slide 03

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slide 03
TRAPIANTO DI
ORGANO SOLIDO
IN PEDIATRIA
Paola Stroppa
Epatologia, Gastroenterologia, Trapianti Pediatrici
Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII - Bergamo
Chronic liver disease in
the years 1970-1980:
Chronic liver disease in
the years 2000-…:
60% mortality
90% survival
Split Liver Transplantation
25-30%
70-75%
Right liver
Left liver
Chirurgia
G.E. Pediatrica
Terapia Intensiva Pediatrica
Anestesia Pediatrica
Anatomia Patologica
Infettivologia
Onco Ematologia
Neuropsichiatria Infantile
Microbiologia e Virologia
Cardiologia e
cardiochirurgia
pediatrica
Radiologia diagnostica
ed interventistica
Chirurgia
Pediatrica
Psicologia
Volontariato
Immunologia dei
trapianti
ATTIVITA’ CENTRO TRAPIANTI DI BERGAMO
Ottobre 1997 – Maggio 2015
561 trapianti epatici in 486 bambini
Età media: 1,34 a (range: 1 mese -17.5 a)
Peso medio : 9 kg (range: 2 - 82 Kg)
Fegato-rene :
11
Fegato-intestino: 1
Fegato-midollo: 3
Fegato-pancreas: 2
Polmone: 16
Intestino: 4
Multiviscerale: 4
insufficienza
epatica acuta
malattie
4%
metaboliche
7%
cirrosi
criptogenetica
4%
fibrosi cistica
0,4%
tumori epatici
4%
Altre colestasi
intraepatiche
11%
S.di Alagille
10%
atresia delle vie biliari
È la più frequente indicazione
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
Età
Più frequente nei primi anni di vita
TRAPIANTO DI ORGANO SOLIDO
IN ETA' PEDIATRICA
Ruolo del pediatra di famiglia?
Diagnosi
Sostegno alla famiglia/legame con la normalità
Osservazione diretta dei bisogni
Prescrizioni farmaci ed esami, certificazioni, mediazione ASL
Monitoraggio clinico fase pre e post trapianto in collaborazione
col Centro Trapianti (complicanze, infezioni, vaccinazioni, sport)
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
MARTINA
nasce il 1.10.2014 a 37 sett. da gravidanza normodecorsa
Peso 2,5 Kg
decorso neonatale regolare
Quartogenita
Allattamento al seno esclusivo: mangia, dorme, cresce.....come
se non ci fosse…….roba da farne subito un altro!!!!!
Il peso aumenta di 200 g/settimana
Ma……..
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
A 3 mesi + settimane la mamma fa valutare la bimba al pediatra
curante perché nella settimana precedente è aumentata solo
100 g
sarà che il latte di mamma è diventato “leggero”?
Saranno i dentini?
La pediatra scopre l’addome …..
E chiede di vedere il pannolino…..
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
FECI DA LATTE MATERNO….dice la mamma
E le urine?
MA CHE DOMANDA!
Belle gialle….
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
Ricovero presso la Pediatria dell’Ospedale locale:
Bilirubina totale 6,5 mg/dl, diretta 5,5 mg/dl
SGOT 235/SGPT 154 U/L GGT 90 U/L
Hb 14,3 g/dl, PLT 374.000/mm3, GB 18.330/mm3
ECOGRAFIA ADDOME: colecisti contratta mal visualizzabile
I
ESAMI DI PRIMO LIVELLO studio colestasi:
Bilirubina /Transaminasi/Gamma-GT/Fosfatasi alcalina
LDH/CPK
VES, PCR
Emocromo + formula + reticolociti
Proteine totali + elettroforesi
Glicemia
Azotemia/Creatinemia/acido urico
Complesso TORCH
Equilibrio acido-base/ Ammoniemia/ Lattato
Alfa-fetoproteina
Alfa 1 antitripsina
Anti-gliadina , TTG
Acidi biliari plasmatici, urinari
Colesterolo trigliceridi
FT3, FT4, TSH
Immunoglobuline, C3,C4,
Cupremia, ceruloplasmina
Sideremia, ferritina, percentuale di saturazione della transferrina
ESAMI DI SECONDO LIVELLO:
Aminoacidi plasmatici
Autoanticorpi (ANA; ASMA; ANCA LKM LC1)
Fenotipo alfa 1 antitripsina
Carnitina acil carnitina
Transferrina desialata
Aminoacidemia
AB anti HIV, Viremie (HCV RNA, HBV DNA, EBV DNA,CMV DNA)
Lipasi acida (m. di Wolman)
Fosfatasi acida (Niemann Pick/Gaucher)
Porfirine
Lipoproteine
Test genetici
Test del sudore
Su urine:
Esame urine + urinocoltura
Aminoaciduria, acidi organici, sostanze riducenti, acido orotico, succinil-acetone, acido delta amino levulinico,
mucopolisaccaridi
Porfirine
Rame su urine 24 ore
VISITA OCULISTICA + eventuale lampada a fessura
VISITA NPI
ECOCARDIO
RX RACHIDE
PASSANO 2 SETTIMANE……….MARTINA ha 4 mesi e mezzo!!!!!
