine
o

Patologie della cervice uterina
o

cancro della cervice uterina, displasie cervicali,
polipi cervicali.
Tumefazioni annessiali
o

cancro dell'endometrio, iperplasia endometriale,
polipi endometriali, sanguinamenti uterini
anomali pre- e post- menopausali, miomi e
fibromatosi uterina, adenomiosi, tumori maligni
del miometrio, malformazioni uterine.
cancro dell'ovaio, cisti ovariche (funzionali,
dermoidi, endometriosiche, cistoadenomi),
patologie infiammatorie annessiali.
Patologie della vulva e della vagina
o
cancro della vulva, cisti della vulva, lesioni non
neoplastiche della vulva, cisti e tumori benigni e
4
maligni della vagina, prolasso genitale con e
senza incontinenza urinaria

Patologie pelviche
o

Patologie uroginecologiche
o

Patologie infiammatorie pelviche ed
endometriosi pelvica.
prolasso genitale con e senza incontinenza
urinaria e incontinenza urinaria da sforzo o
insufficienza uretrale.
Disturbi mestruali
o
metrorragie, menometrorragie, dismenorrea,
endometriosi.

Infertilità

Patologie del I trimestre di gravidanza
o
aborti ricorrenti, sterilità di coppia.
aborto spontaneo, minaccia d'aborto, iperemesi
gravidica, gravidanza extrauterina, mola
vescicolare.
Interruzione volontaria della gravidanza (legge
194/78).
o

Capitolo 2 INTERVENTI CHIRURGICI
Vengono eseguiti i seguenti trattamenti chirurgici:
Interventi per via vaginale
2.1






IVG chirurgiche
esame della cavità uterina
polipectomia
asportazione di cisti della ghiandola di Bartolini e altre
cisti vaginali e vulvari
trattamento malformazioni vaginali
conizzazione
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





colpoisterectomia con o senza annessiectomia
cistouretropessi con o senza protesi
colpoperineoplastica con o senza protesi
colposospensione con o senza protesi
trattamento con sling di incontinenza urinaria da sforzo
vulvectomia con o senza linfoadenectomia inguinofemorale
Interventi per via endoscopica
2.2







laparoscopia diagnostica
annessiectomia, salpingectomia, miomectomia,
ovariectomia, asportazione di cisti ovariche
Isteroscopia diagnostica
Isteroscopia operativa (asportazione di fibromi uterini,
asportazione di polipi endometriali e cervicali,
asportazione di setti uterini)
Isterectomia totale o subtotale con o senza
annessiectomia
Isterectomia radicale con o senza linfoadenectomia
pelvica
Asportazopne endometriosi profonda
Interventi per via addominale
2.3







