MODULO DI CANDIDATURA in PDF

Modulo di candidatura
Rotary Club Fiorenzuola Startup Competition
Edizione 2017
Il presente modulo è rivolto a tutti coloro che intendano presentare la propria candidatura per
accedere alla Rotary Club Fiorenzuola Start Up Competition 2017.
L'invio del presente modulo implica la candidatura al bando.
Con la candidatura all'iniziativa il partecipante si impegna ad accettare senza riserve il regolamento
della competizione e le relative integrazioni e/o modifiche che verranno comunicate.
La scadenza per la presentazione della presente candidatura è fissata alle ore 23:59 del 10 gennaio
2017.
Il modulo si compone di 2 sezioni:
1. anagrafica e contatti
2. descrizione della startup
Modulo
(I campi contrassegnati con * sono obbligatori)
Referente operativo di progetto (ai fini della Rotary Club Fiorenzuola Start Up Competition 2017)
*Nome/ Cognome
*Indirizzo di residenza
*Domicilio
*Telefono
*E-mail
Cittadinanza
Numero civico, via, codice postale, città,
nazione.
Numero civico, via, codice postale, città,
nazione
*Data di nascita
*Sesso
*Codice Fiscale
Altri componenti del gruppo proponente – (In caso di altri componenti- Ripetere la tabella per
ciascuno dei componenti)
*Nome/ Cognome
*Indirizzo di residenza
*Domicilio
Numero civico, via, codice postale, città,
nazione.
Numero civico, via, codice postale, città,
nazione
*Telefono
*E-mail
Cittadinanza
*Data di nascita
*Sesso
*Codice Fiscale
Dati della startup
*Ragione sociale
*Natura giuridica dell’impresa
*Data di costituzione
*Capitale sociale
*Camera di Commercio di iscrizione al registro
delle imprese
*Data di iscrizione
*Numero di iscrizione
*Codice Istat riferito all’attività principale
*Indirizzo sede legale
*C.F. / P.IVA
*Telefono
Sito web
* PEC (Posta Elettronica Certificata)
* Nome e cognome del legale rappresentante
dell’impresa
* C.F. del Legale Rappresentante
Numero civico, via, codice postale, città ,
nazione
La società è iscritta alla Sezione Speciale del Registro delle imprese riservata alle startup
innovative?
SI
□
NO
□
Hai beneficiato di forme di finanziamento per la startup che stai candidando?
SI
□
NO
□
Se si, quali?
Hai rapporti con l’Università ed Enti di ricerca?
SI
□
NO
□
Se si, di che tipo?
La tua idea d’impresa intende valorizzare i risultati della ricerca?
SI
□
NO
□
Se SI, descrivere con quale soggetto del mondo della ricerca (nome Dipartimento/Ente di
ricerca) è stata sviluppata la collaborazione?
Descrivi la tua startup evidenziandone l’aspetto innovativo e quali bisogni soddisfa.
(max 1000 caratteri)
Chi sono i tuoi competitors?
(max 1000 caratteri)
Qual è il tuo vantaggio competitivo rispetto ai tuoi competitors?
(max 1000 caratteri)
Qual è il core business della tua startup?
(max 1000 caratteri)
Cos’hai realizzato finora sotto il profilo personale che ritieni importante segnalare?
(max 1000 caratteri)
Indica Nome e Cognome dei founders del team e descrivi brevemente i profili
(max 1000 caratteri)
Quali sono le competenze mancanti nel tuo team?
(max 1000 caratteri)
Dichiarazioni e autorizzazioni
Le presenti dichiarazioni devono essere firmate dal Legale Rappresentante e dal Referente
Operativo per la Rotary Club Fiorenzuola Start Up Competition 2017(se persona diversa dal legale
rappresentante)
Dichiarazione di presa visione del regolamento
Dichiaro di avere preso visione del Regolamento dell’iniziativa Rotary Club Fiorenzuola Start Up
Competition 2017.
Dichiarazione di autenticità delle informazioni contenute nel modulo di candidatura
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così
come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e della conseguente possibile decadenza
dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera, dichiaro che tutte le informazioni contenute nel presente modulo di candidatura
corrispondono al vero.
Modalità di consegna della candidatura:
Il presente modulo va inviato all'indirizzo e-mail [email protected].
Per eventuali informazioni telefoniche è inoltre possibile chiamare il numero 0523.492331.
Data e Firma del Referente Operativo
Data e Firma del legale Rappresentante