Safety Magazine Editoriale Wildlife strike Airbus v/s Boeing N°4 Sep

On the Safe Side
Sep 2016
N°4
Safety Magazine
Editoriale
La capacita' di
apprendimento del
sistema
Wildlife strike
La minaccia
prevedibile
Airbus v/s Boeing
Quale scegliere tra i
due colossi.
Esperienze di un
pilota
Editoriale
On the Safe Side
La capacita' di
apprendimento del
sistema
Lo scopo di un buon investigatore non è mai quello di
attribuire colpe o responsabilità, ma semplicemente
quello di analizzare a tutto campo gli eventi anormali
senza concentrare l’attenzione esclusivamente sulle
fasi conclusive dell’incidente, al fine di determinare,
con ragionevole certezza, cosa e' successo.
L’emissione di una raccomandazione però non credo
possa essere la conclusione del processo necessario a
prevenire eventi analoghi; può essere la conclusione di
un processo investigativo, ma in assenza di
un’accurata azione di follow-up sarà difficile dire che
l’obiettivo di prevenzione è stato raggiunto e che il
sistema ha dimostrato una reale capacità di
apprendimento dagli eventi passati. Nell’incidente
dell'AF447 (Rio de Janeiro-Parigi del 1 giugno 2009)
ad esempio l'equipaggio si trovo' a gestire una
situazione estremamente complessa cercando di
applicare le procedure anormali previste in funzione
degli avvisi che si presentavano, uno dopo l’altro,
senza avere la certezza di aver identificato la causa
principale del problema; qualunque pilota sarebbe
potuto cadere in questa trappola. A seguito
dell’incidente dell’AF447 l’EASA (European Aviation
Safety Agency) ha raccomandato l’importanza di
riconoscere questo tipo di avaria e di applicare la
procedura di volo con velocità errata o sospetta
perdita di velocità. La problematica dei tubi di pitot è
considerata come fattore causale di alcuni incidenti,
due scriveva Boeing il 27 agosto del 1998, ma
probabilmente anche tre: “Pitot-static problems
are believed to have been casual factors in the
recent loss of two transport aircraft, and may
have contributed to the loss of third”.
-1-
Direttore Responsabile
ed Editoriale
Fabio De Donno
Comitato di Redazione
Ivan Viglietti, Filippo
Savini, Marco Terranova
Hanno collaborato
Giuseppe Scozzola,
Sidestick 72
Fotografie Giuseppe
Scozzola, Fabio De
Donno, Marco Terranova
Pubblicazione in corso di
registrazione presso il
Tribunale di Roma
"On the safe side"
Rivista mensile, anno I,
n. 4, Settembre 2016
Editore: Uiltrasporti
viale del policlinico n. 131
00161 Roma
Editoriale
On the Safe Side
La capacita' di
apprendimento del
sistema
Direttore Responsabile
ed Editoriale
Fabio De Donno
Comitato di Redazione
Ivan Viglietti, Filippo
Savini, Marco Terranova
Hanno collaborato
Giuseppe Scozzola,
Sidestick 72
Fotografie Giuseppe
Scozzola, Fabio De
Donno, Marco Terranova
Pubblicazione in corso di
registrazione presso il
Tribunale di Roma
"On the safe side"
Rivista mensile, anno I,
n. 4, Settembre 2016
Editore: Uiltrasporti
viale del policlinico n. 131
00161 Roma
“Pitot-static problems are believed to
have been casual factors in the recent loss
of two transport aircraft, and may have
contributed to the loss of third”
Per questo motivo Boeing il 27 Agosto 1998 emise un
“Flight Operations Bulletin” applicabile a tutti gli aerei
della serie MD-11 avente come oggetto le operazioni
con sospetta o errata indicazione di velocità. Questa
raccomandazione, relativa all'addestramento dei piloti
poteva essere utile ed efficace per tutti gli operatori e
non solamente per gli operatori degli aeroplani serie
MD-11. Dal 1998 al 2009 il sistema ha dimostrato di
non avere una reale capacita' di apprendimento dagli
eventi passati in quanto la raccomandazione emessa
da Airbus a seguito dell'incidente dell'AF447 era già
stata oggetto di un bollettino di sicurezza emesso da
Boeing nel 1998, l’addestramento dei piloti era stato
già indirizzato verso simulazioni di volo con indicatore
di velocità in avaria, quindi per valori di spinta e
assetto. Questo e' un semplice esempio per dimostrare
quanto sia importante imparare dagli eventi passati e
dall'esperienza altrui. Eventi di questo tipo ci
ricordano che gli incidenti talvolta accadono e che solo
un'adeguata organizzazione puo' proteggerci da questo
rischio salvaguardando il futuro, ma rispettando gli
insegnamenti del passato, perche' ben vengano
l'evoluzione ed il cambiamento purche' siano basati
sull'esperienza e non esclusivamente sulla necessita' di
risparmio.
F. De Donno
-2-
Content
Index
Editoriale
L’emissione di una raccomandazione puo' essere la
conclusione del processo necessario a prevenire eventi
analoghi ? In assenza di follow-up quale e' la reale facolta'
di apprendimento del sistema?
Wildlife strike
La minaccia prevedibile?
