notiziario dell`associazione dicembre 2003

Medici a Rho
DICEMBRE 2003
Notiziario della Associazione Medici di Rho
Sommario:
Ode alla mediocrità
o
Ode alla vita?
L
Ode alla mediocrità
o
Ode alla vita?
1
MOUSE
2
Appunti di Informatica
entamente muore chi diventa schiavo dell'abitudine
ripetendo ogni giorno gli stessi percorsi…
La sicurezza in Internet
Lentamente muore chi abbandona un progetto prima di iniziarlo,
chi non fa domande sugli argomenti che non conosce…
Linee guida
•
BPCO
•
ASMA
3
Informazione in pillole
Studio HALL-AT
4
(Pablo Neruda, Ode alla vita)
C’
è un gran parlare del futuro dei Medici di medicina generale (o di famiglia, come qualcuno
preferisce). Negli ultimi tempi poi un è continuo fiorire di sigle: GCP, UTAP, SISS. Ma dietro a tutto
questo?
Nel corso del 2002 in alcune riviste mediche è apparsa una “carta della professionalità medica” nata
dal dibattito fra rappresentanti di Società mediche europee e nordamericane. Il punto fermo, comune a
tutte le realtà socio geografiche, è che “è opinione condivisa che l’impegno della medicina verso il
paziente sia minacciato da forze esterne rappresentate dai cambiamenti in atto nelle nostre società”
Questa analisi ha anche individuato alcuni capisaldi irrinunciabili per la professione medica
•
La professionalità è la base del contratto tra medicina e società.
•
Impegno a migliorare la qualità delle cure.
•
Impegno a migliorare l’accesso alle cure.
In un precedente numero del nostro Notiziario il Collega Diego Temporin scriveva che: la difesa delle
posizioni acquisite, e solo quella, rischia di diventare una battaglia di retroguardia destinata ad essere persa nel medio periodo. […] Gli ostacoli che ci si parano davanti temo siano più legati alla nostra
forma mentale ed alle nostre abitudini consolidate che ad impossibilità oggettive.
Non sarebbe il caso di domandarsi se, al di là dell’eterno ritornello che noi Medici di famiglia siamo il
centro del sistema sanitario (verità che pare disattesa ogni volta che viene presa una qualunque decisione riguardante la Sanità), noi siamo e saremo ancora il fulcro di questa struttura?
Ho sentito più volte parlare di svolta epocale nella nostra professione.
Svolta epocale per l’introduzione di forme associative fra Medici nell’ambito della convenzione, svolta epocale per i Gruppi di Cure Primarie, ultimamente per l’introduzione della carta regionale dei servizi e del sistema informativo socio sanitario.
Proprio la presentazione di quest’ultimo progetto mi ha spinto ad alcune riflessioni.
Non credo che ci troviamo di fronte ad una svolta epocale: esercitare la Medicina trascende queste
innovazioni.
Alcuni Colleghi si sono domandati in che cosa questa centralizzazione delle informazioni sanitarie
potrebbe cambiare il rapporto fra Medico e Paziente nel proprio studio; si sono chiesti se da questa
innovazione potrà derivare un miglioramento nel modo di assistere i pazienti.
Non penso che l’introduzione di una carta SISS cambierà qualcosa nel nostro rapporto con i Pazienti.
Siamo di fronte alla stessa svolta, non epocale, che si è verificata quando abbiamo introdotto il computer in studio o il telefono. Come nessuno pensa di fare a meno dell’automobile per andare a visitare i
propri malati solo perché potrebbe succedere un incidente, così non ci si può spaventare di una informatizzazione spinta per il solo timore dei disagi causati da un eventuale black out. Ben altri sono gli
aspetti da considerare.
La professionalità del Medico si caratterizza anche per la capacità di assimilare comportamenti, strumenti e metodologie che mutano col mutare dei tempi. Questo implica, a volte, una sorta di violenza
ad un certo habitus mentale, liberando la nostra mente da pregiudizi.
