77° Congresso Internazionale SCIVAC: La diagnostica per immagini

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77° Congresso Internazionale SCIVAC: La diagnostica per immagini
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E S T R AT T I R E L A Z I O N I
COMUNICAZIONI BREVI • POSTERS
E S T R AT T I R E L A Z I O N I A Z I E N D A L I
CONGRESS PROCEEDINGS
S H O R T C O M M U N I C AT I O N S • P O S T E R S
C O M PA N Y R E S E A R C H A B S T R A C T S
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SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA
organizzato da
Soc. Cons. a r.l.
Azienda con sistema qualità certificato ISO 9001:2008
77° INTERNATIONAL CONGRESS
LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI OGGI:
COME DOBBIAMO INIZIARE,
DOVE POSSIAMO ARRIVARE
22-24 MARZO 2013, MILANO
E S T R AT T I R E L A Z I O N I
COMUNICAZIONI BREVI • POSTERS
E S T R AT T I R E L A Z I O N I A Z I E N D A L I
77° INTERNATIONAL CONGRESS
DIAGNOSTIC IMAGING:
HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
2 0 1 3 , 2 2 nd - 2 4 th M A R C H - M I L A N
CONGRESS PROCEEDINGS
S H O R T C O M M U N I C AT I O N S • P O S T E R S
C O M PA N Y R E S E A R C H A B S T R A C T S
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COMITATO SCIENTIFICO CONGRESSUALE
CONGRESS SCIENTIFIC COMMITTEE
Massimo Baroni, Med Vet, Dipl ECVN,
Monsummano Terme (PT)
Daniele Della Santa, Med Vet, PhD,
Dipl ECVDI, Pisa
Gian Marco Gerboni, Med Vet,
Samarate (VA) Federica Rossi,
Med Vet, SVR, Dipl ECVDI, Bologna
Giliola Spattini, Med Vet, Dr Ric,
Dipl ECVDI, Castellarano (RE)
COORDINATORE CONGRESSUALE
SCIVAC CONGRESS COORDINATOR
CONSIGLIO DIRETTIVO SCIVAC
SCIVAC BOARD
Federica Rossi President
Dea Bonello President Senior
Walter Bertazzolo Secretary
Guido Pisani Treasurer
Alberto Crotti Fellow member
David Chiavegato Fellow member
Bruno Peirone Fellow member
SEGRETERIA ISCRIZIONI
REGISTRATION SECRETARY
MONICA VILLA
Tel: +39 0372 403504
E mail: [email protected]
SEGRETERIA MARKETING
MARKETING SECRETARY
FRANCESCA MANFREDI
Tel: +39 0372 403538
E mail: [email protected]
PAOLA GAMBAROTTI
Tel: +39 0372 403508 - Fax: +39 0372 403512
E mail: [email protected]
ORGANIZZAZIONE CONGRESSUALE
CONGRESS ORGANIZATION
Soc. Cons. a r.l.
DIRETTORE SCIENTIFICO
SCIENTIFIC DIRECTOR
Fulvio Stanga, Med Vet, Cremona
Company with a certified quality system ISO 9001:2008
EV - Eventi Veterinari
Via Trecchi 20 - 26100 CREMONA (Italia)
Società Federata ANMVI
SCIVAC ringrazia gli Sponsor per il sostegno dato all’evento
SCIVAC wishes to thank all the key Sponsors for their support
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DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
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RELATORI / SPEAKERS
EDOARDO AURIEMMA
Med Vet, Dipl ECVDI, Novara
Laureato in Medicina Veterinaria nel 2003
presso l’Università degli Studi di Parma.
Nel 2004 visitor presso la Facoltà di Medicina Veterinaria di Uppsala (Svezia). Dal
2004 al 2008 svolge una Residency in
Diagnostic Imaging presso la Facoltà di
Medicina Veterinaria di Utrecht (Olanda) e si diploma nel
settembre 2008 (ECVDI). Nel 2005 visitor per un externship
presso la Facoltà di Medicina Veterinaria di Knoxville (Tennesseee). Dal settembre 2008 al novembre 2009 lavora come strutturato presso la Facoltà di Medicina Veterinaria di
Utrecht. Al momento svolge attività di libera professione come radiologo presso l’Istituto Veterinario di Novara. Autore e
co-autore di diverse pubblicazioni presentate su riviste internazionali. Relatore in numerosi corsi di aggiornamento per
medici veterinari in Diagnostica per Immagini.
MASSIMO BARONI
Med Vet, Dipl ECVN,
Monsummano Terme (PT)
Laureato in Medicina Veterinaria con Lode
nel 1987 presso l’Università di Pisa. Dal
1992 al 1995 ha compiuto un Non Conforming Residency Programme in Neurologia
presso l’Istituto di Neurologia, facoltà di Berna. Diplomato al College Europeo di Neurologia. Attualmente
svolge la propria attività specialistica presso la Clinica Veterinaria “Val di Nievole”, Monsummano Terme, Pistoia. È stato membro dell’Education Commitee del College Europeo di Neurologia
(ECVN) e Presidente della Società e del College Europeo di Neurologia Veterinaria. È inoltre Past President SCIVAC e presidente
della Società Italiana di Neurologia Veterinaria (SINVET). Coordinatore dell'Itinerario di Neurologia SCIVAC. Autore di pubblicazioni e di oltre 100 relazioni congressuali, in Italia ed all’estero. Aree di interesse: Neurodiagnostica per immagini, neurochirurgia spinale ed intracranica.
DANIELE DELLA SANTA
Med Vet, Dipl ECVDI, Dr Ric, Pisa
Nato il 30-01-1975. Laureato con lode
presso la Facoltà di Medicina Veterinaria
di Pisa nell’anno 2000. Ha ottenuto il titolo di dottore di ricerca presso la medesima Università nell’anno 2005. Dal 1998
al 2003 ha trascorso alcuni periodi di studio negli Stati Uniti e in Europa (Michigan State University,
Colorado State University, Università di Berna). Dal 2004 al
2008 ha svolto il programma di training per il College Europeo di Diagnostica per Immagini presso l'Università di Pisa e
Berna (Svizzera). Diplomato al college Europeo di Diagnostica per Immagini Veterinaria (ECVDI) nel 2008. È autore di
numerose pubblicazioni nazionali e internazionali inerenti la
diagnostica per immagini. Attualmente svolge attività libero
professionale occupandosi esclusivamente di diagnostica per
immagini in Toscana.
CRISTIAN FALZONE
Med Vet, Dipl ECVN, MRCVS
Zugliano (VI)
Nel 2001 si laurea in Medicina Veterinaria, Università di Perugia. Fino al 2003 lavora tra Umbria e Toscana e collabora con
il dip. di chirurgia di Veterinaria (PG). Dal
2004 al 2007 svolge un Residency in Neurologia con il dr. M. Baroni, Clinica Valdinievole (PT). Nel 2006
si reca all’estero per continuing education. Nel 2007 si diploma al College Europeo di Neurologia Veterinaria (ECVN). È
autore di relazioni e pubblicazioni nazionali ed internazionali.
È membro della Società Europea di Neurologia Veterinaria
(ESVN) e di quella Italiana (SINVet), della quale è segretario.
Nel 2007-'10 svolge attività neuro-specialistica presso la Clinica Valdinievole con interesse per la Risonanza Magnetica
(RMI). Nel 2010-'12 lavora come neurologo e neurochirurgo
alla Davies Veterinary Specialists, UK. Attualmente lavora come referente specialista in neurologia presso la Diagnostica
dei Piccoli Animali, Zugliano (VI) e la Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA).
GIAN MARCO GERBONI
Med Vet, Samarate (VA)
Laureato presso la Facoltà di Medicina
Veterinaria dell’Università degli Studi di
Parma nel 1998. Dal 1998 effettua un
anno di intenship sotto la supervisione di
R.A. Santilli DVM Dipl. E.C.V.I.M.-ca
(Cardiology). Dal 1999 lavora presso la
Clinica Malpensa (VA) come responsabile della Terapia intensiva, occupandosi di medicina interna, pronto soccorso
ed ecografia addominale.
Dal 1999 si occupa di studi Scintigrafici e dal 2006 di Radiologia Interventistica con interesse alla diagnosi e terapia
delle anomalie vascolari epatiche e alle tecniche ablative
delle lesioni neoplastiche. Istruttore e relatore ai corsi di
Ecografia addominale ed addominale avanzato SCIVAC
dal 2001. Relatore al corso di Medicina d’urgenza avanzato SIVAC nel 2011.
Autore di articoli su riviste veterinarie nazionali ed estere.
Dal 2011 è vice-presidente della S.V.I.D.I. e consigliere dell’Ordine di VA.
JOHANN LANG
Dr Med Vet, Dipl ECVDI, Berna (CH)
Present position: Professor and head of the
radiology division of the Vetsuisse Faculty
Bern - Vet. school: Bern.
Year of graduation: 1977.
Postgraduate education:
1978-80 large animal radiology, University of Berne, Switzerland;
1980 large animal surgery, University of Berne, Switzerland; 1981/82 residency in small animal radiology at the
Veterinary Hospital of the University of Pennsylvania,
Philadelphia; 1994 Dr. Habil. positions held; 1986 visiting
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DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
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assist. Prof. at the University of Pennsylvania, Philadelphia;
1994 chief of the small animal Radiology division, Dr. Habil; 1996 visiting Prof. at the Veterinary Faculty, University
of Sydney Australia; 2003 Head, division of Clinical Radiology Vetsuisse Faculty Bern; 2004 Professor in Clinical Radiology, Vetsuisse Faculty Bern; Special interest: Neuroradiology, MRI
Memberships. Diplomate ECVDI (Europ. College of Veterinary Diagnostic Imaging), Past-president (1999-2001), member of the EAVDI (Europ. Ass. of Vet. Diagnost. Imaging) and
IVRA (Director), the ESVN, GST and SVK.
FEDERICA ROSSI
Med Vet, SVR, Dipl ECVDI, Bologna
Laureata nel 1993 a Bologna, con lode,
ha ricevuto il "Premio Rotary" per il miglior Curriculum di Laurea dell'Anno. Dopo diversi periodi di formazione all’estero, ha conseguito nel 1997 il Dipl di
Spec. in Radiologia e nel 2003 il Dipl del
College Europeo in Diagnostica per Immagini (ECVDI). È
autrice di oltre 40 pubblicazioni nazionali ed internazionali, revisore ed autore di testi italiani ed inglesi.
È Past President della Soc. Italiana ed Europea di Diagn.
per Immagini (SVIDI e EAVDI).
Ha lavorato come Ober-assistent alle Univ. di Berna, Philadelphia e Murdoch e come docente nelle Facoltà di Med.
Vet. di Torino, Pisa e Teramo.
Dal 1994 lavora a Sasso Marconi (BO), occupandosi di Radiologia, Ecografia e TC. È socio fondatore del Centro Oncologico Veterinario, primo centro di Radioterapia in Italia.
Dal 2010 è Presidente SCIVAC.
TOBIAS SCHWARZ
MA, Dr Med Vet, Dipl ECVDI,
Dipl ACVR, DVR, MRCVS,
Edinburgh (UK)
Tobias studied veterinary medicine and
Scandinavian studies (literature, linguistics and culture) at the Humboldt and
Free Universities of Berlin. From 19972000 he was the BSAVA Petsavers' veterinary diagnostic
imaging resident at Glasgow University and then pursued
an academic career as Assistant and then Associate Professor in radiology at the Universities of Pennsylvania and
Wisconsin-Madison.
Since 2009 he has been a Senior Lecturer in diagnostic imaging at the Royal (Dick) School of Veterinary Studies in
Edinburgh. He holds the radiology diploma of the RCVS,
European and American Colleges of Veterinary Diagnostic
Imaging.
His special interests are computed tomography and thoracic imaging.
He recently co-edited the BSAVA Manual of Canine and
Feline Thoracic Imaging.
He is an author or co-author of more than 40 peer reviewed
original and review articles in veterinary diagnostic imaging
with an emphasis on computed tomography and is widely
respected for his expertise in this field.
GABRIELA SEILER
Dr Med Vet, Dipl ECVDI, Dipl ACVR,
Cert Clin Res, North Carolina, USA
Dr. Seiler received her veterinary degree
at the University of Bern, Switzerland, in
1995. After a few years of working in private practice and writing a doctoral thesis, she entered a residency program in
diagnostic imaging at the University of Bern, Switzerland
and received the board certification in diagnostic imaging
(ECVDI) in 2001. A year of clinical instructorship followed.
In 2002 Dr. Seiler became a lecturer in the Section of Radiology at the University of Pennsylvania and joined the faculty as
Assistant Professor of Radiology in 2004 with board certification of the American College of Veterinary Radiology (ACVR)
in 2006. In 2009 she accepted a position as Associate Professor of Radiology at North Carolina State University. Areas of
interest include small animal ultrasound, computed tomography, contrast-enhanced ultrasound and cancer imaging.
GILIOLA SPATTINI
Med Vet, Dr Ric, Dipl ECVDI,
Castellarano (RE)
Si laurea in Med Vet con Lode a Parma nel
1998. Nel 1999 vince una borsa di studio
di specializzazione per l’estero e si reca
al Royal Veterinary College di Londra dove nel 2000 intraprende il training del College Europeo di Diagnostica per Immagini. Ha integrato il
piano di studi con stage trimestrali nelle Università di Utrecht,
Tufts, Pennsylvania e Berna. È autrice di pubblicazioni nazionali ed internazionali. Nel 2004 e 2005 ha ricoperto la carica di Junior Docent presso i dipartimenti di Diagnostica per
Immagini delle Università di Uppsala ed Utrecht. Nel 2006
ha intrapreso un dottorato di ricerca presso il dipartimento di
Diagnositca per Immagini dell'Università di Parma, conseguito nel 2009. Nel 2008 ha conseguito il Diploma Europeo di
Diagnostica per Immagini Veterinaria. Lavora come libera
professionista presso la Clinica Veterinaria Castellarano (RE).
MASSIMO VIGNOLI
Med Vet, PhD, SVR, Dipl ECVDI, Bologna
Laureato a Bologna con tesi sulla displasia
dell’anca nel cane. Specializzato in Radiologia Veterinaria all’Università di Torino.
Resident Prize ECVDI, 2002 su: biopsie TCguidate nello scheletro. Autore/coautore di
108 lavori scientifici, dui cui 41 pubblicazioni su rivista. Diplomato al College Europeo di Diagnostica
per Immagini (Dipl. ECVDI). 2005-2010 Coordinatore itinerario di diagnostica per immagini della Scuola di Formazione
Post Universitaria a Cremona. Coautore dei libri “Radiologia
del cane e del gatto” e Veterinary Computed Tomoghraphy”.
Presidente SVIDI 2001-2004. Docente presso le Università di
Napoli, Pisa e Camerino. Libero professionista presso Clinica
Veterinaria dell’Orologio a Sasso Marconi (BO), dove si occupa di radiologia, ecografia, tomografia computerizzata e radiologia interventistica. Dottore in Scienze Veterinarie (PhD)
all’Università di Ghent, 2010.
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DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
2013, 22nd -24th MARCH - MILAN
PROGRAMMA SCIENTIFICO
SCIENTIFIC PROGRAM
VENERDì 22 MARZO 2013 / FRIDAY, 22ND MARCH 2013
9.00
Registrazione dei partecipanti e verifica presenze / Registration
10.00
Saluto ai partecipanti, presentazione dei relatori ed inizio lavori / Welcome and introduction of the Congress
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: Gian Marco Gerboni
SESSIONE AVANZATA
Chairperson: Cristian Falzone
10.30
Come organizzare un reparto di diagnostica per immagini
(staff, apparecchiature, organizzazione, radioprotezione)
How to organize a diagnostic imaging department (staff,
equipment, radioprotection principles) - Federica Rossi (I)
RM: ottimizziamo la tecnica per ottenere immagini diagnostiche
MRI: how to get diagnostic images
Massimo Baroni (I)
11.20
Dalla radiologia analogica al digitale: cosa conviene?
Perché dovremmo cambiare? - From analogic to digital Xray:
what is best, why should we change? - Giliola Spattini (I)
RM nelle malattie discali: impariamo ad interpretare le immagini
How to interpret MRI in disc diseases
Johann Lang (CH)
12.10
Approccio al caso clinico: come dobbiamo iniziare?
Imaging approach to the clinical patient: what first
(radiology or ultrasound)? - Gabriela Seiler (USA)
RM nella sindrome della cauda equina
MRI for cauda equina syndrome
Johann Lang (CH)
13.00
Evoluzione del concetto di qualità
nel passaggio dalla metodica analogica
a quella digitale - Andrea Zola (I)
13.00 PAUSA PRANZO / LUNCH BREAK
13.15
PAUSA PRANZO / LUNCH BREAK
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: Giliola Spattini
SESSIONE AVANZATA
Chairperson: Daniele Della Santa
14.30
Radiologia delle articolazioni: quello che assolutamente
dobbiamo sapere - Radiology of the joints: what we have
absolutely to know - Massimo Vignoli (I)
Ruolo della RM nello studio delle patologie encefaliche
Role of MRI in the diagnosis of brain diseases
Cristian Falzone (I)
15.20
Radiologia del rachide: cerchiamo di diagnosticare
tutto ciò che è possibile - Radiology of the spine:
what can we diagnose - Johann Lang (CH)
Diagnostica per Immagini delle articolazioni:
cosa c’è oltre la radiologia?
Alternative imaging of the joints - Gabriela Seiler (USA)
16.10
PAUSA CAFFÈ ED ESPOSIZIONE COMMERCIALE / COFFEE BREAK
16.50
TC: avviciniamoci ad una tecnica che oggi
non possiamo ignorare!
CT: when and how? - Federica Rossi (I)
Un caso di aplasia segmentale della vena cava caudale (15’) - M. Bonazzi
Studio comparativo tra radiologia, ecografia e tomografia computerizzata
nelle patologie toraciche non cardiache del cane e del gatto (15’) - L. Bonifazi
A vertebral scale system to measure stomach size in pet rabbits (15’) - N. Di Girolamo
17.40
È una lesione del cranio: quale tecnica utilizzare
There is a lesion in the head: which technique should we use?
Gabriela Seiler (USA)
Ruolo della RM nelle patologie del plesso brachiale
Role of MRI in patients with diseases of the brachial plexus
Massimo Baroni (I)
18.30
DISCUSSIONE E TERMINE DELLA GIORNATA
DISCUSSION AND END OF THE DAY
Epilessia nel cane, diagnostica per immagini
Massimo Baroni (I)
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DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
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SABATO 23 MARZO 2013
SATURDAY, MARCH 23RD 2013
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: Giliola Spattini
SESSIONE AVANZATA
Chairperson: Federica Rossi
09.00
Approccio sistematico alla radiologia del torace
Systematic approach to thoracic radiology
Gabriela Seiler (USA)
TC del sistema vascolare
CT of the vascular system
Tobias Schwarz (UK)
09.50
Sospetto un nodulo o una massa polmonare: qual è il
prossimo passo? - I think there is a pulmonary nodule/mass:
what is the best approach? - Gabriela Seiler (USA)
TC nel paziente oncologico
CT in the oncologic patient
Massimo Vignoli (I)
10.40
PAUSA CAFFÈ ED ESPOSIZIONE COMMERCIALE / COFFEE BREAK
11.20
Pattern polmonari in radiologia: ancora utili?
Pulmonary pattern approach: still useful?
Johann Lang (CH)
TC dello splancnocranio
CT of the splanchnocranium
Tobias Schwarz (UK)
12.10
Paziente cardiopatico: non dimentichiamoci la radiologia!
Cardiopathic patient: don’t forget radiology!
Daniele Della Santa (I)
TC del polmone
CT of the lung
Gabriela Seiler (SA)
13.00
Novità tecnologiche Mindray nella diagnostica
per immagini veterinaria - Marco Mariotti (I)
13.00
13.15
14.30
15.20
16.10
PAUSA PRANZO / LUNCH BREAK
PAUSA PRANZO / LUNCH BREAK
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: David Chiavegato
SESSIONE AVANZATA
Chairperson: Daniele Della Santa
Radiologia delle vie aeree intratoraciche: quali le possibili
diagnosi differenziali? - Differential diagnosis for intrathoracic
airways diseases - Tobias Schwarz (UK)
Approccio ai versamenti toracici
Approach to the thoracic effusions
Gian Marco Gerboni (I)
Ecografia dell’apparato gastroenterico
Sonography of the GI tract
Gabriela Seiler (USA)
Ecografia del pancreas
Sonography of the pancreas
Gabriela Seiler (USA)
PAUSA CAFFÈ ED ESPOSIZIONE COMMERCIALE / COFFEE BREAK
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: Gian Marco Gerboni
SESSIONE AVANZATA
Chairperson: Massimo Baroni
16.50
Lettura di un radiogramma addominale: come procedere?
Systematic approach to abdominal radiology
Federica Rossi (I)
Ultrasound-guided puncture of the sacrococcygeal space: an experimental study
in canine cadavers (15’) - T. Gregori
Influenza di differenti livelli di pressione positiva sulla ventilazione polmonare
mediante analisi tomografica computerizzata (15’) - A. Guarracino
Un caso di linfoma prostatico maligno in un cane (15’) - S. Manfredi
17.40
Diagnostica per immagini nell’addome acuto
Approach to the acute abdomen
Gabriela Seiler (USA)
Ecografia del sistema vascolare
Sonography of the vascular system
Giliola Spattini (I)
18.30
A New Tetravalent Vaccine for Control
of Canine Leptospirosis
David Sutton (UK)
DISCUSSIONE E TERMINE DELLA GIORNATA
DISCUSSION AND END OF THE DAY
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DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
2013, 22nd -24th MARCH - MILAN
DOMENICA 24 MARZO 2013
SUNDAY, MARCH 24th 2013
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: Massimo Baroni
SESSIONE AVANZATA
Chairperson: Luca Benvenuti
09.00
C’è una massa nell’addome: come affrontarla
There is a mass in the abdomen: what is the best approach?
Edoardo Auriemma (I)
Diagnostica per immagini delle patologie dell’apparato
Imaging for masticatory problems
masticatore - Tobias Schwarz (UK)
09.50
Diagnostica per immagini dell’apparato gastroenterico:
possiamo renderla meno difficile? - Imaging of the GI tract:
how to make it less difficult - Giliola Spattini (I)
MRI changes in the canine brain after ethylene glycol intoxication (15’) - M. Pivetta
Hepatic radiodensity in healthy cats by computed tomography (15’) - F. Costa
Characterization of bone demineralization in cats with induced thyrotoxicosis
using quantitative computed tomography (15’) - F. Costa
10.40
PAUSA CAFFÈ ED ESPOSIZIONE COMMERCIALE / COFFEE BREAK
11.20
Vie urinarie: servono ancora i mezzi di contrasto?
Urinary tract: are contrast agents still useful?
Johann Lang (CH)
Diagnostica per immagini della regione del collo
Imaging of the neck
Edoardo Auriemma (I)
12.10
L’apparato genitale: cosa oltre la piometra?
The genital tract
Giliola Spattini (I)
Tecniche interventistiche in diagnostica per immagini
Interventional radiology and ultrasound
Gian Marco Gerboni (I)
PAUSA PRANZO / LUNCH BREAK
13.00
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: Giliola Spattini
SESSIONE AVANZATA
Chairperson: Luca Benvenuti
14.30
Imaging del paziente con patologia del sistema endocrino
Imaging of patient with endocrinal diseases
Federica Rossi (I)
Mezzi di contrasto in ecografia
Contrast ultrasound
Gian Marco Gerboni (I)
15.20
Indicazioni per la TC dell’addome
Indications for CT of the abdomen
Tobias Schwarz (UK)
Diagnostica per immagini nel paziente con corpo estraneo
migrante - Imaging of migrating foreign bodies
Daniele Della Santa (I)
16.10
DISCUSSIONE E TERMINE DEL CONGRESSO / DISCUSSION AND END OF THE CONGRESS
POSTER
UNDIFFERENTIATED DIFFUSE GLIOMA IN THE BRAIN AND
SPINAL CORD MIMICKING EXTRAAXIAL AND EXTRADURAL
LESION WITH “DURAL TAIL SIGN” - M.A. Lobacz
QUANTITATIVE COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE LUNG
IN FIVE SPECIES OF CAPTIVE BRAZILIAN CHELONIANS
F. Costa
UN RARO CASO DI ADENOCARCINOMA ESOFAGEO
IN UN GATTO - S. Piccinini
RAPID STIMULATORY EFFECT OF LEISGUARD® ON THE
CANINE INNATE IMMUNE SYSTEM - D. Sabaté
ACCURATEZZA E SICUREZZA DELLA BIOPSIA TC-GUIDATA
NELLE LESIONI VERTEBRALI: STUDIO RETROSPETTIVO
IN 60 PAZIENTI - L. Porcarelli
PARTICULAR ASPECTS OF THE RADIOLOGIC
EXAMINATION OF THE GI TRACT IN THE COMMON CARP,
CYPRINUS CARPIO - V. Vulpe
BIOPSIA ENDOCRANICA STEREOTATTICA RMN GUIDATA
ESEGUITA TRAMITE NEURONAVIGATORE BRAINSIGHT
MODIFICATO - F. Raimondi
PROTOCOLLO OTTIMALE PER LA TOMOGRAFIA
COMPUTERIZZATA (TC) PER LO STUDIO DELL’ENCEFALO
NEL CANE - M. Zarelli
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DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
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ESTRATTI DELLE RELAZIONI
Educazione continua
CONGRESS PROCEEDINGS
Continuing Education
Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori
che si assumono la responsabilità dei contenuti dei propri scritti.
Gli estratti sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome del relatore
e quindi in ordine cronologico di presentazione.
These proceedings report faithfully all abstracts provided by the authors
who are responsible of the content of their works.
The abstracts are listed in alphabetical order by surname
and then in chronological order of presentation.
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77° INTERNATIONAL CONGRESS
DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
2013, 22nd -24th MARCH - MILAN
Edoardo Auriemma
Med Vet, Dipl ECVDI, Novara
C’è una massa nell’addome:
come affrontarla?
Domenica, 24 marzo 2013 - ore 09.00
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77° INTERNATIONAL CONGRESS
DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
2013, 22nd -24th MARCH - MILAN
INTRODUZIONE
La Diagnostica per Immagini riveste un ruolo fondamentale nello screening di pazienti affetti da organomegalia addominale. La valutazione clinica
del paziente non può prescindere da un’attenta e scrupolosa indagine radiografica o ecografica. Alcuni organi addominali quali stomaco, utero o vescica possono aumentare fisiologicamente di volume ed è importante, in prima
istanza, differenziare queste condizioni da uno stato patologico. Le risposte
che il radiologo può fornire al clinico in caso di sospette neoformazioni
espansive addominali sono molteplici e annoverano l’organo di provenienza,
i suoi rapporti topografici con gli organi adiacenti e l’eventuale presenza di
lesioni concomitanti. La valutazione radiografica ed ecografica è in grado di
fornire importanti informazioni caratterizzanti la lesione ma non può prescindere da un esame cito-istologico della neoformazione in grado di identificarne la natura e di fornire al clinico importanti informazioni per proseguire la gestione del caso.
ECOGRAFIA O RADIOLOGIA CONVENZIONALE?
Negli ultimi anni la diffusione di macchine ecografiche nella realtà della
Medicina Veterinaria è diventata capillare ed ha, in molte situazioni, sostituito l’utilizzo della radiologia convenzionale.
L’esame ecografico addominale è in grado di fornire informazioni più
precise rispetto alla radiologia convenzionale e può caratterizzare con maggior sicurezza l’organo di provenienza di un’eventuale massa, la sua struttura
e consistenza (solida VS liquida-cavitaria) e la sua vascolarizzazione.
In caso di una natura neoplastica della neoformazione, la stadiazione ecografica dei linfonodi tributari e lo screening dei rimanenti organi addominali
è sicuramente uno step diagnostico fondamentale e rappresenta uno dei punti
di forza di questa metodica. I limiti principali dell’ecografia sono legati al
fatto che si tratta di una tecnica eseguita in tempo reale ed estremamente operatore dipendente.
La valutazione ultrasonografica dello stomaco e dell’intestino, inoltre,
può essere resa difficoltosa dal gas normalmente presente nel tratto gastroenterico. In condizioni di meteorismo gastrico importante, quali dilatazione,
volvolo, o nei casi di recenti chirurgie addominali e pneumoperitoneo limitanti l’indagine ecografica, la Radiologia convenzionale può fornire importanti informazioni e garantire una visione generale addominale. In alcune si-
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tuazioni, l’utilizzo complementare dell’esame ecografico e radiografico dello
stomaco è indicato per l’ottenimento della corretta diagnosi.
A differenza dell’ecografia, la radiologica convenzionale fornisce delle
immagini che rappresentano una vera e propria fotografia del momento e ha
il vantaggio rispetto all’esame ecografico, di poter essere rivalutata e di rimanere inalterata anche a distanza di tempo. L’utilizzo di due proiezioni ortogonali è fondamentale per una corretta diagnosi radiografica e consente di
avere una visione generale dell’addome e non settoriale come invece possibile con il solo esame ecografico. Il grosso limite della radiologia convenzionale è legato a una bassa risoluzione di contrasto e alla sovrapposizione delle diverse strutture addominali che devono poi essere “compresse” una sull’altra e nei due piani della pellicola o monitor di refertazione. Queste caratteristiche limitano il potere diagnostico di questa metodica e costringono il
radiologo ed il clinico ad un approccio sistematico e alla valutazione dei “segni radiografici” delle singole anomalie riscontrate per il raggiungimento e
la formulazione di una corretta lista di diagnosi differenziali.
CONSIGLI TECNICI
La tosatura del paziente è fondamentale per ottenere immagini ecografiche di qualità. In cani di grossa taglia o a torace profondo è consigliabile tosare il paziente anche a livello intercostale dorsale nel caso in cui, durante
l’esame ecografico, si renda necessario un approccio intercostale.
La scansione ecografica dell’addome nei piccoli animali è ottimizzata utilizzando sonde microconvex (5 - 8 MHz) o lineari ad alta frequenza (10 - 12
MHz). La microconvex garantisce una maneggevolezza maggiore rispetto alla lineare con la possibilità di ottenere diversi piani di scansione seguendo
l’arco costale. La sonda lineare ad alta frequenza permette di ottenere immagini con alta risoluzione volte alla valutazione di piccoli dettagli superficiali.
Il posizionamento del paziente (decubito dorsale, laterale o in stazione) dipende da vari fattori: esperienza e manualità dell’ecografista, collaborazione
del paziente e contenuto e distensione del tratto gastroenterico. In ogni caso
è consigliabile cambiare il posizionamento del paziente durante l’esame per
consentire la visualizzazione di patologie o lesioni che potrebbero essere celate in un singolo decubito e manifeste in altri. La radiologia convenzionale
addominale garantisce tramite le due proiezioni ortogonali una visione generale dell’addome. L’utilizzo dei settaggi radiografici (kV e mA) deve essere
mirato ad ottimizzare il contrasto tra gli organi addominali, normalmente
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scarso a causa della simile radiopacità e capacità di attenuazione dei raggi X
tipica dei tessuti molli. Particolare cura va prestata anche al posizionamento
in quanto delle proiezioni oblique e non correttamente centrate possono falsare ed alterare il profilo degli organi rendendo la valutazione delle immagini radiografiche molto difficoltosa.
CONFERMA ECOGRAFICA DELLA NEOFORMAZIONE
La conferma della presenza di una neoformazione addominale sospettata
clinicamente è certamente fondamentale ma rappresenta solo il primo step
diagnostico e va ulteriormente caratterizzata sia mediante l’esame ecografico
che con quello radiografico.
Dopo aver identificato la massa, il primo compito dell’ecografista è di capire l’organo di provenienza della stessa. Nel caso di neoformazioni di piccole dimensioni, la presenza di gas ed ingesta nel tratto gastroenterico può
“nascondere” la lesione ed è opportuno accertarsi di aver correttamente vagliato con un approccio sistematico tutti gli organi addominali: il cambio di
decubito del paziente può certamente fornire un valido aiuto all’ecografista
in queste situazioni.
Nel caso in cui invece la massa sia molto voluminosa, la dislocazione degli organi circostanti può rendere non semplice l’identificazione dell’organo
di provenienza. La conoscenza dell’anatomia, la posizione della lesione in
addome e la mancata visualizzazione di un determinato organo forniscono
informazioni importanti per determinare l’origine della patologia. In caso di
contiguità della massa con un organo adiacente, l’utilizzo del Colour Doppler può evidenziare delle connessioni vascolari e stabilire con esattezza l’origine della neoformazione.
Il passo successivo è la valutazione della “consistenza e struttura” ecografiche; nel caso di lesioni parenchimatose solide e di pazienti con profilo coagulativo non alterato la biopsia ecoguidata della massa può essere effettuata
con maggior tranquillità diagnostica mentre nel caso di lesioni cavitarie va
prestata particolare attenzione nella procedura bioptica. In questi casi, infatti,
il campionamento della porzione liquida della lesione risulta spesso non diagnostico e c’è il rischio della rottura della neoformazione che può rappresentare un’emergenza chirurgica. Nel caso di lesioni di natura neoplastica il terzo passo diagnostico è quello della stadiazione sia dei linfonodi che degli organi addominali e di prelievi bioptici ecoguidati di eventuali lesioni collaterali a loro carico.
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CONFERMA RADIOGRAFICA DELLA NEOFORMAZIONE
Nel caso in cui non sia possibile effettuare un’ecografia addominale o
l’esame ecografico non sia del tutto chiaro, la radiologia addominale può
fornire importanti informazioni e confermare o meno il sospetto diagnostico
di organomegalia.
Per prima cosa è importante stabilire se il dettaglio radiografico addominale è conservato ed evidenziare la regione dell’eventuale perdita di definizione (esempio peritoneale vs retroperitoneale). La valutazione dei segni radiografici connessi alla lesione deve essere scrupolosa ed accompagnata da
un’attenta descrizione della lesione per poter formulare una corretta lista di
diagnosi differenziali.
I segni radiografici utili alla descrizione di una lesione sono:
- Numero
- Opacità
- Dimensione
- Forma
- Margini
- Posizione
Ovviamente, come in ecografia, la conoscenza anatomica della regione in
esame è fondamentale.
Dopo aver definito la regione di provenienza della patologia (peritoneale
VS retroperitoneale; addome craniale, medio o caudale) si può restringere la
lista di diagnosi differenziali radiografiche.
Nel caso di patologie del tratto gastroenterico, l’utilizzo di mezzi di contrasto può fornire importanti informazioni e permettere di capire al clinico se
il paziente possa o meno avere un’occlusione gastrointestinale in atto. In presenza di una neoformazione addominale di natura non ancora definita è opportuno effettuare uno studio radiografico del torace in virtù della possibile
presenza concomitante di lesioni metastatiche.
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Daniele Della Santa
DMV, PhD, Dipl ECVDI, Follonica (GR)
Paziente cardiopatico:
non dimentichiamoci
la radiologia!
Sabato, 23 marzo 2013 - ore 12.10
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Nel paziente cardiopatico la radiologia toracica svolge un ruolo fondamentale in numerose situazioni cliniche che differiscono nel cane e nel gatto
e che variano con la sintomatologia clinica del paziente.
CANE
Nel cane le cardiopatie possono determinare la comparsa di una sintomatologia clinica variabile che influenza la scelta dei mezzi diagnostici da impiegare allo scopo di ottenere una corretta diagnosi e una corretta stadiazione
della patologia in atto in modo da scegliere la terapia più adeguata. La radiologia toracica non consente di diagnosticare la cardiopatia presente nel paziente in esame (ruolo esercitato dall’ecocardiografia) ma ci permette, unitamente ad una attenta valutazione clinica, di restringere la lista delle possibili
diagnosi differenziali.
Nel paziente con sintomatologia respiratoria (tosse, dispnea), la radiologia è indubbiamente il primo step diagnostico in quanto ci consente di determinarne l’effettiva origine cardiogena e di escludere altre patologie respiratorie che potrebbero causarla.
Il cane con scompenso cardiaco sinistro presenterà edema polmonare associato ad ingrandimento cardiaco sinistro di grado variabile e congestione
polmonare (rilievo questo non sempre facilmente apprezzabile). Il cane con
edema polmonare presenta un infiltrato di tipo interstiziale/alveolare tipicamente con distribuzione perilare (con eventuale interessamento dei lobi caudali nei casi più avanzati). La distribuzione è solitamente simmetrica, ma
può essere anche asimmetrica (con maggiore interessamento del lobo caudale destro).
Il metodo VHS per la determinazione delle dimensioni cardiache deve
essere impiegato con cautela in virtù dell’elevata variabilità del range di
normalità; quando disponibili dovrebbero essere impiegati i valori specifici
di razza.
L’insufficienza cardiaca congestizia destra deve essere sospettata nei pazienti con ascite, eventualmente associata a versamento pleurico e edema
periferico. In presenza di versamento pleurico isolato, è decisamente improbabile che una cardiopatia ne sia responsabile. L’insufficienza cardiaca destra può conseguire a versamento pericardico, a cardiopatie destre o ipertensione polmonare. È particolarmente importante distinguere queste ultime
due condizioni dal versamento pericardico. Il versamento pericardico è caratterizzato da cardiomegalia generalizzata (non localizzabile ad una singola
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camera cardiaca) con margine cardiaco caudale convesso e vasi polmonari
di piccole dimensioni. Viceversa le cardiopatie destre presentano ingrandimento cardiaco destro (aumento del contatto sternale e del diametro cardiaco cranio-caudale nelle radiografie laterali) associato a vasi polmonari di dimensioni piccole/normali. In presenza di ipertensione polmonare (tromboembolismo polmonare, filariosi cardiopolmonare, ipertensione polmonare
idiopatica) i vasi polmonari sono tipicamente di dimensioni aumentate e
possono presentare troncature in caso di tromboembolismo; l’unica eccezione è possibile nei pazienti con tromboembolismo arterioso prossimale in cui
i vasi arteriosi polmonari possono risultare di dimensioni ridotte. Tipicamente nelle proiezioni ventrodorsale o dorsoventrale il cuore presenta la
classica forma “a D rovesciata”.
La radiologia trova inoltre impiego nel monitoraggio del paziente cardiopatico sia nella valutazione della risoluzione dell’edema polmonare sia nel
paziente cronico (sia sintomatico che asintomatico). In quest’ultimo scenario
clinico risulta particolare utile la valutazione delle dimensioni cardiache con
il sistema VHS in quanto vengono superate le limitazioni della metodica legate alla variabilità individuale. Inoltre studi recenti hanno segnalato, in Cavalier King Charles Spaniel con insufficienza mitralica, un aumento della velocità di progressione dell’ingrandimento cardiaco nei dodici mesi precedenti lo scompenso cardiaco.
GATTO
Il ruolo della radiologia nel gatto cardiopatico non è tanto quello di ottenere una diagnosi precisa della cardiopatia in atto (ruolo svolto dall’ecocardiografia) ma quello di cercare di discriminare, specialmente nel paziente
dispnoico, la causa della dispnea ed in particolare se questa è di origine respiratoria o cardiogena. Per questo scopo è importante valutare la silhouette
cardiaca in entrambe le proiezioni ortogonali in quanto spesso risulta normale o quasi normale nelle proiezioni laterali anche in presenza di insufficienza cardiaca.
È inoltre importante ricordare che nel gatto l’insufficienza cardiaca presenta un comportamento diverso dal cane. Lo scompenso sinistro (frequente)
può causare sia edema polmonare che versamento pleurico; lo scompenso
cardiaco destro può causare versamento pleurico e/o epatomegalia e versamento addominale. Questo non avviene nel cane dove il versamento pleurico
cardiogeno consegue esclusivamente ad insufficienza cardiaca destra o insuf-
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ficienza cardiaca generalizzata. Poiché in presenza di versamento pleurico la
silhouette cardiaca può essere di difficile valutazione, risulta particolarmente
importante valutare le dimensioni dei vasi polmonari che risultano sovente di
dimensioni aumentate (sia arterie che vene) in corso di insufficienza cardiaca
congestizia sinistra. Qualora né la silhouette cardiaca né i vasi polmonari siano valutabili per la presenza del versamento, le radiografie possono essere ripetute dopo drenaggio del liquido toracico. Lo stesso concetto vale per l’edema polmonare anche se in questo caso la silhouette cardiaca risulta solitamente di più facile valutazione. I vasi polmonari più facilmente valutabili sono i lobari craniali nelle proiezioni laterali e i lobari caudali nelle proiezioni
ventrodorsale o dorsoventrale. L’edema polmonare nel gatto può avere aspetto radiografico molto variabile caratterizzato da un pattern interstiziale di tipo reticolare/granulare variamente associato a pattern alveolare (con possibile presenza di broncografie gassose) o bronchiale. La distribuzione è più comunemente diffusa (non uniforme o uniforme in ordine di frequenza), ma
può essere multifocale o, più raramente, focale. Dovrebbe essere sempre sospettato in presenza di alterazioni parenchimali bilaterali caratterizzate da un
pattern interstiziale, specialmente in presenza di concomitanti versamento
pleurico, ingrandimento cardiaco e/o congestione venosa.
Nei soggetti presintomatici la silhouette cardiaca è spesso normale; talvolta si evidenziano ingrandimento atriale sinistro o biatriale (“cuore a valentina” nelle proiezioni ventrodorsale e dorsoventrale). Quest’ultimo rilievo
spesso non corrisponde effettivamente ad un ingrandimento biatriale, ma a
un marcato ingrandimento atriale sinistro che disloca verso destra l’atrio destro simulandone un ingrandimento (evenienza che si verifica spesso in corso di miocardiopatia ipertrofica). Ne consegue che la radiologia toracica ha
un ruolo meno importante di quanto avviene nel cane nel monitoraggio del
paziente asintomatico.
Il versamento pericardico nel gatto è poco frequente e ancor meno frequentemente è clinicamente significativo. Spesso è parte di una patologia più
diffusa (es. insufficienza cardiaca congestizia, FIP, linfoma). I rilievi radiografici sono quelli tipici del versamento pericardico nel cane.
L’aspetto radiografico della filariosi cardiopolmonare è variabile e i rilievi sono aspecifici. Possono essere presenti una lieve distensione delle arterie
polmonari lobari caudali e un pattern bronco-interstiziale multifocale associato ad un progressivo aumento del volume polmonare (difficilmente distinguibile da un’ostruzione delle basse vie aeree secondario ad una broncopatia) e, in presenza di tromboembolismo polmonare, dal rilievo di aree con
pattern alveolare o radiotrasparenti per lo più localizzate a livello delle por-
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zioni caudodorsali dei lobi polmonari caudali. Può inoltre essere presente un
modesto allungamento della silhouette cardiaca sia nelle proiezioni laterali
che DV/VD.
CONCLUSIONI
La radiologia toracica è un importante ausilio diagnostico da impiegare
nel paziente cardiopatico in maniera complementare all’ecocardiografia (di
cui non costituisce un’alternativa).
BIBLIOGRAFIA
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Gian Marco Gerboni
Med Vet, Samarate (VA)
Approccio
ai versamenti toracici
Sabato, 23 marzo 2013 - ore 15.20
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INTRODUZIONE
In condizioni fisiologiche nelle cavità corporee è presente una piccola
quantità di liquido che serve a lubrificare i movimenti tra organi e pareti. Il
versamento rappresenta l’aumento o l’accumulo di questo liquido.
SEGNI CLINICI DI VERSAMENTO PLEURICO
Il sintomo clinico del versamento pleurico è la dispnea. I versamenti pleurici di media o grave entità provocano alterazioni funzionali apprezzabili alla
visita clinica e all’esame radiografico: riduzione del volume di tutti i compartimenti polmonari fino a determinare atelettasia dei lobi ed espansione
della parete toracica oltre il suo limite di elasticità naturale con riduzione
della compliance.
Queste alterazioni fisiologiche provocano le alterazioni del respiro. La
velocità di formazione del versamento è proporzionale alla gravità dei sintomi. La diagnostica per immagini rappresenta il punto di partenza degli esami
strumentali. Lo studio radiografico del torace è l’esame più comunemente
utilizzato, sebbene l’ecografia presenti una maggior sensibilità diagnostica e
faciliti il drenaggio del liquido pleurico.
La tomografia invece consente di analizzare sistematicamente ogni parte
della cavità toracica.
FISIOLOGIA DELLO SPAZIO PLEURICO
La pleura è costituita da due foglietti sottili, quello parietale che aderisce
alla parete toracica, a diaframma e mediastino, quello viscerale che ricopre il
polmone anche tra le scissure dei lobi. In condizioni normali lo spazio pleurico contiene solo una piccola quantità di liquido (2,35 ml in un cane di 9,3
Kg) ricco di glicoproteine.
Il liquido pleurico, in associazione alla pressione intrapleurica, partecipa
ad evitare che il parenchima polmonare collassi. La dinamica di produzione
di un liquido tra il versante vascolare e quello extravascolare è regolata dalla
legge di Starling. Essa definisce il ruolo svolto in tale processo dalla pressione idrostatica e da quella colloidosmotica nel compartimento intravascolare
ed interstiziale.
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PATOFISIOLOGIA DEL VERSAMENTO PLEURICO
I meccanismi in seguito ai quali possono verificarsi versamenti pleurici,
in relazione alla legge di Starling, risultano prevalentemente di 3 tipi:
Il primo meccanismo è conseguente a processi infiammatori della pleura,
che portano ad aumento della permeabilità capillare delle proteine plasmatiche, determinando la formazione di essudato.
Il secondo meccanismo è rappresentato dall’aumento della pressione idrostatica nei capillari e/o dalla diminuzione della pressione colloidosmotica e
determina la formazione di trasudato.
Infine, il terzo meccanismo causa di versamento pleurico è generalmente
associato ad eziologia neoplastica o traumatica, chilotorace ed emotorace.
TORACOCENTESI E ANALISI DEL VERSAMENTO
Immediatamente dopo aver effettuato la diagnosi radiografica di versamento pleurico è indicato eseguire la toracocentesi per stabilizzare il paziente ed esaminare il liquido. La toracocentesi viene effettuata tra il 7° e il 9°
spazio intercostale sopra la giunzione costo-condrale. La scelta della tecnica
da usare è in funzione del versamento. La distribuzione o l’accumulo focale
di fluido può essere identificato sia radiograficamente che ecograficamente.
In genere l’inserimento dell’ago nelle raccolte saccate risulta più semplice se
effettuato sotto guida ecografica.
SEGNI RADIOGRAFICI DI VERSAMENTO PLEURICO
Nei radiogrammi normali del torace la pleura non è visibile perché troppo
sottile ad eccezione di una linea evidente nell’emitorace sinistro della proiezione DV o VD che va dall’apice del cuore al diaframma. Questa linea parte
dalla pleura mediastinica che si estende tra il lobo accessorio e il lobo caudale di sinistra.
Ci sono 3 criteri perché la pleura si renda evidente in un radiogramma:
1) La superficie pleurica deve essere orientata parallelamente al fascio raggi-X.
2) La pleura si presenta ispessita o sono presenti tra le superfici pleuriche fluidi
o materiali di altra natura (gas, tessuti). In un cane di media taglia occorrono
circa 100 ml di liquido pleurico per poter visualizzare le scissure.
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3) Deve essere presente contrasto con le strutture circostanti. Infatti, in presenza di versamento pleurico, le scissure interlobari sono apprezzabili
perché comprese tra lobi polmonari areati.
Le alterazioni del radiogramma in corso di versamento pleurico si possono suddividere in 3 classi di gravità: lieve, moderato e grave.
1) In caso di lievi quantità di versamento, in proiezione LL può essere apprezzata la retrazione dei margini polmonari dalla sterno, la pleura viscerale con margini arrotondati e le scissure interlobari. In proiezione VD è
possibile definire una stretta banda radiopaca di fluido che separa i lobi
polmonari dalla parete toracica. Inoltre gli angoli costo-diaframmatici appaiono arrotondati
In proiezione DV i margini cardiaci e diaframmatici vengono oscurati dalla presenza del liquido (silhouette sign).
2) In caso di moderate quantità di versamento, in proiezione LL si osserva
l’arrotondamento dei margini polmonari, spesse scissure pleuriche, perdita di visualizzazione dei margini del cuore e della maggior parte del diaframma con aumento diffuso di densità dei campi polmonari. In proiezione VD si osservano spesse scissure pleuriche interlobari, una banda radiopaca tra lobi polmonari e parete toracica, con l’angolo costo-diaframmatico aperto e arrotondato. Il profilo del cuore e del diaframma possono apparire irregolari. In proiezione DV non si vedono i margini cardiaci e diaframmatici che vengono nascosti dal versamento, è possibile visualizzare
le scissure lobari, i lobi polmonari separati dalla parete toracica da una
banda radiopaca di fluido, ispessimento mediastinico e aumento diffuso
della radiopacità polmonare.
3) In caso di grandi quantità di versamento in proiezione LL i lobi polmonari appaiono separati e compressi, è presente atelettasia e dislocazione caudale dei lobi craniali, dislocazione dorsale della trachea, oscuramento delle principali strutture toraciche con spostamento caudale del diaframma.
In proiezione VD si apprezza ispessimento mediastinico, lobi polmonari
estremamente separati e arrotondati, fegato e diaframma parzialmente
oscurati, dislocazione dorsale del diaframma e conformazione del torace
a botte. In proiezione DV è possibile identificare offuscamento dei margini cardiaci e diaframmatici, retrazione dei lobi polmonari dalla parete toracica e arrotondamento dei loro margini (aspetto a foglia) possibile atelettasia dei lobi craniali e medio, dislocazione dorsale del diaframma e torace a botte.
Nel caso in cui le normali proiezioni effettuate non siano risultate diagnostiche esiste la possibilità di eseguire proiezioni radiografiche particolari
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orientando i raggi-X orizzontalmente o di utilizzare altri mezzi di diagnostica per immagini come l’ultrasonografia. La tecnica radiografica con fascio
orizzontale consente per spostare il liquido ed è utile per confermare la presenza di piccoli versamenti, valutare aree del torace nascoste da fluido, diagnosticare liquido incapsulato, granulomi o ascessi e idropneumotorace.
ESAME ECOGRAFICO DEL VERSAMENTO PLEURICO
L’ecografia rende agile e affidabile la diagnosi e lo studio dei versamenti
pleurici, è importante per identificare i problemi che provocano la formazione del versamento ed è la più semplice guida per effettuare procedure interventistiche diagnostiche e terapeutiche. In pazienti clinicamente stabili è consigliabile posticipare la toracocentesi all’esame ecografico poiché il versamento rappresenta un’eccellente finestra acustica. Al contrario della radiologia, l’ecografia aumenta la sensibilità in presenza di liquido. I pazienti vengono esaminati sia in decubito sternale che laterale, utilizzando le finestre
acustiche intercostali. I versamenti pleurici si riconoscono per la presenza di
materiale anecogeno più o meno corpuscolato tra lobi polmonari e parete toracica, creando una finestra acustica per la visione di cuore e mediastino.
L’apparizione del versamento pleurico dipende da quantità e tipo di fluido. I
trasudati, i trasudati modificati e chilosi appaiono generalmente anecoici,
mentre gli essudati, i versamenti ematici e neoplastici sono decisamente ecogenici. Nei versamenti cronici si rilevano formazioni di fibrina che appaiono
come lacinie lineari ed irregolari che fluttuano nel liquido. L’ecografia è una
buona tecnica per monitorare i versamenti cronici. L’aumento del liquido
pleurico porta al collasso i lobi polmonari, che appaiono come piccole strutture ipoecogene a forma di cuneo o triangolo mobili nel liquido. L’esame
ecografico viene utilizzato nel pronto soccorso e in situazioni di emergenza
anche in medicina veterinaria dove sono state descritte tecniche di ecografia
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) del torace. La tecnica TFAST (Toracic FAST ) fornisce con rapidità molte informazioni sulla
presenza o l’assenza di lesioni toraciche, come pneumotorace, emotorace e
versamento pericardico in cani traumatizzati.
Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria Malpensa - Viale Marconi, 27 - 21017 Samarate, Varese, Italy
Tel. 0331-228155 (3) - Fax. 0331-220255 - E-mail: [email protected]
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DIAGNOSTIC IMAGING: HOW TO START, WHERE WE CAN GET TO
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Johann Lang
DVM, Dipl ECVDI, Berna (CH)
Radiology of the spine:
what can we diagnose?
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 15.20
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Introduction and technical remarks: During the past decades, CT and MRI
have become the modalities of choice in assessing the vertebral column,
spinal cord, nerve roots and spinal nerves in dogs and cats. However, radiography still is an important method in assessing the vertebral column of dogs
and cats for disease processes.
Congenital and developmental malformations, traumatic, inflammatory
(infectious), degenerative and neoplastic diseases, and pronounced metabolic
diseases often lead to changes in the vertebral column, which can be depicted radiographically. Since direct visualisation of the spinal cord, nerve roots
and spinal nerves is not possible using plain radiographs, imaging of these
structures require myelography (spinal cord), CT or MRI (method of choice).
Usually at least 2 orthogonal views of the region of interest and precise positioning of the spine to prevent projection and superimposition artefacts are
necessary, and sedation or anaesthesia is required. Due to the large differences in diameter between the individual regions of the body, the head, the
neck, also often the lumbar region and the legs must be supported with cushions. Parallactic effects in the periphery of the images can be minimized by
making individual projections of the different sections of the spine (cervical,
thoracic, thoracolumbar transition, lumbar and lumbosacral).
The two standard views often have to be complemented by additional projections: e.g. rotational views for the projection of the intervertebral foramina, or projection of the dens axis with the head slightly rotated around its
longitudinal axis. Cave: Frontal views through an open mouth projection or
stress views with the neck in flexion to demonstrate atlantoaxial instability is
obsolete, as excessive neck flexion may traumatize the spinal cord.. In contrast, caudal cervical and lumbosacral spondylopathies, often require radiographs in combination with myelography taken in ventral or dorsal flexion,
which provide important diagnostic and prognostic information. In the neck,
traction may help to differentiate disc protrusion from disc extrusion. Caution is always needed when performing stress radiographs: the use of force
can increase compression on the underlying neural structures, thereby exacerbating the neurological clinical signs.
Anatomy: An important prerequisite for a thorough interpretation of spinal
images is the knowledge of the anatomy and anatomical variations including
the peculiarities of the different regions or projections. Examples are the size
and shape of the transverse processes in the lower cervical area, the narrow
intervertebral space between T10–T11, the change of direction of the spinous
process of T11 (anticlinal vertebra), the often indistinct ventral contours of
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L3 and L4 due to the insertion of the crura of the diaphragm, the variable
lumbosacral angle and the superimposition of this region by the ilium. In VD
views of the cervical region, cranial thoracic area and of the thoracolumbar
transition, it is important to correct the projection angle to reflect the real
width of the intervertebral space.
Interpretation: A systematic approach is essential for a successful interpretation. The protocol includes an assessment of the soft tissues; number of
vertebrae; form and contours of the spine; form, size and contours of the individual vertebrae; bone density and structure; width and form of the intervertebral spaces and foramina; the spinal canal; the articular and other vertebral processes.
The soft tissues may provide important indications concerning disease
processes affecting the spine. Diseases such as traumatic injuries, neoplastic
or infectious processes are often associated with soft tissue changes. Soft tissue tumours such as malignant lymphoma or tumours of the nerve roots may
communicate with the vertebral canal via the intervertebral foramina or infiltrate the bone, leading to expansion of the foramina or osteolysis. Sublumbar
lymphadenomegaly can be an indicator of metastatic disease in association
with prostatic, urinary bladder or other tumours or infections. Other signs include irregular vertebral contours, dystrophic mineralisation or new bone
formation associated with tumour or infection or gas inclusions (emphysema) with injury or abscessation. In trauma cases, >60% of animals also have
injuries of thorax, lung and/or abdominal structures.
A normal spine has a curved form, most pronounced in the cervical and
lumbosacral area. Abnormal vertebral alignment and abnormal spinal curvature such as kyphosis (dorsal), lordosis (ventral) or scoliosis (lateral) are
common. In congenital abnormalities, curvature is often associated with
wedge-shaped or fused vertebrae. Depending on the type of wedge-shaped
vertebra, either a marked kyphosis or scoliosis occurs. Fracture, luxation and
subluxation are common among the most common causes of abnormal alignment. Predilection sites are the head/ neck, neck/thoracic spine, thoracolumbar and lumbosacral transitions. Marked deviations from the spinal axis are
found particularly with fractures of the lumbar spine and less so with fractures of the thoracic vertebrae. If there is suspicion of a fracture, the radiographs should be taken without anaesthesia or sedation to prevent further
destabilisation or the occurrence of unwanted hypotensive effects on the
spinal cord. Remember: Deviations from the vertebral axis at the time of ex-
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amination is often slight and may not reflect what happened at the time of injury. Fracture and luxation may be associated with traumatic disc herniation
and haemorrhage. A narrow intervertebral disc space is an important sign
and seen better on the non-sedated animal.
Atlantoaxial subluxation can be caused by agenesis and hypoplasia, lack
of fusion or fracture of the dens axis, or rupture of the occipito-atlanto-axial
ligaments. Instability can be diagnosed radiologically but care has to be taken not to overly flex the neck. The dens can be assessed using an oblique
view, and shortening or fragmentation of the dens can be seen. Other signs
are craniodorsal motion of C2, abnormal alignment of C2 and increased space
between the dorsal arch of C1 and the spinous process of C2. In some cases,
C1 appears hypoplastic as well, and other complex malformations also have
bee described. Cervical spondylomyelopathy leads to axis deviation (kyphosis) in the sagittal plane. In Great Dane and Doberman Pinschers, usually
more than one of the caudal cervical vertebrae between C4 and C7 are affected. An inheritable form of cervical instability between C3 and C4 is described in Bassets and Bulldogs. On radiographs the following changes can
be seen either alone or in combination: malformed vertebrae with rhomboid
or triangular shapes, dorsal subluxation of the often slanted endplates of the
vertebrae, mineralised intervertebral discs and narrowed intervertebral spaces
due to disc herniation. In the lateral view, the spinal canal above the affected
vertebrae is narrowed. Secondary degenerative spondylotic exostoses are frequent. Stenosis may by static or dynamic, and can be myelographically
demonstrated using flexion/extension and traction views. Compression of the
cauda equina in the dog can be due to a number of causes (see manuscript on
this topic): Radiographic signs may include spondylosis, narrowed or collapsed intervertebral space (vacuum phenomenon under extension), dynamically increased ventral subluxation of the sacrum, and sclerosis of the sacral
endplate. Vertebral osteochondrosis, seen as a free fragment in the vertebral
canal with a corresponding endplate defect and lumbosacral transitional vertebrae are predisposing factors.
The most common primary vertebral tumour is the osteosarcoma; metastases to the vertebrae are mainly carcinomas. Primary bone tumours of the
spine are mostly monostotic – in contrast to metastases that may occur as
monostotic or polyostotic. Multiple myeloma and malignant lymphoma may
present as disseminated polyostotic foci in the axial and appendicular skeleton. Large breed dogs are more commonly affected by spinal tumours than
small breeds or cats. The majority of primary and secondary metastatic spinal
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tumours can cause a massive expansion of the affected vertebra and usually
present as predominantly osteolytic lesions. Primarily proliferative or mixed
forms can also occur. Periosteal reactions in the surrounding soft tissues lead
to abnormalities in the shape and contours of the vertebrae. Sclerotic borders
may be lacking due to the tumour’s invasive and usually rapid rate of growth.
Osteomyelitis of a single vertebra is rare in dogs and cats. Acute osteomyelitis
presents radiologically as a poorly demarcated, often extremely discrete area
of osteolysis, in advanced stages mixed osteolytic/sclerotic changes can be
seen, and periosteal new bone formation will lead to roughening of the contour of the affected bone. Discospondylitis is by far more common and always affects two adjacent vertebrae. Early on, discospondylitis is seen as
narrowed and irregular intervertebral space with osteolysis of the adjacent
endplates. Later these changes may spread to affect the vertebral bodies. Increasing sclerosis of the vertebral body bordering the osteolytic area occurs
in more advanced stages. Irregular and initially fine periosteal new bone formation can lead to bridging of the affected intervertebral space. Bridging and
resolution of the osteolyis are signs of healing. The changes are most pronounced ventrally, but they can also expand dorsally into the vertebral canal.
Degenerative changes such as spondylosis and intervetrebral disc disease
(IVDD) are among the most common changes of the spine. Narrowed intervertebral spaces and foramina are an important radiographic sign of any
IVDD. These changes can be seen in disc degeneration and herniation. Opacification of the neural foramina and the vertebral canal are supporting the diagnosis of IVD herniation. Chronic intervertebral disc disease will lead to
endplate changes such as sclerosis. Diffuse radiopacity changes of the spine
are difficult to see radiographically. If they are present, they always indicate
advanced stages of an underlying disease.
REFERENCES
Adams W H. The spine. Clin Tech Small Anim Pract 1999; (14): 148-159.
Lang J, Seiler G. Neuroradiology. In Jaggy’s Atlas and Textbook of Small Animal Neurology.
Manson Publishing, 2010.
Address for correspondence:
Division of Clinical Radiology, Department of Clinical Veterinary Medicine
Vetsuisse-Faculty University of Bern - Länggass-Strasse 128 Postfach - CH-3001 Bern
E-mail: [email protected]
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Pulmonary pattern
approach: still useful?
Saturday, March 23rd 2013 - 11.20 am
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Pulmonary patterns have been the bane of radiology since the beginning of time (1896 when x-rays were discovered). Clifford R. Berry, Kansas
City proceedings, 2010.
The idea behind classification of diffuse pulmonary disease into alveolar,
bronchial, interstitial (structured/unstructured) and vascular patterns was for
us to use them as a guide in building a list of meaningful differential diagnoses. Today, they still are the framework for evaluating chest films for pulmonary disease, and statements such as: “The pulmonary patterns used in
veterinary radiology describe the anatomic location of disease (i.e., within
the bronchi, alveoli or interstitium). Once the pulmonary pattern is recognized, patient signalment, clinical signs, and pulmonary pattern distribution
are key factors in developing a ranked list of differential diagnoses.” (Christopher Kunze, Winnie Lo. Pulmonary Pattern Recognition, IDEXX Latoratories, 2009) can be found.
However, the lack of agreement among radiologists on what the different
patterns should include is an old problem with the consequence that clinicians and radiologists in human but also in veterinary medicine recommend
abandoning this approach. E.g. the term “interstitial pattern” creates different
ideas in each individual and covers such a broad list of etiologies, that it is
basically useless. Considering that blood and lymphatic vessels, bronchi and
bronchioles are structures of the interstitium, and since the vast majority of
lung diseases arise from these structures it becomes clear that most lung diseases start with an “interstitial pattern”. Therefore, statements that “pulmonary pattern describe the anatomic location of disease (i.e., within the
bronchi, alveoli or interstitium)” is simply wrong and naïve. In addition to
this, experience says that pulmonary pattern recognition is the most difficult
concept to teach and the most difficult and frustrating to learn.
Accepting this, what are the alternatives, and what can we do as veterinarians confronted daily with chest radiographs of dogs and cats with lung
problems. The first step is to work only with technically high quality studies
which usually include at least two projections. Localisation of the disease
process within the thoracic cavity should follow: We have to determine if the
disease is actually within the pulmonary parenchyma or not. This requires a
thorough analysis of extrathoracic structures, thoracic wall, shape, position
and visibility of the diaphragm. Position, shape, and mediastinal width together with the width and opacity of the pleural space help in delineating the
lung borders. Evaluation of position, diameter and shape of the trachea, as
well as size, shape and visibility of the cardiac silhouette is equally important to correctly interpret lung changes.
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As a next step, the lung opacity in general has to be evaluated in light of the
nutritional status, age, exposition of the radiographs, and respiration status. Remember, radiographs at peak inspiration deliver the best contrast between structures such as lung vessels. Items which need to be evaluated early on include
the volume of the lung (as a whole or its parts), and whether abnormally decreased or increased opacities, either generalised (diffuse), disseminated, or
(multi)focal, are present. In cases with generalized decreased radiopacity, consider and exclude the most common causes such as overexposure (conventional radiography), decreased nutritional status, overinflation, and hypovolemia
from any cause, followed by pulmonary thrombo-embolism. Causes of focal
radiolucencies include bronchogenic cysts (well defined, regular thin wall)
pulmonary bulla or bleb (sharp borders, no measurable wall), cavitated lesions
(thicker, often irregular walls with granulomas or tumors), traumatic hematocoeles or pneumatocoeles and pulmonary thrombo-embolism involving a specific lung lobe. In order to differentiate hypovolemia from other causes, size
and shape of the cardiac silhouette, size and contrast of pulmonary vessels,
aorta and caudal vena cava have to be evaluated.
In cases with generalized increased radiopacity, consider and exclude the
most common causes of non-pulmonary origin such as underexposure (conventional radiography), adipositas, expiration, and hypervolemic status.
Many causes may lead to increased filling of pulmonary vessels (“vascular
pattern”). Examples leading to increased size of arteries and veins are congenital cardiac disease with left to right shunt (clinically easy to exclude if
no heart murmur is present), hypermetabolic status, hyperthermia, and in a
hospital setting also increased perfusion. In none of them the origin of the
“vascular pattern” is in the vascular bed.
Finally, lung changes should be described using radiographic signs that
are meaningful and understood by everybody in the same way. The general
radiographic signs that apply to all organ systems including description of
size, shape, location, opacity, number, and margination of an anatomic structure or a lesion should be used. Radiographic signs are used in individual
body regions such as the thorax: One example is the tracheal stripe sign, a
sign caused by a summation of the tracheal and the oesophageal wall in the
presence of air in the oesophagus. This can be further specified by describing
the extent of the stripe sign: If a stripe sign is present over the entire length
of the trachea, the most likely cause is megaesopagus and probably clinically
significant, a focal stripe sign may indicate aerophagia, in most cases clinically not significant. A lobar sign is unique to the lung and indicates that
there is a soft-tissue opaque and therefore non- aerated lung lobe adjacent to
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a normal or at least less opaque lung lobe. Such a lung lobe may or may not
contain air bronchograms, and where such a lung lobe touches the cardiac
silhouette or the diaphragm there is border effacement. Other signs include
the terms tramline or ring shadow (“donuts”). Both describe that the bronchial
wall appears “thickened” on a radiograph in the awareness that this effect
may be caused by mucus within the bronchus, thickening of the bronchial
wall, or peribronchial opacities such as oedema or cellular infiltrates. An extrapleural sign describes a lesion that is not localised in the lung or the pleural spaces. The most common cause of an extrapleural sign dorsal to the second sternebra is an enlarged sternal lymph node.
There is a general rule saying that increasing opacity of a lung correlates
with the severity of the lung disease. A pulmonary area of mildly increased
unstructured opacity where blood vessels are still recognizable (“interstitial
pattern”) represents tissue that is less severely affected than an area with unstructured patchy opacities obscuring the vessels completely, or in an even
more advanced case, where the lung has a more or less homogenous soft tissue opacity, silhouettes (a term used for border effacement) completely with
the cardiac silhouette, and contains air bronchograms. All three signs used in
the last example indicate that an air- filled bronchus is surrounded by fluid or
cellular infiltrate, and that the alveoli are either filled or compressed by this
material. In such a lung, no exchange of gas is possible and diffuse affection
of the lung by this “alveolar pattern” is not compatible with function. The
three situations described may be caused by different disease processes, but
more often they simply reflect different stages of the same disease process.