Riportiamo un interessante articolo tratto dal sito della
Flight Safety Foundation su uno studio storico e statistico
riguardante gli eventi di "Wildlife Strike".
Airbus v/s Boeing
Nell’ultimo ventennio i due giganti del trasporto aereo si
contendono a colpi di “ordini” lo scettro di miglior
costruttore. Quale scegliere quindi? Riportiamo le
considerazioni di un Pilota con una grande esperienza su
A320 e B777.
Circling?
La procedura di CIRCLING
ha sempre generato
interrogativi su quale sia il grado di sicurezza di una
manovra estremamente delicata e, a detta di molti esperti
ed analisti di incidenti, "intrinsecamente pericolosa".
-3-
M.Terranova
WILDLIFE STRIKE
La minaccia prevedibile?
Gli eventi di wildlife strike complessivi sono un serio problema per
l'aviazione e la prevenzione non sembra essere sufficiente ad
arginare il fenomeno. Un' adeguata informazione consente il
miglior risk assessment possibile per la sicurezza delle operazioni
Recentemente sulla pista 25 di
Fiumicino una volpe ha mandato
letteralmente in tilt la Torre di
Controllo perchè, nelle ore serali con
l'avanzare dell'oscurità, ha deciso di
estendere il suo territorio di caccia alla
zona limitrofa della striscia d'asfalto
percorsa dagli aeromobili durante la
corsa di decollo. Seppur localizzata dai
veicoli interpista, prontamente inviati a
seguito della segnalazione di un aereo
che percorreva la adiacente via di
rullaggio "bravo", non è stato possibile
catturarla ma solo allontanarla dopo
diversi e vani tentativi di inseguimento
della povera bestiola. Il rischio connesso
in questo tipo di eventi che
rappresentano una nuova minaccia nel
campo degli "impatti fauna" o "Wildlife
S t r i k e " è intuibile ed in costante
incremento, visto il limitato spazio
libero rimasto disponibile in natura.
Riportiamo un interessante articolo,
tratto dal sito della Flight Safety
Foundation con cui la UILT ha
recentemente sottoscritto un processo
di attiva collaborazione, su uno studio
storico e statistico, sul territorio
americano e non solo, riguardante gli
eventi di "WILDLIFE STRIKE". La sera
dell'8 gennaio 2014 un Sikorsky
HH60G Pave Hawk della US Air Force
decolla dalla base RAF di Lakenheath in
UK. L'equipaggio è in addestramento al
soccorso notturno a bassa quota, circa
110ft, quando, durante il sorvolo della
Riserva naturale di Cley Marshes,
impatta uno stormo di anatre selvatiche
spaventate dal passaggio a 110kts del
grosso elicottero. L'impatto dei volatili
causa la rottura del windscreen di
entrambi i piloti colpendoli entrambi e
causandone la perdita di conoscenza.
Almeno un altro volatile colpisce il
muso dell'elicottero danneggiandone il
trim ed il sistema di stabilizzazione.
L'elicottero, senza controllo, impatta in
pochi secondi il suolo causando la
morte dei piloti e dei due specialisti di
bordo. I bird strikes sono stati sempre
un serio problema per l'aviazione, sia
civile che militare, come si può
ricostruire dai riporti in nostro
possesso. Il primo bird strike della
storia registrato risale al 1905, durante
il volo del Flyer di Orwille Wright
-4-
M.Terranova
WILDLIFE STRIKE
Due terzi degli impatti avvengono nelle ore
diurne e il periodo di maggior rischio è quello
compreso da maggio ad ottobre
Il più famoso incidente della storia recente è
senza dubbio quello occorso al volo della US
Airways il 15 gennaio 2009
su di un campo di grano in Ohio, come
si legge sul suo diario. Nessun danno
serio... Il primo tragico impatto,
secondo gli archivi, si svolse il 3 aprile
1912, quando il velivolo pilotato dal
pioniere Cal Rodgers, che nel 1911 fu il
primo aviatore a sorvolare gli Stati
Uniti, impattò un gabbiano durante un
volo dimostrativo presso Long Beach
CA. L'impatto causò la perdita di
controllo e la caduta nell'Oceano
Pacifico con la morte del pilota. Ma il
più grave evento di bird strike della
storia aeronautica è quello occorso il 4
ottobre 1960. Il Lockeed L-188 Electra è
appena decollato dall'aeroporto di
Logan presso Boston quando impatta
uno stormo di storni ad una quota di
120ft.
Tre
dei
quattro
motori
ingeriscono più volatili. La perdita della
spinta e la improvvisa asimmetria
direzionale
non
contrastata
immediatamente causano la caduta del
velivolo e la morte di 62 persone. Il più
famoso incidente della storia recente è
senza dubbio quello occorso al volo
della US Airways il 15 gennaio 2009
quando, dopo il decollo dall'aeroporto
di NY LaGuardia, l'incontro con uno
stormo di oche canadesi causa il
simultaneo spegnimento di entrambi i
motori dell'A320-200 con 155 persone.
