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Prof. Di Bari
ICTUS
Definizione
La malattia cerebrovascolare comprende l’ICTUS, il TIA (attacco ischemico transitorio), e la
DEMENZA VASCOLARE.
L’ ictus è un disturbo focale delle funzioni cerebrali dovuto ad un problema vascolare ha una
rapida insorgenza e può regredire in parte ma anche totalmente.
Però, per quanto possa regredire totalmente da un punto di vista clinico, con un’indagine
morfologica troviamo un danno permanente; stessa cosa se andassimo a fare l’anatomia
patologica.
Si distingue con ciò dal tia che è un alterazione focale reversibile e SENZA danno
anatomico permanente.
Se andiamo a vedere quello che è codificato dall’ organizzazione mondiale della sanità, la
reversibilità, perchè si possa parlare di tia va intesa entro le 24 ore, cosa che è
assolutamente contraria ad una chiara esperienza che abbiamo oggi e cioè:
1. Che la gran parte dei tia regredisce entro un’ora (di solito durano pochi minuti).
2. Che già al di là di questo limite di un’ora si possono vedere delle alterazioni
morfologiche nel cervello; in altre parole quello che clinicamente appare come un tia
può, in realtà, essere un ictus, piccolo quanto si vuole, però un ictus.
Quanto maggiore è la durata dei sintomi tanto più probabile è che vi sia un danno rilevabile da
un punto di vista
anatomico.
L’
ictus
è
una
patologia frequente
ed è la terza causa
di morte, la sua
frequenza
cresce
con l’età. Circa un
terzo dei pazienti
muore nella fase
acuta, chi non muore
in un terzo dei casi
presenta
delle
alterazioni
morfologiche gravi,
quindi
è
una
patologia di grave
impatto sulla salute
pubblica.
Distinguiamo un ICTUS ISCHEMICO da un ICTUS EMORRAGICO: nel primo caso abbiamo
l’occlusione, nella maggior parte dei casi, di un vaso arterioso, l’ occlusione può essere di tipo
TROMBOTICO o di tipo EMBOLICO. Il tipo trombotico è proprio di un vaso della circolazione
cerebrale, quello embolico è causato da materiale trombotico proveniente dal cuore o da un
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grosso vaso come l’ aorta. L’ictus emorragico è determinato dalla rottura di un vaso arterioso
e c’è la possibilità di una malformazione artero-venosa con emorragia intraparenchimale o con
emorragia di tipo Subaracnoidea; quindi in conclusione possiamo schematizzare due tipi di
ictus ischemico e due tipi di ictus emorragico che riconoscono fattori di rischio abbastanza
diversi.
• Nell’ ictus ischemico di natura trombotica, l’ipertensione gioca un ruolo fondamentale
così come la vasculopatia aterosclerotica, meno invece le cardiopatie e le malformazioni
artero-venose.
• Nell’ ictus ischemico di tipo embolico, l’ipertensione non è particolarmente in gioco, alla
base abbiamo soprattutto le cardiopatie e le vasculopatie aterosclerotiche.
Le cardiopatie complicate da un aneurisma ventricolare, complicate a sua volta da formazioni
di trombosi all’interno dell’aneurisma oppure da valvulopatie o protesi valvolari.
La più comune delle cardiopatie che può provocare embolia celebrale è la fibrillazione atriale,
un’aritmia temibile da questo punto di vista e che richiede un trattamento anticoagulante.
• Nel caso di ictus emorragico di tipo sub aracnoideo, spesso è in gioco la malformazione
vascolare, le patologie che lo determinano sono gli aneurismi della base cranica detti anche
del POLIGONO DI WILLIS. Questi aneurismi implicano di regola un’alterazione congenita,
una debolezza della parete vascolare e non è detto che questo compaia in età giovanile
perché anche se è qualcosa di congenito, il fenomeno ci mette un po’ a svilupparsi. L’
emorragia subaracnoidea può essere favorita anche dalla pressione alta. L’ ipertensione è il
principale fattore di rischio nell’emorragia di natura intraparenchimale soprattutto nella
così detta “grande emorragia celebrale” l’ emorragia CAPSULO LENTICOLARE che
danneggia l’ intero encefalo perchè provocata dalla rottura di piccoli vasi che quando si
rompono provocano una “schioppettata”. Di regola l’ictus emorragico è peggiore di quello
ischemico.