An example is the development of cardiogenic pulmonary oedema which in
early stages results in a mild increase of lung opacity, loss of definition of
lung vessels, and mild enlargement of the peribronchovascular spaces. In
more pronounced cases, markedly increased lung opacity in the perihilar area
with progressive blurring of vessels and cuffing of bronchi occurs. Finally an
extension of oedema into the alveolar spaces will lead to patchy areas of increased opacity that coalesce into consolidations.
This progression of mild changes into severe lung disease is not unique to
cardiogenic pulmonary oedema, but is typical for most lung pathologies (e.g.
pneumonia, non- cardiogenic pulmonary oedema). Therefore, if a list of clinically meaningful and prioritised list of differentials is to result from our efforts,
one need to go one step further: In addition to the description, the location and
distribution of these changes should be noted. The basic patterns of distribution are similar to the terms pathologists use, and include diffuse, disseminated, focal or multifocal, cranioventral or caudodorsal, central or peripheral in
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location. In addition to this, all other intra- or extrathoracic structures visible
on a radiograph are evaluated and these findings (e.g. left sided cardiomegaly)
have to be taken into account to build a list of differentials, and of course our
considerations also include the species, breed and age of the patient.
For example in a dog with a severely increased opacity in the ventral part
of the cranioventral lung field that obscures the pulmonary blood vessels, border effaces the cardiac silhouette and creates air bronchograms (alveolar pattern) most likely represents an aspiration bronchopneumonia. In a dog with
similar changes in the caudodorsal lung field, differentials such as cardiogenic
or non-cardiogenic pulmonary oedema, interstitial pneumonia, haemorrhage,
neoplasia or fibrosis are possible causes. However, in a 12 year old Dachshund
that also has left sided cardiomegaly and dilated pulmonary veins, cardiogenic
pulmonary oedema should become the top position on our list, whereas in a 4
months old puppy with a small cardiac silhouette and small blood vessels, a
neurogenic oedema (e.g. electric stroke) is by far more likely.
Conclusion: Thoracic radiographs and lung pathologies can be assessed
and described without getting stressed with “pulmonary patterns”. More important than pulmonary pattern assignment is a complete description of all
findings using reliable descriptive term (radiographic signs) and including
location, distribution, and any other finding present on thoracic radiographs.
Important modifiers in building a list of clinically meaningful differentials
are species, breed, body condition, and age of the patient.
REFERENCES
Berry CR., and Winter MD. Small animal thoracic radiology: pulmonary patterns and beyond.
CVC in Kansas City proceedings 2010. http://veterinarycalendar.dvm360.com/avhc/ Medicine/Small-animal-thoracic-radiology-Beyond-pulmonary-p/ArticleStandard/Article/
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Nykamp SG., Scrivani PV., Dykes NL. (2002). Radiographic signs of pulmonary disease: an
alternative approach. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 24:25-36.
Schwarz T. and Johnson V. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. BSAVA
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Thrall DE. Veterinary Diagnostic Radiology, 5th Edition. WB Saunders 2008.
Address for correspondence:
Division of Clinical Radiology, Department of Clinical Veterinary Medicine
Vetsuisse-Faculty University of Bern - Länggass-Strasse 128 Postfach - CH-3001 Bern
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Urinary tract: are contrast
agents still useful?
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Introduction: After ultrasonography was introduced into veterinary medicine, the urogenital tract was one of the first systems to be routinely imaged
with this modality. At the level of the lower urinary tract, the bladder wall’s
architecture and mucosal surface can be assessed, and in most cases neoplastic lesions can be differentiated from inflammatory lesions, or blood clots.
Urine, uroliths of any composition and sediment of various origins can be
differentiated. At the kidney level, ultrasound proved to be sensitive for the
assessment of kidney disease, including glomerulonephropathy, interstitial
nephropathy, pyelonephritis, focal/multifocal kidney disease such as cyst formation, tumours, infarcts, nephrocalcinosis or nephrolithiasis including
uroliths in the renal pelvis irrespective of their composition. As a consequence, excretory urography (EU) or retrograde cystography (positive, negative, or double contrast) were replaced in many institutions by ultrasonography with radiographic contrast studies mainly used to image the ureters, the
ureterovesical junction in cases with suspected ectopic ureters, and the urethra in cases with suspected obstruction or rupture. However, it is important
to note that ultrasonography depends to a great degree on operator skills (e.g.
sonographic diagnosis of ectopic ureter may be very challenging), is sensitive but kidney findings are often ambiguous and clinically non-significant,
ureters with a normal diameter often are difficult to identify, and a complete
sonographic examination of the urethra for anatomic reasons not possible.
Radiographic contrast studies therefore are still an important examination
method in the diagnosis for urinary tract disease (Heuter). For example, EU
is the method of choice in dogs and cats with suspected trauma induced
ureteral rupture, and is preferred over sonography.
The term excretory urography (synonyms are intravenous pyelography,
intravenous urography) is used in the present summary, since both the kidneys’ excretory function and the structure of both kidneys (size, shape, position, and density) and ureters (size, shape, position, and termination) can be
evaluated using this technique.
Today, iodinated water soluble non-ionising contrast media are preferred
since they have low chemotoxicity, and the procedure is painless, reducing
the anesthetic risk.
Dimeric non-ionic contrast media (e.g Iodixanol/Visipaque®, Iotrolan/
Isovist®) approach serum osmolality, are best tolerated and deliver contrast
in renal pelvis and ureters best, however the monomeric Iopamidol (Isovue®),
Iohexol (Omnipaque®)) or Accupaque®), Ioxilan (Oxilan®) or Iopromide (Ultravist®)) with an average osmolality of 700-800 and an Iodine content of
350-370mgI/ml, are adequate and widely used.
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There are only few absolute contraindications to perform EU. These include known adverse anaphylactic reactions to iodine which are extremely
rare in animals. Dehydration, oliguria and diabetes mellitus are relative contraindications that may lead to contrast medium-induced renal failure. In animals with multiple myeloma, EU should be performed cautiously, because
Bence Jones proteins may precipitate in the renal tubules. However, in all of
these diseases, the major factor contributing to contrast medium-induced renal failure appears to be poor urinary flow secondary to inadequate hydration. If indicated, EU can still be performed, as long as the patient is well hydrated and diuresis continues beyond the procedure. EU can also be used in
azotemic patients, provided that hydration is adequate. In cases with polyuric
renal failure it may be necessary to increase the dose of contrast medium to
provide adequate opacification of the kidneys. The injection of contrast media can be repeated up to a maximum of 1760 mg of iodine per kilogram of
body weight.
Procedure. As mentioned above, renal function must be evaluated before
the contrast study is performed, and the patient must be well hydrated during
and after the procedure. Patient preparation also includes withdrawal of food
for 12-24 hours. Before performing an EU, it should be controlled that the
gastrointestinal tract, especially the colon, is empty. In cases where the colon
is full, a cleansing enema should be done. After sedation or general anesthesia induction, plain radiographs of the abdomen are taken to obtain baseline
films, and right lateral views are preferred, because it allows better separation of the kidneys than the left lateral view. The first post-contrast radiographs are taken immediately after contrast injection, followed by radiographs at 5, 20, and 40 minutes after injection. For better visualization of
the ureters, oblique projections may be needed. For better visualisation of the
renal pelvis and the ureters, external compression of the distal ureters in the
inguinal region may be applied. An alternative method is a pneumocystogram
with the advantage that it also allows better visualisation of the entrance of
the ureters into the bladder.
Interpretation. Since the arterial phase would require arteriography, the
phases seen on the excretory urogram are the nephrographic or parenchymal
and the pyelographic phases. The nephrogram is seen as the intravascucular
contrast media-induced opacification of the functional renal parenchyma.
The normal nephrogram should be most radiopaque within 7 to 30 seconds
after bolus injection, and the opacity should decrease progressively with time
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after injection. Initially, it may be possible to see the opacification of the renal cortex first as an opaque peripheral rim, followed by a more homogeneous distribution within the entire parenchyma. The parenchymal phase is
followed by the pyelographic phase witch is the opacification of the renal
pelvis, pelvic recesses, and ureters. Size, location, shape, opacity and homogeneity reflecting the distribution of the contrast medium in the kidney, time
of beginning of the excretory phase, size and shape of the pelvic recesses
and renal pelvis are assessed. The administration of contrast media, the osmolality of which is higher than that of serum, and of i.v. fluids increase diuresis, resulting in a slight distension of the collecting system. In the dog, renal pelvis and diverticula width should not exceed 2 to 3 mm. In a kidney
with normal function, the pyelogram is more radiopaque than the nephrogram. While the normal ureters are not visible on survey radiographs, they
are visible after contrast as retroperitoneal tubular structures showing segmentation due to ureteral peristalsis. As they leave the kidneys, ureters usually have a width less than 2 to 3 mm. At the ureterovesical junction in the
trigone of the bladder, ureters have a hook or s-shaped course.
Abnormal findings are classified according to number, location, size,
shape, and radiopacity. Recognition of only 1 kidney could be due to renal
agenesis, marked hypoplasia, or chronic kidney disease. Renal duplication or
transplantation leading to 3 kidneys is rare. A homogeneous nephrogram
phase can be seen in normal kidneys but also in hypertrophied kidneys or
diseases such as acute glomerular or tubulointerstitial disease, perirenal
pseudocyst, and renal hypoplasia. Diseases such as induced hypotension,
acute tubular necrosis or obstruction and any acute kidney injury such as
Leptospirosis may lead to an intially normal nephrogram which persists or
increases over time. Arterial obstruction will lead to decreased parenchymal
opacification, polyuric kidney disease and diabetes insipidus will lead initially to a normal nephrogram phase and to decreased opacification in the excretory phase. Focal or multifocal, non uniform opacification may be associated
with infarcts, neoplasia, cystic/polycystic kidney disease, acute pyelonephritis, and chronic generalized kidney disease, usually also leading to small and
irregular kidneys. Chronic pyelonephritis also leads to abnormally shaped
collection systems with blunted and shortened diverticula and irregular renal
pelves with or without dilation. In the acute form pelvic and proximal ureteral dilation may be present, and absent or incomplete filling of the pelvic diverticula. With more severe dilation, hydronephrosis secondary to obstruction may be present and in marked hydronephrosis renal pelvis and diverticula will be indistinguishable from each other. Distortion and filling defects
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are often caused by uroliths and blood clots (compare pre- and post contrast
radiographs), but also with tumours.
Basically the same interpretative criteria apply to the ureters. Since ureteral rupture may be difficult to diagnose using sonography, EU is a quick and
elegant method to demonstrate presence and exact location of ureteral rupture. Enlarged meandering ureters may be secondary to obstruction but also
to ectopic ureters. In advanced cases ureters also may become atonic. An irregular mucosa, filling defects, and/or structure associated with segmental or
focal enlargement (diverticula) are mainly seen in cats with ureteritis, accumulation of sediment, or after surgical intervention (Zaid). Malformations of
the ureterovesicular junction include ureteroceles and ectopic ureters. Methods to diagnose ectopic ureters, types and treatment of this congenital condition have been described (Anders, Cannizzo, Rozear).
Combined use of EU and fluoroscopy has been shown to be especially
helpful in assessing the dynamic aspects of the ureters and ureteral junction.
Combination of intravenous contrast and CT (CTU) has been described for
the estimation of glomerular filtration rate in animals, but first and foremost
for the detailed morphological evaluation of the entire urinary tract. It has
been shown that CTU is the most sensitive imaging method for the detection
and type determination of ectopic ureters when compared to the gold standard cystoscopy (Samii).
Percutaneous antegrade pyelography using either fluoroscopy or ultrasound guidance is used also in veterinary medicine. Retrograde pyelography
has not been used in veterinary medicine; however spontaneous retrograde
pyelography during cystography may occur during cystography in immature
dogs and dogs with abnormal ureterovesical junction.
Radiographic contrast methods such as urethrography (retrograde or antegrade) retrograde cystography, and vaginourethrography are used to assess
the lower urinary tract. In male dog and cats, retrograde urethrocystography
is easy to perform and is used to assess the integrity of the urethra and urinary bladder, to localise the bladder and bladder neck, in the work-up of urinary incontinence and in any cause of urethral stenosis, whether intraluminal, intramural or extramural). In female animals it may be more difficult to
use this method especially in trauma cases, during oestrus, and in cases of lesions affecting the orifice of the urethra. In such cases vagino-urethrography
may be helpful. In cats with recurrent FLUTD for which no cause could be
identified on urinalysis, urine culture and plain abdominal radiographs double-contrast cystography and positive-contrast urethrography are the method
of choice recommended since ultrasonography is less sensitive in the detec-
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tion of small lesions and provides little information about the urethra. In feline idiopathic cystitis, contrast cystography may be helpful in detecting small
calculi, radiolucent calculi, urachal diverticula and neoplasia as well as in
determining bladder wall thickness. Occasionally, contrast material may be
seen permeating through the bladder wall in severe cystitis (Hostutler).
REFERNCES AND SUGGESTED READINGS
Anders K. J., McLoughlin M. A., Samii V. F., Chew D. J., Cannizzo K. L., Wood I. C., Weisman D. L. (2012). Ectopic ureters in male dogs: Review of 16 clinical cases (19992007). Journal of the American Animal Hospital Association 48:390–398.
Cannizzo K.L, McLoughlin MA., Mattoon JS., Samii VF., Chew DJ., DiBartola SP. (2003).
Evaluation of transurethral cystoscopy and excretory urography for diagnosis of ectopic
ureters in female dogs: 25 cases (1992-2000). J Am Vet Med Assoc. 223:475–481.
Heuter Kerry J. (2005). Excretory urography; diagnostic techniques of the urinary tract. Clinical Techniques in Small Animal Practice 20:39–45.
Hostutler Roger A., Chew Dennis J., DiBartola Stephen P. (2005). Recent concepts in feline
lower urinary tract disease. Vet Clin Small Anim. 35:147–170.
Rozear L., Tidwell A. S. (2003). Evaluation of the ureter and ureterovesicular junction using
helical computed tomographic excretory urography in healthy dogs. Vet Radiol Ultrasound. 44: 155-164.
Samii VF., McLoughlin MA., Mattoon JS., Drost WT., Chew DJ., DiBartola SP., HoshawWoodard S. (2004). Digital fluoroscopic excretory urography, digital fluoroscopic urethrography, helical computed tomography, and cystoscopy in 24 dogs with suspected
ureteral ectopia. J Vet Intern Med. 18:271–281.
Zaid M.S. Berent A.C., Weisse C., Caceres, A. (2011). Feline ureteral strictures: 10 Cases
(2007-2009). Journal of Veterinary Internal Medicine 25:222–229.
Address for correspondence:
Division of Clinical Radiology, Department of Clinical Veterinary Medicine
Vetsuisse-Faculty University of Bern - Länggass-Strasse 128 Postfach - CH-3001 Bern
E-mail: [email protected]
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Federica Rossi
DMV, SRV, Dipl ECVDI, Bologna (I)
Come organizzare
un reparto di diagnostica
per immagini
(staff, apparecchiature,
organizzazione,
radioprotezione)
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 10.30
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L’evoluzione delle strutture veterinarie è in continua, rapida espansione, e
il settore della diagnostica per immagini oggi rappresenta non più un’attività
di scarso rilievo, come fino ad alcuni anni fa, in cui era rappresentato al massimo da un apparecchio di radiologia convenzionale utilizzato saltuariamente
che occupava spazi e tempi di gestione molto limitati.
All’interno di una struttura veterinaria moderna, ben organizzata, la diagnostica per immagini rappresenta una componente fondamentale in quanto
la maggior parte dei pazienti che presentano un problema clinico da indagare
deve essere sottoposta ad una o più indagini di diagnostica per immagini. Le
risposte che queste metodiche sono in grado di fornire, se ben utilizzate, fanno compiere passi sostanziali nella diagnosi e nella gestione dei pazienti e risultano indispensabili ed insostituibili.
Se consideriamo il flusso di pazienti all’interno di una struttura veterinaria, radiologia ed ecografia rappresentano oggi una specie di imbuto attraverso il quale un elevato numero di pazienti veterinari deve passare, prima di
poter accedere ad altri step (chirurgia, ricovero o dimissione).
Ciò comporta un impegno organizzativo non indifferente, ma del resto
rappresenta anche un sostanziale introito economico.
Va da sé che la corretta gestione di questo settore ha ed avrà sempre una
maggiore importanza nel successo professionale di una struttura veterinaria, e che risulta vantaggioso indirizzare risorse di tipo economico e di personale per il suo ottimale funzionamento. L’approccio deve essere quindi
modificato pensando a questa attività come un vero reparto di diagnostica
per immagini.
Di seguono vengono fatte considerazioni pratiche per indirizzare verso
una gestione corretta di questi spazi ed attività, tenendo conto anche della
normativa presente sul territorio italiano.
LOGISTICA ED ORGANIZZAZIONE
Gli spazi dedicati al reparto di diagnostica per immagini devono includere:
1. Una sala dedicata per ciascuna metodica – radiologia, ecografica, TC,
RM. Lo spazio deve essere sufficiente al contenimento delle apparecchiature, considerando quello necessario per eventuali interventi di manutenzione (ciò risulta particolarmente importante per le grandi macchine) ed
per la movimentazione del/degli animali, del personale ed eventualmente
dei proprietari (in particolare per ecografia). Nel calcolo degli spazi, va
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considerata la necessità di manovrare comodamente barelle o carrelli servitori. Particolare attenzione, nella progettazione degli ambienti, deve essere riservata al ricambio di aria ed alla climatizzazione di questi locali
(T20°-28°, umidità 40-60%), tenendo conto che le macchine in azione costituiscono una importante fonte di calore e che in alcune situazioni possono essere presenti più persone in un ambiente (per esempio, durante
l’esecuzione di una ecografia, considerare l’operatore, il personale per la
contenzione dell’animale ed il/i proprietari). Per la maggior parte del tempo, le procedure di diagnostica per immagini richiedono il buio, pertanto
è necessario prevedere adeguate schermature per la luce se vi sono superfici illuminanti naturali. È utile avere la possibilità di modulare la luce
(mediante accensioni parziali o potenziometro) per poter mantenere una
adeguata penombra che consenta di lavorare ma che non disturbi la visualizzazione delle immagini.
2. Particolarmente importante è prevedere la necessità di effettuare esami
in sedazione o anestesia generale (indispensabile per alcune procedure
come TC o RM), inoltre di dover somministrare ossigeno ad animali in
condizioni critiche che devono essere sottoposti ad indagini diagnostiche (ecografia e radiologia). Per questo motivo, è importante prevedere
in ogni sala lo spazio per un carrello di anestesia oppure di un apparecchio di anestesia a muro, che ha il vantaggio di occupare meno spazio.
3. Una sala, oppure un settore dedicato di una delle sale indicate precedentemente, per la refertazione. La fase di analisi e valutazione delle immagini, la compilazione della scheda del paziente e/o la stesura del referto sono passi cruciali in cui è necessario avere tempo, concentrazione, calma e
tranquillità per evitare errori di interpretazione o distrazione. Anche se si
lavora con un sistema digitale, è utile avere a disposizione nelle immediate vicinanze un diafanoscopio ed una luce spot, in quanto capita comunque di dover valutare radiografie analogiche, anche per confrontare uno
studio precedente di uno stesso paziente. La stazione di refertazione includerà uno o più monitor dedicati alla visualizzazione delle immagini ed
alla compilazione del referto o della cartella clinica.
4. Uno spazio dedicato alla sistemazione di tutto il materiale necessario
per eseguire le procedure diagnostiche (scaffalatura o armadio) e per
stoccare le radiografie (se non si ha a disposizione un sistema digitale).
Ciò comprende posizionatori ed ausili di contenimento (cuscini di gommapiuma, sacchi di sabbia, posizionatore per la radiologia della pelvi,
tavolo da ecocardiografia), mezzi di contrasto (preparati a base di sol-
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fato di bario, mdc iodati), mezzi di radioprotezione (camici, collari,
guanti, occhiali piombati).
5. Camera oscura: ancora necessaria se si utilizza un sistema analogico, è
uno spazio che va curato in modo particolare, in quanto ospita una fase
critica nell’ottenimento delle immagini. Deve essere un ambiente ordinato, asciutto e ben organizzato. Necessita di luce inattinica e di fonte
di acqua. Lo spazio deve essere calcolato per accogliere le vasche di
sviluppo o la sviluppatrice automatica, per eseguire le operazioni manuali necessarie e per stoccare le pellicole. Le criticità della camera
oscura sono rappresentate da:
– condizioni ambientali: temperatura, umidità e ricambio di aria devono
essere particolarmente curate, per evitare problemi di conservazione
delle pellicole e soprattutto per la salvaguardia della salute del personale che la utilizza. Va considerato che i liquidi di sviluppo e fissaggio
sono fonti di sostanze chimiche (acido acetico, glutaraldeide, idrochinone, ammoniaca, anidride solforosa e Composti Organici Volatili)
potenzialmente tossici per inalazione. Non esistono dati riguardo al
potenziale rischio chimico per le strutture veterinarie. Tuttavia, monitoraggi effettuati dalle commissioni INAIL sul rischio chimico nei laboratori di sviluppo delle lastre radiografiche, hanno messo in evidenza l’assenza di particolari rischi legati all’esposizione ad agenti chimici, se vengono rispettate le condizioni microclimatiche adeguate (T di
22-23°, umidità 60%), considerando una sempre maggiore automatizzazione delle operazioni che comportano la manipolazione dei prodotti di sviluppo e fissaggio delle lastre radiografiche. Anche la misurazione dei parametri microclimatici ha messo in luce una situazione di
sostanziale benessere.
– necessità di corretta gestione di tutte le fasi di sviluppo e fissaggio, per
evitare artefatti o degradazione delle immagini nel tempo.
ARCHIVIAZIONE
È fondamentale avere un archivio organizzato che consenta di recuperare dati ed immagini in tempo rapido. Se si utilizza un sistema digitale, le
immagini sono archiviate automaticamente dal software dedicato in formato DICOM. Il file DICOM (digital imaging and communication in medicine), formato standard in campo medico e giuridico, è costituito da una par-
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te “immagine” ed una parte “header”, che contiene numerose informazioni,
alcune delle quali automaticamente inserite dal sistema (es. data ed ora di
acquisizione, caratteristiche del sistema di acquisizione), altre inserite dall’operatore (es. dati del paziente, tipo di settore radiografato); tali informazioni rimangono indelebilmente associate all’immagine e non possono essere cambiate, e questo garantisce l’originalità dell’immagine. Oltre all’archivio fornito dal software, è necessario prevedere una archiviazione definitiva su supporto esterno (disco, cd, dvd, altro). Va considerato che anche
questa attività richiede tempo e personale. Il sistema di radiologia digitale
può inoltre essere integrato in un sistema PACS (picture archiving and
communication system), che consiste in un sistema hardware e software
dedicato all’archiviazione, trasmissione, visualizzazione e stampa delle immagini diagnostiche digitali e che può raccogliere immagini provenienti da
diverse fonti (radiologia, ecografia, TC e RM). Il sistema può essere integrato al software gestionale dei pazienti.
RADIOPROTEZIONE E LEGISLAZIONE
È un argomento di particolare importanza che riguarda il veterinario in
prima persona, sia come operatore diretto che come responsabile di struttura (direttore sanitario in cui operano veterinari collaboratori o altro personale).
Non esiste legislazione veterinaria dedicata, pertanto viene applicata la
legislazione che si utilizza per le pratiche mediche, che fa capo alle leggi
D.L.gs N. 230 del 17/03/1995 e successive modifiche (D.L.gs N. 241 del
26/05/2000 e D.L.gs N. 257 del 09/05/2001).
Principi generali del DL 230/95
1. la normativa si prefigge di “garantire la protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori e la protezione dell’ambiente dalle radiazioni ionizzanti” rispettando i principi di: giustificazione, ottimizzazione (ALARA), limiti di dose. Viene poi fatto un esplicito collegamento (art. 3 e
61) con la normativa in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro (D.Lgs
626\94)
2. una sorgente di radiazione (apparecchiatura o sostanza radioattiva) comporta una serie di atti, adempimenti che iniziano con la fase progettuale e
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4.
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6.
con la valutazione delle modalità d’uso fino alla eliminazione come rifiuto o rottame
Il datore di lavoro deve assicurare: la sorveglianza fisica per mezzo di
Esperti Qualificati e la sorveglianza medica per mezzo dei Medici Autorizzati
Valutazione preventiva del rischio: prima dell’inizio di ogni attività che
esponga lavoratori alle radiazioni ionizzanti i datori di lavoro devono acquisire dall’esperto qualificato una relazione scritta contenente le valutazioni e le indicazioni di radioprotezione. La relazione è la valutazione dei
rischi prevista dalla 626 per quanto riguarda le radiazioni ionizzanti. Viene fatta dall’esperto qualificato tenendo conto di: 1. procedure utilizzate
(come si svolge il lavoro, durata, posizioni occupate) 2. modalità di esposizione 3. figure professionali interessate
Fattori fondamentali per la radioprotezione. 1. Tempo: la dose totale è
proporzionale al tempo di esposizione. 2. Distanza: l’intensità della dose
assorbita in un punto varia, in buona approssimazione, con la legge dell’inverso del quadrato della distanza fra il punto e la sorgente. Se la distanza raddoppia l’intensità della dose si riduce di ¼, se triplica si riduce
di 1/9. 3. Schermature: opportune schermature, disposte attorno alle sorgenti attenuano, per assorbimento, il campo di radiazioni emesso dalle
stesse. Il tipo di materiale e lo spessore necessario sono legati al tipo e all’energia della radiazione stessa. Per le radiazioni X si utilizzano piombo,
ferro, calcestruzzo. Per esempio, per una fonte di RX di 100kV, 0.12 mm
di piombo dimezzano la dose.
Classificazione in base alla esposizione alle radiazioni: l’esperto qualificato, in base alle norme dettate dal DL 230, classifica il personale
in tre gruppi, lavoratori esposti categoria A e B e lavoratori non esposti. I lavoratori esposti sono persone sottoposte, per l’attività che svolgono, a un’esposizione che può comportare dosi superiori ai pertinenti limiti fissati per le persone del pubblico. Sono lavoratori esposti di
categoria A i lavoratori che, per il lavoro che svolgono, sono suscettibili di ricevere in un anno solare una dose superiore a uno dei pertinenti valori stabiliti con il decreto di cui all’articolo 82 (tabella); gli
altri lavoratori esposti sono classificati in categoria B. Lavoratori non
esposti: sono considerati lavoratori non esposti i soggetti sottoposti, in
ragione della attività svolta per conto del datore di lavoro, ad una esposizione non superiore ad uno qualsiasi dei limiti fissati per le persone
del pubblico.
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7. Classificazione delle aree. 1. zona classificata: ambiente di lavoro sottoposto a regolamentazione per motivi di protezione contro le radiazioni ionizzanti. 2. zona controllata: ambiente di lavoro, sottoposto a regolamentazione per motivi di protezione dalle radiazioni ionizzanti, in cui si verifichino le condizioni stabilite con il decreto di cui l’articolo 82, ed in cui
l’accesso è segnalato o regolamentato. 3. zona sorvegliata: un ambiente di
lavoro in cui può essere superato in un anno solare uno dei pertinenti limiti fissati per le persone del pubblico e che non è zona controllata.
Obblighi dei datori di lavoro, dirigenti o preposti:
- provvedere affinché gli ambienti di lavoro siano individuati, delimitati,
segnalati e classificati in zone e l’accesso ad essi sia adeguatamente regolamentato;
- provvedere affinché i lavoratori siano classificati;
- predisporre norme interne di protezione e sicurezza, consultabili sui luoghi di lavoro e in particolare nelle zone controllate;
- fornire ai lavoratori, ove necessari, i mezzi di sorveglianza dosimetrica e
di protezione;
- attuare un programma di formazione dei lavoratori, finalizzato alla radioprotezione, sui rischi specifici, sulle norme di protezione sanitaria, sulle
conseguenze delle inadempienze, su modalità di lavoro e norme interne;
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- provvedere che i lavoratori osservino le norme interne, usino i mezzi di
protezione, osservino le modalità di esecuzione del lavoro;
- provvedere che le sorgenti di radiazione siano indicate con appositi contrassegni, escluse le sorgenti non sigillate in corso di manipolazione;
- fornire al lavoratore i risultati della sorveglianza dosimetrica individuale;
- provvedere ai necessari adempimenti sulla base delle indicazioni fornite
dall’esperto qualificato;
- assicurarsi che l’esperto qualificato trasmetta al medico addetto alla sorveglianza medica i risultati delle valutazioni di dose relativi ai lavoratori
esposti.
Compiti dell’esperto qualificato.
Indica al datore di lavoro:
• individuazione e classificazione delle zone con rischio di radiazioni;
• classificazione dei lavoratori, previa definizione da parte del datore di lavoro dell’attività che essi devono svolgere;
• frequenza delle valutazioni di radioprotezione;
• provvedimenti da adottare per garantire la sorveglianza fisica dei lavoratori esposti e della popolazione;
• valutazione delle dosi ricevute ed impegnate per i lavoratori esposti e per
la popolazione;
Obblighi dei lavoratori:
• osservare le disposizioni impartite dal datore di lavoro a seconda delle
mansioni alle quali sono addetti
• usare secondo le istruzioni i dispositivi di sicurezza, i mezzi di protezione e di sorveglianza dosimetrica, forniti dal datore di lavoro
• segnalare immediatamente le deficienze dei dispositivi e dei mezzi di sicurezza, di segnalazione, di protezione e di sorveglianza dosimetrica, nonché le condizioni di pericolo di cui vengano a conoscenza
Indipendentemente dalla legislazione, poche e semplici regole vanno
sempre rispettate per attendere ai principi di radioprotezione durante l’attività lavorativa:
1. ridurre al minimo le esposizioni cercando di NON DOVER RIPETERE i
radiogrammi, cioè prestando attenzione ad eseguire correttamente la prima radiografia, dedicando qualche minuto per controllare il posizionamento dell’animale.
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2. ridurre al minimo la necessità di contenere gli animali durante l’esecuzione delle radiografie, in particolare:
a. se possibile, sedare gli animali (se non vi sono controindicazioni di
salute)
b. utilizzare sempre i supporti di posizionamento (cuscini, sacchi di
sabbia, bende): in questo modo è spesso possibile evitare la presenza
dell’operatore in sala, oppure ridurre il numero di operatori necessari al contenimento
3. se è necessario contenere l’animale:
a. assumere una posizione il più distante possibile dal fascio primario
b. indossare sempre tutti i presidi per la radioprotezione
c. MAI esporre parti del proprio corpo al fascio primario. Ricordare
che gli ausili di radioprotezione proteggono nei confronti della radiazione diffusa.
BIBLIOGRAFIA
Il testo del DLgs 230 modificato può essere scaricato dal sito: http://www.slideshare.
net/alexray2/ncrp-report-no-147-blindaje-en-salas-de-rx.
L. Argenti*, M.I. Barra**, S. Di Stefano*, E. Incocciati** - La valutazione del rischio chimico nei laboratori inail di sviluppo di lastre radiografiche: considerazioni metodologiche.
Atti 4° seminario della CONTARP, 2003.
NCRP Report No. 148, Radiation Protection in Veterinary Medicine - 2012, National Council
on Radiation Protection & Measurements.
Barber J, McNulty JP. Investigation into scatter radiation dose levels received by a restrainer
in small animal radiography. J Small Anim Pract. 2012;53:578-85.
Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria dell’Orologio
Via Gramsci ¼ - Sasso Marconi (BO) - E-mail: [email protected]
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Federica Rossi
DMV, SRV, Dipl ECVDI, Bologna (I)
TC: avviciniamoci
ad una tecnica che oggi
non possiamo ignorare
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 16.50
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L’utilizzo della metodica di Tomografia Computerizzata ha oggi una
sempre maggiore diffusione ed è di grande aiuto nella gestione di casi più
o meno complessi. L’attuale ampia disponibilità delle apparecchiature anche in medicina veterinaria rende molto semplice effettuare questo tipo di
esame, che solo fino a poco tempo fa era riservato ad un numero di casi
estremamente limitati.
Oltre ad un aumento del numero di apparecchiature, si è assistito negli
ultimi anni anche ad un aumento della qualità di apparecchiature disponibili nelle strutture veterinarie, della presenza e professionalità di personale
dedicato che effettua queste procedure. Effettuare approfondimenti diagnostici mediante TC è diventata una situazione frequente, spesso richiesta direttamente dal proprietario dell’animale. È pertanto indispensabile che oggi questa metodica sia conosciuta da tutti ed utilizzata nel modo più corretto possibile.
CONCETTI DI BASE ED ASPETTI TECNICI
DI RILIEVO PRATICO
La grande innovazione tecnologica della Tomografia Computerizzata è
stata quella di utilizzare un fascio di raggi X per rappresentare un determinato distretto corporeo mediante la produzione di immagini sequenziali che
corrispondono ad una serie di sottili strati del volume esaminato. In ciascuna
di queste immagini, le diverse componenti tissutali vengono riprodotte e distinte grazie alla elevata risoluzione di contrasto (capacità della TC di distinguere piccole differenze di densità).
Vengono superati in questo modo di due grandi limiti della radiologia
convenzionale, quelli cioè di 1. essere una tecnica di diagnostica per immagini che rappresenta su un unico piano strutture tridimensionali e 2. di avere
scarsa capacità nella differenziazione delle densità dei tessuti (possibilità di
differenziare solo 5 livelli di grigio).
L’evoluzione tecnologica ha comportato, anche in questo settore, miglioramenti sostanziali nella qualità dell’immagine ottenuta e nella velocità di
esecuzione dell’esame. Il passaggio dai primi sistemi assiali alla metodica
elica ha rappresentato un importante passo, in quanto ha ridotto drasticamente i tempi di acquisizione dell’esame e consentito di ottenere i dati di un volume, con notevoli vantaggi nella rielaborazione delle immagini e nell’accoppiamento tra scansione e flusso di mezzo di contrasto durante gli studi
angiografici.
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La rivoluzione tecnologica che ha
consentito questa evoluzione è stata
l’invenzione della connessione a
“contatti striscianti”(“slip ring”), che
ha permesso di evitare l’utilizzo di
cavi di connessione tra parti fisse ed
in rotazione. Attualmente, i sistemi
più comunemente in uso anche nel
mondo veterinario sono i sistemi elica monostrato o multistrato (da 2, 4
e 16 strati).
Il concetto alla base della formazione dell’immagine TC tuttavia è rimasto invariato: l’immagine viene
prodotta grazie alla rotazione del tubo radiogeno attorno al paziente durante l’avanzamento del lettino al-
Prime immagini TC di encefalo (1972).
Rappresentazione schematica di TC elica a strato singolo e multistrato.
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l’interno del gantry. Il fascio di fotoni che attraversa le strutture corporee e
viene attenuato e colpisce una serie di rilevatori (detettori) che ruotano in
sincronia con il tubo radiogeno.
I detettori registrano il valore di attenuazione, che viene trasformato in
segnale elettrico, inviato al computer e digitalizzato.
Grazie all’utilizzo di complessi procedimenti, i numerosissimi dati che
vengono ottenuti per ciascun angolo di rotazione del tubo vengono rielaborati all’interno di una griglia (matrice) in cui i valori di attenuazione delle strutture esaminate vengono rappresentati mediante il bianco, il nero e diversi livelli di grigio (scala dei grigi).
IMMAGINE TC
L’immagine TC rappresenta quindi una sezione (tomos = strato) del
volume esaminato, in cui i diversi tessuti ed organi si differenziano per la
loro diversa capacità di attenuazione del fascio di raggi X che li attraversa, che viene principalmente determinato dalla loro densità. I valori di attenuazione di tutti i tessuti vengono espressi mediante unità di misura chiamate unità Hounsfield (HU), in onore del fisico inglese Godfriey Newbold
Hounsfield che nel 1972 costruì il primo prototipo di una unità TC. Tali
valori sono standardizzati mediante l’utilizzo di una scala il cui valore di
riferimento è rappresentato dalla attenuazione dell’acqua, che costituisce
il centro della scala ed ha valore O.
I tessuti molto densi (quindi le ossa, le strutture mineralizzate o metalliche) vengono rappresentati con numeri positivi (variabili da +100 a
+3000 HU) e hanno un grado maggiore di brillantezza (sono quindi iperattenuanti o iperdensi). Seguono nella scala i tessuti molli che hanno valori
positivi compresi tra +30 e +100 HU, con differenze a seconda dell’organo o tessuto. Il grasso risulta sempre ipoattenuante (o ipodenso) rispetto ai
tessuti molli, con valori attorno a -100 HU, pertanto estremamente utile
per definire i margini della strutture, organi o lesioni circondate da tessuto
adiposo viscerale o sottocutaneo. Il gas, contenuto nel polmone o nel tratto gastro-enterico, presenta i valori minimi di attenuazione (valori di 1000 HU).
La visualizzazione dell’immagine TC può essere modificata mediante
cambiamenti della ampiezza (WW, window width) e del centro (o livello,
WL, window level) della finestra utilizzata. Ciò non cambia i rapporti di
attenuazione degli organi o strutture esaminate, ma consente una rielabo-
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razione dell’immagine tale da rendere più efficace l’uso della scala dei
grigi per la visualizzazione dei tessuti molli (WL = 50 HU, WW = 400
HU), dell’osso (WL = 300, WW = 2000) o del polmone (WL = -600, WW=
1500).
Molto utili risultano ricostruzioni multiplanari bidimensionali e tridimensionali, che possono essere effettuate lungo qualsiasi direzione dello
spazio (piani dorsale, sagittale, obliquo), per meglio definire i rapporti spaziali degli organi e delle lesioni; queste rielaborazioni vedono la loro maggiore applicazione durante il planning preoperatorio, per stabilire le vie di
accesso, valutare i margini di escissione e prevedere potenziali criticità (per
esempio, vasi o organi nella lesione). La qualità delle ricostruzioni ed il rapporto tra velocità di scansione e qualità dell’immagine è influenzato dalla
tecnologia a disposizione, che fondamentalmente determina la capacità del
sistema di acquisire tanti più dati per unità di volume esaminato: mano a mano che aumenta il numero degli strati di detettori e che migliora la capacità
di dissipazione del calore del tubo radiogeno, tanto più il sistema è in grado
di esaminare un ampio volume del paziente (fino agli esami cosiddetti “total
body”) con una ottima risoluzione spaziale non solo sul piano trasversale ma
anche nei piani ricostruiti.
Per migliorare la visualizzazione delle sottili strutture polmonari come
l’interstizio o riconoscere piccole lesioni polmonari, è estremamente utile la
tecnica ad alta risoluzione (HRCT, high resolution CT), che abbina sottile
spessore di strato (pari o inferiore a 1 mm) ad elevata esposizione e algoritmo ad elevata frequenza.
L’utilizzo del mezzo di contrasto è sempre indicato per lo studio di lesioni che coinvolgono i tessuti molli. La scansione diretta viene ripetuta
dopo la somministrazione per via endovenosa di un mezzo di contrasto iodato preferibilmente non ionico, al dosaggio compreso tra 400 e 800
mg/Kg. La somministrazione avviene a bolo, può essere effettuata manualmente o mediante l’utilizzo di un apposito iniettore, che garantisce costante velocità di iniezione e migliora la formazione del bolo che opacizza in
modo ottimale i vasi e i tessuti vascolarizzati. Inoltre, consente di effettuare studi angiografici dinamici, per esempio la cosiddetta metodica in “dual
phase”, che consiste nella doppia scansione di un determinato settore durante la fase arteriosa e venosa.
Tale tecnica può risultare utile nella identificazione di vasi o piccole lesioni scarsamente visibili se non per la loro componente vascolare arteriosa
(per esempio, ricerca di shunt portosistemici o nella ricerca di piccoli insu-
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Esempi di immagini TC trasversale (a) e ricostruzione bidimensionale, sul piano dorsale, della vena porta e sue tributarie.
linomi). L’utilizzo del mezzo di contrasto è fondamentale per l’identificazione delle lesioni cerebrali, in quanto mette in evidenza aree di aumentata
permeabilità o di rottura della barriera ematoencefalica che non vengono
apprezzate nella scansione diretta.
LIMITAZIONI
Tra le principali limitazioni di questo tipo di esame vanno considerati
la necessità di anestesia generale, che può essere rischiosa in animali non
stabili, e la possibilità di degradazione delle immagini causa la presenza di
artefatti. L’anestesia generale è necessaria per ottenere l’immobilità e un
corretto posizionamento del paziente, che garantiscono una buona qualità
dell’esame. Vi sono eccezioni a questa regola, che riguardano l’esecuzione
di TC in animali critici (per esempio, traumatizzati o neurologici gravi), in
cui può essere sufficiente solo una sedazione. Il paziente deve essere fissato al tavolo portapaziente in modo che venga evitato il più possibile qualsiasi movimento, mediante culle, poggiatesta, cunei e fasce di contenimento. Risulta utile in questi casi anche zaffare i condotti uditivi esterni con
cotone in modo da ridurre lo stimolo provocato dal rumore prodotto dal tubo in movimento. Gli artefatti possono originare da diversi fattori ma sono più frequenti quando sono esaminate strutture ossee di elevato spessore
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(come per esempio la fossa posteriore del cranio) o in presenza di oggetti
metallici, o sono prodotti dal movimento del paziente o di organi all’interno di esso, o ancora possono derivare da difetti di funzionamento della strumentazione.
Alcuni di questi artefatti possono essere evitati utilizzando una corretta
tecnica di scansione e devono essere riconosciuti per evitare errori di interpretazione o l’esecuzione di esami non diagnostici.
INDICAZIONI
Le indicazioni includono diversi distretti, di seguito ne vengono riportati i
principiali suddividendoli per aree corporee.
TESTA – sempre più, oggi, lo studio TC sostituisce l’esame radiografico del cranio. Infatti, la valutazione delle strutture scheletriche mediante
radiologia convenzionale richiede l’esecuzione di numerose proiezioni,
con necessità di anestesia generale e tempi lunghi per l’ottenimento delle
immagini.
La reale difficoltà di interpretazione dovuta alle numerose sopvrapposizioni della strutture scheletriche del cranio rende raramente possibile
una corretta interpretazione diagnostica. Inoltre, la valutazione dei tessuti
molli mediante la radiologia è estremamente limitata. L’esame TC consente una superba valutazione di tutte le strutture scheletriche, nei vari piani,
quindi di riconoscere alterazioni ossee minime (aree di osteoproduzione o
di osteopenia/lisi).
Per quanto riguarda i tessuti molli, le principali strutture dello splancnocranio e del neurocranio possono essere differenziate senza difficoltà, in particolare nelle scansioni effettuare dopo la somministrazione del
mezzo di contrasto, in cui viene esaltato il contrasto radiografico. Nello
studio del neurocranio, la presenza di un elevato spessore osseo del calvarium crea una maggiore predisposizione ad artefatti, soprattutto nella
fossa posteriore, con potenziale degradazione della qualità dell’immagine e maggiore difficoltà ad avere studi diagnostici rispetto alla Risonanza Magnetica.
L’utilizzo di tecnica adeguata (acquisizione con spessore sottile (1
mm) e retro-ricostruzione con spessore di 3-5 mm) consente di limitare
questi problemi. Le situazioni cliniche che rappresentano indicazioni più
frequenti per l’esecuzione di un studio TC del cranio includono:
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- malformazioni: alterazioni del profilo o della simmetria del cranio, anomalie a carico di organi visibili dall’esterno possono far sospettare la
presenza di malformazioni (es. cisti congenite, atresia del condotto uditivo, anoftalmia o microoftalmia, idrocefalo, cisti aracnoidee)
- traumi: la valutazione precisa dell’esatta estensione di fratture o lussazioni (es. articolazione temporo-mandibolare) può essere facilmente ottenuta
mediante ricostruzioni bi- o tridimensionali. Ciò può essere particolarmente importante per valutare eventuali indicazioni chirurgiche dopo un
trauma.
- infezioni: sono frequenti nella cavità orale in seguito a patologie dentarie,
migrazione di corpi estranei o infezioni batteriche. Possono coinvolgere
inoltre le diverse porzioni dell’orecchio (esterno, medio, interno), delle
cavità nasali (riniti non distruttive o micotiche) e dell’encefalo (encefaliti). Possono organizzarsi sotto forma di ascessi (es. ascessi retrobulbari,
cerebrali).
- calcoli: associate alle ghiandole salivari, possono essere causa di sialocele.
- patologie vascolari: trombo-embolismi, emorragie spontanee o secondarie
a invasione vascolare da parte di neoplasie dei tessuti molli.
- neoplasie: si tratta si situazioni cliniche che spesso richiedono un approfondimento con TC; spesso i rilievi TC indirizzano già verso una
lesione di natura neoplastica, ed il ruolo della metodica è spesso anche
quello di consentire un adeguato campionamento per una diagnosi finale citologica o istologica. In altre situazioni, l’esame viene effettuato
anche dopo la diagnosi istopatologica, per ottenere informazioni
utili al trattamento (chirurgia, radioterapia).
RACHIDE – anche in questo
settore, l’esame con TC consente
di valutare le strutture scheletriche e i tessuti molli paravertebrali e del canale vertebrale. La disponibilità di tecnologie avanzate
(multistrato) consente di ottenere
eccellenti ricostruzioni sui piani
longitudinale e dorsale, estremamente utili in questi casi per va-
Boxer m 9a, neoplasia ipofisaria.
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lutare l’allineamento dei segmenti vertebrali ed eventuali deviazioni di
strutture allungate come i muscoli, i vasi o il midollo spinale. L’utilizzo
del mezzo di contrasto per via endovenosa aumenta la capacità di riconoscimento di lesioni in quanto migliora il contrasto radiografico e consente
di visualizzare strutture come i plessi venosi vertebrali che rappresentano
utili punti di repere per la identificazione delle strutture adiacenti. La combinazione di mielografia e TC (mielo-TC) può essere utile per dimostrare
compressioni o deviazioni non altrimenti identificabili. Indicazioni per lo
studio del rachide includono:
- traumi e complicazioni correlate
- malformazioni (lussazione, displasia atlanto-epistrofea, spondilomielopatia cervicale, osteocondromatosi, cisti spinali)
- infezioni (osteomielite/discospondilite)
- patologie degenerative (mineralizzazione della dura, ernia discali, stenosi
degenerativa lombo.sacrale)
- neoplasie: diagnosi e staging di neoplasie primarie o metastatiche, ossee o
dei tessuti molli.
SCHELETRO: lo studio TC segue sempre l’esame radiografico, con
l’obiettivo di approfondire una lesione già visualizzata oppure di cercare i
segni di una patologia sospettata dall’esame clinico ma senza riscontro radiografico. La mancata sovrapposizione delle diverse componenti ossee consente di identificare minime variazioni di densità ossea (rilevabili
per esempio in caso di neoplasie o
infezioni) o piccoli frammenti (es.
FCP) o linee di frattura non visibili. Le principali indicazioni in
questo settore includono:
- traumi e complicazioni correlate
- malformazioni (malformazioni
angolari, incompleta ossificazione del condilo omerale)
- malattie articolari (displasie articolari, OCD, lussazione patellare)
Condrosarcoma costale in un cane, che si
- osteite/osteomielite
estende lateralmente e medialmente all’interno del mediastino.
- neoplasie: diagnosi e staging.
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TORACE - Attualmente il torace rappresenta uno dei settori più esplorati con TC. Sempre preceduto da uno studio radiografico, l’esame TC è indicato per approfondire quadri diagnostici non chiari o che necessitano di ulteriori informazioni per il trattamento del paziente.
La metodica TC può essere l’unico modo per campionare lesioni circondate da aria prima di un intervento chirurgico. Indicazioni per lo studio TC
del torace includono:
- traumi e complicazioni correlate (pneumotorace o pneumomediastino, ernie diaframmatiche complicate, rotture delle vie respiratorie). L’esame
TC può essere eseguito solo quando il paziente è stabile. Se si ha a disposizione una tecnologia veloce, in pochi minuti si possono avere informazioni essenziali per una migliore gestione di un paziente che deve essere
sottoposto ad intervento chirurgico.
- malformazioni (della parete toracica, collassi tracheali e bronchiali, diverticoli esofagei, megaesofago o stenosi esofagee)
- infiammazioni/infezioni: della parete toracica (eventualmente per corpi
estranei migranti), delle vie respiratorie, bronchiectasie, polmoniti, ascessi o granulomi polmonari)
- torsione di lobo polmonare
- neoplasie: primitive o metastatiche. La TC ha un ruolo fondamentale nella localizzazione e caratterizzazione di masse toraciche prima della chirurgia e nella ricerca di noduli metastatici nei pazienti oncologici. Lo studio include sempre la valutazione dei linfocentri toracici per valutare la
presenta di megalie linfonodali potenzialmente metastatiche.
Esempi di TC del torace con neoplasia polmonare. A sinistra: gatto con massa mediastinica
infiltrante la vena cava craniale. A destra: cane con metastasi da carcinoma.
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Ricostruzioni TC bidimensionale e Volume Rendering di cane con PSS extraepatico.
ADDOME: sempre più frequentemente la TC viene utilizzata anche per
lo studio delle malattie addominali, sempre dopo aver eseguito uno o più esami ecografici. Come per il torace, le indicazioni includono quadri diagnostici
non chiari (es. origine di masse voluminose, sospette rotture d’organo) oppure approfondimenti di malattie già diagnosticate a fini di stadiazione o terapeutici (chirurgia, chemio o radioterapia). Le principali indicazioni per uno
studio TC dell’addome includono:
- malformazioni (ureteri ectopici, malformazioni dell’apparato genitale)
- patologie del sistema vascolare: studi angiografici per la ricerca di shunt
portosistemici o fistole arterovenosi, tromboembolismo o patologie neoplastiche addominali con coinvolgimento vascolare
- infiammazioni/infezioni: pancreatite (stabilire la presenza di aree necrotiche pancreatiche), peritonite, colangite enfisematosa), ascessi o granulomi peritoneali, prostatiti o ascessi prostatici
- neoplasie: determinare l’origine di masse addominali, valutarne i margini
ed i rapporti con le strutture adiacenti (organi e vasi), la vascolarizzazione. Lo studio va sempre completato con la valutazione dei linfonodi addominali.
ALTRE INDICAZIONI
Le caratteristiche della TC (assenza di distorsione delle immagini e utilizzo delle densità) la rendono adatta anche alla programmazione della Radioterapia, per la quale viene routinariamente utilizzata nei centri che offrono questa metodica. Il vantaggio è quello di poter combinare nella stessa se-
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duta lo studio TC effettuato per la diagnosi o stadiazione del paziente con
quello per il planning della Radioterapia. In questi casi, la TC viene acquisita all’interno di un sistema di posizionamento che garantisce la possibilità di
ricollocare il paziente nello stesso modo durante le sedute di Radioterapia.
Per i dettagli si rimanda al capitolo XXX.
Infine, va ricordato il ruolo della TC nell’esecuzione di prelievi (sia aghi
aspirati che biopsie TC guidate) da lesioni difficilmente raggiungibili mediante altre metodiche. Queste tecniche, oramai ben consolidate, consentono
di effettuare prelievi da lesioni ossee o circondate da strutture scheletriche e
da lesioni polmonari circondante da aria (Fig. 14). La scansione dell’area di
interesse prima e durante la procedura e la valutazione della distribuzione del
mezzo di contrasto nella lesione permette di ottenere campioni in modo estremamente preciso da specifiche aree della lesione aumentando l‘accuratezza
diagnostica della procedura ed evitando di danneggiare strutture vitali. Va tenuto conto di possibili complicanze legate alla procedura (emorragie, pneumotorace), che tuttavia sono normalmente di lieve entità ed autolimitanti. In
questi casi vanno sempre ben considerate le indicazioni alla procedura e valutati i benefici ed i possibili rischi alla luce anche della manualità ed esperienza dell’operatore.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria dell’Orologio
Via Gramsci ¼ - Sasso Marconi (BO)
E-mail: [email protected]
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Federica Rossi
DMV, SRV, Dipl ECVDI, Bologna (I)
Lettura di un radiogramma
addominale:
come procedere?
Sabato, 23 marzo 2013, ore 16.50
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Quando si legge una radiografia addominale, è fondamentale avere un approccio sistematico, in modo da valutare tutte le strutture in esso contenute.
Per aiutarsi in questa operazione, è importante procedere ordinatamente e
può essere utile avere una lista per non dimenticare strutture o organi importanti. Questo schema può essere anche il punto di partenza per compilare un
1. ID paziente
Specie, razza, sesso, età
2. Qualità radiografica
Commento
Esposizione
Posizionamento
Identificazione lato
Centro fascio RX
Collimazione
Sviluppo
Artefatti
Qualità diagnostica
Diagnostica /Non diagnostica
Diagnostica /Non diagnostica
Diagnostica /Non diagnostica
Diagnostica /Non diagnostica
Diagnostica /Non diagnostica
Diagnostica /Non diagnostica
Diagnostica /Non diagnostica
Diagnostica No > ripetere il
radiogramma
3. Interpretazione
a. strutture extraddominali
Parete addominale/scheletro
Tessuti molli extra-addominali
Torace
Diaframma
Normale
Normale
Normale
Normale
b. addome nell’insieme
Forma e dimensioni
Spazio retroperitoneale
Spazio peritoneale
Normale /Anormale
Normale /Anormale
Normale /Anormale
c. app gastroenterico e milza
Fegato/cistifellea
Milza
Stomaco
Piccolo intestino
Grosso intestino
Pancreas
Normale /Anormale
Normale /Anormale
Normale /Anormale
Normale /Anormale
Normale /Anormale
Normale/Anormale
d. app urogenitale, surrenali
e linfonodi retroperitoneali
Rene destro
Rene sinistro
Vescica
Prostata
Utero/ovaie
Linfonodi
Surrenali
Normale/Anormale
Normale/Anormale
Normale/Anormale
Normale/Anormale
Normale/Anormale
Normale/Anormale
Normale/Anormale
/Anormale
/Anormale
/Anormale
/Anormale
Modificato da: Thrall: Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 5th Edition.
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referto della radiografia, che dovrebbe essere prodotto ogni volta che si esegue uno studio radiografico.
Il primo passo è quindi di cercare di capire se il radiogramma è adeguato dal punto di vista tecnico, prima di concentrarsi a cercare eventuali
lesioni. È infatti molto importante capire se la qualità è adeguata per evitare di interpretare come patologiche alterazioni dovute solo a problemi tecnici, come per esempio un posizionamento sbagliato, una esposizione oppure un post-processing della radiografia sbagliati. Se la qualità radiografica è adeguata quindi il radiogramma è diagnostico possiamo procedere con
l’interpretazione.
Per quanto riguarda la lettura ed interpretazione, vi sono vari metodi
possibili e nessuno è più valido di un altro. Ciascuno di noi deve identificare
e scegliere un proprio metodo, la cosa importante è che sia sempre lo stesso,
in modo da creare un meccanismo di automazione che ci aiuti a riconoscere
rapidamente le lesioni e a non tralasciare elementi importanti dal punto di vista diagnostico.
È possibile procedere analizzando la radiografia a settori, procedendo da
destra a sinistra, dall’alto al basso oppure dal centro alla periferia. In questa
sede viene proposta una lettura sistematica suddividendo la lettura del radiogramma in quattro fasi come indicato dalla tabella.
Alcuni radiologi suggeriscono una lettura “orientata al problema”, cercando cioè di trovare nel radiogramma prima di tutto alterazioni che possano
essere correlate alla sintomatologia clinica, e poi esaminando il resto della
radiografia. Per esempio, se l’animale vomita si valuta prima di tutto l’apparato gastro-enterico, cercando alterazioni che possano giustificare il sintomo
vomito, e poi a seguire gli altri organi ed apparati. Questo modo di procedere potrebbe portare più facilmente ad “iper-interpretare” aspetti normali oppure a non visualizzare lesioni al di fuori dell’area di primario interesse, che
però potrebbero essere fondamentali per la diagnosi finale.
Per questo motivo, il suggerimento è di utilizzare un approccio più sistematico, cioè analizzando la radiografia in modo il più possibile avulso
dalla conoscenze dello stato clinico del soggetto, cercando prima di tutto
di identificare i rilievi radiografici anormali. Una volta elencati i rilievi
patologici, si suggerisce di stilare una lista di diagnosi differenziali possibili e solo a questo punto di correlare ed ordinare le diagnosi differenziali
in ordine dalla maggiormente alla meno probabile, tenendo conto di tutto
quello che si conosce dall’anamnesi, dalla visita clinica e dagli esami di
laboratorio.
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L’ultima fase del ragionamento diagnostico dovrebbe includere un piano diagnostico da suggerire per gestire ulteriormente il caso (per esempio,
l’effettuazione di ulteriori esami di laboratorio o di un’ecografia addominale).
Vediamo ora le quattro fasi di lettura incluse nella tabella:
a. STRUTTURE EXTRA-ADDOMINALI (frecce bianche). Prima di
analizzare l’addome si valutano le strutture extraddominali che devono
essere sempre incluse nella radiografia, cioè la parete addominale, lo scheletro, i tessuti molli extra-addominali, il torace ed il diaframma.
• La parete addominale va seguita per tutto il suo decorso, si visualizza
meglio negli animali con abbondante grasso addominale, nelle porzioni ventrali (proiezione laterale) e laterali (proiezione
sagittale) come una banda radiopaca liscia e regolare.
• Le strutture scheletriche includono i corpi vertebrali, le
coste più caudali e la porzione visibile della pelvi e degli arti posteriori. Le lesioni
scheletriche possono essere
rilievi incidentali ininfluenti
per il problema addominale
(es. spondilosi ventrale), tuttavia talvolta il riconoscimento di una lesione scheletrica può essere fondamentale per interpretare il quadro
(per esempio, il riconoscimento di una lesione metastatica vertebrale suggerisce
la presenza di una neoplasia
primaria).
Esempio di radiogramma in proiezione laterale di un gatto, in cui si visualizza un importante
meteorismo di tutto l’apparato gastro-enterico. L’attenta analisi della radiografia mette in
evidenza un’are radiopaca nella porzione caudo-ventrale del torace, causata da una polmonite. In questo gatto, le alterazioni addominali erano legate alla patologia respiratoria che aveva determinato aerofagia e non ad un disordine primario dell’apparato gastro-enterico. Di
seguito le radiografie del torace dello stesso soggetto.
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•
•
Non va dimenticato di valutare la porzione caudale del torace, per valutare le porzione caudali della pleura, del polmone e del mediastino.
Se si ha il sospetto di una concomitante patologia toracica (per esempio, la presenza di un versamento pleurico) il passo successivo è quello di eseguire anche le radiografie del torace, per valutare tutte le lesioni visibili radiologicamente in quel soggetto.
Il diaframma va analizzato per posizione, forma e continuità.
b. ADDOME NELL’INSIEME: prima di esaminare i singoli organi o apparati, cerchiamo di studiare l’addome nel suo insieme.
• Forma e dimensioni sono in parte dipendenti dalla specie, dalla razza e
dall’età del soggetto, ma possono essere modificate dallo stato di nutrizione, dalla presenza di versamento, da masse occupanti spazio intraaddominali, oppure da “mancanza” di organi addominali (per esempio
come conseguenza di ernie).
• Peritoneo e spazio retroperitoneale: Va valutato il contrasto e dettaglio delle sierose all’interno di queste cavità, che dipendono fondamentalmente dalla quantità e dalla distribuzione del grasso addominale e retroperitoneale, che è l’elemento che fornisce il contrasto radiografico. Ciò è quindi legato all’età e soprattutto allo stato di nutrizione dell’animale: animali giovani o cachettici hanno una minore quantità di grasso addominale quindi un minor contrasto radiografico naturale sia nel peritoneo che nello spazio retroperitoneale. Gli animali
giovano hanno inoltre una piccola quantità di liquido peritoneale, lin-
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fonodi mesenterici più grandi e grasso di tipo immaturo che riducono
ulteriormente il dettaglio addominale. Al contrario, animali obesi, soprattutto i gatti, hanno contrasto addominale ottimale. In un animale
adulto in buono stato di nutrizione con normale contrasto addominale
normalmente è possibile riconoscere il margine del rene sinistro, il
Esempio di ridotto contrasto peritoneale in un gatto cachettico. In questo soggetto non era presente versamento addominale. Tutto l’apparato gastro-enterico è gravemente disteso con contenuto gassoso.
Aumento del contrasto addominale in un cane con pneumoperitoneo: si visualizzano il margine caudale del diaframma, i vari lobi epatici e le superfici sierose degli organi.
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polo caudale del rene destro, le sierose degli organi addominali e il
margine della muscolatura della parete addominale. Se è presente versamento peritoneale o retroperitoneale, è impossibile visualizzare i margini delle sierose, se la quantità di versamento è abbondante la cavità
aumenta di volume. In caso di versamento solo retro peritoneale, il retro peritoneo si ingrandisce e sposta ventralmente l’apparato gastro-enterico. In caso di pneumoperitoneo o penumoretroperitoneo, il contrasto
aumenta e si rendono visibili anche organi che normalmente non si visualizzano (es. vasi, margini dei lobi epatici, faccia viscerale del diaframma).
c. APPARATO GASTRO-ENTERICO E MILZA (regione in rosso): si
analizzano il tubo gastro-enterico (stomaco, piccolo e grosso intestino), le
ghiandole annesse (fegato, pancreas) e la milza.
• Si valuta la posizione, il contenuto e le dimensioni dell’apparato gastro-enterico. È importante guardare come il piccolo intestino si dispone nell’addome; essendo libero, la sua posizione è variabile e
uno spostamento può aiutarci ad identificare una massa. Va considerata la presenza e la distribuzione del gas all’interno del tubo gastroenterico, tenendo conto anche delle differenze di specie. Nel gatto,
anche la presenza di una modesta quantità di gas è un reperto anormale. Se si evidenzia una dilatazione intestinale, si deve cercare di
capire se è focale o diffusa. Talvolta può essere difficile distinguere
il piccolo intestino dal grosso intestino, e ciò diventa fondamentale
quando si sospetta un’ostruzione. In questi casi, la somministrazione di un mdc per via rettale (pneumocolon o clisma opaco) può risolvere il quesito.
• Fegato e milza: valutiamo posizione, forma, dimensioni e margini. La
radiopacità è normalmente quella dei tessuti molli, anche se possiamo
rilevare delle variazioni in aumento (mineralizzazione) o diminuzione
(presenza di gas)
• Pancreas: il pancreas normale non è visibile radiologicamente perché troppo piccolo. Solo in gatti obesi talvolta si visualizza nella
proiezione vd una sottile striscia di tessuto molle compreso tra stomaco, milza e rene sinistro che corrisponde al pancreas. Le patologie pancreatiche (pancreatite, masse) sono associate a peritonite focale, che può determinare la presenza di un’area di aumentata radiopacità con perdita di dettaglio nell’addome craniale, caudalmente allo stomaco e lungo il duodeno discendente.
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Grave epatomegalia in un
cane; il fegato deborda
l’arco costale e presenta
margini arrotondati. Lo
stomaco è dislocato caudodorsamente e l’intestino
caudalmente.
d. APPARATO URO-GENITALE, SURRENALI, LINFONODI RETROPERITONEALI (regione in blu)
• Reni: Il rene sinistro è più facilmente identificabile del destro nel cane,
mentre nel gatto si visualizzano normalmente entrambi gli organi. La
mancata visualizzazione di uno o anche di entrambi i reni, nel cane,
non deve essere considerato un rilievo sempre patologico, soprattutto
in un animale di grossa taglia con abbondante contenuto dell’apparato
gastro-enterico. Per ciascun rene visibile vanno valutate posizione, forma, dimensioni e radiopacità. La presenza di aria nella pelvi renale può
essere normale in soggetti in cui si è effettuata una pneumocistografia.
• Vescica: la possibilità di visualizzare la vescica dipende dal suo stato di replezione e dal rapporto con gli altri organi addominali. Va ricordato che la
visualizzazione di una vescica normale in caso di trauma non consente di
escludere con certezza la rottura della vescica.
• Prostata: nel cane, la posizione e la visualizzazione della prostata dipendono dallo stato ormonale del soggetto (intero/castrato), dalla replezione
della vescica e dal contenuto del colon-retto. Valutiamo dimensioni, margine craniale e radiopacità.
• Utero ed ovaie e ghiandole surrenali: non sono visibili normalmente, nel
gatto anziano possono mineralizzare.
• Linfonodi sottolombari: i linfonodi iliaci mediali sono localizzati a livello dell’aorta terminale, in corrispondenza dell’origine delle arterie
iliache esterne. Va ricordato che in animali con abbondante grasso retro
peritoneale si può visualizzare una struttura radiopaca rotondeggiante
in questa regione, si tratta dell’arteria circonflessa e non di strutture
linfonodali.
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Nell’addome caudale, tra la vescica ed il retto, si visualizza una lesione ovalare allungata che
comprime ventralmente il collo della vescica (freccia). Diagnosi: granuloma del moncone.
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Federica Rossi
DMV, SRV, Dipl ECVDI, Bologna (I)
Imaging del paziente
con patologia
del paziente endocrino
Domenica, 24 marzo 2013, ore 14.30
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Tradizionalmente, l’approccio diagnostico alle malattie del sistema endocrino comprende radiologia ed ecografia. Soprattutto l’ecografia, grazie
alle strumentazioni di alto livello a disposizione anche in medicina veterinaria ed alla sempre maggiore esperienza di specialisti del settore, è in grado,
nella maggior parte dei casi, di risolvere brillantemente casi complessi e
fornire informazioni sufficienti per la diagnosi e la terapia della malattie del
sistema endocrino. Eccezione a quanto sopra rappresentano le patologie dell’asse ipotalamo-ipofisi, che per essere dimostrate mediante imaging necessitano di metodiche tomografiche (TC o RM).
Attualmente, la maggiore disponibilità di apparecchiature TC/RM e la
propensione dei veterinari e proprietari ad utilizzare sempre di più queste
tecniche, hanno aperto altri scenari che fanno porre la domanda di quanto
effettivamente queste metodiche possano essere utili o indispensabili nella
gestione di situazioni diagnostiche difficili; l’esperienza in medicina veterinaria in questo settore è ovviamente limitata, tuttavia anche la letteratura
veterinaria fornisce sempre più dati utili per i piccoli animali.
In primo luogo va tenuto ben presente che ecografia e TC/RM sono metodiche complementari, e non alternative, che danno i loro migliori risultati
se utilizzare insieme.
I punti di forza dell’ecografia comprendono:
- elevata risoluzione spaziale, che consente di risolvere con estrema precisione i dettagli anatomici di strutture di piccole dimensioni o spessore
(per esempio, le ghiandole surrenali, la tiroide o le paratiroidi). Possono
essere studiate le dimensioni, la forma, l’ecogenicità e l’ecostruttura di
questi organi per ricercare megalie o riduzione di dimensioni, presenza di
masse.
- ampia disponibilità e bassi costi, che rendono possibile anche monitorare
le diverse strutture in corso di terapia.
Parallelamente, le situazioni in cui le metodiche avanzate (TC/RM)
diventano veramente utili comprendono:
Per RM: studio dell’ipofisi; è la metodica che fornisce migliore rappresentazione anatomica delle strutture endocraniche. Possibile valutare con facilità anche la regione tiroidea.