Ciò
che
viene
in
seguito
soprannominato "the miracle on the
Hudson" è in realtà un evento molto
raro che rientra nella tassionomia dei
casi "black swan" o "cigno nero" gestito
in
modo
eccellente
dall'intero
equipaggio
e
conclusosi
con
l'ammaraggio nel fiume di NY. Ma i
volatili non sono l'unica minaccia al
volo umano. Accade che nelle delicate
fasi di decollo ed atterraggio piloti
debbano "condividere" le piste con
animali terrestri. Il 17 Novembre 2012
un Cessna Citation II in dotazione all'
US Custom è in atterraggio presso la
base di Greenwood ( South Carolina).
Una renna sbuca dalla recinzione ed
intralcia la manovra del Cessna urtando
l'ala sinistra. L'impatto, pur non avendo
conseguenze fatali per l'equipaggio,
causa la distruzione del velivolo
incendiatosi dopo la rottura del
serbatoio alare. Per comprendere ed
arginare il fenomeno in tutto il mondo,
-5-
M.Terranova
Ipsum
WILDLIFE STRIKE
La statistica USA cita nel periodo 1994-2004 ben 922
collisioni con costi superiori ai 45 milioni di USD, la
distruzione di 24 aerei e la morte di una persona
Il minore rumore prodotto dai moderni
turbofan rende più probabile l'impatto perché
è meno identificabile dagli animali
le Autorità prescrivono l'obbligo per i
piloti di riportare gli eventi di Wildlife
Strike attraverso appositi moduli per
fornire
una
statistica
sempre
aggiornata. L'FAA ha pubblicato il suo
"form"nel 1996 e poco dopo anche in
Europa è avvenuto lo stesso con la JAA.
Negli Stati Uniti si è passati dai 1.851
casi nel 1990 a ben 13.668 nel 2014,
anche per l'aumento delle segnalazioni
dei piloti. Ma la preoccupante escalation
con numeri molto simili in Europa,
deriva, oltre che dall'aumento del
traffico aereo, anche dall'incremento
della avifauna, specialmente quella che
vive in prossimità delle città e delle
coste, e della fauna terrestre, compresa
quella di animali domestici. Inoltre si
ritiene che il minore rumore prodotto
dai moderni turbofan renda più
probabile l'impatto perché sia meno
identificabile dagli animali. Molti degli
impatti non generano danni. Più
precisamente nel 2014, solo 581 impatti,
negli USA, il 4% del totale, hanno
determinato
danni
agli
aerei,
soprattutto per la prevenzione attuata.
In ogni caso, per avere un'idea del
fenomeno, tra il 1990 e il 2014, ben 67
aerei di tutte le categorie sono andati
distrutti negli Stati Uniti. Più del 60%
erano dell'aviazione generale. La
statistica
mondiale
riporta
cifre
impressionanti: dal 1988 il fenomeno
ha causato 258 morti e la distruzione di
245 velivoli. L'EASA ha stimato che nel
mondo questo evento abbia un costo per
le sole compagnie aeree di 1 miliardo di
dollari l'anno. Se il maggior numero di
eventi si verificano a quote basse, 70%
sotto i 500ft, ed in prossimità degli
aeroporti in zone cittadine e costiere,
non esiste una quota "sicura" per questo
fenomeno: l'evento registrato da FAA
occorso ad un volo commerciale a
31300ft ne è la prova. Il più alto nel
mondo è quello occorso ad un volo
passeggeri il 29 novembre 1973 ad
Abidjan (costa ivoriana) ad una quota di
37000ft. Le stagioni che presentano un
incremento notevole del fenomeno sono
quelle che vanno da luglio ad ottobre
nel nostro emisfero, ovvero quelle della
fine del periodo di nidiata e quello
dell'inizio della migrazione.
-6-
M.Terranova
WILDLIFE STRIKE
Due terzi degli impatti sono avvenuti nelle ore diurne e per quanto concerne l'attività di
volo la fase di atterraggio è due volte più a rischio di quella di decollo. Negli anni dal 1994
al 2014 la percentuale di impatti con animali "terrestri" è stata sempre in aumento ed ha
un valore medio percentuale del 3,1% sul totale dei wildlife strikes. Se negli Stati Uniti
l'elenco comprende renne, coyote, alci, antilopi e persino alligatori, mentre in Europa
Un'immagine eloquente dei rischi connessi alla
possibilità degli impatti con volatili nelle fasi critiche
di decollo e atterraggio è rappresentata da questa
immagine. Seppure i test sui motori ed i vetri
coockpit siano molto severi, non ci sono studi specifici
per gli impatti su altre zone come carrelli o flaps.
-7-
prevalgono conigli, volpi,
cani e gatti, il danno è
sempre molto elevato, e il
pericolo
assolutamente
significativo.
La statistica USA cita nel
periodo
suddetto
922
collisioni con costi superiori
ai 45 milioni di US., la
distruzione di 24 aerei e la
morte di una persona.Gli
eventi di wildlife strike
complessivi sono un serio
problema per l'aviazione e
la prevenzione non sembra
essere
sufficiente
ad
arginare il fenomeno. Una
adeguata informazione sui
possibili
effetti
alla
struttura ed ai motori,
spesso non quantificabili
durante il volo su aerei di
grandi
dimensioni,
consente il miglior "risk
assessment" possibile per la
sicurezza delle operazioni.
