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Un aggiornamento su trattamento
e prevenzione dei calcoli renali
LYNDA FRASSETTO, INGRID KOHLSTADT University of California San Francisco
L’incidenza della nefrolitiasi (calcolosi renale) è in aumento in tutto il mondo, in particolare tra le donne e nei soggetti di età avanzata. I calcoli renali si possono associare a nefropatie croniche. La prevenzione delle recidive dipende in larga misura dal tipo di calcolo (ossalato di calcio, fosfato di calcio, cistina, struvite [fosfato di ammonio e
magnesio], acido urico). Anche quando non è possibile recuperare il calcolo emesso, la valutazione del pH delle urine
e l’esame delle urine emesse nelle 24 ore possono fornire informazioni sui fattori responsabili della formazione dei
calcoli, da utilizzare per l’impostazione degli interventi di tipo preventivo. Il rischio di formazione di alcuni tipi di
calcoli aumenta in pazienti trattati con determinati farmaci, come gli inibitori delle proteasi, gli antibiotici ed alcuni diuretici; il paziente che assume questi farmaci deve essere adeguatamente informato del rischio. A livello preventivo possono essere utili interventi sulla dieta, sull’assunzione di farmaci e sull’introduzione di sostanze nutritive. L’obesità aumenta il rischio di calcoli renali. Anche il calo ponderale, tuttavia, può avere effetti negativi sulla
prevenzione dei calcoli quando è associato ad un’elevata introduzione di proteine di origine animale, ad abuso di
lassativi, a rapida perdita di massa magra, a condizioni di scarsa idratazione. Per la prevenzione dei calcoli di ossalato di calcio, cistina e acido urico le urine andrebbero alcalinizzate, assumendo una dieta ricca di frutta e verdura,
integrazioni di citrato, nonché con l’utilizzazione di acque minerali alcaline. Per la prevenzione dei calcoli di citrato
di calcio e di struvite le urine devono essere invece acidificate; a tale scopo sono utili i succhi di mirtilli o la betaina. Nel trattamento acuto della calcolosi renale vengono utilizzati farmaci antispastici, l’ureteroscopia, interventi
di reidratazione e farmaci antidolorifici. (Am Fam Physician. 2011; 84(11): 1234-1242. Copyright© 2011 American
Academy of Family Physicians).
L
a prevalenza della nefrolitiasi (calcolosi renale)
è in aumento tra le donne e con l’avanzare dell’età. Negli Stati Uniti il rischio di sviluppare
una nefrolitiasi risulta compreso tra il 10% ed il
15%, con una tendenza all’aumento.1-3 La Tabella
1 riporta i tassi dei diversi tipi di calcoli renali,
nei bambini e negli adulti.4-8 I fattori che contribuiscono al rischio di calcoli renali comprendono
obesità, insulino-resistenza, patologie gastrointestinali, i climi caldi, alcune abitudini alimentari ed
alcuni farmaci.2,9
Diagnosi e trattamento della calcolosi acuta
Presentazione clinica
Il passaggio del calcolo lungo le vie urinarie è associato al classico dolore crampiforme ed intermittente localizzato ai fianchi ed all’addome. Il dolore è spesso associato ad ematuria, nausea, vomito,
malessere generale; alcuni pazienti possono presentare anche febbre e brividi. È tuttavia frequente
il riscontro di calcoli nella pelvi renali anche in
pazienti asintomatici. La diagnosi differenziale deve
comprendere infezioni delle vie urinarie o addominali, neoplasie maligne, infiammazioni muscoloscheletriche o contratture muscolari spastiche (Tabella 2).9
Valutazione diagnostica
Se si sospetta una calcolosi renale la valutazione diagnostica iniziale (Figura 1) deve comprendere un
esame delle urine per la ricerca di sangue. Se il paziente è febbrile o viene riscontrata una leucocitosi urinaria occorre eseguire un’urinocoltura. A
volte la diagnosi viene posta in seguito alla visualizzazione di un calcolo in occasione di un esame radiografico standard. I calcoli di acido urico o i calcoli associati all’assunzione di inibitori delle proteasi possono non essere visibili all’esame radiografico. L’ecografia o la tomografia computerizzata spirale sono in grado di individuare tutti i tipi di calcoli renali; questi esami sono indicati in presenza di
dubbi diagnostici.
Il paziente deve essere indirizzato ad un urologo
quando è presente più di un calcolo, se i sintomi si
aggravano e il paziente sviluppa febbre, in presenza
di alterazioni della funzione renale, nei casi in cui
il “passaggio” del calcolo è prolungato, gli esami di
imaging indicano un’idronefrosi, la paziente è in gravidanza, oppure nei casi in cui la tomografia computerizzata o l’ecografia evidenziano un calcolo di
diametro superiore a 5 mm. I calcoli di dimensioni
minori vengono spontaneamente eliminati nel 90%
dei casi.10 Per asportare i calcoli e per valutare eventuali alterazioni epiteliali viene sempre più fre5 - aprile 2012 - Minuti
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Tabella 1.
Incidenza dei calcoli renali nel bambino
e nell’adulto
Tipo di calcolo
Bambini (%) Adulti (%)
Ossalato di calcio
45-65
56-61
Fosfato di calcio
24-30
8-18*
Cistina
5-8
1
Struvite (fosfato
7-13
2-4
di ammonio e magnesio)
Acido urico
2-4
9-17
Altri
4
2
*
Nelle donne in gravidanza l’incidenza può raggiungere il 75%.4
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche da 4 a 8
Tabella 2.
