MODULO PER L`ACCOMPAGNAMENTO ED IL RITIRO DEL

MODULO PER L’ACCOMPAGNAMENTO ED IL RITIRO DEL
MINORE DI ANNI 14 ALLA FERMATA DELLO
SCUOLABUS
anno scolastico 2013/2014
- si prega di compilare in caratteri leggibili –
DA CONSEGNARE AL COMUNE DI CORDIGNANO - UFFICIO
PROTOCOLLO entro il 31 agosto 2013
Allegato B)
Al Signor Sindaco
del Comune di Cordignano
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________(____) il ______________________________
residente a _______________________________________________________________________
via______________________________________ N. _________ CAP_______________________
tel______________cellulare_________________________________________________________
C.F.______________________________________quale genitore tutore esercente la patria potestà
del minore___________________________________________________________________
iscritto/a al servizio di trasporto scolastico organizzato dal Comune di Cordignano per l’anno
scolastico 2013/14 e frequentante la classe________ della scuola_______________________
DICHIARA consapevole,
- delle responsabilità penali che si assume per falsità in atti di dichiarazioni mendaci ai sensi
degli articoli 71,75 e 76 del D.P.R. N.445/2000;
- che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare le informazioni fornite e che la non
veridicità della dichiarazione comporta la decadenza dal beneficio del servizio di scuolabus;
- di quanto deliberato dall’Amministrazione Comunale in merito all’erogazione del servizio di
trasporto scolastico e relative norme di utilizzo,
o di impegnarsi, assumendosi qualsiasi responsabilità penale e civile ad essere presente alla
fermata dello scuolabus al momento della salita e discesa del proprio figlio dallo scuolabus;
ovvero
o di essere impossibilitato/a ad essere presente alla fermata dello scuolabus al momento della
salita e discesa del proprio/a figlio/a dallo scuolabus e pertanto
DELEGA
la/e seguente/i persona/e alla presa in custodia del proprio figlio :
MODULO PER L’ACCOMPAGNAMENTO ED IL RITIRO DEL
MINORE DI ANNI 14 ALLA FERMATA DELLO
SCUOLABUS
anno scolastico 2013/2014
- si prega di compilare in caratteri leggibili –
DA CONSEGNARE AL COMUNE DI CORDIGNANO - UFFICIO
PROTOCOLLO entro il 31 agosto 2013
Allegato B)
1) il/la Signor/a ___________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________( __) il _______________________________
____________
Residente a ______________________________________________________________________
Via______________________________________ N. _________ CAP_______________________
Tel_______________________________________cell.___________________________________
2) il/la Signor/a ___________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________( __) il _______________________________
Residente a ______________________________________________________________________
Via______________________________________ N. _________ CAP_______________________
Tel_______________________________________cell.___________________________________
3) il/la Signor/a ___________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________( __) il _______________________________
Residente a ______________________________________________________________________
Via______________________________________ N. _________ CAP_______________________
Tel_______________________________________cell.___________________________________
4) il/la Signor/a ___________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________( __) il _______________________________
Residente a ______________________________________________________________________
Via______________________________________ N. _________ CAP_______________________
Tel_______________________________________cell.___________________________________
DICHIARA, inoltre
o di essere, altresì, a conoscenza che qualora il minore trasportato arrechi disturbo agli altri
bambini e/o al personale di servizio, o crei condizioni di pericolo per se stesso o per gli altri
bambini trasportati, dopo una prima ammonizione verbale da parte dell’autista, verrà
ufficialmente richiamato con comunicazione scritta da parte dell’ufficio Lavori pubblici alla
famiglia ed agli organi scolastici competenti. In caso di recidiva lo studente sarà
definitivamente sospeso dal servizio senza diritto ad alcun rimborso per il servizio
eventualmente non fruito.In caso di danno arrecato al mezzo i genitori saranno chiamati a
risarcirlo direttamente all’Amministrazione Comunale;
MODULO PER L’ACCOMPAGNAMENTO ED IL RITIRO DEL
MINORE DI ANNI 14 ALLA FERMATA DELLO
SCUOLABUS
anno scolastico 2013/2014
- si prega di compilare in caratteri leggibili –
DA CONSEGNARE AL COMUNE DI CORDIGNANO- UFFICIO
PROTOCOLLO entro il 31 agosto 2013
Allegato B)
o di essere consapevole che la responsabilità dell’autista è limitata al solo trasporto e più
nulla potrà essere richiesto allo stesso successivamente all’uscita dell’alunno dallo
scuolabus;
o di esonerare il Comune di Cordignano e l’autista da ogni responsabilità per fatti dannosi che
al minore possano derivare, o che questi possa causare a terzi dopo la discesa dallo
scuolabus o durante gli eventuali tempi di attesa prima della salita;
o
di accettare, fin d’ora, tutte le condizioni sopra citate, condividendo ed accettando tutti i
criteri e le modalità di esercizio del servizio di trasporto scolastico stabilite da codesta
Amministrazione Comunale.
ALLEGA: fotocopia documento di identità in corso di validità ovvero in caso di delega, fotocopia
del documento d’identità della persona incaricata al ritiro del minore.
Cordignano, _______________
Visto letto e sottoscritto
Il dichiarante
______________________________________
Dichiara di consentire al Comune di Cordignano, che eroga il servizio di trasporto scolastico, il
trattamento dei dati personali raccolti conformemente a quanto disposto dalla Legge
n.675/96”Tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e
successive modificazioni D.Lvo n. 196/2003.
Cordignano, _______________
Il dichiarante
_______________________
ATTENZIONE:La mancata compilazione e sottoscrizione del presente modulo produce
automaticamente l’effetto della decadenza dal servizio di trasporto scolastico.
RISERVATO ALL’UFFICIO__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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