ATTENZIONE
LATTANTE DI 15-40 GIORNI
BUONE CONDIZIONI GENERALI e CON BUONA
CRESCITA, ITTERO, EPATOSPLENOMEGALIA,
FECI IPOCOLICHE E URINE IPERCROMICHE.
Atresia
biliare fino a
prova
contraria
267
200
133
Number of cases
Liver disease in the first 3 monthsof life
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Ne
0
Good prognosis
400
333
Bad prognosis
67
ITTERO DA LATTE MATERNO?
It is racommended that any infant noted to be jaundiced
at 2 weeks of age be evaluated for cholestasis
with measurement of total and direct bilirubin.
Brest-fed infants, who can be reliably monitored and who
have an otherwise normal hystory and physical
examination may be asked to return at 3 weeks of age
and, if jaundice persists, have measurement of total and
direct bilirubin at that time.
Giorni
Azione sul
territorio
Sfumatura itterica con
urine ipercromiche ±
feci ipocoliche
20
Esami o invio
a ospedale
30
NO
Feci ipocoliche o
acoliche?
SI
Completa assenza di
bile. Atresia biliare
fino a prova contraria
Presenza di bile.
Probabile causa non
chirurgica
40
Azione in
ospedale di
3° livello
Conferma ittero
a bilirubina
diretta
Biopsia
epatica o
colangiografia
Escludi altre
cause
diagnosi
L’IMPORTANZA DELLA BIOPSIA EPATICA
*
E’ l’indagine più sensibile e specifica per la
diagnosi di atresia biliare
BIOPSIA EPATICA
Frammento di fegato con architettura
sostituita da setti di connettivo che
circoscrivono aree noduliformi di
parenchima. Dotti biliari con biliostasi,
alterazioni regressive dei biliociti. Aree
portali con reazione duttulare e
infiltrato granulocitario. Parenchima
con colestasi epatocanalicolare e
trasformazione gigantocellulare degli
epatociti.
Conclusioni:
cirrosi biliare secondaria
Type 1 (3%): Atresia limited to common bile duct
Type 2 (6%): Cyst in the liver hilum communicating with "hairy" intrahepatic
bile ducts
Type 3 (19%): Gallbladder, cystic duct and common bile duct patent
Type 4 (72%): Complete extrahepatic biliary atresia
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
Martina ha 4 mesi e mezzo…….
Biopsia: cirrosi
Ecografia addome: colecisti non visualizzabile
DIAGNOSI: atresia vie biliari
CHE FARE??????
INTERVENTO DI ENTEROPORTOANASTOMOSI?
ISCRIZIONE IN LISTA PER TRAPIANTO?
Survival without liver transplant
In Biliary atresia according to age at Kasai
(137 pts, KCH – London) Group 1: <40 days (23 pts)
Survivor
1.00
Group 2: 40-60 days (61 pts)
Group 3: 60-100 days (40 pts)
Group 4: >100 days (4 pts)
0.75
Group 2
Group 3
Group 1
Group 4
0.50
0.25
0.00
0
25
50
75
Davenport M, Betalli P et Al. J Pediatr Surg. 2003;38:1471-9
100
Times
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
25.3.2015 TRAPIANTO EPATICO (SPLIT II-III)
Martina ora ha 8 mesi + 1 settimana
E’ ricoverata da 3 mesi
Ascite chilosa
Buone condizioni
Buona funzione epatica
A breve dimessa
COSA INSEGNA LA STORIA DI MARTINA
Ruolo fondamentale del pediatra nella diagnosi: chiedere e verificare
di persona
Intervento tempestivo e rapido riferimento ad un Centro di terzo
livello
Il tempo è cruciale!