- Per TC: indicata per la valutazione delle neoplasie ipofisarie. lo studio
della tiroide, delle surrenali e del pancreas è particolarmente indicato con
animali poco adatti all’esame ecografico: ciò include soprattutto cani di
grossa taglia con cute spessa e abbondante grasso addominale. In questi
soggetti, difficili da valutare con ecografia, la presenza di grasso addomi-
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nale esalta in contrasto radiografico e li rende ideali per lo studio TC.
- per TC e RM: possibilità di utilizzare il mezzo di contrasto, che aumenta
il contrasto radiografico tra i normali organi addominali. Ciò migliora la
visualizzazione di strutture normali e mette in evidenza lesioni talvolta
non visibili con ecografia, in quanto isoecogene con i tessuti circostanti.
Ciò si verifica frequentemente con lesioni focali epatiche o pancreatiche,
in cui lo studio con contrasto può mettere in risalto noduli che hanno come unico carattere differenziale una diversa perfusione rispetto al parenchima adiacente. Per questo motivo, è molto utile effettuare un esame con
metodica TC dual phase (in fase arteriosa e venosa), che esalta al massimo le differenze di perfusione. Per quanto riguarda la neoplasia primitiva,
TC ed RM consentono di studiare i rapporti della lesione con le strutture
circostanti (organi o vasi). Per esempio, in caso di neoplasie surrenaliche
lo studio della componente vascolare adiacente risulta indispensabile per
definire il trattamento e la prognosi del paziente.
- per TC: possibilità di stadiare completamente un paziente con malattia
endocrina oncologica. La stadiazione include informazioni che riguardano la neoplasia primaria (T) i linfonodi (N) e le metastasi (M). L’utilizzo
della TC total body consente di valutare la cavità toracica, lo scheletro, il
cranio dello stesso paziente mettendo in risalto potenziali lesioni metastatiche o altre lesioni primarie inaspettate. Ciò risulta fondamentale per pianificare correttamente un trattamento terapeutico.
Nella relazione vengono illustrate, attraverso la presentazione di casi clinici, le applicazioni più frequenti delle metodiche di imaging per le malattie
del sistema endocrino, tra cui la sindrome di Cushing, il diabete, le neoplasie
del pancreas endocrino, le malattie della tiroide (ipo ed ipertiroidismo) e delle paratiroidi.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria dell’Orologio
Via Gramsci ¼ - Sasso Marconi (BO)
E-mail: [email protected]
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Tobias Schwarz
DVM, Dipl ECVDI, Dipl ACVR, Edinburgh (UK)
Differential diagnosis in
intrathoracic airway disease
which imaging modality
for which indication?
Saturday, March 23rd 2013 - 2.30 pm
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INTRODUCTION
Imaging is an essential step in the diagnostic work up of dogs and cats
with cough and other signs of respiratory disease. Conventional radiography has been the mainstay of airway and lung imaging for many years. It is
a quick, non-invasive diagnostic tool to screen the entire airways and lungs
at a low cost.
These criteria ensure that radiography will probably remain our first line diagnostic imaging tool for patients with respiratory disease for many
years to come.
LIMITATIONS OF CONVENTIONAL RADIOGRAPHY
However there are a number of limitations of conventional radiography
for patients with intrathoracic respiratory conditions.
Organ Superimposition
Airway patency is a major criterion in the search for causes of respiratory
signs.
Particularly the upper airways are difficult to assess because of the many
superimposing structures that can potentially opacify them. In the canine trachea, luminal reduction is often misinterpreted as “overlap” of neighbouring
structures. Small airway collapse is almost impossible to reliably assess radiographically.
Pulmonary Opacity Fluctuations
Pulmonary opacity mainly depends on the amount of air in the lungs,
which in terms is highly dependent on the respiratory phase.
The amplitude of physiologic changes often dwarfs expected differences between normal and diseased lung and so does their radiographic correlate. As a result, the term “interstitial lung pattern” is rendered meaningless in many cases and some radiologists have abandoned its use all together (the author is not one of them - yet).
It can therefore be very difficult to interpret apparent mild lung opacity
changes.
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Functional-Morphologic Disease Correlation
Many respiratory diseases do not have marked macroscopic morphologic
changes. Consequently these have few common and specific radiographic
changes. The radiographic accuracy for chronic bronchitis is for instance very poor due to insufficient bronchial thickening and overlap of age- and disease-related bronchial mineralization. Another example is pulmonary thromboembolism where most animals even with severe clinical signs are radiographically normal.
POTENTIAL OF ADVANCED IMAGING MODALITIES
To overcome these difficulties a number of other imaging modalities have
been applied. Each imaging modality offers different solutions and has its
own shortcomings.
Ultrasound
Thoracic ultrasound is the established imaging modality for the heart
(echocardiography). Echocardiography and thoracic radiography are complementary exams for dogs and cats with respiratory signs attributable to cardiac diseases. Echocardiography is very specific and sensitive, but for heart
assessment only, whereas radiography offers reasonable pulmonary assessment (oedema etc.) that is critical for treatment planning.
Non-cardiac thoracic ultrasound is limited to the examination of the mediastinum, peripherally non-aerated lung and pleural space but is particularly
useful if fluid drainage or biopsies are required.
The advantages of ultrasound for the respiratory system are related to its
cross-sectional nature (eliminating superimposition), excellent soft tissue
contrast and ability to perform a real-time exam without the need for general
anaesthesia in many patients.
Computed Tomography
Helical CT allows imaging of a large body section in a relatively short time period, particularly with multi-slice units. High-resolution CT allows visualization of unprecedented detail of the lower airways and lung. The combination of these features has made CT very attractive for small animal respi-
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ratory imaging. Currently CT does require general anaesthesia with few exceptions.
Tracheobronchial CT allows evaluation of the entire airways and is useful
in the assessment of obstructive airway disease. Dynamic CT allows observation of the respiratory cycle at a given location. To reduce blurring artifacts overlapping reconstructions are extremely helpful. Orthogonal and
“paddle wheel” reconstructions allow assessment of bronchovascular structures along their anatomic direction. This is particularly helpful for masses
associated with the bronchial tree.
CT imaging of lung tissue is particularly useful for interstitial disease,
metastatic lung diseases and pre-operative assessment of lung masses. The
selection of proper slice width, helical pitch, display field of view, spatial algorithm and viewing window are crucial to obtain maximal detail of subtle
changes.
CT has also been proven very helpful in the characterization of idiopathic
pulmonary fibrosis, characterization of mediastinal lymph nodes and pulmonary thromboembolism.
CT-assisted fine needle aspirates can be acquired for various mass lesions
and are particularly attractive if lesions are deeply seated and thereby not approachable with ultrasound guidance.
Nuclear Medicine
Scintigraphy is a truly functional imaging modality with poor anatomic
resolution and therefore best used in combination with other imaging modalities that complement in this regard.
Selected indications for dogs and cats with respiratory signs include pulmonary perfusion scintigraphy for the diagnosis of pulmonary thromboembolism and ciliary scintigraphy for the diagnosis of ciliary dyskinesia with
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Tc-MAA.
Magnetic Resonance Imaging
MRI is rarely used for the work-up of respiratory signs in dogs and cats
due to poor detail of well aerated tissue, long acquisition times and associated artifacts compared to CT.
It can be used in the diagnosis of thoracic masses.
Specifically designed cardiac MRI protocols and airway MRI using polarized noble gases show potential for future applications in animal patients.
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IMAGING APPROACH TO DIFFERENT CLINICAL SIGNS
Respiratory Distress
Dyspnoea, tachypnoea, panting or orthopnoea are relatively common clinical signs in dogs and cats. After initial stabilization of the patient diagnostic imaging is an essential part of the work up. Thoracic radiography has
traditionally been the modality of choice, often with limited views in unstable patients. Such patients should be placed in ventral recumbency and provided oxygen during the procedure. Radiography often reveals the presence
of pleural gas or fluid, airway collapse of obstruction or pulmonary opacification. With modern multi-slice helical CT units it is however often possible
to scan dogs and cats conscious or minimally sedated. This is faster, less
stressful, and ultimately more efficient than radiography in many clinical situations, particularly in cats.
Coughing
Coughing is a physiological reflex to expel secretions from the airways.
Airway inflammation, compression and excessive secretions can cause
cough. The compressive effect of cardiomegaly can also cause cough. Thoracic and tracheal radiography are a screening tool to investigate to potential
cause of cough. Echocardiography is the modality of choice further work up
suspected cardiac disease. CT is very useful to assess the airways and pulmonary parenchyma and to guide a follow-up bronchoscopic examination.
With extubated tracheal tube it is also very sensitive for tracheal collapse.
Syncope
Syncope is a sudden loss of consciousness associated with a loss of postural tone. It needs to be differentiated from seizures, metabolic disorders
and hypoxaemia. Structural cardiac diseases, arrhythmias, neutrally mediated conditions and certain drugs can cause syncope. Echocardiography is the
imaging modality of choice to assess cardiac structure and function.
Exercise intolerance
Exercise intolerance can be caused by cardiac, upper and lower respiratory diseases. Thoracic radiography is a good screening tool to assess potential
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respiratory or cardiac causes. CT and or echocardiography can be used to
follow up.
CONCLUSIONS
Thoracic radiography remains an essential screening tool in the diagnostic work up of dogs and cats with cardiorespiratory signs. Echocardiography
and CT are most useful follow up procedures, and in some conditions should
be used as a first line diagnostic tool. Regardless of the chosen imaging modality, a systematic work up is essential to achieve a diagnosis enabling effective treatment.
REFERENCES
Schwarz, T; Johnson, V. BSAVA manual of canine and feline thoracic imaging. Quedgeley:
BSAVA, 2008.
Address for correspondence:
Dr. Tobias Schwarz, Diagnostic Imaging Service, Royal (Dick) School of Veterinary Studies,
The University of Edinburgh, Easter Bush, Roslin, EH25 9RG, UK
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Tobias Schwarz
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Indications for computed
tomography
of the abdomen
Sunday, March 24th 2013 - 3.20 pm
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INTRODUCTION
Abdominal computed tomography is gaining popularity in veterinary
practice with the newer generation of multi-slice computed tomography scanners. With these scanners it is possible to obtain thin slice images of the entire abdomen within 30 seconds or less. Use of contrast medium is essential
for these to demonstrate vascular detail, parenchymal abnormalities, urinary
and biliary excretion patterns.
PATIENT PREPARATION
For most computed tomography examinations only minimal patient preparation is necessary. Ideally the patient is under general anaesthesia and is
hyperventilated immediately prior to scanning. This minimizes respiratory
motion artefacts that affect the cranial abdomen. In more and more institutions, dogs and cats receive an abdominal computed tomography only with
sedation, provided they can be restrained safely. In cats and small dogs, this
can easily achieved using special Plexiglas cages such as the VetMouseTrapTM. The motion artefacts are minor using this minimal restraint technology. However it might not be sufficient for vascular studies. A complete enema to empty the colon is not necessary however removal of faeces from the
pelvic colon and rectum is advantageous for ureteral, urethral and vaginal assessment.
CONTRAST MEDIUM APPLICATION
A pre-contrast computed tomography computed tomography series is essential to visualize mineralisation of the biliary system, urinary tract and gastrointestinal system. Intravenous application of non-ionic iodinated contrast
medium is essential for most imaging indications, as it allows characterization of parenchymal organs including identification of abscesses, cysts, oedematous and inflammatory changes. In neoplastic conditions abnormal contrast enhancement can be seen including areas of non-enhancing necrosis. In
hollow organs the mucosa usually contrast enhances which allows assessment of wall layers. Oral applications of water can be useful for the stomach or whole milk can be useful for the gastrointestinal tract.
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COMPUTED TOMOGRAPHY VERSUS ULTRASOUND
Abdominal ultrasound is most commonly the first line of diagnostic imaging for the canine and feline abdomen. It has a very high sensitivity and
specificity for most abdominal diseases when used by an experienced ultrasonographer. Limitation of ultrasound include its operator dependency, the
need for personnel and time for restraining and shaving, interference of gastrointestinal gas, limited access to thorax and pelvis and difficulties in assessing the entire abdomen in large dogs. Multi-detector helical computed
tomography allows fast imaging of sedated or anaesthetized dogs. Recent
studies show an advantage of computed tomography over ultrasound for dogs
weighing more than 25 kg to assess the entire abdomen quickly and completely. Other studies showed a comparatively higher sensitivity and specificity
of computed tomography over ultrasound for assessment of surgical versus
non-surgical emergencies in the canine abdomen.
ABDOMINAL COMPUTED TOMOGRAPHY PROTOCOLS
Abdominal Vascular Computed Tomography
Requirements:
• General anaesthesia
• Power injector (= injection pump), catheter in cephalic vein
• Respiration control
Technique:
• Timed contrast medium injection & scan start (test bolus, guess, bolus
tracking)
• Inject low concentration i.v. contrast medium (240 mg Iodine / ml) @ 800
mg Iodine / kg
• Arterial, portal and/or caval venous phase image series
Duration:
• 30 min
Applications:
• Portosystemic shunts (intra- / extrahepatic, single / multiple)
• Caval abnormalities (adrenal mass compression / invasion, segmental
aplasia)
• Vascular thrombosis (aortic, portal, caval)
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• Vascular anatomy (renal donor screening)
• Tumour vascularity & vascular trauma
Parenchymal Enhancement Computed Tomography
Requirements:
• Sedation or general anaesthesia
• Cephalic vein catheter access
• Power injector for some studies
Technique:
• Pre- and post-contrast imaging of parenchymal (liver, spleen, kidneys,
pancreas, adrenals, lymph nodes) and gastrointestinal organs
• Inject i.v. contrast medium @ 800 mg Iodine / kg
• Vascular phase imaging for liver, pancreas, adrenals requires power injector
• General information can be obtained by non-timed, hand-injected studies
Duration:
• 10 – 15 min
Applications:
• Met check, abdominal screening, mass assessment
• Differentiation benign hyperplasia – malignant neoplasia
• Insulinoma diagnosis
• Bowel necrosis
• Growing number of other applications
Biliary Excretion Computed Tomography
Requirements:
• Cephalic vein catheter
• Sedation
• Preferentially ionic contrast medium
Technique:
• Inject i.v. contrast medium @ 800 mg Iodine / kg
• Scan 30 min to 1 h post injection
Duration:
• 10 min
Applications:
• Biliary parenchymal liver enhancement outlines pancreas & diaphragm
• Biliary accumulation in gallbladder and common bile duct allows assessment of these structures
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Urinary Excretory Computed Tomography
Requirements:
• Cephalic vein catheter
• Sedation or general anaesthesia
• Wedge shaped patient bed
• Ventral recumbence
Technique:
• Pre contrast CT of entire urinary system essential if calculus detection required
• Inject i.v. contrast medium @ 400 mg Iodine / kg (hand injection sufficient)
• Scan renal parenchyma 30 sec post start injection
• Scan urinary bladder & urethra @ 5 min post start injection for both ureters
Duration:
• 20 – 30 min
Applications:
• Urolithiasis
• Ectopic ureters
• Intrapelvic bladder
• Pyelonephritis
• Renal diseases
CONCLUSIONS
Computed tomography offers a fast and efficient new way to diagnose
common abdominal disorders in dogs and cats. Contrast medium application
is beneficial for most indications.
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Address for correspondence:
Dr. Tobias Schwarz, Diagnostic Imaging Service, Royal (Dick) School of Veterinary Studies,
The University of Edinburgh, Easter Bush, Roslin, EH25 9RG, UK
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Imaging approach to the
clinical patient – what first:
radiography or ultrasound?
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Today, ultrasonography is widely available in veterinary practice, and the
question often arises if radiographs are still necessary, or if it can be replaced
by ultrasound. Radiography and ultrasound are complimentary in many aspects, and in the ideal world both studies would always be obtained. However
financial constraints of the owner often necessitates a decision for one or the
other imaging modality to be made and it is important to know which method
provides the best first assessment for the patient’s problem. On the other hand
there are indications where radiography or ultrasound alone is sufficient.
The dilemma of radiography versus ultrasound is most common in abdominal disease. Ultrasound provides insight into internal structure of abdominal parenchymal organs, motility and contents of the gastrointestinal
tract, presence of non-radiopaque urinary calculi and allows evaluation of
small structures such as the adrenal glands, pancreas, lymph nodes and vasculature. Radiographs on the other hand provide an excellent overview; it is
easier to determine size and location of gas-filled structures and the images
can be reviewed by different observers or even sent off for evaluation by a
radiologist, whereas the ultrasonographic examination is very operator dependent. Additionally, radiography allows assessment of extra-abdominal
structures such as the lumbar spine, pelvis and caudal portion of the thorax.
For diagnostic workup of patients with suspected liver disease based on
blood work and clinical presentation, ultrasound has many advantages over
radiography. Liver size may be more reliable to assess using radiographs, as
the position of the liver under the ribcage and the axis of the stomach are visible, but this information is often not vital to the diagnostic process and ultrasonographic estimation if the liver is too big or too small is sufficient.
There are many advantages to ultrasound for the diagnosis of liver disease.
Parenchymal alterations can be evaluated and fine needle aspirates of lesions
directly obtained, biliary tract disorders and presence of vascular abnormalities or portal hypertension can be determined.
In dogs and cats with gastrointestinal disease abdominal radiography is
always recommended as a first step, since it provides the best overview over
gas pattern, presence of radiopaque foreign material, location of gas distended bowel loops and contents of the colon. If there are financial constraints
that allow only use of one imaging modality, ultrasound has an advantage in
dogs and cats with chronic signs of vomiting, weight loss or diarrhea. In these
patients inflammatory or neoplastic disease is often present, and evaluation
of the wall layering, thickness, and associated lymph nodes is most helpful
in determining the potential source of the disease and decide on the next diagnostic step. In acutely vomiting animals, radiographs are usually the first
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imaging modality of choice. It can be performed quickly and often provides
the information if bowel obstruction is present or not. Especially gastric foreign material is often easier to diagnose on radiographs than on ultrasound,
since food particles may have a similar sonographic appearance and gas may
obscure presence of foreign material. Pancreatic disease, particularly pancreatitis is always a consideration in vomiting patients. Radiographs are very
nonspecific for pancreatic disease, and even if there are signs such as widening of the gastroduodenal angle, a mass effect in the region of the pancreas,
and cranial abdominal effusion ultrasound will be needed to confirm that the
changes are due to pancreatic disease rather than for example bile peritonitis.
For urinary tract disorders ultrasound is usually the imaging method of
choice, since it allows assessing the renal parenchyma, size of the renal pelvis,
detecting ureteral abnormalities and bladder wall thickness and contents. Urinary calculi are not always visible radiographically but are easily identified
with ultrasound based on their distal shadow and twinkle artifact when using
Doppler ultrasound. Ureteral obstruction can be diagnosed based on dilation of
the renal pelvis and ureter and presence of an intraluminal calculus at the distal
end of the ureteral distension. However in presence of urinary calculi there are
advantages to radiography as well. Ureteral dilation, even in presence of an obstructive calculus, is not always present all the way to the level of the calculus.
In that case, sonographically the calculus represents a small shadowing structure in the retroperitoneal space, where there are many fascial planes and other
structures that make identification of a calculus difficult and it is helpful to
have radiographs to determine the whereabouts of a potential calculus. In male
dogs with urinary bladder calculi and stranguria radiographs should always be
obtained to rule out presence of a urethral calculus. Urinary tract trauma is a
good indication for radiography combined with contrast procedures. It is much
easier to determine presence and location of a urinary tract rupture using positive contrast radiography than on ultrasound. Care should be taken to ensure
patients are well hydrated prior to these procedures.
Staging of oncology patients is a common indication for abdominal imaging, and in most cases ultrasound will be the method of choice since it allows
assessment of lymph nodes and detection of possible metastatic nodules in
the abdominal organs. Radiographs should be considered to assess patients
with prostatic carcinoma, where metastatic disease to the lumbar spine may
be present. Sublumbar lymphomegaly, if pronounced, may be detectable on
radiographs as well. If an abdominal mass is palpated, often ultrasound is
used to determine origin of the mass and presence of metastatic disease. However, if the mass is very large, abdominal radiography should be considered
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instead. The limited field of view in ultrasound can make it difficult to determine where the mass is originating from, particularly since a large mass compresses adjacent tissues and thus is in close contact with them. Following the
vascular supply of the mass sometimes provides the answer to the question
of origin. Radiographically on the other hand displacement of other organs
often provides information about the origin of the mass, for example caudal
displacement of the stomach would be expected with a liver mass, but not
with a splenic or pancreatic mass.
If peritoneal effusion is clinically already identified based on abdominal
distension and a palpated fluid wave, radiographs are not indicated since loss
of peritoneal detail will hinder assessment of the abdomen. However excessive fluid also creates problems for the ultrasonographer, most organs are
dorsally displaced and compressed, and tension of the abdominal wall makes
the examination difficult and uncomfortable for the patient. Drainage of a
portion of the fluid improves image quality and comfort of the patient.
Abdominal trauma is a good indication of radiographs as a first imaging
study. It provides an overview over abdominal and extra-abdominal structures, including possible spinal and pelvic injuries, integrity of the diaphragm
and abdominal wall, and presence of peritoneal or retroperitoneal fluid. Small
amounts of free gas can be difficult to identify in both imaging modalities.
Horizontal view radiographs with the patient in left lateral recumbency
(maintain left lateral recumbency for about 10 minutes prior to obtaining the
radiographs) may help pooling free gas under the lateral body wall without
superimposition of the gastric fundus.
For thoracic disease, radiographs are the imaging modality of choice in
most cases. The question if ultrasound should be performed instead sometimes arises in patients with pleural effusion. Ultrasound provides good evaluation of the cranial mediastinum and ventral thorax in presence of pleural
effusion; however the dorsal lungs are still aerated and prevent complete assessment of the thorax. Ultrasound therefore is a good choice to rule out presence of mediastinal masses, pericardial effusion and ventral thoracic disease
in general, but radiographs are still recommended after thoracocentesis with
removal of as much fluid as possible. Even though presence of fluid is helpful for the ultrasonographic evaluation of the thorax, safety of the patient always comes first and fluid should be removed if the patient is dyspneic.
Palpated neck masses often warrant imaging evaluation. Unless there is a
suspicion of bone involvement, radiographs are usually low yield and ultrasonographic assessment of the mass is preferred. Ultrasound allows identification of lymph nodes, salivary and thyroid glands and allows tissue sampling.
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There is a lesion in the
head: which technique
should we use?
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There are many diverse indications for imaging of the head, ranging from
neurologic disorders such as seizures, abnormal mentation and cranial nerve
deficits to nasal disease, problems with mastication, suspicion of otitis, dental disease, and masses in any area of the head to name a few. Often the choice
of imaging modality is limited by availability, but more and more commonly
cross-sectional imaging modalities such as Computed Tomography (CT) and
Magnetic Resonance Imaging (MRI) are accessible for the veterinary practitioner in addition to radiography, and a choice has to be made which method
is best for each individual patient. In the following common indications of
head and neck imaging are reviewed, and the pros and cons of different imaging modalities as well as the main imaging findings are described.
Nasal disease: Sneezing, nasal discharge and nasal swelling or masses
are indications for imaging the nasal cavities. Radiographs are insensitive for
changes in the nasal cavities, since there are so many superimposed structures complicating the image. Lysis of the turbinates or nasal septum has to
be pronounced to be recognizable radiographically, for example at least 50%
of the cribriform plate has to be lytic for it to be visible. If cross-sectional
imaging is available it is therefore reasonable to skip the radiographic examination and directly use CT or MRI. If radiography is the only available imaging modality, images of best possible quality should be obtained, and this
is only possible if the patient is heavily sedated or under general anesthesia.
Standard projections include lateral, ventrodorsal or dorsoventral, oblique
and open mouth ventrodorsal or intraoral dorsoventral views of the maxilla.
Skyline views of the frontal sinuses may be obtained as well. Radiographic
interpretation includes assessment of increased or decreased opacity, uni-or
bilateral distribution, and presence of lysis of the nasal turbinates and boundaries of the nasal cavities. Bilaterally increased radiopacity with no or minimal loss of turbinates is usually due to rhinitis of allergic or infectious origin.
Nasal tumors typically lead to unilateral increased opacity with evidence of
turbinate loss. Extension of a soft tissue mass beyond the nasal cavity is a
good indication for an aggressive disease process. Fungal rhinitis such as aspergillosis typically leads to loss of bone structure without an associated soft
tissue mass, or a “cavitated” appearance, often in the rostral nasal cavity. The
same findings can be observed when using CT or MR imaging, but in much
more detail and with much greater sensitivity, which makes a big difference
in assessing the case and planning further diagnostic steps. CT imaging provides better bone resolution, and small areas of bone lysis are easier to identify. The jury is still out which imaging modality is better for nasal disease,
and it is a question of preference of the clinician or radiologist. The author of
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this text prefers to use CT imaging for nasal disease. Due to the increased
sensitivity of CT to bone lysis, full assessment of the nasal cavity is possible.
Multifocal bone lysis including the orbit, hard palate and maxilla rather than
just the turbinates is usually a sign of a neoplastic process rather than inflammation. In presence of fungal disease it is very important to determine presence of cribriform plate destruction if intranasal antifungal treatment is considered. Post contrast images are helpful to locate perfused portions of a mass
in order to guide biopsy procedures and obtain diagnostic samples.
Intracranial disease: MRI is the best method available to evaluate patients with suspected intracranial disease. Soft tissue contrast resolution is by
far superior to CT imaging. The only exception is acute head trauma where
CT is a good method for identification of skull fractures and cerebral hemorrhage. Acute hemorrhage appears as hyperattenuating region compared to
the normal brain tissue. CT is a viable alternative if MRI is not available,
keeping in mind that small, poorly contrast enhancing or diffuse lesions may
not be apparent. Cerebrospinal fluid analysis is always recommended if a CT
brain scan is negative. When evaluating the brain, symmetry of the brain tissue, signal intensity/attenuation, presence of a mass effect, hemorrhage, and
abnormal contrast enhancement is assessed. Mass lesions are characterized
as intra- or extraaxial. Extraaxial masses, meningioma being the most common type particularly in cats, typically have a broad base toward the skull,
displace the brain tissue rather than infiltrating it, and enhance strongly after
contrast medium administration. Associated meningeal enhancement is quite
common as well. Intraaxial masses such as glial cell tumors on the other hand
may not or only mildly enhance, infiltrate the brain tissue and are surrounded
by a rim of brain tissue. The differentiation is not always clear. Some tumor
types such as histiocytic sarcoma can be both intra-and extraaxial. Inflammatory diseases typically present as multifocal faintly or strongly contrast enhancing lesions with associated meningeal enhancement. Cerebrovascular
accidents cause minimal or no mass effect and are not initially enhancing;
faint peripheral enhancement can be seen after a few days.
Otitis: Fluid or a soft tissue mass within the middle ear can be recognized
radiographically as increased radiopacity. Additionally, the bulla wall can be
assessed for presence of lysis or hyperostosis. In younger cats the nasopharynx always has to be assessed on lateral and oblique views for presence of a
nasopharyngeal mass that can be associated with otic polyps. Small amounts
of fluid or mild bone lysis or thickening however is difficult to recognize radiographically and cross-sectional imaging may be required. Both CT and
MR imaging are good choices. CT provides excellent assessment of the bone
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structure of the tympanic bulla, and small areas of lysis or hyperostosis can
be detected. Contrast enhancement will determine presence of aural or periaural inflammation or tumor extension. MRI on the other hand allows detailed evaluation of the soft tissue structures of the middle ear. In presence of
otitis media a strongly contrast enhancing inflammatory membrane can be
seen outlining the tympanic bulla. If inner ear disease is suspected clinically
MRI is the preferred method since it allows more detailed analysis of the signal intensity of the endo- and perilymph, contrast enhancement of the inner
ear and adjacent meningeal enhancement or brain lesions.
Problems with mastication: There are multiple possible causes for pain
or inability to open the mouth. Radiographs are very limited since the temporomandibular joints (TMJ) are small structures that are superimposed over
many complex bones of the skull. Straight dorsoventral and oblique projections with the mouth open and closed are considered most helpful and lesions such as fractures and luxation can be assessed. TMJ luxation can lead
to lateral displacement of the coronoid process of the mandible relative to
the zygomatic arch with subsequent open jaw locking; the lateral displacement can be recognized radiographically. However in trauma cases, if available, CT imaging is highly recommended since it allows assessment of small
fractures also in the adjacent structures. It is quite easy to re-scan the patient
in an open mouth position to evaluate displacement and subluxation whereas
presence of the head coil on MR imaging complicates assessment in different positions. Soft tissue lesions associated with the masticatory apparatus
are better evaluated on MRI. Particularly if there is asymmetric atrophy and
a trigeminal nerve lesion is suspected, MRI is the preferred method. Masticatory myositis can be recognized with both imaging modalities, and typically
presents as asymmetric muscle atrophy and patchy contrast enhancement
with interspersed areas of necrosis affecting the temporal, masseter and pterygoid, but not the digastric muscles.
Head and neck masses: Choice of imaging modality depends on the primary goal of the diagnostic test. Radiographs are very limited in the assessment of head and neck masses, and should only be pursued if no cross-sectional imaging modalities are available. Identification and tissue sampling of
a neck mass can be done with ultrasound, but this method is limited to the
soft tissues of the neck with no bone interference. If the goal is not just to
identify a mass, but also to plan a surgical approach or radiation therapy, CT
or MRI are the methods of choice. In our institution CT is typically the go-to
method, as it is the preferred method for radiation therapy planning. However, if intracranial extension is suspected, MRI remains the method of choice.
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Systematic approach
to thoracic radiology
Saturday, March 23rd 2013 - 09.00 am
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Thoracic radiographs are frequently taken in small animal veterinary practice, and remain challenging to interpret for both the veterinary practitioner
and specialists. To tackle the difficult task of interpreting thoracic radiographs
it is very helpful to use a systematic approach. In the following, an overview
of thoracic interpretation with helpful tips on how to recognize common diseases is given.
There are many different ways how to systematically interpret a thoracic
radiograph, and no way is better than the other. Some people like to scrutinize a radiograph in a concentric way from the outside in or the inside out,
some prefer to evaluate it from left to right (like a book), and some evaluate
one compartment or organ system after the other. In the following the compartment or organ system approach will be described. Something to consider
is the fact that we are often distracted by an obvious lesion, and will cut the
systematic search short. This is called “satisfaction of search” and other lesions that may be equally important may be missed. Therefore it often makes
sense to right away scrutinize an obvious lesion and then return to perform
the entire systematic evaluation.
Extrathoracic structures: Skeletal structures, cranial abdomen and soft
tissues of the thoracic wall and distal neck are usually included on thoracic
radiographs. Commonly observed degenerative changes in the skeletal structures include spondylosis deformans, degenerative changes of the sternebrae,
and shoulder joint osteoarthritis. They are so common that it is tempting to
overlook changes associated with the sternum and thoracic spine. However,
sternal osteomyelitis or osteosarcoma can break into the subpleural or pleural space and lead to pleural effusion or extrapleural masses. Similarly, aggressive lesions of the thoracic vertebrae can have soft tissue components
that extend into the dorsal thorax and mimic pulmonary or pleural masses.
Recognizing changes in the skeleton in these cases is the key to recognizing
the cause of the thoracic disease. The proximal humeri are one of the more
common sites for osteosarcoma, and the trabecular pattern and cortical integrity should always be evaluated, particularly in older, large breed dogs.
Pleural space: The function of the pleural space is to keep the lungs attached to the thoracic wall and diaphragm, to allow expansion of the lungs
during inspiration as the thoracic wall expands. Once there is pleural disease
the negative pressure decreases. The main radiographic finding in presence
of pleural space disease therefore is retraction of the lung lobes away from
the thoracic wall. In presence of pleural effusion, there is an increased opacity of the thorax and widening of the pleural fissure lines. Pneumothorax causes increased radiolucency of the thorax with lack of visible pulmonary vas-
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culature. Pleural masses are broad-based along the thoracic wall and displace
the lung parenchyma as they protrude into the thorax with a convex shape.
Often associated rib lysis or thoracic wall masses can be seen.
Mediastinum: Visible mediastinal structures include the large vessels,
trachea, and parts of the esophagus if fluid- or gas filled. Mediastinal masses
are a common concern when evaluating thoracic radiographs. Signs that a
cranial thoracic mass is mediastinal rather than pulmonary or extrapleural include midline location and widening of the mediastinum on VD or DV views,
dorsal displacement of the trachea, and silhouetting with the heart. Dorsal
displacement of the trachea in absence of a widened mediastinum on DV/VD
views is a normal finding due to head positioning. Common differential diagnoses for mediastinal masses based on location are listed below:
Cranioventral
Craniodorsal
Perihilar
Caudodorsal
Caudoventral
Sternal
lymphadenopathy
Focal esophageal
dilation (vascular
ring anomaly)
Tracheobronchial
lymphadenopathy
Esophageal
mass
Diaphragmatic
hernia
Mediastinal
lymphadenopathy
Neurogenic tumor
Ectopic thyroid
Hiatal hernia
Abscess
Thymoma
Vertebral tumor
Heart base mass
Spirocerca lupi
Mediastinal cyst
Vertebral tumor
Abscess
Esophageal
diverticulum
Ectopic thyroid
tissue
Esophageal dilation can be segmental or generalized. Radiographic signs
include ventral displacement of the trachea, and converging “funnel” shaped
linear opacities in the caudal thorax on the VD view. Opacity of the dilated
esophagus depends on contents (gas, fluid or food/foreign material). Segmental dilation can be caused by strictures, vascular ring anomalies or
esophageal foreign bodies. Airway instability may affect the trachea and/or
principal bronchi. Tracheal and bronchial collapse is a dynamic process; in-
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trathoracic collapse is seen during expiration whereas extrathoracic collapse
happens during inspiration. Radiographs in both phases of respiration or fluoroscopy are thus often necessary to diagnose this condition and determine
the full extent. Redundancy of the dorsal tracheal membrane seen as soft tissue opacity superimposed on the dorsal aspect of the trachea without collapse of the wall is rarely associated with clinical signs.
Heart and pulmonary vessels: These two entities always need to be assessed together, since the pulmonary vessels provide important information
on hemodynamic status of any cardiac disease, one of the main reasons for
obtaining radiographs in these patients. When evaluating the heart, the overall size and any changes in shape have to be assessed. There are many rules
of thumb for assessment of heart size; however it remains to some degree
subjective due to a large variation between breeds in dogs. The vertebral
heart scale for example, the most objective measurement available, has such
a wide standard deviation of normal values, that its use is limited to determine questionable cardiomegaly. It is however very useful for repeatedly assessing the same patient for response to therapy or progression of disease.
Heart shape differs between dogs and cats, namely the position of the left
atrium is different, being in a more lateral location in the cat. Left heart enlargement typically leads to elongation of the cardiac silhouette with a straight
caudal border, whereas right heart enlargement causes rounding of the cardiac silhouette with and inverse D appearance on the DV projection. Changes
in the pulmonary vasculature can provide essential information for cardiac
assessment. Pulmonary venous distension is a sign of left heart decompensation (not consistently present in cats!). Left-to-right shunt should be suspected if there is dilation of both pulmonary veins and arteries whereas small
pulmonary vessels can be a sign of right-to-left shunting, hypovolemia, or
pericardial effusion. The primary differential diagnosis for enlarged pulmonary arteries is heartworm disease, or less likely pulmonary thromboembolism or hypertension.
Pulmonary parenchyma: Arguably the most difficult part of the thoracic
evaluation is the assessment of the pulmonary parenchyma. It is normal to
see vessels, bronchi and some interstitial markings within the lungs, and we
have a tendency to overdiagnose “bronchointerstitial” pulmonary disease.
Determination of normal is critical and requires experience in thoracic radiographic interpretation. To complicate matters, there are many artifacts and
extrapulmonary diseases that can mimic increased or decreased pulmonary
opacity, and these have to be ruled out before an attempt is made to characterize any pulmonary disease. Common causes of increased thoracic opacity
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in absence of lung disease include underexposure (when using film screen
radiography), expiratory phase radiographs, poor inspiratory effort as with
upper airway obstruction and abdominal distension, obese body condition,
pleural effusion, and superimposition of thoracic limbs on the cranial thorax.
Pneumothorax, cachexia, positive pressure ventilation and overexposure can
lead to an increased radiolucency of the thorax.
Once an increased opacity is determined to be indeed pulmonary in origin
it is very helpful to notice the distribution of the disease and to try to determine what pulmonary pattern is predominant. However, the use of pulmonary
patterns is somewhat limited since many diseases are not affecting a single
anatomic compartment, and mixed patterns are very common. Pulmonary
patterns are divided into alveolar, interstitial and bronchial (with a vascular
pattern associated with cardiac disease, see above). If a predominant pattern
cannot be determined, it is most useful to try to decide if there is airway involvement (bronchial and alveolar pattern) since in that case airway sampling can be used as the next diagnostic step. If there is predominantly interstitial disease, airway sampling may not be useful and other diagnostics such
as biopsy have to be considered for a definitive diagnosis.
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I think there is a pulmonary
nodule or mass:
what is the best approach?
Saturday, March 23rd 2013 - 09.50 am
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Thoracic radiographs are commonly used to screen dogs and cats for presence of metastatic disease. Certain technical parameters need to be optimized
to increase detection rate of pulmonary nodules. Correct exposure is very important, as is good positioning. One of the most important factors to consider is
poor lung inflation due to expiratory radiographs, and due to positional atelectasis. Three view thoracic radiographs should be standard of care. Two lateral
radiographs are the absolute minimum for detection of metastatic nodules that
are typically easier seen on lateral than on ventrodorsal or dorsoventral views.
When a thoracic nodule or mass is identified, superimposition of extrathoracic structures has to be ruled out first. Common superimposed structures
that mimic pulmonary nodules are nipples, skin tags or nodules, and bone
and cartilage proliferations associated with the costochondral junctions. Careful scrutiny of the extrathoracic structures on orthogonal projections is needed to identify structures that may be superimposed on the lungs, as well as
palpation of the patient’s thoracic wall. To make sure a thoracic wall nodule
indeed has caused the detected soft tissue opacity in the lungs, a small amount
of barium paste or a metallic marker can be applied to the structure followed
by repeat radiographs. Oblique projections may be used as well to better determine location of a nodule. Finally, if available, a thoracic nodule can be
observed with fluoroscopy to decide if it moves simultaneously with the lungs
during the respiratory cycle, whereas extrathoracic structures move only
slightly with chest wall expansion.
Once a nodule or mass has been identified as being intrathoracic, mediastinal, pleural/extrapleural or pulmonary origin has to be determined. Mediastinal
masses most often are located cranioventrally. A common radiographic finding
is dorsal displacement of the trachea. This finding alone though has to be interpreted with caution, as different head positions may cause dorsal displacement
of the trachea as well. Widening of the cranial mediastinum on the VD or DV
projection confirms presence of a cranial mediastinal mass. Mediastinal masses may also cause a silhouette sign with the cardiac silhouette, however since
the right cranial lung lobe wraps around the cranial aspect of the heart, right
cranial lung lobe masses may silhouette with the heart as well. Pleural/extrapleural masses typically are broad based on the thoracic wall with a
convex shape protruding into the thorax. The pulmonary parenchyma and the
bronchovascular structures are displaced. Widening of the rib space, lysis
and/or periosteal reactions of the ribs and soft tissue thickening of the thoracic
wall are other findings that indicate an extrapleural origin of a thoracic mass.
Pulmonary nodules and masses on the other hand tend to be rounded towards
the thoracic wall. Sometimes bronchovascular structures can be seen entering a
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mass, confirming its pulmonary origin. A good sign that a mass or nodule is
pulmonary in origin is its change in position and delineation on different radiographic projections. Many nodules are only seen on one lateral view if located in the non-dependent, better aerated lung. If visible on both views, the nodule or mass usually rises into a more dorsal position when the animal is lying
on the side of the affected lung with associated positional atelectasis. Solitary
pulmonary masses most commonly represent primary lung tumors. Carcinomas account for about 97% of primary lung tumors in dogs with adenocarcinoma more prevalent than squamous cell carcinoma. The carcinomas are subclassified according to their location as bronchial, bronchoalveolar and alveolar.
Malignant histiocytosis or generalized histiocytic sarcomas often present
with solitary or multiple pulmonary masses. In cats, carcinomas are most common, with bronchial carcinomas more common than bronchoalveolar or alveolar carcinomas. Bronchial adenocarcinoma is the most common lung tumor in
cats (66-71%); bronchoalveolar adenocarcinoma, anaplastic carcinoma and
squamous cell carcinoma account for 10-15% of lung tumors. Location of a
lung mass can provide some information about its origin: pulmonary carcinomas tend to be located in the caudodorsally, whereas ventrally or located masses often represent histiocytic sarcoma.
Metastasis is common in primary lung tumors. In dogs, a 50% metastatic
rate has been reported with adenocarcinoma, 90% with anaplastic carcinoma,
and 100% with squamous cell carcinoma at necropsy. Metastasis can occur via
lymphatic, airway, hematogenous, and trans-pleural routes, with lungs and
lymph nodes being the most common sites of metastasis in dogs. Pleural, pericardial, cardiac, skeletal and abdominal metastasis is less common. In cats, the
regional lymph nodes and pleural cavity are most commonly affected. Metastasis to the digits, typically the third phalanx of the weight-bearing digits can
occur in cats, and lameness is sometimes the presenting complaint. These facts
should be taken into consideration when evaluating a patient with a pulmonary
mass. Tracheobronchial lymphomegaly is usually not severe enough to be diagnosed radiographically, and CT imaging may be necessary. Presence of tracheobronchial lymphomegaly on CT imaging in dogs with pulmonary carcinoma was very specific for metastatic lymph node infiltration and associated with
poorer prognosis. CT is routinely performed prior to potential surgical resection of a pulmonary mass, to determine presence of metastatic disease and assess thoracic lymphomegaly.
Fine needle aspirates or biopsy of a pulmonary mass is needed for a final diagnosis. Ultrasound is often the method of choice for this procedure, but requires peripheral location of the mass. A small amount of aerated lung tissue
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peripheral to the mass is not a reason to abandon the plan of ultrasound-guided
tissue sampling. Positioning the patient on the affected side for several minutes
often results in sufficient atelectasis to allow visualization and sampling of the
mass. If a mass is not visible sonographically, CT-guided sampling can be performed. Ultrasound is the preferred method at our institution since needle insertion and tissue sampling can be done quickly, whereas on CT imaging repeated
scanning to assess needle positioning is often necessary resulting in a higher
chance of injury of the surrounding lung parenchyma. The risk of any sampling
procedure is creation of pneumo- or hemothorax, and the clinician should always prepare for a potential thoracocentesis prior to the sampling procedure.
Metastatic disease is the primary suspicion in older dogs and cats with multiple
pulmonary nodules; however it is critical to realize that inflammation can also
lead to formation of lung nodules. Detection of lung nodules should always be
interpreted in the context of signalment and history, and a definitive diagnosis
should never be made based on radiographs alone. The most sensitive method
to detect metastatic pulmonary nodules is CT imaging. CT is able to detect nodules of size that would not be radiographically visible yet. The threshold for radiographic visibility is at 7-9mm. CT is often used in our practice to initially
stage cancer patients where presence of metastatic pulmonary disease would
change treatment choices, or in patients that undergo CT imaging for assessment of the primary tumor. Follow-up staging however is often done radiographically, since it is more cost-efficient and does not require sedation.
Differential diagnoses include fungal disease, mycoplasma infection, lymphomatoid granulomatosis and parasitic granulomas. Canine pulmonary lymphomatoid granulomatosis is a rare pulmonary lymphoproliferative disease
that has a predilection for the caudal lung lobes and frequently metastasizes to
hilar lymph nodes. It is characterized by multiple pulmonary nodules that consist of sheets of atypical lymphoreticular and plasmacytoid cells admixed with
fewer mature eosinophils and lymphocytes. Pulmonary infiltrates with
eosinophils may lead to a nodular appearance of the pulmonary parenchyma,
particularly in the perihilar region, but a pronounced bronchial pulmonary pattern is typically present as well. Granulomas secondary to heartworm disease
can be differentiated from neoplastic disease by the presence of enlarged and
tortuous pulmonary arteries. If pulmonary nodules are identified in a patient
with no known primary tumor the next diagnostic step is usually to perform
abdominal ultrasound. Skeletal survey radiographs may also be obtained to
search for a primary lesion. Even if the pulmonary nodules are small it may be
worthwhile to use ultrasound to examine the surface of the lungs, often peripheral nodules can be identified and may be accessible for fine needle aspiration.
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Gabriela S. Seiler
DVM, Dipl ECVDI, Dipl ACVR, Cert Clin Res, USA
Approach
to the acute abdomen
Saturday, March 23rd 2013 - 5.40 pm
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Acute abdomen is defined as sudden, severe abdominal pain of unclear
etiology, of less than 24 hours duration. Dogs and cats presenting to the
emergency room with acute abdomen typically require imaging as part of
their initial workup. Abdominal radiography is normally the first imaging
modality used in these patients, since it is fast and non-invasive, and provides an immediate overview of potential problems in the abdomen, and
emphasis will be placed on the radiographic assessment of acute abdomen
patients. Three views including left lateral, right lateral and ventrodorsal radiographs are highly recommended. Obtaining both lateral radiographs can
be tremendously helpful to assess abnormal gas patterns.
The exception is suspicion of Gastric Dilatation Volvulus, where a single
right lateral view usually is diagnostic. Depending on the findings on the
initial radiographs, additional views such as horizontal views, compression
views, and contrast studies can be obtained.
Abdominal radiographs have to be evaluated systematically in every patient. Care should be taken to not just focus on the abdomen but also to scrutinize the included portion of the thorax and the musculoskeletal structures
that can provide important clues to the source of the acute abdominal pain.
When evaluating the abdomen overall peritoneal detail is assessed to determine if there is evidence of effusion or free gas.
One of the more common causes for acute abdomen is small intestinal
obstruction. The main radiographic finding is gas and/or fluid distension of
small intestinal loops. Small intestinal loops are considered too large if they
are wider than 1.5x the height of the vertebral body L5, or in cats, wider
than 12mm. Once a dilated bowel loop is identified, it first has to be differentiated from the colon. In many instances the colon can be identified based
on its location at the pelvic inlet and contents. Differentiation is more difficult if there is no fecal material and no continuous colonic gas column. If in
doubt, a quick and simple way to locate the colon is a pneumocologram. If
dilated small intestines are identified, the next step is then to differentiate
mechanical ileus from functional (atonic) ileus. Functional ileus typically
affects all intestinal loops equally. On the other hand, if there is a mechanical obstruction, ingesta and gas are accumulated proximal to the obstruction, whereas the bowel loops distal to the obstruction are empty and small.
Keep in mind that proximal duodenal obstructions often lead to reflux into
the stomach with subsequent vomiting rather than duodenal dilation, and radiographs can be normal. Linear foreign bodies are more difficult to recognize since the affected bowel loops are often not gas distended. Abnormal
shape with hairpin turns, plication and abnormal gas contents (triangular or
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teardrop shaped luminal gas) and bunching of the small bowel in one portion of the abdomen are signs of a linear foreign body. Foreign material in
the pyloric antrum often represents an anchor for duodenal linear foreign
material. If radiographic findings are equivocal for intestinal obstruction
there are several options for further workup of the patient. Repeat radiographs after a few hours of fluid therapy sometimes clarify if there is presence of a mechanical obstruction. If available, abdominal ultrasound in the
hands of an experienced sonographer is an excellent method to identify intestinal obstruction. Barium upper GI studies are less commonly used nowadays, as they are associated with a risk of aspiration in a vomiting patient,
and take quite some time and effort to obtain but are a valid alternative if
ultrasound is not available.
Causes of abdominal effusion include hemorrhage, organ rupture, infection, right heart failure, hypoproteinemia or neoplasia and lead to loss of
peritoneal detail. Several normal conditions can lead to decreased serosal
detail: young and emaciated animals don’t have enough fat to outline the organs. In larger dogs, serosal detail is normally reduced in the cranial abdomen particularly on VD projections, due to superimposition. Once these
conditions are ruled out, distribution of the loss of peritoneal detail helps
determining the possible etiology.
Retroperitoneal effusion leads to a striated appearance of the retroperitoneal space, lack of delineation of the renal silhouettes and ventral displacement of the colon and intestinal convolute. Retroperitoneal effusions
are most commonly caused by urinary tract rupture or hemorrhage due to
trauma or bleeding tumors such as adrenal neoplasia or hemangiosarcoma.
Effusion localized in the cranial abdomen may be associated with pancreatitis or gallbladder rupture. Ultrasound is the method of choice to further work
up a patient with suspected peritoneal effusion, unless uroabdomen has been
diagnosed on abdominocentesis.
Using the established focused assessment with sonography for trauma
(FAST) protocol, veterinary clinicians with minimal previous ultrasonographic experience can reliably detect intra-abdominal free fluid. With this
protocol, dogs or cats are placed in lateral recumbency and two ultrasonographic views (longitudinal and transverse) are obtained at each of four sites
(just caudal to the xiphoid process, on midline over the urinary bladder, and
at the left and right flank).
Free gas in the peritoneal space can originate from a ruptured hollow
viscus, or perforating trauma to the abdominal wall. Free peritoneal gas can
be present up to a month after abdominal surgery. Free gas can be recog-
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nized as linear or triangular gas lucencies between the liver lobes, or in between the bowel loops. Small volumes of free gas are difficult to recognize
and differentiate from normal intraluminal gas. If free gas is suspected, a
horizontal view with the patient in left lateral recumbency can be helpful to
outline the gas along the upper body wall. The patient has to be kept in lateral recumbency for about 10 minutes prior to taking the radiograph to allow the gas to rise to the non-dependent portion of the abdomen.
Abdominal masses are a cause of acute abdomen particularly in older
animals. Survey radiographs can help determining presence and origin of an
abdominal mass. Displacement of other organs, especially the intestines is
the key to determining the origin of an abdominal mass since most masses
once large enough are eventually positioned in the middle of the abdomen.
Caudal displacement of the stomach is caused by liver masses, or rarely
very large hepatic lymph nodes.
Caudal displacement of the small intestines but not the stomach may be
due to masses of pancreatic or splenic origin, or a mesenteric mass. Masses
at the pelvic inlet in a male dog may be associated with the prostate (prostatitis, prostatic neoplasia, paraprostatic cysts) or the uterus. Retroperitoneal
masses such as renal or adrenal masses lead to ventral displacement of the
colon and small intestines.
True abdominal masses have to be differentiated from organomegaly,
and from malpositioned organs. Organs that can be malpositioned include
the spleen, stomach, mesentery with small intestinal convolute, a liver lobe
or the uterus. Splenic torsion can be recognized by the “curled up” enlarged
spleen in the mid abdomen and lack of visibility of the triangular dorsal extremity in the left cranial abdomen on the VD projection. Typically, there is
some peritoneal effusion associated with splenic torsion. Gastric dilatation
voluvulus (GDV) is best recognized on a right lateral radiograph, where
dorsal displacement of the pyloric antrum and compartmentalization of the
stomach leads to a prominent soft tissue fold in the cranial aspect of the
stomach. The pyloric antrum and duodenum are displaced to the left on VD
or DV views.
Common associated radiographic findings include megaesophagus, thoracic hypovolemia seen as small caudal vena cava and cardiac silhouette,
and small intestinal ileus. Gastric wall emphysema is occasionally observed
and indicates presence of gastric wall necrosis. Mesenteric volvulus is a rare
condition, and characterized by severe generalized dilation of the small intestines. This finding represents a surgical emergency, as generalized bowel
necrosis sets in rapidly.
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Animals that have sustained abdominal trauma may present with acute
abdomen. Evidence of trauma may include presence of axial or appendicular skeletal fractures, subcutaneous emphysema or soft tissue swelling, abdominal wall or diaphragmatic hernias. In presence of subcutaneous emphysema, the peritoneal and retroperitoneal space has to be closely inspected
for signs of perforation and presence of free peritoneal or retroperitoneal
gas (see above). Incarceration of intestinal loops inside a hernia represents a
surgical emergency and is recognized by presence of focal gas dilation of a
bowel loop inside a hernia.
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Giliola Spattini
Med Vet, Dr Ric, Dipl ECVDI,
Castellarano (RE)
Dalla radiologia analogica
a quella digitale,
cosa conviene, perché
dovremmo cambiare?
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 11.20
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INTRODUZIONE
La radiologia è la tecnica di diagnostica per immagini più utilizzata in
medicina veterinaria. Tuttavia presenta oggettive difficoltà tecniche che devono essere considerate per ottenere studi di buona qualità, quindi diagnostici. Inoltre stiamo passando in modo graduale dalla radiologia analogica alla
radiologia digitale: il mercato offre un’ampia gamma di apparecchi radiografici e apparecchi digitali e non è sempre facile orientarsi verso l’apparecchio
più idoneo per la propria struttura. Segue un’analisi pratica delle caratteristiche tecniche delle apparecchiature radiografiche.
APPARECCHI RADIOLOGICI
Sono prese in esame le caratteristiche fondamentali che un apparecchio
deve avere per essere idoneo alla nostra pratica.
Ce ne sono diversi, ma quali sono i più indicati per la pratica veterinaria?
1) Bassa o alta frequenza?
Decisamente alta frequenza.
Un apparecchio radiologico a bassa frequenza è un apparecchio radiologico che produce radiazioni basandosi sui cicli della corrente alternata.
Ad esempio ogni picco dell’onda oscillatoria dell’elettricità. Questo determina una produzione pulsatile delle radiazioni. Con questi apparecchi
quando i tempi di esposizione sono ridotti, le esposizioni sono molto variabili (Fig. 1).
Non è possibile ottenere risposte costanti con tempi bassi per cui sono apparecchi in cui la selezione minima del tempo di esposizione non scende sotto ai tre centesimi di secondo.
Per il torace il tempo massimo di esposizione consigliato è un centesimo
di secondo, meglio scendere ai millesimi.Sono sconsigliati per la normale
pratica radiologica veterinaria e non sono indicati per la radiologia digitale
poiché molte apparecchiature digitali richiedono esposizioni maggiori rispetto alla radiologia analogica.
Gli apparecchi a bassa frequenza anno il vantaggio di essere molto economici, ma la difficoltà di utilizzo e il rischio di dover ripetere troppi radiogrammi non li rende molto appetibili.
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Gli apparecchi ad alta frequenza sono macchie nei quali un trasformatore è in grado di sommare diversi picchi di energia creando un’emissione costante di radiazioni.
In questi apparecchi è possibile selezionare tempi di esposizione molto
bassi.
Figura 1 - A: apparecchio radiologico a bassa frequenza. L’ondata di elettroni e quindi la
produzione delle radiazioni (schematizzato con delle frecce nere) accade solo quando la corrente elettrica arriva al picco positivo. Questi sistemi sono molto inefficienti e per impostazioni di s molto bassi possiamo addirittura non fornire la produzione di radiazioni.
B: apparecchio radiologico ad alta frequenza. I picchi positivi si susseguono, rendendo la
produzione di radiazioni costante. Anche per impostazioni di s molto bassi possiamo avere risultati costanti e ripetibili.
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2) Quanti KW (chilowatt)?
Il chilowatt è l’unità di misura con cui si può valutare la potenza di un apparecchio radiologico. Si ottiene moltiplicando il massimo valore dei kVp
per il massimo dei mA effettivamente utilizzabili insieme. Ad esempio un
apparecchio che può arrivare a 100 kVp e a 300 mA, è un apparecchio da
30 KW.
In commercio esistono apparecchi da 3,5, 5, 10, 30, 40, 50 KW, ecc.
Quale scegliere?
Gli apparecchi radiologici a basso chilovoltaggio (ad esempio minore di
10), non possono sostenere contemporaneamente alti mA e alti kVp, altrimenti fonderebbero. Sono apparecchi che hanno in genere solo due settaggi,
i kVp e i mAs.
Quando aumento i kVp e richiedo alti mAs, l’apparecchio di default aumenta gli s e abbassa il più possibile i mA. In questo modo si forma uno scarso flusso di elettroni ad alta energia che colpiscono l’anodo. Questo processo
è protratto per un lungo tempo.
Avremmo ottenuto lo stesso numero di rx se avessimo avuto molti elettroni ad alta energia che colpivano per un periodo brevissimo l’anodo. La differenza è che con questo tipo di apparecchiature, se il paziente si muove anche
di poco, le radiografie sono mosse.
È un grosso problema per il torace, molto meno per l’addome e gli arti,
salvo che il paziente sia polipnoico. I pazienti devono essere tenuti in apnea
durante l’esposizione.
Se si hanno queste accortezze i risultati possono essere buoni anche con
apparecchi di pochi KW di potenza.
I risultati sul campo di queste attrezzature spesso sono superiori a quello
che teoricamente ci si potrebbe aspettare, tranne che nei toraci. Sono ragionevolmente economici. Non sono adeguati per un radiologico digitale.
Apparecchi da 30 KW, permettono di ottenere ottimi risultati con qualsiasi paziente. I limiti di questi apparecchi possono essere i toraci dei cani giganti dove 100 kVp e 300 mA possono essere insufficienti e si è costretti ad
aumentare gli s. Altro limiti degli apparecchi da 30 KW, è la lunga attesa tra
un radiogramma e il successivo (anche 20 secondi). Sono un ottimo compromesso qualità prezzo. Sono utilizzabili per un apparecchio digitale, anche se
non ne sfruttano completamente le potenzialità.
Attenzione che spesso in commercio si trovano apparecchi da 100 kVp e
400 o 500 mA. Se i comandi mAs non sono divisibili, molto probabilmente
sono apparecchi da 30 KW e non da 40 o 50 KW. In questi apparecchi quan-
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do seleziono 100 kVp, automaticamente la macchina abbassa i mA e alza i
secondi.
Comunque se l’apparecchio è un 30 KW significa che almeno 300 mA
sono erogati, ma non hanno un effettivo vantaggio rispetto a un 100 kVp –
300 mA.
Il vero salto di qualità sarebbe un apparecchio da 70-80 KW, ma i prezzi salgono considerevolmente.
A oggi un apparecchio da 30KW è il miglior compromesso qualità
prezzo.
3) kVp, mA, s: settaggi singoli o separati?
I migliori apparecchi radiologici hanno un distinto settaggio di kVp,
mA e s.
Quando mAs sono uniti (settaggio mAs) è perché l’anodo non è in grado di ricevere contemporaneamente molti mA, per cui preferisce avere
bassi mA e allungare i secondi. In passato erano presenti apparecchi che
oltre ad avere mAs uniti avevano anche i kVp raggruppati in gruppi da 5 o
in gruppi da 10.
Oggi quasi tutti gli apparecchi in commercio hanno i kVp regolabili sulla base delle unità. Valutando nel dettaglio a cosa corrisponde l’impostazione di kVp, mA, s nel tubo radiogeno, si rimanda alla figura 2.
Figura 2 - Rappresentazione schematica di un tubo radiogeno.
Le componenti fondamentali sono:
1. La corrente elettrica a basso voltaggio applicata al catodo (tratteggio circolare attorno al catodo) che
libera gli elettroni dal metallo pesante. Questa corrente elettrica si
regola attraverso i mA.
2. La corrente elettrica che accelera
gli elettroni liberati dal catodo e
li spinge a colpire l’anodo per generare rx (freccia tratteggiata).
Questa corrente elettrica è regolara dal tasto dei kVp.
3. Il tempo durante il quale questo
porcesso avviene è regolato da s.
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REGOLAZIONE DELL’APPARECCHIO RADIOLOGICO
Un normale apparecchio radiologico possiede tre comandi principali:
1) kVp (chilovolt)
2) mA (milliamper)
3) s (secondi)
I kVp è la corrente elettrica che è applicata tra catodo e anodo. Essa accelera gli elettroni prodotti dal catodo verso l’anodo. Maggiore sarà la corrente
applicata, maggiore sarà l’energia cinetica degli elettroni e maggiore energia
avranno i raggi x generati dall’impatto tra elettroni e anodo. In pratica è
l’energia dei raggi x. Maggiore sarà l’energia dei raggi x, maggiore sarà la
penetrazione dei raggi x nei tessuti e maggiori saranno gli spessori penetrabili. È (sempre semplificando i concetti) il parametro maggiormente responsabile del contrasto radiologico.
Il contrasto radiologico si basa sulle interazioni tra radiazioni e tessuti organici. Le due interazioni con i tessuti organici più importanti in radiologia
sono l’effetto Fotoelettrico e l’effetto Compton.
L’effetto Fotoelettrico si verifica quando una radiazione di energia appena
superiore all’energia che tiene avvinto un elettrone di un orbitale interno di
un atomo, colpisce il suddetto elettrone (Fig. 3).
Figura 3 - A: Quando un raggio x (onda), colpisce un elettrone in un orbitale interno, rilascia tutta l’energia per liberare l’elettrone che è espulso dall’atomo (B).
B: La radiazione scompare, totalmente assorbita dal paziente.
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L’intera energia della radiazione è impiegata per liberare l’elettrone che è
espulso dall’atomo. Come conseguenza:
1) si ha l’attenuazione completa del raggio x
2) non ci sono radiazioni secondarie e questo determina
3) il miglior contrasto possibile nell’immagine radiografica
4) la minore esposizione per l’operatore, ma
5) la massima dose di radiazioni al paziente
Sia l’atomo privato di un elettrone che l’elettrone che è liberato possono
causare danni ai tessuti circostanti. Tuttavia le immagini sono nitide, molto
contrastate.
L’effetto Fotoelettrico (EF) dipende:
1) Dal livello energetico dei raggi X: è inversamente proporzionale alla energia dei raggi X (kVp) elevata al cubo
1
EF &
E3
2) È proporzionale al cubo del numero atomico (densità protonica)
EF & Z3
Da queste formule si evince che maggiore sarà l’energia delle radiazioni (quindi maggiori saranno i kVp), minore sarà l’effetto fotoelettrico. Infatti, aumentando di molto i kVp, le radiografie saranno sovraesposte e otterremo solo pellicole completamente nere. Inoltre maggiore sarà la densità
di un tessuto, maggiore contrasto il tessuto avrà nella radiografia (vedi tessuto osseo).
L’effetto Compton si verifica quando una radiazione colpisce un elettrone
di un orbitale esterno.Questi elettroni hanno un’energia di legame bassissima, per cui la radiazione perde solo una piccolissima parte della propria energia per liberare l’elettrone, tuttavia l’interazione con l’elettrone determina
una deviazione della traiettoria della stessa (Fig. 4).
Questo determina:
1) la deviazione della traiettoria dei raggi X e quindi l’origine di molte radiazioni secondarie d’elevata energia
2) diminuisce la dose al paziente (e aumenta la dose per l’operatore)
3) diminuisce il contrasto nella radiografia
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Figura 4 - A: Quando un raggio X colpisce un elettrone di un orbitale esterno, libera l’elettrone perdendo pochissima energia,
B: tuttavia il raggio X è deviato, creando una radiazione secondaria che ha quasi la stessa
energia del fascio primario.
L’effetto Compton (EC) dipende:
1) Dal livello energetico dei raggi X: è inversamente proporzionale all’energia dei raggi X (kVp)
1
EC &
E
2) È proporzionale alla densità
EC & densità
Questo significa che se aumento l’energia delle radiazioni (kVp), avrò un
calo dell’effetto Compton, ma molto meno rispetto a un effetto Fotoelettrico
che si riduce in modo esponenziale.
Quando dobbiamo massimizzare il contrasto (ovvero ridurre la scala di
grigi)?
1) negli arti, nella colonna vertebrale e nel cranio
2) nelle radiografie addominali, per differenziare il più possibile il tessuto
adiposo dai tessuti molli
Quando dobbiamo ridurre il contrasto (ovvero avere un numero elevato di
grigi)?
1) nel torace
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Il torace è una regione a elevato contrasto, per vedere il polmone sotto le
costole, dobbiamo rendere le costole il più radiotrasparenti possibili. Questo
è possibile aumentando i kVp.
I mA sono la corrente elettrica applicata al catodo che permette di liberare gli elettroni che saranno poi accelerati dalla corrente dei kVp verso
l’anodo. Se ho impostato bassi mA avremo pochissimi elettroni liberi di
accelerare verso l’anodo. Con elevati mA avremo molti elettroni che saranno accelerati verso il catodo. Possiamo quindi paragonare i mA al numero di radiazioni prodotte. Devono essere sufficienti per garantire una
buona esposizione.
I s è il tempo durante il quale sia la corrente a livello del catodo che la
corrente tra catodo e anodo vengono applicate.
APPARECCHI RADIOLOGICI CON ACQUISIZIONE
COMPUTERIZZATA INDIRETTA
Va precisato che nulla cambia nella produzione degli rx: gli apparecchi
radiologici sono sempre gli stessi. Cambia il modo di acquisire le immagini.
Non si usano più le pellicole ma si usano altre tecnologie. Nel gergo odierno
si parla di apparecchi radiologici digitali diretti e indiretti. In realtà i più comuni apparecchi di radiologia computerizzata (erroneamente chiamata digitalizzata), sono gli apparecchi definiti digitali indiretti (in realtà sono apparecchi a computerizzazione indiretta).
In pratica ciò che non è cambiato in quest’attrezzatura sono l’apparecchio e il tavolo radiologico. Ciò che è cambiato è la cassetta e il modo di
svilupparla.
La cassetta non contiene più una pellicola ma una piastra al fosforo.
Questa può essere estratta dalla cassetta manualmente ed essere inserita in
un lettore laser. In altre apparecchiature l’estrazione della cassetta non è
eseguita manualmente ma la macchina riceve, estrae la piastra e la inserisce nella cassetta una volta che l’ha letta e resettata. Il lettore laser manda
poi l’immagine a un computer dopo averla trasformata da analogica in digitale. Il sistema prevede diversi passaggi prima di ottenere l’immagine finale, questo incide solo marginalmente sulla qualità dell’immagine finale,
ma incide molto sulla esposizione necessaria per ottenere l’immagine: più
passaggi significa una minore efficienza della trasformazione di radiazini
in immagine finale. La conseguenza di questo è che un apparecchio di radiologia computerizzata indiretto richiede una maggiore esposizione rispet-
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to a un sistema di acquisizione analogico. In media le esposizioni raddoppiano: ad esempio se per un sistema analogico un addome si acquisiva in
65, 300, 02, con un digitale indiretto probabilmente lo stesso addome richiederà: 65, 300, 04.
I sistemi di radiologia computerizzata indiretta sono sistemi “aperti” ovvero il lettore laser, la parte più delicata del sistema è praticamente in contatto con l‘ambiente esterno tramite la bocchetta di inserzione della cassetta radiologica. La cura della cassetta, della piastra, e del lettore laser è fondamentale.
Ci sono diversi problemi che possono arrivare a bloccare il sistema
aperto:
1) La quantità di pelo presente nella stanza.
Sembra essere la maggiore causa di disfunzione e rotture di queste apparecchiature. L’accumulo di pelo all’interno del lettore laser può bloccare il
meccanismo oppure creare fastidiosi artefatti sull’immagine finale. Per evitare queste problematiche la miglior soluzione sarebbe installare il lettore in
una stanza adiacente ma in parte separata, in modo da ridurre l’esposizione
diretta.
