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E
Allo Sportello Unico ___________________________ Comune / Comunità / Unione ____________________________
L
Mod. Comunale
(Modello 1165 Versione 001­2017)
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE O TRASFERIMENTO TITOLARITA' RELATIVA A SERVIZIO DI NOLEGGIO CON CONDUCENTE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
I
(Ai sensi delgli artt. 8, 9 della L. 15/01/1992 n. 21, della L.R. 23/02/1995 n. 24 e ai sensi dell'art. 19 L. 7/08/1990 n. 241 come modificato dalla L. 30/07/2010 n. 122)
(sempre necessario)
Nome
Codice fiscale
M
Cognome
Data di nascita
Sesso
Cittadinanza
­
Provincia
Residenza
Comune
Provincia
Stato
I
Luogo di nascita
CAP
Indirizzo
Stato
Civico
Cellulare
PEC (Domicilio elettronico)
Piano
Interno
Fax
S
Telefono
Scala
Email
Cittadino
Non comunitario
Non comunitario e residente all'estero
Rilasciato da
Data di rilascio
Motivo del soggiorno
Valido fino al
Estremi raccomandata
Rinnovato il
PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ
(eventuale)
C
Comunitario
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n.
In qualità di
­
Codice fiscale
Sede legale/sociale
Comune
Provincia
Partita iva
A
Denominazione o ragione sociale
Indirizzo
Telefono
Posta Elettronica Certificata (PEC)
Stato
Civico
Cellulare
Scala
Fax
Email
Piano
Interno
F
CAP
CCIAA di
Data
N. di iscrizione al R.E.A.
CCIAA di
Data
E
N. di iscrizione al R.I.
Estremi dell'atto costitutivo
L
CHIEDE
A ­ NUOVA AUTORIZZAZIONE
B ­ TRASFERIMENTO DELLA TITOLARITA' DELL'AUTORIZZAZIONE
Data
I
Numero
autovettura
natante
motocarrozzetta
veicolo a trazione animale
M
per l'esercizio del servizio di noleggio con conducente svolto con il seguente veicolo/mezzo
Tipo
Telaio
Targa
Num. posti
I
Marca
SEZIONE A ­ NUOVA AUTORIZZAZIONE
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare al concorso per il rilascio dell'autorizzazione di cui all'art. 8 della L.
15/01/1992 n. 21 per l'esercizio del servizio di noleggio con conducente
S
Localizzazione della sede operativa
sita in
Comune
CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)
Num. civico
Scala
Piano
Fabbricati
Sezione
C
censito al catasto
Interno
Foglio
Mappale
Subalterno
Foglio
Mappale
Terreni
Sezione
­
A
­
RIMESSA
F
PONTILE D'ATTRACCO
Localizzazione della rimessa
sita in
CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)
Num. civico
Scala
Piano
Interno
E
Comune
Sezione
Foglio
Mappale
Terreni
Sezione
Foglio
Mappale
Subalterno
I
Fabbricati
L
censito al catasto
Localizzazione del pontile d'attracco
sito in
CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)
Num. civico
Scala
Piano
Interno
M
Comune
Sezione
Foglio
Mappale
Terreni
Sezione
Foglio
Mappale
Subalterno
S
Fabbricati
I
censito al catasto
DICHIARAZIONI
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del
D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga
la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla
base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai
regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella
presente
che l'autoveicolo sarà dotato di specifici requisiti e omologato per la fruizione del servizio anche da parte di soggetti
portatori di handicap di particolare gravità in attuazione della L. 30/03/1971 n. 118 e del Regolamento applicativo
approvato con D.P.R. 24/07/1996 n. 503
A
in riferimento ai locali destinati alla attività, compresa la rimessa in cui dovranno sostare i veicoli, di impegnarsi ad
adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le
autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico­sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione
incendi
C
Proprietà Affitto Altro oppure
di essere a conoscenza che per l'esercizio dell'attività dovrà avere la disponibilità dei locali adibiti a sede operativa
F
Titolo di disponibilità del locale/area per la sede operativa
Titolo di disponibilità del locale/area per la rimessa
Affitto Altro E
Proprietà oppure
di essere a conoscenza che per l'esercizio dell'attività dovrà avere la disponibilità dei locali adibiti a rimessa
Titolo di disponibilità del locale/area per il pontile di attracco
Affitto Altro L
Proprietà oppure
di essere a conoscenza che per l'esercizio dell'attività dovrà avere la disponibilità del pontile di attracco
di trovarsi nelle seguenti condizioni di cui allega relativa documentazione comprovante
I
(Si rammenta che a norma dell'art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale sono stipulati presso un
notaio)
essere titolare dell'autorizzazione da almeno cinque anni
essere divenuto permanentemente inabile o inidoneo al servizio per malattia, infortunio o per ritiro definitivo della
patente di guida
M
aver raggiunto il sessantesimo anno di età
che a seguito del trasferimento dell'autorizzazione di cui la presente domanda
non ha più alcuna autorizzazione di noleggio con conducente a lui intestata ed in questo caso, alla conferma
dell'avvenuto trasferimento, si impegna a presentare modulo di cessazione della attività
I
ha altre autorizzazioni di noleggio con conducente a lui intestate
Rispetto della normativa sulla privacy
S
di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy
Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
(Il possesso dei requisiti della idoneità morale continua a non essere soddisfatto fintantoché non sia intervenuta la riabilitazione, ovvero una misura di
carattere amministrativo con efficacia riabilitativa)
C
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
di non aver riportato, per uno o più reati, una o più condanne irrevocabili alla reclusione in misura superiore
complessivamente ai due anni per delitti non colposi
A
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011
(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione
antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.)