Una curiosità? Tornando
indietro nel tempo il primo
caso di collisione con
animali
terrestri
fu
registrato il 25 luglio 1909
quando il pioniere del volo
Louis Blériot, il primo
pilota ad attraversare la
Manica, impattò con un
cane
randagio
mentre
iniziava il suo rullaggio
verso la "pista"...
Sidestick 72
Boeing o Airbus?
Nell’ultimo ventennio i due giganti del trasporto
aereo si contendono a colpi di “ordini” lo scettro
di miglior costruttore
Una questione di
“filosofia”
Nell’ultimo ventennio i due giganti del
trasporto aereo si contendono a colpi di
“ordini” lo scettro di miglior costruttore.
Quale scegliere quindi? A deciderlo in
genere sono le statistiche di vendita, di
qualità costruttiva ma soprattutto (visto
che parliamo di aeroplani da trasporto
passeggeri) di sicurezza. Il colosso francese
ha recuperato molto terreno su quella che
per anni è stata la supremazia americana
nel campo delle costruzioni aeronautiche.
Agli inizi degli anni 80 il consorzio Airbus
ha deciso di intraprendere una strada
differente e completamente innovativa
nello sviluppo di quello che era stato
pensato come l’aereo passeggeri più sicuro
al mondo. Il task del costruttore ai suoi
ingegneri infatti è stato quello di
sviluppare una tecnologia in grado di
evitare le cause che avevano generato gli
ultimi 1000 incidenti di volo. Con
l’evoluzione dei materiali e delle tecnologie
costruttive si era già giunti ad un livello di
qualità tale che solo il 10% degli incidenti
analizzati era dovuto a errori di
progettazione o assemblaggio e l’ 8%
dovuto a fattori esterni al volo quali ad
esempio, particolari condizioni climatiche
o errori di manutenzione mentre nell’82%
dei casi, gli aeromobili caduti erano
perfettamente efficienti e funzionanti,
quindi l’anello debole nella catena degli
eventi che conducono ad un incidente, non
poteva essere che il “fattore umano”,
ovvero un errore di valutazione o di
condotta dei piloti nel gestire un volo di
routine. Gli ingegneri Airbus quindi hanno
cominciato a raccogliere dati su quanti e
quali fattori avessero “confuso” i piloti
tanto da fargli commettere quegli errori
fatali, (stalli a bassa quota, mancata
identificazione della corretta procedura da
applicare,
deficit
di
attenzione,
stanchezza) e, fatte queste valutazioni, i
progettisti si sono quindi dedicati allo
sviluppo
di
particolari
strategie
tecnologiche atte a prevenire quelli che
erano i punti deboli dei piloti in tutte
quelle condizioni e che potevano
potenzialmente portarli al disastro. E’ nata
così una generazione di aeromobili
ipertecnologici, con controlli di volo “fly by
wire” mutuati dai caccia militari,
coloratissimi
display
di
ultima
generazione, sistemi di navigazione
avanzata, fino all’adozione di un joystick
che per praticità ergonomica ha trovato
posto sul fianco del posto di pilotaggio (e
per questo denominato “sidestick”),
lasciando l’opportunità di poter montare
proprio davanti alle gambe del pilota
-8-
Sidestick 72
Boeing o Airbus?
Questo tipo di aereo sulla carta prometteva molto in termini di costi di
gestione e di acquisto, ma i primi voli pubblici di presentazione purtroppo
delusero proprio dal punto di vista della sicurezza (che doveva essere il
cavallo di battaglia della rinnovata Airbus) con più di un incidente accaduto
sotto agli occhi di migliaia di spettatori increduli!
Come è potuto accadere che piloti esperti e collaudatori ai
comandi dell’aereo più sofisticato al mondo fossero riusciti a
schiantarsi nonostante tutti i sistemi di protezione di cui è
dotato questo velivolo? Cosa è andato storto?
(posto riservato alla classica “cloche”)
un bel tavolino estraibile, che di fatto ha
notevolmente migliorato la vivibilità
pratica degli angusti e limitati spazi
concessi al personale di condotta. A
questo aggiungeteci un uso mai visto
prima
di
materiali
compositi
ultraleggeri
e
di
aerodinamiche
rivoluzionate atte a contenere i sempre
crescenti costi del carburante che ecco
apparire a metà degli anni 80 il primo
Airbus della “famiglia 320”, un aereo
capiente con una fusoliera spaziosa e
leggera, motori moderni ad alto bypass
gestiti da computer, freni al carbonio
come nelle auto da corsa e una quantità
tale di computer da far impallidire la
concorrenza. Questo tipo di aereo sulla
carta prometteva molto in termini di
costi di gestione e di acquisto, ma i
primi voli pubblici di presentazione
purtroppo delusero proprio dal punto di
vista della sicurezza (che doveva essere
il cavallo di battaglia della rinnovata
Airbus) con più di un incidente
accaduto sotto agli occhi di migliaia di
spettatori increduli! Come è potuto
accadere
che
piloti
esperti
e
collaudatori
ai comandi dell’aereo più sofisticato al
mondo fossero riusciti a schiantarsi
nonostante tutti i sistemi di protezione
di cui è dotato questo velivolo? Cosa è
andato storto? Lo studio degli incidenti
successivamente accaduti nelle flotte
320, 330 e 340 ha dimostrato che nella
maggior parte dei casi l'elevatissimo
numero di informazioni che la
futuristica strumentazione fornisce e
tutta questa tecnologia, atta a “filtrare”
i possibili errori dei piloti, li ha indotti
ad avere una sorta di malfiducia proprio
in quegli automatismi che toglievano al
pilota l’autorità e la padronanza totale
del mezzo. Chi vola queste macchine
infatti sa bene che in cockpit si è in 3, il
comandante, il pilota e l’aereo. Sì
l’aereo, poiché quest’ultimo è stato
progettato quale parte integrante
dell’equipaggio in grado di interagire
con i piloti e liberarli dai carichi di
lavoro, permettendogli di dedicarsi
completamente a una condotta sicura
della traiettoria di volo. Su questa
macchina non esistono avarie da
imparare a memoria (come avviene su
tutti gli altri aerei), sono i computer
-9-
Sidestick 72
Boeing o Airbus?