A seconda del modello, può essere presente un’apertura che permette una
parziale pulizia della macchina e anche l’estrazione di eventuali peli raccolti,
anche se solo tecnici qualificati e autorizzati dalla ditta produttrice possono
eseguire la pulizia del laser. Sarebbe importante che il veterinario tenesse un
registro della manutenzione del lettore laser che idealmente dovrebbe essere
trimestrale. È bene che un veterinario della struttura sia il responsabile della
manutenzione dell’apparecchiatura radiologica.
2) Sporcizia sulla cassetta.
La cassetta può venire a contatto con feci, urina, fango e altre sostanze
provenienti dal paziente. Se è introdotta sporca all’interno della macchina, la
vita del lettore laser rischia di accorciarsi notevolmente. Il tecnico dovrebbe
assicurarsi che la cassetta sia sempre pulita e asciutta quando è introdotta nel
lettore, o comunque lasciare chiare indicazioni scritte e ben visibili per i medici veterinari in modo da indurli a fare attenzione. Nelle apparecchiature
“indirette” è fondamentale stipulare contratti fullrisk onde evitare di dover
chiamare l’assistenza in urgenza: se non ci sono ditte che facciano da intermediari, si rischia di dover chiamare l’assistenza ospedaliera che ha prezzi
per il veterinario stratosferici. Il costo dell’assistenza deve essere sommato al
costo dell’apparecchio.
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APPARECCHI RADIOLOGICI CON ACQUISIZIONE
COMPUTERIZZATA DIRETTA E DIGITALI DIRETTI
(FLAT PANNEL)
Questi apparecchi differiscono dagli indiretti poiché è eliminata la cassetta e il lettore laser. Il tavolo radiologico è in pratica la nostra cassetta. Ciò
che non cambia è l’apparecchio radiologico.
Il tavolo radiologico deve sempre essere pulito (non utilizzare sostanze
corrosive o che potrebbero macchiare la superficie) e si deve evitare il più
possibile di graffiarne il piano, per cui non sarebbe un tavolo da utilizzare
per le comuni manovre sui pazienti (come inserire ago cannule e così via).
Non è neppure un tavolo sul quale sedersi. Il veterinario responsabile deve
scrivere e mettere in mostra queste disposizioni di base che proteggono l’apparecchiatura.
Il grosso vantaggio dei sistemi diretti è che sono chiusi, sigillati, e il pelo
non arriva a creare problemi con il sistema di lettura.
Tuttavia in questi sistemi il computer sul quale sono lette le immagini è
preferibilmente nella stessa stanza del tavolo radiologico. Per allungare la vita del computer sarebbe indicato:
1) Ogni mattina accertarsi che le ventole del computer non siano ostruite da
pelo, poiché la mancata areazione dei elementi elettronici può portare a
gravi danni.
2) Mantenere il monitor e la tastiera pulita: per la tastiera si possono anche
utilizzare dei copri tastiera in silicone.
3) Mantenere il computer in ordine, limitare l’accesso a internet, eseguire
periodicamente un beck up delle immagini.
La principale differenza tra radiologia computerizzata diretta (CCD) e radiologia digitale diretta è che nel primo caso, si tratta del sistema utilizzato
per la radiologia indiretta inserito all’interno del tavolo radiologico. In realtà
si toglie un passaggio e si ha un moderato miglioramento sia della qualità
dell’immagine sia sui tempi di esposizione rispetto al modello indiretto.
La vera radiologia digitale diretta, prevede una tecnologia diversa che elimina quasi tutti i passaggi e questo determina sia una superiore risoluzione
dell’immagine sia una drastica riduzione delle esposizioni che possono risultare inferiori alla esposizioni analogiche.
Ovviamente queste ultime attrezzature hanno un costo superiore. Anche
se diverse ditte comprendono l’assistenza nel costo della macchina.
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CONCLUSIONI
In conclusione, quale attrezzatura è la migliore ma quale mi conviene e
quando mi conviene cambiare?
Dipende dal numero di radiografie eseguite.
(Segue un esempio, i costi sono stimati secondo parametri del 2010 e possono non essere aggiornati e reali, si invita il veterinario a sostituire i prezzi
con quelli reali della propria struttura)
Se eseguo meno di 25 rx al mese: ammettendo che una pellicola abbia un costo medio di 2 euro, di avere circa tre euro del costo dei liquidi di sviluppo e della corrente elettrica per il termostato e la sviluppatrice e circa 1 euro per lo smaltimento dei liquidi della radiologia, io spenderò all’incirca: 6 x 25 = 150 euro
mensili per la radiologia.
L’ammortamento dell’apparecchio radiologico digitale indiretto circa 20
000 euro + 1800 euro di assistenza annuale sarebbe amortizzato in 145 mesi,
cioè in 14 anni. (Nell’ipotesi che non si debba chiamare mai l’assistenza dopo il primo anno).
L’ammortamento dell’apparecchio digitale diretto flat pannel del costo
ipotetico attorno ai 40 000 avverrebbe in circa 22 anni.
In questo caso non sarebbe un investimento conveniente.
Se invece una struttura esegue in media 100 radiogrammi al mese, la spesa sarebbe 600 euro mensili di materiale e l’ammortamento dell’indiretto avverrebbe in: tre anni, il diretto in cinque. Dopo questo periodo la struttura effettivamente ci guadagna poiché non ci sono più costi di materiale a meno
che non si rompa il laser o una cassetta sia da sostituire nell’indiretto. Sopra
le 100 radiografie mensili la tecnologia digitale è conveniente.
BIBLIOGRAFIA
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high-frequency generators for x-ray units. Veterinary Radiology & Ultrasound, 43(2):
118-122. 2002.
2. Kirberger RM: Radiograph quality evaluation for exposure variables--a review. Veterinary Radiology & Ultrasound. 40(3): 220-226. 1999.
3. Lo WY, Puchalski SM: Digital image processing. Veterinary Radiology & Ultrasound.
49(1): S42-S47. 2008.
4. Drost WT, Reese DJ, Hornof WJ: Digital radiography artifacts. Veterinary Radiology &
Ultrasound. 49(1): S48-S56. 2008.
Indirizzo per la corrispondenza: Clinica Veterinaria Castellarano (RE)
Consulente Laboratorio La Vallonea - E-mail: [email protected]
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Giliola Spattini
Med Vet, Dr Ric, Dipl ECVDI,
Castellarano (RE)
Diagnostica per immagini
dell’apparato
gastroenterico: possiamo
renderla meno difficile?
Sabato, 23 marzo 2013, ore 09.50
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INTRODUZIONE
La valutazione dell’anatomia, della funzionalità e della pervietà del
tratto gastro-enterico presenta oggettive difficoltà, a prescindere dalla modalità di Diagnostica per Immagini utilizzata. Purtroppo sia la radiologia
sia l’ecografia sono fortemente operatore dipendenti e la curva di apprendimento è lunga. La radiologia e l’ecografia sono due metodiche complementari ma non sovrapponibili. Quindi, anche se con l’aumentare dell’esperienza può essere più semplice diagnosticare un’occlusione intestinale tramite esame ecografico, si invita, nei casi dubbi o particolarmente
difficili (paziente di grosse dimensioni o con meteorismo generalizzato), a
ricorrere al supporto della radiologia. L’ecografista dove imparare a riconoscere l’anatomia normale dei diversi tratti gastro-intestinali, e i più comuni artefatti che spesso accompagnano il contenuto intestinale, per non
incorrere in errori interpretativi.
Consigli tecnici
Una sonda lineare ad alta frequenza (10-12 Mhz), permette di ottenere ottime immagini del tratto enterico. Anche una microconvex può essere appropriata, ma risulta meno sensibile nell’apprezzare i subdoli segni ecografici a
carico della mucosa, sottomucosa e muscolare. Se non si ha a disposizione
una sonda lineare, si può utilizzare una microconvex ad alta frequenza (almeno 8 MHz), chiudendo l’angolo di scansione fino a trenta gradi, per migliorare la risoluzione laterale.
Si può migliorare il dettaglio ed il contrasto ecografico impostando sull’ecografo i seguenti parametri:
1) alti livelli di persistenza,
2) medio-alti valori di dinamic range,
3) una scala di grigi a medio-alto contrasto.
Le ditte di apparecchi ecografici usano terminologie differenti, tuttavia in
tutti gli ecografi è possibile variare questi parametri.
Le immagini con la migliore risoluzione spaziale e di contrasto si ottengono
quando la sonda risulta perpendicolare all’ansa intestinale da studiare, e quando
l’ecografista esegue movimenti lenti e fluidi.
L’area al di sotto della milza fornisce un’ottima finestra acustica per valutare molte anse del piccolo intestino.
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Figura 1 - Normale stratigrafia di tutto il tratto gastro-enterico.
CENNI DI ANATOMIA ECOGRAFICA
Lungo tutto il tratto gastro-enterico, dall’esofago al colon, l’intestino possiede una parete pluristratificata, che presenta una stretta correlazione tra
l’aspetto ecografico e quello istologico. Si individuano 5 linee o bande nettamente contrastate tra di loro (Fig. 1). Partendo dal lume alla periferia si riconoscono:
1) una linea iperecogena (interfaccia lume-mucosa)
2) una banda ipoecogena (mucosa)
3) una sottile linea iperecogena (sottomucosa)
4) uno strato ipoecogeno (muscolare)
5) una sottile linea iperecogena (sierosa)
Nonostante la stratificazione sia la stessa, tuttavia esistono differenze anatomiche che permetto di individuare alcuni tratti del piccolo e del grosso intestino. Un esame ecografico addominale dovrebbe valutare in modo sistematico i seguenti tratti:
duodeno prossimale: origina dal piloro ed è ancorato alla parete addominale destra da un forte legamento, non ecograficamente individuabile ma che
garantisce una posizione anatomica fissa.
Tecnica ecografica: con il paziente in decubito laterale destro, partendo
dalla linea alba, appena caudalmente allo sterno, si trasla la sonda ventralmente, seguendo l’arco intercostale fino a che la sonda appare estremamente
ventrale sul fianco destro, perfettamente parallela al tavolo ecografico. L’ansa intestinale più superficiale, rettilinea, con la mucosa più spessa rispetto alle altre anse intestinali e che devia dorsalmente a livello del fegato per congiungersi con il piloro è il duodeno.
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Con il paziente in decubito laterale sinistro, gli arti lontani dall’operatore
e la schiena vicina all’ecografo, si appoggia la sonda a livello del terz’ultimo
spazio intercostale, terzo ventrale, fino a che si individua il margine ventrale
del lobo destro laterale del fegato. La prima ansa intestinale che si incontra,
la più superficiale, che si continua reattilinea e che curva verso il piloro è il
duodeno.
A livello del duodeno nel cane sboccano due papille duodenali, la principale e l’accessoria. Nella papilla duodenale principale, in genere situata pochi cm
dopo il piloro, si immette il dotto cistico comune. Esso appare come una struttura delicata che altera lievemente il profilo della parete duodenale. Pochi cm
caudalmente sbocca la papilla duodenale accessoria, dove il dotto pancreatico
si immette nel duodeno. È una struttura poco consistente, non visibile in tutti i
pazienti.
Nel duodeno del cane si possono riscontrare le Placche del Pleyer, visibili come speudoulcere, ovvero come difetti di spessore della parete, simmetrici, seriali.
Nell’80% dei gatti riscontriamo solo la papilla duodenale accessoria con
lo sbocco comune di dotto cistico e dotto pancreatico. Non presentano la
Placche del Peyer come nel cane.
Duodeno distale, digiuno, ileo prossimale: non esistono marker anatomici per riconoscere e differenziare questi tratti intestinali, si cerca di individuare più anse possibili senza poterle localizzare
Ileo distale: si riconosce perchè sfocia nella valvola ileo-cieco-colica.
Nel gatto l’ileo è corto e presenta una sottomucosa prominente, irregolare,
altamente ecogena.
Valvola ileo cieco colica: è una struttura anatomica complessa, anche se
l’anatomia caratteristica la rende facilmente identificabile (Fig. 7). In genere si
trova nel quadrante destro medio, a livello del quarto segmento lombare. Per
individuarla si può partire dalla sezione longitudinale del rene destro e portarsi
medialmente fino ad incontrare il colon. Seguendo un corto tratto dello stesso
cranialmente o caudalmente si arriva alla valvola ileo-cieco-colica.
Colon: sebbene abbia la stessa stratigrafia degli altri tratti intestinali, tuttavia lo spessore della parete è molto ridotto, rendendo la stratigrafia a volte difficile da individuare (Fig. 3). Come tutti i tratti gastro-enterici, cambia aspetto
in base al tipo di materiale contenuto.
Riconosciamo infatti:
- un pattern mucoso: quando l’intestino non contiene materiale e a livello
del lume è evidente una linea iperecogena rappresentata dal muco,
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- un pattern fluido: quando il contenuto è liquido e quindi anecogeno. Ottimo per una fine visualizzazione della mucosa,
- un pattern gassoso: evidente come una forte interfaccia intraluminale, altamente riflettente ed iperecogeno. Il gas crea una barriera acustica ed impedisce spesso di vedere le strutture sottostanti,
- un pattern alimentare: il cui aspetto dipende dal tipo di alimento ingerito,
spesso è irregolarmente ecogeno.
VALUTAZIONE SISTEMATICA DELL’INTESTINO
L’intestino deve essere valutato in modo sistematico sia per la morfologia
parietale che per la peristalsi. Gli atti peristaltici, (dai 3 ai 5 atti/minuto nel
piccolo intestino ed 1 o 2 al giorno nel grosso intestino) si riconoscono mantenendo ferma la sonda ed osservando il movimento propulsivo dell’ingesta
nel tratto in esame.
Le alterazioni parietali potranno essere diffuse o localizzate. In ogni caso
dovranno essere tipizzate in base:
a) alla sede della lesione
b) alle alterazioni della stratigrafia parietale
c) alla simmetria della lesione
d) all’effetto funzionale, (riduzione dell’elasticità parietale, allo stato di ileo
paralitico o meccanico, alla eventuale occlusione o sub occlusione)
e) all’interessamento peritoneale
f) all’interessamento dei linfonodi regionali.
Lo studio dell’apparato gastro-enterico non può prescindere dalla valutazione morfologica dei linfonodi mesenterici craniali e dai colici destri, che
spesso rappresentano l’unico marker di patologia.
OSTRUZIONE INTESTINALE
Il più importante segno ecografico indice di un’ostruzione intestinale ad
opera di un corpo estraneo discreto è la presenza di una moderata distensione di un’ansa intestinale ad opera di una superficie altamente reflettente
generante un’ombra posteriore pulita. Infatti, i tessuti che si comportano
come forti riflettori (gas, aria) o forti attenuatori (ossa, corpi estranei), causano la mancata captazione da parte della sonda, d’ultrasuoni provenienti
da strutture situate più in profondità rispetto alla loro interfaccia e questo
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determina un’ombra acustica posteriore. Nel caso dei gas, l’ombra acustica
posteriore è conseguenza della riflessione quasi totale degli ultrasuoni che
non sono in grado di penetrare nei tessuti sottostanti e quindi non forniscono informazioni dell’area. Nel caso del gas l’ombra acustica posteriore si
somma all’artefatto di riverberazione dato dalla riflessione degli ultrasuoni
e questo crea l’ombra acustica posteriore sporca (Fig. 3). Nel caso di corpi
estranei ad alta densità, la maggior parte degli ultrasuoni viene assorbita,
quindi non ritorna alla sonda.
Questo genera un’ombra acustica posteriore pulita, ovvero completamente anecogena (Fig. 4). È fondamentale distinguere questi due aspetti
per differenziare ingesta da corpi estranei gastro-enterici.
Un particolare tipo di corpo estraneo è quello lineare. La diagnosi è
spesso più difficile di un corpo estraneo discreto in quanto i segni ecografici secondari sono minimi ed il corpo estraneo è molto piccolo. I fattori salienti sono: la corrugazione non simmetrica dell’intestino e la visualizzazione di una linea iperecogona continua, che attraversa le anse intestinali
ammassate in modo assimmetrico. La linea iperecogena diventa un punto
iperecogeno in sezione trasversale, in grado tuttavia di generare un debole
cono d’ombra pulito (Fig. 4).
Con una moderata esperienza diventa relativamente semplice differenziare la corrugazione intestinale da corpo estraneo lineare dalla corrugazione intestinale da peritonite.
Figura 4 - Ombra acustica posteriore pulita: corpo estraneo in un’ansa digiunale.
Figura 3 - Ombra acustica posteriore sporca: contenuto fecale in un colon.
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Figura 5 - Corpo estraneo lineare che causa corrugazione asimmetrica di un’ansa del piccolo intestino.
INTUSSUSCEZIONE
L’intussuscezione ha un aspetto ecografico molto caratteristico (Fig. 6).
Alcuni errori possono tuttavia insorgere se l’ecografista non conosce bene la
regione della valvola ileo cieco colica (Fig. 7). Per questo motivo si invita a
visualizzare costantemente questa regione in ogni paziente. Per differenziare
le due strutture, basta constatare che nel caso dell’intussuscezione, tra l’ansa
interna e quella esterna c’è del meso iperecogeno, mentre nel caso della val-
Figura 6 - Aspetto tipico dell’intussusce- Figura 7 - Normale anatomia della valvola. Ileozione.
cieco-colica.
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vola ileo-cieco-colica, tra l’ansa interna e quella esterna è presente del materiale fecale misto a gas, che crea artefatti di scattering e riverberazione, con
ombre acustiche sporche.
DIFFERENZIARE UNA NEOPLASIA DA UN’ENTERITE
Differenziare una enteropatia cronica o acuta da una neoplasia può essere
difficile. Dominique Penninck (et alt 2003) ed il suo staff hanno pubblicato
diversi lavori a riguardo, ed i dati salienti risultano essere i seguenti:
1) Spessore medio della parete: neoplasie 1.5 cm, enteropatie 0.6 cm
2) Stratificazione parietale: 99% dei pazienti con neoplasia hanno distruzione delle lamine parietali, mentre 88% dei pazienti con enteropatia non
hanno alterazioni della stratificazione parietale
3) Numero di lesioni: il 2% dei tumori intetinali presenta più di un tratto intestinale interessato, mentre il 72% delle enteropatie croniche presenta almeno due tratti intestinali interessati
4) Spessore medio dei linfonodi tributari: neoplasie: 1.9 cm, enteropatie:1.0
cm.
ENTEROPATIE CRONICHE
La tecnica di DpI che sta prendendo sempre più piede e che ad oggi risulta avere i migliori risultati riguardo alle patologie GE croniche è senza dubbio l’ecografia. Essa infatti può valutare ciascuna porzione della parete intestinale e fornisce anche informazioni funzionali sulla motilità e sulla vascolarizzazione enterica. Contemporaneamente permette di ottenere un’attenta
valutazione di strutture in stretta connessione con l’intestino quali il fegato,
il pancreas ed i linfonodi tributari. L’ultrasonografia dell’apparato GE come
viene intesa oggi è recente. Infatti alla fine degli anni novanta, diversi autori
hanno condotto studi ultrasonografici retrospettivi con l’intendo di descrivere i quadri ecografici caratteristici di comuni patologie croniche dell’intestino sia del cane che del gatto. Spesso gli autori partivano dal modello umano
e ricercavano le somiglianze con il cane o il gatto. Purtroppo i risultati furono aspecifici e deludenti. Lavori diversi hanno ottenuto risultati discrepanti
riguardo alla stessa patologia. Sembrava che l’ecografia dell’intestino fosse
arrivata ad un fondo cieco. Le cose sono cambiate quando alcuni autori (Lorrie Gashen e Patrick Kircher, 2008) hanno condotto uno studio prospettivo in
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pazienti canini nei quali sono state effettuate ecografie, endoscopie e biopsie
seriali, durante il trattamento con determinati protocolli terapeutici. Questi
colleghi lavoravano per il dipartimento di DpI dell’Università di Berna, centro di referenza internazionale per pazienti con GE irresponsivi alle tradizionali terapie. Il primo tentativo di correlare gli aspetti ecografici con il risultato istologico diede risultati deludenti: troppi aspetti ecografici sono comuni
alle diverse patologie. Tuttavia trovarono che esiste una forte correlazione tra
aspetto ecografico del tratto GE e la risposta alla terapia. Essi hanno classificato i loro pazienti in tre gruppi: food responsive (FR) (dove hanno incluso i
pazienti affetti da intolleranza al cibo e allergia alimentare), steroid responsive (SR) (pazienti affetti da IBD e patologie infiammatorie autoimmunitarie), e protein loosing enteropaties (PLE), pazienti affetti da linfangectasia.
Hanno considerato diversi parametri ed hanno riscontrato che esiste dal punto di vista ecografico, una netta distinzione tra FR e PLE, mentre è più difficile differenziare una SR da una PLE. Tuttavia diventa possibile distinguere
queste classi considerando non solo l’intestino ma anche i segni secondari
quali ad esempio l’ipoalbuminemia e l’ascite. Come possiamo mettere in pratica i risultati di questo importante studio che ha aperto nuovi orizzonti per la
GE veterinaria del cane?
Innanzitutto si deve considerare che i pazienti che hanno trattato erano
pazienti riferiti da colleghi, dopo che le più elementari terapie erano risultate inefficaci. Quindi per poter utilizzare questo protocollo i pazienti dovrebbero essere “preparati”. La preparazione consiste nell’eliminare a priori qualsiasi causa di infiammazione intestinale derivata da parassiti esterni
quali elminti (almeno nematodi, tenie, tricuridi), coccidi e giardia. Nelle
condizioni ideali (applicabili solo a quei pazienti dove le condizioni del
tratto GE non sono severe), il paziente arriva al tavolo ecografico dopo tripla sverminazione (elminti, coccidi, giardia) e dopo un mese di dieta ipoallergenica (sarebbe consigliata anche nei pazienti dove non si sospetta un’intolleranza o allergia alimentare). Ovviamente l’iter cambia nel caso in cui
dall’esame clinico, dagli esami di laboratorio o dalla gravità dei sintomi,
diventi più urgente un esame ecografico, come per esempio nel caso in cui
si voglia escludere una neoplasia o un corpo estraneo sub-occludente o altre patologie chirurgiche del tratto GE. Gli autori classificarono i loro pazienti in questo modo:
Classe 1: pazienti con sintomi GE ricorrenti, e cronici (da più di tre settimane), con intestino completamente normale, per ecogenicità e spessore delle stratificazioni (mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa) (Vedi Fig. 1).
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I linfonodi tributari risultano nei limiti di norma, con motilità da normale a
lievemente spastica, o moderatamente ridotta. Le anse intestinali devono risultare elastiche. L’elasticità del tratto GE si valuta in questo modo: 1) in sezione
trasversale le anse devono avere l’aspetto di uno “smile” classico e non essere
corrugate o ovalizzate, 2) Durante la peristalsi, i movimenti della parete devono essere simmetrici e sincronizzati. In genere questi pazienti rispondo ad una
dieta ipoallergenica rigorosa, ed il sospetto diagnostico dovrebbe indirizzarsi
verso una diagnosi di intolleranza o allergia alimentare. Ovviamente va ricordato che l’esame ecografico è inserito in un contesto più ampio dove gli esami
di laboratorio hanno escluso patologie concomitanti che possono essere responsabili dei sintomi del tratto GE (ipotiroidismo, Addison, etc.).
Classe 2: Sulla mucosa di alcuni tratti del piccolo intestino sono presenti
foci iperecogeni in un paziente completamente a digiuno.
In un paziente che abbia mangiato da poco è normale che in un ansa del
piccolo intestino con transito di cibo ci siano pochi foci iperecogeni, che sono
considerati micelle di grasso in assorbimento. Se il paziente è a digiuno e l’ansa intestinale è vuota, non ci dovrebbero essere questi foci. Se ci sono, le teorie
ad oggi accertate sono le seguenti: 1) microbolle di aria intrappolate tra i villi
in caso di ipoplasia della mucosa per infiammazione cronica, 2) dilatazione
persistente dei linfatici, nel caso di una forte infiammazione cronica. Non sempre è possibile discriminare quali delle due anomalie sia presente, anche se nel
caso dell’atrofia dei villi in genere è possibile oservare una modesta (intorno al
millimetro) riduzione dello spessore della mucosa, mentre nel caso della dilatazione dei linfatici, spesso si associa ad una irregolare ma diffusa iperecogenicità della parete. Altro punto critico è che ad oggi non esistono dimensioni univocamente accettate delle stratificazioni di ogni tratto del piccolo intestino
(duodeno, digiuno, ileo).
A volte si riscontra nello spessore della mucosa, parallela alla sottolucosa,
una sottilissima linea iperecogena. Il significato di questa linea è ancora incerto e due sono le teorie più accreditate: 1) si tratta di una fibrosi della mucosa che si sviluppa nelle patologie GE croniche severe ed è un segno ecografico irreversibile, 2) si tratta di una reazione fibrotica a causa di un accumulo di plasmacellule ed elementi immunitari, che potrebbe ridursi in caso
di diminuzione della risposta immunitaria. In questo senso sarebbe un ottimo
elemento per il controllo ecografico del risultato della terapia.
Nella mia esperienza questa linea tende ad attenuarsi con il miglioramento delle condizioni cliniche del paziente e la riduzione del processo infiammatorio parietale.
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Figura 8 - Ispessimento della sottomucosa
nel digiuno.
Figura 9 - Ispessimento della muscolare.
Può essere presente un lieve, moderato o severo ispessimento della sottomucosa che a volte risulta sdoppiata (Fig. 8). Anche questo segno ecografico
non trova ancora una spiegazione univocamente accettata, ma è considerato
da diversi autori, un accumulo di cellule deputate alla risposta immunitaria.
Può essere presente un ispessimento della muscolare, che è considerato
secondario a spasticità del tratto GE (Fig. 9).
Alcuni tratti del piccolo intestino tendono a perdere la propria elasticità,
e spesso sono presenti delle piccole raccolte di materiale alimentare, troppo
fluido, che ristagna nelle anse.
I linfonodi, soprattutto i mesenterici craniali ed i colici destri, tendono ad
essere iperplastici, o ipoecogeni, o troppo contrastati con il meso circostante
a causa della iperecogenicità dello stesso. Rimangono ovali e la vascolarizzazione rimane ilare.
Classe 3: questi pazienti presentavano segni clinici molto più severi delle
altre classi e spesso presentavano perdita severa di peso e ascite.
L’ecogenicità della mucosa risulta spesso molto alterata, soprattutto
nel digiuno, dove sono presenti striature perpendicolari alla sottomucosa
(Fig. 10).
La mucosa è spesso iperecogena e può essere aumentata di spessore
(dato non riscontrato nelle classi FR e SR).
Le alterazioni della sottomucosa e della muscolare citate per la classe 2
sono presenti e spesso più marcate, come pure le alterazioni correlate alla
motilità. Molte anse del piccolo intestino contengono materiale ingerito a
consistenza liquida che ristagna e tende a dare fenomeni di meteorismo.
I movimenti possono essere spastici o quasi assenti.
Questa divisione in classi dovrebbe aiutare il clinico ad impostare un
piano diagnostico terapeutico per i pazienti canini con patologie gastro-enteriche croniche. I limiti sono evidenti, primo tra tutti la scarsità della letteratura a proposito. Questo deficit è ancora di più sentito nel gatto.
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Figura 10 - Striature ecogene perpendicolari alla sottomucosa.
DIFFERENZE E SIMILITUDINI TRA CANE E GATTO
I segni ecografici riportati per il cane, vengono comunemente riscontrati
anche nel gatto, e la classificazione adottata da Gashen e Kircher tende ad
essere traslata a questa specie. Tuttavia non è ancora chiaro se questa traslazione sia appropriata ed efficace. Alcuni recenti lavori stanno calcando le orme del lavoro sopracitato, anche se sono agli esordi.
Nel gatto, sembrano avere un ruolo molto importante i linfonodi colici
destri. Nelle patologie croniche, molto spesso risultano reattivi, prominenti,
con meso circostante iperecogeno. A volte le stesse caratteristiche ecografiche si riscontrano in gatti apparentemente senza segni clinici.
All’ultimo congresso europeo della EAVDI, questo argomento è stato oggetto di intenso dibattito.
Le conclusioni sono state che sebbene non sia ancora chiaro il significato
di questa reattività linfonodale, tuttavia, quando presente, è da considerarsi
un segno importante che tende ad associarsi ad una prognosi più severa, per
quanto concerne l’andamento della patologia gastro-enterica e la possibilità
che si instauri una triadite. I pazienti che presentano linfomegalia dei colici
destri, apparentemente senza segni clinici, sono da considerarsi a tutti gli effetti pazienti con una patologia gastro-enterica cronica sub-clinica.
Un’altra patologia in emergenza nel gatto è la tiflite, ovvero un’intensa
reazione peritoneale con ispessimento della parete del cieco. Questa patolgia ha una corrispondenza anatomica con l’appendicite umana, anche se
quest’ultima ha spesso una terapia chirurgica, mentre la tiflite felina ha
spesso una terapia medica, in virtù anche delle minori dimensioni del cieco
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felino. Altro elemento che differenzia queste due specie è la tendenza del
gatto a sviluppare una triadite, cioè una compromissione di fegato e pancreas a seguito di una patologia GE cronica. Purtroppo questa non è la sede
per un’approfondita discussione dell’argomento, ma il corso dovrebbe fornire gli elementi per addentrarsi in questa affascinante patologia tipica della specie.
LAPARATOMIA QUANDO?
Un notevole aiuto viene fornito dall’ecografia, dove, riscontrare un’ansa intestinale enormemente dilatata da gas e materiale più fluido della norma, spesso con parete che sembra assottigliata o che addirittura sembra
sfaldarsi nel lume intestinale, fornisce chiari elementi d’urgenza. L’ecografia permette anche di valutare un paziente in modo seriale. Ovvero una volta esclusa un’ostruzione, si può sottoporre il paziente a terapia endovenosa
con procinetici, e valutare in tempo reale la risposta: un intestino che non
risponde velocemente alla terapia e che risulta immobile, dilatato ed atonico, fornisce sufficienti elementi per consigliare una laparotomia esplorativa. Ovvio che stiamo parlando di un paziente ospedalizzato ed un arco di
tempo che varia dai 30 minuti alle due ore.
NEOPLASIE INTESTINALI
Le neoplasie intestinali più comuni sono il linfoma, l’adenocarcinoma ed
il leiomioma/leiomiosarcoma. Il gruppo della Penninck ha studiato similitudini e caratteristiche di queste patologie:
1) Simmetria (ovvero se interessano in modo simmetrico la parete o se in sezione trasversale parte della parete è interessata e parte è normale oppure
con uno spessore molto inferiore:
a. adenocarcinoma crea una massa simmetrica
b. linfoma crea una massa simmetrica
c. leiomiosarcoma crea una massa eccentrica
2) lunghezza del tratto intestinale interessato
a. l’adenocarcinoma in genere crea una massa che non distrugge le lamine intestinali per più di 3.5 cm
b. il linfoma in genere crea una massa che distrugge le lamine intestinali
per più di 3.5 cm
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c. il leiomiosarcoma è spesso una massa molto grande, (eccentrica) e
quasi sempre maggiori di 3 cm di diametro
3) Crea ostruzione intestinale:
a. l’adenocarcinoma è spesso associato ad ileo da ostruzione
b. il linfoma può essere associato ad ileo da ostruzione
c. il leiomiosarcoma non causa quasi mai ostruzione intestinale
4) Linfonodi regionali
a. nell’adenocarcinoma i linfonodi regionali sono molto spesso coinvolti
b. nel linfoma i linfonodi regionali sono spesso coinvolti
c. nel leiomiosarcoma i linfonodi regionali non sono quasi mai coinvolti
5) Ulcere:
a. l’adenocarcinoma può essere associato ad ulcere
b. il linfoma può essere associato ad ulcere
c. il leiomiosarcoma non è mai stato riportato associato ad ulcere
Ovviamente la citologia/istologia è l'elemento discriminante.
BIBLIOGRAFIA
Martha Moon Larson, David S. Biller: Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. Vet Clin Small
Anim 39: 747–759, 2009.
Penninck DG, Smyers B, Webster C, Rand W, Moore AS: Diagnostic value of Ultrasonography in
differentiating enteritis from intestinal neoplasia. Vet Rad & Ultr. 44 (5): 560-575, 2003.
Penninck DG: Characterization of gastrointestinal tumors. Vet Clin North Am Small Anim
Pract. 28: 777-797, 1998.
Indirizzo per la corrispondenza: Clinica Veterinaria Castellarano (RE)
Consulente Laboratorio La Vallonea - E-mail: [email protected]
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Giliola Spattini
Med Vet, Dr Ric, Dipl ECVDI,
Castellarano (RE)
L’apparato genitale:
cosa oltre la piometra?
Sabato, 23 marzo 2013, ore 12.20
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INTRODUZIONE
L’ecografia è la tecnica di diagnostica per immagini oggi più comunemente utilizzata nella pratica clinica degli animali da compagnia, sia nella
diagnosi di patologie di quest’apparato, sia nella diagnosi di gravidanza. Il
ruolo della radiologia è relegato per lo più alla diagnosi di voluminose masse
uterine e nella conta fetale in cagne di pregio o nella valutazione delle dimensioni dei feti a fine gravidanza.
CONSIGLI TECNICI E CENNI DI ANATOMIA ECOGRAFICA
DELL’UTERO
La paziente è posta in decubito laterale, ventro-dorsale o quadrupedale.
Per localizzare ecograficamente l’utero, la sonda è posizionata in scansione
trasversale rispetto all’asse longitudinale del paziente, sulla linea alba, appena cranialmente all’osso pubico.
La sonda è traslata cranialmente, fino a che la vescica e il colon sono visualizzati sullo stesso piano trasversale. A questo punto, l’utero, può essere
individuato alla destra, ventralmente o alla sinistra del colon.
L’area in cui cercare è delimitata ventralmente dalla vescica e lateralmente dalle arterie iliache, facilmente individuabili grazie alla marcata pulsatilità
(Figg. 1 e 2). La parete uterina è composta di tre lamine, la mucosa, la muscolare e la sierosa.
Figure 1 e 2 - Immagine ecografica e rappresentazione schematica della posizione dell’utero
nell’addome caudale. La struttura anecogena rotonda dell’immagine di sinistra è l’arteria
iliaca, la struttura ovalare con parete e modico contenuto ipoecogeno è l’utero.
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L’utero diestrale o anaestrale, si presenta come una struttura tubulare,
ipoecogena rispetto ai tessuti circostanti, di dimensioni ridotte, ma mai superiore al centimetro di diametro. La parete non è stratificata e il lume non contiene materiale ma risulta collabito.
Nella fase proestrale ed estrale, l’utero presenta una parete irregolare e in
parte stratificata con la possibilità di distinguere una mucosa, una muscolare
e una sierosa, anche se gli strati non sono mai ben definiti. In calore il diametro trasverso del corpo uterino può superare il centimetro e spesso una
sottile linea iperecogena sottolinea il lume ed indica un modico accumulo di
secrezione mucosa.
In nessuna fase del ciclo estrale l’utero dovrebbe contenere materiale endoluminale anecogeno.
CONSIGLI TECNICI E CENNI DI ANATOMIA ECOGRAFICA
DELLE OVAIE
Le ovaie hanno markers anatomici meno definiti e possono essere difficili da identificare nelle fasi anestrali.
Ovaio sinistro
Con l’animale in decubito laterale destro con la testa e gli arti rivolti verso l’operatore, si rasa accuratamente il pelo sul fianco sinistro appena caudalmente all’ultima costola, distalmente ai muscoli sottolombari, cranialmente all’attaccatura della coscia, dorsalmente alla linea alba. Ecograficamente l’ovaio sinistro è localizzato in un’area delimitata anteriormente dal
rene sinistro, ventralmente dai grossi vasi addominali (aorta e vena cava caudale), dorsalmente da tessuto muscolare e caudalmente da anse libere del
piccolo intestino. A volte il colon, se disteso, può sovrapporsi all’ovaio interferendo con la sua visualizzazione. Per diminuire l’interferenza di questa
struttura è preferibile il digiuno di almeno 12 ore.
Ovaio destro
Con l’animale in decubito laterale sinistro con gli arti lontani dall’operatore, si rasa il pelo sul fianco destro a livello del penultimo spazio intercostale, distalmente ai muscoli sottolombari, cranialmente all’attaccatura della coscia, dorsalmente alla linea alba. Spesso è necessario l’utilizzo di una fine-
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Figure 3 - Ovaio, secondo giorno
del proestro. Compaiono i follicoli.
Figure 4 - Ovaio in pieno estro.
stra acustica intercostale in quanto l’ovaio destro è craniale rispetto all’ovaio
sinistro. Ecograficamente l’ovaio destro è localizzato in un’area delimitata
anteriormente dal rene destro, ventralmente dai grossi vasi addominali (vena
cava caudale ed aorta), dorsalmente da tessuto muscolare e caudalmente da
anse libere del piccolo intestino. Rispetto all’ovaio sinistro il destro si trova
più lontano dal rene e più mediale. Utilizzando il decubito laterale è più facile visualizzare l’ovaio sinistro rispetto al destro, mentre con l’animale in stazione quadrupedale, è più semplice identificare l’ovaio destro rispetto a quello sinistro.
Come l’utero, anche l’ovaio subisce cambiamenti morfologici a seconda
della fase estrale. In anaestro è piccolo ed isoecogeno rispetto ai tessuti circostanti e può risultare difficile da identificare. Dal secondo o terzo giorno
del proestro l’ovaio diventa ipoecogeno rispetto ai tessuti circostanti e compaiono i follicoli, strutture anecogene mal definite di circa 1-2 mm (Fig. 3).
Queste strutture si accrescono gradualmente fino a raggiungere, nell’arco di
4-5 giorni, le dimensioni di 4-6mm. Con l’aumento delle dimensioni i follicoli sono facilmente identificabili ed appaiono come aree anecogene rotondeggianti, prive di parete propria (Fig. 4).
USO DELL’ECOGRAFIA NELLA RIPRODUZIONE
DELLA CAGNA
Determinare la data presunta del parto nella riproduzione canina non è
sempre facile, in quanto mancano spesso notizie anamnestiche fondamentali
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e, rispetto alla ginecologia umana, abbiamo pochi dati a diposizione. Molto
spesso se l’accoppiamento è ricercato, la femmina è lasciata con il maschio
per diversi giorni, oppure si eseguono più monte in giorni diversi. Quando
l’accoppiamento non è voluto, il proprietario tende a dimenticare il periodo
durante il quale sia avvenuto.
Le formule numeriche designate per la previsione della data del parto hanno una elevata deviazione standard, sia perchè i lavori in letteratura riguardano un numero esiguo di feti, sia a causa della variabilità delle razze canine.
Oltre a queste carenze, è necessario interfacciarsi con il mondo degli allevatori, ricco di credenze, usi, costumi ed esperienze, che vengono spesso tenute più in considerazione delle indicazioni del veterinario.
In questo contesto diventa doveroso essere il più precisi e scientifici possibili, potendo contare su poche pubblicazioni scientifiche e dovendo rispondere agli incalzanti quesiti del proprietario.
Quanto dura la gravidanza del cane?
Ebbene, se si trae spunto dalla letteratura, la risposta non è univoca, infatti: “la durata media della gestazione nel cane è di 63 +/- 1 giorni ma può variare dai 57 ai 72 giorni” (Luvoni & Grioni JSAP 2000), oppure: “di 65 +/- 2
giorni”, Lenard et al.
Aust Vet J 2007, o ancora: 65 + 1 per cani < 9 Kg e 65 - 2 per cani > 40
Kg (Kutzler Theriogenology 2003). È opportuno, considerare una media di
62 giorni dall’accoppiamento o 65 giorni dall’innalzamento dell’LH (progesterone sierico > 2 ng/ml).
A cosa si deve questa variazione della durata
della gravidanza?
Alla lunga sopravvivenza degli spermatozoi nell’utero della cagna (fino a
11 giorni) (Doak et al J Reprod Fert 1967), alla grossa variazione tra inizio dell’estro e ovulazione (da 11giorni prima a 2 giorni dopo) (Holst et al Am J Vet
Res 1974), ed al fatto che l’ovulazione non coincide con il concepimento: gli
oociti sono estrusi come oociti primari, necessitano di una maturazione negli
ovidotti di circa 2-3 giorni prima di poter essere fecondabili (Holst et al Biol
Reprod 1971).
Quando il proprietario acconsente, sarebbe opportuno seguire la femmina
dai primi giorni di proestro. Si eseguono citologie vaginali fino a che il qua-
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dro citologico è estrale. Poi si esegue il dosaggio progestinico. I livelli di
questo ormone cambiano a seconda della fase estrale della paziente: il livello
progestinico sierico medio è di 0.5 ng/ml in anaestro, 0.8 ng/ml in proestro,
2.0 ng/ml tre giorni prima dell’ovulazione, 2.9 ng/ml 2 giorni prima dell’ovulazione. All’ovulazione il livello progestinico va dai 3.4-6.6 ng/ml (Kutzler
et al Theriogenology 2003).
Molti autori considerano molto importante annotarsi il primo giorno nel
quale la femmina rifiuta il maschio: aggiungendo 57 giorni si avrebbe la data presunta del parto.
Da che giorno possiamo diagnosticare una gravidaza?
Le prime modificazioni uterine identificabili ecograficamene avvengono al decimo giorno, dove può apparire una vescicola di piccole dimensioni, perfettamente rotonda, con contenuto anecogeno (Fig. 5). Tuttavia non
può essere diagnosticata una gravidanza fino a che non diventano visibili
gli invogli embrionali. Attorno al quattordicesimo giorno di gravidanza accertata, si ha uno sdoppiamento della parete uterina che risulta essere composta da uno strato superficiale iperecogeno, seguito da uno strato più profondo ipoecogeno, mentre lo strato sieroso risulta ipereogeno (Fig. 6). I
primi abbozzi ecograficamente visibili sono al sedicesimo giorno, mentre
al ventitreesimo si comincia a identificare l’attività cardiaca. Rispetto alla
Figure 5 - Decimo giorno di gravidanza.
Figure 6 - Quattordicesimo giorno di gravidanza.
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data dell’accoppiamento, la gravidanza potrebbe ipoteticamente cominciare anche 7-10 giorni dopo, per cui in genere si consiglia di effettuare una
diagnosi ecografica di gravidanza attorno al 30 giorno, per poter essere definitivi.
Nel caso in cui sia importante accelerare i tempi, si potrebbe controllare
il paziente 20 giorni dopo l’accoppiamento: se si comincia a vedere vescicole ma soprattutto invogli fetali allora il paziente è considerato gravido,
anche se non ha ancora superato la fase critica del riassorbimento. Se invece il paziente è negativo, non è detto che veramente lo sia, potrebbe essere
solo molto all’inizio della gravidanza. Per questo motivo si deve ripetere
una seconda ecografia intorno al trentesimo giorno.
Quanti sono?
Questa domanda sarà posta ogni volta che vedrete una paziente, sia dal
proprietario sia da un eventuale collega. In realtà da uno studio condotto
dal dipartimento di ostetricia e ginecologia della facoltà di Medicina Veterinaria di Utrecht, la determinazione del numero fetale calcolato tramite
esame ecogafico era accurata nel 75% dei casi se l’esame ecografico era
effettuato entro il 30 giorno di gravidanza. Questa percentuale scendeva
drasticamente se si superava questa data. Inoltre richiedeva un esame della
lunghezza media di 35 minuti.
L’accuratezza era molto superiore se i cuccioli erano uno o due. Dal mio
punto di vista, tenere un paziente gravido per 35 minuti in una situazione
di stress, per poter essere solo al 75% accurati nella determinazione del numero fetale non ha molto senso. In genere rispondo che non è possibile effettuare una conta accurata a causa, della finestra acustica limitata e dell’artefatto specchio.
Chi volesse cimentarsi nella conta: il paziente deve essere posizionato
in decubito ventro-dorsale. Si parte dal corpo uterino e si indaga prima un
corno e poi l’altro, facendo attenzione a rimanere il più laterale possibile
per non inglobare un cucciolo dell’altro corno nella conta del primo corno. In alternativa si può eseguire una radiografia dopo al 45 giorno e contare i teschi o le colonne vertebrali. L’unica difficoltà della radiologia è
costituita dal colon, che, se pieno di feci, nasconde una parte dell’addome
e potrebbe nascondere qualche feto e indurre in errore. Per questo motivo
si eseguono sempre due proiezioni ortogonali. Due proiezioni radiografiche in questa fase della gravidanza non hanno nessun effetto deleterio sulla salute dei nascituri.
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Calcoli per determinare la data del parto in base alle dimensioni del
feto.
Sono diverse le formule pubblicate in letteratura per determinare con maggiore accuratezza possibile la presunta data del parto, e sono tutte ugualmente poco accurate, anche se alcune per la semplicità di esecuzione e per la ripetibilità meritano di essere menzionate.
La prima è la misura della ICC: inner chorionic cavità, ovvero misura
le dimensioni della vescicola embrionale.
Questa formula determina i giorni dopo il picco di LH, ovvero i giorni di gravidanza effettiva (che secondo all’autore della formula dovrebbero essere 65).
La misura ICC è semplice e ripetibile dal primo giorno in cui si evidenzia
la cavità corionica fino a circa il 45 giorno di gravidanza. Durante questo periodo la CC rimane rotondeggiante. Oltre assume una conformazione ovale e
questo parametro non risulta più accurato. Almeno tre CC devono essere misurate e messe a media. Una volta ottenuto questo valore, si può applicare la
formula di Yeager:
Giorni dopo il picco di LH = 19.66 + 6.27 x ICC in cm (Yeager et al
Am J Vet Res 1992)
Il grosso vantaggio di questa formula è che l’accuratezza (anche se abbastanza bassa), non viene influenzata dal numero dei feti presenti e dal sesso
dei nascituri.
Questa formula è in grado di stabilire il giorno del parto nel 77% dei casi
nei cani di piccola e media taglia.
Difetti: Si applica solo fino al 45 giorno di gestazione, non è accurata nei
cani di grossa taglia (> ai 25 Kg) ed anche nei cani di media e piccolo taglia,
un’accuratezza del 77% è da ritenersi scarsa.
Una seconda formula proposta da Luvoni (Luvoni et al JSAP 2000) utilizza sempre la misura dell’ICC, ma per calcolare i giorni che mancano al
parto.
Giorni prima del parto = (ICC mm - 82.13) / 1.8 (Per cani fino ai 9 Kg)
Giorni prima del parto = (ICC mm- 68.68) / 1.53 (Per cani dai 10 ai
25 Kg)
Giorni prima del parto = 63.2 - (18.58 + 0.71 x ICC mm ) (Per i Maltesi)
Giorni prima del parto = 63.4 - (18.92 + 0.65 x ICC mm) (Per gli York
Shire)
Questa formula ha il vantaggio di tenere in conto la taglia del paziente ed
anche di alcune razze. Anche se il numero dei pazienti compresi nello studio
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era limitato, questa formula sembra essere accurata al 90% nella determinazione della data del parto per cani di piccola e media taglia.
Sviluppo fetale
Al 23° giorno l’embrione appare come una struttura allungata di pochi
millimetri, eccentricamente localizzata all’interno del sacco gestazionale in
rapida espansione. Il sacco gestazionale diviene leggermente ovale al 28°
giorno di gestazione. Il cuore fetale si vede battere al 25° giorno. Il feto assume un’orientazione (testa-corpo) al 28° giorno. Comincia ad avere movimenti propri e si formano gli abozzi degli arti al 33-35° giorno (Fig. 7). Lo
scheletro fetale, individuato come una struttura iperecogena con ombre acustiche posteriori, comincia a vedersi al 36° giorno. La testa è la prima porzione a calcificare, seguita dalla colonna toracica e dalle costole, poi vengono gli arti. Inizialmente, il fegato e i polmoni hanno la stessa ecogenicità. Il polmone diventa iperecogeno rispetto al fegato al 40° giorno. I reni
sono visibili al 43° giorno (Fig. 8).
L’ultima struttura evidenziabile è l’intestino, che compare dal 57° al 63°
giorno. La peristalsi intestinale compare 72-24 ore prima dalla nascita. Una
delle ultime modificazioni prima della nascita è l’atresia dell’arteria ialinoidea che nutre il cristallino. L’esame doppler di questa arteria permette
di determinare se il parto è imminente: se è ancora presente flusso mancano almeno 12-24 ore, se non è più presente flusso in teoria il parto è molto
vicino. Particolare attenzione deve essere fatta nell’escludere che il mancato flusso sia da attribuirsi ad un artefatto.
Figure 7 - Gravidanza al 33° giorno.
Figure 8 - Gravidanza al 48° giorno.
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Quando la paziente è a rischio di cesareo?
L’esame ecografico è un importante ausilio in caso di difficoltà al parto,
per valutare lo stato di salute dei cuccioli e per decidere quando intervenire
con un cesareo.
È importante a tal fine controllare che il battito cardiaco del feto sia almeno due volte la frequenza cardiaca della madre. Più precisamente, un battito
cardiaco fetale dovrebbe essere intorno ai 180-240 battiti minuto (Fig. 9).
Aumentati battiti cardiaci indicano stress fetale; diminuiti battiti cardiaci indicano feti poco vitali.
Sotto ai 150 battiti minuto i feti sono ad alto rischio. Sotto ai 120 battiti
minuto il feto è considerato moribondo.
Il quantitativo di liquido uterino è un elemento importante: se scarso il
parto sarà difficile.
Se il tappo uterino si apre prematuramente, si corre il rischio di perdere
la maggior parte dei liquidi uterini prima del parto.
Se si ha l’impressione che i feti siano troppo grandi, il metodo più accurato per confermare questo sospetto è quello di eseguire una radiografia laterale dell’addome.
Si misura il diametro del cranio e lo si compara con il diametro del bacino. Si devono considerare almeno 6 mm di differenza dovuti al fatto che nel
canale pelvico ci sono le pareti del colon, dell’utero, l’uretra e altre strutture
che apportano una leggera riduzione del diametro del canale.
Figure 9 - Battito cardiaco fetale.
Figure 10 - Tappo uterino integro.
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PATOLOGIE UTERINE
L’iperplasia endometriale cistica, secondaria ad un’anormale stimolazione progestinica, può portare ad un accumulo di liquido sterile nel lume uterino, causando un’idrometra od una mucometra a seconda del grado di mucina
presente. Nel caso dell’idrometra il contenuto uterino sarà anecogeno, mentre nel caso della mucometra, il contenuto uterino sarà iperecogeno. Se il materiale accumulato in utero, che tra l’altro causa un abbassamento delle difese locali, si infetta, si instaura una piometra.
Il contenuto endoluminale della piometra è sempre ipoecogeno, anche se
può essere ricco di foci iperecogeni fluttuanti. La piometra può essere generalizzata o focale (più rara). Può non essere sempre possibile differenziare
ecograficamente un’idrometra da una piometra, ma la clinica dell’animale
viene in aiuto e in caso di dubbio è più prudente trattare un’idrometra come
piometra e non viceversa.
I tumori uterini sono spesso benigni e asintotici per lungo tempo, per questo tendono ad essere diagnosticati quando arrivano a notevoli dimensioni.
Spesso l’ecografia ha difficoltà nello stabilire l’organo di appartenenza, soprattutto quando le dimensioni sono notevoli. La radiologia spesso permette
di individuare i rapporti con gli organi adiacenti e può individuare una struttura tubolare posta ventralmente al colon e dorsalmente alla vescica che altro
non può essere il corpo dell’utero.
BIBLIOGRAFIA
1. Luvoni GC, Beccaglia M: The Prediction of Parturition Date in Canine Pregnancy. Reprod Dom Anim 41, 27–32. 2006.
2. Zambelli D, Prati F: Ultrasonography for pregnancy diagnosis and evaluation in queens,
Theriogenology 66, 135–144. 2006.
3. Beccaglia M, Luvoni GC: Comparison of the accuracy of two ultrasonographic measurements in predicting the parturition date in the bitch. Journal of Small Animal Practice,
47, 670–673. 2006.
Indirizzo per la corrispondenza: Clinica Veterinaria Castellarano (RE)
Consulente Laboratorio La Vallonea - E-mail: [email protected]
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Massimo Vignoli
Med Vet, SRV, PhD, Dipl ECVDI,
Sasso Marconi (BO)
La radiologia
delle articolazioni:
cosa dobbiamo
assolutamente sapere
Venerdì, 22 marzo 2013 - ore 14.30
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La radiologia nello studio dello scheletro ed in particolare lo studio dello
scheletro appendicolare è ancora oggi la modalità diagnostica principalmente
utilizzata. Malgrado negli ultimi anni la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica siano decisamente più disponibili sul mercato, la radiologia
la fa ancora da padrone, forte dell’ampia disponibilità, bassi costi ed elevata
accuratezza diagnostica.
Tuttavia in alcuni casi vi sono limitazioni tali dove la tomografia computerizzata (es. studio del gomito o del ginocchio) o la risonanza magnetica (es.
studio del ginocchio) divengono necessarie. Le indicazioni per lo studio di
un’articolazione sono: zoppia, dolore articolare, ridotto “range of motion”,
instabilità articolare, tumefazione o deformità dell’articolazione, atrofia muscolare nelle condizioni croniche, trauma articolare, condizioni che possono
avere effetti secondari sulle articolazioni come ad esempio patologie delle
ossa in crescita o traumi delle ossa lunghe (esempio crescita asincrona di radio e ulna con osteoartrite secondaria al gomito), valutazione delle malattie
ereditarie (displasia dell’anca e del gomito) (Allan e Nicoll, 2006).
Ci sono quattro fattori fondamentali per ottenere una diagnosi dal nostro
studio radiografico:
1) buona tecnica radiografica
2) corretto posizionamento
3) almeno due proiezioni ortogonali
4) utilizzo di proiezioni radiografiche che non si eseguono di routine (stressate o oblique).
Innanzitutto, una buona tecnica radiografica è essenziale per arrivare ad
una diagnosi corretta.
Ci sono molti fattori che influenzano la qualità delle radiografie incluso
l’unità da raggi X, l’impostazione dei dati per una corretta esposizione radiografica, la camera oscura (sia l’ambiente che la fase di processazione
delle radiografie), e la scelta di equipaggiamenti radiografici ausiliari come
le proprietà delle cassette, film/schermi di rinforzo, utilizzo e proprietà della griglia.
È quindi necessario standardizzare tutte queste variabili in modo da avere
la possibilità di selezionare un’appropriata esposizione per lo studio radiografico che vogliamo effettuare. In particolare nello scheletro noi dobbiamo
utilizzare una tecnica ad alto contrasto per enfatizzare le caratteristiche già
presenti nello scheletro. Per questo è necessario una tecnica con basso kilovoltaggio (kVp), mentre il milliamperaggio (mA) deve essere adeguato per
raggiungere un buon annerimento (densità radiografica) della pellicola o dell’immagine digitale. Con i nuovi apparecchi digitali, piccoli errori di esposi-
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zione si possono correggere nel “post processing”. Un basso kilovoltaggio
consente di ottenere una scala di grigi molto corta, ma con grosse differenze
tra loro e ciò incrementa il contrasto delle varie strutture che compongono
l’immagine. Personalmente per cercare di ottenere il meglio da un radiogramma seguo la legge di Sante del 1954 (Kirberger, 1999). Questa regola si
può applicare a tutti gli apparati con il calcolo molto semplice dei kVp. Per
lo scheletro, sia esso assiale o appendicolare si calcola lo spessore in centimetri, si raddoppia e si aggiunge 40. Ad esempio eseguo uno studio radiografico del carpo di un cane con uno spessore di 4 centimetri.
Il calcolo sarà: (4 x 2) + 40 = totale 48 kVp
I milliampères si utilizzano, invece, con il solo scopo di annerire adeguatamente l’immagine, influiscono cioè sull’esposizione radiografica che è data dal rapporto tra mA e tempo di esposizione calcolato in secondi (mAs).
La valutazione della correttezza o meno dell’esposizione radiografica si esegue valutando se l’annerimento è buono o no. Se è scarso (radiografia sottoesposta) dobbiamo raddoppiare i mAs, se invece è eccessivo (radiografia
sovraesposta) dobbiamo dimezzare i mAs, e così via fino ad ottenere una
buona immagine. Una volta che i parametri (cassette, film/schermi, sviluppo/fissaggio, griglia) sono stati standardizzati è possibile registrare le esposizioni ideali e così ci si può creare una tabella tecnica.
Un corretto posizionamento del paziente è fondamentale per riprendere
delle buone immagini dello scheletro appendicolare. Per questo è solitamente necessario sedare o anestetizzare il paziente. In particolare quando sia necessario ottenere proiezioni stressate o in caso il soggetto sia particolarmente
agitato o addolorato, non è pensabile di ottenere immagini diagnostiche senza anestesia. Del resto, per lo studio di alcune articolazioni nella routine quotidiana (es. articolazioni coxo-femorali) non si può ottenere comunque una
buona immagine radiografica senza rilassamento muscolare, in particolare in
soggetti di taglia medio-grande.
L’anestesia del paziente, oltre a consentire l’ottenimento di immagini di
buona qualità, consente anche di evitare l’esposizione del personale medico
o paramedico ai raggi X utilizzando culle di gomma piuma, corde e sacchi di
sabbia che consentono di posizionare il paziente correttamente e mantenere
la posizione fino a che il radiogramma sia ottenuto.
Un altro fattore importante per arrivare ad una diagnosi corretta e in particolare evitare errori grossolani, ma che a volte possono diventare molto gravi,
è quello di eseguire sempre almeno due proiezioni ortogonali della struttura
che vogliamo studiare. Infatti, in alcuni casi, è possibile non evidenziare lesioni anche grossolane sulla base di una sola proiezione radiografica (Fig. 1).
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Figura 1 - Nell’immagine VD della pelvi si evidenzia la lussazione dell’anca sinistra, ma la sovrapposizione con il pene e le feci non consente di evidenziare la frattura scomposta di L7, ben evidente nell’immagine in proiezione laterale.
In caso di traumi alle articolazioni o alle cartilagini di accrescimento (fisi) o
in corso di particolari patologie è indicato eseguire delle proiezioni stressate.
In particolare per le articolazioni si va a valutare lo stato dei tessuti molli
che contengono l’articolazione come ad esempio i legamenti collaterali o il
legamento crociato craniale.
Proiezioni aggiuntive sono: stress articolare del carpo o del tarso con adduzione o abduzione della mano o del piede per verificare lo stato dei legamenti collaterali e le proiezioni stressate in iperflessione e iperestensione per
valutare i comparti dorsali e palmare/plantare. Proiezione stressata per la verifica dello stato del legamento crociato craniale con iperflessione del piede
che induce la tibia a scivolare cranialmente rispetto al femore (“tibial compression test”) (Fig. 2).
Per evidenziare bene i tessuti molli è indicato riprendere un’ulteriore immagine con esposizione ridotta. Proiezioni oblique possono essere utili nella
valutazione del processo coronoideo mediale ulnare o la mancata fusione del
condilo omerale, mentre nel garretto è considerata talvolta utile la sky-line in
corso di osteocondrosi.
Utili possono poi essere gli studi contrasto grafici, con contrasto positivo
(iodato) o negativo (azoto, CO2 e aria). Il mezzo di contrasto viene iniettato
in maniera sterile nell’articolazione dopo aver drenato il fluido articolare.
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Figura 2 - L’immagine 1a rappresenta una radiografia in proiezione medio-laterale del ginocchio. L’articolazione è in posizione neutra in 2a.
L’immagine 2b, invece, rappresenta l’immagine dello stesso ginocchio dopo avere eseguito
l’iperflessione del piede che consente alla tibia di scivolare cranialmente rispetto al femore in
presenza di rottura del legamento crociato craniale.
Per questa manovra il soggetto deve essere sedato profondamente o meglio anestetizzato.
La spalla è l’articolazione più studiata con queste tecniche (Allan e Nicoll,
2006). Quando si interpreta un radiogramma di un’articolazione è necessario
considerare: la cartilagine articolare (visibile solo con astrografia opaca),
l’osso sub condrale, i tessuti molli articolari e peri-articolari, oltre a tendini
intra-articolari come il bicipite brahciale, l’estensore lungo delle dita e il popliteo. Rilievi radiografici patologici sono:
a) tumefazione dei tessuti molli
b) aumentato (versamento) o diminuito (distruzione cartilagine articolare)
spazio articolare
c) alterata opacità dell’osso sub-condrale
d) formazione di osteofiti o entesiofiti
e) calcificazioni
f) gas
g) rimodellamento della forma dell’articolazione
h) modificazioni dell’allineamento delle ossa, segno di lesione ai tessuti molli
i) distribuzione delle lesioni articolari (mono o poliarticolare)
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Utile può essere paragonare le immagini a quelle dell’arto contro laterale.
Sulla base dei rilievi radiografici si possono poi emettere delle diagnosi
differenziali che comprendono patologie articolari di origine traumatica (lussazioni, fratture intra-articolari), infiammatoria/infettiva (settica o autoimmune), neoplastica, di sviluppo (ereditaria, tipo displasie o osteocondrosi),
metaboliche e congenite (Vignoli, 2005). Tuttavia, poiché vi sono sovrapposizioni di segni clinici e radiografici in patologie di diversa origine (segni radiografici aspecifici) (Allan, 2013), la conoscenza delle razze predisposte ad
alcune patologie e talvolta il prelievo articolare per esame del fluido sinoviale o della sinovia, facilitano il raggiungimento della diagnosi definitiva.
BIBLIOGRAFIA
1. Allan G & Nicoll R. Joints-general. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Imaging. Edited by Frances J. Barr and Robert M. Kirberger. BSAVA, Gloucester, 2011, pag. 71-85.
2. Kirberger RM, (1999), Radiograph quality evaluation for exposure variables--a review.
Vet Radiol Ultrasound, 40(3):220-6.
3. Allan G. Radiographic Sign of Joint Disease in Dogs and Cats. In: Thrall DE. Textbook
of Veterinary Diagnostic Radiology, (2007), Sixth Edition, Elsevier, St. Louis, Missouri,
2013, pag. 319-348.
4. Vignoli M. Apparato osteoarticolare – Scheletro Appendicolare. In: Radiologia del cane
e del gatto. Diego Boscia, Luca Baracchini, Federica Rossi, Massimo Vignoli. Poletto
Editore, Milano, 2005, pag. 114-158.
Indirizzo per la corrispondenza:
[email protected]
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LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI OGGI: COME DOBBIAMO INIZIARE, DOVE POSSIAMO ARRIVARE
22-24 MARZO 2013, MILANO
ESTRATTI DELLE RELAZIONI
Sessione avanzata
CONGRESS PROCEEDINGS
Advanced Session
Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori
che si assumono la responsabilità dei contenuti dei propri scritti.
Gli estratti sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome del relatore
e quindi in ordine cronologico di presentazione.
These proceedings report faithfully all abstracts provided by the authors
who are responsible of the content of their works.
The abstracts are listed in alphabetical order by surname
and then in chronological order of presentation.
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Edoardo Auriemma
Dipl. ECVDI
Istituto Veterinario di Novara
[email protected]
Diagnostica per immagini
della regione del collo
Domenica, 24 marzo 2013 - ore 11.20
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INTRODUZIONE
Nelle patologie della regione del collo l’utilizzo delle diverse modalità di
Diagnostica per Immagini risulta essere di fondamentale importanza.
Le anomalie cervicali possono essere suddivise in due grosse categorie
principali: quelle a carico dei tessuti molli (vascolare, tiroide, paratiroide,
linfonodi) e quelle a carico della colonna vertebrale e midollo spinale.
La presentazione comprenderà l’esposizione di diversi casi clinici atti a
mettere in luce i pro- e i contro delle singole modalità di Imaging cervicale.
RADIOLOGIA CONVENZIONALE
La radiologia convenzionale riveste un ruolo limitato ad eccezione delle
patologie su base traumatica, siano esse a carico della colonna vertebrale che
dei tessuti molli cervicali.
Ferite da morso o traumi da investimento rappresentano sicuramente una
casistica comune nella pratica quotidiana veterinaria ed è importante, a seguito di uno scrupoloso esame clinico, valutare radiograficamente la regione
cervicale. L’approccio radiografico deve essere sistematico e prendere in
considerazione tutte le strutture visibili e valutabili nell’esame. Particolare
attenzione va posta allo studio della colonna vertebrale (corretto allineamento, spazi intervertebrali, trabecolatura ossea), cercando, in caso di sospette
fratture, di manipolare con estrema cura il paziente. La valutazione dei tessuti molli, soprattutto nel caso di lesioni lacero-contuse, mira in primo luogo
ad escludere, ove possibile, il sospetto di perforazione esofagea – tracheale
e/o la presenza di corpi estranei radiopachi.
In caso di neoformazioni cervicali di sospetta natura neoplastica, il ruolo
della radiologia convenzionale è limitato e può solamente confermare, mediante un incremento di radiopacità del settore interessato ed una dislocazione delle strutture adiacenti, il sospetto clinico evidenziato dalla palpazione
cervicale del paziente.
Per poter caratterizzare la neoformazione e conoscerne la natura è opportuno utilizzare diverse modalità di Imaging (ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica) combinate con procedure bioptiche guidate.
Tra le masse cervicali e le loro localizzazioni più frequenti vengono prese in
considerazione le ghiandole tiroide/paratiroide ed in seconda istanza le neoformazioni di origine linfonodale.
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ULTRASONOGRAFIA
L’esame ecografico della regione del collo è spesso utile in caso di neoformazioni espansive, per stabilirne le origini, la struttura, la consistenza (solida vs liquida-cavitaria) e i rapporti che instaurano con le strutture adiacenti.
L’ultrasonografia, in grado di fornire informazioni dettagliate riguardo la vascolarizzazione delle masse e i rapporti con le strutture adiacenti, può rappresentare il primo step dello studio imaging delle neoformazioni cervicali
ed inoltre un eccellente ausilio nelle procedure bioptiche. Sebbene sia estremamente operatore dipendente possiede il vantaggio di essere minimamente
invasiva, poco costosa, rapida, ma soprattutto di poter essere eseguita in tempo reale con paziente sveglio.
L’esame ecografico di tiroide e paratiroidi risulta essere particolarmente
agevole, essendo gli organi in esame superficiali e facilmente differenziabili
dalla muscolatura ed organi circostanti.
L’utilizzo di sonde ad elevata frequenza permette di ottenere risoluzione
e qualità di immagine ottimali; la tiroide presenta ecostruttura omogenea,
margini definiti, capsula e parenchima lievemente iperecogeno rispetto alle
strutture adiacenti. Pertanto, alterazioni di volume, morfologia ed ecostruttura sono facilmente rilevabili e vanno contestualizzate con l’esame clinico
del paziente.
Negli ultimi anni, l’ecografia ha mostrato notevole validità diagnostica
nello screening di patologie quali ipotiroidismo, ipertiroidismo ed iperparatiroidismo.
L’esame ecografico della regione cervicale può essere inoltre eseguito in
pazienti affetti da patologie infiammatorio-granulomatose, secondarie ad
esempio a corpi estranei migranti, o che presentino anomalie delle strutture
vascolari.
