Domanda di iscrizione al corso serale per adulti in
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Domanda di iscrizione al corso serale per adulti in
sito internet: www.isaurbino.it – e-mail: [email protected] Urbino Via Bramante, 20 Domanda di iscrizione al corso serale per adulti in Arte Pubblicitaria Iscrizione alla Classe ………………….……... per l’anno scolastico 2010/2011 Al Dirigente Scolastico dell' Istituto Statale d’Arte “Scuola del Libro” Urbino …l… sottoscritto/a ……………….…………………………………………………………………………. CHIEDE l’iscrizione alla Classe …………………del corso serale per adulti in Arte Pubblicitaria a tal fine in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. citato, in caso di dichiarazione mendace: DICHIARA Æ di essere nato/a il …....……………… a …….................…...….………….... . (Prov. …......….) Æ di essere cittadino/a italiano/a straniero/a di nazionalità ……………………………… Æ di essere residente a ………..……….....................…………… C.A.P. ………… (Prov. .............. ) in Via/Piazza …………...………….……………………………………………………... n. ….… Telefono ab. …………………… Tel. lav. …………..………… Tel. cell. ……………………….… Æ di essere domiciliato/a (da compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza) in: …….……………………..….… C.A.P. …....… (Prov………...) in Via/Piazza …………………….........…………………… n….… Æ di MC/mc 1 essere dipendente presso ……………………………………….………………….………… C:\Documents and Settings\Amministratore\Desktop\SCUOLA\VARIE SCUOLA\domanda_iscrizione_serale_08.doc con sede a …………………………………………………. via ……..…………………………….... Æ di 1 essere disoccupato/a iscritto/a alle liste di collocamento del comune di ……...……………. Æ di 1 essere casalingo/a . A) Di essere in possesso dei seguenti titoli di studio 4 1 Diploma di terza media conseguito presso la scuola………………….…………….…………… di ………………………………….……………………….…………………………..………………. 4 1 Idoneità alla classe ….……. conseguito presso la scuola………………...…………………..….. di …………………………………….………………………………………………………..……….. 4 1 Diploma di maturità……………………………………….…… conseguito presso la scuola ………………………………………………..…….…………di ………………….…………………. 4 1 Studi conseguiti all’estero ………..…….………………………………………………………… ………………………………………..…………………………………………………..……………. ……..…………………………………………………………………………………..………………. ……..………………………………………………………………………………………..…………. 4 1 Altro ….…………………………………………………………………………….…………….. …………..………………………………………………………………………………..……………. B) Di aver partecipato ai seguenti corsi di formazione: 1)……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 2)……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3)……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… C) Di aver effettuato le seguenti esperienze lavorative 1)……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 2)……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… MC/mc C:\Documents and Settings\Amministratore\Desktop\SCUOLA\VARIE SCUOLA\domanda_iscrizione_serale_08.doc ………………………………………………………………………………………………………… 3)……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… D) Altre attività o attestazioni di credito ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… E) Di conoscere le seguenti lingue 1) Lingua Inglese : livello basso 1 Livello Medio 1 Livello Alto 1 2) Lingua Francese : livello basso 1 Livello Medio 1 Livello Alto 1 3) …………………… livello basso 1 Livello Medio 1 Livello Alto 1 4) Altro ……………………………………………………………………………… E) Di possedere le seguenti competenze informatiche 1. Informatica I° livello 1 Informatica II° livello 1 Patente Europea 1 2. Programmi di grafica (photoshop, illustrator, flex, macromedia ……….…. 1 3. altro ………………………………………………………………………….1 ..l.. sottoscritto/a chiede inoltre di avvalersi / di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica. (NB. BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) Data, ………………………… Firma del corsista …………………………………………………. (firma per esteso e leggibile del dichiarante) DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE 1. Fotocopia documento di identità personale 2. fotocopia codice fiscale; 3. per gli studenti extracomunitari: permesso di soggiorno o visto per motivi di studio. 4. eventuali copie di titoli di studio posseduti- Attestati di Corsi di Formazione 5. ricevuta della tassa scolastica allo Stato sul c.c. postale 1016 (€. 21,17 classe prima - €. 15,13 classe successiva alla prima) 6. ricevuta del contributo sul conto corrente postale 12612610 intestato all’ Istituto Statale d’Arte “Scuola del Libro” Urbino (€. 100,00) 7. ……………………………………………………………………………………………………... MC/mc C:\Documents and Settings\Amministratore\Desktop\SCUOLA\VARIE SCUOLA\domanda_iscrizione_serale_08.doc