(continua in quarta pagina)
Medici sostituti:
MOREA CINZIA
tel. 02 9341136 - 348 5654884
ZAGRA FRANCESCA
tel. 02 9385943 - 339 1789730
FRACCARO VALTER
tel. 347 5068749
CHIZZINI MIRELLA
tel. 0293255756 - 3382102838
Associazione Medici di Rho
Corso Europa, 164 - 20017
Rho (MI)
Tel.: 02.93504011
Fax: 02.93504011
E-mail: [email protected]
http://www.assomedrho.it
Presidente
Vice-pres.
Segretari
Giordano Pochintesta
Patrizia Bertalero
Graziano Dallatorre
Mauro Cravello
Enzo Maerna
Tesoriere
Consiglieri
Diego Temporin (Cornaredo)
Ezio Giudici (Rho)
Fiorinda Bottini (Vanzago)
Piero Montessori (Rho)
Antonio Pavanetto (Arese)
Roberto Zagni (Rho)
Maria Luisa Orlandi (Lainate)
Pres. Collegio Sindaci
Pasquale Piarulli (Pero)
Sindaci
Claudio Corticelli (Rho)
Attilio Zanaboni (Vanzago)
Medici a Rho
Pagina 2
MOUSE
La sicurezza
in Internet
Appunti di informatica
A cura di Marco Chicco
Non esiste al mondo un programma in grado di garantire una sicurezza assoluta.
La sicurezza per la salvaguardia dei dati contenuti nel nostro computer è una questione di sempre maggior attualità. Una volta la probabilità di
introdurre nel proprio hard disk qualche virus era piuttosto remota.
Occasionalmente poteva accadere che un allegato di posta elettronica contenesse un virus, ma si trattava comunque di episodi abbastanza marginali per la vita quotidiana.
Con l’avvento delle connessioni rapide ADSL (Asymmetric Digital Subscriber Line, linea a sottoscrizione digitale asimmetrica), tecnologia di
trasmissione che permette di raggiungere velocità elevatissime avvalendosi dei cavi in rame della classica rete telefonica, il problema ha assunto
nuove valenze.
Oltre al rischio di immettere nel proprio computer virus più o meno nocivi, trovandosi con questo tipo di connessione sempre collegati alla rete
di Internet, è tutt’altro che improbabile l’eventualità che qualche malintenzionato possa introdursi nel nostro computer per leggere, modificare o
addirittura distruggere i nostri dati.
Per cercare di ovviare a questi inconvenienti esistono dei programmi di utilità per la sicurezza (security toolkit). Si tratta di programmi che possono essere acquistati tout court, scaricati da Internet gratuitamente per un periodo di valutazione (shareware) oppure scaricati in maniera totalmente gratuita (freeware).
Si va da programmi molto semplici fino a programmi ricchi di molteplici opzioni per personalizzare ed ottimizzare il livello di protezione desiderato.
Semplificando, questi programmi possono essere divisi in grandi famiglie: gli antivirus, che dovrebbero eliminare eventuali programmi dannosi
ormai scaricati nel nostro computer, e i firewall, che dovrebbero costituire una barriera ad ogni intrusione.
E’ bene ricordare alcuni semplici suggerimenti.
•
Poiché anche il più sofisticato programma antivirus potrebbe non esser ancora in grado di riconoscere un virus recentissimo, verificare sempre la provenienza di un messaggio e-mail, soprattutto prima di aprirne un allegato.
•
Considerare sempre qualsiasi allegato di posta elettronica pericoloso, fino a prova contraria.
•
Installare puntualmente gli aggiornamenti (patch e service pack) dei sistemi operativi e degli applicativi, per rendere la vita difficile
ai pirati informatici.
Gli antivirus sono programmi in grado di riconoscere la presenza di istruzioni eseguibili potenzialmente dannose, generalmente anche se queste
sono camuffate all’interno di altre informazioni.
Esistono antivirus venduti separatamente oppure all’interno di suite di programmi per la sicurezza della navigazione in Internet.
Di seguito verranno rapidamente illustrati alcuni programmi gratuiti che possono essere scaricati direttamente da Internet.
AntiVir Personal Edition (freeware) è l’edizione gratuita di un antivirus professionale, prodotta dalla tedesca H+BEDV, aggiornabile via Internet.