Diagnosi differenziale dei calcoli urinari
Indizio clinico Sospetto diagnostico
Disuria
Infezioni delle vie urinarie, cistite interstiziale (sindrome da dolore pelvico), vaginiti, prostatiti
Febbre,
Risposta aspecifica a infezioni o infiammabrividi
zioni
Pollachiuria Elevata introduzione di liquidi, infezioni
delle vie urinarie, spasmi vescicali, iperplasia prostatica benigna, iperglicemia
Ematuria
Calcoli urinari, tumori uro-epiteliali o prostatici, infezioni delle vie urinarie, patologie del glomerulo renale
Nausea,
Risposta aspecifica a dolore, ostruzione intevomito
stinale o urinaria, malattie gastrointestinali
Dolore spontaneo ed alla palpazione
Addominale Calcoli urinari, patologie gastrointestinali
Al fianco
Calcoli urinari, infiammazione o spasmi
muscolari, dolore riferito a partenza dalla
vescica (dal lato destro), pielonefrite
Calcolosi renale o della vescica, uretrite,
A livello
prostatite, vaginite, malattia infiammatoinguinale
ria pelvica, sindrome da dolore cronico
o pelvico
Modificata da Pietrow PW, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician.
2006; 74 (1): 88
quentemente utilizzata l’ureteroscopia.11 L’esame è
in grado di identificare, evidenziando depositi biancastri, anche la presenza di depositi interstiziali di
ossalato di calcio.12
Trattamento
L’idratazione per via orale ed il trattamento del dolore devono far parte del trattamento acuto di tutti
i tipi di calcoli renali (Tabella 31,9,10,13 e Figura 1).
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In presenza di calcoli di diametro inferiore o pari a
10 mm la somministrazione di farmaci antispastici,
come calcio-antagonisti e alfa-bloccanti, determina
un rilassamento della muscolatura liscia degli
ureteri e può accelerare anche di 5-7 giorni l’eliminazione del calcolo.10 La somministrazione associata
di corticosteroidi per via orale ottiene uno scarso o
nessun miglioramento degli outcome.14 I pazienti che
non sono in grado di assumere liquidi o farmaci per
via orale, i pazienti con ipotensione o con altri segni precoci di instabilità emodinamica devono essere trattati per via endovenosa. In presenza di segni di infezione (es. febbre, piuria) il trattamento
iniziale deve comprendere una copertura antibiotica empirica rivolta contro bacilli gram-negativi
(es. specie di Enterobacteriaceae) e cocchi gram-positivi (es. stafilococchi, enterococchi); il trattamento va impostato in base ai risultati dei test di
sensibilità agli antibiotici. Se vengono riscontrati
segni radiologici di ostruzione (idronefrosi) il paziente va indirizzato ad un urologo.
Valutazioni ulteriori
Eventuali ulteriori valutazioni hanno l’obiettivo di
identificare fattori di rischio modificabili, nonché
di ottenere informazioni utili per impostare strategie preventive e terapeutiche individualizzate. La
raccolta anamnestica è volta ad identificare condizioni associate ad un aumento del rischio di calcolosi urinaria (es. malattie infiammatorie del colon,
interventi chirurgici a livello del colon, gotta,
diabete mellito, obesità o recenti significative
modificazioni del peso corporeo, sindrome metabolica, condizioni associate a iperparatiroidismo,
nefropatie croniche, frequenti infezioni delle vie urinarie).15 Il medico deve inoltre raccogliere un’anamnesi familiare.
L’anamnesi farmacologica deve stabilire eventuali
associazioni temporali tra i sintomi e l’assunzione
di farmaci, deve identificare eventuali recenti interruzioni di trattamenti, l’utilizzazione di farmaci
off label, l’assunzione di preparati a base di erbe o di
integratori alimentari; occorre inoltre indagare circa
l’assunzione di sostanze stupefacenti. I farmaci possono contribuire allo sviluppo di calcoli urinari (Tabella 4) attraverso diversi meccanismi, determinando la formazione di cristalli urinari oppure modificando le caratteristiche delle urine (ad esempio alterando il pH urinario, oppure modificando
il volume di urine emesse).16-23 Gli inibitori dell’anidrasi carbonica, ad esempio, contribuiscono alla
formazione di calcoli di fosfato di calcio causando
una lieve acidosi sistemica e, paradossalmente, un
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Diagnosi e trattamento del paziente
con calcolosi renale acuta
Dolore addominale e al fianco, ematuria?
No
Sì
Esami di imaging (radiografia,
tomografia computerizzata,
ecografia) e urinocoltura
Viene individuato un calcolo renale?
Sì
Diametro superiore
a 5mm
Presenza di più
di un calcolo
Idronefrosi
Gravidanza
No
No
Prendere in considerazione
altre diagnosi
Sì
Aumentare l’idratazione, iniziare la somministrazione di antispastici e di analgesici
narcotici (Tabella 3)
Raccolta dell’urina
Il calcolo è stato eliminato?
Sì
Consigli al paziente su
come evitare calcoli
renali in futuro
Valutazione del rischio
di nefropatia cronica
No
Inviare il paziente
ad un urologo
Figura 1. Algoritmo per la diagnosi ed il trattamento
della calcolosi renale acuta.
pH urinario elevato, ipercalciuria e bassi livelli urinari di citrato.22,23 Alcuni antibiotici possono determinare un aumento dei livelli urinari di ossalato
attraverso una diminuzione dei batteri intestinali
che degradano l’ossalato.
Il trattamento e la prevenzione dipendono in larga
misura dal tipo di calcolo presente. Spesso, tuttavia, i calcoli vengono eliminati senza poter essere
recuperati, anche quando si procede alla raccolta
delle urine emesse. Dopo un primo episodio di calcolosi è consigliabile eseguire alcuni esami ematochimici e urinari,24 che possono essere utili per identificare fattori di rischio di calcolosi urinaria anche dopo l’eliminazione del calcolo.