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Per quanto riguarda la circolazione celebrale si fa distinzione tra il CIRCOLO CENTRALE
ANTERIORE e quello POSTERIORE:
• Il circolo anteriore deriva dalle carotidi, la carotide dx deriva a sua volta dal tronco
brachiocefalico dell’ arteria anonima, la carotide sx nasce dall’ aorta, entrambe formano
poi la carotide comune che si distingue in interna ed esterna. A noi interessa quella interna
che entra nel cranio e si divide in 2 grossi rami che sono: l’arteria cerebrale anteriore che
irrora il lobo frontale, l’ ipotalamo e la capsula interna e l’arteria celebrale media che è l’
arteria più grossa e con la maggiore estensione ed irrora la corteccia dei lobi frontali, i
lobi parietali e temporali dell’ insula ed i nuclei della base.
• Il circolo posteriore nasce dall’arteria vertebrale che è un ramo della succlavia e decorre
posteriormente alle vertebre cervicali entrando nel cranio. Le due arterie vertebrali si
uniscono a formare il tronco basilare che da delle arterie al cervelletto, al tronco
encefalico e infine si biforca nelle celebrali posteriori che irrorano il lobo occipitale.
Esiste un CIRCOLO ANASTOMOTICO formato dall’ arteria comunicante anteriore che mette
in comunicazione le 2 cerebrali anteriori, e dalla comunicante posteriore che mette in
comunicazione la cerebrale media di un lato con la cerebrale posteriore dello stesso lato,
questo fa si che se c’ è un problema in un vaso c’ è una possibilità di supplenza da parte degli
altri vasi.
Le manifestazioni cliniche
dell’ictus
sono
strettamente legate alla
distribuzione dei vasi e
quindi al territorio che
questi vasi vanno ad
irrorare. Nel cervello c’è
una
DISTRIBUZIONE
SPECIFICA DI ALCUNE
FUNZIONI
che
ci
consente di localizzare
bene la sede della lesione
osservando
le
manifestazioni cliniche. L’
altro
fattore
determinante
sarà
L’
ESTENZIONE. Il terzo elemento che in parte ha a che fare con il primo è LA SEDE cioè il
lato perchè il cervello ha una certa simmetria per alcune funzioni, ma altre sono tutt’altro che
simmetriche. Ci sono degli ictus che sono molto piccoli e spesso hanno come effetto la
formazione di LACUNE cioè piccole zone in cui si ha una necrosi con formazione di piccole
cisti “INFARTO LACUNARE” che comporta poche manifestazioni settoriali quindi, ad
esempio, problemi ad una mano o piccoli problemi facciali. Le manifestazioni più gravi sono
quelle che riguardano i grossi infarti di un ramo importante e che sono quelle che è
fondamentale riconoscere per tempo perché il danno progredisce.
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Manifestazioni cliniche
•
•
•
•
CADUTA
AFASIA
PARESTESIE
PARESI
Il paziente arriva in ospedale perché a problemi di movimento. La paresi prenderà il nome di
emiparesi quando colpisce o il lato dx o quello sx e si manifesta ad esempio con l’ incapacità a
tenere sù il braccio, in particolar modo con il palmo rivolto verso l’ alto. Esistono delle scale la
più comune è la CINCINNATI.
L’ altra manifestazione motoria può riguardare l’ arto inferiore e si manifesta con l’ incapacità
nel tenere sollevata la gamba, di solito nell’ ictus di una certa gravità, che coinvolge la
corteccia celebrale, si ha difficoltà ad alzare sia l’ arto superiore che quello inferiore.
Altro effetto da rilevare nell’ictus è la IPOESTESIA cioè accanto alla difficoltà motoria si ha
una difficoltà di percezione, se noi tocchiamo in un punto qualunque il paziente egli non
percepisce bene dove.
Altra manifestazione motoria, di solito eclatante, è alla faccia dove la rima boccale di solito è
spianata dalla parte dove c’ è la paresi.
Se il paziente ha un disturbo del braccio, della gamba e della faccia siamo di fronte ad una
EMIPARESI FACIO-BRACHIO-CRURALE e questo è tipico degli infarti corticali della
cerebrale media.
L’ AFASIA è un problema nel linguaggio e dobbiamo fare una distinzione fra: AFASIA
FLUENTE e AFASIA NON FLUENTE.
• La prima è più difficile da identificare perché il paziente parla ma lo fa a sproposito, è
una afasia di tipo percettivo o sensoriale, egli non capisce quello che noi diciamo e
nemmeno, tutto sommato, quello che lui stesso dice.
• La seconda è quella in cui il paziente ha difficoltà a parlare e può andare dalla
difficoltà a dire il nome di un oggetto alla totale incapacità di emettere suoni.