miomectomia
isterectomia totale o subtotale con o senza
annessiectomia
isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica e
lomboaortica
asportazione masse ovariche
interventi per endometriosi pelvica severa
debulking per tumori maligni ovarici
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Capitolo 3
3.1
Degenza ordinaria ginecologica
La parte di maggiore rilevanza dell’attività ginecologica, è
svolta nella degenza ordinaria, dove vengono ricoverate le
pazienti ginecologiche che necessitano di procedure
chirurgiche o affette da gravi patologie ginecologiche di
interesse medico.Esiste la possibilità di poter richiedere un
ulteriore comfort alberghiero a pagamento, sempre se al
momento del ricovero vi è la disponibilità di una camera libera.
3.2
DH chirurgico e medico
Consente l’esecuzione d’interventi chirurgici ginecologici, o
procedure diagnostiche e/ o terapeutiche,
invasive o seminvasive, in anestesia locale, locoregionale o
generale, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno,
o quando necessario con il pernottamento di una sola notte.
Le pazienti sono ospitate nei letti di degenza ordinaria
ostetrico-ginecologica in giornate dedicate(lunedì, giovedì e
venerdì).
Attivita’ svolte :
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Diagnostica e trattamento della patologia cosiddetta minore a
carico di:
Apparato vulvo-vaginale: cisti e ascessi della ghiandola di
Bartolini, biopsia, DTC di neoformazioni condilomatose,
correzione di esiti cicatriziali vulvari, correzione di
malformazioni congenite minori;
Portio uterina: biopsie mirate, conizzazioni complesse,
isteroscopie diagnostiche complesse e isteroscopie operative;
Corpo
uterino:
valutazione
e
trattamento
delle
menometrorragie, sanguinamenti uterini anomali, polipi
endometriali, miomi sottomucosi, setti uterini, rimozione di
dispositivi contraccettivi intrauterini.
La funzione è il trattamento di pazienti chirurgiche che non
necessitano di permanenza notturna, nello specifico
afferiscono a questo tipo di degenza.
IVG chirurgiche e farmacologiche.
3.4
ATTIVITÀ AMBULATORIALE
L’area ambulatoriale è situata al piano 2° e 3° del padiglione
Vallisneri.
Vi si accede dall’atrio principale di sinistra del padiglione
seguendo le indicazioni su cartelli colorati di verde che
identificano le aree ambulatoriali ed è raggiungibile mediante
ascensore.
Le visite ambulatoriali ginecologiche, sono richieste dal
medico di medicina generale o dallo specialista , sono
informatizzate, e trasparenti, sono prenotate direttamente
presso il CUP aziendale
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Le visite, ritenute urgenti dal medico di medicina generale
o dallo specialista, sono sempre prenotate dal CUP aziendale
3.5
Le consulenze per Pazienti ricoverati in altre
UU.OO avvengono come descritto nel manuale di acquisizione
servizi disponibile nell’ intranet aziendale.
L’attività medica ambulatoriale si svolge secondo una turnistica
atta a rispondere alle richieste dei cittadini e a tenere conto
della competenza clinica dei vari professionisti
3.6
Le principali prestazioni specialistiche presso gli
ambulatori di ostetricia e ginecologia sono:


