Qualora non si riesca ad ottenere informazioni dettagliate attraverso le
metodiche precedentemente descritte si deve ricorrere alle tecniche di imaging avanzato, tra le quali si annoverano la TC e la RM.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA E RISONANZA
MAGNETICA
Negli ultimi anni l’utilizzo della tomografia computerizzata è diventato
sempre più comune nella realtà della Medicina Veterinaria. L’elevata risoluzione di contrasto, l’assenza di sovrapposizione, la possibilità di acquisire
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grossi volumi in tempi ridotti e di ricostruire le immagini nelle tre dimensioni sono solo alcuni dei vantaggi di questa metodica diagnostica. Con l’avvento delle TC multistrato e l’elevata velocità di scansione, il paziente critico, dispnoico o traumatizzato, può essere sottoposto all’esame da sveglio o
con leggera sedazione poiché gli artefatti da movimento sono notevolmente
ridotti.
Nei casi in cui, in corso di patologie neoplastiche identificate ecograficamente, sia necessario stadiare il paziente, la TC rappresenta sicuramente il
gold standard diagnostico e permette non solo di valutare con precisione le
caratteristiche della neoformazione in esame (volume, morfologia, vascolarizzazione) ma anche di studiare i linfonodi tributari e identificare l’eventuale presenza di lesioni metastatiche. Le informazioni acquisite sono spesso
fondamentali per un corretto planning prechirugico.
L’utilizzo di TC multistrato garantisce inoltre elevata accuratezza diagnostica nei pazienti condrodistrofici affetti da discopatia e nei pazienti traumatizzati nei quali si sospettino deviazioni dell’asse della colonna vertebrale
cervicale e/o alterazioni della trabecolatura ossea sospettate radiograficamente. Un esame TC della colonna cervicale, se eseguito correttamente, consente nella maggior parte dei casi di evidenziare eventuali estrusioni discali e
stimare il grado di compressione del midollo spinale. L’assenza di patologie
compressive midollari di rilievo in pazienti con marcati deficit neurologici
richiede un esame di imaging approfondito ed accurato del midollo spinale.
In queste situazioni, la risonanza magnetica è in grado di mostrare patologie
endomidollari non chiaramente evidenti all’esame TC, siano esse di natura
degenerativa, neoplastica, infiammatoria o vascolare.
Nelle patologie spinali la risonanza magnetica rappresenta attualmente il
gold standard diagnostico e permette, grazia ad un’elevata risoluzione di contrasto (superiore alla TC) e all’assenza di sovrapposizione di strutture, di
identificare patologie spinali sia di natura compressiva che espansiva. Negli
ultimi anni, l’avvento di macchine di risonanza magnetica ad alto campo anche in medicina veterinaria, ha inoltre permesso di studiare con precisione
patologie a carico dei tessuti molli cervicali ed in particolare patologie tiroidee e paratiroidee prima diagnosticabili solo con ausilio di ecografia e TC.
Indirizzo per la corrispondenza:
Istituto Veterinario di Novara
[email protected]
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Massimo Baroni
Med Vet, Dipl ECVN,
Monsummano terme (PT)
RM: Ottimizziamo la tecnica
per ottenere immagini
diagnostiche
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 10.30
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La risonanza magnetica sta acquistando sempre maggior spazio anche in
Medicina Veterinaria con particolare enfasi per lo studio delle patologie neurologiche. È senz’altro considerata la tecnica di scelta per l’imaging dell’encefalo e del midollo spinale
Al di là del tipo di macchina utilizzata, più di altre metodiche, la RM necessita di una ottimizzazione della tecnica al fine di ottenere immagini di
qualità e quindi di grande validità diagnostica. È necessaria una standardizzazione di ogni dettaglio della procedura, dal posizionamento del paziente
fino alla scelta delle idonee sequenze di imaging, dei relativi parametri di
acquisizione e dei protocolli di studio specifici per la regione anatomica
esaminata.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
È un momento preliminare all’esame estremamente importante ai fini della qualità dello stesso. Per quanto riguarda il cranio, il paziente viene solitamente posizionato in decubito sternale. Il cranio non deve avere rotazioni sul
suo asse longitudinale, nè su quello trasversale in maniera tale che le strutture sia del neuro che dello splancnocranio risultino assolutamente simmetriche. Il campo di vista sul piano sagittale deve includere anche le prime vertebre cervicali, quindi va curato l’allineamento tra queste ultime ed il cranio
stesso. Ciò è da ricercare sempre, ma risulta di fondamentale importanza per
lo studio di patologie specifiche come la idrosiringomielia del Cavalier King
Charles Spaniel.
Per quanto riguarda il rachide, il paziente può essere posizionato sia in
decubito dorsale che laterale. Il perfetto allineamento lungo l’asse longitudinale è pregiudiziale per l’ottenimento di buone immagini sul piano sagittale
e dorsale e va ricercato con cura. Lo studio non deve essere iniziato se tale
obiettivo non è stato raggiunto.
SEDAZIONE DEL PAZIENTE
Salvo rarissime eccezioni (animale in stato stuporoso o comatoso), tutti
gli studi RM vengono eseguiti con paziente in anestesia generale o sedazione
profonda. Il paziente dovrebbe sempre essere intubato e supportato con ossigeno. Il monitoraggio cardiorespiratorio del paziente dovrebbe essere garantito attraverso strumentazione RM compatibile. In mancanza di essa, uno
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stetoscopio esofageo ed il continuo monitoraggio da parte di un anestesista
dovrebbe essere assicurato. Negli studi del rachide ampi movimenti respiratori o polipnea possono causare artefatti da movimento. In tale circostanze il
paziente va ventilato in modo da assicurare un respiro regolare e la perfetta
immobilità del rachide.
SCELTA DELLA BOBINA RICEVENTE
La scelta della bobina ricevente influenza moltissimo la qualità dell’immagine ed in particolare il rapporto segnale rumore (SNR). È consigliabile
utilizzare bobine in quadratura e per la spina bobine phased array. Le bobine
di superficie sono invece sconsigliabili in quanto garantiscono un rapporto
segnale rumore estremamente basso.
Molto importanti sono le dimensioni della bobina rispetto alla parte anatomica da esaminare. Il paziente dovrebbe essere il più aderente alla bobina
possibile. Per soggetti estremamente piccoli (gatti, cani di razza toy), spesso
si utilizzano bobine da caviglia o da polso umane, in grado di risultare molto
aderenti al cranio o al rachide dell’animale, garantendo un alto SNR.
Figura 1 - Posizionamento in decubito sternale per esame del cranio. Bobina Dual Phased
Array.
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SCELTA DEI PARAMETRI DI PROGRAMMAZIONE
DELLE SEQUENZE
Ogni macchina viene fornita con un set di sequenze idonee a coprire le
principali necessità diagnostiche. Tale set solitamente comprende sequenze
pesate in T1 e T2 ottenute con tecnica Spin Echo (SE) e Gradient echo(GE),
sequenze a sopressione di grasso (STIR, FatSAT), sequenze a soppressione
di liquor (FLAIR). Sequenze più sofisticate presentano in esse sia pesatura
T1 che T2 ( Steady State) e assumono nomi vari a seconda della ditta che le
ha messe a punto (C-bass, 3D Hyce etc). Queste ultime vengono solitamente
presentate in versione 3D.
Le sequenze sono fornite con parametri di default che possono garantire
un’immagine di buona o media qualità. Tuttavia, se si desidera ottenere una
alta qualità , ripetitiva in alta percentuale in tutti i soggetti esaminati, occorre
che il tecnico radiologo o il medico radiologo, conoscano i principi alla base
della scelta dei parametri e sappiano modificarli al fine di migliorare la qualità dell’immagine.
Gli scopi da raggiungere da un punto di vista tecnico per ottenere buone
immagini sono fondamentalmente tre:
1) Ottenere una buona pesatura T1 o T2 con “segnale” sufficiente: ciò è fondamentale soprattutto per le immagini pesate in T2. In gergo si dice che
un’immagine ha una ottima pesatura in T2 quando i liquidi contenuti in
essa (es. liquor) appaiono nettamente bianchi, con un buon contrasto rispetto agli altri tessuti
2) Ottenere un buon rapporto segnale/rumore (SNR). Il rumore digitale presente in una immagine causa una perdita di nitidezza e, quando elevato,
rende l’immagine non
diagnostica
3) Ottenere una buona
“risoluzione spaziale”,
cioè la capacità di distinguere chiaramente
due strutture poste una
accanto all’altra. Più sarà alta la risoluzione
spaziale, più sarà facile
cogliere i dettagli delle
strutture anatomiche Figura 2 - Sequenza FSE T2 pesata. Buon rapporto segnale/rumore e buona risoluzione spaziale.
considerate.
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Nelle sequenze più semplici, ossia le spin echo (SE), la pesatura T1 e T2
si ottiene agendo sul tempo di rilassamento (TR) e sul tempo di echo (TE).
La pesatura T1 sarà caratterizzata da TR e TE corti ( TR da 400 a 800 msec e
TE 18-26 msec), mentre la pesatura T2 sarà ottenuta con TR lunghi (>2000
msec) e TE lunghi (> 90 msec).
Una maggiore pesatura T2 si ottiene sia aumentando il TR che il TE; tuttavia per non aumentare troppo la durata della sequenza spesso si preferisce
aumentare il TE (120 msec o più).
Idealmente si dovrebbero ottenere immagini con alto rapporto segnale/rumore ed alta risoluzione spaziale.
I parametri su cui si può agire sono il campo di vista (Field of View, FOV),
la matrice, lo spessore di strato, i numeri di acquisizione (NEX).
Per ottenere alta risoluzione spaziale occorre diminuire il campo di vista,
alzare la matrice e diminuire lo spessore di strato. Tutto ciò tuttavia concorre
a ridurre il rapporto segnale/rumore che può essere a sua volta alzato aumentando il numero di acquisizioni, quindi in definitiva aumentando il tempo necessario per ultimare la sequenza.
A fronte di queste variabili apparentemente contrapposte, occorre trovare, caso per caso, un compromesso valido in base a ciò che vogliamo
ottenere.
Alcune regole generali possono essere riassunte come segue:
1) Le immagini T1 pesate devono garantire dettagli morfologici e quindi devono avere ottimo SNR e ottima risoluzione.
2) Le immagini pesate in T2 e ancor più le immagini STIR e FLAIR, da cui
ci si aspetta alta sensibilità nell’evidenziare eventuali lesioni, devono avere ottimo segnale, buon rapporto segnale rumore a fronte di una risoluzione spaziale non elevata.
3) L’uso di matrici ad alta risoluzione (512) è sempre consigliabile, ma è assolutamente indispensabile nello studio del rachide e del midollo spinale
dove la risoluzione spaziale è spesso determinante per la diagnosi, in particolare nei pazienti di piccola taglia.
4) Le immagini sul piano sagittale e dorsale del rachide devono essere “panoramiche”, quindi avere FOV ampio a fronte di una risoluzione spaziale
inferiore. Viceversa le immagini sul piano trasverso devono avere FOV
piccolo e alta matrice, cioè alta risoluzione spaziale.
5) È consigliabile usare sempre bobine di volume ad alto rapporto segnale/rumore, evitando le bobine di superficie a cui si associano performance inferiori.
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6) Lo spessore di strato deve essere sufficientemente sottile , soprattutto in
animali di piccola taglia. Spessori di strato di 3-4 mm sono un accettabile
compromesso per avere immagini di buona qualità, evitando artefatti da
“volume parziale”. Ricordare che l’aumento dello spessore di strato di 0,5
mm, spesso aiuta ad ottenere un migliore SNR, essendo ininfluente sulla
capacità diagnostica della sequenza. Strutture anatomicamente complesse
e piccole (orecchio interno) possono essere studiate con sequenze 3D, con
le quali si possono usare strati sottili (1 mm) con alto SNR.
7) Il tempo di acquisizione della sequenza non deve essere privilegiato a
fronte di una diminuzione della qualità dell’immagine. Deve tuttavia rimanere ragionevole (5-7 min) al fine di evitare studi estremamente lunghi
e quindi rischi anestesiologici importanti per l’animale.
Nella programmazione delle sequenze, attenzione va fatta alla direzione
di codifica dei gradienti. Artefatti di pulsatilità provenienti da arterie possono causare cattiva qualità dell’immagine. Per esempio nello studio del midollo spinale se la codifica è in direzione ventro dorsale, gli artefatti provenienti dall’aorta causeranno un cattivo imaging del midollo spinale stesso.
Sia per il cranio che per il midollo spinale la codifica deve quindi essere sempre lungo il piano orizzontale.
PROTOCOLLI DI STUDIO
Ogni centro di diagnostica in cui si faccia imaging con Risonanza, deve
avere protocolli di studio standardizzati per ogni regione anatomica. Ogni
protocollo di studio deve prevedere un pacchetto di sequenze di base da eseguire sempre e sequenze accessorie da programmare solo in caso di necessità di tipizzare alcune patologie particolari. Di seguito si propongono protocolli di studio per cranio e rachide.
Cranio: Lo studio è iniziato con sequenze sul piano trasverso, pesate sia
in T1 che in T2. Il piano trasverso consente di valutare bene la simmetria e
quindi evidenziare patologie focali confrontando l’analoga regione anatomica controlaterale. La sequenza pesata in T2 va ripetuta sul piano dorsale o
sagittale, in osservanza della regola aurea secondo la quale una qualsiasi lesione deve essere confermata almeno su due piani dello spazio. Se si sospetta un aumento di pressione intracranica, la prima sequenza dello studio sarà
rappresentata da una sagittale T2, la più sensibile nell’evidenziare eventuale
eventuali ernie tentoriali o sub-occipitali.
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Va quindi ottenuta una sequenza FLAIR sul piano trasverso, utile per evidenziare lesioni paraventricolari.
Lo studio va completato con immagini T1 pesate dopo somministrazione
di mezzo di contrasto paramagnetico, sui tre piani dello spazio.
Precisazioni su alcuni distretti particolari (fossa media, orecchio interno)
possono essere acquisiti con sequenze 3D bilanciate ( C-Bass, 3D-Hyce) che
garantiscono spessori di strato inferiori al mm.
Se si sospetta una emorragia intracranica, dovrà entrare nel protocollo
una sequenza GE T2* (star), particolarmente sensibile alla suscettibilità magnetica. Eventuali aree impregnate con prodotti di degradazione dell’emoglobina appariranno vuote di segnale (ipointensi). Se i tessuti molli dello
splancnocranio sono tema di indagine, una sequenza STIR ( o GE STIR) sarà inclusa nello studio per la sua sensibilità dell’evidenziare lesioni occultate
dall’iperintensità fisiologica del tessuto adiposo.
Figura 3 - Sequenza SE 3D T1 – Spessore di strato 0.6 mm. Si noti la radice L7 di destra nel
suo conflitto con frammento osteo cartilagineo.
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Rachide: Lo studio è iniziato con sequenze FSE pesate in T1 e T2 sul paino sagittale (sequenze di screening), a cui seguono sequenze FSE pesate in
T1 e T2 sul piano trasverso. Alcune scuole preferiscono iniziare con una sequenza “localizer” sul piano dorsale, a cui fanno seguire le sequenze già
menzionate. Tale protocollo può essere sufficiente per lo studio di alcune patologie (estrusioni discali). Studi più complessi prevedono l’uso di sequenze
STIR (o GE STIR), estremamente utili per delineare processi patologici a carico delle vertebre e dei tessuti molli paravertebrali. Lo studio è quindi concluso con sequenze T1 pesate dopo somministrazione di mezzo di contrasto
paramagnetico. Sequenze accessorie sono rappresentate da 3D, sia Spin echo
pesate in T1, sia bilanciate (C-bass, 3D-Hyce). Queste ultime sono molto utili per lo studio delle radici nervose e per lesioni caratterizzate da raccolte di
liquor (es. Cisti subaracnoidee).
La qualità dello studio del rachide può essere talvolta inficiata da artefatti
da movimento causati dal respiro. In tali casi è utile utilizzare “bande di presaturazione” posizionate sull’addome o sul torace in modo da minimizzare
tali artefatti.
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Massimo Baroni
Med Vet, Dipl ECVN,
Monsummano terme (PT)
Ruolo della RM
nelle patologie
del plesso brachiale
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 17.40
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Le patologie del plesso brachiale possono essere di natura infiammatoria, traumatica o neoplastica. Mentre i traumi del plesso brachiale sono di
facile diagnosi da un punto di vista clinico, le affezioni di natura neoplastica e , più raramente infiammatoria, costituiscono delle vere e proprie sfide
diagnostiche.
I Tumori delle Guaine dei Nervi Periferici (TGNP) aggrediscono frequentemente il plesso brachiale. Sono tumori ad origine mesenchimale,
spesso indifferenziati, che insorgono primariamente a livello di radici nervose o di plesso brachiale e diffondono lentamente sia prossimalmente che
distalmente. Cruciale ai fini prognostici è la diffusione intrarachidea e intramidollare. Per lungo tempo possono presentarsi morfologicamente come
lieve ispessimento del nervo o della radice coinvolti, senza formare una vera e propria massa.
I TGNP raramente danno metastasi a distanza, spesso però recidivano localmente se i margini di escissione non sono ampi.
La presentazione classica di un paziente sospetto di TGNP ( solitamente
di età media o avanzata) candidato all’imaging del plesso brachiale è costituita da zoppia cronica, spesso comparsa molti mesi prima e rimasta di primo
grado per molto tempo. Quasi sempre è presente in anamnesi una valutazione ortopedica più o meno completa dell’arto anteriore coinvolto con assenza
di reperti patologici o il riscontro e la terapia di patologie ortopediche senza
esito in guarigione.
È abbastanza tipica la scarsa risposta sintomatica alla somministrazione
di farmaci antinfiammatori. Solo dopo molto tempo compare progressione
della sintomatologia clinica con comparsa di atrofia muscolare spesso selettiva e lieve paresi dell’arto. La visita clinica permette di confermare la zoppia e negli stadi avanzati si può apprezzare deficit propriocettivo, dolore
ascellare e reperto di massa palpabile ascellare.
Considerata l’esigenza di una diagnosi precoce ai fini di una terapia efficace, si può dire che ogni zoppia anteriore ad andamento cronico non correlata a chiare patologie ortopediche dovrebbe essere esplorata per sospetto di
TGNP. Metodiche di screening prima dell’esecuzione dello studio RM, possono essere costituite da un esame elettromiografico e da uno studio ecografico ascellare. Entrambe le metodiche possono dare falsi risultati negativi.
Lo studio ecografico può anche dare falsi positivi per confusione con strutture linfonodali o vascolari.
La RM è sicuramente la metodica di scelta nello studio del plesso brachiale, anche se non sono presenti, allo stato attuale, dati di evidenza scientifica circa la sua sensibilità e specificità basati su un’ampia casistica.
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Lo studio RM deve essere accurato e di buona qualità per essere diagnostico. La bobina ricevente deve avere un buon rapporto segnale/rumore e deve essere disponibile un ampio campo di vista (FOV), sufficiente a comprendere il rachide cervico- toracico ed entrambe le regioni ascellari.
Il protocollo di studio deve essere appropriato per questo specifico tipo di
imaging. Ad una sequenza di screning sagittale pesata in T2, è consigliabile
far seguire sequenze a soppressione di grasso ( STIR, GE STIR) sia sul piano trasverso che dorsali. Tali sequenze sono di fondamentale importanza e
hanno sensibilità decisamente superiore alle normali immagini T2 pesate nell’evidenziare anormalità a carico delle radici nervose o del plesso brachiale.
Ciò è facilmente spiegabile considerando la presenza di notevole quantità di
tessuto adiposo a livello ascellare, la cui soppressione contribuisce ad elevare il contrasto con eventuali lesioni.
Figura 1 - Sequenza GE STIR sul piano trasverso. Si evidenzia radice dx aumentata di volume e iperintensa.
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Al di là dei cambiamenti morfologici, uno dei primi segni di anormalità a
carico delle strutture nervose periferiche esaminate è un cambiamento di segnale delle stesse da isointensità a marcata iperintensità. Uno spessore di
strato sui 4-4,5 mm può essere considerato sufficiente per queste sequenze di
screening. È necessario usare un FOV ampio e ottenere immagini con un
buon rapporto segnale-rumore. Non è invece indispensabile una alta risoluzione spaziale.
Una volta identificata la potenziale lesione, il quadro va completato con
sequenze FSE T2 e T1 pesate. Le sequenze T1 pesate vanno ripetute dopo
somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico. È consigliabile acquisire le sequenze T1 pesate post-contrasto con tecnica a saturazione di
grasso se si usa una macchina ad alto campo e con tecniche Dixon in macchine a basso campo. La presa di contrasto dei TGNP è variabile e sicuramente associando una tecnica a sottrazione di grasso si aumenta il contrasto
e la visibilità dell’eventuale incremento.
Figura 2 - Sequenza Se T1 dopo contrasto: Si evidenzia massa ascellare dx con diffusione
prossimale alla radice nervosa.
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Lo studio dei singoli foramina e delle radici associate può essere precisato con sequenze 3D steady state ( c-bass, 3D Hyce , true–fisp) che permettono di ottenere spessori di strato molto sottili (1 mm) e consentono di visualizzare le radici nervose lungo tutto il loro decorso intraforaminale.
L’evidenza di una massa ascellare a livello del plesso brachiale con diffusione prossimale alle radici depone per lesione neoplastica, in prima istanza TGNP. Non escludibile comunque fino a prova bioptica una eventuale infiltrazione linfomatosa.
Il reperto di radici nervose con segnale alterato ma con lieve aumento di
volume deve far porre in diagnosi differenziale una forma infiammatoria,
sebbene costituisca reperto più raro.
Neuropatia infiammatoria ipertrofica intraforaminale può essere associata a discopatie croniche e ad instabilità vertebrale. Il reperto di concomitanti segni degenerativi a livello vertebrale rafforza l’ipotesi di questa possibilità diagnostica.
In caso di coinvolgimento intrarachideo, è utile ottenere immagini trasverse e dorsali del midollo spinale, pesate in T1 dopo somministrazione di
contrasto e ad alta risoluzione spaziale, al fine di evidenziare eventuali coinvolgimenti durali o intradurali. Il reperto di diffusione intradurale visibile in
RM fa porre riserva di prognosi. È da sottolineare che la diffusione tumorale lungo le radici è generalmente sottostimata dalle immagini RM rispetto ai
riscontri istopatologici.
Un segno indiretto di denervazione a carico dei gruppi muscolari atrofici
associati a TGNP è costituito da iperintesità T2 e STIR . È comunque un reperto associato ad atrofia neurogena, non patognomonico e riscontrabile anche in pazienti affetti da denervazione di origine traumatica.
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Daniele Della Santa
DMV, PhD, Dipl ECVDI, Follonica (GR)
Diagnostica per immagini
nel paziente con corpo
estraneo migrante
Domenica, 24 marzo 2013 - ore 15.20
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Nel paziente con patologia da corpo estraneo migrante la conoscenza dei
mezzi diagnostici impiegabili per localizzarlo è fondamentale allo scopo di
allestire il protocollo diagnostico più corretto e garantirne le maggiori possibilità di visualizzazione diretta (condizione fondamentale perché questo venga poi rimosso con successo per via chirurgica o interventistica).
I corpi estranei migranti localizzati in sede superficiale sono solitamente
facilmente studiabili per via ecografica. Questi sono solitamente contenuti
all’interno di lesioni cavitarie di natura ascessuale/granulomatosa e presentano la classica forma fusiforme composta da 2-3 interfacce iperecogene convergenti a livello della punta e con reste di dimensioni variabili. Per quanto
la diagnosi sia solitamente semplice, le difficoltà possono nascere in presenza di corpi estranei di piccole dimensioni e/o consistenza ridotta, multipli o
con morfologia atipica circondati da materiale fortemente eterogeneo (tessuto fibroso, tessuto di granulazione) che può renderne difficoltosa l’esatta localizzazione; in questi casi può essere utile ripetere l’esame dopo terapia antibiotica. Questa condizione può essere ulteriormente esacerbata da pregressi
interventi chirurgici nella stessa sede in quanto il materiale da sutura può essere confuso con materiale estraneo. Qualora l’ecografia non riesca a localizzare il corpo estraneo, la Tc o la RMN possono essere impiegate non tanto
allo scopo di visualizzare il corpo estraneo, ma di verificare la presenza di
tragitti fistolosi che mettano in comunicazione la lesione superficiale con
eventuali altre lesioni localizzate in profondità e non evidenti ad un primo
esame ecografico. Va infatti ricordato che la localizzazione dei corpi estranei
vegetali migranti mediante Tc o RMN non è sempre semplice e la loro sensibilità nella visualizzazione diretta dei corpi estranei vegetali migranti è relativamente bassa; viceversa il loro impiego al fine di evidenziare eventuali
tragitti fistolosi, ha molto più successo. In caso di rilievo di ulteriori lesioni
potenzialmente sede del corpo estraneo, queste regioni devono essere, se accessibili, indagate ecograficamente. Particolare attenzione va riservata agli
ascessi localizzati a livello del fianco in quanto in questi casi spesso il corpo
estraneo non è localizzato a livello della lesione ascessuale, ma questa è solo
la “punta dell’iceberg”: il corpo estraneo infatti è spesso localizzato in sede
sottolombare (a livello muscolare o nel tessuto adiposo).
I corpi estranei intratoracici possono avere localizzazione variabile. Solitamente penetrano nel torace attraverso le vie respiratorie, migrano attraverso
il polmone (più frequentemente attraverso i lobi polmonari caudali) e quindi
possono fuoriuscire e localizzarsi a livello pleurico, a livello della parete toracica (dove determinano la formazione di un ascesso/granuloma intercostale/paracostale) o migrare al di fuori del torace nello spazio sottolombare. I cor-
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pi estranei ancora localizzati a livello polmonare sono spesso accessibili per
via endoscopica e questo costituisce il mezzo diagnostico/terapeutico di prima
scelta in caso di elevato sospetto clinico. In casi con minore sospetto clinico o
dopo un’endoscopia respiratoria che non sia risultata conclusiva, l’esame di
scelta è la Tc che può consentire sia la visualizzazione del corpo estraneo all’interno del bronco, sia le alterazioni parenchimali a carico del tessuto polmonare adiacente (pattern interstiziale o alveolare focale, consolidamento polmonare). Qualora il corpo estraneo non sia più presente nel polmone, la localizzazione delle lesioni polmonari può consentirci di indirizzare la nostra attenzione
verso la regione dove questo è migrato (es. spazio sottolombare). Raramente i
corpi estranei vegetali polmonari risultano visibili ecograficamente, questo avviene qualora siano localizzati in sede superficiale e il polmone adiacente sia
consolidato completamente. Più raramente si possono formare dei veri e propri
ascessi polmonari che risultano evidenti sia in Tc che all’ecografia. Essendo la
localizzazione più frequente a carico dei lobi caudali, spesso risulta utile l’impiego della finestra acustica transepatica, che consente la visualizzazione dell’ascesso ma, data la distanza tra la sonda e la lesione, raramente ne consente
uno studio accurato del contenuto tale da consentire di confermare/escludere la
presenza di un corpo estraneo. L’esame ecografico è tecnicamente e qualitativamente migliore se l’ascesso è studiabile per via transtoracica. In questi casi
la Tc consente la visualizzazione e l’esatta localizzazione della lesione cavitaria. In presenza di pneumotorace o versamento pleurico è probabile che il corpo estraneo non sia più presente a livello polmonare, ma sia già migrato altrove o sia effettivamente in fase di migrazione (e dunque, per quanto ancora polmonare, non sia accessibile per via endoscopica).
In questi casi gli esami di prima scelta sono la Tc toracica o, come seconda scelta, l’ecografia. L’esame ecografico risulta particolarmente difficoltoso; può essere eseguito, ma ampie aree del torace possono risultare non studiabili (eventualmente l’esame può avere più successo dopo evacuazione dell’aria presente a livello pleurico).
In presenza di versamento pleurico, l’esame di prima scelta è l’ecografia:
spesso il corpo estraneo è localizzato a livello pleurico nella porzione ventrale del torace; a questo livello la pleura si presenta fortemente ispessita ed eterogenea; nella compagine pleurica può essere possibile evidenziarlo, spesso
circondato da una modesta raccolta liquida. In caso di mancato rilievo ecografico del corpo estraneo, la Tc può consentire una migliore visualizzazione
di regioni anatomiche non facilmente accessibili per via ecografica. Quando
viene eseguito un esame Tc del torace allo scopo di localizzare un sospetto
corpo estraneo vegetale migrante, dovrebbe sempre essere inclusa nella scan-
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sione anche la regione sottolombare perché è possibile che il corpo estraneo
non sia più presente a livello toracico, ma sia migrato caudalmente. Lo stesso concetto vale per l’ecografia e, anche se il paziente viene presentato con
una sintomatologia clinica riferibile ad una localizzazione intratoracica, se il
corpo estraneo non viene rinvenuto a livello toracico, è indicato estendere
l’esame allo spazio sottolombare.
Segni generici di patologia dello spazio retroperitoneale possono essere
individuati anche con la radiologia tradizionale dell’addome che può mostrare ingrandimento e riduzione del contrasto a livello dello stesso, e neoproduzione ossea periostale a livello della porzione ventrale delle vertebre lombari; in questi casi, anche se la radiografia è stata eseguita per un motivo diverso, è indicato esaminare accuratamente questa regione con metodiche diagnostiche più avanzate (ecografia, Tc, RMN). L’ecografia dello regione sottolombare consente uno studio accurato dello spazio retroperitoneale: i muscoli sottolombari presentano solitamente ecostruttura eterogenea con presenza di cavità ascessuali di dimensioni variabili e, in alcuni casi, tragitti fistolosi. Le fistole devono essere seguite in tutte le le loro ramificazioni per
verificare l’eventuale presenza del corpo estraneo in una di queste. Con la Tc
si possono evidenziare alterazioni delle vertebre lombari caratterizzate da
reazione ossea periostale spesso multifocale eventualmente associata ad aree
di lisi ossea. I muscoli sottolombari colpiti sono spesso megalici e caratterizzati da presa di contrasto eterogenea; possono inoltre essere visualizzati
ascessi, tragitti fistolosi, versamento retroperitoneale e linfoadenopatia sottolombare. Raramente è possibile che i muscoli ileopsoas vengano coinvolti
bilateralmente, così come può verificarsi l’interessamento della muscolatura
epiassiale nel processo infiammatorio. La RMN consente di evidenziare gli
stessi rilievi anormali rilevabili con la Tc, con il vantaggio di permettere una
migliore valutazione delle strutture nervose in caso di coinvolgimento del
canale midollare. Con entrambe le metodiche le chances di visualizzare direttamente il corpo estraneo sono abbastanza ridotte.
La localizzazione a livello addominale è rara, ma è possibile una localizzazione, atipica, del corpo estraneo, a livello peritoneale, vescicale, uterino/vaginale e prostatico. In questi casi la diagnosi è sostanzialmente ecografica.
I corpi estranei localizzati a livello di ascessi superficiali o a livello sottolombare possono essere estratti con successo per via ecoguidata con un intervento miniinvasivo. In alternativa l’ecografia intraoperatoria può essere impiegata durante interventi di chirurgia toracica e addominale; ne conseguono
una facilitazione del lavoro del chirurgo con aumento del tasso di successo e
una riduzione dei tempi operatori.
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2013, 22nd -24th MARCH - MILAN
Cristian Falzone
DVM, Dipl ECVN, MRCVS, Zugliano (VI)
Ruolo della RM nello studio
delle patologie encefaliche
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 14.30
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Tra le metodiche di diagnostica per immagini avanzata, la risonanza magnetica (RM) viene oggi comunemente considerata il “gold standard” nello
studio delle patologie intracraniche del cane e del gatto. Questi ultimi infatti
sempre più spesso vengono sottoposti ad esame RM cranico per lo studio
delle diverse malattie che possono coinvolgere l’encefalo. Tra queste, le malattie neoplastiche, le infiammatorie e le vascolari sono senza dubbio quelle
più di sovente riscontro nei piccoli animali e la risonanza magnetica ha il
compito, attraverso l’attenta e metodica analisi di tutte le alterazioni morfostrutturali e di segnale, di identificarle, differenziarle e suggerire quindi con
il minor margine possibile d’errore, qual è la diagnosi corretta; per l’ottenimento della diagnosi definitiva è comunque necessario ricorrere, quando possibile, all’esame istologico.
Quanto alla risonanza in corso di neoplasie intracraniche si deve da principio definirne il numero, l’origine, la sede, la forma e le dimensioni, i margini, il segnale nelle diverse sequenze e la presa di contrasto, quindi i rapporti con le strutture encefaliche circostanti ed ancora i cambiamenti secondari
quali ad esempio l’edema perilesionale, la ventricolomegalia, e l’ernia cerebrale. Per definire al meglio tutte le su dette caratteristiche è necessario, oltre
che avere un’ottima conoscenza della normale anatomia encefalica in risonanza, eseguire un protocollo standard di studio RM, che comprenda scansioni diverse (T1 e T2 pesate, FLAIR, etc.) e possibilmente sui tre piani dello spazio, prima e dopo somministrazione intravenosa di mezzo di contrasto
paramagnetico.
La prima, importante differenziazione da fare è tra neoplasie intra-assiali
ed extraassiali. Le prime originano dal e si sviluppano nel parenchima encefalico (intraparenchimali), spesso infiltrandolo e/o causando “rigonfiamento”
cerebrale; le seconde originano invece da strutture esterne al parenchima encefalico (extraparenchimali), quali ad esempio le meningi, e comprimono/deformano il tessuto cerebrale stesso. Seppure tale differenziazione sembra e spesso è immediata, in alcuni casi è tutt’altro che semplice ed a volte
impossibile.
Una volta che la neoplasia è stata descritta nelle sue principali caratteristiche morfologiche, ne va analizzato il segnale (iso-, ipo- o iper-intenso) in
tutte le sequenze effettuate così come la presa di contrasto (omogenea, disomogea, ad anello, etc.). Non di rado le masse intracraniche si accompagnano
a concomitanti alterazioni secondarie quali l’edema perilesionale. Questo
contribuisce spesso ad incrementare l’effetto massa ed, in alcuni casi, a determinare ulteriore aumento della pressione intracranica e quindi in ultima
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analisi ernia del parenchima cerebrale. Come già in parte anticipato, da una
descrizione accurata delle caratteristiche semeiotiche RM della massa dovrebbe in ultima istanza derivare una lista quanto più ristretta possibile delle
più probabili neoplasie. In uno studio di recente pubblicazione la RMI ha
portato alla diagnosi di tumore intracranico in circa il 90% dei pazienti ed il
tipo di tumore è stato correttamente ipotizzato in circa il 70% dei casi. Tra le
neoplasie intracraniche di più frequente riscontro i meningiomi ed i gliomi la
fanno senza dubbio da padrone.
I meningiomi sono tumori extra-assiali che derivano dall’aracnoide e
rappresentano i tumori intracranici più comuni nel cane e nel gatto. Possono svilupparsi a qualsiasi livello e nella maggior parte dei casi si tratta di
masse solitarie, seppure sono stati riportati tumori meningei multipli. Hanno tipicamente larga base di contatto con la vicina teca cranica, che in alcune circostanze risulta alterata (es., iperostotica), soprattutto nel gatto.
Possono essere di forma diversa, sebbene spesso sono tondeggianti, ovali o
di tipo “a placca”, con margini solitamente regolari e ben definiti. Sono per
lo più lesioni di tipo espansivo e determinano quindi gradi variabili di compressione/distorsione del parenchima cerebrale. Quest’ultimo presenta non
di rado edema, dovuto a disturbi di circolo secondari alla compressione cerebrale. Il segnale RM dei meningiomi è di solito isointenso, talvolta ipointenso a quello della corteccia cerebrale nelle immagini T1 pesate, iso- o
iper-intenso in quelle T2 e FLAIR e, dopo somministrazione endovenosa di
mezzo di contrasto paramagnetico, si rileva decisa ed omogenea presa di
contrasto (Fig. 1).
Non di rado si riscontra anche ispessimento ed enhancement dell’adiacente dura madre, “dural tail”.
Figura 1 - Tipico aspetto di meningioma in sezione trasversa T1, dopo somministrazione endovenosa di
mezzo di contrasto paramagnetico.
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Altri tumori, quali ad esempio il linfoma o il sarcoma istiocitico (in forma
focale o disseminata), possono interessare le meningi e quindi avere caratteristiche RM simili al meningioma. Seppure non è possibile generalizzare, in
corso di tali neoplasie si rileva comunque non di rado ispessimento diffuso
delle meningi, con tendenza del tumore a seguire il decorso dei vasi sanguigni ed infiltrare il parenchima cerebrale.
I gliomi (astrocitomi ed oligodendrogliomi) rappresentano i tumori cerebrali intrassiali primitivi più comuni del cane e sono altresì relativamente
rari nel gatto. Si tratta di solito di tumori singoli che possono interessare
indifferentemente ogni area encefalica. Con la RM non è possibile differenziare fra astrocitomi ed oligondendrogliomi, così come ancor più problematico risulta ogni tentativo di differenziare i diversi sottotipi istologici.
Ciononostante, gli astrocitomi tendono ad avere forma irregolare e margini
non ben definiti, più frequentemente degli oligodendrogliomi, che hanno
d’altro canto di solito forma ovalare e margini regolari, seppur sfumati.
Inoltre, gli oligodendrogliomi raggiungono la superficie/corteccia cerebrale e quindi le meningi, molto più frequentemente degli astrocitomi che tendono invece a svilupparsi più profondamente nel parenchima cerebrale. Il
segnale di entrambi i tumori è nel complesso ipointenso nelle immagini T1
pesate, iperintenso in quelle T2 e FLAIR e la presa di contrasto variabile
da assente a decisa, omogenea o disomogenea, o ad anello, soprattutto nel
caso degli oligodendrogliomi (Fig. 2). In caso della forma più maligna di
glioma, conosciuta come glioblastoma
multiforme, si possono riscontrare aree
intratumorali emorragiche e necrotiche
che conferiscono aspetto e segnale irregolare, misto, alla neoplasia stessa
che di solito mostra deciso contrast enhancement, ad anello. Le neoplasie
gliomatose si associano frequentemente a marcati edema ed infiltrazione/distorsione del parenchima cerebrale. Talvolta, si assiste ad un infiltrazione cerebrale diffusa da parte delle cellule gliali neoplastiche, senza la formazione di una vera e propria massa.
Figura 2 - Tipico aspetto di glioma in seTale neoplasia, decisamente rara, vie- zione trasversa T1, dopo somministrazione identificata col nome di gliomato- ne endovenosa di mezzo di contrasto pasis cerebri ed è caratterizzata appunto ramagnetico (enhancement ad anello).
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da una diffusa, mal definita iperintensità T2 e FLAIR, con scarso/nullo contrast enhancement. I gliomi devono essere differenziati in RM da lesioni
infiammatorie e vascolari.
Altri tumori intracranici relativamente comuni sono i tumori dei plessi
corioidei (circa il 10% di tutti i tumori intracranici) che possono suddividersi
in base alla loro malignità in papillomi e carcinomi. Data la loro origine, sono per lo più intraventricolari, seppure possono riscontrarsi a sede periventricolare. Possono portare ad idrocefalo per ostruzione diretta al flusso del liquido cefalorachidiano o per aumento della produzione di quest’ultimo. Seppure non è possibile con l’RM stabilire con esattezza se si tratti di papillomi
piuttosto che di carcinomi dei plessi corioidei, una delle caratteristiche fondamentali che permette di differenziare tra i due è il riscontro nel sistema
ventricolare o nello spazio subaracnoideo di metastasi (presenti in circa il
35% dei carcinomi)
I tumori dell’ipofisi sono abbastanza comuni nel cane e rari nel gatto.
Vengono classicamente distinti in micro o macroadenomi, a seconda che si
tratti rispettivamente di neoplasie inferiori o superiori ai 10 mm in altezza.
La diagnosi RM di tumori ipofisari di piccole dimensioni rappresenta una
sfida per il neuro-radiologo; studi contrastografici dinamici, che permettono
di differenziare il contrast enhancement in tempo reale tra neuroipofisi e neoplasia adenoipofisaria stessa, possono essere d’ausilio. I macroadenomi si
spingono dorsalmente per lo più lungo la linea mediana, a livello del diencefalo che può essere compresso o, nel peggiore dei casi, infiltrato, soprattutto
in caso di adenocarcinomi.
Tra le neoplasie dei nervi cranici, quella del quinto nervo cranico o trigemino è senza dubbio la più frequente nel cane. Tale neoplasia si manifesta
per lo più come una massa extra-assiale in fossa cranica media o caudale,
con margini regolari e ben definiti. Si riscontra spesso effetto massa variabile a carico del mesencefalo, diencefalo o ponte; quest’ultimo può anche essere infiltrato dalla neoplasia stessa data l’origine a tale livello del quinto nervo cranico. Il tumore diffonde non di rado nelle sue branche principali, oltre
i foramina cranici di emergenza. Tipicamente si riscontra atrofia dei muscoli
masticatori ipsilateralalmente (soprattutto muscoli temporali e masseteri, ma
anche pterigoidei, Fig. 3).
Il linfoma intracranico, sia primario che metastatico, è relativamente comune nel cane e ancor più nel gatto. Esso può manifestarsi sotto forma di
una vera e propria massa singola, o può essere diffuso o multicentrico. Da
una recente pubblicazione sembrerebbe che la forma primaria interessi so-
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Figura 3 - Tumore del nervo trigemino sinistro con atrofia dei muscoli masticatori ipsilaterali.
prattutto la regione talamica/ipotalamica/sellare, mentre la forma metastatica
tende ad essere disseminata e ad interessare le meningi, i plessi corioidei, i
nervi cranici e l’ipofisi.
Altri tumori possono interessare l’encefalo per diffusione diretta dalle
strutture adiacenti, come ad esempio i tumori del condotto uditivo, quelli
delle cavità nasali (soprattutto carcinomi ed adenocarcinomi) che invadono
la lamina cribrosa dell’etmoide e quindi la regione prosencefalica rostrale, o
i tumori della scatola cranica quali l’osteocondrosarcoma multilobulare.
Oltre al linfoma, anche altri tumori possono raggiungere per via ematogena l’encefalo: si tratta per lo più di emangiosarcoma e carcinoma. Le metastasi possono essere singole o più spesso multiple, hanno tendenza a localizzarsi al passaggio tra sostanza bianca e grigia, forma tondeggiante/ovoidale
con margini netti, effetto massa ed edema perilesionale variabili e contrast
enhancement di solito marcato ed omogeneo, talvolta ad anello. Nel caso di
metastasi di emangiosarcoma il segnale può essere misto sia nelle immagini
T1 che in quelle T2 ed ipointenso (“fenomeni di vuoto di segnale”) nelle immagini GE T2*, a causa dell’effetto di suscettibilità magnetica dovuto alla
presenza di emorragia intratumorale.
Le patologie infiammatorie dell’encefalo (encefaliti, meningiti, meningoencefaliti- ME), rappresentano una realtà piuttosto comune nella neurologia veterinaria. In base all’eziologia possono essere suddivise in patologie
infettive e non infettive. Tra le patologie infettive, agenti virali come il virus
del cimurro (CDV) nel cane, della Peritonite Infettiva Felina (FIP) e la Toxoplasmosi nel gatto, sono piuttosto comuni. Tuttavia, le patologie non in-
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fettive dell’encefalo rappresentano la maggioranza (70%), soprattutto nel
cane. La risonanza magnetica è considerata la tecnica d’elezione per quanto
concerne ladiagnosi delle malattie infiammatorie intracraniche, grazie alla
maggiore capacità di evidenziare alterazioni del parenchima e delle meningi
rispetto ad altre modalità di imaging. Il sospetto diagnostico di meningoencefalite ottenuto mediante Risonanza Magnetica (RM) deve comunque essere confermato attraverso l’analisi del liquido cefalorachidiano (LCR) e,
quando possible, l’esame istologico. Un corretto protocollo di RM dovrebbe
comprendere immagini T1 e T2-pesate acquisite sui differenti piani dello
spazio; le immagini FLAIR sono di particolare utilità in corso ME, soprattutto quando si vogliono evidenziare lesioni in prossimità del sistema ventricolare o del liquido cefalorachidiano. Le sequenze T1 e, in alcuni casi, le
sequenze FLAIR devono essere ripetute dopo la somministrazione endovenosa di gadolinio. A dispetto delle diversità che esistono tra gli agenti eziologici e gli aspetti istopatologici delle meningoencefaliti che colpiscono il
cane e il gatto, spesso le immagini di RM risultano nel complesso sovrapponibili. La RM infatti, nonostante abbia un’elevata sensibilità nell’evidenziare le alterazioni in corso di ME, è dotata di scarsa specificità. Per questa ragione il segnalamento, l’anamnesi, la distribuzione topografica delle lesioni
e l’analisi del LCR, rappresentano fattori importanti per il raggiungimento
di una diagnosi ante-mortem.
Le lesioni infiammatorie dell’encefalo sono spesso caratterizzate da bilaterali e asimmetriche iperintensità di segnale in T2 e in FLAIR, le quali spesso interessano sia la sostanza bianca che la sostanza grigia, con conseguente perdita di definizione tra di esse (Fig. 4). Nelle sequenze T1 queste aree presentano un segnale variabile di iso- o ipointensità e, in seguito alla somministrazione di gadolinio, esse mostrano una variabile presa di contrasto, che dipende per la maggior parte dal grado di danneggiamento della barriera ematoencefalica (BEE). Le lesioni tendono ad essere infiltrative e sono spesso associate a edema, che contribuisce a renderne irregolari e sfumati i margini. La
maggior parte delle volte le ME sono responsabili di un diverso grado di rigonfiamento del parenchima cerebrale, ma la presenza di un grave e focale
effetto massa è piuttosto raro, fatta eccezione per i casi di ascesso o di altri
granulomi infiammatori. Tuttavia nei casi più severi, può verificarsi un aumento della pressione intracranica e talvolta questo può condurre ad una fatale erniazione cerebrale.
Tra le ME NON INFETTIVE le più note sono la Meningoencefalite Granulomatosa (GME), la Meningoencefalite Necrotizzante (NME) e la Leuco-
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Figura 4 - Immagini T1-pesate acquisite su differenti livelli, le quali mostrano multiple lesioni intra-assiali iperintense, indicative di una patologia infiammatoria.
encefalite Necrotizzante (NLE). Frequentemente, a causa della sovrapponibilità dei segni clinici e/o delle alterazioni riscontrate in RM, risulta difficile
emettere una corretta diagnosi ante-mortem senza l’ausilio dell’istologia e si
preferisce pertanto utilizzare il termine più generico di meningoencefaliti ad
eziologia sconosciuta. Tuttavia, la distribuzione topografica delle lesioni può
essere di aiuto nell’emettere una diagnosi di sospetto: nella NME le lesioni
interessano solitamente ed indistintamente la sostaza bianca e la sostanza
grigia e in minor grado le meningi del cervello anteriore, risparmiando il
tronco encefalico. Nella NLE le lesioni sono quasi esclusivamente localizzate in corrispondenza della sostanza bianca del prosencefalo e del tronco encefalico; la sostanza grigia sembra essere risparmiata e le meningi solo moderatamente coinvolte. Lo stadio cronico della NME e della NLE è caratterizzato dalla presenza di necrosi con formazione di vere e proprie cavità necrotico-cistiche. La NME è frequentemente riscontrata nel Carlino, nel Maltese, nel Chihuahua e nel Pechinese; la NLE si rileva principalmente nello
Yorkshire Terrier.
Nella GME, si distinguono tre differenti forme, sulla base della distribuzione delle lesioni: disseminata, focale ed oculare. La forma disseminata è
caratterizzata da lesioni multiple, iperintense in T2 e/o in FLAIR, caratteriz-
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zate da un variabile grado di impregnazione di contrasto, distribuite in corrispondenza della sostanza bianca dell’encefalo, con potenziale, minimo interessamento della sostanza grigia. Nella GME focale le alterazioni infiammatorie confluiscono a formare una singola massa occupante spazio. Nella forma oculare sia il nervo ottico che il chiasma possono essere affetti e un moderato rigonfiamento e una patologica captazione di contrasto possono essere
riscontrati.
Le ME INFETTIVE rappresentano condizioni rare nel cane e relativamente più frequenti nel gatto. Tra le cause virali, il CDV può dare lesioni
disseminate iperintense in T2/FLAIR, con perdita di definizione tra sostanza
bianca e sostanza grigia, prevalentemente localizzate nel cervelletto o nel
tronco cerebrale; i lobi parietali, temporali e frontali possono essere interessati. È stata descritta una encefalite da CD post-vaccinale; in questo caso,
nonostante la natura multifocale delle alterazioni, le lesioni si localizzano
prevalentemente nella sostanza grigia del ponte. Nella FIP le lesioni sono
principalmente localizzate nel tronco cerebrale e maggiormente evidenti in
corrispondenza delle meningi, delle pareti ventricolari e dei plessi corioidei
(meningiti, ependimiti e corioiditi rispettivamente). Queste alterazioni sono
comunemente più eclatanti nelle immagini T1-pesate post contrasto e nelle
FLAIR prima o dopo somministrazione di gadolinio.
Nei gatti affetti da Toxoplasmosi cerebrale, sono riportati diversi quadri
di RM, correlati ai diversi stadi della malattia. Inizialmente vengono evidenziate aree disseminate e poco definite che appaiono debolmente ipointense in
T1 e iperintense in T2, con scarsa presa di contrasto, compatibili con la presenza di cerebrite. Con il passare del tempo queste lesioni assumono l’aspetto di un ascesso, caratterizzato dalla presenza di un core necrotico e da un segnale di ipointensità in T1, di iperintensità in T2 e da captazione periferica
del contrasto. Normalmente, vengono evidenziate lesioni multiple ben definite, ma sono state descritti anche rari casi di lesioni singole occupanti spazio, captanti contrasto in maniera omogenea e regolare, con caratteristiche
simili ad una neoplasia cerebrale.
I Batteri possono raggiungere l’encefalo più facilmente attraverso la diffusione ematogena e possono causare encefaliti generalizzate; ascessi singoli
o multipli derivano invece più frequentemente per diffusione da aree infette
contigue o ferite penetranti. La valutazione degli ascessi in RM comprende 4
stadi: la cerebrite precoce (da 1 a 3 giorni) in cui ci sono aree iperintense in
T2 ben definite; la cerebrite tardiva (da 4 a 9 giorni) in cui comincia ad apparire la capsula con il core necrotico, ipointenso in T1 e iperintenso in T2, con
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un moderato enhancement ad anello; ascesso precoce (da 10 a 13 giorni) in
cui l’enhancement ad anello diventa più evidente e un margine iperintenso
periferico può essere evidenziato nelle immagini T1 pesate precontrasto, dovuto alla presenza di radicali liberi; ascesso tardivo (14 giorni o più) in cui si
apprezza intenso edema periferico in T2 e impregnazione di contrasto alla
periferia e in parte del core. I batteri possono raggiungere l’encefalo anche
attraverso la migrazione di corpi etsranei, per inoculazione diretta (trauma,
ferita da morso) e attraverso una diffusione diretta da strutture adiacenti quali le cavità nasali o l’orecchio interno. Otiti medie croniche possono potenzialmente condurre ad infezione dell’orecchio interno e successivamente raggiungere lo spazio epidurale attraverso il nervo vestibolococleare: il risultato
è un empiema epidurale o un ascesso, con conseguente compressione dell’angolo cerebello-pontino.
Infezioni Fungine dell’encefalo causate da Criptococco possono essere
evidenziate mediante RM come lesioni singole o multifocali, iperintense in
T2, in alcuni casi associate ad effetto massa e a captazione di contrasto. Sono
state inoltre riportate meningoencefaliti causate dalla migrazione aberrante
di parassiti come Dirofilaria, Cuterebra and Angiostrongilus.
Gli accidenti cerebrovascolari (CVA) sono per la maggior parte dei casi
di natura ischemica. Possono interessare piccoli o grandi vasi: rispettivamente infarti lacunari o territoriali (Fig. 5). Tutte le aree encefaliche, sopra e sottotentoriali, possono essere coinvolte e analizzando la distribuzione delle lesioni è possible definire quale vaso sia interessato. La sostanza grigia è prevalentemente coinvolta; sono spesso di forma vagamente triangolare, con
l’apice del triangolo rivolto verso le aree cerebrali più profonde e la base
verso l’esterno; talvolta possono essere di forma tondeggiante. In alcuni casi,
soprattutto in quelli particolarmente severi o in quelli indagati qualche giorno dopo l’acuzia, è possible apprezzare lieve effetto massa, dovuto alla presenza secondaria di edema perilesionale.
Il segnale degli infarti è iperintenso nelle immagini T2 pesate e FLAIR,
iso o debolmete ipointenso in quelle T1; il contrast enhancement è assente
nelle prime 24-48 ore, dopo di che (soprattutto intorno ai 5-7 gg) è possibile
rilevare lieve e/o irregolare captazione, con tendenza a rendersi più evidente
ai margini della lesione.
Sequenze a diffusione (DWI) sono utili per meglio definire e caratterizzare le lesioni ischemiche aiutando nella differenziazione tra infarti acuti e cronici. Inoltre, dalla sovrapposizione-sottrazione delle DWI con le immagini di
perfusione (PWI), è possibile delineare l’area centrale dell’infarto rappresen-
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Figura 5 - Immagini trasverse T2-pesate le quali mostrano CVA lacunare e territoriale (da sinistra a destra) a livello del cervelletto.
tata da tessuto nervoso irreversibilmente danneggiato (core), dalla porzione
periferica (penumbra) ancora potenzialmente salvabile con idonea e pronta
terapia farmacologica.
L’emorragia cerebrale è molto raramente primaria e per lo più secondaria
alla presenza di tumori, malformazioni vascolari o migrazione di larve di parassiti (es. Angiostrongylus vasorum). I traumi cranici possono provocare
emorragia cerebrale intraparenchimale e/o, più raramente, subdurale o subaracnoidea, senza necessariamente determinare fratture della volta cranica.
In casi severi di emorragia si rileva effetto massa con possibile conseguente
ernia cerebrale. Il segnale in corso di emorragia varia nelle immagini T1 e
T2 pesate a seconda dei prodotti di degradazione dell’emoglobina. Uno degli
aspetti tipici dell’emorragia subacuta (terza-settima giornata) è di avere segnale iperintenso nelle immagini T1 pesate per la presenza di metaemoglobina. Le sequenze GE T2*, grazie alla suscettibilità magnetica di cui “godono”, mostrano tali lesioni come aree a segnale ipointenso.
Altre malattie possono talvolta interessare l’encefalo di cani e gatti. Tra
queste spiccano le patologie malformative e quelle metaboliche.
Tra le prime, l’idrocefalo e la malformazione di Chiari tipo-1 simile sono
senza dubbio le malattie di più frequente riscontro. Per idrocefalo si intende
un aumento del contenuto cerebrale di liquido cefalorachidiano (LCR). Nella
quasi totalità dei casi tale incremento si verifica all’interno del sistema ventricolare (idrocefalo interno). L’idrocefalo è per lo più di natura congenita e
in alcuni casi secondario all’ostruzione del normale flusso del LCR dovuta
alla presenza di lesioni occupanti spazio o di patologie infiammatorie che
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possono determinare stenosi del sistema ventricolare, in particolare a livello
dell’acquedotto mesencefalico.
Nella malformazione di Chiari tipo-1 simile si assiste ad una incongruenza tra dimensioni della fossa cranica caudale e del cervelletto che finisce per
erniare nel forame magno, determinando alterazione del normale deflusso
del LCR. Quest’ultimo tende ad accumularsi a monte e a valle di tale ostruzione con conseguenti idrocefalo e siringomielia (cavità del midollo spinale
cervicale e, in casi più gravi, anche toracolombare contenente LCR).
Le malattie metaboliche sono spesso caratterizzate dalla presenza di lesioni intraparenchimali, bilaterali e simmetriche, in assenza di significativo
effetto massa, talvolta con precisa distribuzione. Ad esempio, in corso di
carenza di Tiamina è possible rilevare lesioni iperintense nelle immagini
T2 e FLAIR a livello dei collicoli caudali del mesencefalo, dei nuclei del
III nervo cranico e di quelli vestibolari.
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2013, 22nd -24th MARCH - MILAN
11. Noninfectious Inflammatory Central Nervous System Diseases in Dogs. Higginbotham
MJ, Kent M, Glass EN, Compendium Aug 2007, Pages: 488-500.
12. MRI of Brain Disease in Veterinary Patients Part 2: Acquired Brain Disorders. Hecht S,
Adams WH. In The Veterinary clinics of North America Small animal practice (2010)
Volume: 40, Issue: 1, Publisher: Elsevier, Pages: 39-63.
13. Bacterial Meningoencephalomyelitis in Dogs: A Retrospective Study of 23 Cases
(1990–1999) Radaelli ST, Platt SR, J Vet Intern Med 2002;16:159–163.
14. Clinical characteristics and topographical magnetic resonance of suspected brain infarction in 40 dogs. Garosi LS, McConnell JF, Platt SR, et al. J Vet Intern Med
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15. Magnetic resonance Imaging of Normal and abnormal brain perfusion. A.S. Tidwell,
I.D. Robertson, Vet Radiology & Ultrasound, Vol. 52, No. 1, Supp. 1, 2011, pp S62–S71.
16. Morphometric assessment of cranial volumes in age-matched Cavalier King Charles
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17. Magnetic resonance imaging of intracranial malformations in dogs and cats. MacKillop
E. Veterinary Radiology & Ultrasound. 2011 Mar-Apr; 52. S42-51.
Indirizzo per la corrispondenza:
Diagnostica Piccoli Animali, Zugliano (VI)
Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (MI)
E-mail: [email protected]
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Gian Marco Gerboni
Med Vet, Samarate (VA)
Tecniche interventistiche
in diagnostica per immagini
Domenica, 24 marzo 2013 - ore 12.10
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INTRODUZIONE
La Radiologia Interventistica (RI) è una moderna branca della diagnostica
per immagini che si occupa della gestione mini-invasiva di problematiche cliniche. Rappresenta il connubio tra la diagnostica strumentale e l’attività clinico-chirurgica e prende origine dalla Radiologia Diagnostica. Il Radiologo Interventista è un medico esperto in metodiche diagnostiche strumentali che utilizza per guidare procedure diagnostiche e terapeutiche. La RI trova applicazioni in quasi tutti gli organi ed apparati e vengono distinte procedure di Radiologia Interventistica Vascolare ed Extravascolare. In medicina umana la RI
ha avuto una rapida espansione in ambito oncologico sia nella diagnostica con
le ago-biopsie guidate da imaging che nelle terapie ablative. L’elemento che
maggiormente caratterizza questa disciplina è la precisione con cui manovre
diagnostiche e terapeutiche sono svolte con approccio percutaneo (attraversando la cute senza tagli chirurgici), grazie all’utilizzo di metodiche strumentali di
guida quali l’ecografia, la TC, RM e soprattutto la fluoroscopia.
VANTAGGI E SVANTAGGI
Anche in medicina veterinaria la RI offre diversi vantaggi rispetto ai trattamenti tradizionali. Sono procedure mini-invasive che portano a ridurre la
morbidità e la mortalità perioperatoria e hanno tempi brevi di anestesia e di
degenza. Le tecniche che utilizzano equipaggiamenti meno sofisticati hanno
costi generalmente contenuti. Inoltre alcune tecniche come le chemioembolizzazioni, le ablazioni dei tumori e gli stenting delle ostruzione maligne costituiscono una valida alternativa nei casi in cui le comuni terapie medicochirurgiche non sono proponibili. Il principale svantaggio della RI è rappresentato dalla necessita di avere personale specializzato ed esperto, associato
all’investimento economico necessario per la disponibilità dei materiali usati
durante le procedure.
STRUMENTARIO E TECNICHE
Le procedure di RI endovascolare sono eseguite in una sala agiografica sterile, mentre le procedure extravascolari che sfruttano orifici naturali o piccoli
accessi cutanei si possono eseguire anche in ambienti non sterili. Nella maggior parte delle procedure di RI si può utilizzare un fluoroscopio tradizionale,
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tuttavia l’uso di fluoroscopi ad arco consente di ottenere diversi piani di proiezione senza la necessita di spostare o muovere il paziente. I moderni fluoroscopi digitali offrono il vantaggio di poter rivedere e rielaborare le immagini ottenute durante le procedure. È importante acquisire buona famigliarità con gli
strumenti utilizzati in RI per ridurre i tempi delle procedure, diminuendo i tempi di anestesia del paziente e l’esposizione alle radiazioni della equipe.
TECNICHE INTERVENTISTICHE IN MEDICINA VETERINARIA
Agobiopsia
Esami istologici delle patologie infiltrative e neoplastiche di diversi organi (fegato, rene,
polmone). Valida alternativa alla biopsia chirurgica.
Angioplastica
Dilata e restituisce pervietà a vasi sanguigni stenosati od occlusi inserendo piccoli palloncini espandibili. Impiegati nel trattamento di diverse patologie vascolari e delle valvole cardiache.
Catetere venoso centrale
Introduzione di un catetere percutaneo in un vaso venoso centrale (v. cava, v. giugulare)
per la somministrazione di fluidi, farmaci o nutrizione parenterale.
Chemioembolizzazione
Somministrazione selettiva di agenti chemioterapici nel distretto vascolare tumorale. Trova impiego nel trattamento dei tumori epatici.
Embolizzazione
Diretta introduzione di agenti aggreganti (spirali, particelle o colle) nel lume di un vaso
ematico (trattamento di fistole artero-venose, shunt porto-sistemici).
Termoablazione con Radiofrequenza (RF) e Microonde (MW)
Utilizzo di onde elettromagnetiche di Radiofrequenza (RF) o Microonde (MW) per ottenere “necrosi coagulativa” di alcune lesioni neoplastiche.
Stent
Piccolo tubo flessibile, costruito in plastica o metallo a maglie intrecciate utilizzato per il
trattamento di diverse patologie (riapertura di vasi sanguigni, o per mantenere pervie vie
che sono state ostruite da neoplasie o altro). Utilizzati anche in ambito extravascolare per
le patologie ostruttive delle vie urinarie e nei collassi della trachea.
Embolizzazione trans-giugulare di shunt intraepatici portosistemici
Una procedura che consente l’attenuazione e la chiusura di shunt porto-sistemici tramite
l’inserimento di stent in vena cava caudale e coil nel lume delle comunicazioni anomale.
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EMBOLIZZAZIONE TRANS-ARTERIOSA DI MALFORMAZIONI
VASCOLARI
L’embolizzazione arteriosa viene effettuata attraverso l’inserimento di un
catetere angiografico nel tratto vascolare patologico, utilizzando la guida
fluoroscopica è possibile liberare in modo selettivo materiali trombigeni o
devices nel lume vascolare al fine di ottenere l’ostruzione completa del flusso. Le malformazioni artero-venose epatiche congenite o acquisite con traumi determinano una condizione di grave ipertensione portale con formazione
di shunt secondari ed ascite. Il trattamento chirurgico di queste anomalie vascolari è spesso complesso e la mortalità segnalata in letteratura è del 30%.
Utilizzando tecniche di RI intravascolare si può effettuare un’embolizzazione percutanea iniettando colle o liberando devices trombigeni che occludono
completamente il flusso arterioso afferente alla lesione.
EMBOLIZZAZIONE TRANS-CUTANEA DELLE
COMUNICAZIONI PORTO-SISTMICHE INTRAEPATICHE
Il trattamento chirurgico delle comunicazioni porto-sistemiche intraepatiche presenta diversi problemi legati alla localizzazione del vaso anomalo, alle grandi dimensioni e alla possibilità di indurre ipertensione portale post-attenuazione. La mortalità e le complicanze delle tecniche chirurgiche descritte va dal 60% al 77%.
I trattamenti percutanei eseguiti con accesso trans-venoso e coil embolizzazione hanno riportato minor mortalità perioperativa e identica percentuale
di successo a lungo termine. La tecnica si basa sul posizionamento di uno
stent in nitinolo nel lume della vena cava e di uno o più coil trombigeni nel
lume della comunicazione anomala.
POSIZIONAMENTO PERCUTANEO DI DRENAGGI
L’utilizzo di cateteri da drenaggio di tipo “locking-loop” vengono utilizzati per effettuare drenaggi temporanei di cavità come pleura e peritoneo, organi cavi come vescica e colecisti o raccolte ascessuali.
Questi cateteri vengono facilmente posizionati per via percutanea con guida fluoroscopica o ecografica e si rivelano particolarmente utili nelle situazioni di emergenza.
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PIELOGRAFIA E NEFROSTOMIA PERCUTANEA
La nefrostomia percutanea rappresenta un valido trattamento per la stabilizzazione temporanea in pazienti idronefrosici ed iperazotemici affetti da
ostruzione pelvica/ureterale secondaria a calcoli o neoplasie. Sotto visione
fluoroscopica con un’accesso percuneo alla pelvi dilatata si esegue un pielogramma per caratterizzare l’ostruzione, successivamente attraverso la stessa
via si posiziona un catetere da drenaggio di tipo “locking-loop” che raccordato ad un sistema di raccolta sterile delle urine consente la risoluzione dell’idronefrosi e la riduzione dell’iperazotemia.
STENT URETERALE E URETRALE
Gli stent ureterali sono utilizzati in pazienti afflitti da ostruzione endoluminale, intramurale o extraluminale. Le ostruzioni più comuni sono quelle
secondarie ad uroliti e quelle di origine neoplastica. Gli stent si possono posizionare per via retrograda con tecnica mista endoscopica e fluoroscopica,
oppure per via anterograda percutanea con accesso nefrostomico. Gli stent
ureterali sono costituiti da un doppio “locking-loop” e vengono posizionati
tra pelvi renale e vescica attraverso il lume dell’uretere.
ABLAZIONE PERCUTANEA CON RADIOFREQUENZA E
MICROONDE
L’ablazione termica si esegue attraverso emissione di onde in Radiofrequenza (RF) o Microonde (MW). Le termo-ablazioni sono procedure relativamente moderne ed utilizzate per il trattamento di neoplasie in diversi organi: polmone, fegato, rene, milza, surrenali e osso. La tecnica si basa sulla
possibilità di generare calore all’interno di una lesione neoplastica al fine di
indurre morte cellulare attraverso necrosi coagulativa.
L’ago-antenna emette le onde elettromagnetiche nella sua porzione apicale, viene posizionato in modo percutaneo e “Imaging” assistito direttamente
all’interno della lesione da trattare.
Solo la porzione apicale dell’antenna non isolata è in grado di emettere le
radiazioni e produrre calore. I vantaggi che le Microonde offrono rispetto ad
altre tecniche ablative come la Radiofrequenza sono di poter indurre temperature più alte nelle lesioni, garantire volumi di necrosi tumorale maggiori,
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avere la possibilità di utilizzare più antenne radianti contemporaneamente,
essere efficaci anche in presenza di lesioni a componente cistica. Inoltre inducono minor dolorabilità in virtù del fatto che nessun circuito elettrico attraversa il paziente durante la procedura. L’Ecografia e la Tomografia computerizzata sono le metodiche di diagnostica per immagine utilizzate per assistere queste procedure.
Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria Malpensa - Viale Marconi, 27 - 21017 Samarate, Varese, Italy
Tel. 0331-228155 (3) - Fax. 0331-220255 - E-mail: [email protected]
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Gian Marco Gerboni
Med Vet, Samarate (VA)
Mezzi di contrasto
in ecografia
Domenica, 24 marzo 2013 - ore 14.30
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INTRODUZIONE
I mezzi di contrasto ecografici hanno incrementato la specificità, la sensibilità e l’accuratezzadiagnostica dell’ecografia. Quelli di seconda generazione costituiti da microbolle di gas a base di zolfo mantengono un segnale ecografico persistente e continuo per diversi minuti rendendo l’esame di semplice esecuzione. I mezzi di contrasto iniettati per via endovenosa diventano
marcatori della micro e macro vascolarizzazione tissutale. Gli ecografi usano
software che analizzano solo il segnale acustico delle microbolle sopprimendo quello fondamentale proveniente dalle strutture circostanti. L’uso di sistemi per quantificare l’effetto contrastografico consente di ottenere curve di
wash-in e wash-out e dati quantitativi oggettivi che caratterizzano le singole
lesioni.
FARMACOCINETICA DEI MEZZI DI CONTRASTO
A BASE DI MICROBOLLE
I mezzi di contrasto sono iniettati per via endovenosa periferica. Aghi
troppo piccoli possono generare effetto Venturi e provocare rottura delle microbolle. Si possono iniettare le micro bolle in bolo o con iniezione lenta utilizzando iniettori automatici (0,5-1 ml/sec), da preferire negli studi di tipo
quantitativo. Il perfluorocarburo (Sonazoid®, Amersham Health) e l’esafluoruro di zolfo (Sonovue®, Bracco) sono gas inerti contenuti nelle microbolle,
vengono metabolizzati dall’organismo ed eliminati in pochi minuti a livello
polmonare. Il guscio di fosfolipidi (Sonovue®) che compone la capsula esterna delle bolle entra nel metabolismo fosfolipidico. Le reazioni avverse sono
rare e l’incidenza in campo umano in esami con Sonovue® è stata considerata pari a circa lo 0,009%, inferiore a quelle dei mezzi di contrasto iodati ionici (0,09-0,22%), non ionici (0,02-0,1%) e a base di gadolino (0,1-0,2%).
APPLICAZIONI DEI MEZZI DI CONTRASTO
IN MEDICINA VETERINARIA
In medicina veterinaria la letteratura è lacunosa e spesso non sono possibili confronti tra le metodiche a causa di studi condotti con tecniche e metodologie differenti su campioni ridotti. Gli agenti contrastografici sono stati
utilizzati inizialmente per lo studio di fegato, della milza e dei reni. L’impie-
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go è oggi descritto anche per pancreas, intestino, linfonodi, prostata, cuore e
shunt porto-sistemici. I mezzi di contrasto sono utilizzati anche in radiologia
interventistica come guida per i trattamenti ablativi percutanei di alcune neoplasie, in particolare nelle termoablazioni consente la verifica immediata del
risultato terapeutico ed il follow-up.
Fegato. In letteratura viene riportata una maggior efficacia dell’ecocontrastografia (CEUS) rispetto all’ecografia nell’individuare le lesioni focali
epatiche. L’ecografia di base in scala di grigi definisce le lesioni per l’aspetto e le caratteristiche vascolari mediante lo studio doppler. Le lesioni nodulari solitamente presentano carattere aspecifico. L’iperplasia nodulare è presente nel 70% dei cani con età > ai 6 anni, mentre altre lesioni nodulari possono
essere costituite da ascessi, ematomi, necrosi focale, neoplasie e metastasi.
La tecnica CEUS è in grado di caratterizzare le lesioni epatiche. Dopo la
somministrazione del mezzo di contrasto si identificano tre diverse fasi di
enhancement: fase arteriosa, fase portale e fase venosa tardiva o portale prolungata. I tempi descritti sono diversi a seconda del mezzo utilizzato. L’utilizzo del Sonovue® prevede una fase arteriosa della durata di 10-35 sec., una
fase portale di 35 – 120 secondi e una fase tardiva che inizia 120 sec. dopo la
somministrazione e perdura fino a scomparsa delle bolle dal circolo epatico.
Altri contrasti, come il Levovist® (Schering AG), il Sonazoid® (Amersham
Healt) e il Sonavist® (Shering AG), hanno una fase tardiva post-vascolare
con micro bolle che stazionano nei sinusoidi epatici e nel sistema reticoloendoteliale splenico. Le variazioni di enhancement nelle varie fasi vascolari
caratterizzano le differenti lesioni epatiche. La fase arteriosa fornisce informazioni sulla vascolarizzazione delle lesioni, la fase venosa portale e venosa
tardiva è essenziale per confrontare il wash-out delle lesioni con il parenchima normale. La maggior parte delle lesioni epatiche benigne ha un enhancement sostenuto nel tempo, maggiore rispetto al parenchima in fase arteriosa
e uguale o aumentato durante la fase portale. Per questo motivo le lesioni benigne del fegato sono differenziabili dalle maligne. Queste ultime infatti, mostrano unenhancement precoce in fase arteriosa e un enhancement inferiore
al parenchima normale, in fase venosa portale e venosa tardiva (precoce
wash-in e precoce washout). In uno studio di 32 cani, effettuato con Sonovue®, i noduli maligni epatici sono risultati ipoecogeni in fase portale e venosa tardiva. Questo comportamento è risultato statisticamente rilevante con
sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e
accuratezza rispettivamente del 100%, 94%, 94%, 100%, 97%. In un altro
studio più recente su 27 cani, effettuato con Sonazoid®, le lesioni benigne so-
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no risultate isoecoiche in fase parenchimale, mentre le maligne sono risultate
ipoecogene. Questo comportamento è risultato statisticamente rilevante con
sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e
accuratezza rispettivamente del 93,8%, 100%, 100%, 85,7, 95,5%. Nello
stesso studio anche attraverso l’analisi della fase arteriosa si è potuto differenziare le lesioni benigne dalle maligne, mentre gli emagiosarcomi sono risultati ipoecogeni durante tutte le 3 fasi.
Milza. In virtù dell’anatomia e localizzazione, la milza è l’organo ideale
per gli studi CEUS. Nel cane, la milza è sede di lesioni nodulari ad eziologia
sia benigna che maligna. La milza normale mostra una captazione di contrasto omogenea, persistente ed intensa. Le lesioni si ricercano nel parenchima
come difetti di riempimento e appaiono come aree diversamente vascolarizzate. La metodica CEUS presenta due fasi di enhancement: la prima, arteriosa, è rapida e inizia a 12 – 14 sec. dalla somministrazione e genera enhancement non omogeneo; la seconda, fase venosa o tardiva, ha enhancement omogeneo per circa 5 – 7 minuti. La metodica è utile per studiare lesioni focali
che presentano specifici pattern perfusivi (emangiosarcomi, linfosarcomi)
per differenziarli da infarti, microascessi, lesioni nodulari benigne o traumatiche. In letteratura vengono riportati dati contrstanti circa la differenziazione
delle lesioni benigne e maligne. Alcuni lavori hanno dimostrato che le lesioni focali maligne risultano generalmente ipoecoiche in fase tardiva mentre
quelle isoecoiche col parenchima sono più probabilmente benigne. Altri studi riportano che l’ipoecogenicità in tutte le fasi di perfusione è sempre associata a malignità, con alcune eccezioni in cui le lesioni maligne si mostrano
ipercaptanti. Altri studi ancora hanno utilizzato come criterio di malignità la
presenza e la persistenza dei vasi arteriosi tortuosi nelle lesioni e confrontandolo con la diagnosi cito/istologica hanno ottenuto un’accuratezza del 100%
in assenza di falsi positivi.
Rene. Nello studio della vascolarizzazione renale corticale, i contrasti ecografici forniscono maggior accuratezza morfologica e quantitativa rispetto
alla metodica Doppler. I reni normali sono caratterizzati da un precoce enhancement delle arterie renali durante la fase arteriosa o cortico-midollare
precoce, seguito da unenhancement omogeneo del parenchima corticale e
midollare che diventano isoecogeni rispetto alla corteccia renale, durante la
fase cortico-midollare tardiva. Il massimo enhancement della corteccia renale è evidente dopo 15-20 sec. dalla somministrazione mentre dopo 30-40 sec.
si rende evidente l’enhancement della midollare renale. Lo studio CEUS re-
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nale è utilizzato per discriminare tra lesioni renali maligne primarie e secondarie dal momento che aumenta le capacità di rilevare alterazioni del parenchima rispetto all’ecografia tradizionale ed è utile nella valutazione delle lesioni cistiche/cavitate. Un lavoro su 15 cani, effettuato con Sonovue®, ha studiato le lesioni renali solide occupanti spazio. Le lesioni maligne in fase arteriosa hanno mostrato la presenza di arterie dilatate e tortuose con possibile
captazione precoce rispetto ai vasi del parenchima normale, mentre in fase
tardiva cortico-midollare hanno evidenziato una progressiva riduzione dell’enhancement. I noduli di emangiosarcoma fanno eccezione, perché caratterizzati da assenza di enhancement sia in fase arteriosa precoce che in fase
cortico-midollare tardiva. Lo stesso comportamento è stato però riscontrato
anche in lesioni benigne come ematomi ed ascessi.
I dati in letteratura suggeriscono che la metodica CEUS è un buon mezzo
diagnostico per organi come pancreas, intestino, linfonodi e prostata perché
può rappresentare una valida alternativa a procedure diagnostiche invasive
come l’aspirazione con ago sottile o biopsia.
Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria Malpensa - Viale Marconi, 27 - 21017 Samarate, Varese, Italy
Tel. 0331-228155 (3) - Fax. 0331-220255 - E-mail: [email protected]
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Johann Lang
DVM, Dipl ECVDI, Berna (CH)
How to interpret MRI
in disc diseases
Friday, March 22nd 2013 - 11.20 am
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INTRODUCTION
Table 1 - General classification of IVD
pathology as proposed by Milette
Since MRI’s introduction into veterinary neuroimaging, our understanding of intervertebral disc disease
(IVDD) has considerably improved.
Recognized conditions include disc degeneration, reactive end plate changes
secondary to disc degeneration, discospondylitis, and of course the different types of disc herniation with their
effect on the spinal cord, meninges, and
the epidural space.
Based on a general classification
introduced by Milette (MTable1), a descriptive nomenclature and classification has been established (Fardon and
Milette, table 2) for lumbar disc
pathology in human beings. They
write: “Terms that can be interpreted
accurately, consistently, and with reasonable precision are particularly important for communicating impressions gained from imaging for clinical
diagnostic and therapeutic decision
making”. This system has proven to be
useful for the description of IVDD in
veterinary medicine as well (Seiler).
• Normal (excluding aging changes)
• Congenital/developmental variant
• Degenerative/traumatic lesion
Annular tear
Herniation
Protrusion/extrusion
Intravertebral
Degeneration
Spondylosis deformans
Intervertebral osteochondrosis
• Inflammation/infection
• Neoplasia
• Morphologic variant of unknown
significance
Table 2 - Nomenclature and
classification for lumbar disc pathology
• Morphology
Protrusion
Extrusion
Intravertebral
• Containment
• Continuity
• Relation with lig. long.dorsale
• Volume
• Composition
Disc degeneration: The MRI grading system originally designed for use
in humans by Pfirrmann (Table 3) and modifications thereof are also applicable and useful in dogs to evaluate IVD degeneration using high and low field
magnets (Bergknut, Seiler). The key finding of degenerated IVD is decreased
signal intensity in T2-weighted sequences. The findings of the different MRI
grades correlate well with the macroscopic grading of disc degeneration according to the Thomson scheme.
Quantitative MRI using T2 mapping, diffusion, magnetization transfer, or
T1rho (T1 in the rotating frame) techniques can be used as a diagnostic tool
of intervertebral disc matrix composition and integrity.
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Table 3 - The modified Pfirrmann grading system of disk degeneration (based on T2w sequences)
Grade
Structure
I
homogeneous, bright white
II
inhomogeneous with/
without horizontal bands
III
inhomogeneous, gray
IV
inhomogeneous, gray to black
V
inhomogeneous, black
Distinction of
nucleus pulosus and
annulus fibrosus
Signal intensity
Height of IVD
clear
hyperintense
normal
clear
hyperintense
normal
unclear
intermediate
normal to slight
decrease
lost
intermediate
to hypointense
normal to
moderate decrease
lost
hypointense
collapsed
In dogs, it has been shown that the IVD degeneration correlates with chondrodystrophic phenotype and with age and that in non-chondrodystrophic
breeds (German shepherd dog) the lumbosacral disc is at higher risk to degenerate than others. Disc degeneration is also associated with congenital
conditions such as vertebral osteochondrosis of endplates and lumbosacral
transitional vertebra. Recently it has been shown that IVD degeneration also
may be associated with reactive endplate changes as described by Modic in
humans. Reactive endplate changes were characterized by T2w and STIR
hyperintensity and T1w endplate hypointensity, with or without endplate enhancement (Gendron). This condition has to be differentiated from discospondylitis (Carrera), usually presenting with paravertebral STIR-hyperintensity and contrast enhancement, T2w and STIR hyperintense and T1w hypointense signal from endplates, contrast enhancement of endplates, possible
contrast enhancement of the intervertebral space, endplate erosion and collapse of the intervertebral space. Spondylosis may or may not be associated
with IVDD and must be evaluated according to their surface and localisation. Spondylosis together with a rough surface and sometimes increased SI
in fat suppressed sequences may indicate an active state and, if in contact
with the nerve roots may lead to their compression and/or inflammation.
Disc herniation: The Hansen classification describes herniated discs with
(Hansen type I) or without (Hansen type II) ruptured annulus fibrosus. The
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Fardon and Milette nomenclature defines disc protrusion in a purely descriptive manner as prolapsed material with a base broader than the tip in the
transverse section, and the prolapsed material not extending over the respective endplates in sagittal sections. Extrusions have a base which is smaller
than the prolapsed material (transverse section), and overlap the respective
endplates in sagittal sections. Herniated disc material can be of various signal intensity. Often it is continuous with the herniated disc and shows the
same signal, usually hypointense like degenerated disc). Herniated disc material can also be hyperintense due to hydrated herniated nucleus pulposus or
haemorrhage. Disc material can also migrate or be sequestered and be found
several centimetres away from the causative disc. In these cases differentiation from haemorrhage can be challenging without a gradient echo (T2*) sequence.
A special type of IVDD is the discal cyst (“white disc”). Ventral intraspinal
cysts are associated with disc degeneration and present as extradural, oval or
cap-like mass lesions in close proximity to the IVD, with low T1 and high
T2 signal intensity on MRI, compatible with a liquid-containing cyst. Discs
of the cervical spine of Whippets and small breed dogs such as the Yorkshire
are predisposed.
In cases with disc protrusion and extrusion, the spinal cord must be evaluated for deviation and deformation as signs of compression. Medullary signal intensity can be increased due to oedema, contusion with diffuse haemorrhage, myelomalacia, or gliosis in chronic cases. This is an important feature
since the T2W length ratio and presence of T2W intramedullary hyperintensity appear to be predictive of long-term ambulatory status (Levine). The administration of contrast may help differentiate between haemorrhage and disc
material and can be useful in delineating compressed spinal cord from disc
material and evaluating meningeal involvement.
Before MRI was introduced into veterinary medicine, low volume high
velocity disc extrusions (acute non- compressive nucleus pulposus extrusion,
Hansen type III IVDD) was a rare imaging diagnosis (De Risio). As they
have an acute onset similar to fibrocartilagineous infarcts and do not cause
spinal cord compression, myelography and CT usually fail to demonstrate
the lesion, and often fibrocartilagineous infarct is suspected. Low volume
high velocity disc disease usually occurs in hydrated nuclei pulposi. It has
been shown that trauma-induced IVDD in dogs with degenerated discs produce Hansen type II extrusions, whereas dogs with hydrated discs usually
produced low volume high velocity disc extrusions without spinal cord compression (Henke). The affected IVD space is usually smaller than normal,
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and a portion of nucleus pulposus may still be found in situ. The dorsal border of the annulus fibrosus may be irregular and show a defect, the spinal
cord will show focal hyperintensity and sometimes a linear hyperintensity
transecting the spinal cord in a ventrodorsal direction can be identified. The
herniated disc material is usually too small to be detected.
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Division of Clinical Radiology, Department of Clinical Veterinary Medicine
Vetsuisse-Faculty University of Bern
Länggass-Strasse 128 Postfach - CH-3001 Bern
E-mail: [email protected]
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Johann Lang
DVM, Dipl ECVDI, Berna (CH)
MRI for cauda equine
syndrome
Friday, March 22nd 2013 - 12.10 am
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Cauda equina syndrome in the dog may be congenital, developmental, inflammatory, traumatic, neoplastic or degenerative in origin. The focus of this
presentation will be on degenerative diseases, since they are the most often
encountered pathologic conditions of the lumbosacral segment.
For most diseases of the lumbosacral junction the same imaging and interpretation principles can be applied as for other parts of the vertebral column. However, some morphological differences to other parts of the spine
exist: Radiographically there is considerable superimposition with other bone
structures (iliosacral joint, ilium), the lumbosacral vertebral canal contains
the cauda equina consisting of nerve roots and usually no spinal cord, the
dural sac tapers and often ends cranial to the lumbosacral junction, and
pathologies of the nerve roots may be located in the neural canal, at the
foraminal or even the extraforaminal level. For these reasons radiographic
procedures including myelography or epidurography have been shown to be
of limited sensitivity to demonstrate pathologies of the cauda equina. Soon
after their introduction into veterinary medicine, CT and MTI replaced conventional imaging modalities, with MRI currently being the most sensitive
diagnostic imaging modality, and radiographic examinations being used to
rule out malformations of the spine (e.g. spina bifida), fracture/luxation, neoplastic and infectious processes.
The lumbosacral disc is usually the broadest in the body and the range of
motion in the sagittal plane is higher (36° +/-2°) than anywhere else in the
thoracolumbar spine. These characteristics, together with other factors such
as abnormal mechanical load, may contribute to early degeneration of the
lumbosacral disc. Non-chondrodystrophic large breed dogs are overrepresented with this condition. In German shepherd dogs, which have been found
to be at highest risk to develop lumbosacral stenosis, it has been shown that
morphological features such as facet joint geometry and genetic factors may
be involved for early disc degeneration and lumbosacral instability. Instability presents as increased translational motion of the sacrum in ventrodorsal
direction during flexion/ extension of up to several mm. It is important to
note that this lumbosacral instability or dynamic misalignment can be observed both in clinically normal and affected dogs.
Degenerative lumbosacral stenosis: Pathological and MRI findings in
lumbosacral IVDD are similar as described in other body regions, with chronic protrusions being far more common than (acute) extrusions. IVDD is seen
as loss of fluid signal, decreased width of the IVD, in pronounced cases an
indistinct border of the annulus and endplate, endplate sclerosis, and/or Modic type reactive endplate changes. Spondylotic changes are common but non-
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specific findings. Lumbosacral IVDD is associated with hypertrophic degenerative changes of the vertebral canal at the IVD level. They may affect the
discovertebral apparatus and/or the facet joints. Since either condition can
lead to hypertrophic changes of the dorsal longitudinal and flaval ligaments,
to deposition of bone within the vertebral canal and/or the neuroforamina,
and finally to compression or encroachment of the cauda equina, the term
degenerative lumbosacral stenosis (DLSS) is used. Degenerative changes
with vertebral canal stenosis may occur at any level between L5 and the
sacrum with similar neurological signs. Depending on the segment affected,
and the exact contribution of the L6, L7 and S1 spinal nerves branches to the
peripheral nerves, clinical signs may differ and exact localization within the
vertebral canal may be difficult. MRI is very sensitive since it benefits from
the high inherent contrast between neural tissue and fat. However, since the
correlation between the abnormalities found with MRI and the clinical signs
are poor, it is important to remember that neither MRI nor CT replaces a
thorough clinical examination. Only the clinical signs or neurological deficits
including pain will decide whether alterations seen in CT or MRI are of clinical importance or not.
The anatomic conformation of the vertebral canal and congenital or developmental abnormalities can be predisposing factors in the development of
clinical signs and DLSS. Congenital stenosis of the sacral canal has been described in toy breeds and German shepherd dogs but exists also in other
breeds. One manifestation is a flattening of the dorsal vertebral arch of the
sacrum, seen as ventral displacement of the sacral roof. Another risk factor
for developing DLSS is a transitional lumbosacral vertebra, probably leading
to abnormal mechanical load, degeneration of the disc, disc herniation, and
ultimately DLSS. Vertebral osteochondrosis of the dorsal edge of the sacral
endplate, rarely also of the L7 endplate is associated with disruption of the
intervertebral disc and will lead invariably to disc degeneration and finally to
DLSS. Again, German shepherd dogs are at a higher risk to develop sacral
osteochondrosis. In a recent publication it was found that sacral osteochondrosis, step formations, and probably congenital stenosis as indicated by a
lumbosacral ratio of > 1.5 in the German shepherd dog have moderate to
high heritabilities.
Orientation of the joint facets varies among breeds and may play an important role in the pathogenesis of DLSS. The L7 nerve exits the neuroforamen in a cranioventral direction; large, hypertrophied and ventrally located
articular processes can lead to foraminal stenosis and nerve root compression
even without disk herniation. Fat signal within the neuroforamen can help
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assess the foraminal size and compressional status. Decreased signal in T1weighted sequences is a sign for compression of the fat pad; in such cases
the nerve has to be evaluated carefully for signs of compression or inflammation. Nerve root compression and irritation may lead to thickening with or
without increased contrast uptake, and it may be difficult to differentiate this
condition from neoplasia.
Juxtaarticular cysts are extrusions of the synovial spaces of the facet joints.
They may occur anywhere in the spine but have also been reported to contribute to compressions of the cauda equina. They are well defined round lesions, are isointense to synovia in all sequences and are associated with the
joints. They usually show moderate capsular contrast uptake.
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Division of Clinical Radiology, Department of Clinical Veterinary Medicine
Vetsuisse-Faculty University of Bern
Länggass-Strasse 128 Postfach - CH-3001 Bern
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Tobias Schwarz
DVM, Dipl ECVDI, Dipl ACVR, Edinburgh (UK)
CT of the vascular system
Saturday, March 23rd 2013 - 09.00 am
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INTRODUCTION
CT allows identification of a wide range of attenuation values permitting visualization of vascular contrast enhancement even after passage
through and haemodilution in the pulmonary and systemic capillary bed
during the first vascular cycle. Helical CT allows scanning of long body
parts in a short time span. Therefore helical CT angiography enables visualisation of contrast enhanced abdominal vessels using only a peripheral
venous injection of iodinated contrast medium. Thus more invasive, costly,
labour and time intensive selective angiographic procedures can be replaced
by CT. Multi-slice-CT improves the image quality further and allows better
timing of vascular phases.
VASCULAR ANATOMY AND NORMAL VARIATIONS
Abdominal aorta and branches
The abdominal aorta runs in the left dorsal retroperitoneal spaces and gives
off in caudal succession the celiac, right and left phrenicoabdominal, cranial
mesenteric, right and left renal, right and left testicular/ ovarian, caudal mesenteric, right and left deep circumflex iliac, left and right external iliac arteries
before dividing into right and left internal iliac arteries. These branches are all
visible on arterial-phased low pitched CT angiography studies.
Caudal vena cava and tributaries
The caudal vena cava (CVC) runs in the right dorsal abdomen from the
right dorsal aspect of the liver towards the right ventral margin of the aorta
in the caudal abdomen. Further caudally the CVC moves right and then
dorsal to the aortic bifurcation. The CVC is formed by the confluence of
the common iliac veins. In cranial succession the deep circumflex iliac,
right testicular / ovarian, left and right renal, left and right phrenicoabdominal and hepatic veins join the CVC. There are usually two right hepatic
veins entering the CVC separately, and the majority of left hepatic veins
form a large vessel, the hepatic ampulla than joins the CVC from the left.
These tributaries are all visible on low pitched CT angiography studies,
best during the arterial phase where they are negatively contrasted against
the enhancing hepatic parenchyma.
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Portal vein, tributaries and branches
The jejunal and ileal veins form the cranial mesenteric vein, which makes
an S-shaped dorsal and then cranial turn to receive the much smaller caudal
mesenteric vein (usually from dorsal) at which point they form the portal
vein. The portal vein then receives the large splenic vein from the left and
just caudal to the porta hepatis the small gastroduodenal vein from right ventral. With each tributary the portal vein enlarges in diameter. Directly cranial
to the gastroduodenal vein entrance the portal vein enters the liver and immediately gives off the short smaller right branch, that supplies the right lateral and caudate lobe, and continues as the larger left branch supplying the
remaining lobes of the liver. The hepatic arteries run parallel to the portal
veins in the caudal aspect of the liver. The hepatic veins run separately in the
cranial aspect of the liver.
There is great variation in the feeding pattern of the caudal mesenteric
vein. In cats the portal vein can have a bulbous distension prior to the liver
entrance. The portal veins can already be seen during the arterial phase, where
they run adjacent to the contrast enhancing arteries, as non-enhanced vessels.
ABDOMINAL VASCULAR DISEASES
Arterioportal hepatic fistula
This is a are rare congenital abnormality in dogs in which the hepatic arteries feed into the portal vein with a single vessel or multiple (synonym arteriovenous malformation) tortuous shunt vessels, resulting in portal hypertension, hepatic encephalopathy and ascites. They are often combined with
portosystemic shunts, complicating diagnosis.
CT features
• Almost always peritoneal effusion
• Test bolus shows portal vein time-attenuation graph similar to aorta with
minimal delay.
• Single or multiple enlarged tortuous hepatic vessels that contrast enhance
immediately after abdominal arteries
• May have abruptly decreasing aortic diameter caudal to celiac artery
• Distended portal vein branches
• Microhepatia
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Portosystemic shunts
Portosystemic shunts (PSS) are abnormal communications between the
portal circulation and other venous vascular systems causing hepatic encephalopathy, raised bile acids and other abnormalities. Portosystemic shunts
can be classified according to different criteria:
The classification of PSS is an evolving process, as more and more shunt
types and combinations according to the different criteria are being identified
with advanced imaging modalities. PSS are relatively common in dogs, and
the most common shunt types are single extrahepatic in small breed dogs
and single intrahepatic in large breeds. The left-divisional intrahepatic shunt
is synonymous with a patent ductus venosus Arantii. PSS are rare in cats, the
most common type here is an extrahepatic portoazygos shunt. Intrahepatic
PSS are usually of assumed congenital origin, whereas extrahepatic shunts
can be congenital or secondary to some form of portal hypertension. The assumption that multiple extrahepatic shunts are always acquired is not correct.
Microvascular portal vein dysplasia is a condition where shunting only
occurs at microscopic level, requiring a liver biopsy for confirmation. CT is
used to rule out a macroscopic shunt. Dynamic CT has potential to aid in further diagnostic by calculation of the hepatic perfusion index.
CT features
General features
•
•
•
•
•
•
•
•
Microhepatia
Renomegaly (inconsistent)
Urolithiasis
Cachexia
Enlarged tortuous hepatic arteries
Periportal oedema (unknown significance)
Gastric foreign bodies (allotriophagia)
Reduced portal vein diameter cranial to shunting portal tributary vein (extrahepatic shunt)
• Cessation or reduction of portal enhancement distal to intrahepatic shunt
origin.
Single right-divisional intrahepatic portosystemic shunt
• Wide tortuous intrahepatic shunt vessels in right lateral lobe
• Originates from right portal branch directly at liver entrance
• Connects to CVC from right with one ore multiple connections
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Single central-divisional intrahepatic portosystemic shunt
• Short bulbous intrahepatic shunt vessel in central part of liver
• Connects left branch with CVC
• Usually narrowed lumen at either shunt end
Single left-divisional intrahepatic portosystemic shunt
• Wide tortuous intrahepatic shunt vessel in left liver half
• Originates from left portal branch, curves lateral, then dorsal, to connect
to the hepatic ampulla
Common single extrahepatic shunt types
• Originating from the left gastric vein, curving along the minor curvature
of the stomach, continuing over the dorsal liver margin to connect to the
CVC between liver and diaphragm.
• Originating from the gastroduodenal and left gastric veins, merging to
feed in the CVC from the left, cranial to the kidneys.
• Originating from the splenic vein and connecting to the azygos vein.
Common multiple extrahepatic shunt types
• Multiple small chaotic vessels between great vessels and left kidney and
around left kidney, less commonly right kidney
• Oesophageal vascular enlargement with varix formation
Segmental caudal vena cava aplasia
This is an increasingly frequently reported congenital anomaly in dogs in
which the pre-renal CVC segment between the kidneys and the liver has not
been formed. Post-renal caval blood is shunted to a right or anomalous left
azygos vein. The condition can be incidental as the cavo-azygos shunt is a
functional conduit, but it is associated with significant morbidity in about
25% of cases, due to either thrombosis in the aneurismal cavo-azygos shunt
vessel or associated portosystemic shunts. In some cases the portal vein completely connects to the azygos vein making it inoperable. CT-angiography is
therefore an excellent modality to assess the need for and possibility of surgical intervention.
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Address of the author:
Dr. Tobias Schwarz, Diagnostic Imaging Service, Royal (Dick) School of Veterinary Studies,
The University of Edinburgh, Easter Bush, Roslin, EH25 9RG, UK
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Tobias Schwarz
DVM, Dipl ECVDI, Dipl ACVR, Edinburgh (UK)
Computed topmography
of the canine & feline
splanchnocranium
Saturday, March 23rd 2013 - 11.20 am
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INTRODUCTION
Computed tomography (CT) has become the imaging modality of choice
for the diagnostic work up of non-neurological conditions of the head in dogs
and cats. CT images are free of superimposition of structures, are quickly acquired and allow detailed assessment of all structures of the head. For assessment of soft tissue structures, a comparative series before and after administration of intravenous iodinated contrast medium is essential. It is advantageous to scan the mouth in a slightly open position, to differentiate lingual
and pharyngeal structures better.
THE NOSE
CT offers exquisite detail and high sensitivity for the work up of nasal
diseases. Interpretation principles include:
• Assessment of turbinate integrity
• Assessment of nasal and paranasal sinus content (mass, mucosal swelling,
fluid)
• Assessment of density changes (mineralisation, fluid, soft tissue)
• Assessment of contrast enhancement
• Assessment of nasal border structures
• Assessment of regional lymph nodes and thorax (distant metastases)
• Localisation of nasal and sinus changes
Nasal neoplasia presents typically as an osteolytic space-occupying lesion. Most commonly nasal tumours start unilaterally in the caudal nasal cavity extending and occluding the nasopharynx, rostral nasal cavity and
paranasal sinuses. Often secondary obstructive frontal sinus and nasal effusion are present. Expansion into the contralateral nasal cavity occurs relatively late. Nasal tumours often show strong contrast enhancement, often
with centrally non-enhancing areas of necrosis. Feline nasal lymphoma typically presents with mucosal swelling and nasopharyngeal masses.
Nasal aspergillosis (common in dogs in endemic areas, rare in cats) typically shows an asymmetrical turbinate loss, often rostrally most marked, secretory effusion and hyperostosis of the frontal sinus wall. Feline cryptococcosis often shows a characteristic extranasal soft tissue welling of the dorsal
nasal wall and local osteolysis.
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Viral and bacterial rhinitis shows bilaterally symmetric mucosal swelling
and nasal secretory effusion with intact turbinates. With local processes such
as a nasal foreign body or dental disease communicating with the nasal cavity
changes are unilateral and focal and may involve turbinate lysis.
THE EARS
CT is an excellent imaging modality to assess the external ear canals and
tympanic bullae in dogs and cats.
Otitis externa manifests with thickened and mineralised ear canal wall
and luminal occlusion. The integrity of the tympanic membrane can be assessed. Otitis media shows opacification of the tympanic cavity with variable degree of contrast enhancement. CT is insensitive of soft tissue changes
in the inner ear. The tympanic bulla wall ois often thickened and irregular
Cholesteatomas and cholesterol granulomas are benign expansile soft
tissue lesions in the tympanic bulla that cause bulla enlargement, varying degrees of wall proliferation and bone atrophy with potential extension into the
brain cavity.
Nasopharyngeal and middle ear polyps are commonly seen in younger
cats and are strongly contrast enhancing well marginated soft tissue masses
that often cause nasal airway obstruction.
THE PHARYNX AND LARYNX
CT is particularly useful for the assessment of airway-obstructive soft
tissue masses, lacerations and foreign bodies in the retropharynegal space
and pharyngeal wall. The medial retropharyngeal lymph nodes can also be
assessed for abnormal size and contrast enhancement. Ectopic thyroid neoplasia commonly affects basihyoid bone and cause an osteolytic soft tissue
mass ventral to the pharynx and larynx.
THE SALIVARY GLANDS
Salivary gland abnormalities are relatively rare in dogs and very rare in
cats. Salivary glands always contrast enhance strongly due to their rich vascular supply which makes them very well visible in CT. In cases of zygo-
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matic sialadenitis a loss of normal glandular margination and exophthalmos
are visible, abscessation with a contrast enhanced rim is possible. These lesions can be associated with advanced tooth root abscesses which should be
searched for. Mandibular or parotid salivary gland laceration, infection and
abscessation can be seen with fighting injuries in dogs and cats as parenchymal irregularities, swelling and irregular contrast enhancement. Salivary
gland neoplasia may indistinguishable from such lesions but should not contain abscess cavities. In dogs with Ranula (ventral neck swelling) CT-sialography can be used to confirm or rule out the presence of a sialocele, a cystic
expansion of either the monostomatic sublingual, parotid or mandibular
gland. The cannulisation of the parotid and mandibular duct is usually possible with the help of a surgical magnification glasses and a 26g catheter, however only rarely can the sublingual duct be cannulised. Injection of 5 to 10
ml of contrast medium at a concentration of 60 mg iodine / ml will visualise
the duct and parenchymal or cystic accumulation of contrast medium.
THE THYROID GLANDS
The thyroid glands are visible on pre contrast CT studies as very dense
structures due to their high iodine content. They strongly contrast enhance
due to their rich vascular supply. In cats with hyperthyroidism, high density thyroid nodules or ectopic thyroid tissue can be seen pre contrast. CT is
useful as a screening tool for ectopic thyroid tissue (in case of planned surgical approach), rule out aggressive local behaviour (vascular invasion in
carcinomas) and metastases in lung, abdomen and skeleton. There is potential for CT to replace other imaging modalities, such as radiography, scintigraphy and abdominal ultrasound currently used for screening of cats prior to
undergoing radioactive iodine treatment for several days in isolation. In dogs
most thyroid tumours are not functional and are not hyperdense. CT is used
for surgical planning and searching for distant metastases. Ectopic thyroid
neoplasia can often manifest as an aggressive osteolytic mass at the basihyoid bone.
CONCLUSIONS
CT offers excellent detail of the splanchnocranium and cranial neck. Careful planning with pre- and post intravenous contrast medium application CT
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are essential for almost all indications. Other contrast procedures such as CTsialography are indicated for specific indications. All structures of the head
should be assessed for normal size, shape, density, parenchymal architecture
and contrast enhancement.
REFERENCES
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Address of the author:
Dr. Tobias Schwarz, Diagnostic Imaging Service, Royal (Dick) School of Veterinary Studies,
The University of Edinburgh, Easter Bush, Roslin, EH25 9RG, UK
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Tobias Schwarz
DVM, Dipl ECVDI, Dipl ACVR, Edinburgh (UK)
Imaging for masticatory
problems in the dog
and cat
Sunday, March 24th 2013 - 09.00 am
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INTRODUCTION
Dogs and cats can suffer from problems associated with closing or opening their mouth, pain on mastication and other problems such as halitosis.
Diagnostic imaging is an important part of the diagnostic work up of masticatory conditions.
Radiography and with increasing frequency computed tomography are
the imaging modalities of choice.
Both require general anaesthesia of the patient.
GENERAL RADIOGRAPHY
Radiography of the head has traditionally been used to assess the dental
apparatus, mandible, maxilla, mandibular symphysis and temporomandibular joint. Standard dorsoventral and lateral projections of the head supply
some information, but suffer from superimposition of bilateral skull structures.
Oblique projections for each mandible and each maxilla with the mouth
maximally opened are necessary to assess all four dental arcades. For the
temporomandibular joint numerous specific oblique projections have been
published, which are different for the cat and the dog. These views are often difficult to accomplish and are not ideal for complete assessment. The
masticatory muscles and nerves are also not assessed with radiography. The
use of digital radiography has facilitated better radiographic exposure, but
has not remedied the positional difficulties.
INTRAORAL RADIOGRAPHY
Intraoral radiography is essential for dedicated veterinary dentists. Modern computed or direct digital systems provide devices that are small enough
to be placed intraorally in dogs and cats.
Dental radiography systems provide the highest resolution of any radiographic technique, which is necessary for detailed assessment of all dental
and periodontal structures.
Multiple views are needed to cover the entire dental arcade. Intraoral radiography can be used to image the temporomandibular joints.
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COMPUTED TOMOGRAPHY
Computed tomography is an ideally suited imaging modality for dogs and
cats with masticatory problems. Modern computed tomography technology
allows submillimeter slice thickness images, providing excellent anatomical
detail of teeth, bones and joints. It also allows assessment of masticatory
muscles and nervous system. The entire dental apparatus can be scanned
within less than one minute. Images can be reviewed in transverse or orthogonal planes. Curvilinear reconstructions allow a panoramic view of all teeth.
Given the fact that general anaesthesia is required for all imaging modalities
and that computed tomography is the fastest imaging modality assessing the
entire head, it makes sense to use computed tomography as the first line diagnostic imaging tool for all masticatory conditions, except for specific localised dental diseases.
IMAGING FEATURES OF MASTICATORY DISEASE
PROCESSES
Head Trauma
Radiography allows a relatively quick assessment of the skull, but not the
soft tissue structure of the head. Proper positioning and interpretation can be
time consuming. Computed tomography is the modality of choice for assessment of head trauma. It is quick and very detailed for all osseous, dental and
soft tissue structures. Due to the hyperdense nature of hematomas, it is very
well suited for the assessment of haemorrhage, particularly for the brain.
Temporomandibular joint luxation can be monitored pre- and post-reduction.
Intravenous contrast medium application is usually not necessary.
Paraoral Foreign Bodies and Abscessation
Computed tomography is the modality of choice for suspected foreign
bodies, abscessation and wounds of the oral cavity wall, masticatory muscles
and retropharyngeal space. Intravenous contrast medium application is essential to outline abscess walls and foreign body reaction. Small foreign bodies from plant material may not be visible directly, however the reactive tissue surrounding it usually is.
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Craniomandibular osteopathy
This is an inflammatory condition in young West Highland White terriers
and less commonly other dogs leading to pain and reduced ability to open
their mouth, associated with mandibular and temporal periosteal reaction.
The condition is self-limiting and the role of imaging is to rule out other diseases and monitor its progression.
Radiography is usually sufficient.
Masticatory Myositis
This is an autoimmune disease in young to middle aged large breed dogs
against the 2M fibres of the masticatory muscles leading to pain on mastication and later inability to open their mouth and muscle atrophy. Computed
tomography is the imaging modality of choice, allowing to rule out other
dental and masticatory problems, identify abnormal masticatory muscles
based on size, shape, density and contrast enhancement, and to select appropriate sites for a muscle biopsy, which is required for ultimate confirmation
of this condition.
Oral and Masticatory Neoplasia
Oral neoplasia is relatively common in dogs and cats. Radiography allows only a crude assessment of bony involvement. Computed tomography
is best suited to assess the tumour margination, bony involvement, local
(lymph nodes) and distal (lung) metastases. It is also required for all radiotherapy cases.
Temporomandibular Joint Diseases
Computed tomography is best suited for assessment of the temporomandibular joints. A closed and a maximally opened jaw view should be obtained. Subluxation and luxation are easily visible. In cats a chronic irregular
ankylosis can sometimes be seen.
Irregular joint surfaces are often visible in dogs. These can be caused by
osteoarthritis and osteochondrosis. Neoplastic conditions show often marked
osteolysis and swelling.
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Open Jaw Lock
Dogs and cats with a locked open jaw have a displacement of one coronoid process lateral to the zygomatic arch. This can be demonstrated radiographically quickly and easily.
However, to establish the exact cause of open jaw lock, computed tomography is highly efficient. This can demonstrate mandibular symphyseal laxity, temporomandibular joint laxity or abnormal shape of the mandible or zygomatic arch and muscular changes.
Jaw drop
Dogs that cannot actively close their mouth, but the jaw can be closed
by the examiner usually suffer from idiopathic trigeminal neuritis. Other
differentials to consider are neoplasia or infection of the central nervous
system. Magnetic resonance imaging is best suited to rule out central nervous system conditions.
Dental Diseases
Intraoral radiography has traditionally been the modality of choice for
diagnostic imaging of dental diseases in dogs and cats. It allows detailed
assessment of individual teeth and allowing specific treatment decisions.
Computed tomography has be become a useful adjunct to intraoral radiography, as it provides an almost as detailed depiction of the entire dental
apparatus.
Ideally both modalities both modalities are used in conjunction allowing precise and complete assessment of all teeth.
CONCLUSIONS
Intraoral radiography and computed tomography are the primary diagnostic imaging modalities for masticatory and dental disorders. Intraoral radiography offers the maximum image resolution that is often required for specific dental assessments.
Computed tomography also provides very good image detail and in addition enables assessment of the entire masticatory apparatus.
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Address of the author:
Dr. Tobias Schwarz, Diagnostic Imaging Service, Royal (Dick) School of Veterinary Studies,
The University of Edinburgh, Easter Bush, Roslin, EH25 9RG, UK
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Gabriela S. Seiler
DVM, Dipl ECVDI, Dipl ACVR, Cert Clin Res, USA
Alternative Imaging
of the Joints
Friday, March 22nd 2013 - 3.20 pm
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Radiography is the first image method used in almost all dogs and cats
with suspicion of joint disease, and in many cases a diagnosis and treatment
plan can be reached. However, there are instances where the complexity of
the joint does not allow full assessment of all joint surfaces, and additional
imaging methods are needed. Furthermore, soft tissue injury is an important
part of many joint lesions and is not or only marginally evaluated with radiography. Alternative imaging methods such as Ultrasonography, Computed
Tomography (CT), and Magnetic Resonance Imaging (MRI) are used in those
more complex problems.
With the development of high frequency ultrasound probes, evaluation of
small superficial soft tissue structures such as tendons and ligaments has become feasible. The main strength of ultrasound is the possibility to assess
size, position and fiber alignment of the soft tissue structures surrounding or
within a joint. It is also very sensitive to detection of defects in the bone surface, and the examination can be performed in the awake or lightly sedated
patient. Disadvantages include the inability to reach the inner joint surfaces,
as the sound beam is attenuated by the surrounding bone.
Superb visualization of the osseous structures associated with a joint is
the main advantage of CT imaging. Osteochondral defects, fractures and fissures can be outlined with CT imaging. Multislice CT scanners allow acquisition of very thin slices with excellent resolution. High quality reformatted
images in any plane and 3D reconstructions available with multislice scanner
technology help with surgical planning and allow for example full assessment of angular and rotational limb deformities.
Finally MRI with its superior soft tissue contrast is the method of choice
to assess soft tissue structures within and surrounding the joint. Image sequences used vary between institutions, but typically T1-weighted sequences
are used to delineate anatomy. The use of fat suppressed sequences is particularly helpful to outline pathology and evaluate the subchondral bone and
medullary cavity. Suppression of the high signal of the marrow fat allows detection of edema and bone bruise which is often seen with avulsion lesions
and cartilage defects. Image acquisition in different planes allows assessment
of most articular structures. The most common joints/indications for advanced imaging are outlined below.
Shoulder joint: The source of shoulder lameness is difficult to identify using conventional methods such as radiography and orthopedic examination.
Arthroscopy is limited to intra-articular disorders whereas many musculoskeletal diseases affecting the shoulder joint are extra-articular. Ultrasound and MRI
are the primary alternative imaging modalities to examine the shoulder joint.
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Structures that are most commonly evaluated using ultrasound include the biceps tendon and tendon sheath. The normal biceps tendon has parallel, taunt
fibers that give the tendon overall a hyperechoic appearance, whereas partial or
complete tendon rupture leads to hypoechoic areas within the tendon, wavy
appearance of the fibers and increased fluid within the tendon sheath. Location
and degree (partial or complete) of biceps tendon rupture as well as severity of
tenosynovitis can be determined sonographically. Hyperechoic foci with distal
shadowing within the tendon are consistent with dystrophic mineralization in
chronic disease. Ultrasound can also be used to identify the supra- and infraspinatus tendons, the teres minor tendon and the caudal aspect of the humeral
head; however visualization of the glenohumeral ligaments is difficult and inconsistent. MRI allows the overall best assessment of the shoulder joint. Prior
to the availability of MRI in veterinary diagnostic imaging biceps tenosynovitis was the most common diagnosis for shoulder joint disease that was not associated with radiographic abnormalities. With the use of MRI other equally or
more common conditions were recognized. One of these is supraspinatus tendonitis. The supraspinatus tendon inserts on the medial aspect of the greater tubercle. When diseased, the distal portion of the tendon becomes thickened and
hyperechoic and can cause impingement on the biceps tendon. The abnormal
portion of the tendon becomes hyperintense on T2-weighted, STIR and proton
density images. Infraspinatus tendonopathy is less commonly identified, but
similar in appearance, and occasionally medial glenohumeral lesions with
shoulder joint instability are diagnosed. Osteochondrosis of the joint surface is
usually readily identified as a change in the outline of the joint surface. Subchondral sclerosis presents as decreased signal intensity on all image sequences.
Acute inflammation as with bone edema on the other hand results in increased
signal intensity on fat suppressed image sequences. Not an uncommon finding
when imaging dogs with shoulder or cervical spine disease is neoplasia of the
proximal humerus, distal scapula or the axillary region with brachial plexus tumors. Neoplastic bone infiltrates are characterized by increased T2- and STIR
signal intensity, thinning of the cortex and contrast enhancement of the soft tissues immediately adjacent to the mass.
Elbow joint: The elbow joint is a complex joint, formed by three bones
with joint surfaces that are slightly oblique, all of which makes radiographic
evaluation challenging. Since the soft tissue component of the elbow joint is
small, ultrasound is not usually used to investigate the elbow joint. Irregularities in the joint margins and joint effusion can be diagnosed sonographically. CT is the modality of choice to investigate the elbow joint in our institution since it allows assessment of all compartments of the elbow joint and
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can identify small fissures or bone fragments. Fragmented medial coronoid
process is the most common elbow pathology in the group of elbow dysplasia. Fragmentation of the coronoid process is easily identified on CT imaging. Small non-displaced fragments or mere fissure lines are harder to see,
and correct windowing and thin slices are required. Other findings include
osteoarthritis with osteophytes on the proximal radius and distal humerus,
and hyperostosis of the coronoid process. The fragmented coronoid process
and associated bone proliferation may lead to erosion of the articular cartilage and subchondral bone of the medial humeral condyle. Kissing lesions
appear as stripe-like lesions in the medial humeral condyle. They have to be
differentiated from osteochondral lesions that occur in the same location but
appear as a round defect with adjacent sclerosis on transverse images. Ununited anconeal process is usually easily identified as a hypoattenuating line
through the anconeal process. Elbow joint incongruity is defined as poor
alignment of the joint surfaces of the elbow joint. Two main features are seen
on CT imaging: a step between the radius and ulna and an abnormal shape of
the ulnar trochlear notch. CT is an excellent method to identify incomplete
ossification of the humeral condyle. Findings include a hypoattenuating intercondylar defect with adjacent sclerosis; secondary degenerative changes
may be seen. MRI of the elbow joint is not commonly used although modern
high field magnets provide enough signal to provide excellent images despite the small size of the joint. The advantages compared to CT are not clear
enough to justify the increased cost and scan time in most patients.
Stifle joint: Sonography of the stifle joint can be used to identify osteochondral lesions in the lateral femoral condyle. Meniscal damage may be identified as hypoechoic lesions but are difficult to see in smaller dogs. Cruciate
ligament rupture could only be identified in 20% of cases in one study; sonography is therefore not very often used as imaging tool to assess the stifle joint.
MRI provides the overall best assessment of the joint and all of its soft tissue
structures. Structures such as the cruciate ligaments, menisci, collateral ligaments, tendon of the long digital extensor, patellar ligament, infrapatellar fat
pad and joint surfaces and synovial fluid are all clearly seen; in larger patients
the cartilage can be identified. Complete ruptures of the cruciate ligaments are
typically diagnosed clinically and do not require advanced imaging. Partial
cruciate ligament tear results in loss of the linear, parallel fibers of the ligament. Most importantly, due to inflammation at the origin and insertion of the
ligaments a focal increase in signal intensity in the distal femur and proximal
tibia can be identified, particularly on STIR images. A meniscal tear is usually
identified by a small amount of joint fluid dissecting into the tear.
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Gabriela S. Seiler
DVM, Dipl ECVDI, Dipl ACVR, Cert Clin Res, USA
Computed tomography
of the lung
Saturday, March 23rd 2013 - 12.10 am
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With the increasing availability of computed tomography (CT) in veterinary medicine, the diagnostic imaging workup of patients with respiratory
disease is shifting from radiography towards CT, similar to what has happened in human medicine in the past. Multislice CT scanners are being introduced in many veterinary clinics, and the increased speed and resolution of
these scanners enable short duration anesthesia and sedation protocols to be
used, making this method even more attractive for imaging of patients with
respiratory disease. CT has been shown to have increased sensitivity and
specificity for diagnosing respiratory disease.
Thoracic CT imaging is complicated by the fact that respiratory motion
creates artifacts that may prevent correct diagnosis. Positioning the patient in
sternal recumbency is recommended, it allows for good aeration of the dorsal portion of the lungs. In some instances, for example if ventral lung disease or atelectasis is suspected on an initial scan, the patient has to be repositioned and rescanned in dorsal recumbency. In any case, lateral recumbency
should be avoided prior to placing the patient in the gantry as it leads to a
larger degree of atelectasis than ventral or dorsal recumbency. General anesthesia and intubation are advantageous to hyperventilate the patient immediately prior to imaging to induce a pause in respiratory drive for the duration
of the scan.
However, fast multislice scanners also allow imaging of sedated or even
awake patients. Imaging the thorax in a caudocranial direction is helpful,
should the patient start to breathe towards the end of the scan as thoracic
wall excursions are smaller and no diaphragmatic motion is present in the
cranial thorax. Slice thickness is chosen to allow scanning during a single
breath hold (up to 50-60 seconds). Tube rotation speed should be kept at a
minimum to reduce the amount of motion artifact. Images are viewed in several windows to assess the lungs (approximate window width 2000
Hounsfield units (HU), window level -800 to -400 HU) and mediastinum
(window width 180-300 HU, window level 50-100 HU).
BRONCHIAL DISEASE
CT is not commonly used to diagnose bronchial disease, but allows a
much better assessment of bronchial walls and peribronchial interstitial tissue than radiographs due to the lack of superimposition.
In a recent study, the sensitivity of thoracic radiographs to detect canine
bronchitis ranged from 52% to 65%. CT is especially advantageous in cats
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with mucus deposits in the airways which can resemble pulmonary nodules
radiographically, whereas they are identified as intraluminal bronchial soft
tissue on CT images. In addition to thickened bronchial walls, multifocal interstitial infiltrates giving the pulmonary parenchyma a ground-glass appearance as well as peripheral linear parenchymal soft tissue bands representing
areas of atelectasis and fibrosis may be identified on CT. Chronic bronchial
disease may result in bronchial dilation or bronchiectasis. Distension of peripheral bronchi with a saccular appearance and a bronchoarterial ratio exceeding 2 is characteristic for bronchiectasis. Bronchial collapse is seen in
small breed dogs, often in conjunction with tracheal collapse. Flattened or
small bronchi are best seen in transverse images and during expiration. Nonradiopaque bronchial foreign bodies are difficult to diagnose radiographically, and are usually only suspected once secondary focal pneumonia and bronchitis has developed.
With CT imaging, anatomical association of interstitial to alveolar disease
along an airway is identified. Additionally, focal intraluminal accumulation
of bronchial secretions, focal bronchiectasis and secondary changes such as
mild lymphadenopathy, pleural effusion or pneumothorax can be determined.
In some cases the actual bronchial foreign body can be identified within the
bronchial lumen.
PULMONARY MASSES AND NODULES
Assessment of pulmonary masses and nodules is a frequent indication for
CT imaging, especially for surgical planning. The pulmonary origin of a radiographically visible mass can be determined as well as the exact location,
involvement of other structures and presence of metastatic pulmonary nodules or bone lesions.
Enlarged tracheobronchial lymph nodes (>5mm), with ring enhancement
is consistent with lymph node metastasis, which is strongly associated with
survival time and therefore an important prognostic finding. CT may also be
able to identify pulmonary masses that are not radiographically evident or
obscured by other disease processes such as alveolar disease. While the
threshold for radiographic detection of pulmonary nodules is 7-9mm, CT is
able to detect nodules as small as 1mm.
In dogs with metastatic pulmonary disease, CT was able to detect pulmonary nodules in all dogs whereas radiographs confirmed metastatic disease only in 50% of patients.
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PULMONARY BULLAE AND BLEBS
Spontaneous pneumothorax is a consequence of ruptured pulmonary bullae or blebs, and CT may be helpful in identifying and localizing cavitary
pulmonary lesions and to determine the extent of lung lobe involvement and
aid in surgical planning. Pulmonary bullae are defined as air-filled cavities
within the lung parenchyma whereas blebs are accumulations of air between
the visceral pleura and pulmonary parenchyma. Ruptured pulmonary bullae
are not easily identified with CT, and may be mistaken for areas of atelectasis especially if the lungs are collapsed. The pneumothorax should therefore
be evacuated as completely as possible prior to scanning. Pulmonary interstitial emphysema is characterized by gas tracking along the large vessels and
bronchi into the periphery of the interstitial space and may be the cause or
the consequence of pneumomediastinum. Rapid expansion and compression
of the thorax (for example during forceful coughing) may lead to shearing
forces in the lung parenchyma along the larger bronchovascular structures
with subsequent alveolar rupture.
LOBAR PULMONARY DISEASE
Similar to the radiographic appearance, pneumonia is seen on CT as a lobar consolidation in a cranioventral location with peripheral interstitial and
peri-bronchial infiltrates. If pneumonia is suspected in the ventral portions of
the lung, the patient should be ventilated in dorsal recumbency for a few minutes before imaging to rule out positional atelectasis and confirm pulmonary
pathology. In patients with suspected pneumonia, CT imaging is mainly used
to rule out abscess formation and other disease processes such as bronchial
foreign bodies in cases that are resistant to treatment. CT is an excellent imaging method to assess suspected lung lobe torsion. In addition to avoiding
superimposition with pleural effusion with the cross-sectional imaging, the
bronchi can also be followed along their entire length. An abruptly ending
blunted, slowly tapering or twisted bronchus entering a consolidated lung
lobe is a sign of lung lobe torsion. Other findings include enlargement of the
affected lung lobe with a mediastinal shift to the contralateral side, areas of
emphysema and consolidation within the torsed lung lobe, displacement and
compression of adjacent lung lobes and pleural effusion (focal or generalized) as well as occasional pneumothorax. Pulmonary thromboembolism
(PTE) may lead to focal or multifocal pulmonary consolidations, occasional-
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ly a typical wedge-shape is observed. CT angiography should be performed
if PTE is suspected to look for vascular filling defects.
DIFFUSE PULMONARY DISEASE
Canine idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is most commonly seen in
middle-aged to older West highland white terriers and is a chronic progressive disease that eventually leads to fatal respiratory compromise. The predominant histopathologic change is alveolar septal fibrosis. CT imaging findings of dogs with IPF have been reported. In early stages, an interstitial infiltrate results in multifocal ground-glass opacity. As the disease progresses,
subpleural and parenchymal bands as well as interstitial thickening develops,
and finally in severe cases traction bronchiectasis and honeycombing are observed. Honeycombing is a descriptive term for alveolar breakdown and loss
of supportive pulmonary structures, resulting in small cystic, air-filled cavities mostly along the periphery of the lung lobes. Pulmonary edema (both
cardiogenic and non-cardiogenic) results in a dense interstitial ground-glass
appearance. Diffuse neoplastic infiltrates may be radiographically occult.
Alveolar septal metastasis with carcinoma is characterized by ground-glass
opacity, subpleural interstitial thickening, subpleural emphysema, lobar consolidation and interspersed pulmonary nodules. Pulmonary lymphoma is
characterized by interstitial ground-glass opacity, usually combined with thoracic lymphomegaly.
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Gabriela S. Seiler
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Sonography of the
gastrointestinal tract
Saturday, March 23rd 2013 - 2.30 pm
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Common indications for ultrasonographic examination of the gastrointestinal (GI) tract include inappetence, anorexia, weight loss, melena, vomiting and chronic diarrhea. In any patient with GI signs, survey radiographs
are recommended to rule out presence of radiopaque foreign bodies, and to
determine if there is an abnormal gas pattern anywhere along the GI-tract.
Ultrasonographic examination of the GI tract includes evaluation of position, contents, distension, wall thickness and layering and motility of all segments. The stomach is the most difficult portion to evaluate due to gas and
food contents often obscuring portions of it. Imaging the patient in different
positions helps redistributing the gas.
The cranial location of the pylorus requires using a right intercostal scan
window in larger breed and deep chested dogs. Several layers are identified
in the normal GI tract. In the stomach and small intestines five layers are
identified, whereas the colon wall is much thinner and typically only three
layers are distinguished. In smaller patients the entire small intestinal tract
can be traced from the pylorus, whereas in larger patients all quadrants of the
abdomen have to be investigated systematically to be sure to have evaluated
all bowel loops.
Sonography is often used to decide if there is intestinal obstruction if radiographs are equivocal. The main sonographic findings include presence of
gas and fluid dilated small bowel loops, whereas some small intestinal loops
are empty. Peristalsis tends to be increased orad to the foreign material in
acute obstructions, whereas it is reduced in more chronic cases. Increased
peristalsis and segmental bowel dilation can be seen with acute gastroenteritis as well and any dilated loop has to be followed carefully until it either tapers to normal size, or obstructive luminal foreign material is identified. Most
foreign material can be recognized by its complete distal shadowing and
sometimes angular or circular shape. Fecal material tends to be shadowing as
well and the location of the colon should be determined by tracing it from
the pelvic inlet if there is any doubt about the location of a shadowing structure. Linear foreign bodies may not be associated with bowel distension. Instead, plication of a segment of bowel is visible. The linear foreign body
presents as hyperechoic linear structure that extends straight through the lumen despite the curvature of the bowel wall.
Thin linear foreign bodies are eccentrically located in the bowel lumen in
a transverse view. If intestinal obstruction is identified, the surrounding
mesentery should be evaluated for presence of complications such as perforation. Hyperechoic mesentery and free fluid are the most common indicators, sometimes free gas is identified as well.
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Inflammatory bowel disease is a common cause of chronic vomiting
and/or diarrhea. Inflammatory bowel disease does not always lead to changes
detectable on ultrasound, and abnormal ultrasound findings are not specific
for a certain type of disease, therefore intestinal biopsy, with full-thickness
biopsy being the gold standard, is required to determine the exact type of inflammatory disease. Ultrasonographic changes are usually diffuse although
focal or segmental changes are possible. Mild to moderate transmural thickening but also normal overall wall thickness is commonly observed. In most
instances the wall layers are preserved but the relative thickness of the individual layers may be abnormal. Wall layers may become indistinct with severe cellular infiltration, edema, ulcers or hemorrhage. Hypertrophy of the
muscularis layer is common in chronic small intestinal disorders, particularly
in cats with lymphoplasmacytic or eosinophilic infiltrates. In cats the finding
of a thickened muscularis layer has also been associated with lymphoma and
mast cell tumor. Thickening and hyperechogenicity of the mucosa is mostly
associated with lymphoplasmacytic enteritis and lymphangiectasia.
The lacteal dilations seen with lymphangiectasia result in striations that
are perpendicular to the long axis of the bowel loop, the intestinal walls are
thickened and may be corrugated, and there usually is abdominal effusion
present. Hyperechoic lines in the mucosa that are parallel to the long axis of
the bowel loop have been shown to represent fibrosis histopathologically;
however the clinical significance of this finding is doubtful.
Neoplasia is more commonly focal than inflammatory disease which is
usually diffuse, but there is some overlap. Loss of wall layers is the best predictor of presence of neoplastic disease. When loss of layering is noticed, it
is 50 times more likely to be a neoplastic lesion. Additionally, wall thickness
of a neoplastic lesion was shown to be statistically greater than in inflammatory disease. Inflammatory disease is typically associated with no or only
mild lymphadenopathy whereas neoplasia is more commonly focal, and if
associated lymph nodes are enlarged they tend to be larger than with inflammatory disease only. In table 1, ultrasonographic findings of inflammatory
and neoplastic small intestinal disease in dogs are summarized (Penninck et
al., Vet Radiol Ultrasound 2003).
Intestinal lymphoma is seen in both cats and dogs. It is most commonly
evident as a focal circumferential transmural hypoechoic mass with loss of
wall layering. In cats lymphoma tends to be diffuse affecting all or large segments of the intestine. Thickening of the muscularis layer has been reported
in both intestinal lymphoma and inflammatory bowel disease in cats. A recent publication determined a significant association between muscularis lay-
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Inflammatory disease
Neoplastic disease
Distribution
72% diffuse
28% focal
2% diffuse
98% focal
Wall layering
88% normal or reduced
11% absent
1% normal or reduced
99% absent
Wall thickness
0.2-2.9 cm
0.5-7.9 cm
Lymph node size
0.6-2.6 cm
0.3-9.0 cm
er thickening and T-cell lymphoma in cats, but did not show a significant difference in occurrence of lymph node enlargement when comparing cats with
lymphoma and cats with IBD.
All the above mentioned imaging characteristics of diffuse intestinal lymphoma in cats make it almost impossible to differentiate lymphoma from
IBD based on ultrasound imaging alone. To further complicate matters, cats
with disease limited to the mucosa and lamina propria determined histopathologically had no ultrasonographic abnormalities.
Intestinal adenocarcinomas also occur in both dogs and cats. They typically present as a transmural solitary mass with sonographically complete
loss of wall layering, diffuse disease is very rare. Intestinal obstruction is
more common with carcinoma than with lymphoma, and carcinoma is often
asymmetric whereas lymphoma tends to be concentric.
Otherwise the sonographic appearance of focal lymphoma or adenocarcinoma is very similar. Advanced disease can lead to metastatic spread throughout the mesentery, seen as multifocal small hypoechoic nodules in the mesentery and often free fluid.
Intestinal mast cell tumors are less common than lymphoma but can have
a similar appearance particularly in cats. In a recent publication, mast cell tumors were most commonly found to have focal, hypoechoic wall thickening
that was non-circumferential and eccentric, or circumferential, asymmetric
and eccentric. Loss of wall layering was not present in 40% of cats who had
thickened muscularis layer instead.
Intestinal smooth muscle tumors such as leiomyomas or leiomyosarcomas are more common in dogs than in cats. Leiomyosarcomas are often very
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large, irregular masses that can grow beyond the intestinal serosa. Perforation is common in gastric leiomyosarcomas. Leiomyomas on the other hand
tend to be smaller focal intramural hypoechoic nodules or masses with loss
of wall layering.
Ultrasound-guided fine needle aspiration of the small intestinal wall is
usually only rewarding if a focal intestinal mass is present. If the mass is
large enough, tru-cut biopsies may be performed however they are often not
necessary as a diagnosis can be made on cytology. Care has to be taken not
to penetrate the intestinal lumen with the needle, sedation is usually required.
If the regional lymph nodes (jejunal, colonic, pancreaticoduodenal or gastric)
are large enough, typically a thickness of 5mm or more, fine needle aspirates
can be performed under ultrasound guidance which may help reaching a conclusion about the small intestinal disease. Since lymph nodes are small, mobile and always closely associated with the vasculature sedation is required
for these procedures.
Gastric or intestinal ulceration is difficult to recognize ultrasonographically unless the lesion is quite large. Reduced motility and thickened wall
with reduced layer definition of the affected segment, as well as focal accumulation of intramural gas may be identified.
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Sonography
of the pancreas
Saturday, March 23rd 2013 - 3.20 pm
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Ultrasonographic examination of the pancreas is challenging due to small
size and indistinct margins of the organ. Additionally, deep-chested or overweight body conformation and a full gastrointestinal tract may hinder ultrasonographic visibility of the pancreas. However, experience, excellent understanding of the anatomy, and use of different scan widows allow a thorough
examination of the pancreas. The highest possible transducer frequency
should be used to assess the pancreas (usually 7.5-15 MHz) since it is a thin,
very superficially located structure.
The normal pancreas is iso- or slightly hypochoic compared with the
mesenteric fat. In the dog, the right lobe of the pancreas is more easily seen
than the body or the left lobe of the pancreas. It extends along the duodenum
and ventral and lateral to the portal vein. Since this right lobe of the pancreas
it is very superficial minimal transducer pressure is important. In a transverse image, the right lobe of the pancreas is triangular in shape and located
between the duodenum and the ascending colon. In contrast, the right lobe of
the feline pancreas is very thin and not consistently seen. The pancreatic
body is found by following the right lobe of the pancreas cranially or by imaging it at the hilus of the liver just ventral to the portal vein and caudal to
the pylorus. The left lobe of the pancreas is a small, triangular structure caudal to the greater curvature of the stomach in the dog. The left lobe of the feline pancreas is larger, often extending to the cranial pole of the left kidney.
Pancreatic thickness rarely exceeds 1cm in dogs. In cats, mean thickness
measurements for the right pancreatic lobe, body, and left pancreatic lobe
were reported as 4.5 mm (range 2.8-5.9), 6.6 mm (range 4.7-9.5), and 5.4
mm (range 3.4-9.0), respectively. Pancreatic size and echogenicity are reported to be unaffected by age in cats. The pancreatic duct is not usually seen
in dogs, but is visible in the center of the pancreatic parenchyma in cats. Its
size increases with age, with a mean width of 0.13 cm (+/- 0.04 cm) in a
group of older cats. The pancreatic duct primarily enters the duodenum
through the major (cats) or minor (dogs) duodenal papilla. In dogs the visible
pancreaticoduodenal vessels may be used to confirm (i.e., blood flow can be
confirmed by using color Doppler) identification of pancreatic tissue.
CANINE PANCREATITIS
In the initial stage of severe acute pancreatic necrosis, the pancreas becomes thickened, hypoechoic and contains well-defined linear anechoic fissures and subcapsular stripes (“tiger-stripe” appearance), produced by pan-
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creatic edema, which usually precedes necrosis. Irregular, hypoechoic tissue,
representing necrotic, hemorrhagic pancreatic and peripancreatic tissue is
subsequently seen in the pancreatic region. The pancreas may not be seen
distinctly or may appear mass-like. Also, the pancreas is usually surrounded
by hyperechoic peripancreatic mesentery, caused by inflammation, edema
and peripancreatic fat necrosis. Other extrapancreatic changes include peritoneal effusion, a fluid- or gas-filled thick-walled atonic descending duodenum, pancreaticoduodenal lymphadenomegaly, and extrahepatic biliary obstruction. Mild acute pancreatic necrosis will have less severe ultrasonographic changes, the pancreas is more distinct, contrasting with the slightly
hyperechoic peripancreatic mesentery. Hyperechoic areas, which are consistent with fibrosis or saponification of fat, may be present in the pancreas. Effusion, duodenal and biliary tract abnormalities are commonly absent. An
unremarkable ultrasonographic examination does not rule out pancreatitis,
sensitivity of ultrasound in the diagnosis of acute canine pancreatitis has been
reported to be approximately 68%. Pancreatic edema alone can also be encountered in canine patients with portal hypertension, hypoalbuminemia, or
free peritoneal fluid in general.