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
UNA STORIA DI COLESTASI e tanto prurito….
Alessia ora ha 4 anni ed è in lista d’attesa per un nuovo fegato
La conosciamo da quando aveva 6 mesi
Ittero colestatico
Sali biliari elevati
Ipercolesterolemia
Crescita stentata….nata di 2,7 kg a 6 mesi ne pesa 5
Un fratellino morto anni prima in epoca neonatale per cardiopatia
complessa
MA il MUSETTO? ASSOMIGLIA ALLA MAMMA da piccola!
BDS O SINDROME?????
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
UNA STORIA DI COLESTASI e tanto prurito….
Eco addome: normale
Eco renale: doppio distretto a sx
Ecocardio: stenosi di grado moderato di entrambe i rami della
polmonare che appaiono ipoplasici
Visita oculistica: embriotoxon
VISITA NPI: ipotono assiale
RX rachide: aspetto a farfalla di D5
ESTRAZIONE DNA bimba + genitori
… SCARSA CRESCITA + COLESTASI + ANOMALIE RENALI + FACIES
PECULIARE
+ CARDIOPATIA CONGENITA + EMBRIOTOXON
SINDROME DI …
SINDROME DI ALAGILLE
(malattia rara RN1350)
EREDITARIETA’ DI TIPO AUTOSOMICO DOMINANTE – mutazioni di JAG1
(97%) – NOTCH2 (1-2%)
EPATOPATIA COLESTATICA (95%)
Spesso ad esordio neonatale (ipoplasia duttulare), con
aumento indici epatici (gamma GT) e acidi biliari sierici.
Possibile danno epatico progressivo.
FACIES (80%)
Aspetto del volto ‘a triangolo rovesciato’, occhi
infossati, fronte ampia, padiglioni auricolari sporgenti,
radice nasale depressa, mento appuntito
RITARDO DI CRESCITA
I pazienti con ALGS hanno di solito un basso peso alla
nascita e una crescita staturale e ponderale nei centili bassi
della normalità
ANOMALIE SCHELETRICHE (40-85%)
Difetto di fusione dell’arco vertebrale con
immagine radiologica di vertebra ‘a farfalla’.
ANOMALIE OCULARI (60-85%)
Embriotoxon posteriore (persistenza dei residui
embrionali
dell’anello di Schwalbe alla giunzione iridocorneale).
ANOMALIE RENALI (<40%)
Agenesia, ipoplasia, cisti, ostruzioni uretero-pieliche,
duplicazioni pieliche.
ANOMALIE CARDIACHE (85-95%)
Stenosi periferica di uno o più rami dell’arteria
polmonare, difetti settali.
ANOMALIE VASCOLARI
Sono prevalentemente a carico del circolo vascolare
cerebrale, ma anche dell’aorta e dell’arteria renale
Xantomi
COSA CI INSEGNA ALESSIA
Riconosco se conosco…..magari ai genitori poteva essere data una
consulenza genetica
Gestione dell’epatopatia cronica:
Nutrizione
Vaccinazioni
Farmaci
Complicanze
Presidi (SNG, PEG, CVC)
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
NUTRIZIONE
Pazienti con cirrosi: Fino al 64% sono malnutriti
Pazienti non cirrotici: 12% sono malnutriti
Mukkader. Ped International 2002;44:400-403.
La regressione multipla ha dimostrato che i test che predicono
meglio una grave malnutrizione (< - 2 SD) sono: bilirubina
coniugata, albumina, GGT.