ZoneAlarm (freeware) è una utilità che interviene monitorando ogni tentativo di accesso dall’esterno ad un computer connesso ad Internet; può
eseguire anche un controllo sugli allegati di posta elettronica. Esiste un upgrade a pagamento, caratterizzato da un maggior grado di completezza.
Ad-Aware è una utilità in grado di riconoscere e rimuovere la maggior parte dei programmi adware e spyware a volte presenti in molti software.
Si tratta di programmi nascosti, che vengono scaricati inconsapevolmente durante la navigazione in Internet, che tengono illecitamente traccia
delle abitudini di navigazione dell’utente e inviano queste informazioni ad un server.
Spybot - Search & Destroy e un'alternativa al più noto Ad-Aware, che sta riscuotendo successo grazie all'efficacia delle sue routine di ricerca.
Il programma è completamente gratuito e dispone di un'interfaccia in lingua italiana.
Lo spamming è l’invio di mail pubblicitarie non richieste a migliaia di indirizzi di ignari utenti che trovano così la loro casella di posta inondata
da messaggi non richiesti.
Per ovviare a questo è necessario ricorrere a qualche programma, tipo Mail Washer o l’italiano Spam Terminator, che individui questi messaggi e che impedisca che vengano scaricati dal proprio client di posta. Utile a questo proposito anche ricorrere al sito di GazNet dove è consultabile una blacklist di spammer noti, da poter introdurre nelle regole di restrizione alla posta del proprio client.
Alcuni indirizzi per il download:
Spybot - Search & Destroy 1.2
Spam Terminator
http://security.kolla.de
http://www.sertel.net/terminator
Mail washer http://www.mailwasher.net
GazNet http://www.garyjb.pwp.blueyonder.co.uk/spam/gasdpf.htm
ZoneAlarm http://www.zonelabs.com/store/content/company/products/znalm/freeDownload.jsp?lid=zadb_zadown
AntiVir
http://www.free-av.com/
Ad-aware http://www.lavasoftusa.com/italian/support/download/
M.Chicco ([email protected])
DICEMBRE 2003
Pagina 3
CLASSIFICAZIONE E TERAPIA DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
TUTTI
TERAPIA
Evitare i fattori di rischio. Vaccinazione Antiinfluenzale
0 - A RISCHIO
Esposiz. ai fattori di rischio
Tosse ed espettorazione cronica Spirometria normale
Nessuna terapia
1 - BPCO LIEVE
Tosse ed espettorazione persistenti
VEMS/CVF < 70%
VEMS>o= 80% del predetto
Dispnea da sforzo
VEMS/CVF <70%
Broncodilatatori a breve durata d' azione al bisogno (salbutamolo, fenoterolo, terbutalina)
Aggiungere:
Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d'azione ( beta2agonisti:salmeterolo,formoterolo e\o anticolinergici :ipratropio
o oxitropio bromuro e\o metilxantine ).
2 - BPCO MODERATA
80%>VEMS> o= 50% del predetto con o senza sintomi
VEMS/CVF <70%
Riabilitazione.
Aggiungere: corticosteroidi inalatori se si osservano ripetute riacutizzazioni
3 - BPCO SEVERA
50% >VEMS > o = 30% del
predetto con o senza sintomi
4 - BPCO MOLTO SEVERA
VEMS/CVF < 70%
VEMS < 30% del predetto o
presenza di insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco
Aggiungere: Ossigenoterapia a lungo termine se è presente insufficienza
respiratoria Considerare possibilità di trattamento chirurgico
CLASSIFICAZIONE E TERAPIA DELL'ASMA
GRAVITA' E SINTOMI FUNZIONALITA' POLMONARE TERAPIA
(FEV 1 o PEF)
Per tutti i livelli di gravità: Beta 2 agonisti inalatori a rapida insorgenza
> o = 80% del teorico
variabilità del PEF < 20%
Beta 2 agonisti inalatori a rapida insorgenza d'azione al bisogno
LIVELLO 1 - INTERMITTENTE
Sintomi < 1 volta / settimana e asma
notturno < di 2 volte / mese Asintomatico e PEF normale tra le crisi
LIVELLO 2 - LIEVE PERSISTENTE
Sintomi > 1 volta /settimana ma meno di > o = 80% del teorico
1 volta al giorno; asma notturno > 2
variabilità del PEF < 30%
Glucocorticoidi inalatori ( fino a 500 mcg di BDP o equivalenti)
Altre opzioni:
LIVELLO 3 - MODERATO PERSISTENTE
Sintomi quotidiani; asma notturno > 1
volta /settimana
60-80% del teorico variabilità del PEF > 30%
Glucocorticoidi inalatori ( fino a 500-1000 mcg di BDP o equivalenti)+
Beta2agonisti inalatori a lunga durata d'azione.