Capirete quindi quanto sia fondamentale l’approccio di un pilota “esperto” a questo
tipo di aeromobile, bisogna rimettersi in discussione, studiare duramente e
imparare nuove tecniche di pilotaggio e di “gestione” dei compiti all’interno del
cockpit, riuscendo in tutto ciò a dare fiducia a quella mente gelida e artificiale che
spesso è chiamata a svolgere i nostri compiti
Una questione di
“filosofia”
a “scegliere” qual è l’avaria giusta e ad
esporre al pilota le capacità che
l’aeromobile ha di poter atterrare con
quel genere di problema, tutti compiti
che su macchine tradizionali erano
demandati all’equipaggio, decisioni che
spesso assorbivano talmente tanta
attenzione che il pilota sottraeva alla
condotta di volo e che spesso si sono
rivelate fatali. Capirete quindi quanto
sia fondamentale l’approccio di un
pilota “esperto” a questo tipo di
aeromobile, bisogna rimettersi in
discussione, studiare duramente e
imparare nuove tecniche di pilotaggio e
di “gestione” dei compiti all’interno del
cockpit, riuscendo in tutto ciò a dare
fiducia a quella mente gelida e artificiale
che spesso è chiamata a svolgere i nostri
compiti. “Sentire” i propri comandi di
volo filtrati dall’aereo di certo non aiuta,
“pilotare” con la mano sinistra (per i
comandanti) non è così istintivo, e
ritrovarsi fra le mani una manetta
“morta”che non si muove più (dove sui
precedenti aerei il suo movimento fisico
“garantiva” al pilota che l’aereo stava
regolando la spinta) inizialmente
“imbarazza” chi è ai comandi, un aereo
che non può più stallare o inclinarsi
oltre un certo limite, che non permette
manovre brusche, e che non ha
feedback sui comandi di volo, che però
si “vola” con 2 sole dita e la cui
strumentazione permette di poter
pilotare 6 modelli di Airbus differenti
con una singola abilitazione… Insomma
un aereo da capire.
Durante quegli anni Boeing rimase a
guardare, ignara del fatto che il
costruttore francese avrebbe potuto
riscuotere
così
tanto
interesse
commerciale e, forte delle tecnologie da
sempre mutuate dalla NASA, ha
continuato a progettare aerei sempre
più performanti, cercando di mantenere
quello standard di condotta che i piloti
hanno sempre amato, tradizionale e
“sincero”,
trascurando
però
la
“debolezza” umana che non essendo
una macchina perfetta talvolta può
commettere errori fatali. Analizzando
inoltre le statistiche, non è che gli aerei
americani siano esenti da incidenti…
anzi. Si potrebbe definire la filosofia
costruttiva di Boeing come
- 10 -
Sidestick 72
Boeing o Airbus?
Negli anni sono stati fatti passi da gigante, portando la
percentuale di incidenti a livelli bassissimi ma nonostante ciò
non si è ancora raggiunto il target di zero eventi per milione di
tratte volate
Una questione di
“filosofia”
“conservatrice”, chi pilota un Boeing per
la prima volta si sente a casa, quasi si
fosse tornati a pilotare il Piper della
prima scuola di volo, ma la tecnologia
anche qui la fa da padrone e nonostante
il volantino sia rimasto dov’è sempre
stato (fra le gambe del pilota), anche
questo è oramai collegato a cavi elettrici
e computer che gestiscono i comandi di
volo piuttosto che a cavi e pulegge,
“filtrando” gli input dei piloti anche se
con meno invadenza di quanto avviene
sui velivoli francesi. Ma per pilotare un
Boeing servono piloti esperti, ben
addestrati e con parecchia esperienza
(in gergo airmanship), lo stile di
condotta è più basico e le informazioni
che pervengono dagli strumenti di
bordo sono ridotte al minimo
indispensabile proprio per cercare di
“scaricare” il pilota da informazioni che
il
costruttore
ritiene
superflue.