Visite ostetriche su gravidanze a rischio medio/alto
Ecografie ostetriche
Test combinato (Bi-test e translucenza nucale)
Amniocentesi precoce e tardiva
CTG(cardiotocografia)
Visite ginecologiche e post intervento, pap test
Medicazioni semplici e complesse
Applicazione e rimozione IUD
Applicazione e rimozione pessari
Ecografie ginecologiche e per il monitoraggio
dell’ovulazione
Sonoisterosalpingografia
Colposcopia
Isteroscopia diagnostica e operative non complesse
Conizzazioni
Follow-up chirurgico delle pazienti di oncologia
ginecologica
Visite FRU(fisiopatologia della riproduzione)
Spermiogrammi
Inseminazioni
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Capitolo 4
4.1
DIAGNOSI E INDICAZIONI DI PERCORSO SU
PATOLOGIE GINECOLOGICHE
Visita ginecologica e consulenza
Inserimento o rimozione IUD(spirale)
Inserimento pessario
Prelievo pap-test
Colposcopia
Vulvoscopia
Biopsia cervice
Biopsia vagina
Biopsia vulva
Conizzazione DTC(diatermocoagulazione)
Asportazione di polipi cervicali
Isteroscopia diagnostica ed operativa non complessa
4.2
DIAGNOSI E TERAPIE DI PATOLOGIE
GINECOLOGICHE
Biopsia endometrio
Polipectomia cervicale ed endometriale
Ecografia ginecologica TA (trans/ addominale)
Ecografia ginecologica TV (trans/vaginale)
Sonoisterosalpingografia
Terapia medica della patologia ginecologica
Terapia chirurgica della patologia ginecologica
Diagnosi e trattamento sterilità e infertilità
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Capitolo 5
INFORMAZIONI PER IL RICOVERO
corso è delineato e vede coinvolta l’ Unità Operativa e la
La paziente che deve essere sottoposta a intervento chirurgico
viene inviata all' ambulatorio di preospedalizzazione
(situato al primo piano del Morgagni/Pierantoni) munita di
scheda di preospedalizzazione compilata dal medico
ginecologo dell’U.O. La paziente previo appuntamento, esegue
nell’arco di una mattinata, gli esami ematochimici preoperatori,
l’elettrocardiogramma, la radiografia del torace se richiesto e,
infine, la visita anestesiologica (eseguita in U.O. di ostetricia e
ginecologia).
Il personale ostetrico presente in ambulatorio tramite
programma informatizzato aziendale è in grado di preparare e
controllare in anticipo le cartelle delle pazienti che
accederanno all’ambulatorio per completare il percorso di
preospedalizzazione (compilazione cartella clinica,il recupero
degli esami di laboratorio, la stampa dei consensi
all’intervento,i
dati
sensibili,la
preparazione
gastrointestinale,ecc).
Nella stessa mattinata la paziente accede all’ambulatorio per
terminare il percorso preoperatorio costituito da:
5.1
Anamnesi
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Eseguita dal medico ginecologo,è fondamentale un’anamnesi
dettagliata. Oltre ai sintomi che spingono la paziente a
consultare il medico ginecologo, l’anamnesi deve comprendere
anche la valutazione dei fattori di rischio chirurgici e
anestesiologici. Si deve indagare su eventuali malattie
pregresse che potrebbero rendere più difficoltoso l’intervento o
complicarne il decorso clinico.
Fattori prognostici sfavorevoli sono il diabete mellito,
l’ipertensione
arteriosa,
la
valvulopatia mitralica
e
l’insufficienza cardiaca congestizia. Devono essere fornite
istruzioni precise alle pazienti per quanto riguarda la necessità
di sospendere alcuni farmaci prima dell’intervento. Devono
essere rilevate eventuali intolleranze farmacologiche.
Le pazienti devono fornite informazioni specifiche su eventuali
complicanze insorte in pregressi interventi chirurgici, quali
eccessivo sanguinamento, l’insorgenza di trombosi venosa
profonda o l’infezione della ferita. Pregressi interventi
chirurgici addomino-pelvici rappresentano un campanello
d’allarme per la presenza di complessi aderenziali.
informato
5.2 Colloquio pre-operatorio e consenso
Dopo aver pianificato l’intervento,il medico ginecologo deve
informare la paziente in modo comprensibile, sulla diagnosi e
sulla procedura che si intende eseguire.
Nel colloquio il medico ginecologo, deve descrivere in modo
dettagliato i risultati degli esami, la natura e la gravità del
processo patologico e gli obiettivi dell’intervento chirurgico e la
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eventuali variazioni tecniche che potrebbero essere necessarie
in relazione alla situazione intra-operatoria.Infine la paziente
deve firmare un modello in cui afferma di essere stata
informata in modo esauriente sull’intervento, le sue
implicazioni, acconsente all’esecuzione della procedura stabilita
e accetta di essere sottoposta in caso di emergenza ad
ulteriori atti chirurgici necessari.
5.3 Preparazione intestinale
La preparazione meccanica intestinale pre-operatoria riduce il
contenuto gastro-intestinale e quindi assicura lo spazio nella
pelvi, facilitando le manovre chirurgiche.
L’ostetrica avrà cura di spiegare alla paziente quale tipo di
preparazione dovrà utilizzare.
Le pazienti sottoposte a interventi minori, assumono la
sera prima dell’intervento un pasto leggero e digeribile, il
digiuno e previsto dalle ore 24 (non assumere nemmeno