Altre opzioni :
Glucocorticoidi come sopra +Teofillina a lento rilascio. Glucocorticoidi
inalatori ad alte dosi( > 1000 mcg).
Glucocorticoidi inalatori ( 500-1000 mcg) + Antileucotrienici.
Glucocorticoidi inalatori (500-1000 mcg) + Beta2agonisti orali a lunga
durata
< o = 60% del teorico
variabilità del PEF > 30%
Glucocorticoidi inalatori ad alte dosi (> 1000 mcg di BDP o equivalenti)
+ Beta2agonisti inalatori a lunga durata d'azione + 1 o più dei seguenti
farmaci se necessario:
Teofillina a lento rilascio
Glucorticoidi orali
Beta2agonisti orali a lunga durata
LIVELLO 4 - GRAVE PERSISTENTE
Sintomi continui; asma notturno frequente, riacutizzazioni frequenti.
Linee guida tratte da Global Iniatiative For Asthma (GINA) 2002
Linee guida tratte da Global Iniatiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) luglio 2003
Adattate da Fiorinda
Bottini
Pagina 4
INFORMAZIONI IN PILLOLE
STUDIO ALL-HAT: SI’, MA …
I
n un numero precedente del nostro notiziario il Collega Ezio Giudici ci ha presentato lo studio ALL-HAT (JAMA, 2002), che ha fatto notevole scalpore per i suoi risultati, ma soprattutto per le conclusioni cui sono giunti i suoi Autori, ossia che il diuretico tiazidico (clortalidone nello studio)
rappresenta praticamente sempre e con poche eccezioni (gotta e allergia a sulfonamidi) il farmaco di prima scelta (per lo meno rispetto a quelli confrontati: amlodipina, lisinopril e doxasosina) nella terapia dell’ipertensione, anche perché tale trattamento costa poco.
Questo vale anche per quei sottogruppi di pazienti, come i diabetici, in cui questo farmaco è sempre stato usato con molte remore.
Da tante parti sono stati espressi commenti e critiche a tale studio, di cui credo sia utile tener conto per potersi fare una opinione equilibrata al riguardo.
Il professor Mancia (chairman del Sottocomitato Ipertensione della joint task-force europea e docente all’Universita’ Milano Bicocca) in un articolo sul
Giornale del Medico del febbraio 2003 esprime, ad esempio, delle perplessità sul trial.
Egli rileva, infatti, che il diuretico non ha dato risultati migliori rispetto ai farmaci di confronto sull’end point primario (insorgenza di cardiopatie fatali e
non fatali), e che l’alta frequenza di ipokaliemia da esso indotta (12,7 % a 2 anni) obbliga spesso alla associazione con altri farmaci (ad esempio risparmiatori di potassio), annullando così i vantaggi economici della scelta del tiazidico stesso.
Inoltre i diuretici hanno confermato anche nello studio ALL-HAT un’interferenza negativa sul metabolismo glucidico e lipidico, che non si è tradotta in
un’aumentata mortalità cardiovascolare solo perché questa si manifesta in tempi molto più lunghi rispetto a quelli del follow-up del trial (6 anni).
Anche le presunte migliori performances del diuretico sugli end-points secondari, enfatizzate dagli Autori del trial, andrebbero analizzate nel dettaglio.