L’americana lascia quindi molta più
libertà al pilota, ha delle dinamiche di
lavoro meno disciplinate e più aperte
alla scelta di chi gestisce il volo pur
portandosi dietro delle lacune obsolete
che non trovano ragione di esistere
sugli
aerei moderni, semplici automatismi
che dovrebbero “aiutare” quel pilota che
incorre nell’errore e che invece non
sono stati adottati per chissà quale
ragione costruttiva. Questi aerei
americani vanno quindi conosciuti a
fondo, bisogna imparare tutte le loro
piccole “trappole e deficit” costruttivi ai
quali il pilota deve comunque fare
attenzione poichè, se trattate con
superficialità o inesperienza, possono
portare ad incidenti “stupidi” che
ancora oggi purtroppo accadono,
proprio perché è l’essere umano ad
essere la “variabile” decisionale che può
fare la differenza, nel bene o nel
male!
Una
buona
interfaccia
uomo/macchina rimane quindi l’unico
metodo valido di prevenzione incidenti
dovuti a fattore umano, ma sviluppare
una tecnologia che si adatti a tutte le
esigenze dell’uomo/pilota non è affatto
semplice. Negli anni sono stati fatti
passi
da
gigante,
portando
la
percentuale di incidenti a livelli
bassissimi, ma nonostante ciò si è
ancora lontani dal target di zero eventi
per i milioni di voli che si effettuano
ogni anno.
- 11 -
Sidestick 72
Boeing o Airbus?
Ad oggi le scelte costruttive di Airbus sono state
confermate dai numeri di vendita pari a quelli del gigante
americano e in realtà non si può realmente dire quali
siano la strategie costruttive migliori
Una questione di
“filosofia”
Personalmente quando penso ai 5 anni
trascorsi sull’Airbus ne rimpiango la
comodità del cockpit, lo “standard
disciplinare” dei piloti nel suo utilizzo
quotidiano e la quantità di informazioni
che avevo costantemente davanti agli
occhi, per contro però non ho mai
apprezzato i suoi comandi di volo,
spesso troppo filtrati dalla macchina e
con una sensazione (soprattutto quando
vicino al suolo) di non completa
autorità sulla condotta delle traiettorie,
ma ancor peggio è l’impossibilità di
sapere la posizione dei comandi di volo
quando a “manovrare” è l’altro pilota, in
quanto i 2 sidestick non si muovono
all’unisono così come avviene in tutti gli
aerei con doppi comandi esistenti al
mondo! Questo è a mio avviso il peggior
difetto di progettazione di queste
macchine e che purtroppo è stato causa
di molti incidenti. Pensando invece al
Boeing sul quale volo da 9 anni, posso
affermare che aerodinamicamente è una
macchina
davvero
straordinaria,
nonostante
la
massa
si
pilota
facilmente, istintivamente e anche se
portata al limite non tradisce mai, di
contro però ha come "nei" una limitata
ergonomia del cockpit, un’interfaccia
uomo/macchina non sempre cristallina
che delega responsabilità talvolta
“inutili” al pilota, inducendolo a
concentrare l’attenzione altrove in
situazioni
potenzialmente
critiche.
Posso affermare che è un po’ come
avere a che fare con un aereo dalla
personalità introversa, non sempre
comunicativo e spesso da interpretare,
anche se, come ben sappiamo,
l’interpretazione “soggettiva” dei piloti
non sempre è la strada più adatta a
mantenere alti gli standard di sicurezza
richiesti n.d.r. Ad oggi le scelte
costruttive di Airbus sono state
confermate dai numeri di vendita pari a
quelli del gigante americano e in realtà
non si può realmente dire quali siano la
strategie costruttive migliori. Anche se
producono aerei diversi tra loro (e che
richiedono piloti diversi nell’approccio,
nell’addestramento e nella “filosofia” di
utilizzo), marciano parallele verso
quello standard di sicurezza che prima o
dopo garantirà zero eventi per milione
di voli.
- 12 -
Sidestick 72
Boeing o Airbus?
Ricorderò sempre una bella chiacchierata che feci con un ingegnere all’Airbus di
Amburgo (dove ero stato inviato a ritirare una macchina nuova per la mia
compagnia) che ci portò in visita all’interno della catena di montaggio della flotta
A319. Lui mi spiegò con pazienza quali erano stati i criteri di progettazione di
queste nuove macchine e mi disse anche che questi aeromobili avevano come
Airbus A320neo vs Boeing 737max
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target le nuove
compagnie Low Cost
che com’è ben noto
assumono piloti con
pochissima
esperienza, appena
brevettati e che lui ha
goliardicamente
definito “sons of
magenta line”, ovvero
quei piloti talmente
giovani che hanno visto
la loro rotta di volo solo
rappresentata sul
navigation display da
una bella linea color
magenta e che se
dovessero ritrovarsi su
un aereo di vecchia
generazione con
strumentazione
“analogica”
probabilmente si
perderebbero in poche
miglia…Beh, aveva
ragione, l’Airbus va
accolto così, con umiltà
(rara caratteristica fra i
piloti) tanto studio e un
pizzico di curiosità,
altrimenti c'e' il rischio
che ci si trovi davanti
un avversario piuttosto
che una risorsa.
M.Terranova
CIRCLING?
Il CIRCLING è la sola procedura strumentale che
richiede, per tutta la sua esecuzione, il contatto visivo con
il suolo e la pista ed anche una disciplina consolidata da
adeguato addestramento a fronte di regole chiare
After learning that ABQ-202 would be required to execute
a visual circling approach for RWY-12, in the reduced
visibility and low clouds, Captain prepared himself to fly
the visual circling approach on NAV mode
Il primo A321 andato distrutto nella
storia di Airbus (con la morte di tutti
gli occupanti) fu il volo ABQ -202 della
pakistana AIR BLUE il 28 luglio 2010.