Hurtado-Lopez EF. et al. JPGN 2007; 45: 451-57
Un basso valore di percentile di altezza e peso correlano con un
peggiore outcome del trapianto
Barshes NR. et al. JPGN 2006; 43: 89-94
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
Ridotto introito calorico
Alterazione della percezione dei gusti
Utilizzo di alimenti poco palatabili (formule speciali)
Sviluppo precoce di sazietà (ascite, organomegalia)
Nausea (terapie)
Episodi intercorrenti (infezioni)
Frequenti sospensioni di una dieta normale durante le
ospedalizzazioni
Pediatr Transplantation. 2007;11:825-34
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
Alterata digestione e assorbimento
Ridotta produzione ed escrezione di bile
Sovraccrescita batterica nelle anse intestinali cieche dopo ansa alla
Roux/Kasai
Ridotta emulsione dei grassi (LCT) da parte dei sali biliari
Ridotto assorbimento di acidi grassi essenziali e vitamine
liposolubili
Ridotto assorbimento di proteine e proteinodispersione a causa
dell’ipertensione portale
Pediatr Transplantation. 2007;11:825-34
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
Aumento delle richieste caloriche
Utilizzo inefficiente dei substrati (specialmente carboidrati)
Ridotte riserve di glicogeno, ridotta gluconeogenesi
Infiammazione (aumento di TNFα)
Infezioni (colangiti in atresia biliare)
Aumento della spesa calorica respiratoria (ascite e organomegalia)
Shiraki M. et al. Nutrition 2010; 26: 269-75.
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
Ridotto utilizzo dei substrati
Ridotta sintesi proteica da parte del fegato e utilizzo di aminoacidi
per la gluconeogenesi
Catabolismo proteico
Ridotta sintesi di IGF-1
Ridotta disponibilità di aminoacidi ramificati (Leu, Isoleu, Val) e
aumento del rapporto AA aromatici/ramificati
Aumento della lipolisi per produrre energia, riduzione delle
riserve, ossidazione dei grassi
Scarso apporto di LC-PUFA
Pediatr Transplantation. 2007;11:825-34
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
NUTRIZIONE
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
Ridotto assorbimento di vitamine liposolubili A, D, E, K e di
micronutrienti
- Ca, Mg (malassorbimento dovuto a deficit di Vit D)
Ferro: perdite occulte, stillicidio nell’ipertensione
portale
Zinco (malassorbimento e perdita urinaria)
Selenio (scarso nella dieta)
Pediatr Transplantation. 2007;11:825-34
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
Suggerimenti pratici
PRE-TRAPIANTO
NUTRIZIONE
Eseguire la valutazione della malnutrizione nel bambino epatocolestatico (MUAC e plica
tricipitale)
Permettere l’allattamento al seno se crescita buona, altrimenti => formula speciale /
SNG
Usare formule con 50% MCT, LCPUFA
Proteine 3-4 gr/kg/die
Favorire alimenti palatabili
Vitamine liposolubili (+ idrosolubili)
Puntare ad un apporto calorico del 130-150%
Svezzamento normale con MCT, LCPUFA
Assicurare apporto di micronutrienti
Parenterale solo in casi estremi, per breve termine => lipidi contenenti ω-3
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
Quali formule?
NUTRIZIONE
QUALI FORMULE?
. 2007;11:825-34
-34
Pediatr Transplantation. 2007;11:825-34
Recupero peso in
NE
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
avvio NE
fine NE
Incremento peso dopo
trapianto epatico
17,0
12,0
7,0
2,0
peso prima OLTX
peso dopo OLTx
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
FARMACI
VITAMINE liposolubili A, D, E, K per os e i.m E MICRONUTRIENTI (zinco e selenio)
ANTIBIOTICI (colangiti, decontaminazione intestinale)
ACIDO URSODESOSSICOLICO
PRURITO: ANTIISTAMINICI, COLESTIRAMINA, RIFAMPICINA, idroxizina (ATARAX)
ANTI H2 RANITIDINA
BETA BLOCCANTI (ipertrofia miocardica/ipertensione portale)
DIURETICI (furosemide, spironolattone)
ALBUMINA
NO FANS
NB: PIANO TERAPEUTICO PER MALATTIE RARE anche per i prodotti alimentari
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
TUTTE QUELLE POSSIBILI !!!!!!!!!!!