Cosa importante da sapere è quando compare questa afasia: dipende dall’ area cerebrale
colpita, di solito si manifesta associata ad un’ emiparesi dx perché le aree del linguaggio sono
nell’ emisfero sx.
Tuttavia il paziente può avere anche problemi di articolazione che non sono problemi di
fonazione del linguaggio ma disturbi ad articolare la parola questo perché può avere problemi
motori a carico dell’ apparato fonatorio, questo disturbo si chiama DISARTRIA e si può avere
anche nel caso di emiparesi sx perché non c’ entrano niente la aree del linguaggio.
Quando abbiamo solo il disturbo di un arto inferiore o superiore abbiamo una MONOPARESI,
di tutti e 4 gli arti una TETRAPARESI, degli arti inferiori una PARAPARESI, non esiste la
paraparesi degli arti superiori.
Se abbiano un infarto o un’emorragia dell’ emisfero dx non abbiamo solo la paresi ma anche un
disturbo che si dice dello SCHEMA CORPOREO dove il paziente ignora la malattia e alza la
mano dx convinto di alzare la sx, questo da molti problemi durante la riabilitazione.
Se noi riconosciamo tutti questi sintomi nella fase acuta dell’ictus ischemico possiamo fare la
trombo lisi.
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Quando il paziente arriva in ospedale se la TAC viene fatta nelle prime ore non vediamo niente
perché da questa si vede il parenchima ma non i vasi, quinti per la diagnosi ci dobbiamo basare
sui sintomi.
Trattamento
Per quanto riguarda il trattamento dell’ictus emorragico non ci sono state grosse rivoluzioni
negli ultimi anni.
Contrariamente negli ultimi 10 anni si sono fatti grossi passi in avanti per l’ictus ischemico con
l’ intervento di rivascolarizzazione “TROMBOLISI” .
Ci sono delle cose fondamentali da sapere sulla fase acuta dell’ictus:
- può essere trattato con trombolisi solo se si interviene precocemente,
- più precocemente si interviene migliori sono i risultati, nel senso che c’ è maggiore
possibilità di riottenere la rivascolarizzazione del vaso occluso con piena ripresa della zona
irrorata da questo e quindi minori complicanze.
- Il limite entro il quale si può intervenire con la trombolisi è di 3 ore dall’ inizio dei sintomi,
questo comporta una estrema sensibilizzazione sul territorio perché i sintomi devono
essere immediatamente riconosciuti, il paziente deve essere immediatamente
ospedalizzato ed in questo abbiamo tutti quanti un ruolo come educatori.
La trombolisi viene fatta per via venosa e si utilizza lo stesso farmaco usato qualche anno fa
per le coronarie. Un paziente che viene sottoposto a trombolisi per via sistemica va seguito
con estrema attenzione perché il trombolitico non agisce solo dove è il trombo ma il paziente
può sanguinare ovunque. Ci sono degli ictus talmente gravi per i quali il trombolitico per via
venosa è sconsigliato, per stabilire ciò ci sono delle scale standardizzate che permettono di
valutare il danno neurologico. Esiste la possibilità, in pochissimi centri, di fare la trombolisi
loco-regionale, dove tramite un catetere si arriva al vaso colpito dopo averlo individuato con l’
arteriografia. Il vaso può essere riaperto con manovre meccaniche cercando di rompere il
trombo, oppure iniettando piccole dosi di trombolitico. La trombolisi sistemica presenta
maggiori rischi di sanguinamento ed agisce solo se data molto precocemente.
La trombo lisi loco-regionale può avere successo anche se fatta oltre le 3 ore fino alle 6 ore,
per alcuni ictus anche entro le 12 ore.
Abbiamo parlato dell’ictus pensando fondamentalmente a quello del territorio carotideo e
quindi del circolo anteriore. Ci sarebbe ancora da parlare del circolo posteriore che
rappresenta un vero dramma perché un ictus in questo territorio va a colpire il lobo occipitale
del cervello dove troviamo le vie ottiche con conseguenti problemi al campo visivo. L’ altra
possibilità nel caso di ictus del circolo posteriore e l’ occlusione dell’ arteria basilare che
unisce le 2 vertebrali ed è essenziale per l’ irrorazione del tronco encefalico dove troviamo
dei nuclei fondamentali per il mantenimento delle funzioni vitali: circolo, respiro, stato di
coscienza; se c’ è un ictus in questo territorio di regola c’ è: para o tetraplegia e coma.
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