“LA MIA STRADA, LA TUA STRADA” “LUCA LERARIO”

Associazione culturale nazionale ed internazionale
Verbumlandi-Art
Via R. Vaglio, 15
73100 Galatone (LE)
Cenacolo internazionale di Cultura – Arte –Informazione
I PREMIO INTERNAZIONALE DI PROSA e SAGGISTICA
“LA MIA STRADA, LA TUA STRADA”
“LUCA LERARIO”
I edizione
Il sottoscritto (nome e cognome) _____________________________________________________
residente in via___________________________________________________________________
cap: ______
città ________________________________________________ prov. __________
tel. ________________ e/o cell. _________________ e-mail ______________________________
CHIEDE
di partecipare al premio internazionale di prosa e saggistica a “La mia strada, la tua strada 2015”
per la sezione _______________________________ con le seguente opera che rimetto in allegato
titolo __________________________________________________________________________
data_________________
firma ____________________________
Dichiaro che l’opera è frutto della mia fantasia. Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della giuria. Acconsento alla
pubblicazione dell’opera sul sito indicato nel bando di concorso, senza nulla a pretendere a titolo di diritto d’Autore pur rimanendo
il proprietario dell’opera. Accetto il regolamento del concorso di cui ho preso visione, ed autorizzo al trattamento dei miei dati
personali ai sensi della legge di cui sotto. I dati anagrafici saranno registrati nell’archivio dell’Associazione VerbumlandiArt ed
utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi statutari, non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare
tutti i diritti ex art. 7 D. Lgs. 196/03 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo una mail
all’Associazione culturale VerbumlandiArt all’indirizzo [email protected]
firma ____________________________
1