Stava effettuando un circling con
tempo marginale sull'aeroporto di
Islamabad. Al di là di evidenti fattori
CRM che hanno concorso in modo
determinante al verificarsi di questo
incidente, possiamo affermare che il
CIRCLING è la sola procedura
strumentale che richiede, per tutta la
sua esecuzione, il contatto visivo con il
suolo e la pista ed anche una disciplina
consolidata
da
adeguato
addestramento a fronte di regole
chiare. Dopo aver letto il rapporto,
ancora considerato CONFIDENTIAL,
di cui riportiamo alcuni stralci, rimane
la
consapevolezza
che
una
pianificazione
ed
un
briefing
approfonditi siano la migliore difesa
contro la minaccia di una " procedura
complessa e, se affrontata senza
adeguate cautele ed addestramento
...pericolosa".
(Dato ICAO).
ABQ-202 was scheduled to fly from
Karachi to Islamabad. Start up, push
back and taxi remained uneventful and
t h e aircraft took-off f r o m Karachi at
0241:21 UTC (0741:21 hrs -PST). After
takeoff at 0252:00, crew were served
with tea and croissants by cabin crew.
During initial climb, the Captain tested
t h e knowledge of F O and used harsh
words and snobbish tone, contrary to
the company procedures/norms. The
question / answer sessions, lecturing
a n d advises by t h e m i s h a p Captain
continued with intervals for about one
hour after takeoff. After the intermittent
humiliating sessions, the FO generally
r e m a i n e d quiet,
became under
c o n f i d e n t , submissive,
and
subsequently d i d n o t challenge the
Captain for any of his errors, breaches
and violations.
T h e mishap crew had listened t o the
Automatic
Terminal Information
Service (ATIS) information a t about
0350 UTC and were informed that the
runway i n use at Islamabad airport
(OPRN) was RWY-12. At that time, the
aircraft was in cruise on a NE heading
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M.Terranova
CIRCLING?
L'AP-BJB, questa l'immatricolazione dell'aereo, era uno dei tre A
321 di Airblue, era stato costruito nel 2000 ed era in leasing alla
compagnia pakistana dal 2006. Il suo comandante vantava un
esperienza ultratrentennale, con 25.000 ore di volo all'attivo
Un'immagine
del
sito
dell'impatto
con
sovrapposizione della cartina strumentale per
l'avvicinamento pista opposta. Sono numerosi gli
aeroporti del nostro operativo voli con
caratteristiche orografiche molto simili....
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a t FL330, 1 5 5 N M from
Islamabad. According to
DFDR information, the
Captain was the Pilot
Flying
(PF).
About 2
minutes
later a t 0352
UTC, the crew discussed
waypoints 5 N M t o the
SW of the runway, on a
radial 206 from OPRN
w h i c h is exactly 90° to
the left of the approach
course
of
the
ILS
procedure to RWY-30.
The
Captain checked
w e a t h e r enroute,
Islamabad, Peshawar and
Lahore, through ATS and
ATIS, and was fully aware
about
its g r a v i t y /
intensity.
The Captain
sounded
to be
apprehensive
about
weather. The Captain was
heard
to be confusing
B B I A P Islamabad with
JIAP
Karachi
while
planning
FMS, and
Khanpur
Lake
Kahuta
area
during
holding pattern.
After learning that ABQ202 would b e required to
execute a visual circling
approach for RWY-12, in
the reduced visibility and
M.Terranova
CIRCLING?
09018KT 3500 RA SCT010 SCT030 OVC100 FEW030TCU
25/24 Q1007: è il bollettino meteo in vigore sull'aeroporto di
Islamabad la mattina del 28 luglio, quando un Airbus A321
impatta durante un circling le colline di Margalla
"Al momento dello schianto, Islamabad e le colline di
Margalla erano immerse in una fitta nebbia e pioveva a
dirotto. Proprio le cattive condizioni meteo potrebbero
essere all'origine della sciagura aerea"(Corriere)
low clouds, Captain prepared himself to
fly the visual circling approach on NAV
mode. Accordingly, the Captain asked
the FO to feed unauthorized 04
waypoints (PBD 8 to 11) in the FMS. FO
did not challenge the Captain for his
incorrect actions. While planning for
right hand downwind of visual
approach RWY-12, at 0357:48 the
Captain briefed First Officer (FO),
“from abeam RWY-30, 3 to 5 miles
abeam CF, then we go to abeam CF and
then landing”. This was contrary to
established procedures for BBIAP. In
the pre descent brief, the Captain
reaffirmed his stance to go to the end of
D/W and then go abeam CF (5 miles)
and then turn for landing.
At 0404:20, the Radar Controller
informed ABQ-202 to “expect arrival to
ILS RWY-30 circle to land RWY-12”.
The FO then requested a “right
downwind RWY-12 for the approach”.
The controller responded that “right
downwind RWY-12 is not available at
the moment because of low clouds”.