La migliore attività dei diuretici nella prevenzione dello scompenso cardiaco rispetto ai Ca-antagonisti (RR 1,38 a 6 anni per amlodipina) e rispetto a
doxazosina (il cui braccio del trial è stato precocemente sospeso per eccesso di scompensi cardiaci), e la maggior efficacia del diuretico rispetto
all’ACE-inibitore nell’abbassare la PA e nel prevenire lo stroke (RR 1,3 per lisinopril) potrebbero essere attribuibili a un bias di selezione dei pazienti
dovuto (paradossalmente) alla totale casualità con cui essi sono stati randomizzati verso uno dei possibili trattamenti farmacologici. Infatti è possibile
che pazienti ipertesi con disfunzione ventricolare sinistra subclinica e in buon controllo pressorio, al momento dell’arruolamento abbiano sospeso la
terapia efficace che stavano assumendo (es. diuretico e/o ACE-inibitore) perché randomizzati al Ca-antagonista o a doxazosina (che notoriamente non
hanno nessuna indicazione nello scompenso) con la conseguenza (prevedibile) che rapidamente hanno manifestato i sintomi della disfunzione ventricolare sinistra. La riprova del fatto è che i sintomi sono comparsi rapidamente (nei primi mesi) dopo la randomizzazione ma che, stranamente, la mortalità
nello studio non è aumentata, il che creerebbe i presupposti per una nuova sindrome da scompenso non associata ad un eccesso di mortalità (vedi anche
l’editoriale su “Bollettino di Farmacosorveglianza” di aprile 2001). Per quanto riguarda la minor attività antiipertensiva e l’eccesso di stroke attribuiti al
Lisinopril, la spiegazione potrebbe essere l’alto numero di afro-americani (il 36% della popolazione dell’ALL-HAT) che sono ipertesi con bassi livelli di
renina e notoriamente poco responsivi agli ACE-inibitori (vedi anche editoriale del N.Engl.J.Med 2003, 48).
In conclusione credo vada riconosciuto allo studio ALL-HAT il merito di aver riproposto alla nostra attenzione una categoria di farmaci come i diuretici
che da vari anni, e non sempre in modo giustificato, abbiamo sempre meno utilizzato nella terapia dell’ipertensione; essi possono senza dubbio rappresentare una valida prima scelta nella terapia dell’ipertensione non complicata anche in considerazione del loro basso costo. Tuttavia rimangono valide le
informazioni che provengono dalla moltitudine di trials con altri ipertensivi e le raccomandazioni contenute nelle linee guida del WHO-ISH del ’99 e
nelle linee guida europee del 2003, che sottolineano come il trattamento dell’ipertensione arteriosa debba essere individualizzato paziente per paziente
tenendo conto del rischio individuale, delle comorbilità, del rischio di interazioni tra farmaci, nonché della possibilità del paziente di accedere al farmaco, e che individuano sei classi di farmaci (ACE-inibitori, beta-bloccanti, Ca-antagonisti, diuretici, alfa-litici, sartani) nell’ambito dei quali operare la
Enrico Severgnini
scelta terapeutica.
Algoritmo interpretativo
dello SPIROGRAMMA
Adattata da Claudio Corticelli
(segue dalla prima pagina)
L’impegno a migliorare la qualità delle cure può passare anche attraverso l’utilizzo di nuove risorse e tecnologie .
Allo stesso modo, ogni innovazione che possa facilitare l’accesso alle cure da parte del Paziente deve essere inteso come una conquista nel
cammino verso il raggiungimento del benessere.
Per fare questo però non si può pensare di subire solo imposizioni dall’alto; è assolutamente preferibile partecipare attivamente ad ogni
forma di sperimentazione, coscienti del fatto che da una sperimentazione possano emergere indicazioni anche in contrasto con le convinzioni che ci avevano animati all’atto dell’adesione ad un determinato progetto.
Concludendo, la scelta è fra tentare di alzarsi in volo (anche a rischio di cadere) o restare legati ai lacci che ci costringono a terra.
Perché se è vero, come è stato detto, che non dovremmo essere mai gli ultimi a lasciare la strada vecchia né i primi ad imboccar la nuova,
chi mai, allora, comincerà a percorrere per primo un cammino nuovo?
Marco Chicco