Citologia del liquido cerebrospinale e relativi aspetti clinici by

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Citologia del liquido cerebrospinale
e relativi aspetti clinici
William Vernau
BSc, BVMS, DVSc, PhD, Dipl ACVP, Davis, USA
L’analisi del liquido cefalorachidiano (liquor) è stata
definita come l’equivalente dell’esame emocromocitometrico completo a livello di sistema nervoso centrale, e si
tratta di un paragone appropriato.1 Questa indagine fornisce delle indicazioni generali sullo stato di salute delle
strutture neurologiche e spesso consente anche di ottenere
le prove dell’esistenza di una malattia. Dato il ridotto
numero di parametri che vengono misurati nell’analisi di
routine, le possibili alterazioni del liquor sono relativamente limitate in confronto alla varietà di malattie neurologiche che si possono avere. Di conseguenza, analogamente all’esame emocromocitometrico completo, l’analisi
del liquor ha una ragionevole sensibilità, ma una bassa specificità. Inoltre, il tipo ed il grado di anomalie del liquor
presenti dipendono non solo dalla causa e dalla gravità del
processo patologico, ma anche dalla localizzazione della
lesione; le affezioni meningee e ventricolari/paraventricolari in genere determinano alterazioni del liquor maggiori
di quelle indotte dalle lesioni profonde del parenchima. La
presenza di alterazioni del liquido cefalorachidiano dipende anche dal punto di raccolta rispetto alla localizzazione
della lesione: il liquor prelevato caudalmente alla lesione
ha maggiori probabilità di essere anormale.2, 3 È poi importante notare che il tipo, il grado e la durata delle anomalie
riscontrate possono essere influenzate anche da una precedente terapia. Solo occasionalmente l’analisi del liquor
porta ad una diagnosi specifica, ad esempio nei casi in cui
si osservano agenti infettivi (batteri, miceti, protozoi) o
cellule chiaramente neoplastiche. La funzione primaria di
questo esame nella maggior parte dei casi è quella di assistere il processo diagnostico escludendo la probabilità che
siano in atto certe malattie. Come avviene per tutti i test
con una specificità relativamente bassa, l’analisi del liquor
è utile solo quando i risultati sono correlati all’anamnesi, ai
riscontri clinici, ai dati raccolti con le tecniche di diagnostica per immagini ed agli esiti delle indagini di laboratorio collaterali.
IL LIQUOR IN SALUTE E IN MALATTIA
Nel liquor sono stati misurati molti parametri analitici.
Tuttavia, dal punto di vista diagnostico, quelli più utili da
determinare sono il conteggio degli elementi nucleati totali
e la formula leucocitaria, la concentrazione di proteine totali e l’esame citologico. In condizioni normali, il conteggio
degli elementi nucleati del cane è di 0-2 cellule/µl, mentre 3
cellule/µl costituiscono una “zona grigia” e 4 o più cellule/µl sono anormali.1, 4 Nel gatto, è considerato anormale il
riscontro di 3 o più cellule/µl.4, 5 Nel cane e nel gatto predominano gli elementi di tipo monocitario (magrofagi non
reattivi), con un minor nurmero di piccoli linfociti maturi.2,
5
Nel liquor normale si possono osservare rari neutrofili, che
però non devono mai superare il limite dell’1-2 % se il campione non è stato contaminato da sangue. I grandi macrofagi attivati di aspetto schiumoso o i fagociti non si osservano
nel liquor normale e la loro presenza costituisce una prova
aspecifica di un disordine infiammatorio.6 Tuttavia, si può
osservare un numero limitato di grandi macrofagi attivati
schiumosi come artefatto dovuto alla citocentrifugazione.
Nel liquor normale non si trovano neppure le plasmacellule.4 Queste si possono riscontrare nel liquido cefalorachidiano negli animali affetti da varie malattie come il cimurro, altre meningiti virali, la rabbia, la meningoencefalite
granulomatosa (GME), le neoplasie e gli ascessi.4 Di conseguenza, anche se la presenza di plasmacellule nel liquor è
anormale, si tratta di un riscontro di scarsa specificità. Analogamente, i linfociti reattivi non si trovano nel liquor normale, ma la loro presenza non ha un valore di specificità.4
La misurazione della concentrazione di proteine totali
nel liquor è importante per la diagnosi delle malattie neurologiche. Presso il nostro laboratorio, il valore di questo
parametro nei cani e nei gatti normali è < 30 mg/dl (0.3
g/L). Anche se i livelli di proteine totali nel liquido cefalorachidiano aumentano lungo il neurasse procedendo in
direzione rostrocaudale (per cui risultano più elevati nei
campioni prelevati mediante puntura lombare che in quelli
ottenuti dalla cisterna cerebellomidollare), si tende ad utilizzare questo valore di riferimento indipendentemente dall’origine del fluido (puntura lombare o della cisterna).4, 7, 8
È possibile che ciò riduca la sensibilità della diagnosi del
liquor della cisterna, ma non sono stati ancora condotti studi per confermarlo.
