MODULO ISCRIZIONE STAGE 2017 definitivo

Modulo Iscrizione
STAGE “AGLIANADANZA” 2017
MODULO DA LEGGERE, COMPILARE IN STAMPATELLO E SOTTO SCRIVERE DA PARTE DI OGNI DANZATORE
E DEL RESPONSABILE
COGNOME …............................................NOME...............................................
INDIRIZZO.....................................................................CAP...............................
CITTA'..................................................... PROV....................................................
TEL.......................................................CELL........................................................
EMAIL...................................................................................................................
NATO/A A …...........................................IL..............................ETA'…................
CODICE FISCALE................................................................................................
SCUOLA DI APPARTENENZA...........................................................................
DESIDERO PARTECIPARE ALLO STAGE
“AGLIANADANZA 2017”
CON IL MAESTRO:
□
JAN BROECKX: Stage / Pre-Audizione
Direttore dell'Accademia di Danza
dell'Università di Musica ed Arti Performative di Monaco di Baviera
Durante lo stage, il Maestro Jan Broeckx, si riserva la possibilità di conferire inviti e/o
borse di studio per l'Accademia di Danza dell'Università di Musica ed Arti Performative di
Monaco di Baviera.
□
TADEUSZ MATACZ: Stage / Pre-Audizione Direttore della John Cranko Schule di
Stoccarda (Accademia di Stoccarda)
Durante lo stage, il Maestro Tadeusz Matacz, si riserva la possibilità di conferire borse di studio
per la John Cranko Schule di Stoccarda (Accademia di Stoccarda).
□ MICHELE POGLIANI: Insegnante e Coreografo di danza contemporanea e Talent Scout
ufficiale in Italia per la Codarts, University of the Arts di Rotterdam.
□ VALERIO LONGO: Ballerino e Coreografo di danza contemporanea presso la Compagnia
AterBalletto.
FIRMA
…………………………………………………………..
(se minorenne, firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci e copia di documento di
riconoscimento)
CON LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO CHIEDO DI POTER ACCEDERE ALLO STAGE.
INOLTRE CON LA FIRMA APPOSTA SU QUESTO MODULO AUTORIZZO L'ASS. CULTURALE “IL MODERNO” E LA
SCUOLA “DANZARTE” AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI ED EVENTUALE USO DELLE IMMAGINI AI FINI
DIVULGATIVI DELL’EVENTO, QUANTO SOPRA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003
FIRMA PER ACCETTAZIONE
………………………………………………………………………………..
(se minorenne, firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci e copia di documento di
riconoscimento)
LEGERE CON ATTENZIONE:
Il costo di ogni stage di classico (comprensivo di una lezione della durata di un'ora e mezzo) è
di € 40,00.
Se viene effettuata l'iscrizione ad entrambi gli stage di classico, il costo complessivo, per un
totale di due lezioni, è di € 70,00.
Il costo dello stage di contemporaneo tenuto dal Maestro Michele Pogliani è indirizzato a
giovani di età non inferiore ai 16 anni compiuti; il costo è di € 40,00.
Il costo dello stage di contemporaneo tenuto dal Maestro Valerio Longo è indirizzato a giovani
di età non inferiore ai 16 anni compiuti; il costo è di € 40,00.
Se viene effettuata l'iscrizione ad entrambi gli stage di contemporaneo, il costo complessivo, per
un totale di due lezioni, è di € 70,00.
Totale stage n°...............
Importo totale Euro ........................
Il pagamento della quota complessiva di iscrizione va effettuata tramite bonifico bancario
intestato ad AGLIANA DANZA
IBAN : IT96 L086 3970 3700 0000 0413 628
CAUSALE : nome del partecipante stage AglianaDanza 2017
Ogni materiale dovrà essere inviato, debitamente compilato, via email
all'indirizzo
[email protected]
La ricevuta di pagamento dello/degli stage dovrà pervenire allegata al modulo
d'iscrizione.
Per ulteriori informazioni contattare direttamente la Segreteria Organizzativa:
Tel. 0574 673887
[email protected]
- Nel caso in cui l’allievo, per qualsiasi motivo non potesse prendere parte all’evento non avrà
diritto a nessun tipo di rimborso e la quota verrà trattenuta dall’organizzazione.
- Gli orari degli stage saranno comunicati al più tardi la settimana precedente al Concorso; gli
stage si svolgeranno nei giorni di venerdì, sabato e domenica con orari che permetteranno ad
ogni singolo iscritto di partecipare alle fasi del Concorso.
- La Scuola dichiara sotto la propria responsabilità di essere in possesso del certificato medico
di idoneità psicofisica alla pratica sportiva che l'allievo intende esercitare, sollevando
l’organizzazione del concorso “AglianaDanza” e le persone incaricate, da qualsiasi
responsabilità civile e penale.
- L’organizzazione si declina da ogni responsabilità per danni alle persone e/o cose che
dovessero avvenire nel corso dell'intero evento, siano gli stessi subiti o causati da persone
partecipanti allo stage.
- L’organizzazione declina ogni responsabilità per quanto riguarda gli oggetti lasciati
incustoditi.
- Ogni singolo allievo è chiamato a mantenere una condotta adeguata e morale, pena
l’esclusione dall’attività.
- Nel caso l’insegnante fosse impossibilitato a tenere le lezioni la quota potrà essere rimborsata.
- Durante lo svolgimento delle lezioni sono ammessi soltanto gli insegnanti e non gli
accompagnatori, ed è vietato l'utilizzo di cellulari, videocamere e strumenti elettronici.
- Gli stage non sono vincolati al concorso e sono aperti a tutti i danzatori.
AUTORIZZAZIONE MINORI:
Il sottoscritto.....................................................................................
AUTORIZZA il/la proprio mio figlio/a a partecipare allo stage di danza che si svolgerà ad
Agliana il 3, 4, 5 Marzo 2017
.
Firma...........................................
Firma Insegnante..............................
Timbro Scuola