di non aver riportato una condanna irrevocabile a pena detentiva per delitti contro la persona, il patrimonio, la fede
pubblica, l'ordine pubblico, l'industria e il commercio
di non essere sottoposto con provvedimento esecutivo a una delle misure di prevenzione previste dalla L. 27/12/1956 n.
1423 e s.m.i.
di essere in possesso dei requisiti e delle condizioni previsti nel Regolamento Comunale per il Servizio di Noleggio con
Conducente
F
di non aver riportato condanna irrevocabile per reati puniti a norma degli artt. 3, 4 L. 26/02/1958 n. 75
di non essere titolare di licenza per l'esercizio del servizio di taxi
di essere a conoscenza che per l'esercizio dell'attività dovrà avere la disponibilità del veicolo/mezzo che viene adibito al
servizio noleggio con conducente in proprietà o in leasing
E
di non aver trasferito una autorizzazione per noleggio con conducente nei 5 anni antecedenti la pubblicazione del bando
di essere stato dipendente di impresa di noleggio con conducente nei seguenti periodi
Tipo
Ente di rilascio
Data
L
di essere in possesso della patente di guida
di essere a conoscenza che il possesso della patente di guida costituisce requisito indispensabile per il rilascio
dell'autorizzazione per l'esercizio del servizio di noleggio con conducente
I
di essere in possesso del Certificato di Abilitazione Professionale (CAP) rilasciato dalla
Data
di essere a conoscenza che il possesso del CAP costituisce requisito indispensabile per il rilascio dell'autorizzazione per
l'esercizio del servizio di noleggio con conducente
M
M.C.T.C. di
di essere iscritto al Ruolo Provinciale dei conducenti di veicoli presso la
Data inizio
Numero iscrizione
di essere a conoscenza che l'iscrizione al Ruolo Provinciale dei conducenti di veicoli costituisce requisito indispensabile
per il rilascio dell'autorizzazione per l'esercizio del servizio di noleggio con conducente
I
C.C.I.A.A. di
(Non necessarie nel caso in cui venga allegata relazione di tecnico abilitato che contiene già dichiarazioni/certificazioni inerenti questi argomenti)
relativamente alla destinazione d'uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d'uso
compatibile con l'attività in oggetto S
Destinazione d'uso in atto
relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività
che i locali sono muniti di agibilità edilizia
Estremi num.
Data
che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia
C
Titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità
In caso di rilascio di autorizzazione
Allegato
A
ALLEGATI
Titolo di disponibilità dei locali rimessa o pontile (atto di proprietà, contratto di locazione o dichiarazione di
disponibilità ad altro titolo)
F
Titolo di disponibilità dei locali sede operativa (atto di proprietà, contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità
ad altro titolo)
Documentazione attestante la proprietà o disponibilità in leasing di veicolo adibito al noleggio con conducente
E
Iscrizione al ruolo dei conducenti di veicoli (l'iscrizione al ruolo sottointende il possesso della patente di guida e del
certificato di abilitazione professionale CAP)
Elenco dei collaboratori familiari e/o dei dipendenti impiegati nella guida dei mezzi (in caso di altre persone
impiegate nelle guida dei mezzi)
L
Polizza assicurativa del veicolo adibito al noleggio con conducente
In caso di trasferimento della titolarità
I
Allegato
Documentazione attestante la titolarità dell'autorizzazione per almeno cinque anni
M
Documentazione attestante la permanente inabilità o inidoneità al servizio di taxi
Altri allegati
Allegato
1166 ­ Dichiarazione del soggetto designato a ottenere il trasferimento dell'autorizzazione (attività di noleggio)
I
0070 ­ Procura speciale / Delega
Attestazione pagamento diritti suap (se richiesti)
Importo €
Quietanza n°
Estremi dei codici identificativi delle marche da bollo e scansione delle stesse, annullate mediante la data, ovvero
altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell'imposta di bollo
S
Data pagamento
Altri allegati
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
C
(art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196)
Finalità del trattamento
I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa.
Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione
A
Modalità
I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71
del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi
dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste allo Sportello Unico.
Titolare Sportello Unico di:
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Diritti