Captain acknowledged “We understand
right downwind is not available, it will
be ILS down to minima and then left
downwind ok”. At 0405:27, the crew
discussed a waypoint (Place Bearing
Distance (PBD) - 10) to the NE of the
runway, on radial 026 from the
threshold of OPRN RWY-12 and at a
distance of “5 NM”. The crew extended
the landing gears. At 0436:20, the crew
again asked ATC Tower “how’s the
weather right downwind” The tower
controller responded that the right
downwind was not available and that
only left downwind for RWY-12 was
available. At 0436:33 the Captain
wanted to descend to 2,000 ft, but was
reminded by FO of 2,500 ft (MDA),
indicating possible intentions of
Captain. At 0437:03, the crew leveled
the aircraft at an altitude of 2,500 ft.
n.d.r. Il traffico atterrato alle 0437,
prima del volo in oggetto, era di una
compagnia concorrente ed aveva
effettuato un circling pista 12 con
sottovento sinistro.
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M.Terranova
CIRCLING?
"The Captain had become very jittery in his verbal
communication and displayed frustration, confusion and
anxiety resulting in further deterioration in his
behaviour"
Rimane la consapevolezza che una pianificazione ed un
briefing approfonditi siano la migliore difesa contro la
minaccia di una " procedura complessa e, se affrontata
senza adeguate cautele ed addestramento,....pericolosa"
At 0440:10, tower
controller asked the crew
if they were visual with
the airfield. The crew did
not respond to the
question, whereas, FO
asked the Captain (on
cockpit Mic) “Kia batauon
Sir ?” (What should I tell
him Sir?) Immediately at
0440:16 on the insistence
of Radar Controller, the
Tower Controller asked
the crew if they were
visual with the ground.
Captain and the FO
responded to the
controller “Airblue 202
visual with the ground”.
FO again asked Captain
“Sir terrain ahead is
coming”. The Captain
replied “Han ji, we are
turning left” (Yes, we are
turning left). Whereas
aircraft was not turning,
only the HDG bug
was being rotated towards
left. At the same time, two
EGPWS predictive
“TERRAIN AHEAD”
cautions were recorded
on the CVR. The pilots
were unsure of their
geographical position and
did not seek Radar help.
The consequent loss of
situational awareness
caused the aircraft to go
astray. The aircraft had
ended up in a dangerous
situation because of most
unprofessional handling
by the Captain. Since the
desired initiative of FO
had been curbed and a
communication barrier
had already been created
by the Captain, the FO
failed to intervene, take
over the controls to pull
the aircraft out of danger
and display required
CRM skills.
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At 0440:30, FO asked the
Captain twice in
succession “Sir turn left,
Pull Up Sir. Sir pull Up”.
At 0440:33, the thrust
levers were moved
forward to the MCT/FLX
detent (instead of TOGA
position) and the autothrust (A/THR)
disengaged. At 0440:35,
the selected altitude was
changed to 3,700 ft and
the aircraft started to
climb. The aircraft was
still turning right. At
0440:39 (within 06
seconds), the thrust
levers were moved back
to the CLB detent and the
A/THR re-engaged in
climb mode. The selected
altitude was reduced to
3100 ft. At 0440:41, FO
asked the Captain yet
another time “Sir Pull Up
Sir”.
M.Terranova
CIRCLING?
At 0440:52 the Captain started to make pitch down inputs. The
roll angle was 30° to the left. The pitch attitude was 15° nose-up
and started to decrease. At 0440:58, the altitude reached 3,110
ft and started to decrease until the end of the flight. At
0441:01...
...an GPWS reactive “TERRAIN TERRAIN” warning was
recorded on the CVR. The roll angle reached its maximum
value of 52° to the left. At 0441:02, FO said “Terrain sir”.
The pitch attitude was 4.6° nose-down.
At 0441:03, the captain started to
make pitch-up inputs. The pitch
attitude was 3.9° nose-down. At
0441:05, an EGPWS reactive
“PULL UP” warning was recorded
on the CVR. At 0441:06, the FO
was heard the last time saying to
captain “Sir we are going down,
Sir we are going da”. The high rate
of descend at very low altitude
could not be arrested and the
aircraft flew into the hill and was
completely destroyed. All souls on
board sustained fatal injuries due
to impact forces. At 0441:08, the
FDR and CVR recordings ended.
The aircraft struck Margalla Hills,
9.6 NM North-Northeast of BBIAP
Islamabad VOR while executing
circling approach for RWY-12 in a
slight nose-down and high left
bank attitude, with a descent rate
greater than 3,000 ft/min. The
elevation of the accident site was
2,858 ft. Air blue crash has been
finalized as a case of Controlled
Flight into Terrain (CFIT), in which
aircrew failed to display superior
judgment and professional skills in a
self created unsafe environment. In
their pursuit to land in inclement
weather, they committed serious
violations of procedures and
breaches of flying discipline, which
put the aircraft in an unsafe
condition over dangerous terrain at
low altitude. Safety
Recommendations: ........ All aircrew
be re-briefed on CFIT avoidance and
Circling Approach procedures and a
strict implementation of this
procedure be ensured through an
intensive monitoring system. ........
Rammentiamo che l'area
"protetta " del circling è di 4,2
NM dalla soglia pista e
garantisce una separazione
ostacoli di soli 394 ft.
(PANS/Ops)
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