L’esito normale dell’analisi del liquor NON esclude la
presenza di una malattia. Invece, i riscontri anomali indicano sempre la presenza di un’alterazione patologica.
L’aumento della cellularità del liquido cefalorachidiano
viene detto pleocitosi. Le percentuali relative dei differenti
tipi cellulari presenti nel liquor in condizioni di malattia
variano in funzione della natura del processo patologico e
forniscono utili informazioni per la diagnosi differenziale
delle malattie neurologiche.
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Malattie batteriche
Meningoencefalite granulomatosa (GME)
Nella meningite batterica è spesso presente una marcata
pleocitosi con predominio dei neutrofili.9 Il conteggio totale dei leucociti che si riscontra in queste malattie è superiore a 2000 cellule/µl e può persino arrivare ad oltrepassare il
valore di 10.000 cellule/µl. L’osservazione della presenza di
batteri o la positività delle colture conferma l’esistenza di
una meningite settica. Tuttavia, secondo la mia esperienza,
i batteri non si osservano di frequente nel liquor dei cani e
dei gatti con meningite settica confermata ed i neutrofili
sono spesso non degenerati.
Il liquor associato alla meningoencefalite granulomatosa (GME) di solito è anormale. Il conteggio degli elementi
nucleati totali presenta un aumento moderato o marcato.
Predominano tipicamente i piccoli linfociti maturi, mentre
la frazione restante è costituita in misura approssimativamente uguale da macrofagi e neutrofili.11 Tuttavia, esiste
una certa variabilità dei riscontri citologici e la formula leucocitaria può variare dal 95% di neutrofili al 100% di elementi mononucleati.
Malattie micotiche
Encefalite necrotizzante del carlino,
del maltese, dello Yorkshire terrier
e del chihuahua
Le infezioni micotiche del SNC sono relativamente poco
comuni, anche se Cryptococcus neoformans presenta una
predilezione per le strutture neurologiche centrali. Le caratteristiche del liquor in caso di criptococcosi neurologica
sono molto variabili. I conteggi possono variare evidenziando aumenti marginali o marcati, dovuti tipicamente a quadri
misti con una maggioranza di neutrofili.4 Tuttavia, sono stati segnalati casi di liquor mononucleare, con un fluido principalmente eosinofilico.4 I microrganismi criptococcici si
osservano comunemente nel liquor e gli esami colturali sono
spesso positivi. Anche i test di agglutinazione al lattice per
la ricerca dell’antigene criptococcico nel liquor possono
risultare positivi. Le segnalazioni di anomalie del liquido
cefalorachidiano associate ad aspergillosi, blastomicosi,
coccidioidomicosi o istoplasmosi neurologiche sono sporadiche. In queste micosi, il liquor tende a presentare una pleocitosi di tipo misto con neutrofili, macrofagi, linfociti ed
eosinofili (spesso in quest’ordine di frequenza).
Nei cani di razza carlino, maltese, Yorkshire terrier e
chihuahua è stata identificata un’encefalite necrotizzante
dalle cause sconosciute.4 In ognuna delle razze citate le
lesioni sono simili, anche se la loro distribuzione varia,
essendo multifocale ed a carico del tronco encefalico nello
Yorkshire terrier e diffusa e cerebrale nelle altre razze. È
tipica della malattia una marcata pleocitosi a carattere principalmente linfocitario.
Meningite/arterite che risponde
agli steroidi
Questa malattia è stata segnalata nel beagle, nel cane da
montagna bernese, nel pointer tedesco a pelo corto e sporadicamente in altre razze.12 È caratterizzata da una marcata
pleocitosi neutrofila, a condizione che non sia stata attenuata dalla terapia.