Il pH urinario è un importante fattore nella formazione di calcoli urinari. I calcoli di acido urico, ci-
stina e ossalato di calcio tendono a formarsi in un’urina
eccessivamente acida, mentre invece i calcoli di struvite (fosfato di ammonio e magnesio) e di fosfato di
calcio tendono a formarsi in urine alcaline. Per determinare la composizione del calcolo l’urina raccolta nelle 24 ore va sottoposta ad analisi per calcio,
fosforo, magnesio, acido urico e ossalato; occorre
inoltre determinare i livelli di alcuni fattori di
inibizione dello sviluppo di calcoli, come citrato e
fitati. Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dall’escrezione urinaria di calcio, che risulta superiore alla norma in condizioni come un’aumentata introduzione alimentare di acidi o di
sale, livelli inadeguati o eccessivi di vitamina D. Livelli sierici elevati di calcio suggeriscono un iperparatiroidismo primario, possibile causa di calcoli
renali a base di calcio.
I calcoli renali sono un fattore di rischio per nefropatie croniche e per la progressione a nefropatia terminale.5 I pazienti con calcolosi urinaria presentano
inoltre con maggiore frequenza alcuni fattori di rischio “tradizionali” di nefropatia cronica (es. razza
nera, nefropatie pre-esistenti, diabete, proteinuria,
albuminuria), nonché alcuni fattori di rischio “nontradizionali” (es. nefrite interstiziale, pielonefrite
cronica, sesso femminile).23 La American Society of
Nephrology consiglia di inviare il paziente ad uno
specialista quando la stima della velocità di filtrazione glomerulare è inferiore o uguale a 60
mL/min/1,73 m2 (nefropatia cronica di stadio 3),
oppure quando è presente macroalbuminuria.26
Considerazioni speciali
Età pediatrica
Il numero di bambini che sviluppano calcoli urinari
è in aumento, in associazione all’aumento, in tale
popolazione, dei tassi di obesità, diabete e ipertensione.2,3 Dal momento che l’avanzare dell’età rappresenta anch’essa un fattore di rischio di calcoli urinari, gli adolescenti presentano un rischio più elevato rispetto ai bambini. Le cause responsabili dei
calcoli, e di conseguenza il trattamento del paziente,
sono diversi nei bambini e negli adulti.
I bambini con calcoli urinari presentano frequentemente alterazioni anatomiche e metaboliche,3 un
aumento dell’escrezione urinaria di calcio, una diminuzione dell’escrezione urinaria di ossalato e di
citrato, livelli urinari molto elevati di ossalato di
calcio.2
I bambini con cistinuria e altre forme ereditarie di
calcolosi renale sono esposti ad un rischio più elevato di andare incontro ad una progressiva diminuzione della funzione renale; in questi pazienti,
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Tabella 3.
Trattamento acuto della calcolosi urinaria in pazienti adulti
Tipo di trattamento
Terapia
Liquidi
Acqua per via orale; se il pa- Almeno 2 L di acqua per via orale. Soluzione salina normaziente non è in grado di as- le 0,9% se la pressione arteriosa è bassa; eventualmente
sumere liquidi per via orale, ridurre il cloruro di sodio nei pazienti con calciuria (5%
soluzione salina normale per destrosio in acqua e 0,45% soluzione salina normale)
via endovenosa
Antispastici per facilitare Alfa bloccanti
l’eliminazione del calcolo* Doxazosina
Tamsulosina
Calcio-antagonisti
Nifedipina a rilascio prolungato
Posologia
4 mg al giorno per via orale
0,4 mg al giorno per via orale
30 mg al giorno per via orale
Trattamento del dolore§
Narcotici oppiacei
Codeina – paracetamolo
Idrocodone – paracetamolo
1-2 compresse (5-10 mg codeina, 325-500 mg paracetamolo) per via orale ogni 4-6 ore in base alle necessità
5-10 mg per via orale ogni 4-6 ore in base alle necessità
NOTA: I pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per via orale ed i pazienti con bassa pressione arteriosa o altri segni
precoci di instabilità emodinamica devono essere trattati per via endovenosa.
*
= Vengono spesso somministrati per un periodo pari fino a 4 settimane, prima di eseguire esami di imaging di follow-up, allo scopo
di determinare l’eventuale eliminazione del calcolo.
§
= Non utilizzare farmaci anti-infiammatori non-steroidei, in quanto tendono a ridurre il flusso sanguigno al rene e la velocità di
filtrazione glomerulare.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 9, 10 e 13
d’altro canto, la progressione a nefropatia terminale
è rara.
gravidanza pre-termine rispetto a quanto descritto
in donne indenni da calcoli urinari.
Donne in gravidanza
Le donne in gravidanza presentano un rischio due
volte più elevato di calcoli renali di fosfato di calcio
rispetto alle donne non in gravidanza. Sempre nelle
donne in gravidanza, inoltre, i calcoli di fosfato di
calcio sono 2-3 volte più frequenti rispetto ai calcoli di ossalato.4 L’incidenza dei calcoli urinari aumenta nel corso del secondo e del terzo trimestre di
gravidanza. Nel corso della gravidanza si verifica un
aumento della velocità di filtrazione glomerulare
e dell’escrezione urinaria di calcio, che nel corso del
secondo e del terzo trimestre si associano a valori di
pH urinario più elevati; questi fattori predispongono alla formazione di calcoli di fosfato di calcio.
Nelle donne in gravidanza la modalità di imaging
di scelta è l’ecografia. Durante la gravidanza i calcoli urinari aumentano il rischio di infezioni delle
vie urinarie. Le donne gravide con coliche renali presentano un rischio quasi due volte più elevato di
Prevenzione
Le misure per la prevenzione dei calcoli urinari comprendono, in base al tipo di calcolo ed alle caratteristiche delle urine, interventi sulla dieta, l’assunzione di integratori alimentari o di farmaci (Tabella
5).13,18-23 Quella che segue è una discussione di alcuni concetti generali di prevenzione, impostata in
base alle risposte date ad alcuni quesiti.