FELINE PANCREATITIS
Pancreatitis in cats is difficult to diagnose and the sensitivity of ultrasound for detection of feline pancreatitis is relatively low (most studies 1135%; however, one study 80%). The appearance of acute pancreatic necrosis
and chronic non-suppurative pancreatitis are not significantly different. This
is likely related to the fact that histologically, hemorrhage and edema, which
are responsible for parenchymal hypoechogenicity are less frequently seen in
cats. If present, an enlarged hypoechoic pancreas, hyperechoic peripancreatic
tissue, free fluid, thickening of the gastric and duodenal wall, and extrahepatic bile duct obstruction all may lead to a diagnosis of pancreatitis. Concurrent diseases such as hepatic lipidosis, cholangitis, enteritis, diabetes mellitus, and interstitial nephritis are frequently present. Also, ultrasonographic
evidence of hepatic lipidosis together with the presence of free fluid has been
associated with acute pancreatitis.
Chronic pancreatitis is characterized by interstitial fibrosis with acinar atrophy and often lymphocytic-plasmacytic infiltrates. Ultrasonographic signs
have not been well described and include a heterogeneous echogenicity, mineralizations, an irregular surface, and widening of the pancreatic duct. This
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form of pancreatitis is very difficult to differentiate from other pancreatic
diseases, such as nodular hyperplasia.
CYSTIC PANCREATIC LESIONS
Pancreatic abscesses or pancreatic pseudocysts are uncommon sequelae of
pancreatitis. Both appear ultrasonographically as fluid-filled cavities with distal acoustic enhancement, but abscesses may also have a mass-like appearance. Pancreatic pseudocysts are fluid accumulations within or adjacent to the
pancreas with a capsule of granulation/fibrous tissue, which is thought to be
the result of pancreatic duct rupture. Differentiation between a pancreatic abscess and a pseudocyst requires cytology or even histopathology. Small cystic
lesions without other pancreatic abnormalities are either congenital cysts or
retention cysts caused by obstruction and focal dilation of the pancreatic duct.
A rare anatomical variation with unknown clinical significance is called pancreatic “pseudobladder”, an abnormal distension of the pancreatic duct.
PANCREATOLITHS
Calculi, recognized as hyperechoic structures with distal acoustic shadowing, are occasionally seen in the pancreatic duct and are suggestive of
chronic or intermittent pancreatitis.
PANCREATIC NEOPLASIA
Pancreatic adenocarcinomas arising from exocrine tissue or excretory
ducts are rare in dogs and cats, but are highly malignant. The ultrasonographic findings are similar to pancreatitis: the pancreas is hypoechoic and enlarged, only occasionally a mass can clearly be delineated. Metastatic disease
to the liver, lymph nodes, and lungs is common and frequently already present at the time of diagnosis. Pancreatic adenocarcinoma is the most common
primary pancreatic tumor, but metastatic tumors appear to outweigh primary
pancreatic tumors in both dogs and cats, and differentiation from nodular hyperplasia is difficult. Single masses over 2 cm have been reported to be more
consistent with neoplasia. Peripancreatic lymphadenopathy is commonly
present but can be seen with various other abdominal diseases.
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If visible, pancreatic insulinomas appear ultrasonographically as well-defined hypoechoic round or lobulated nodules. Nodules in the left lobe are
harder to identify due to adjacent gastric and colonic gas. Metastatic disease
is often present in the liver, seen as hypoechoic nodules or target lesions, and
in the regional lymph nodes. Small pancreatic insulinomas however are poorly delineated from the pancreatic tissue and are not always visible ultrasonographically.
NODULAR HYPERPLASIA
Nodular hyperplasia affects up to 80% of older animals. Multifocal hypoechoic nodules may lead to an enlarged, hypoechoic, and irregularly outlined pancreas. The nodules rarely exceed a diameter of 1cm but can be poorly delineated. Fine needle aspirates or even pancreatic histopathology may
be necessary to differentiate them from pancreatic neoplasia.
PANCREATIC INSUFFICIENCY
The ultrasonographic appearance of exocrine pancreatic insufficiency has
not been described in dogs, but in cats it may lead to inhomogeneous pancreatic parenchyma or pancreatic nodules. However, in both species a diagnosis
of EPI cannot be based on abdominal ultrasound alone and the functional reserve of the pancreas must be assessed.
FINE NEEDLE ASPIRATE AND BIOPSY OF THE PANCREAS
The main indication for fine needle aspirates of the pancreas includes the
presence of a mass or cystic lesion. An ultrasound-guided tissue core biopsy
is only recommended for larger masses. Pancreatitis as a complication has
not been reported in cats or dogs, but has been described in humans.
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Giliola Spattini
Med Vet, Dr Ric, Dipl ECVDI,
Castellarano (RE)
Ecografia del sistema
vascolare
Sabato, 23 marzo 2013, ore 17.40
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INTRODUZIONE
1) Il riconoscere e il ritrovare anatomicamente i principali vasi addominali
durante un esame ecografico è fondamnetale per diversi motivi:
2) Sono marker anatomici d’importanti organi addominali (pacreas, surrenali, ovaie…)
3) I disordini vascolari possono essere all’origine della sintomatologia (trombosi, invasione neoplastica…)
Il riscontro di un vaso anomalo può essere la diagnosi clinica definitiva
(Shunt portosistemici). L’aorta, la vena cava caudale e la vena porta sono i
tre principali vasi addominali. Tutti corrono paralleli alla colonna vertebrale,
l’aorta nello spazio retroperitoneale, la cava caudale sia nello spazio retroperitoneale sia nello spazio peritoneale, la porta nello spazio peritoneale.
ANATOMIA VASCOLARE:
AORTA
L’aorta è il vaso più dorsale, porta il sangue ossigenato alla periferia. Procedendo caudalmente si diramano dall’aorta tutte le arterie addominali, riportiamo le principali:
1) La celiaca: origina ventralmente e centralmente. Poco dopo l’origine si
divide in arteria epatica, arteria gastrica e arteria splenica. L’arteria epatica è un piccolo vaso, normalmente non rilevabile, né in immagini 2B né
in immagini doppler. Normalmente l’arteria epatica fornisce circa il 25%
del fabbisogno di ossigeno del fegato e il 75% è fornito dal sistema portale. Se la porta non soddisfa i fabbisogni epatici allora l’arteria subentra e
può diventare visibile.In caso di shunt portosistemici o gravi alterazioni
parenchimatose epatiche, è possibile studiare sia in immagini dirette sia
tramite il colore l’arterializzazione epatica. L’arteria gastrica non viene
quasi mai rilevata e lo studio di quest’arteria non apporta informazioni
utili. L’arteria splenica è piccola, quasi mai rilevabile. Nei pazienti con
iperadrenocorticismo può essere identificabile e facilmente seguibile con
il doppler colore. Riveste un ruolo importante nelle torsioni o nelle trombosi croniche spleniche. In queste anomalie vascolari, i primi vasi a interrompere il proprio flusso sono le vene spleniche. In questa categoria di
patologie può capitare che la milza presenti un flusso arterioso (normalmente non rilevabile perché il flusso venoso lo sovrasta), in assenza di
flusso venoso.
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2) La mesenterica craniale: origina poco più caudalmente e parallela alla
celiaca. L’origine della celiaca e della mesenterica è un landmark anatomico importantissimo nella localizzazione delle ghiandole surrenali. A
causa della loro posizione retroperitoneale e relativamente centrale, possono essere identificate entrambe sul lato destro del paziente. È fondamentale avere precisi riferimenti anatomci per evitare di valutare due
volte la stessa surrenale. La surrenale destra si trova in prossimità della
vena cava, cranialmente all’origine della celiaca e della mesenterica, la
surrenale sinistra si trova invece caudalmente all’origine della celiaca e
della mesenterica craniale.
3) La frenico-addominale destra: piccola arteria, s’identifica all’interno della surrenale destra.
4) La frenico-addominale sinistra: piccola arteria, s’identifica all’interno
della surrenale sinistra.
5) La renale destra: origina a uncino. Sia la destra sia la sinistra possono
essere multiple.
6) La renale sinistra: origina a uncino, costituisce il riferimento anatomico
caudale per identificare la surrenale sinistra.
7) La gonadica destra: nella femmina sono le arterie ovariche, nel maschio
le arterie testicolari.
8) La gonadica sinistra: negli animali castrati non è rilevabile. Meglio identificabile nelle pazienti in estro. Potrebbe essere utilizzata per visualizzare le ovaie.
9) La mesenterica caudale: vaso piccolo e di scarso interesse clinico.
10) La circonflessa profonda: vaso piccolo e di scarso interesse clinico.
11) L’iliaca esterna destra: si dirige caudalmente.
12) L’iliaca esterna sinistra: si dirige caudalmente.
13) L’aorta addominale termina con una triforcazione, le due iliache interne
(destra e sinistra che sono parallele alle rispettive iliache esterne) e la sacrale mediana.
LA VENA CAVA CAUDALE
Origina dalla confluenza delle vene iliache comuni appena ventralmente alla settima vertebra lombare. Da questa posizione dorsale e retroperitoneale,
dolcemente si inclina ventralmente progredendo cranialmente, fino a raggiungere il margine dorsale del fegato dove attraverso un apposito iato raggiunge il
torace e l’atrio destro. Dall’origine raggiungono la vena cava caudale in progressione caudale-craniale, le seguenti vene di particolare interesse ecografico:
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1) Le vene gonadiche, ovariche nella femmina, prostatiche nel maschio
2) Le vene renali
3) Le vene frenico addominali che accompagnano le rispettive arterie (sono
piccolissisme e raggiungono le surrenali)
4) Le vene epatiche che convergono dal parenchima epatico nella vena cava
prima che questa prosegua in torace.
LA VENA PORTA
Origina dalla convergenza delle vene mesenterica craniale e caudale. Raggiungono la vena porta le seguenti vene:
1) La vena splenica, tributaria principale del sistema portale
2) La vena gastro-duodenale che raggiunge la porta circa 15 mm prima dell’ilo epatico in un cane di grossa taglia
All’interno dell’ilo epatico si divide in ramo sinistro, un piccolissimo ramo centrale (spesso origina dopo la suddivisione del ramo destro) e il prominente ramo destro.
Principi fisici dell’effetto Doppler
Lo studio vascolare non può prescindere dall’indagine doppler del vaso
stesso. Per meglio comprendere le informazioni contenute in questa metodica, è necessario conoscere alcuni cenni di fisica dell’effetto Doppler.
1) La frequenza del suono riflesso cambia se il riflettente si muove rispetto
alla sorgente del suono. Se il riflettente si avvicina la frequenza sarà maggiore, se il riflettente si allontana la frequenza sarà minore. La differenza
della frequenza tra l’emittente e il ricevente si chiama Doppler Shift.
È un parametro misurabile e può essere visualizzato in modi diversi. L’angolo d’incidenza del fascio ultrasonoro è un elemento fondamentale nel rilevare l’effetto doppler.
Se il fascio ultrasonoro è perpendicolare al vaso in esame, non avremo
dallo stesso nessun segnale. Se il fascio ultrasonoro è parallelo al vaso avremo la misura più reale dell’effettiva velocità del flusso. Non sempre è possibile sondare un vaso parallelo, per cui in addome si possono utilizzare delle
correzioni elettroniche dell’angolo (streaming) che permettono di rilevare un
segnale da un vaso inclinato rispetto alla sonda ecografica. Si raccomanda di
non superare i 65 gradi se si vuole ottenere una stima relativamente accurata
della velocità vascolare.
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COLOR DOPPLER
Gli echi che ritornano dai tessuti stazionari sono convertiti dalla sonda
in immagini bidimensionali. La profondità alla quale l’eco riflesso è collocato nell’immagine, dipende dal tempo intercorso tra l’emissione e la ricezione dell’eco, mentre l’ecogenicità dell’eco è determinata dalla sua intensità. Se l’eco di ritorno ha una frequenza diversa rispetto all’ultrasuono
d’emissione, significa che è avvenuto un effetto doppler. Se l’ultrasuono è
stato riflesso da un oggetto in movimento verso la sonda, il segnale doppler è considerato positivo, se l’oggetto riflettente si stava allontanando rispetto alla sonda il segnale doppler è considerato negativo. Se convertiamo
gli echi che hanno subito un cambio di frequenza in pixel colorati, possiamo dare un colore per gli oggetti in avvicinamento (rosso per convenzione)
ed un colore diverso per gli oggetti in allontanamento (blu per convenzione). Questa è la base teorica del Color Doppler. Il limite di questa tecnica è
la stretta dipendenza dall’angolo d’incidenza del fascio ultrasonoro in quanto, per ottenere un buon segnale, dobbiamo avere il flusso in esame il più
possibile parallelo alla direzione del fascio ultrasonoro principale. Questa
tecnica non fornisce informazioni sul tipo di flusso presente nel vaso (es.
flusso laminare o flusso parabolico).
A) Color doppler di Vasi epatici (rami portali rossi, vene epatiche blu)
B) Color doppler di vasi splenici (vena splenica blu, arteria splenica rossa)
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CONTINUOUS WAVE DOPPLER (CW)
Le sonde che supportano questa tecnologia sono dotate sia di un oscillatore che genera una corrente alternata che viene applicata continuamente al cristallo piezoelettrico per produrre onde ultrasonore, sia di un detector in grado di ricevere ed analizzare le onde sonore di lunghezza d’onda diversa da
quella emessa dalla sonda. La differenza tra la frequenza emessa e quella ricevuta (l’effetto doppler) è analizzata e rappresentata sia sottoforma di un segnale udibile (suono), sia sottoforma di uno spettro. La linea orizzontale che
è presente nelle immagini spettrali (sono così chiamate le immagini ottenute
da CW e PW), rappresenta la base di partenza, in pratica lo zero o la frequenza che è emessa dalla sonda. Se la frequenza ricevuta dalla sonda è aumentata, allora l’oggetto è in avvicinamento e il segnale spettrale è positivo ed è
posizionato sopra alla linea di base. Se la frequenza ricevuta è diminuita allora il flusso campionato è in allontanamento e il segnale è negativo e l’immagine spettrale è visualizzata al di sotto della linea di base. Nel Doppler
continuo, il campione è rappresentato da tutti gli echi che il detector capta da
una fetta dell’immagine, segnalata da una linea verticale che serve da guida.
Avendo un’area di campionatura così ampia, il flusso studiato è la somma
dei flussi presenti sulla traiettoria del fascio ultrasonoro principale. Per ovviare a questo inconveniente si può utilizzare il pulsed wave doppler (PW).
Immagine CW di un flusso aortico (esame ecocardiografico)
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PULSED WAVE DOPPLER (PW)
Le sonde che supportano questa tecnologia sono dotate di un oscillatore
che genera degli impulsi ultrasonori lunghi circa 30 cicli. Gli ultrasuoni emessi per ottenere un’immagine ecografica in 2D, contengono in genere tre cicli.
Nel PW, per aumentare l’accuratezza nel determinare il cambio della frequenza dell’eco di ritorno dopo l’effetto doppler, è necessaria una maggiore
lunghezza degli ultrasuoni generati. Gli echi che tornano alla sonda sono trasformati in corrente che viene processata in un detector. In questo modo è
possibile selezionare una piccola area del fascio ultrasonoro principale dalla
quale si desidera avere l’analisi spettrale del flusso vascolare. Il maggiore
svantaggio di questa tecnica consiste nell’avere un basso PRF (pulse repetition period), ovvero solo pochi impulsi ultrasonori possono essere emessi
Immagine di un PW. La rappresentazione è spettrale come quella del CW ma qui il campione
è selezionato da un piccolo volume (gate) e le velocità misurabili sono molto più basse.
Immagine PW. Nell’immagine superiore è evidente il piccolo GATE
(doppia linea bianca orizzontale),
fonte dell’origine del segnale.
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dalla sonda in un secondo. Per non incorrere nell’artefatto di aliasing causato
da una bassa campionatura dell’area, non possiamo superare il limite di Nyquist (lo shift del segnale doppler non può superare una volta e mezzo il limite del PRF) e questo significa che solo basse velocità possono essere processate con questa tecnica, motivo per cui non trova largo impiego nella cardiologia.
COMUNI APPLICAZIONI DEL DOPPLER
SULLA VASCOLARIZZAZIONE ADDOMINALE
1) La prima applicazione è la valutazione della vascolarizzazione epatica.
Questo studio dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti che vengono
sottoposti ad un esame ecografico addominale e le principali applicazioni
sono:
a. Diagnosticare uno shunt portosistemico
b. Valutare il parenchima epatico
La valutazione dello shunt porto-sistemico si basa sul riscontro di alterazioni anatomiche della vena porta o della vena cava o azigos. Si rimanda ad
altra fonte per una dettagliata spiegazione della tecnica e dell’indagine ecografica (Szatmári V, Rothuizen J, Voorhout G: Standard planes for ultrasonographic examination of the portal system in dogs.
J Am Vet Med Assoc. 2004 Mar 1;224(5):713-6).Nella valutazione del
parenchima epatico è bene valutare se il paziente ha segni ecografici compatibili con ipertensione portale, alterazioni del flusso cavale, o presenza di arterializzazione epatica. “L’arterializzazione epatica”, o il riscontro del flusso
arterioso all’interno del parenchima epatico in genere avviene quando a causa di un danno del sistema portale, l’arteria epatica deve subentrare nel fornire flusso al parenchima epatico.L’arteria epatica si identifica con un color
doppler ben settato, e si riconosce per un flusso turbolento in quanto troppo
veloce per un doppler addominale, con andamento tortuoso. Il modo migliore per rinvenire una arterializzazione epatica è quello di studiare i rami portali del lobo epatico sinistro.Una volta individuato il vaso anomalo è necessario rilevare una traccia PW per confermare la natura arteriosa dello stesso.
Arterializzazione di un lobo epatico alterato. Nelle vicinanze del ramo
portale sinistro (grosso vaso rosso), si identifica un vaso di piccole dimensioni, tortuoso, con colore a mosaico (più superficiale rispetto al ramo portale e
posto perpendicolare rispetto a questo). Al doppler spettrale il flusso di questo vaso è risultato essere arterioso.
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2) La valutazione della vascolarizzazione splenica è importante in quanto:
- Spesso le vene spleniche sono sede
di processi trombotici
- La maggior parte delle patologie
spleniche alterano la vascolarizzazione.
Per esempio in una torsione splenica
avremo una milza con assente flusso vascolare oppure con flusso vascolare solo
arterioso e non venoso. Un nodulo splenico “aggressivo” tenderà ad alterare la
vascolarizzazione splenica, etc etc.
3) La valutazione della vascolarizzazione renale. Lo studio vascolare renale
è molto utilizzato in medicina umana
e sembra avere un’importante correlazione con la patologia renale del paziente. L’indice di pulsatilità (IP) è
stato studiato e presto abbandonato
dalla medicina veterinaria. I risultati degli studi effettuati in medicina veterinaria riguardo l’indice di resistività (IR) sono stati deludenti poiché
l’indice di resistività si è rilevato un parametro molto specifico ma molto
poco sensibile. Questo significa che il riscontro di un alterato IR è sicuramente associato a una patologia renale, ma troppi pazienti hanno patologie renali anche gravi ma IR nei limiti di norma. In realtà IR si è rilevato
un parametro essenziale nella valutazione del rigetto nei pazienti soggetti
a un trapianto renale. Tuttavia la vascolarizzazione renale è un parametro
fondamentale nella valutazione della funzionalità renale3. Affinché un parametro possa essere un valido aiuto nella pratica clinica deve essere semplice, facile da interpretare, veloce e utilizzabile su quasi tutti i pazienti.
Un’analisi di routine della vascolarizzazione renale potrebbe comprendere i seguenti punti:
1) Attivazione del Color Doppler per valutare la vascolarizzazione renale generale:
1) Questo serve per settare il doppler sul paziente (utilizzando soprattutto
il PRF, il gain e i filtri di parete)
2) Una volta settato, si valuta soggettivamente la vascolarizzazione periferica rispetto alla vascolarizzazione centrale
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a. I vasi renali si devono diramare alla periferia e vascolarizzare ampiamente tutte le porzioni della corticale
b. Se la vascolarizzazione centrale è aumentata, deve essere aumentata
anche la vascolarizzazione periferica
c. Per una più fine e dettagliata valutazione della vascolarizzazione si
possono utilizzare metodiche doppler più sensibili quali il Power Doppler o il B-flow
d. Non deve essere presente la dilatazione dei vasi sottocapsulari
Color doppler della porzione corticale di un rene. La vascolarizzazione periferica deve occupare tutta la corticale ed estendersi fino
alla periferia dell’organo. Non devono essere presenti vasi sottocapsulari dilatati (sono vasi che scorrono nel contorno della capsula renale e che non sono normalmente visibili, si riconoscono per
l’andamento perpendicolare rispetto ai vasi corticali).
3) Doppler pulsato sulle arterie interlobari renali. Si valutano i rapporti
tra picco sistolico, picco diastolico e fine diastole. La vascolarizzazione renale prevede un flusso costante di sangue all’organo, elevato anche in diastole. Se la vascolarizzazione renale presenta un abbassamento del picco diastolico e del flusso a fine diastole, il rene non sta ricevendo un’adeguata vascolarizzazione o la pressione all’interno della
vascolarizzazione renale è aumentata. Le cause più comuni sono o
un’infiammazione a carico dei glomeruli o dell’interstizio renale, o fi-
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brosi estesa del parenchima renale. Un rene anche morfologicamente
normale ma che presenta una riduzione della vascolarizzazione, soprattutto periferica, è un organo in difficoltà. Si può utilizzare la vascolarizzazione renale anche nei follow up. In modo particolare nei pazienti
affetti da IRA.
Esempio: nella leptospirosi oltre a segni renali e perirenali, spesso è presente una grave riduzione della vascolarizzazione periferica; già 24 ore dopo
la terapia iniziale, il quadro tende a variare molto, riportandosi quasi alla
normalità nei pazienti che stanno recuperando il danno renale, mentre rimane
sostanzialmente invariata nei pazienti che non stanno recuperando.
La vascolarizzazione renale è a oggi sottostudiata e sottosviluppata, tuttavia presenta alcune oggettive difficoltà:
1) È molto operatore dipendente e la curva di apprendimento è lunga anche
perché la letteratura veterinaria è scarsa
2) È molto soggetta ad artefatti, è necessaria una buona conoscenza delle basi fisiche dell’ecografia per essere certi che i risultati siano attendibili e
ripetibili
3) Non tutte le apparecchiature hanno un doppler abbastanza potente da permettere una buona visualizzazione della vascolarizzazione renale.
Ci sono molte altre applicazioni del doppler addominale, si tratta di un
campo in continua e veloce espansione. Si rimanda al seguente link per approfondire lo studio dei flussi vascolari: http://igitur-archive.library.uu.nl/
dissertations/2004-0423-090416/inhoud.htm
LETTURE CONSIGLIATE
Szatmári V, Rothuizen J, Voorhout G: Standard planes for ultrasonographic examination of
the portal system in dogs.
J Am Vet Med Assoc. 2004 Mar 1;224(5):713-6)
Szatmári V, Rothuizen J, van den Ingh TS, van Sluijs F, Voorhout G: Ultrasonographic findings in dogs with hyperammoniemia: 90 cases (2000-2002). J Am Vet Med Assoc. 2004
Mar 1;224(5):717-27
Novellas R, Espada Y, Ruiz de Gopegui R (2007): Doppler ultrasonographic estimation of renal and ocular resistive and pulsatility indices in normal dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound, Vol. 48, No. 1, pp 69-73.
Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria Castellarano (RE)
Consulente Laboratorio La Vallonea - [email protected]
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Massimo Vignoli
Med Vet, SRV, PhD, Dipl ECVDI,
Sasso Marconi (BO)
La TC nel paziente
oncologico
Sabato, 23 marzo 2013, ore 09.50
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Le modalità di immagine utilizzate in oncologia sono numerose, e ognuna
porta un contributo alla diagnosi finale. In medicina veterinaria le più utilizzate sono la radiologia e l’ecografia, grazie alla ampia disponibilità ed al costo contenuto. La radiologia garantisce notevole informazioni nello studio
dello scheletro, in particolare lo scheletro appendicolare, oltre al torace, con
alcuni limiti per lesioni piccole o adiacenti ad altre strutture. La limitazione
della radiologia è legata al fatto che nell’immagine vengono rappresentati su
un piano organi tridimensionali, per cui ci sono delle sovrapposizioni di organi. La fluoroscopia è una tecnica poco utilizzata, sia per i costi che per
l’esposizione degli operatori ai raggi X. Può essere utile per ottenere delle
biopsie guidate. Vi sono poi tecniche stratigrafiche che evitano le sovrapposizioni suddette e risultando più accurate. L’ecografia consente di ottenere
importanti informazioni nei tessuti molli, in particolare per quanto riguarda
gli organi addominali o le lesioni intra-toraciche superficiali. Inoltre rappresenta una guida per l’esecuzione di prelievi bioptici mirati. È limitata dalle
strutture ossee e dal gas. La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza
magnetica (RM) hanno costi più elevati, sono meno disponibili, ma danno
informazioni notevolmente più accurate. La TC in particolare consente anche
di ottenere lo studio di tutto il corpo (“total body”), per cui di dare informazioni sia sul tumore primario, sia sulla presenza eventuale di metastasi effettuando così una stadiazione completa. Inoltre consente di ottenere biopsie
guidate. La scintigrafia, poco utilizzata in medicina veterinaria, ha una buona
sensibilità nella ricerca delle metastasi. Altre tecniche come la PET o la
SPECT sono ancora oggi relegate ad alcuni centri di ricerca, mentre l’applicazione clinica non è possibile a causa degli elevati costi. Di tutte queste modalità di immagine, la TC è considerata il metodo di scelta in oncologia, sia
umana che veterinaria, ed è considerata come la modalità più utilizzata dai
chirurghi per verificare l’operabilità del tumore (Long et al., 2005).
La rapida evoluzione tecnologica consente oggi di ottenere studi di tutto
il corpo in pochi secondi con le macchine multistrato, con un’unica somministrazione di mezzo di contrasto e una elevata risoluzione, utilizzando spessori di fetta che vanno da 0.6 a 2.5 mm.
I soggetti sottoposti a un esame TC vengono anestetizzati cercando di utilizzare protocolli con anestetici a rapida eliminazione. Per evitare artefatti da
movimento (es. respiratori) si determina l’apnea attraverso l’iperventilazione
o l’utilizzo di un bolo di anestetico (Schwarz, 2011). Per minimizzare il collasso dei polmoni in anestesia e quindi la possibilità di non vedere piccole lesioni periferiche, si esegue lo studio in decubito sternale. Infine, è necessario
eseguire sempre uno studio diretto e uno studio dopo somministrazione di
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Figura 1 - TC del torace di un cane con finestra da ossa e da polmone. È evidente una grossa massa nel lobo polmonare caudale sinistro. Con finestra da ossa si evidenzia il coinvolgimento della vertebra e della costa corrispondenti. Queste lesioni ossee non erano visualizzabili con la radiologia tradizionale.
mezzo di contrasto iodato non ionico alla dose di 600-800 mg/kg di iodio.
Per quanto riguarda il tumore primario si ottengono informazioni sulle dimensioni del tumore, sulla esatta localizzazione e sull’estensione (invasività
locale) (Fig. 1).
In uno studio che considera le patologie intratoraciche non cardiache nel
cane e nel gatto, è riportato che la TC rispetto alla radiologia da maggiori informazioni sulla localizzazione e sull’estensione, sul coinvolgimento del mediastino e in generale da informazioni addizionali nel 100% dei gatti e nel
75% dei cani studiati, determinando un cambiamento di diagnosi nel 60%
dei gatti e nel 46% dei cani (Prather et al., 2005). Un’altra funzione determinante della TC in oncologia è la ricerca delle metastasi. In uno studio è riportato che dei noduli visualizzati in TC, solamente il 9% sono stati visualizzati
radiologicamente. Inoltre, il limite inferiori dei noduli visti in TC è di 1 mm
contro i 7-9 mm della radiologia. Lo studio conclude che la TC dovrebbe
sempre essere considerata nei pazienti oncologici con tumori ad alta frequenza di metastatizzazione (Nemanic et al., 2006). In un altro studio che confronta la radiologia con tre proiezioni e la TC, è riportato che la TC è più
sensibile della radiologia, in particolare in cani di taglia grande o gigante
(che presentavano metastasi da osteosarcoma) (Armbrust et al., 2012). Le
metastasi linfonodali sono un altro argomento di grosso interesse in oncolo-
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Figura 2 - Nell’immagine TC si evidenziano due noduli iperattenuanti
(freccia) dopo somministrazione di
mezzo di contrasto iodato corrispondenti a metastasi muscolari da emangiosarcoma splenico confermate citologicamente. Nella stessa immagine si rileva versamento pleurico.
gia, e in particolare dei linfonodi intratoracici a causa della difficoltà nella rilevazione radiografica. Uno studio sulla ricerca di metastasi ai linfonodi tracheobronchiali in cani con carcinoma polmonare, riporta che in TC si sono
evidenziati 5 casi metastatici su 6 (sensibilità 83%), mentre nessuno in radiologia (sensibilità 0%) (Paoloni et al, 2006). Un diametro di 12 mm o un rapporto massimo di 1.05 tra diametro linfonodale e corpo vertebrale corrispondente è considerata la soglia sopra la quale si considera il linfonodo metastatico (Ballegeer et al., 2010).
L’estrema utilità della TC nella ricerca delle metastasi è stata dimostrata
di recente dove in uno studio su 1201 pazienti oncologici, 27 (21 cani e 6
gatti) hanno presentato metastasi muscolari, 2.2% dei casi totali (2.08% cani
e 3.1% gatti). Di questi 2 casi avevano metastasi al muscolo cardiaco (Vignoli et al., 2013) (Fig. 2).
Altra funzione della TC è quella di escludere patologie concomitanti. Il
verificarsi di diverse condizioni patologiche contemporaneamente può mutare notevolmente l’approccio terapeutico del paziente (Fig. 3).
Per aumentare l’accuratezza della TC di recente sono stati proposti degli
studi dinamici, anche se ancora in fase iniziale. Uno studio speciale è stato
pubblicato di recente a proposito dei tumori gastrici; in questo studio si utilizza la somministrazione gastrica di 30 ml/kg di acqua attraverso un tubo
oro-gastrico per dilatare lo stomaco e visualizzare meglio la parete (Terragni
et al., 2012) (Fig. 4).
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Figura 3 - TC di un cane eseguita per stadiazione di un linfoma mediastinico. La freccia indica una lesione nodulare sottocutanea, in corrispondenza di una costa, che all’esame istologico è risultata essere un mastocitoma.
Figura 4 - Helical Hydro-CT (HHCT) di una cane con carcinoma gastrico. La dilatazione
con acqua consente di evidenziare l’ispessimento focale della parete gastrica, non visualizzata nello studio diretto.
Questa tecnica è particolarmente importante nella valutazione dell’estensione della lesione e la sua operabilità. Un ruolo importante la TC lo riveste
nella radiologia interventistica. Infatti, consente di eseguire prelievi guidati
per esame cito/istopatologico con elevata accuratezza diagnostica (Vignoli et
al., 2004; Vignoli et al., 2007) (Fig. 5).
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Figura 5 - Fase di una biopsie TC-guidata di
una massa polmonare.
Figura 6 - Trattamento con radiofrequenze
TC-guidato di un con carcinoma della ghiandola salivare zigomatica che ha coinvolto le
componenti ossee attorno in un cane.
Figura 7 - Soggetto all’interno del box di radioterapia pronto per eseguire l’esame TC.
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Inoltre è un’importante guida nelle terapie palliative come ad esempio
l’utilizzo delle radiofrequenze (Vignoli e Saunders, 2011) in lesioni focali
(Fig. 6).
La TC riveste poi un ruolo fondamentale nei trattamenti dei tumori con
radioterapia. In primo luogo viene eseguita una TC di posizionamento. Poi
l’esame TC viene importato nel sistema per i piani di trattamento (“treatment
planning system” – TPS) e attraverso l’utilizzo di un sofisticato software
vengono disegnati i piani stessi (Fig. 7, 8, 9, 10).
Infine, anche in veterinaria la TC inizia ad essere utilizzata per seguire il
risultato delle terapie. Le informazioni che vengono date da questi studi consentono di capire se la terapia sta funzionando completamente o parzialmente o se non c’è risposta al trattamento e si consiglia di modificarlo. Inoltre è
molto importante per verificare la presenza o meno di complicazioni post
trattamento.
Figura 8 - Piano di trattamento conformazionale tridimensionale di un soggetto con neoplasia nasale. È evidente l’utilizzo di un collimatore multi lamellare.
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Figura 9 - Cane con neoplasia nasale sul lettino in radioterapia durante le operazioni di
centraggio.
Figura 10 - Stesso cane della figura precedente pronto per il trattamento.
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COMUNICAZIONI BREVI
SHORT COMMUNICATIONS
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UN CASO DI APLASIA SEGMENTALE
DELLA VENA CAVA CAUDALE
M. Bonazzi, DVM, PhD, master DICG 1, I. Parroccini, DVM 1,
D. Rossi, DVM 1, F. Rossi, DVM, DECVDI, Spec Rad Vet 2
1
Casa di Cura Veterinaria San Geminiano, Modena, Italia
2
Clinica Veterinaria dll’Orologio, Sasso Marconi (BO), Italia
Tipologia: Caso Clinico
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Introduzione. Un cane bassotto a pelo corto di 4 anni, maschio non castrato,
viene riferito per un episodio sincopale avvenuto in un momento di agitazione.
Le grandi funzioni fisiologiche risultano nei limiti di norma ed emerge un altro episodio analogo avvenuto l’anno precedente; nessun trauma riferito.
La visita cinica presenta un paziente in normali condizioni generali.
All’auscultazione si rileva un lieve soffio cardiaco sul focolaio mitralico.
Le Transaminasi epatiche risultano oltre i limiti massimi (GPT 335 U/L; intervalli riferimento 12 – 122 U/L, GOT 86 U/L; intervalli riferimento 21 –
64 U/L) ed altrettanto gli acidi biliari urinari (Ac. Biliari normalizzati creatinina 21,4; intervallo riferimento 0,7 – 4,4). Si procede con ulteriori accertamenti eseguendo un esame ecocardiografico ed ecografico dell’addome.
Descrizione del caso. All’esame ecocardiografico si rileva un lieve prolasso
del lembo mitralico settale con lieve rigurgito, classe B1 (ACVIM Consensus Statments). All’ecografia dell’addome si rileva un fegato omogeneo, lievemente iperecogeno, margini arrotondati e cistifellea con fango biliare; la
vascolarizzazione epatica al color flow risulta nella norma.
Dorso-lateralmente al rene destro si evidenzia un grosso vaso venoso con
flusso laminare al color flow che origina dalla vena renale di destra e si dirige cranio-dorsalmente, perdendosi sotto l’arcata diaframmatica; non si visualizza il tronco di vena cava caudale tra le vene renali e l’immissione nell’ilo
epatico. Si evidenzia lateralmente a destra dell’arteria aorta un secondo vaso
delle stesse dimensioni in proiezione intercostale asse corto per valutazione
degli shunt. Diagnosticata un’anomalia vascolare (sospetta aplasia segmentale della vena cava caudale) si decide di eseguire un esame angioTC per:
- confermare il sospetto diagnostico.
- classificare tipo ed entità dell’anomalia.
- valutare la presenza di altre anomalie vascolari concomitanti (shunt portosistemici).
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- escludere la presenza di trombi.
Si decide inoltre di eseguire un prelievo citologico epatico.
All’angioTC viene confermato il sospetto diagnostico di aplasia segmentale
della vena cava caudale: si evidenzia un tronco cavo-azygos che raccoglie il
sangue proveniente da entrambe le vene renali e convoglia nella vena azygos
a destra dell’aorta. Manca completamente il tronco di vena cava caudale tra
le vene renali ed il fegato, mentre il tronco che dal fegato conduce al cuore
origina direttamente dalle vene epatiche. L’anomalia è classificata come tipo
1 (Schwarz et al 2009).
Sono escluse anomalie vascolari concomitanti (shunt porto-sistemici) e la
presenza di trombi.
L’esame citologico evidenzia un quadro epatico degenerativo aspecifico.
Conclusioni. Il paziente viene trattato con fluidoterapia EV, gastroprotettori,
epatoprotettori e alimenti per pazienti epatopatici; ai controlli successivi i
parametri ematici ed urinari si mostrano rientrati.
Il paziente attualmente si presenta stabile.
L’aplasia segmentale della vena cava caudale è una malformazione relativamente rara e viene normalmente diagnosticata come reperto occasionale durante interventi chirurgici, studi di diagnostica per immagini non correlati ad
essa o a dissezioni post-mortem; la patologia è ritenuta comunque sottostimata e sotto diagnosticata (Schwarz et al 2009, Barthez et al. 1996, Schwarz
et al 2012).
La razza e la sintomatologia dei i pazienti risultano estremamente variabili;
in alcuni casi i ritrovamenti risultavano incidentali (Schwarz et al. 2009).
È segnalata una morbilità nel 25% dei casi qualora correlati a trombosi dello
shunt cavo-azygos oppure associati a shunt porto-sistemici (Schwarz et al.
2012).
L’angioTC è divenuta la metodica d’elezione per mostrare l’anatomia complessa di queste alterazioni vascolari, talvolta non completamente esplorabili
ecograficamente; risulta altrettanto fondamentale per evidenziare le patologie correlate (trombosi e shunt porto-sistemici) e per pianificarne i vari trattamenti o interventi terapeutici (Schwartz et al 2009, Schwarz et al 2012,
Zwingenberger et al. 2005, d’Anjou et al. 2008, d’Anjou et al. 2004, Penninck et al. 2008).
Bibliografia
1. Schwarz T., Rossi F., Wray J.D., Ablad B., Beal M.W., Kinns J., Seiler G.S., Tennis R.,
McConnell J.F., Costello M.: “Computer tomographic and magnetic resonance imaging
features of canine segmental caudal vena cava aplasia”. Journal of Small animal Practice, 2009, 50, 341-349.
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2. Barthez P.Y., Siemens L.M., Koblik P.D.: “Azygos continuation of the caudal vena cava
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3. Schwarz T., Saunders J.: Systemic and portal abdominal vasculature” in a book chapter
“Veterinary Computed Tomography”, 2012, Wiley-Blackwel.
4. Zwingenberger A.L., Schwarz T., Saunders H.M: “Helical CT angigraphy of canine porto-systemic shunts”, 2005, 46, 27-37.
5. d’Anjou M.A, Huneault L.: “Imaging diagnosis – complex intrahepatic portosystemic
shunt in a dog” Veterinary Radiology & Ultrasound, 2008, 49, 51-55.
6. d’Anjou M.A., Penninck D., Corneo L., Pibarot P.: “Ultrasonographic diagnosis of portosystemic shunting in dogs and cats”. Veterinary Radiology & Ultrasound, 2004, 45 (5),
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7. Penninck D., d’anjou M.A. “Disorders of the hepatic and portal vasculature” in a book
chapter Atlas of Small animal Ultrasonography, 2008, Blackwell Publishing.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott. Mattia Bonazzi, Via Alfredo Gualdi N.14, 41016 Novi (MO), Italia
Cell. 3286892400 - E-mail: [email protected]
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STUDIO COMPARATIVO TRA RADIOLOGIA, ECOGRAFIA E
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA NELLE PATOLOGIE
TORACICHE NON CARDIACHE DEL CANE E DEL GATTO
L. Bonifazi, DVM, PhD 1, G. Angeli, DVM, PhD 1,
R. Barontini, DVM, PhD 1, R. Arcelli, DVM, Prof 1,
E. Bellezza, DVM, Prof 1
1
Dip. di Patologia, Diagnostica e Clinica Veterinaria, Sez. di Chirurgia e
Radiodiagnostica, Università degli Studi di Perugia, Perugia, Italia
Tipologia: Ricerca Originale
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Scopo del lavoro. L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’utilità
diagnostica 1) dell’ecografia (US) rispetto all’esame radiografico (RX); 2)
della tomografia computerizzata (TC) rispetto all’esame US e RX e 3) di
comparare RX, US e TC nell’individuare lesioni polmonari, pleuriche e mediastiniche in cani e gatti con patologia toracica non cardiaca.
Materiali e metodi. Sono stati inseriti in questo studio prospettivo 28 cani
e 4 gatti affetti da patologia toracica non cardiaca e sottoposti ad esame RX,
US e TC del torace. La diagnosi definitiva è stata, in tutti i casi, basata sull’esame istologico o citologico. Lo studio è stato condotto confrontando inizialmente i reperti sonografici con quelli radiografici, definendo “utili” gli
US nei casi in cui questa metodica abbia confermato la diagnosi radiografica (1), la abbia modificata (2) o abbia apportato informazioni aggiuntive rispetto alla RX (3); successivamente lo stesso metodo di valutazione è stato
utilizzato per la TC confrontata ai dati ottenuti dall’esame RX e US. La valutazione degli esami US e TC è stata eseguita da 2 diversi radiologi in modalità cieca rispetto agli altri reperti diagnostici. È stato inoltre valutato se
l’US potesse avere un “ruolo” nella gestione del paziente, ossia nei casi in
cui sono state intraprese nuove decisioni sul management del paziente dopo
esame ecografico (1) o dopo ago-aspirato (FNA) (2) o in caso di toracentesi
ecoguidata (3).
Nel confronto tra US, TC e RX, relativo ai diversi distretti toracici, le alterazioni pleuriche indagate sono state la presenza di versamento, di ispessimenti o nodularità, di masse e di pneumotorace; le alterazioni del parenchima polmonare indagate sono state la presenza di masse, noduli, aree di consolidamento, atelettasia, addensamenti alveolari, impegno interstiziale e
bronchiale; infine è stato valutato il mediastino per la presenza di masse,
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coinvolgimento dei linfonodi e di versamento. Per ogni alterazione evidenziata è stato assegnato un punteggio pari a 1 e ottenuto un punteggio totale
per ogni distretto indagato. Le dimensioni, la localizzazione e la tipizzazione delle lesioni non sono state considerate. I punteggi ottenuti per ogni distretto di RX, US e TC sono stati comparati tra loro tramite Test di Friedman e, inoltre, confrontati a coppie tramite il test di Student-Newman-Keuls
modificato per dati non parametrici. La significatività statistica è stata posta a P<0.05.
Risultati. L’US ha avuto valore diagnostico nel 84% dei casi mentre, nella
gestione dei pazienti, è stata di supporto nel 78% dei casi ed ha fornito ausilio nella toracentesi e nel FNA delle lesioni nel 50%. La TC, in aggiunta, ha
avuto un valore diagnostico nel 62,5% dei pazienti. Per quanto riguarda il
distretto pleurico, l’US ha ottenuto il punteggio maggiore, seguito dalla TC
e infine dalla RX (P<0.01). Nel confronto a coppie tra US e TC e tra TC e
RX i punteggi sono risultati statisticamente significativi per P<0.05, mentre
tra US e RX per P<0.01. Nello studio del parenchima polmonare la TC ha
ottenuto il punteggio maggiore seguita dall’US e dall’RX. I risultati sono
stati significativi per P<0.005. Nel confronto a gruppi, tutte le tecniche hanno differito per P<0.05. I punteggi ottenuti nel distretto mediastinico sono
risultati statisticamente significativi tra US e RX e tra TC e RX per P<0.05,
ma non tra TC e US. Il punteggio maggiore è stato ottenuto dall’US seguito
dalla TC e poi dalla RX.
Conclusioni. Il torace è una regione difficile da indagare, data la complessità delle patologie che lo interessano e che spesso coinvolgono più di un distretto contemporaneamente; nello studio di queste patologie il ricorso a più
tecniche di diagnostica per immagini risulta vantaggioso al fine di giungere
ad una diagnosi corretta. Tuttavia, nella pratica clinica, non sempre è possibile sfruttare tale complementarietà, a causa degli alti costi e della necessità
dell’anestesia generale per l’esecuzione della TC. L’utilizzo dell’US toracica
risulta vantaggiosa ai fini della diagnosi e della gestione dei pazienti, soprattutto nei pazienti “critici”, essendo una metodica non invasiva e poco stressante per l’animale.
La TC rimane comunque la metodica diagnostica di elezione per lo studio
del parenchima polmonare, e per un corretto “planning” chirurgico, ma i risultati hanno mostrato come l’US sia in grado di fornire un’ottima visualizzazione del mediastino, in particolare in presenza di masse mediastiniche e/o
versamento, e abbia permesso uno studio dettagliato della pleura, pur presentando dei limiti nella valutazione dell’apice polmonare e delle aree adiacenti
ai corpi vertebrali.
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Bibliografia
Alexander K et al. (2012) A comparison of Computed Tomography, Computed Radiography
and film-screen Radiography for the Detection of canine pulmonary nodules. Vet Rad
Ultrasound 53: 258-265.
Chong-Jen Yu et al. (1992) Diagnostic and therapeutic use of chest sonography: value in critical ill patients. Am J Radiol 159:695-701.
Prather AB et al. (2005) Use of Radiography in combination with Computed Radiography for
the assessment of noncardiac thoracic disease in the dog and cat. Vet Rad Ultrasound
46:114-121.
Reichle JK et al. (2000) Non cardiac thoracic ultrasound in 75 feline and canine patients. Vet
Rad Ultrasound 41:154-162.
Indirizzo per corrispondenza:
Dr. Luigia Bonifazi - Dip. di Patologia, Diagnostica e Clinica Veterinaria, Sez. Chirurgia e
Radiodiagnostica, Via S. Costanzo, 4, 06126 Perugia, Italia
Cell. 339/7094984 - E-mail: [email protected]
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ULTRASOUND-GUIDED PUNCTURE
OF THE SACROCOCCYGEAL SPACE:
AN EXPERIMENTAL STUDY IN CANINE CADAVERS
T. Gregori, DVM, MRCVS 1, J. Viscasillas, DVM, MRCVS 1,
L. Benigni, DVM, MRCVS, CertVDI, PGCertAP, DipECVDI 1
1
Department of Veterinary Clinical Sciences, The Royal Veterinary College,
North Mymms, United Kingdom
Work type: Original Research
Topic: Imaging
Purpose of the work. Ultrasound-guided sacrococcygeal puncture is a technique used in humane medicine to perform locoregional sacrococcygeal
anaesthesia (1). Locoregional epidural anaesthesia is commonly employed
in veterinary medicine; its use at the sacrococcygeal space has been described in cats (2). The aim of this study was to describe the ultrasonographic appearance of this space in dogs and to suggest a technique to perform ultrasound-guided injections at this level.
Materials and used methods. Four thawed Beagle dog cadavers were used
in this study. Patients were humanely euthanized for reasons not related to
the study. All dogs were considered healthy and with normal sacrococcygeal
region. The skin from the proximal extremity of the tail up to the last lumbar
vertebra was clipped and prepared for ultrasound. Ultrasound images were
obtained using a high-frequency probe (15-16 MHz). At first the probe was
positioned in transverse over the sacrum. The sacrococcygeal space was
reached by sliding the probe caudally while maintaining the median sacral
crest in the centre of the display, and it was imaged by angling the probe as
needed. A 22G needle was inserted at this level using an “out-of-plane” technique (3). Two orthogonal radiographs were used to check correct positioning of the needle; then a 0.15 ml volume of iodinated contrast medium (Iohexol) was injected. Radiographs were repeated to observe the distribution
of the contrast within the vertebral canal. Two operators performed independently the procedure described, each on two cadavers.
Outcomes. Both operators visualized the vertebral canal at the sacrococcygeal space in all cadavers examined. At the caudal aspect of the sacrum,
the sacral caudal articular processes were visualized as two linear and hyperechoic structures perpendicular to the median sacral crest. The sacrococcygeal space was identified as a circular hypoechoic region delimited ven-
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trally and laterally by hyperechoic regions, representing the body and arch
of the first caudal vertebra respectively. With the “out-of-plane” technique
only the distal portion of the needle was visualized when it entered in the image plane. All radiographs taken to verify the position of the needle demonstrated that this had been placed successfully on first attempt. Radiographs
obtained post injection demonstrated extension of contrast within the vertebral canal from the sacrococcygeal space up to the sixth lumbar vertebra.
Conclusions. The sacrococcygeal space was easily identified in all cadavers
examined. Anatomical landmarks used in order to find this space were the
median sacral crest and the caudal processes of the sacrum. With the out of
plane technique the needle is not visualised since the beginning of the injection, only part of it is seen when it enters the image plane; this could result
in a higher number of inaccurate injections. In this study the technique did
not seem to affect the results as both operators correctly positioned the tip of
the spinal needle within the vertebral canal on their first attempt in all cadavers. Operators with a limited experience in performing ultrasound-guided punctures learnt this technique rapidly and obtained good results. The
preliminary results of this study suggest that the procedure described is relatively easy to perform and may be used in a clinical setting. According to
these preliminary results an injection of 0.15 ml of local anaesthetic would
be expected to reach the sacral area and could be used for locoregional
anaesthesia of the sacral plexus. An in-vivo study is required to validate the
use and the efficacy of this technique.
Bibliography
1. Chen C, Tang S, Hsu T et al. Ultrasound guidance in caudal epidural needle placement.
Anesthesiology. 2004; 101:181-184.
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pain management in the treatment of feline urethral obstruction. Journal of Veterinary
Emergency and Critical Care. 2011;21:50-52.
3. Tsui B, Suresh S. Ultrasound imaging for regional anaesthesia in infants, children and
adolescents. Anesthesiology. 2011;112: 719-728.
Corresponding Address:
Mr. Tommaso Gregori - Royal Veterinary College, University of London,
Hawkshead Lane, North Mymms, Hertfordshire,
United Kingdom, AL9 7TA, United Kingdom
E-mail: [email protected]
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A VERTEBRAL SCALE SYSTEM TO MEASURE STOMACH
SIZE IN PET RABBITS
P. Selleri, DMV, PhD, DiplECZM(Herp) 1, N. Di Girolamo, DMV 1,2
1
Clinica per Animali Esotici, Rome, Italy
2
University of Bologna, Ozzano Emilia (BO), Italy
Work type: Original Research
Topic: Imaging
Purpose of the work. Gastric dilation is a common condition in pet rabbits
(Harcourt-Brown, 2007). Gastric dilation may be secondary to gastrointestinal stasis (Oglesbee and Jenkins, 2012) or intestinal obstruction (HarcourtBrown, 2007). Left untreated, gastrointestinal stasis in pet rabbits can rapidly become life-threatening (Oglesbee and Jenkins, 2012). Radiographic differences between gut stasis and intestinal obstruction are not standardized in
pet rabbits’ medicine, thus practitioners evaluate on a case-by-case, subjective basis plain radiographs.
Due to the great variation among body size of pet rabbits, a more objective
parameter than mere stomach size is needed to evaluate plain radiographs
of rabbits presented for gut disorders.
The aim of the present study was to develop a system which could be used to
routinely assess the size of the stomach in pet rabbits, using the relationship
to their vertebral size (Vertebral Stomach Scale, VSS).
Materials and used methods. Right lateral radiographs from 20 pet rabbits
were retrospectively reviewed to determine the ratio between lumbar vertebras and gastric size.
Gastric silhouette size was measured through its long axis. The measure
was taken considering the line of maximum longitude of the stomach. The
size of the gastric silhouette was reported over the lumbar vertebral bodies, starting from the cranial margin of L1. The VSS was then reported in
“vertebral units”.
Two operators independently assessed the effective visibility of gastric silhouette on a categorical basis (visible/not-visible). Agreement between the
two operators was analyzed by means of the k test.
Outcomes. The mean (median; range) ± SD VSS for 20 pet rabbits was of
3.6 (3.5; 2.9-4.8) ± 0.54.
Calculation of the VSS was rapid and operators mostly agreed on gastric
visibility (k = 0.7).
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Conclusions. Although clinical chemistry, ie blood glucose value, can assist
the practitioner in differentiating among gut stasis and obstruction (Harcourt-Brown and Harcourt-Brown, 2012), plain radiography should remain
the elective method to quickly ascertain gastric conditions in rabbits.
In the present work we suggest a more objective parameter than simple size
to assess gastric size in pet rabbits. To the authors’ best knowledge this is the
first work in which a non-subjective evaluation of the stomach in pet rabbits
is described.
Further research should be focused on the difference among healthy and diseased individuals.
Bibliography
Harcourt-Brown FM.Gastric dilation and intestinal obstruction in 76 rabbits. Vet Rec.
2007;161(12):409-14.
Harcourt-Brown FM, Harcourt-Brown SF. Clinical value of blood glucose measurement in pet
rabbits. Vet Rec. 2012;170(26):674.
Oglesbee BL, Jenkins JR. Gastrointestinal Diseases. In: Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical
Medicine and Surgery. Eds Quesenberry KE, Carpenter JW. Elsevier, Missouri. 2012. pp
193-204.
Corresponding Address:
Dott. Nicola Di Girolamo - Clinica per Animali Esotici,
Via Sandro Giovannini 53, 00137 Roma (RM), Italy
Mobile 329/2003570 - E-mail: [email protected]
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INFLUENZA DI DIFFERENTI LIVELLI DI PRESSIONE POSITIVA
SULLA VENTILAZIONE POLMONARE MEDIANTE ANALISI
TOMOGRAFICA COMPUTERIZZATA
A. Guarracino, DMV 1, V. De Monte, DMV, PhD 1, F. Ferrulli, DMV 1,
M. Barile, Tec. Radiologia 1, A. Crovace, DMV 1, F. Staffieri, DMV, PhD 1
1
Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianto d’Organo, Sezione
di Cliniche Veterinarie e Produzioni Animali, Valenzano, Bari, Italia
Tipologia: Ricerca Originale
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Scopo del lavoro. L’esecuzione dell’esame tomografico del torace con il paziente in anestesia generale, in apnea, mantenuto ad una pressione inspiratoria positiva (PIP) costante, costituisce una pratica abbastanza diffusa in medicina veterinaria per, eliminare l’interferenza legata all’atelettasia d’anestesia1; 2. Ad oggi non ci sono indicazioni sul livello più adeguato di PIP da impiegare durante la procedura. Lo scopo di questo studio è stato quello di mettere a confronto la ventilazione alveolare a differenti livelli di PIP in cani in
anestesia generale.
Materiali e metodi. Nello studio sono stati inclusi cani da sottoporre a esame tomografico del torace per valutare la presenza di metastasi polmonari legate a patologie neoplastiche a diversa localizzazione primaria. Sono stati in
seguito esclusi dallo studio i pazienti affetti da metastasi e/o da altre patologie polmonari. Tutti i pazienti sono stati anestetizzati con un protocollo standard. Tutti i pazienti sono stati intubati, connessi ad un ventilatore polmonare (Siemens 900 D) e ventilati in modalità a volume controllato. Per l’esecuzione dell’esame tomografico del torace è stata impiegata una TC spirale di
terza generazione (GE ProSpeed sx®). In tutti i soggetti è stata effettuata una
TC spirale di entrambi i polmoni durante una pausa tele-espiratoria. Le scansioni sono state ottenute, mediante l’utilizzo di un algoritmo polmonare, con
120 kVp e 160 mA, e sono state acquisite con matrice 512 x 512, fov di 35,
pitch 1,5 ed uno spessore di 10mm. Per l’esecuzione dell’esame tomografico
in tutti i pazienti è stata indotta una breve fase di apnea mediante la somministrazione IV di fentanyl (2 μg/kg); il ventilatore è stato temporaneamente
impostato in modalità CPAP (continuous positive airway pressure); ed il livello di pressione è stato impostato in base al gruppo di appartenenza. Il livello di PIP da impiegare durante l’esecuzione dell’esame tomografico è stato assegnato in maniera randomizzata al momento della premedicazione. So-
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no stati valutati 6 livelli di PIP: 0 cmH2O (gruppo PIP0), 5 cmH2O (gruppo
PIP5), 8 cmH2O (gruppo (PIP8), 10 cmH2O (gruppo PIP10), 12 cmH2O
(gruppo PIP12) e 15 cmH2O (gruppo PIP15). Al termine dell’esame tomografico in tutti i pazienti è stata ripristinata la normale ventilazione meccanica. In tutti i cani l’esame tomografico è stato eseguito in decubito dorsale, e
sono state eseguite due scansioni, la prima con e la seconda senza mezzo di
contrasto. Per questo studio sono state considerate solo le scansioni eseguite
senza mezzo di contrasto. Tutte le scansioni tomografiche (10 per ogni gruppo) sono state sottoposte ad analisi delle densità mediante il software DicomWorks v 1.3.5. È stata così calcolata la superficie totale (mm2) di entrambi i
polmoni, includendo pixel con valori di densità da -1000 a +100 HU. Conformemente a quanto riportato in letteratura2, le aree polmonari sono state
classificate, sulla base delle Unità Hunsfield (HU) in: aree iperaerate con pixel da -1000 a -901 HU; aree normoaerate: pixel da -900 a -501 HU; aree
ipoaerate con pixel da -500 a -101 HU; aree nonaerate (atelettasiche) con pixel da -100 a +100. Sulla base dell’analisi delle immagini TC, per ogni animale è stata determinata la superficie (mm2) di ogni singolo compartimento
(iperaerato, normoaerato, ipoaerato, e nonaerato) e la loro percentuale nell’ambito dell’intero polmone. Tutti i dati sono espressi come media ± la deviazione standard (DS) e sono stati analizzati mediante il test di Kolmogorov-Smirnow per valutarne la normale distribuzione. I dati relativi all’aerazione polmonare (% di aree iperaerate, normoaerate, ipoaerate, atelettasiche)
sono stati confrontati rispetto ai valori ottenuti nel gruppo PIP0, mediante il
test dell’analisi della varianza (ANOVA) ad una via per misure ripetute, seguito dal test di Student-Newman-Kleus.
Risultati. la percentuale di aree atelettasiche è stata significativamente più
bassa nei gruppi PIP10 (3,7 ± 1,1%), PIP12 (3,4 ± 1,3%) e PIP15 (2,8 ±
0,9%) rispetto a PIP0 (5,0 ± 2,3%). Le aree ipoaerate sono state meno estese
in PIP8 (15,1 ± 2,6%), PIP10 (13,0 ± 2,0%), PIP12 (13,0 ± 2,2%) e PIP15
(11,1 ± 1,9%) rispetto a PIP0 (19,8 ± 5,0). Le aree normo aerate sono state
maggiori a PIP10 (79,7 ± 4,1%), PIP12 (79,8 ± 5,1%) e PIP15 (80,2 ± 4,9%)
rispetto a PIP0 (73,4 ± 6,6%). Le aree iperaerate sono state più estese a PIP15
(5,7 ± 4,7%) rispetto a PIP0 (1,6 ± 2,0%).
Conclusioni. I risultati di questo studio dimostrano che una pressione inspiratoria positiva tra i 10 e i 12 cmH2O riduce al minimo gli effetti dell’anestesia sulla ventilazione polmonare, migliorando quindi la qualità diagnostica
delle immagini tomografiche. L’impiego di pressioni superiori (15 cmH2O)
determina la formazione di iperinflazione polmonare, condizione che può inficiare una corretta interpretazioni delle immagini tomografiche.
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of two inspired oxygen concentrations on pulmonary aeration in anesthetized and mechanically ventilated dogs. Am J Vet Res. 2007; 68(9): 925-931.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott. Alessandro Guarracino Guarracino - Università degli Studi di Bari,
Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo, SP per Casamassima km 3,
70010 Valenzano (BA), Italia - Tel. 380/3650500 - E-mail: [email protected]
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UN CASO DI LINFOMA PROSTATICO MALIGNO IN UN CANE
S. Manfredi, Dr Ric 1, A. Gelati, Med Vet 2,
A. Volta, Dr Ric 1, G. Gnudi, Med Vet 1
1
Dipartimento di Scienze Medico -Veterinarie, Parma, Italia
2
Libero professionista, Parma, Italia
Tipologia: Caso Clinico
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Introduzione. Le neoplasie prostatiche sono rare nel cane; generalmente sono maligne e di origine epiteliale. Il tumore più frequente è l’adenocarcinoma. Le neoplasie prostatiche si possono riscontrare sia in cani interi che sterilizzati, generalmente in soggetti di età media-avanzata1. Neoplasie prostatiche di origine non epiteliale sono molto rare2,3.
Descrizione del caso. Un cane Siberian Husky, maschio intero, di 15 anni
viene portato a visita per disuria, stranguria, letargia e anoressia da due giorni.
Alla visita si evidenziano mucose pallide, tachicardia, diminuzione del TRC,
dolore alla palpazione della prostata. Gli esami ematici evidenziano rialzo di
BUN e creatinina; gli esami delle urine sono normali. I radiogrammi addominali evidenziano distensione vescicale, prostatomegalia e perdita del dettaglio
retroperitoneale. La radiologia toracica è nella norma. Ecograficamente si rilevano fluido retroperitoneale, lieve distensione dei bacinetti e dei diverticoli.
La prostata è megalica, disomogenea, asimmetrica, ipoecogena con alcuni foci iperecogeni. I linfonodi iliaci sono megalici, con parenchima marcatamente
ipoecogeno e tessuto circostante iperecogeno. La milza presenta nodulo ipoecogeno di 1 cm di diametro. Si formula un sospetto diagnostico di patologia
prostatica di probabile origine neoplastica con parziale ostruzione urinaria secondaria, coinvolgimento dei linfonodi iliaci. La pielectasia può essere compatibile con pielite o modesta idronefrosi. Vengono eseguiti agoaspirati ecoguidati di prostata e linfonodi. L’esame citologico evidenzia esfoliazione di
elementi linfoidi di grandi dimensioni a scarsa rima di citoplasma basofilo e
nucleo rotondeggiante dimetrico organizzati singolarmente. Il quadro è compatibile con linfoma a grandi cellule e alto grado di malignità. L’urocoltura è
negativa. Si programma esame bioptico della prostata dopo stabilizzazione
medica, ma il paziente decede dopo qualche giorno.
Conclusioni. Il linfoma è una delle neoplasie più comuni nel cane e può avere diverse presentazioni3. Il coinvolgimento prostatico è raro nel cane4. Si riportano tre casi in letteratura3,4, di cui una recidiva da linfoma intestinale5. La
caratterizzazione ecografica delle patologie prostatiche è difficile, poiché l’iper-
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plasia benigna, la metaplasia squamosa, la prostatite e le neoplasie possono presentare caratteristiche comuni, quali l’aumento di volume dell’organo, disomogeneità del parenchima, presenza di cisti3,6. Generalmente l’iperplasia prostatica
si manifesta con ingrandimento simmetrico dell’organo e spesso senza coinvolgimento dei linfonodi regionali1,6. Nella prostatite la megalia può essere simmetrica o asimmetrica, il parenchima può presentare aree focali ipoecogene, cisti,
mineralizzazioni, può esserci fluido peritoneale e linfoadenopatia modesta1. Il
carcinoma è caratterizzato da aumento asimmetrico dell’organo, distruzione
della capsula, mineralizzazioni e coinvolgimento dei linfonodi regionali1. La
diagnosi definitiva si ottiene con agoaspirati o biopsie1,6. Nel caso clinico qui riportato è da rilevare la marcata ipoecogenicità diffusa dell’organo. Il coinvolgimento delle pelvi renali e degli ureteri potrebbe indicare ostruzione uretrale, infiammazione retrograda o un processo infiltrativo deli ureteri. Nei casi precedenti si segnalano megalia, due aree ipoecogene di grosse dimensioni3, o un solo nodulo ipoecogeno5, non sono segnalate mineralizzazioni3,5. Inoltre era presente ostruzione urinaria associata a idronefrosi e idrouretere3. A differenza dei
casi descritti, il paziente ha presentato linfoadenopatia dei linfonodi regionali
con caratteristiche ecografiche di malignità. Questo rilievo è in accordo con
l’esame citologico. Nell’uomo tale neoplasia è rara e gli aspetti ecografici non
sono specifici, anche se il parenchima tende a essere diffusamente ipoecogeno
come nell’adenocarcinoma7. In conclusione, il linfoma prostatico dovrebbe essere incluso nelle diagnosi differenziali in caso di patologia prostatica.
Bibliografia
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5. Assin R., Baldi, e coll: Prostate as sole unusual recurrence site of lymphoma in a dog. In
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6. Mattoon JS, Nyland TG: Prostate and testes. In: Nyland TG, Mattoon JS: Small animal
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7. Terris MK, Freiha FS: Transrectal ultrasound appearance of hemolymphoid malignancies involving the prostate. Urology 1998,51: 339-341.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott.ssa Sabrina Manfredi, Via La Spezia 89, 43126 Parma (PR), Italia
Tel. 3493563035 - Cell. 3493563035 - E-mail: [email protected]
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MRI CHANGES IN THE CANINE BRAIN
AFTER ETHYLENE GLYCOL INTOXICATION
M. Pivetta, DVM, PhD, MRCVS 1, E. Beltran, DVM, DipECVN, MRCVS1,
J. Stewart, BS, DVM, DipACVP, MRCVS2,
R. Elders, MVB, CertSAM, DACVIM, DECVIM-CA (Onc), MSc (Clin Onc), PhD1,
R. Dennis, MA, VetMB, DVR, DipECVDI, MRCVS1
1
Centre for Small Animal Studies, Animal Health Trust, Newmarket, UK
2
Centre of Preventive Medicine, Animal Health Trust, Newmarket, UK
Work type: Clinical Case
Topic: Imaging
Introduction. Ethylene Glycol (EG) intoxication is considered the second
most common fatal intoxication of pets in veterinary medicine.1 EG is a
sweet-tasting liquid that is widely used as a solvent in several commercial
products such as antifreeze, paints and polishes. The oral ingestion of this
substance can lead to severe metabolic acidosis and neurological sequelae. Magnetic resonance (MR) findings of the brain characteristic of EG
intoxication have been described in human medicine.2 To our knowledge
this is the first report describing MRI findings of the canine brain with EG
intoxication.
Description of the case. A six-year-old, female spayed German shepherd dog
presented with an acute onset of disorientation, lethargy, polydipsia, vomiting and one episode of seizure activity. On clinical presentation the dog was
mildly dehydrated, with depressed mental status, absent menace response bilaterally, decreased vestibulo-ocular reflex and non-ambulatory tetraparesis.
The neurolocalisation was intracranial multifocal (forebrain and brainstem).
The main differential diagnoses were inflammatory, infectious, metabolic and
intoxication. Haematology and comprehensive biochemistry revealed raised
creatinine 333umol/l (40-120umol/l) and phosphate 2.48mmol/l (1.0-2.0
mmol/l). The dog was stabilised with fluid therapy and received one dose of
mannitol (0.2g/Kg intravenously over 15 minutes) due to suspected increased
intracranial pressure.