Malattie protozoarie
Sia Neospora che Toxoplasma possono invadere il SNC,
di solito esitando in una meningoencefalite granulomatosa
multifocale. Neospora sembra avere una maggiore predilezione per il sistema nervoso centrale rispetto a Toxoplasma,
in particolare nei cani giovani.10 Il liquor degli animali con
infezioni neurologiche protozoarie presenta tipicamente una
lieve o moderata pleocitosi di tipo misto con monociti, linfociti, neutrofili ed eosinofili, in ordine di percentuale decrescente.4 Tuttavia, io ho osservato una predominanza di eosinofili in alcuni casi confermati di neosporosi.
Peritonite infettiva felina (FIP)
Il coronavirus della FIP può causare una meningite piogranulomatosa multifocale, con infiammazione dei plessi
coroidei ed ependimite. Il liquor presenta una pleocitosi
moderata o marcata con un aumento della concentrazione di
proteine (> 2g/L) che risulta caratteristico.13 La pleocitosi è
dominata da neutrofili non degenerati e da un minor numero
di macrofagi attivati, di aspetto piogranulomatoso.
Trauma/ernia del disco
Malattie virali
In presenza di malattie virali il liquor è tipicamente
caratterizzato da alterazioni infiammatorie non suppurative.
Il conteggio cellulare e la determinazione dei livelli proteici
spesso risultano lievemente o moderatamente aumentati. La
pleocitosi può essere completamente mononucleare (principalmente dovuta a piccoli linfociti con un minor numero di
macrofagi) o di tipo misto con un predominio della componente mononucleare. In rari casi, specialmente negli stadi
iniziali della malattia, possono prevalere i neutrofili.
Le anomalie del liquor associate al trauma e/o alla compressione sono variabili, a seconda della velocità con cui si
è sviluppato l’evento patologico, della sua gravità, della
localizzazione della lesione (e del punto di prelievo del
liquor), del tempo trascorso fra l’evento patologico ed il
prelievo e del mantenimento o della progessione dell’insulto. In caso di trauma acuto, si riscontra tipicamente un’infiammazione suppurativa con emorragia. In caso di danno
del midollo spinale, la presenza di alterazioni è più costante nel liquor prelevato a livello lombare che in quello cere-
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bellomidollare.3 Le malattie croniche tendono a determinare alterazioni più lievi che risultano tipicamente mononucleari. Occasionalmente, la discopatia cronica di tipo I può
indurre una moderata infiammazione linfocitaria (osservazioni non pubblicate).
Neoplasia
Le alterazioni del liquor associate alle neoplasie sono
variabili e riflettono la varietà dei tumori, le loro localizzazioni e le reazioni tissutali alla malattia. L’anomalia più
comune è l’aumento delle concentrazioni di proteine e gli
incrementi più marcati sono quelli prodotti dai tumori del
plesso coroideo.4 Si può avere una pleocitosi che risulta tipicamente mononucleare, anche se i meningiomi possono avere >50% di neutrofili.14 L’osservazione di cellule neoplastiche nel liquor prelevato da animali con neoplasia del sistema
nervoso centrale è rara, ma in una certa misura dipende dal
metodo impiegato.4 Le probabilità di visualizzare le cellule
neoplastiche nel liquor sono maggiori nel linfoma e nei
tumori meningei piuttosto che nei gliomi, che spesso non
raggiungono le meningi o il sistema ventricolare. Quando
sono presenti cellule neoplastiche, può essere difficile determinarne l’origine. In questi casi, come indagine aggiuntiva
risulta molto utile l’immunocitochimica.4
Reazione a catena della polimerasi (PCR)
La metodologia PCR è potenzialmente in grado di
aumentare drasticamente la sensibilità diagnostica e la specificità del liquor. È particolarmente adatta all’analisi dei
piccoli volumi e del basso numero di cellule che caratterizzano frequentemente i campioni di liquido cefalorachidiano.
Nell’uomo, è stata utilizzata per confermare la presenza del
linfoma (sulla base dell’identificazione mediante PCR dei
riarrangiamenti del gene del recettore dell’antigene clonale)
e di una varietà di agenti infettivi.4, 15 In medicina veterinaria, la PCR è stata utilizzata per identificare parecchi agenti
infettivi nel liquor, come Sarcocystis neurona, Toxoplasma e
Listeria.16, 17
Bibliografia disponibile a richiesta:
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Indirizzo per la corrispondenza:
Bill Vernau
Pathology, Microbiology and Immunology
UC Davis School of Veterinary Medicine
1064 Haring Hall One Shields Ave
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