Le infezioni delle vie urinarie possono innescare
delle recidive dei calcoli?
I batteri possono esercitare sia effetti protettivi sia
effetti patogeni nei confronti dei calcoli urinari. I
calcoli di struvite sono associati a infezioni ricorrenti a causa dei livelli elevati di pH urinario derivanti dall’azione dei batteri che scindono l’urea,
nonché a causa dell’incapacità, da parte dell’organismo, di eliminare dalle vie urinarie i batteri
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Tabella 4.
Farmaci associati alla formazione di calcoli renali
Tipo di farmaco
Esempio
Lassativi (specifici per il Iperdosaggio di qualsiasi lascalcoli di urato di am- sativo, con conseguente permonio), in particolare nei dita di elettroliti
casi di abuso
Antibiotici
Sulfamidici,
ampicillina,
amoxicillina, ceftriazone,
chinoloni, furani, piridine
Inibitori dell’anidrasi car- Acetazolamide, topiramato
bonica
Alcaloidi dell’efedra (proi- Prodotti a base di erbe assunbiti negli Stati Uniti)
ti come stimolanti e inibitori dell’appetito
Farmaci bloccanti i canali Amiodarone, sotalolo, daldel potassio
fampridina (terapia della
sclerosi multipla)
Diuretici risparmiatori di Triamterene
potassio
Inibitori della trascrittasi Terapia antiretrovirale altainversa e inibitori delle mente attiva
proteasi
Sulfaniluree
Diverse terapie per il diabete
mellito di tipo 2
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 16-23
“nascosti” nei calcoli.34
Oxalobactor formigens è un batterio anaerobico che
colonizza il tratto intestinale, dove metabolizza l’ossalato con produzione di formato e di anidride
carbonica. Un’assenza della colonizzazione intestinale da parte di O. formigens predispone allo sviluppo di calcoli di ossalato.35 Studi preliminari riguardanti l’ingestione di O. formigens da parte di soggetti sani35 e di pazienti con iperossaluria primaria36 ha evidenziato diminuzioni anche del 90% dei
livelli urinari di ossalato.36 Sono attualmente in corso
studi di maggiori dimensioni volti a definire l’efficacia di questa possibile terapia.
L’obesità aumenta il rischio di calcoli urinari?
Ed il calo ponderale diminuisce il rischio?
L’obesità contribuisce al rischio di calcolosi urinaria in misura maggiore rispetto ai fattori di tipo alimentare. Le alterazioni della composizione corporea dell’obesità pongono dei problemi di tipo biofisico, associati a modificazioni della termogenesi
ed alla disidratazione. Il grasso corporeo è idrofobico, per cui la percentuale di acqua dell’organismo
diminuisce in funzione del livello di obesità; ciò può
causare una condizione di disidratazione.37 Nel-
l’obesità, inoltre, la minore superficie cutanea, rispetto al volume corporeo, rende più problematica la dispersione del calore prodotto metabolicamente.38 L’obesità è una condizione pro-infiammatoria associata ad alterazioni idroelettrolitiche e
ad alterazioni della composizione chimica delle urine.
I pazienti obesi con calcolosi urinaria sono predisposti allo sviluppo di iperuricemia, gotta, ipocitraturia, iperuricosuria, calcoli di acido urico.39 Secondo un recente studio retrospettivo i pazienti con
diabete e calcoli urinari eliminano più ossalato e
presentano un pH urinario più basso, almeno in
parte attribuibili ad una maggiore eliminazione
di solfati e ad una minore eliminazione di acidi come
gli ioni ammonio.40,41 I pazienti con nefropatie e
obesi, oppure affetti da diabete, potrebbero avere
una minore predisposizione genetica allo sviluppo
di calcoli renali ed una maggiore risposta ad interventi di tipo ambientale, ad esempio sulla dieta, ed
all’idratazione.
In base a come viene ottenuto, il calo ponderale può
avere effetti positivi o negativi sulla prevenzione dei
calcoli renali. Ad esempio, quando è associato ad
una dieta con un’elevata introduzione di proteine
animali, ad un abuso di lassativi, ad una rapida perdita di massa magra, oppure ad una scarsa idratazione, il calo ponderale può avere effetti negativi.
Le diete con elevata introduzione di acidi, come la
dieta Atkins, aumentano il rischio di calcoli di acido
urico.42 I consigli di tipo dietetico dipendono pertanto dal tipo di calcolosi.
Occorre ridurre l’introduzione di fruttosio?
Un’aumentata introduzione alimentare di fruttosio
è stata associata ad un aumento, pari fino al 38%,
del rischio di calcoli urinari.43 In pazienti con deficit di magnesio l’aumento dell’introduzione alimentare di fruttosio determina un incremento dell’escrezione urinaria di calcio. Il fruttosio è l’unico
carboidrato della dieta che può determinare un aumento dei livelli di acido urico. Le bevande zuccherate ed il succo di arancia sono stati associati alla
gotta.44
Come alcalinizzare le urine?
Per prevenire la formazione di calcoli di ossalato di
calcio, cistina ed acido urico le urine dovrebbero essere alcalinizzate.45,46 Le moderne diete occidentali
presentano tipicamente un contenuto elevato di alimenti che producono acidi, come cereali, prodotti
caseari, legumi, carne. L’alcalinizzazione delle urine
prevede una dieta ricca di frutta e verdura, l’assunzione di integratori o di farmaci contenenti citrato, oppure di acque minerali alcaline.1
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Tabella 5.