VACCINAZIONI
Di legge e facoltative
+antipneumococco +antimeningococco
+MMR e VZV dopo i 6 mesi
+ antiepatite A
VACCINARE I FAMILIARI
NB dopo vaccino con virus vivo attenuato attesa di 40 giorni prima
di attivare la lista trapianto
TRAPIANTO DI FEGATO PEDIATRICO
PRE-TRAPIANTO
COMPLICANZE
ASCITE (rapido incremento peso, evidenza reticolo venoso superficiale,
contrazione diuresi, difficoltà respiratoria)
SANGUINAMENTI DIGESTIVI per ulcere/ipertensione portale (pallore, feci più
scure, astenia, petecchie, ecchimosi)
FEBBRE (colangiti ascendenti nei pazienti sottoposti a Kasai, colangiti da
traslocazione batterica, sepsi da CVC)
OCCLUSIONI INTESTINALI nel paziente operato
SINDROME EPATOPOLMONARE (cianosi, affaticabilità, ippocratismo digitale)
FRATTURE PATOLOGICHE
IRRITABILITA’/INSONNIA/DISTURBI UMORE
Trapianto epatico nelle malattie metaboliche
•Malattie con danno epatico strutturale
(Insufficienza epatica acuta, cirrosi, epatocarcinoma)
•Difetti di enzimi a prevalente espressione intraepatica in assenza di
danno epatico
•La diagnosi del difetto metabolico è spesso complessa, richiede
tempi lunghi e per questo, quando è richiesta una terapia immediata,
risulta a volte impossibile da definire
•Le opzioni terapeutiche alternative (terapia cellulare o genica),
anche se promettenti, non sono ancora clinicamente applicabili
Perché il trapianto di fegato ?
-Sostituzione del parenchima strutturalmente danneggiato con
ricostituzione di livelli fisiologici di enzima deficitario
-Trattamento immediato della insufficienza epatica
-Reversibilità o stabilizzazione del danno sistemico
-Prevenzione insorgenza epatocarcinoma
-Qualità di vita
(reinserimento psicosociale, annullamento di rigide diete restrittive,
etc. )
-Chirurgia “facile” rispetto ad altre indicazioni pediatriche (assenza di
chirurgia pregressa)
Indicazioni al trapianto di fegato per malattie metaboliche
Le malattie metaboliche rappresentano la seconda indicazione
ad OLTx pediatrico dopo l’Atresia delle VB
Mc Diarmid SV: Indications for pediatric liver transplantation- Paediatr. Transpl. 1998
Indiscussa
Non univoca
-Deficit 1antitripsina
-Malattia di Wilson
-Colestasi intraepatica familiare
-Tirosinemia
-Emocromatosi neonatale
-Fibrosi Cistica
-Criggler Najjar I
-Acidemie organiche
-Glicogenosi
-Ossalosi
-Difetti del ciclo dell’urea
-Difetti mitocondriali della catena respiratoria
ATTIVITA’ CENTRO TRAPIANTI DI BERGAMO
Ottobre 1997 – Maggio 2015
561 trapianti epatici in 486 bambini
In 37 malattie metaboliche
Ossalosi :
6
Criggler Najjar: 5
Acidemie organiche: 4
Difetti ciclo urea: 4
Fibrosi cistica: 3
Malattia di Wilson: 3
Emocromatosi neonatale: 3
Glicogenosi IV: 3
Tirosinemia: 2
Emolitico uremica familiare: 2
Deficit alfa 1 antitripsina: 1
Mitocondriopatie: 1
insufficienza
epatica acuta
malattie
4%
metaboliche
7%
cirrosi
criptogenetica
4%
fibrosi cistica
0,4%
tumori epatici
4%
Altre colestasi
intraepatiche
11%
S.di Alagille
10%
atresia delle vie biliari
È la più frequente indicazione
Malattie metaboliche e trapianto
epatico:
sopravvivenza
Malattie metaboliche e trapianto
epatico
Conclusioni
Prognosi buona se non vi è coinvolgimento extraepatico
Migliora la qualità di vita del soggetto e della famiglia
Non progressione del danno neurologico
Può essere una scelta terapeutica “pre-emptive”
Altre opzioni terapeutiche (terapia genica, trapianto di epatociti)
non sono ancora concretamente disponibili o hanno scarsi risultati
SPLIT-LIVER
5 year old, 20 kgs donor: 540 g right
graft, 200 g left graft
Right graft:
1.2 yr old child
Biliary Atresia
Left graft:
45-day old, 34thwk
premature
Neonatal hemocromatosis
BW: 10 kgs
BW: 2.3 kgs
11th POD
At time of TX
Insufficienza epatica acuta
e trapianto
ALF nel bambino: nuova definizione
INR>2
Indici biochimici di epatocitolisi
 encefalopatia
A meno di 8 settimane dalla presentazione
clinica del danno epatico
Con o senza malattia epatica preesistente
misconosciuta
ESPGHAN-NASPGHAN ALF single topic meeting.