MR imaging of the brain was performed using a 1.5-T superconducting
magnet. Images were obtained in three planes. Sequences included preand post-contrast T1-weighted (T1W) and T2-weighted (T2W) fast spin
echo (FSE) and T2*-gradient echo (GE) sequences. Diffuse, symmetrical
contrast enhancement of the meninges and the grey matter in the cerebral
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hemispheres and cerebellum were seen on post-contrast T1W images. Ultrasonographic examination of the abdomen revealed bilateral, markedlyhyperechoic renal cortices and a concurrent “halo sign”.3 Within hours of
the imaging procedures the dog deteriorated, with severe metabolic acidosis and development of anuric acute renal failure. Urinalysis revealed isosthenuria and calcium oxalate crystalluria. At that stage EG toxicity was
highly suspected. Considering the severity of the clinical presentation, the
rapid progression and the poor prognosis, the dog was euthanized at the
request of the owners. At post-mortem examination, numerous birefringent
oxalate crystals were identified within the renal tubules. Oxalate crystals
were also identified in the meningeal vessels and in the capillaries and
perivascular space of the grey matter within the brain, with oedema and
inflammation adjacent to small blood vessels. These findings were consistent with EG toxicity.4, 5
Conclusions. The localization and symmetry of the MRI changes on the postcontrast T1W images suggested damage of the blood-brain barrier and polioencephalopathy, probably secondary to a metabolic or toxic insult to the
grey matter. Based on the acute onset of signs and rapid progression, toxicity was considered the most likely cause. The post-mortem findings explained
the MR changes on the post-contrast T1W images.
There are few reports the in medical MRI literature of ethylene glycol intoxication in man.2, 4 The most characteristic imaging findings are bilateral, symmetrical hyperintensity within the basal ganglia, thalami, brainstem on T2W
and FLAIR sequences.
In the case described here the MRI abnormalities were only visible on the
post-contrast T1W sequence, while the other sequences appeared subjectively normal. It is possible that the pathological changes of the brain documented on the post-mortem examination were not severe enough to cause visible
changes on the T2W, pre-contrast T1W or GE sequences, or that there are
species differences in the MRI appearance. With acute onset of clinical signs
EG toxicity is an important differential consideration for pathology involving the meninges and the grey matter in the cerebral hemispheres and cerebellum in dogs.
Bibliography
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2. Moore MM, Kanekar MD, Dhamija R. Ethylene Glycol Toxicity: Chemestry, Pathogenesis, and Imaging. Radiology Case Reports [Online]2008; 122(3): 1-5.
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4. Froberg K, Dorion RP, McMartin KE. The role of calcium oxalate crystal deposition in
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toxicosis. J Am Vet Med Assoc. 2012; 241(10): 1301-1303.
Corresponding Address:
Dr. Mauro Pivetta - The Animal Health Trust, Lanwades Park,
CB8 7UU Newmarket, Suffolk, United Kingdom
Phone +441638552700 - E-mail: [email protected]
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HEPATIC RADIODENSITY IN HEALTHY CATS
BY COMPUTED TOMOGRAPHY
L. Costa, MV, MSc 1, M. Bonelli, MV, MSc 1, D. Oliveira, MV 2,
M. Teixeira, MV, MSc, PhD 3, F. Costa, MV, MSc, PhD 1
1
Department of Veterinary Medicine, Federal Rural University
of Pernambuco, Recife, Brazil
2
Department of Veterinary Medicine, University of Paraná, Curitiba, Brazil
3
Department of Animal Morphology and Physiology,
Federal Rural University of Pernambuco, Recife, Brazil
Work type: Original Research
Topic: Imaging
Purpose of the work. Computed tomography (CT) shows great sensitivity to
small differences in X-ray attenuation, thus offering precise information when
compared with other imaging methods (TIDWELL, 2007). Diagnostic imaging is of great importance in offering an early diagnosis of hepatopathies
(WEBSTER, 2005). The liver can suffer focal or diffuse injuries which can
alter its anatomy and/or radiodensity during a tomographic exam. However,
for this exam technique to be truly effective, detailed knowledge of the normal presentation of all organs is imperative, as well as species-specific alterations (SMALLWOOD & GEORGE, 1993). The objective of this study was
to establish mean values of radiodensity of the liver and spleen of healthy
adult cats using CT.
Materials and used methods. Sixteen healthy intact young mixed-breed cats
(six males and ten females) with mean body weight of 3.03 ± 1.29 kg, were
selected for this study. Screening tests included clinical evaluation, abdominal ultrasonography, complete blood count, urinalysis and measurement of
ALT, AST, ALP, GGT, urea, creatinine, total protein, albumin, cortisol, free
T4 and total T4 serum levels. Images were acquired under general anesthesia using a helical CT scanner (General Electric Medical Systems, Hi-Speed
FX / i CT Scanner, Waukesha, WI, USA). Transverse slices with a thickness
of 2 mm were obtained from the region of the diaphragmatic dome to the iliac crests with and without the use of intravenous iodine contrast (Conray® 2
mL/kg). The attenuation value for the liver was calculated in HU from the
measurement of three regions of interest (ROI) and one ROI in the spleen, repeated in three different slices. Vascular structures were excluded from the
ROI. Each ROI had an area of 25 ± 0,1 mm². For the liver, ROIs were select-
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ed from the left lateral, right lateral and caudate lobes, following the methodology established for humans (KODAMA et al., 2007), which permitted a
segmentation of the organ based on the positioning of the caudal vena cava
and hepatic veins. Contrast images were used to better delineate the vascular anatomy of the liver and more precisely define the point of analysis. For
the spleen, ROIs were selected in the slices where there was the greatest volume. To determine the radiodensity of the liver and the spleen, and the relationship between these organs, images acquired before the administration of
the iodinated contrast were used. Mean, median, standard deviation and interquartile range were obtained. Radiodensity values for the hepatic and
splenic parenchyma were obtained by calculating the liver and spleen attenuation ratio (L/S).
Outcomes. The mean and median radiodensity values for the hepatic
parenchyma in the experimental group were 52.81 ± 3.37HU and 53.85HU
(IQR=2.70), respectively. It was hyperattenuating when compared to the
spleen, which had mean and median radiodensity of 50.76 ± 4.04HU and
52.15HU (IQR=3.23), respectively.
Conclusions. The methodology used in this study to measure the radiodensity of the hepatic parenchyma originates from the methodology described for
humans (KODAMA et al., 2007), which has already been cited in dog studies
(COSTA et al., 2010), but its application in cats is unprecedented. When evaluating the clinical application of CT for the diagnosis of hepatic lipidosis in
cats, Nakamura et al. (2005) found mean values of 57.4 ± 5.6HU, however,
they did not do a comparative evaluation with splenic radiodensity. The determination of the radiodensity of the liver and spleen was easy to perform in
the cats in our study by adapting the methodology used for humans. The
method was adapted to cats with success, reducing the margin of error. Furthermore, dividing the liver into different sections permitted the standardization of the area being analyzed. Complementary studies must be carried out
to reinforce the clinical and experimental application of CT in cats, particularly for the diagnosis of diffuse hepatopathies such as lipidosis and glycogen storage disease.
Bibliography
Costa LAVS et al. Hepatic radiodensity in healthy dogs by helical computed tomography.
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Smallwood JE, George II TF. Anatomic atlas for computed tomography in the mesaticephalic
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Tidwell AS. Principle of computed tomography and magnetic resonance imaging. In: Thrall
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50-77.
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Elsevier Saunders, 2005: 1422-34.
Corresponding Address:
Professor Fabiano Séllos Costa, Estrada Do Encanamento, 1752 / 403.
Casa Forte, Recife, Pernambuco. 52070-000, Brazil
Mobile 81 96480789 - E-mail: [email protected]
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CHARACTERIZATION OF BONE DEMINERALIZATION
IN CATS WITH INDUCED THYROTOXICOSIS USING
QUANTITATIVE COMPUTED TOMOGRAPHY
L. Costa, MV, Msc 1, D. Oliveira, MV 2, M. Bonelli, MV, MSc 1,
M. Cardoso, MV, MSc, PhD 3, M. Teixeira, MV, MSc, PhD 4,
F. Costa, MV, MSc, PhD 1
1
Department of Veterinary Medicine, Federal Rural
University of Pernambuco, Recife, Brazil
2
Department of Veterinary Medicine, University of Paraná, Curitiba, Brazil
3
Department of Veterinary Medicine, State University of North of Paraná,
Bandeirantes, Brazil
4
Department of Animal Morphology and Physiology, Recife, Brazil
Work type: Original Research
Topic: Imaging
Purpose of the work. Feline hyperthyroidism is a result of excessive concentration of thyroid hormones and can affect a number of organs and cause
various clinical alterations (Mooney, 2005). The exaggerated supplement of
thyroid hormones in human hypothyroid patients can cause exogenous thyrotoxicosis and the development of clinical and laboratory alterations identical
to endogenous thyrotoxicosis (Fallon et al., 1983). Exaggerated supplementation of thyroid hormones leading to thyrotoxicosis and cardiovascular alterations was recently described in dogs (Fine et al., 2010). Excess of thyroid hormones in humans accelerates bone loss and is a risk factor for osteoporosis (Fallon et al., 1983; Gouveia et al., 1997). The objective of this
study was to evaluate the occurrence of bone demineralization in cats with
exogenous thyrotoxicosis using quantitative computed tomography (QCT).
Materials and used methods. Seven healthy intact young mixed-breed cats,
between 12 and 36 months of age, weighing 2.5 to 4.0kg, were selected.
Screening tests included clinical evaluation, abdominal ultrasonography,
complete blood count, urinalysis and measurement of ALT, AST, ALP, GGT,
urea, creatinine, total protein, albumin, cortisol, free T4 and total T4 serum
levels. The use of animals in this study was approved by the institution’s Ethical Committee of Animal Well-being. Before the beginning of the experiment, the cats had an adaptation period of 45 days in collective stalls with
access to sunlight and room for exercise. All cats received plenty of water
and dry food. After the experiment, the cats were castrated and donated.
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Each cat received 125μg/kg of levothyroxine sodium orally every 24 hours
for 60 days. Each week, the cats were weighed and the individual doses readjusted as needed. The data was obtained immediately prior to the first dose
of levothyroxine sodium (M0) and on the last day of hormone administration
(M1). Computed tomography (CT) images of the lumbar spine were acquired
under general anesthesia using a helical CT scanner (General Electric Medical Systems, Hi-Speed FX / i CT Scanner, Waukesha, WI, USA). Images were
obtained in slices of 2mm in width.
The device was calibrated prior to the exams. The body of the second lumbar
vertebrae was identified in each cat. Bone radiodensity was obtained from
the mean from three selected regions of interest (ROI) of the trabecular bone
of the vertebral body. Selection of the ROIs was standardized according to
the method described by Costa et al. (2010). Total T4 and TSH serum levels
were determined by radioimmunoassay. Free T4 serum levels were determined via dialysis. All exams were repeated three times. A paired T-test was
used for statistical analysis of the results.
Outcomes. The protocol for induction of thyrotoxicosis with oral supplementation of levothyroxine sodium was effective, elevating the serum levels of T4
to those commonly observed in diseases of endogenous origin. Prior to administration of levothyroxine sodium, free T4, total T4 and TSH levels were
2.30 ± 0.73ng/dl, 18.0 ± 3.1ng/ml, and 0.13 ± 0.01ng/ml, respectively, going
to 7.02 ± 1.52ng/dl, 54.5 ± 7.8ng/ml, and 0,01 ± 0,0ng/ml at the end of the
experiment. Mean trabecular bone density values seen in M0 and M1 were
478.9 ± 58.7HU and 366.2 ± 65.5HU, respectively. Data obtained in M0 and
M1 showed significant difference (P<0.05).
Conclusions. The experimental protocol led to significant demineralization
in the trabecular bone of the lumbar spine of cats. Significant bone demineralization in the short term in the cats of the experimental group suggests that
the same would occur in patients with endogenous thyrotoxicosis. Humans
suffering from exogenous thyrotoxicosis have similar alterations in bone metabolism when compared to those with thyrotoxicosis of endogenous origin
(Fallon et al., 1983). Both dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) and
QCT are used to evaluate bone density, but QCT is able to evaluate trabecular bone, specifically. Since demineralization occurs with greater intensity in
trabecular bone when compared with cortical bone, QCT is considered a
technique with high sensitivity and precision for the diagnosis of osteoporosis in humans in relation to DEXA (Adams, 2009). Considering the recent increase in life expectancy of feline patients and the increasing number of cases of hyperthyroidism, an early diagnosis could help minimize the multisys-
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temic alterations of the disease, including the alterations in bone mineral
metabolism. In addition, caution during supplementation of thyroid hormones
and constant monitoring of patients during therapy is important.
Bibliography
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Costa LAVS et al. Bone demineralization in the lumbar spine of dogs submitted to prednisone
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Corresponding Address:
Professor Fabiano Séllos Costa, Estrada Do Encanamento, 1752 / 403.
Casa Forte, Recife, Pernambuco. 52070-000, Brazil
Mobile 81 96480789 - E-mail: [email protected]
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UNDIFFERENTIATED DIFFUSE GLIOMA IN THE BRAIN AND
SPINAL CORD MIMICKING EXTRAAXIAL AND EXTRADURAL
LESION WITH “DURAL TAIL SIGN”
M. A. Lobacz, LW, DMV 1, A. Haley, DVM, DACVIM (Neurology) 2,
G. Hammond, MA VetMB MVM CertVDI DipECVDI FHEA 3
1
School of Veterinary Medicine Bearsden Road,
Glasgow G61 1QH, Scotland
2
School of Veterinary Medicine Bearsden Road,
Glasgow G61 1QH, Scotland
3
School of Veterinary Medicine Bearsden Road,
Glasgow G61 1QH, Scotland
Work type: Clinical Case
Topic: Imaging
Introduction. Glioma is the most common form of primary intraaxial brain
tumor in human and canine patients and includes morphologically distinct
cancers such as astrocytoma, ependymoma, oligodendroglioma and other
gliomas according to the World Health Organization Classification of Tumors. A description of a diffuse undifferentiated glioma affecting the brain
and spinal cord of a dog is presented. Lesions mimicked extra-axial and extradural lesion with an atypical presentation of a “dural tail” sign on magnetic resonance study using a 1.5T magnet.
Description of the case. The patient, a 7.5 year old, male neutered Staffordshire Bull Terrier, presented for evaluation of tetraparesis. A multifocal neuroanatomical localization was determined based on neurological examination. On magnetic resonance study the mass lesion extended along the skull
base, around the pituitary gland and to the brainstem bilaterally. It extended caudally along the spinal cord appearing as ventral thickening of the
meninges. In the region between the 3rd and 7th lumbar vertebrae (L3-7),
and at the level of the cauda equina it had a concentric appearance surrounding the cord and cauda equine. The lesion was homogeneously hyperintense on T2 weighted images, on FLAIR it had a mildly increased intensity restricted to the mass, consistent with minimal edema. On T1 weighted
images the lesion was mildly hypointense to the gray matter. Post Gadolinium T1W images revealed marked homogeneous contrast enhancement in
the region of the spine and mildly heterogeneous within the brain. Post contrast images revealed presence of the thickening of the adjacent meninges
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“dural tail sign” extending lateral and caudal to the brain mass. No evidence of susceptibility artifact on gradient echo images was found. Additional findings consistent with increased intracranial pressure, large
quadrigeminal cyst, hydrocephalus, and syringohydromyelia formation were
present. Due to poor prognosis the client elected euthanasia. Postmortem
examination confirmed the presence of infiltrative, diffuse mass lesion within the ventral brain tissue and along the spinal cord. Histopathology was
consistent with a diagnosis of an undifferentriated type of glioma different
than astrocytic type of tumour.
Conclusions. To the authors knowledge it is the first case report of “dural
tail sign” associated with diffuse glioma in the dog.
Bibliography
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malignant lesions on contrast-enhanced MR images. AJNR Am J Neuroradiol 1991;
12(4): 761–764.
Corresponding Address:
Dott.ssa Monika Anna Lobacz - Bern University Vetsuisse-Facultät,
Länggassstrasse 128, 3012 Bern, Switzerland
E-mail: [email protected]
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UN RARO CASO DI ADENOCARCINOMA ESOFAGEO
IN UN GATTO
S. Piccinini, DVM 1, R. Assin, DVM 2,
A. De Pellegrini Dai Coi, DVM 3, F. Garrone, DVM 4
1
Libero professionista, Roma, Italia
2
Libero professionista, Roma, Italia
3
Libero professionista, Roma, Italia
4
Libero professionista, Roma, Italia
Tipologia: Caso Clinico
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Introduzione. Le neoplasie esofagee sono piuttosto rare nel cane e nel gatto; rappresentano lo 0,5% dei tumori dell’apparato digerente e sono tipicamente maligne. Non è stata identificata alcuna predisposizione di sesso o
razza. Tra i tumori esofagei più frequenti vi sono il carcinoma squamocellulare, l’adenocarcinoma e, solo nel cane, il sarcoma associato a Spirocerca
Lupi. La sintomatologia dipende dalle caratteristiche del tumore stesso (localizzazione, grado di ostruzione del lume esofageo, dolore durante la deglutizione). Il paziente può dunque presentare sintomi specifici come disfagia, ptialismo, rigurgito ma anche sintomi aspecifici come letargia, anoressia, dimagramento. Le possibili diagnosi differenziali sono: megaesofago,
esofagite, corpo estraneo, diverticolo, stenosi, ernia iatale o intussuscezione
gastroesofagea.
La radiografia in bianco o con mezzo di contrasto, l’endoscopia e la tomografia computerizzata (TC) sono le tecniche d’elezione per la diagnosi di patologie esofagee. Scopo del presente lavoro è quello di descrivere un caso di
adenocarcinoma in un gatto ed illustrare l’applicazione dell’ultrasonografia
come tecnica d’imaging non comunemente impiegata nella diagnosi di questa patologia.
Descrizione del caso. Righine, gatto, europeo, femmina sterilizzata, di 14 aa
è stata riferita per disfagia, ipersalivazione, abbattimento e progressivo dimagramento da 2 settimane. L’esame obiettivo generale evidenzia uno scarso
stato di nutrizione (BCS 2/5), un elevato grado di disidratazione (5%), tachicardia sinusale (200 bpm), tachipnea (40 arm) e mucose rosa pallido. Si eseguono gli esami ematobiochimici completi, con esito negativo. Per poter procedere ad uno studio radiografico, si rende necessaria la sedazione del paziente, poiché poco collaborativo. La proiezione L-L destra del torace evi-
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denzia un’area radiopaca nel quadrante caudo-dorsale, tra aorta e vena cava
caudale, d’origine incerta (polmonare vs mediastinica); tale radiopacità si riscontra anche nella proiezione V-D nel quadrante caudo-mediale del torace.
Essendo il paziente in sedazione non si è potuta effettuare una radiografia
con pasto opaco. Per localizzare con più precisione tale formazione si procede ad un esame ecografico. Dalla proiezione addominale retroxifoidea si evidenzia una discontinuità della linea diaframmatica a livello dello iato esofageo, data da una neoformazione a forma “di manicotto”, di ca. 5 x 3 cm di
diametro, contenente al suo interno una stria iperecogena generante riverbero, come da lume contenente gas; tale neoformazione sembra infiltrare la
valvola del cardias e continuarsi caudalmente con il fondo dello stomaco.
Sulla base delle immagini radiografiche ed ecografiche si emette il sospetto
diagnostico di neoplasia esofagea.
Per studiare l’intero coinvolgimento dell’organo, si procede ad un’esofagoscopia che conferma una grave stenosi anulare da massa intramurale coinvolgente il terzo medio distale dell’esofago con deformazione della regione
del cardias e del fondo gastrico. Durante la procedura si esegue una dilatazione meccanica dell’esofageo per consentire una maggiore pervietà del lume (da 3 a 6 mm ca.) e diversi prelievi bioptici. L’esame istologico conferma la diagnosi di neoplasia, compatibile con adenocarcinoma scarsamente
differenziato.
Per il tipo di tumore, la sua localizzazione e il suo stadio, si è ritenuto opportuno non procedere all’intervento chirurgico ma solo ad un trattamento
medico di supporto, che, insieme alla dilatazione intraluminale, hanno consentito a Righine di vivere in soddisfacente stato di salute per il suo ultimo
mese di vita.
Conclusioni. Il presente lavoro illustra un raro caso di adenocarcinoma esofageo in un gatto. Purtroppo la prognosi è da riservata ad infausta poiché al
momento della diagnosi il tumore è spesso in stadio avanzato e gli interventi
in questa sede anatomica sono complessi e quasi mai risolutivi.
L’endoscopia e la TC rappresentano le tecniche d’elezione per lo studio dell’esofago, ma richiedono entrambe l’anestesia del paziente e costi elevati.
Scopo del nostro lavoro è dimostrare come l’esame ecotomografico sia un
mezzo diagnostico altrettanto efficace nella diagnosi di neoplasie esofagee, a
condizione che la lesione non sia occultata dal gas presente nel tessuto polmonare. L’ultrasonografia, infatti, consente in molti casi un’agevole esplorazione della porzione cervicale e toracica distale dell’organo, ma la negatività
dell’esame non permette comunque di escludere una patologia esofagea, essendo alcune porzioni di esso inesplorabili con gli ultrasuoni.
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L’ecografia può rappresentare quindi un’utile alternativa a tecniche d’imaging più sofisticate e costose, aiutando ad emettere un sospetto diagnostico
di neoplasia esofagea. Per la diagnosi definitiva è comunque necessario l’esame istologico del tessuto, ottenibile per via endoscopica o TC-guidata.
Bibliografia
Kealy J.K., Mcallister H.: Radiologia ed ecografia diagnostiche del cane e del gatto. Elesevier
Masson srl; Cap. 2:52-62,2006.
Marconato L., Del piero F.: Oncologia medica dei piccoli animali. Poletto ed. srl; Cap.15:270277,2005.
Penninck D., D’anjou M.: Atlas of small animal ultrasonography. Blackwell Publishing; Cap.
3:114-115,2008.
Shinozuka J. et al., Esophageal adenosquamous carcinoma in a cat. J. Vet. Med. Sci. 63(1):
91-93,2001.
Steiner J.M.: Gastroenterologia del cane e del gatto. Elsevier masson srl; Cap.3:127-138,2008.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott.Ssa Silvia Piccinini - Ambulatorio Veterinaria Trieste,
Via Bolzano 5/7, 00198 Roma (RM), Italia
Tel. 06/8548327 - E-mail: [email protected]
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ACCURATEZZA E SICUREZZA DELLA BIOPSIA
TC-GUIDATA NELLE LESIONI VERTEBRALI:
STUDIO RETROSPETTIVO IN 60 PAZIENTI
L. Porcarelli, DVM 1, D. Corlazzoli, DVM, Dipl ECVN 1
1
Clinica Veterinaria Roma Sud, Roma, Italia
Tipologia: Ricerca Originale
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Scopo del lavoro. La diagnostica per immagini avanzata (TC- RMN) permette di localizzare e caratterizzare le lesioni vertebrali, ma non permette di
effettuare una diagnosi eziologica; la biopsia effettuata in chirurgia risponde
a tale necessità ma a discapito di una notevole invasività.
L’obiettivo di questo studio retrospettivo è di valutare l’accuratezza e la sicurezza della biopsia TC-guidata nelle lesioni ossee della colonna vertebrale
nel cane e nel gatto.
Materiali e metodi. Sono stati inclusi nello studio 60 pazienti (5 gatti e
55 cani) sottoposti a biopsia TC-guidata presso la nostra struttura dal
2007 al 2012. Le biopsie sono state eseguite con TC: GE lightscan CT/E
e PHILIPS MX-16 slices. La sintomatologia clinica includeva algia
(25%), atassia (23%), paresi (29%), plegia (23%). Il paziente, per ridurre
al minimo le possibili complicanze e per permettere un adeguato campionamento, viene posizionato in TC dopo aver definito il punto di entrata, l’angolazione, la profondità e il tipo di ago da biopsia più idoneo. La procedura
prevede una piccola incisione cutanea, per permettere l’infissione dell’ago
da biopsia e l’esecuzione ripetuta di scansioni limitate alla sede del prelievo,
effettuate al fine di indirizzare e corregge il posizionamento dell’ago.
La citologia è stata effettuata mediante l’apposizione dal campione prelevato
per l’esame istologico. In rari casi è stato effettuato un prelievo con ago sottile utilizzando per il campionamento degli aghi spinali.
Risultati. In 47 pazienti (78,3%) è stato prelevato un campione per esame citologico e istologico, in 11 pazienti (18,3%) solo per esame citologico, in 2 pazienti (3,3%) solo per esame istologico. Nell’85% dei casi (51/60) è stato possibile emettere diagnosi. Sono state individuate 43 lesioni neoplastiche, 5 lesioni benigne e 3 lesioni infiammatorie. Mediante l’esecuzione dell’esame istologico è stato possibile differenziare le lesioni di natura neoplastica in 18 sarcomi, 6 carcinomi, 1 mixoma, 1 tumore istiocitario, 5 tumori plasmacellulari e
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2 linfomi. La congruenza tra i referti citologici e istologici è stata del 66%. In 3
pazienti su 60 (5%) si è verificato un aggravamento della sintomatologia neurologica che non ha comunque pregiudicato il decorso del paziente.
Conclusioni. Sebbene l’esecuzione di biopsie di lesioni vertebrali mediante
l’ausilio della tomografia computerizzata sia una pratica comune in medicina
umana, al momento esistono pochi studi che ne descrivano l’applicazione in
ambito veterinario. I risultati di questo studio mostrano che tale procedura
consente di emettere una diagnosi in un considerevole numero di casi e che
l’esecuzione dell’esame istologico permette di caratterizzare il tipo di lesione
e di impostare quindi una adeguata terapia. L’incidenza di complicanze secondarie alla procedura è stata minima. L’esperienza dell’operatore è sicuramente una variabile importante per minimizzare il rischio della procedura e
per effettuare un campionamento adeguato di materiale. In conclusione il
presente studio dimostra che, anche in medicina veterinaria, la biopsia TCguidata di lesioni vertebrali è da ritenersi una tecnica sicura ed affidabile.
Bibliografia
Vignoli M, Ohlerth S, Rossi F, Pozzi L, Terragni R, Corlazzoli D, Kaser-Hotz B Computed tomography-guided fine needle aspiration and tissue-core biopsy of bone lesions in small
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Rimondi E, Rossi G, Bartalena T, Ciminari R, Alberghini M, Ruggieri P, Errani C, Angelini A,
Calbrò T, Novella Abati C, Balladelli A, Tranfaglia C, Mavrogenis AF, Vanel D, Mercuri M Percutaneous CT-guided biopsy of the muscoloskeletal system: Results of 2027 cases. European Journal of Radiology 77, 2011, 34-42.
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Animal Practice 2008, 49 540-543.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott.ssa Laura Porcarelli - Clinica Veterinaria Roma Sud,
Via Pilade Mazza, 24, 00173 Roma (RM), ITALIA
Cell. 328/7477407 - E-mail: [email protected]
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BIOPSIA ENDOCRANICA STEREOTATTICA RMN
GUIDATA ESEGUITA TRAMITE NEURONAVIGATORE
BRAINSIGHT MODIFICATO
F. Raimondi, DVM 1
1
libero professionista, Bergamo, Italia
Tipologia: Caso Clinico
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Introduzione. Con l’avvento di metodiche di diagnostica per immagine avanzata come TC e RMN sono aumentate le diagnosi e il trattamento di lesioni
endocraniche negli animali da compagnia. La biopsia stereotattica è diventato uno strumento diagnostico valido per ottenere biopsie in lesioni collocate
in aree per cui il trattamento chirurgico risulta pericoloso o in casi in cui una
diagnosi definitiva è necessaria per stabilire il trattamento più opportuno.
Descrizione del caso. Il paziente sottoposto a biopsia è un cane corso di 9
anni con una sintomatologia caratterizzata da crisi convulsive e depressione
del sensorio. La risonanza magnetica ha evidenziato una massa tondeggiante
di consistenza solida di 25 mm di diametro in corrispondenza del nucleo caudato destro. La lesione si presenta isointensa inT1, iperintensa in T2 e FLAIR
con enhacement negativo.Per effettuare la biopsia endocranica sono state effettuate due scansioni in RMN dopo aver posizionato dei marker circolari
iperintensi visibili nelle immagini in RMN e identificabili con il software di
neuronavigazione. I marker sono fissati alla testa per mezzo di un calco dentario di materiale termoplastico. Il paziente è stato posizionato in decubito
ventrale in una bobina semirigida piccola in una risonanza Hitachi AIRISII
0,3T. Sono state acquisite una scansione T1 gradient echo 3D e una scansione FLAIR coronale.
Le immagini sono state quindi trasferite nel computer per la neuronavigazione. Tramite il software sono state ricostruite immagini 3D della lesione, dell’encefalo e dei ventricoli e immagini 2D dei piani sagittale trasverso e coronale. Si è scelto quindi il punto da biopsare (target) e la traiettoria da seguire.
La procedura bioptica è stata effettuata in sala operatoria. Il paziente è stato
posizionato con il calco dentario e i marker in decubito ventrale nel casco
chirurgico usando 4 viti arrotondate per bloccare il cranio. Un supporto con
sfere riflessive è stato fissato al casco chirurgico con lo scopo di agire come
sistema di coordinazione tra il puntatore dell’operatore,il sensore di posizio-
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namento ottico e il programma di neuronavigazione. Il sensore di posizionamento ottico è stato collocato in posizione tale da poter visualizzare sia il
puntatore che il supporto con le sfere riflessive. Seguendo i passaggi guidati
del software è stato registrato ogni singolo marker posizionato sul cane che
corrisponde al marker omologo visualizzato in risonanza magnetica. In questo modo il software mappa lo spazio chirurgico con lo spazio delle immagini in risonanza. L’operatore può, spostando il puntatore in diverse posizioni
sulla superficie del cranio, visualizzare la sua posizione corrispondente sullo
schermo del computer come un oggetto 3dsovrapposto sulla ricostruzione 3d
delle immagini in RMN nei piani sagittale trasverso e coronale. La posizione
del puntatore è anche guidata in tempo reale in ricostruzioni 2D nei piani sagittale trasverso,dorsale e obliquo. Si è quindi posizionato il puntatore nel
porta strumenti del braccio articolato che presenta tre snodi che possono essere bloccati in qualsiasi posizione sulla testa del paziente.
Determinata la traiettoria corretta si sono bloccati gli snodi del braccio articolato. La distanza dalla base del porta strumenti (punto zero) al target sono
stati determinati dal software. Il cranio è stato forato con un mandrino posizionato nel portastrumenti effettuando un foro di circa 5 mm di diametro. La
biopsia è stata eseguita tramite un ago da biopsia di 26G e una siringa montata alla estremità dell’ago.
L’ago da biopsia è fatto scorrere manualmente sino al target stabilito tramite
l’ausilio di un righello digitale. La procedura è stata effettuata per tre volte
consecutive a diverse profondità della massa. Il paziente non ha presentato
alcuna complicanza al risveglio e il giorno successivo è stato dimesso. Gli
esami citologico e istologico sono stati diagnostici di astrocitoma diffuso di
basso grado.
Conclusioni. In questi ultimi anni si sono sviluppate diverse tecniche di
biopsie stereo tattiche Tc e Rmn guidate, utilizzate e documentate per gli
animali, che permettono di ottenere reperti bioptici con un bassa percentuale di errore e una minima invasività.Il sistema tc guidato Pelorus Mark 3
modificato ha ottenuto biopsie valide nel 98% dei casi; Il modello Laitnen
modificato nel 95% dei casi.
Il sistema brainsight modificato permette di ottenere biopsie endocraniche
utilizzando immagini rmn guidate con il vantaggio di poter biopsare lesioni
che sono meno visibili in tc ottenendo una accurata diagnosi istologica delle
lesioni (100% su 6 casi studiati), un basso margine di errore nel raggiungere
il centro della lesione prestabilito (1,79mm) con un ritorno allo stato neurologico prechirurgico del paziente in meno di dodici ore nella maggior parte
dei casi.
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Bibliografia
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Koblik PD et al. Modification and application of a Pelorus Mark III stereotactic system for
CT-guided brain biopsy in 50 dogs.Vet Rad Ult. 1999; 40:424-433.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott.Ssa Francesca Raimondi, Via Milano 13,
24055 Cologno Al Serio (BG), Italia
Cell. 349/3134176 - E-mail: [email protected]
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QUANTITATIVE COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE LUNG
IN FIVE SPECIES OF CAPTIVE BRAZILIAN CHELONIANS
I. Silva, MV 1, F. Nunes, MV 1, A. Marchiori, MV 2, M. Bonelli, MV, MSc 1,
L. Costa, MV, MSc 1, D. Siqueira, MV, MSc 3, L. Zanotti, MV, MSc, PhD 3,
A. Zanotti, Biologist 3, F. Costa, MV, MSc, PhD 1
1
Department of Veterinary Medicine, Federal Rural
University of Pernambuco, Recife, Brazil
2
Federal University of Espírito Santo, Alegre, Brazil
3
State Park Dois Irmãos, Recife, Brazil
Work type: Original Research
Topic: Imaging
Purpose of the work. Helical computed tomography exams offer a clinical
contribution to the examination of the respiratory system of various chelonian species, providing detailed information on lungs and airways. This evaluation is made easier by their low respiratory rate, which minimizes the occurrence of artifacts due to movement; and by the high contrast that exists
due to the presence of air in the lungs and airways (VALENTE et al., 2007).
Quantitative computed tomography (QCT) provides numerical values that
represent an organ’s radiodensity, which corresponds to the mean radiographic attenuation in the pixels within a selected region of interest (ROI).
It complements the subjective evaluation by providing values related to the
degree of radiographic attenuation of the organs (ADAMS, 2009). Our objective was to obtain normal radiographic attenuation values for the pulmonary parenchyma of five species of captive chelonians by QCT.
Materials and used methods. Computed tomography (CT) exams were performed in fifty healthy adult chelonians: 10 Kinosternon scorpioides (Scorpion mud turtle), 10 Podocnemis unifilis (yellow-spotted river turtle), 10 Trachemys dorbigni (D’orbigny’s slider), 10 Mesoclemmys tuberculata (tuberculate toadhead turtle), 10 Phrynops geoffroanus (Geoffroy’s toadhead turtle). Prior to the CT exams, clinical exams, complete blood counts, and serum
levels for ALT, FAL, GGT, Ca, P, Mg, total protein and albumin were obtained. The chelonians were weighed and measured for curved carapace
length (CCL) and curved carapace width (CCW). For the CT exams, the chelonians were positioned in ventral recumbency without general anesthesia.
The scans were performed using a Hi-Speed FX/i CT Scanner (General Elec-
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tric Medical Systems, Waukesha, USA), with a 2.0 pitch, 140kVp and auto
mA, in 2mm thick transverse slices. Prior to the examinations, the CT scanner was calibrated. After digitalization of the images, another set of images
was obtained through multiplanar reconstruction to allow better visualization of the pulmonary parenchyma. For the quantitative evaluation, an interval for radiographic attenuation ranging from -1023 to -205 HU was selected, and the rest of the voxels in the image were discarted so only the pulmonary parenchyma would be used for generating a mean value in HU
through histogram analysis, for each chelonian. Afterwards, mean values for
each species were calculated.
Outcomes. Mean biometric values obtained for each species were: scorpion
mud turtle: weight: 5.38±0.95kg; CCL: 18±1.51cm; CCW: 14.62±1.22cm;
yellow-spotted river turtle: weight: 2.39±0.54kg; CCL: 27.65±1.99cm; CCW:
26.9±2.02cm; D’orbigny’s slider: weight: 1.55±0.47kg; CCL: 21.45±2.57cm;
CCW: 20.5±3.06cm; tuberculate toadhead turtle: weight: 1.7±0.34kg; CCL:
24.79±1.94cm; CCW: 20.67±1.66cm; Geoffroy’s toadhead turtle: weight:
1.94±0.63kg; CCL: 29.14±3.27cm; CCW: 24.67±3.57cm. After quantitative
analysis of the images and multiplanar reconstruction, mean radiographic
attenuation values for the pulmonary parenchyma were as follows: -808.7±20
HU for the scorpion mud turtle; -816.2±14.2 HU for the yellow-spotted river
turtle; -822.4±27.1 HU for the D’orbigny’s slider; -796.7±32.1 HU for the
tuberculate toadhead turtle and -796.3±24.4 HU for the Geoffroy’s toadhead
turtle. No statistical difference was seen when comparing radiographic attenuation values for the pulmonary parenchyma of these five species.
Conclusions. Diagnostic imaging is of great importance for reptiles, as obtaining information from history and clinical exams is difficult (SILVERMAN, 2006).
Changes in pulmonary parenchyma are frequent in chelonians, and QCT, as
reported in humans (COXSON, 2005) and canids (MCEVOY, 2009), can complement the subjective evaluation and aid in the diagnosis of lung diseases.
Results in this study are similar to those reported in snakes (PEES et al,
2009) and foxes (MCEVOY, 2009). Based on these results, we were able to
obtain normal values for captive chelonians in these species, which can help
in identifying pulmonary diseases. Measures towards better understanding
these species and their disease process could help with the long-term preservation of these species, especially for Podocnemis unifilis and Kinosternon
scorpioides, which are currently listed as vulnerable species in the International Union for Conservation of Nature Red List of Threatened Species
(IUCN, 2012).
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2013, 22nd -24th MARCH - MILAN
Bibliography
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COXSON, H.O. Quantitative computed tomography of chronic obstructive pulmonary disease. Academic Radiology 2005, 12:1457-1463.
MCEVOY, F.J. et al. Quantitative computed tomography evaluation of pulmonary disease.
Veterinary Radiology & Ultrasound 2009, 50(1):47-51.
PEES, M. et al. Computed Tomography of the lung of healthy snakes of the species Python
regius, Boa constrictor, Python reticulatus, Morelia viridis, Epicrates cenchria, and Morelia spilota.Veterinary Radiology and Ultrassound 2009, 50(5): 487-491.
SILVERMAN, S. Diagnostic Imaging In: Mader, DR (Eds) Reptile Medicine and Surgery
2.ed, Elsevier, St. Louis, Missouri 2006, 471-489.
IUCN 2012. IUCN Red List of Threatened Species. Version 2012.2. <www.iucnredlist.org>.
Downloaded on 08 January 2013.
VALENTE, A.L.S. et al Computed tomography of the vertebral column and coelomic structures in the normal loggerhead sea turtle (Caretta caretta). The Veterinary Journal 2007,
174: 362-370.
Corresponding Address:
Ms. Lorena Adão Vescovi Se’llos Costa, Estrada Do Encanamento,
1752 / 403. Casa Forte, Recife, Pernambuco. 52070-000, Brazil
Mobile 81 96483860 - E-mail: [email protected]
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RAPID STIMULATORY EFFECT OF LEISGUARD®
ON THE CANINE INNATE IMMUNE SYSTEM
D. Sabaté, DVM, MSc, PhD 1, I. Mayós, PhD 1, E. Cepeda, DVM 2,
H. Josep, DVM, MSc, PhD 1
1
ESTEVE veterinaria R&D (Lab. Dr. ESTEVE, S.A.), Barcelona, Spain
2
Dep. Biologia Celular i Fisiologia (Universitat Autònoma de Barcelona),
Barcelona, Spain
Work type: Original Research
Topic: Leishmaniasis
Purpose of the work. Leisguard® is a domperidone based oral suspension
whose preventive efficacy against canine Leishmaniosis (CanL) has been
demonstrated in several studies (Llinás J et al. 2011, Gómez-Ochoa et al.
2012a, Sabaté et al. 2012). Its repeated administration to healthy dogs during 30 consecutive days results in a stimulatory effect on the innate immune
system, first defense barrier against the infection, being this the rationale for
its clinical efficacy. More precisely, its active principle, domperidone, increases the percentage of activated phagocytic cells for at least one moth after treatment conclusion (Gómez-Ochoa et al. 2004, 2012b) leading to a significant increase of their anti-Leishmania activity in case of contact with the
parasite (Gómez-Ochoa et al. 2013).
Given that the above mentioned stimulatory effect is evidenced early after
treatment initiation (Gómez-Ochoa et al. 2004), Leisguard® has been claimed
to be a practical alternative to vaccination against CanL for preventing dogs
living in non-endemic geographical areas occasionally travelling to endemic
areas for short periods of time.
The objective of this study was to accurately determine how fast is the stimulatory effect of Leisguard® on the dog’s innate immune system and for how
long it remains active in healthy animals. This information in essential to establish an adequate prophylactic approach against CanL for travelling dogs.
Materials and used methods. A total of 10 mixed breed healthy dogs of different sex (5 male and 5 female), age (3-12 years old), weight (8-31kg bw)
were included in the study with the consent of their owners. All dogs were
seronegative for anti-Leishmania antibodies (confirmed by a quantitative
ELISA test both at the beginning and at the end of the study).
The study had a duration of three months. During the first month (day 0 to
30) all dogs were orally administered 1ml/10kg/day of Leisguard® (equiva-
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lent to 0.5mg domperidone/kg/day). Blood samples were obtained at days 0,
1, 2, 3, 4, 5, 15, 30, 42, 58 and 92 in lithium heparin tubes and processed for
the Nitroblue Tetrazolium test (NBT) following the instructions of the manufacturer (Sigma). The NBT is an assay based on the activation percentage of
neutrophils in peripheral blood that has been proposed for the follow up of
canine leishmaniosis owing to the narrow relationship between the molecules involved in the oxidative burst and the leishmanicidal activity of phagocytes (Gómez-Ochoa et al. 2010, Scarpona et al. 2010).
Mean percentage of activated neutrophils (NBT positive) at each day was
compared to that of day 0 using the Repeated Measures ANOVA and the posthoc Holm-Sidak method with an overall significance level of 0.05.
Outcomes. A low baseline percentage of activated neutrophils was detected
in all dogs, prior to the first administration of Leisguard®, being this observation consistent with the results of previously published studies in healthy
dogs (Gómez-Ochoa 2004, 2012b). From the first day of Leisguard® administration and during the 30-day administration period a progressive increase
in the mean percentage of activated neutrophils was detected, with the highest percentages of activation being recorded on days 15 and 30. After treatment conclusion, mean percentage of activated neutrophils remained high up
to day 58 and then decreased towards the baseline levels, which were reached
on day 92. These results were again consistent with that reported in the literature for healthy dogs.
The statistical analysis of the results evidenced significant differences in
mean percentages of activated neutrophils vs. day 0 on day 2 (p=0.03), day
3 (p=0.006), days 4, 5, 15 and 31 (p<0.001), day 42 (p=0.011) and day 58
(p=0.014), therefore evidencing an extremely early stimulatory effect of Leisguard® on the dog’s innate immune system that persists at least two month
after treatment initiation.
Conclusions. Administration of Leisguard® to healthy dogs results in a statistically significant stimulatory effect of the dog’s first defense barrier
against Canine Leishmaniasis from the second day of treatment onwards.
Consequently, dogs travelling to endemic areas can start treatment with Leisguard® very shortly before the trip or even upon arrival at their destination.
Bibliography
Gómez-Ochoa, P.; Gascón, M.; Castillo, J.A. (2004) Doctoral Thesis. Universidad de Zaragoza.
Gomez-Ochoa, P.; Lara, A.; Couto, G.; Marcen, J.M.; Peris, A.; Gascon, M.; Castillo, J.A.
(2010) Vet. Parasitol. 172, 135–138.
Gómez-ochoa, P.; Sabaté, D.; Homedes, J.; Ferrer, L. (2012a) Proceedings of the 73º Congresso Internazionale Multisala SCIVAC, Rimini, p. 545.
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Gómez-Ochoa, P.; Sabaté, D.; Homedes, J.; Ferrer, L. (2012b) Veterinary Immunology and
Immunopathology 146:97-99
Gómez-Ochoa et al.; Sabate, D.; Homedes, J. (2013) Proceedings of the International Congress on Canine Leishmaniasis and Vector-Borne Diseases SCIVAC, Pisa
Llinás, J.; Gómez-Ochoa, P.; Sabaté D.; Homedes, J. Ferrer, L. (2011) Proceedings of the
SEVC-46th AVEPA Congress, Barcelona.
Sabaté, D.; Llinás, J.; Suay, P.; Homedes, J.; Ferrer, L. (2012) Proceedings of the SEVC-47th
AVEPA Congress, Barcelona.
Scarpona, S., Romei, F., Di Cicco, E., Rossi, G. (2010) Proceedings of the 2nd International
Congress on Canine Leishmaniasis SCIVAC, Pisa, p. 167-168.
Corresponding Address:
Dr. David Sabaté - Esteve Veterinaria R&D - Clinical Development,
Pg. Maragall, 154, 08027 Barcelona, Spain
Phone +34629358176 - E-mail: [email protected]
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PARTICULAR ASPECTS OF THE RADIOLOGIC
EXAMINATION OF THE GI TRACT IN THE COMMON CARP,
CYPRINUS CARPIO
C. Vulpe, PhD student 1,2, V. Vulpe, Professor dr 1,2
1
Veterinary Faculty, Cluj-Napoca, Romania
2
Dept of Clinics, Veterinary Faculty, Iasi, Romania
Work type: Original Research
Topic: Imaging
Purpose of the work. Standard radiograph equipment used for small animal
patients is suitable for fish radiography1, 2. The common carp can suffer enteritis phenomenons that can be of an infectious nature or, more frequently,
of a parasitic nature. This is the reason for which we want to defined a suitable rx technique for the veterinarian who may indicate the radiologic examination of the abdomen, particularly of the GI tract4.
Materials and used methods. The studied material was represented by 4
specimens of Romanian carp (Cyprinus carpio). The specimens were radiographed classically, in a latero-lateral and a ventro-dorsal position, both
directly and with the administration of a contrast substance using the oral
and the anal courses.
The approach of the administration of the barium sulphate solution was as
followed: while highlighting the upper portion of the GI tract, 90 g of the
substance is mixed with a quantity of upto 200 ml water, taking into consideration the weight and the volume of the examined animal; while highlighting the inferior portion of the GI tract, the substance was also mixed with a
quantity of water but it was administred using a barite enema. First, there
was introduced a quantity estimated to 6 ml of the barium sulphate sulution
into the anal orifice. The fish had to be positioned vertically, in order to prevent the leakages of the contrast liquid from the anus, and before the radiography was performed the examiner had to wait for 10 minutes in order for
the barium sulphate to completely enter the deepness of the interior of the intestine. After this period of time, the exposure and the developing of the film
were performed and the image underlines the posterior intestine in an evident manner, on a relatively long portion.
The other part of the experiment consisted of the insertion of the barium sulphate solution (12 ml) through the oral orifice of the fish. Following this ac-
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tion, there was performed the analysis of the radiologic film and the examination of the possibility that the contrast substance reaches the anterior intestine, due to the fact that the GI segments in the carp are not well delimited.
Outcomes. The direct radiologic examination has led to clear images of air
bladder and the intestines; clear images was obtained of portions of the esophagus as well as some moderate areas of aerocolia spread on the length of the
small intestine. In the second part of the study (with contrast substance) we
remarked that the barium sulphate was evident inside the esophagus, in a beginning stage, and that after a tight portion, the substance suddenly entered
the anterior intestine. Using the barium sulphate enema we have obtained
suitable images of position and dimensions of the lower intestine.
Conclusions. Concerning the radiologic examination in carps, there can be
concluded that, in fish of relatively large size, the direct radiologic examination highlights very well the skeleton of the fish (the spine and the ribs) while
at the level of the abdominal cavity, the swimming bladder can be remarked,
baring a clear radiotransparency. The intestinal mass is diffuse and cannot
be observed radiologically unless the presence of aerocolia.
The examinators were led to the conclusion that the administration of a
contrast substance for the highlighting of the intestinal trajectory, of the
shape, volume and possible afflictions of the intestine may be of use, taking
into account the fact that these aspects are not visible in a classical direct
radiography.
The barium sulphate enema is traditionally used for the discovery of lesions
inside the lower intestine, especially in pets3. This radiologic experiment
demonstrates the practicability of this technique in some other living creatures, including fish.
Bibliography
1. Mayer J., 2010: Fish radiology. CVC in Kansas City Proceedings.
2. Spataru Mihaela-Claudia, 2009 – Anatomia comparata a animalelor domestice. Editura
All, Iasi.
3. Vulpe Cristina-Alice, 2011: Particularitati de splanhnologie la unele ciprinide de crescatorie. Facultatea de Medicina Veterinara Iasi (nepublicat).
4. Vulpe V., 2008: Diagnosticul precoce si terapia starilor patologice la pestii din amenajarile sistematice. Edit. Studis, Iasi.
Corresponding Address:
Professor Vasile Vulpe - Faculty Of Veterinary Medicine Iasi Veterinary Medicine, 8,
Mihail Sadoveanu Alley, 700489 Iasi, Romania
Phone 0040232401571 - Mobile 0040752141521 - E-mail: [email protected]
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PROTOCOLLO OTTIMALE PER LA TOMOGRAFIA
COMPUTERIZZATA (TC) PER LO STUDIO
DELL’ENCEFALO NEL CANE
M. Zarelli, ECVDI resident 1, T. Schwarz, ECVDI displomate 2,
A. Puggioni, ECVDI displomate 1, M. Pinilla, ECVDI displomate 3,
H. McAllister, ECVDI displomate 1
1
University College of Dublin, Dublin, Ireland
2
Royal (Dick) School of Veterinary Studies, Edinburgh, Scotland
3
Southern Counties Veterinary Specialists, Ringwood, UK
Tipologia: Ricerca Originale
Area di interesse: Diagnostica per immagini
Scopo del lavoro. La TC dell’encefalo è comunemente eseguita in cani con
sintomatologia neurologica per confermare o escludere patologie cerebrali,
in particolare se la risonanza magnetica non è disponibile. A causa della limitata risoluzione anatomica e limitato contrasto della TC per l’encefalo e dei
numerosi artefatti che alterano la qualità dell’immagine, è indispensabile utilizzare un protocollo TC ottimale. La tecnologia della TC spirale multistrato
offre molte opzioni di scansione, che devono essere scelte dall’operatore. Lo
scopo di questo studio era quello di stabilire un protocollo ottimale per la TC
multistrato dell’encefalo nel cane.
Materiali e metodi. Una TC spirale, 4 strati, è stata usata per ottenere le immagini del cranio di uno Springer Spaniel di 5 anni deceduto per cause non
neurologiche. Sono stati eseguiti in totale 11 studi, variando i seguenti parametri di scansione: modalità sequenziale / elicoidale, corrente del tubo, spessore di strato, tempo di rotazione del tubo e pitch. Le immagini sono state ricostruite con diversi spessori, intervalli ed algoritmi di ricostruzione e con o
senza l’utilizzo del filtro PFO (filtro di ottimizzazione della fossa posteriore), utile per ridurre il beam-hardening. Per ciascuna delle 282 serie risultanti sono state selezionate tre immagini trasversali di aree specifiche dell’encefalo e una ricostruzione sul piano sagittale mediano. Le immagini erano rese
anonime e salvate in formato DICOM. A WW / WL di 170/50 HU fu utilizzato. Tre radiologi (diplomati ECVDI) hanno valutato le immagini selezionate utilizzando un sistema di punteggio numerico per ciasuno dei seguenti
parametri: rumore dell’immagine, sfocatura delle strutture cerebrali, beam
hardening, visibilità della materia bianca e grigia cerebrale, visibilità del si-
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stema ventricolare e del margine caudoventrale cerebellare. È stato calcolato
il valore numerico totale finale per ogni serie esaminata da ciascun revisore.
I dati sono stati valutati anche mediante analisi statistica obiettiva e quantitativa considerando statisticamente significativi valori di P = 0,05.
Risultati. Tutti i revisori, in accordo, hanno valutato, per lo studio TC dell’encefalo del cane, come migliore il protocollo eseguito con i seguenti parametri: modalità sequenziale, 300 mAs, spessore 1 mm, rotazione del tubo di
1 sec, algoritmo per tessuti molli a media frequenza ed applicazione del filtro
PFO. È stata inoltre valutata la migliore serie, considerando ciascun parametro singolarmente.
Conclusioni. In questo studio effettuato con una TC 4 strati la modalità sequenziale ha offerto una risoluzione ottimale di immagine rispetto alla modalità elicoidale. Un sottile spessore di strato assicura una ridotta sfocatura causata dall’artefatto di volume parziale. Se ciò viene combinato con valori elevati di corrente del tubo, il livello di rumore d’immagine rimane relativamente basso. La ricostruzione d’immagine con un algoritmo di media frequenza offre una risoluzione con contrasto ottimale per il tessuto cerebrale. Il
filtro PFO riduce marcatamente l’artefatto di beam hardening.
Bibliografia
Drees, R., S. E. Dennison, et al. (2009). “Computed tomographic imaging protocol for the canine cervical and lumbar spine.” Veterinary Radiology & Ultrasound 50(1): 74-79.
Plummer, S. B., S. J. Wheeler, et al. (1992). “Computed tomography of primary inflammatory
brain disorders in dogs and cats.” Veterinary Radiology & Ultrasound 33(5): 307-312.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott.ssa Micaela Zarelli - UCD, Radiology Unit, UVH, UCD, Belfield,
Dublin4 Dublin, Ireland
E-mail: [email protected]
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ESTRATTI
RELAZIONI AZIENDALI
COMPANY RESEARCH
ABSTRACTS
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Marco Mariotti
Biologo, Milano
Novità tecnologiche
Mindray nella diagnostica
per immagini veterinaria
Sabato, 23 marzo 2013, ore 13.00
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MINDRAY IN ITALIA E NEL MONDO
Mindray, multinazionale con sede a Shenzen in Cina, è una delle più grosse realtà del mondo medicale a livello globale. Circa 9000 dipendenti in tutto il mondo garantiscono una presenza capillare e attenta. Il 35% di essi sono
attivi nella Ricerca & Sviluppo di nuovi prodotti con una media di 5/7 prodotti nuovi all’anno sviluppati e lanciato sul mercato.
Sono tre le linee di prodotti: Medical Imaging (Ultrasuoni, Risonanza Magnetica, Radiologia Digitale), Patient monitoring & Life Support e InVitro
Diagnostics.
In Italia l’azienda è presente da diversi anni con una rete commerciale e
di assistenza tecnica dedicata. La sede nazionale è a Milano.
BUSINESS MEDICAL IMAGING
La divisione Medical Imaging si occupa di tutta la diagnostica per immagine.
La linea Ultrasuoni è senza dubbio la più sviluppata potendo contare su
ampio parco prodotti tra ecocolordoppler portatili e carrellati oltre ad una linea di prodotti in bianco e nero, anch’essi portatili o carrellati.
Di nuovo lancio in italia sono la tecnologia di Risonanza Magnetica aperta e la Radiologia Digitale.
LINEA MINDRAY - ULTRASUONI
La linea Ultrasuoni di Mindray è costituita da diversi modelli con una
ampia gamma di trasduttori e tecnologie dedicate. Tutte le parti sono di progettazione e produzione Mindray, trasduttori inclusi.
Tra le peculiarità degne di nota, la tecnologia costruttiva delle sonde 3T
garantisce un elevato rapporto segnale/rumore controllando anche l’emissione termica delle stesse, uno dei fattori in grado di ridurre la qualità del segnale percepito dalla lente acustica.
I software di elaborazione di immagine iClear e iBeam di serie su tutti i
prodotti consentono - de facto - di stabilire uno standard di immagine molto
elevato fin dai modelli entry level, bianco e nero inclusi. Situazione pressochè unica nel mercato degli ultrasuoni.
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La disponibilità di macchine come Z6, un sistema agevolmente trasportabile con due connettori sonde di serie, consente di trovare il giusto equilibrio
tra la trasportabilità, le prestazioni ed il proprio budget.
Poter spaziare inoltre da tecnologie quali l’elastosonografia ai mezzi di
contrasto ecografici del top di gamma DC-8, fino ai sistemi compatti da 6
Kg. di peso come M5 ed M7, è un valore aggiunto enorme che rende la gamma di prodotti estremamente flessibile per il veterinario che voglia approcciare il mondo dell’imaging ecografico.
E questo, sia da ecografista esperto, sia da clinico che si avvicina per la
prima volta alla metodica più flessibile attualmente disponibile.
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David Sutton
BVet Med, MRCVS, UK
A New Tetravalent Vaccine
for Control of Canine
Leptospirosis
Saturday, March 23rd 2013 - 6.30 pm
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Leptospirosis is a geographically widespread disease which affects many
animal species – including man. It is currently considered to be the most
widespread zoonotic infection in the world1 and in recent years is becoming
even more prevalent.
Infected animals shed bacteria in their urine and transmission can occur
either directly through contact with the infected urine, or indirectly, for instance following contact with contaminated water. The bacteria typically
invade a host via mucous membranes in the eyes, nose, or mouth or through
skin cuts or abrasions. Once leptospires are in the body they enter the blood
system and multiply rapidly. The bacteria then infiltrate organs such as kidney, liver, spleen, eyes, and central nervous system where they replicate
further. From the kidneys they are shed in the urine, thus perpetuating the
infection cycle.
Chronically infected reservoir host species (often wildlife such as rodents)
maintain disease in the environment. These reservoir hosts are usually welladapted to the particular serovar they harbor and will not show clinical
signs—but can shed leptospires for months, even years.
Incidental hosts, such as dogs, can suffer serious clinical disease after infection. Although they normally shed leptospires for a shorter period, they
are still important sources of infection. As leptospirosis is a potentially serious zoonotic condition, limiting shedding from infected dogs is a critical
component of disease control.
In dogs, the early signs of disease can be vague and non-specific making
recognition based on clinical signs difficult. However, if not successfully
treated at this stage the signs may progress to serious, possibly fatal, illness –
often culminating in hepatic and/or renal failure.
Confirming a presumptive diagnosis can be complex and time-consuming
and as a consequence many cases will almost certainly go undiagnosed, making it likely that the true frequency of disease in the canine population is significantly underestimated.
Vaccines against canine leptospirosis are readily available and, since
many dogs are at risk of disease, vaccination is widespread in many countries. Traditionally, leptospirosis in dogs has been associated with serovars
from serogroups Canicola and Icterohaemorrhagiae, and bivalent vaccines
containing strains from these serogroups have been successfully used for
the last 50 years.
However over recent years a change has occurred in the epidemiology of
canine leptospirosis and nowadays cases of disease caused by serovars from
different serogroups are seen increasingly frequently; in the USA from
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serogroups Grippotyphosa and Pomona and in Europe predominantly from
serogroups Grippotyphosa and Australis.
In the USA, there are already a number of tetravalent canine leptospirosis
vaccines available containing, in addition to traditional Icterohaemorrhagiae
and Canicola antigens, strains from serogroups Grippotyphosa and Pomona.
In Europe there have been only bivalent vaccines used until very recently although independent experts are now recommending the use of tetravalent
vaccines2.
NOBIVAC® L4
A new European tetravalent canine leptospirosis vaccine has recently
been authorised via an EU centralised procedure (Nobivac® L4 – MSD Animal Health). This product is a non-adjuvanted liquid injectable vaccine
containing inactivated whole cell strains from serogroups Canicola, Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa and Australis. A number of studies have
been undertaken in order to investigate the safety and efficacy of this new
vaccine3.
Safety
Field safety study
This was carried out as a randomised, positive controlled, double blinded
study. In total 194 dogs (including puppies and pregnant bitches) from a range
of breeds were included. The dogs were randomly assigned to one of two
groups and vaccinated with either Nobivac L4 or Nobivac Lepto (a bivalent
vaccine). Pups were vaccinated twice and pregnant bitches and other adult
dogs were given a single vaccination.
All leptospirosis vaccinations were given mixed with Nobivac DHPPi,
with exception of the first vaccination of the pups, which was mixed with
Nobivac Puppy DP.
All adverse signs following vaccination were recorded and no clinically
relevant differences in local and systemic reactions, rectal temperature and
outcome of pregnancy were observed between the two vaccine groups. This
confirms that the safety profile of Nobivac L4 for pups, pregnant bitches and
other dogs is similar to that for the current bivalent vaccine.
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Table 1 - BSA content of canine leptospirosis vaccines
Vaccine
Manufacturer
batch
BSA content
(mg/ml)
Nobivac L4
MSD AH
A002A
0.4
A003A
0.4
A103B
0.3
A101A
0.5
A105B
0.3
Batch 1
4
Batch 2
2.4
Batch 1
3.6
Batch 2
3.8
Batch 1
6.3
Nobivac Lepto
Vaccine A
Vaccine B
Vaccine C
MSD AH
Competitor A
Competitor B
Competitor C
Risk of allergic reactions
Bovine serum, containing protein, especially bovine serum albumin
(BSA), is widely used in the manufacture of many vaccines. This BSA component has been implicated as a cause of allergic reactions post-vaccination4, 5.
During the production of Nobivac L4 a unique VacciPure™ filtration process
is used. This ensures that excess BSA is actively removed from the final product, resulting in much lower levels of BSA in the final formulation as compared to other leptospirosis vaccines (Table 1).
Efficacy
In the following studies, the main efficacy criteria investigated were those
related to the ability of the vaccine to successfully control leptospira infection and the shedding of infection via urine. Since clinical disease always
follows a period of leptospiraemia which allows the bacteria to reach the target organs such as liver or kidneys, it follows that if the vaccine can prevent
leptospiraemia it will effectively prevent not only clinical disease, but also
the risk of renal infection and urinary excretion.
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Immunity against infection and shedding
A series of four challenge studies were undertaken to assess the efficacy
of Nobivac L4 in preventing infection and renal excretion.
For these studies the puppies in the vaccine groups were all vaccinated
twice as follows:
1. Nobivac DHPPi/Nobivac L4 and Nobivac KC at 6 weeks of age
2. Nobivac DHPPi/Nobivac L4 at 10 weeks of age
The puppies in the control groups were vaccinated with Nobivac DHPPi
and Nobivac KC at the same ages. All vaccinates and controls were then
challenged three weeks later.
The results demonstrate that Nobivac L4 was able to prevent infection
and renal excretion in the majority of animals (Table 2).
Table 2 - Efficacy following challenge 3 weeks post-vaccination
No. dogs positive for:
Challenge
Group
Infectioni
Renal infectionii
Canicola
Vaccine
2/8*
0/8
Control
8/8
8/8
Vaccine
0/7
0/7
Control
7/7
7/7
Vaccine
0/8
0/8
Control
7/8
6/8
Vaccine
0/8
0/8
Control
6/8
1/8
Ictero
Grippo
Australis
* Both dogs had mild, transient clinical signs; no positive cultures or PCR results, no thrombocytopenia, no interstitial nephritis.
i
Criterion for “dog positive for infection” is: a dog with at least two samples of blood or serum or
urine/kidney on different days or a dog with challenge-induced nephritis or clinical or haematological evidence for leptospirosis.
ii
Criterion for “dog positive for renal infection” is: a dog with at least one positive sample of
urine/kidney from day post-challenge 14 onward or challenge-induced nephritis (demonstrated by
histopathological examination).
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Efficacy at 12 months
In order to confirm the ability of Nobivac L4 to provide a full 12 months
immunity, a further series of challenge studies were set up. For these studies
the puppies in the vaccine groups were all vaccinated twice as follows:
1. Nobivac DHPPi/Nobivac L4 and Nobivac KC at 6 weeks of age
2. Nobivac DHPPi/Nobivac L4 at 10 weeks of age
The puppies in the control groups were vaccinated with Nobivac DHPPi
and Nobivac KC at the same ages. All the dogs were housed securely for 12
months following vaccination to avoid any possibility of being exposed to
natural (field) infection. All vaccinates and controls were challenged 12
months post-vaccination. The results demonstrate that Nobivac L4 was able
to prevent infection and renal excretion for at least 12 months following vaccination in the majority of animals (Table 3).
Table 3 - Efficacy following challenge at 12 months post-vaccination
No. dogs positive for:
Challenge
Canicola
IcteroVaccine
GrippoVaccine
Australis
Group
Infectioni
Renal infectionii
Vaccine
1/9
1/9*
Control
9/9
9/9
0/9
0/9
Control
6/9
1/8**
1/8**
Control
7/9
0/9
Vaccine
2/8
0/8
Control
8/9
4/9
6/9
* Dog had three positive urine samples; no clinical signs, no thrombocytopenia, no positive kidney, no
interstitial nephritis.
** Dog had interstitial nephritis; no positive culture/PCR results, no clinical signs, no thrombocytopenia.
i
Criterion for “dog positive for infection” is: a dog with at least two samples of blood or serum or
urine/kidney on different days or a dog with challenge-induced nephritis or clinical or haematological evidence for leptospirosis.
ii
Criterion for “dog positive for renal infection” is: a dog with at least one positive sample of
urine/kidney from day post-challenge 14 onward or challenge-induced nephritis (demonstrated by
histopathological examination).
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REFERENCES
1. Adler, B. and De La Pena Moctezuma, A. (2010) Leptospira and leptospirosis. Veterinary Microbiology, 140: 287–296.
2. Ellis, W.A. (2010) Control of canine leptospirosis in Europe: time for a change? Veterinary Record, 167: 602-605.
3. Klaasen, H.L.B.M., van der Veen, M., Molkenboer, M.J.C.H. and Sutton, D. (2012) A
novel tetravalent Leptospira bacterin protects against infection and shedding following
challenge in dogs. Veterinary Record published online November 23, 2012; doi:10.1136/
vr.101100.
4. Ohmori, K., Masuda. K., Maeda, S., Kaburagi, Y., Kurata, K., Ohno, K., DeBoer, D.J.,
Tsujimoto, H. and Sakaguchi, M. (2005) IgE reactivity to vaccine components in dogs
that developed immediate-type allergic reactions after vaccination. Vet Immunol Immunopathol, 104: 249-256.
5. Ohmori, K., Masuda, K., DeBoer, D.J., Sakaguchi, M. and Tsujimoto, H. (2007) Immunoblot analysis for IgE-reactive components of fetal calf serum in dogs that developed
allergic reactions after non-rabies vaccination. Vet Immunol Immunopathol, 115: 166171.
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Andrea Zola
Marketing Manager, FUJIFILM Italia
Evoluzione del concetto di qualità
nel passaggio dalla metodica
analogica a quella digitale
Venerdì, 22 marzo 2013, ore 13.00
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Il processo di digitalizzazione in atto in radiologia porta a dover acquisire
padronanza di tutte le caratteristiche operative e qualitative degli apparati a
disposizione dello specialista veterinario.
La maturazione delle unità digitali ha permesso di ottimizzare diversi
aspetti della pratica radiologica applicata alla veterinaria: dall’incremento
della produttività alla semplificazione delle procedure d’esame, dal miglioramento dell’ambiante di lavoro all’ottimizzazione dei costi di acquisto e gestione, giungendo infine a nuovi risultati in termini di qualità di immagine ed
accuratezza diagnostica.
Scindere le diverse tecnologie a disposizione della radiologia veterinaria
ed approfondire la comprensione del loro funzionamento è essenziale per arrivare ad individuare quali siano i cardini alla base della qualità delle immagini digitali: dalla semplice comparazione della risoluzione spaziale a più
complesse valutazioni in ordine all’efficienza dei rivelatori e alla loro capacità di rappresentare fedelmente le strutture esaminate.
Una panoramica dei sistemi per radiologia digitale diretta ed indiretta,
con una prima sommaria comparazione dei parametri fisici che le caratterizzano: dagli albori della metodica Computed Radiography alle più evolute
tecnologie insite nelle matrici TFT applicate alle unità Direct Radiography.
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