Indicazioni per il trattamento dei calcoli renali in base al tipo di calcolo ed alle caratteristiche dell’urina
Tipo di calcolo Valutazione diagnostica
Tutti i tipi Peso specifica dell’urina >1,015
Indice di massa corporea >25 kg/m2
Glicemia a digiuno >105 mg/dL (5,83 mmol/L),
glicemia “casuale” >140 mg/dL (7,77 mmol/L)
Livelli sierici di calcio >10 mg/dL (2,50 mmol/L)
pH urinario (mediante stick o nelle urine raccolte
in 24 ore)
Ossalato
di calcio
Analisi del calcolo, se possibile
Livelli urinari di ossalato nelle 24 ore: limite
superiore >40 mg/giorno
Calcio urinario nelle 24 ore (mg di calcio per mg
di creatinina)*
Livelli urinari di magnesio nelle 24 ore: limite
inferiore della norma 70 mg/giorno §
Livelli urinari di citrato nelle 24 ore
Fosfato
di calcio
Cistina
Interventi
Assunzione di liquidi (in gran parte acqua)
Indica
Bere
Prend
Calo ponderale
Indicativo di resistenza all’insulina o iniziale diabete mellitus
Prom
Prom
Prendere in considerazione un iperparatiroidismo primario: misura dei livelli di
ormone paratiroideo intatto
Alcalinizzazione delle urine (aumento del pH urinario pari a 6,5-7,0) con modificazioni dietetiche o integratori orali, oppure fino a quando i livelli urinari di
citrato nelle 24 ore rientrano nel range di normalità
Acidificazione delle urine (pH urinario pari a 7 o inferiore), mediante modificazioni dietetiche o integratori orali
Adeguata introduzione proteica con la dieta (<30% dell’introduzione calorica
totale)
Integrazione alimentare di calcio (consigliabile il citrato di calcio se si ha l’obiettivo di aumentare anche i livelli urinari di citrato)
Controllare i livelli sierici di 1,25-diidrossivitamina D (limite inferiore 30 ng /
mL [74,88 ng/L])
Diuretici tiazidici
Dieta con moderata introduzione di frutta e verdura (non limitare l’introduzione
di calcio)
Prendere in considerazione un’integrazione con citrato di potassio e magnesio
Consigliare una moderata introduzione di vitamina C, da fonti alimentari e non
mediante integratori
Limitazione dell’introduzione giornaliera calcio a 2 g o meno
Non limitare l’introduzione di calcio a livelli inferiori a quelli consigliati in base
all’età e al sesso
Aumentare l’introduzione alimentare di magnesio
Prendere in considerazione una integrazione con citrato di potassio e magnesio
Integratori di citrato (disponibili come sali di potassio, calcio o sodio)
Aggiungere limone o succo di lime all’acqua
Livelli urinari di fitati nelle 24 ore (limite inferio- Prendere in considerazione un aumento dell’introduzione alimentare di fibre
re 3,8 mg / L di fosfato inorganico, 0,4 mg/L di
inositol fosfato-6)
Analisi del calcolo
Nelle donne eseguire un test di gravidanza (il rischio di calcoli di fosfato di calcio
aumenta durante la gravidanza)
Acidificazione delle urine
Prendere in considerazione una riduzione dell’introduzione alimentare di fosfati
Alcalinizzazione delle urine
Analisi del calcolo
Livelli urinari di cistina nelle 24 ore: limite supe- Diminuzione dell’introduzione di metionina (zolfo)
riore 250 mg/giorno
Farmaci leganti la cistina
Acidificazione delle urine
Evitare le integrazioni con magnesio (studi condotti su animali)
Acido acetidrossamico (inibitore dell’ureasi) in pazienti che non possono tollerare
l’intervento chirurgico
Possibile l’intervento chirurgico
Acido urico Analisi del calcolo
Diminuzione dell’introduzione alimentare di proteine (<30% dell’introduzione
calorica totale)
Livelli urinari di acido urico nelle 24 ore: limite
Ridurre o eliminare l’introduzione di alcool
superiore 800 mg al giorno
Per i pazienti diabetici, aumentare il consumo di caffè normale o decaffeinato,
oppure di tè normale o deteinato
Alcalinizzazione delle urine
Allopurinolo
Febuxostat (N.d.T.)