liquidi).
La mattina stessa dell’intervento è previsto un clistere
evacuativo pronto.
Le pazienti sottoposte a interventi maggiori, necessitano
di una completa pulizia intestinale.
Nei giorni precedenti l’intervento chirurgico, e fino a due giorni
prima dell’intervento la paziente deve assumere una dieta
priva di scorie.
Il giorno che precede l’intervento deve assumere una
soluzione orale lassativa, che permetterà la pulizia
dell’intestino.
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5.4
Preparazione della cute
L’ostetrica spiegherà alla paziente che :
 l’utilizzo dei saponi antisettici che
riduce l’incidenza di infezioni post
operatorie della ferita, e consiglia una doccia prima
dell’intervento utilizzando sulla zona interessata un
detergente apposito.
 La preparazione della cute interessata dall’intervento,
mediante rasatura e disinfezione, è consigliabile più per
ragioni tecniche che per il pericolo di una
contaminazione batterica.
La tricotomia (rasatura) deve essere eseguita poco
prima dell’intervento.
5.5 Preparazione della vescica
L’ostetrica spiegherà alla paziente che :
Circa 30 minuti prima dell’intervento,la vescica viene
prontamente svuotata mediante cateterismo vescicale
(catetere di Foley) eseguito secondo la procedura aziendale.
Il catetere viene rimosso in giornate diverse secondo il tipo di
intervento ,nelle colpoisterectomie dopo la rimozione del
catetere vescicale vengono effettuate ecografie post-minzionali
di controllo per valutare la presenza di eventuali ristagni.
5.6
Profilassi antibiotica
Il medico ginecologo spiegherà che:
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affinché la profilassi sia efficace, è necessario che il picco di
antibiotici nei tessuti sia massimo “al momento dell’intervento
chirurgico”: per questo motivo
la somministrazione del
farmaco deve iniziare 30-60 minuti prima dell’intervento, per
via EV.
5.7
Drenaggio
Il medico ginecologo spiegherà che:
l’apposizione di un sistema di drenaggio previene la formazione
di ematomi e favorisce la cicatrizzazione
dell’incisione
chirurgica, soprattutto nelle pazienti obese.
5.8
Profilassi tromboembolica
Il medico ginecologo spiegherà che:
la prima forma di profilassi utilizzata è l’utilizzo di calze
elastiche a compressione graduale degli arti inferiori e una
mobilizzazione precoce post intervento.
La profilassi della, la trombosi venosa profonda è
caratterizzata dalla somministrazione di eparina a basso peso
molecolare circa 12 ore prima dell’intervento ( a seconda del
tipo di intervento e delle eventuali problematiche associate) ed
ogni 12 ore nel post operatorio.
5.9
Liquidi ed elettroliti nel post-operatorio
Il medico ginecologo spiegherà che:
in una donna di età media il fabbisogno quotidiano di liquidi è
di circa 2500ml/die. Questo quantitativo viene eliminato dai
polmoni con la respirazione (600ml/die), dalla cute con la
sudorazione
(400ml/die),
dal
tratto
gastrointestinale
(200ml/die). L’escrezione urinaria si aggira intorno ai 10001500ml/die e costituisce la parte restante.
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Nel post operatorio immediato il fabbisogno liquido giornaliero
per compensare i liquidi persi dai tessuti lesi e ridurre
l’ipotensione
post-operatoria,
può essere
mantenuto
assicurando diversi tipi di soluzioni per vie endovenosa,
mantenendo un adeguato apporto idro-elettrolitico.
5.10 Trattamento gastrointestinale post-operatorio
Il medico ginecologo spiegherà che:
dopo chirurgia pelvica e/o addominale,le pazienti a seconda
del tipo di intervento chirurgico riprendono gradualmente
l’alimentazione e in 2a giornata viene praticato un clistere
evacuativo.
Quando l’intervento chirurgico programmato è in regime di
day hospital chirurgico, la paziente che ha eseguito la
preospedalizzazione, si reca al reparto di ginecologia per
sottoporsi a visita ginecologica, ricevere le note informative
per la preparazione all'intervento e conoscere la
data dell'intervento con dimissione nelle 24 ore.
Invece, quando l’intervento chirurgico programmato
presuppone un ricovero in regime ordinario, la paziente
viene ricoverata il giorno stesso o il giorno precedente alla
data dell’intervento . Durante la giornata dell’intervento
chirurgico è consentita l’assistenza di un parente, tenendo
conto che il personale ostetrico/infermieristico è sempre
pronto a trattare le necessità della paziente nel decorso
postoperatorio.
Il personale medico è a disposizione per ogni informazione
relativa alla degenza, alle tecniche chirurgiche e al decorso
post-operatorio.
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5.11
Follow-up ambulatoriale
Alla dimissione della paziente dopo l’intervento chirurgico
vengono programmati una serie di controlli che comprendono:




rimozione punti
visita di controllo post intervento dopo circa 30-40gg
con ritiro dell’esame istologico
in caso di patologie complesse si programmano i
controlli successivi
programmazione di terapie da svolgere presso altre
Unità operative o IRST.
Agg.12/12/2013
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