Londra 2006
ALF nel neonato: quale definizione?
Dovremmo considerare la vita intrauterina per
classificare un’epatopatia come acuta o cronica?
Ci sono due pattern fisiopatologici nell’ALF
neonatale
Danno epatocellulare acuto alla nascita
Danno cronico ad insorgenza prenatale e
presentazione alla nascita
EA Roberts, AG James: JPGN 2003;37:382-383A
Pre-natal life
Neonatal haemochromatosis, Galactosaemia
Post-natal
life
HSV infection, HLH
Increased INR
Primary liver dysfunction
Systemic disease
Viral infection
Autoimmune hepatitis
Drugs, toxins
Wilson disease
Hemophagocytic syndrome
Parvovirus B19
Metabolic (mitochondrial)
diseases
Disturbed hemostasis due to:
Sepsis
Disseminated cancer
FISIOPATOLOGIA dell’ALF
 Necrosi epatocitaria
ipertransaminasemia
 Perdita della funzione epatica:
Alterata omeostasi del glucosio
ipoglicemia
Deficit di sintesi
coagulopatia (raramente CID)
Accumulo di metaboliti
iperammoniemia
 Alterazioni emodinamiche:
Circolazione iperdinamica con vasodilatazione a livello
splancnico
alterata perfusione renale: diminuisce
GFR
eziologia
Presentazione clinica ALF: varia con l'età
HAV, HBV,
Echovirus, adenovirus,
Parvovirus B19
Lee et al. Hepatology 2008/ALF registry- US+Can+UK updated
ALF nel neonato: EZIOLOGIA
Emocromatosi neonatale (40%)
Epatite da Herpes Simplex Virus (15-20%)
Linfoistiocitosi Emofagocitica Familiare (10%)
Malattie metaboliche (12-15%)
Galattosemia
Tirosinemia
Mitocondriopatie
Altre (Virali: HBV, adenovirus, echovirus;
vascolari: Budd Chiari)
Fino al 40% non determinabile
Insufficienza epatica acuta con
iperammoniemia severa (>200 umol/l)
ESCLUDI I DIFETTI DEL CICLO
DELL’UREA
Insufficienza epatica acuta con
ipoglicemia severa
GALATTOSEMIA, TIROSINEMIA,
FRUTTOSEMIA, CATENA RESPIRATORIA,
BETA OSSIDAZIONE AC. GRASSI
Insufficienza epatica acuta con acidosi
lattica severa (>7-8 mmol/l)
ESCLUDI I DIFETTI DELLA CATENA
RESPIRATORIA MITOCONDRIALE
Complicanze dell’insufficienza epatica
acuta
Edema cerebrale
Sanguinamenti gastro-intestinali
Ascite
Perdita di fosfati
Sepsi
Le cause di morte sono:
Sepsi ed edema cerebrale
Lee et al. Hepatology 2008/ALF registry- US+Can+UK updated
Trattamento
Etiology-specific
Antiviral drugs (?)- acyclovir, lamivudine, entecavir
Glucocorticoids in AIH (questioned recently)
Stravitz et al. Hepatology 2011
N-acetylcysteine for acetaminophen toxicity
General
Antibiotics
Omeprazole
Maintain fluid balance
Phosphate iv
Frozen plasma if PT INR >4
Cosa fare?
Se vi sono segni biochimici di insufficienza epatica rapido trasferimento in un
centro di III livello con rianimazione pediatrica per terapia di supporto;
contattare il centro trapianti
Cercare nel più breve tempo possibile di avere una diagnosi
Quando l’urgenza impone di decidere se trapiantare o no è quasi più
importante escludere che vi siano controindicazioni: malattie metaboliche con
conivolgimento cerebrale, malattie ematologiche/neoplastiche (leucemia,
linfoistiocitosi emofagocitica)
Attento monitoraggio clinico ed EEG
Edema cerebrale controindica il trapianto
GRAZIE

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