*
Valori di laboratorio analisi di Quest Diagnostics, San José, California; i valori possono variare in base al laboratorio. § Valori del laboratorio analisi della
Struvite
Analisi del calcolo o radiografia
12 - aprile 2012 - Minuti
Alcal
Citra
Citra
pre
Acid
Succo
Betai
Assu
>85
Diur
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cioc
Citra
pre
Limi
Evita
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Mang
Citra
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Citra
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Ridu
Cont
Evita
Tiop
in 3
Penic
Cont
Acid
Cont
Allop
bas
Febu
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Universit
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Indicazioni
Bere almeno 2 litri di acqua al giorno
Prendere in considerazione l’uso di acque minerali, da scegliere in base al tipo di calcolo
Commenti
Il contenuto minerale di migliaia di acque minerali è disponibile al sito http://www.mineralwaters.com
Promuovere una dieta salutare ed esercizio fisico
Promuovere una dieta ipoglicemizzante
-
i di
odii di
ca-
a
biet-
Alcalinizzazione
Citrato di potassio: 10-20 mEq per via orale con i pasti (necessaria la prescrizione medica)
Citrato di calcio: 2 compresse da 500 mg al giorno assunte con i pasti (ciascuna compressa contiene 120 mg di calcio e 6 mEq di bicarbonato)
Acidificazione
Succo di mirtilli
Betaina: 650 mg per via orale 3 volte al giorno con i pasti
La vitamina D aumenta l’assorbimento intestinale di calcio,
Assumere almeno 250 mg per dose, oppure un’introduzione giornaliera totale di calcio
>850 mg con i pasti
ed il riassorbimento renale di calcio e di fosfato
Diuretici tiazidici (es. idroclorotiazide): 25-50 mg al giorno)
g/
o
non
Ridurre l’introduzione di alimenti ricchi di ossalato, come fagioli, rabarbaro, spinaci,
La restrizione dell’introduzione di ossalato è scarsamente
cioccolato, farina, nocciole, frutti di bosco
efficace e riguarda primariamente i pazienti con mutazioCitrato di magnesio e potassio: 2 compresse 3 volte al giorno con i pasti (ciascuna com- ni genetiche dei trasportatori dell’ossalato
pressa contiene 3 mEq di magnesio, 7 mEq di potassio, 10 mEq di citrato)
Limitare l’introduzione di vitamina C a meno di 1 g al giorno
base
Evitare gli alimenti con elevato contenuto di sale (es. alimenti inscatolati o conservati,
formaggi, cetrioli, carni essiccate), e non salare gli alimenti
ione
sio
calcio
-
Mangiare pesce, noccioline, farinacei, yogurt
Citrato di magnesio e potassio: 2 compresse 3 volte al giorno con i pasti (ciascuna compressa contiene 3 mEq di magnesio, 7 mEq di potassio, 10 mEq di citrato)
Citrato di potassio 10-20 mEq per via orale con i pasti (necessaria la prescrizione
medica)
Citrato di calcio: 2 compresse da 500 mg al giorno con i pasti
Un bicchiere di succo di limone o di lime concentrato ogni 7 bicchieri di acqua
I sali sodici possono aumentare l’escrezione urinaria di
calcio
Introdurre farine integrali, legumi, semi, nocciole
I livelli di fitati dipendono dalla metodologia utilizzata;
l’aumento dei fitati può determinare un aumento del
riassorbimento di ossalato
Controllare il pH urinario
Minimi i dati disponibili per l’uomo; in ratti geneticamente
Ridurre di circa un terzo l’introduzione di prodotti caseari, legumi, cioccolato, nocciole predisposti l’acidificazione delle urine diminuisce la formazione di calcoli di fosfato di calcio
fati
Controllare il pH urinario
Evitare prodotti caseari, uova, legumi, verdure a foglia verde
Tiopronina: 15 mg per kg di peso nei bambini, e 800-1000 mg al giorno negli adulti,
in 3 dosi suddivise al giorno
Penicillamina: 25-40 mg per kg di peso al giorno
Controllare il pH urinario
Acido acetoidrossamico: 15 mg per kg di peso al giorno in 3-4 dosi suddivise
erare
one
o,
Controllare il pH urinario
Allopurinolo: 300 mg per via orale al giorno (riduzione del dosaggio in pazienti con
bassi valori [stimati] di velocità di filtrazione glomerulare)
Febuxostat 80 - 120 mg. è indicato per il trattamento a lungo termine di soggetti con
iperuricemia e segni di deposito di cristalli, come artrite o tofi (N.d.T.)
I dosaggi di entrambi i farmaci vanno aggiustati in modo
tale da mantenere, se possibile, i livelli urinari di cistina
libera inferiori a 250 mg al giorno
Prendere in considerazione l’intervento chirurgico, in particolare per i calcoli di diametro superiore a 10 mm, oppure
in presenza di segni di ostruzione o di infezione
Nei pazienti diabetici un aumento dell’introduzione di
caffeina può ridurre la formazione di calcoli
University of California San Francisco; i valori possono variare in base al laboratorio. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 13, 18-23
13 - aprile 2012 - Minuti
MINUTI 202 APRILE 2012 _Layout 1 23/04/12 13:48 Pagina 15
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
I pazienti con calcoli renali devono aumentare l’introduzione di liquidi fino almeno a 2 L/giorno
B
29, 30, 32
Quando possibile occorre definire il tipo di calcolo renale presente, anche quando si tratta della
prima manifestazione clinica
C
10, 31
Nei pazienti con calcoli renali occorre determinare alcune caratteristiche delle urine (ad esempio il
pH); le informazioni possono essere utili per l’impostazione della prevenzione e del trattamento
C
10, 22, 31,
46
I pazienti con calcoli renali devono ricevere dal medico consigli su interventi dietetici specifici
per il tipo di calcolo
C
28, 30, 42,
43
Nei pazienti con calcoli renali occorre valutare il rischio di nefropatia cronica
C
5, 26
Per prevenire lo sviluppo di calcoli renali occorre esaminare, e se necessario modificare, il trattamento farmacologico
C
15-17, 19,
21
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Come acidificare le urine?
Per prevenire la formazione di calcoli di fosfato di
calcio e di struvite le urine andrebbero acidificate.47
Il succo di mirtilli o la betaina possono ottenere una
diminuzione del pH urinario senza causare gli effetti collaterali tipici degli alimenti che producono
acidi.
Anche il sale da cucina (cloruro di sodio) può diminuire il pH urinario; tale effetto, tuttavia, risulta
spesso associato ad altri effetti del cloruro di sodio, come un aumento della pressione arteriosa, della
produzione di insulina e dell’escrezione urinaria
di calcio.
Possono essere utili terapie alternative?
In pazienti con “intrappolamento” dei nervi l’agopuntura e le manipolazioni chiropratiche possono
facilitare l’eliminazione dei calcoli.
Nel trattamento della calcolosi urinaria acuta
sono state utilizzate, fin dall’antichità, preparazioni
a base di erbe. Esistono tuttavia alcune incertezze
(es. qualità e sicurezza, interazioni con altri farmaci
o con anestetici, mancanza di effetti specifici per un
tipo di calcolo) che limitano l’utilizzazione di queste preparazioni.
Ciò nondimeno, i fitonutrienti contenuti nel tè
verde, curcuma e frutti di bosco possono ridurre il
rischio di infezione, mentre il prezzemolo può promuovere la diuresi, e l’erba tradizionale Agropyron
repens può essere efficace nel “lavaggio” delle vie urinarie.
Le opinioni espresse nel presente articolo sono degli autori. Non esiste alcuna approvazione ufficiale
da parte della Food and Drug Administration degli
Stati Uniti.
Fonti dei dati: ricerche PubMed sono state condotte
in Clinical Queries utilizzando le parole chiave kidney stone, nephrolitiasis, chronic kidney disease, pregnancy,
children, cystinuria, calcium oxalate, struvite, calcium
phosphate, uric acid, magnesium, potassium, citrate, phytate, alkalinizing, aciduria, uroscopy. Una ricerca PubMed è stata condotta anche per specifici autori, utilizzando le parole chiave Bushinski, Coe, Curham,
Moe, Evans. La ricerca ha compreso meta-analisi,
studi clinici randomizzati e controllati, studi clinici e reviews. La ricerca ha riguardato anche Google, Wikipedia e UpToDate. Data della ricerca:
17 aprile 2011.
Gli Autori
La Dr.ssa Lynda Frassetto è Professor of Medicine
presso la School of Medicine, University of California San Francisco (Stati Uniti). La Dr.ssa Ingrid Kohlstadt è Associate presso la Bloomberg School of
Public Health, Johns Hopkins University, di Baltimore, Maryland.
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17 - aprile 2012 - Minuti
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I
MINUTI 202 APRILE 2012 _Layout 1 23/04/12 13:48 Pagina 18
FONDAZIONE
INTERNAZIONALE
MENARINI
Workshop
17.2
17.2
Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Lessons Learned and Directions Forward Future Therapies
17.4
17.5
Bergamo (Italy), June 14th – 16th, 2012
18.1
18.1
Organized by
OSPEDALI RIUNITI BERGAMO
Cardiovascular Department - Fondazione per la Ricerca
Ospedale Maggiore
MEDICAL UNIVERSITY GRAZ
Department of Cardiology & Ludwig-Boltzmann-Institute
for Translational Heart Failure Research
FONDAZIONE INTERNAZIONALE MENARINI
Under the Auspice of:
Federazione Italiana di Cardiologia
Committee of Heart Failure Preserved Ejection Fraction
of Heart Failure Association European Society of Cardiology
Thursday, June 14th, 2012 - Afternoon
Opening and Introduction
14.00
Welcome address and Introduction
Michele Senni, Antonello Gavazzi (Bergamo, I)
and Burkert Pieske (Graz, A)
Chairmen: Stefan Anker (Berlin, D)
14.15
Key Lecture I - Daniel Levy (Boston, USA)
HFpEF: Definition, risk and epidemiology
14.45
Key Lecture II - Michael Frenneaux (Aberdeen, UK)
Diagnostic criteria for HFpEF: similar or different
for Consensus and Clinical Randomized Trials?
15.15
Coffee break
Session I - How to target therapy to specific subgroup
of patients
Chairmen: Alan Fraser (Cardiff, UK)
Michele Emdin (Pisa, I)
15.30
Rob Doughty (Auckland, NZ)
Do we need individualized diagnostic and etiologic
criteria?
15.50
Discussant: Stefan Anker (Berlin, D)
15.55
Alan Fraser (Cardiff, UK)
Can we use imaging parameters for therapeutic
decisions?
16.15
Discussant: Scott Solomon (Boston, USA)
16.20
Ken McDonald (Dublin, IRL)
Can we use biomarkers for prediction
of therapeutic effectiveness?
16.40
Discussant: Michael Fu (Gotenborg, Sw)
16.45
General Discussion with Speakers and Discussants
19.00
Welcome party
Friday, June 15th, 2012 - Morning
Session II - The large trials: did they really fail, and why?
Chairmen: Otto A. Smiseth (Oslo, Norway)
Piotr Ponikowski (Wroklaw, PL)
08.00
Andrew Coats (Norwich, UK)
RAS Inhibition in HFpEF: Concepts and misconcepts
08.20
Discussant: Piotr Ponikowski (Wroklaw, PL)
08.25
Marco Metra (Brescia, I)
Beta-Blockers in HFpEF: Evidence from trials
or meta-analysis?
08.45
Discussant: Andrew Coats (Norwich, UK)
08.50
Scott Solomon (Boston, USA)
Why the large trials have possibly failed
Scientific Secretariat
Michele Senni, Antonello Gavazzi
Cardiovascular Department Ospedali Riuniti - Bergamo
Burkert Pieske
Department of Cardiology Medical University - Graz
Organizing Secretariat
Fondazione Internazionale Menarini
Via W. Tobagi, 8 - I-20068 Peschiera Borromeo (Milan, Italy)
Phone: +39 02 55308110
Fax: +39 02 55305739
E-mail: [email protected]
Http:\\www.fondazione-menarini.it
09.10
09.15
09.45
Discussant: Rob Doughty (Auckland, NZ)
General Discussion with Speakers and Discussants
Coffee break
18.3
18.4
Sess
frac
Cha
08.0
08.2
08.2
08.4
08.5
Session III - Emerging therapies I: targeting the heart
Chairmen: Gianni Cioffi (Trento, I)
Scott Hummel (Michigan, USA)
10.45
Marco Guazzi (Milan, I)
PDE5-Inhibition: From theory to RELAX trial
11.05
Discussant: Selma Mohammed (Rochester, USA)
Walter Paulus (Amsterdam, NL)
11.10
PKG-Stimulation
11.30
Discussant: Attila Borbely (Debrecen, HU)
11.35
Michele Senni (Bergamo, I)
Late Na channel blockers: improving relaxation
and coronary microcirculation?
11.55
Discussant: Giuseppe Ambrosio (Perugia, I)
12.00
Pierre Ennezat (Lille, F)
Functional mitral regurgitation and preserved EF
12.20
Discussant: Paolo Ferrazzi (Bergamo, I)
12.25
General Discussion with Speakers and Discussants
13.00
Lunch
Friday, June 15th, 2012 - Afternoon
Session IV - Emerging Therapies II: The Periphery
Chairmen: Dirk Brutsaert (Antwerp, B)
Michael Fu (Gotenborg, Sw)
15.00
Piotr Ponikowski (Wroklaw, PL)
New anabolics and iv iron therapy in HFpEF
15.20
Discussant: Massimo Piepoli (Piacenza, I)
15.25
William Little (Winston-Salem, USA)
Optimizing vascular coupling and endothelial function
15.45
Discussant: Carsten Tschöpe (Berlin, D)
15.50
Walter Paulus (Amsterdam, NL)
Optimizing metabolic control: any effects?
16.10
Discussant: Roberto Trevisan (Bergamo, I)
16.15
Scott Hummel (New York, USA)
Improving renal function and fluid homeostasis
16.35
Discussant: Giuseppe Remuzzi (Bergamo, I)
16.40
General Discussion with Speakers and Discussants
Session V - Emerging Therapies III: The Extracellular Matrix
& Devices
Chairmen: Antonello Gavazzi (Bergamo, I)
Carolyn Lam (Singapore)
17.10
Javier Diez (Pamplona, E)
Matrix alterations in HFpEF
09.1
09.1
09.3
Sess
HFp
Cha
10.0
10.2
10.2
10.4
10.5
11.1
11.1
11.3
11.4
Sess
stud
Cha
12.0
12.1
12.2
12.3
Cha
13.0
13.3
MINUTI 202 APRILE 2012 _Layout 1 23/04/12 13:48 Pagina 19
17.20
17.25
17.45
17.50
18.10
18.15
18.35
18.40
Discussant: Ken McDonald (Dublin, IRL)
Marc Pfeffer (Boston, USA)
Aldosterone receptor blockade:
From theory to Aldo-DHF & Topcat
Discussant: Frank Edelmann (Göttingen, D)
Otto A. Smiseth (Oslo, Norway)
Inhomogeneities in relaxation and filling-role
for resynchronization?
Discussant: Alan Fraser (Cardiff, UK)
Gaetano De Ferrari (Pavia, I)
Parasympathetic modulation
Discussant: Erwan Donal (Rennes, FR)
General Discussion with Speakers and Discussants
Saturday, June 16th, 2012 – Morning
Session VI - Acute heart failure and preserved ejection
fraction
Chairmen: Andrea Di Lenarda (Trieste, I)
Mihai Gheorghiade (Chicago, USA)
08.00
Gerasimos Filippatos (Athens, GR)
Epidemiological and diagnostic insights:
defining the target population
08.20
Discussant: Fabrizio Oliva (Milan, I)
08.25
Theresa McDonagh (London, UK)
Peculiarities in the treatment of acute HFpEF
patients
08.45
Discussant: Hans Peter Brunner La Rocca
(Mastricht, NL)
08.50
Mihai Gheorghiade (Chicago, USA)
Challenges in acute HFpEF Trials
09.10
Discussant: Aldo Maggioni (Firenze, I)
09.15
General Discussion with Speakers and Discussants
09.35
Coffee break
Session VII - Perspectives for the future in chronic
HFpEF: ways to go
Chairmen: Antonello Gavazzi (Bergamo, I)
Michael Frenneaux (Aberdeen, UK)
10.00
Aldo Maggioni (Firenze, I)
Why have we failed to develop new therapies
for HFpEF?
10.20
Discussant: Scott Solomon (Boston, USA)
10.25
Burkert Pieske (Graz, A)
Non pharmacologic interventions:
Exercise training and beyond
10.45
Discussant: William Little (Winston-Salem, USA)
10.50
Dirk Van Veldhuisen (Groningen, NL)
Surrogate end-points in future phase II RCT?
11.10
Discussant: Gerasimos Filippatos (Athens, Gr)
11.15
Carolyn Lam (Singapore)
Single or composite end-point in
phase III RCT?
11.35
Discussant: Massimo Volpe (Rome, I)
11.40
General Discussion with Speakers and Discussants
Session VIII - Learning from invasive hemodynamic
studies:
Chairman: Burkert Pieske (Graz, A)
12.00
Lars Maier (Gottingen, D) 1 SPEAK
The RALI DHF study in details
12.15
Discussant: William Little (Winston-Salem, USA)
12.20
Michele Senni (Bergamo, I)
Refill trial protocol
12.35
General Discussion with Speakers and Discussant
36. Hoppe B, Beck B, Gatter N, et al. Oxalobacter formigenes: a potential tool for the treatment of primary hyperoxaluria type 1. Kidney Int. 2006;70(7):1305-1311.
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39. Ekeruo WO, Tan YH, Young MD, et al. Metabolic risk
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of nephrolithiasis in obese patients. J Urol. 2004;172(1):159163.
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of ammonium sulfate on phosphatic stone recurrence. Nephron. 1987;46(3):247-252.
Chairman Daniel Levy (Boston, USA)
13.00
Key Lecture III
Marc Pfeffer (Boston, USA)
Where will we go in HFpEF management
– my personal view
13.30
Concluding Remarks
Michele Senni (Bergamo, I),
Antonello Gavazzi (Bergamo, I)
and Burkert Pieske (Graz, A)
19 - aprile 2012 - Minuti