In primo piano – Protocollo fast-track

Anno 2010
Numero 2
In primo piano – Protocollo fast-track - Esame obiettivo coloproctologico
Una finestra sulla SIUCP – Review articoli
Dietro la mascherina – Il chirurgo: una professione per la vita
SIUCP
Società Italiana Unitaria
di Colonproctologia
www.siucp.org
Presidente
Angelo Stuto
Presidente Eletto
Giuseppe Spinoglio
Past President
Antonio Longo
Vice-Presidente
Giuliano Reboa
Segretario
Angelo Caviglia
SIUCP NEWS
Notiziario della Società
Italiana Unitaria di Colonproctologia
Anno 2010 - Numero 2
Aprile-Maggio-Giugno 2010
Registrato presso il Tribunale di Roma
con il n.° 110/2007 del 5 aprile 2007
Direttore responsabile
Roberto Dino Villani
Direttore editoriale
Pasquale Talento
Sintesi Grafica s.r.l.
Numero chiuso in redazione 10 aprile 2010
Consiglieri
Flaminio Benvenuti
Angelo Filippini
Cristiano Finco
Francesco Gabrielli
Giuseppe Spidalieri
Pasquale Talento
Tesoriere
Giuseppe Ferulano
Revisori dei Conti
Segreteria SIUCP
Lunedì-Venerdì 10.00-13.00 / 14.00-18.00
Tel. e fax: +39 0645422450 Int. 211
e-mail: segreteria@siucp .org
Contributi
Per scrivere alla redazione inviare una mail
al capo redattore Roberto Dino Villani:
[email protected]
Antonio Capomagi
Alfonso Carriero
Coordinatore Nazionale UCP
Adolfo Renzi
Coordinatore Nazionale Delegati SIUCP
INDICE
Danilo Tarroni
Garanti
Vincenzo Landolfi, Roberto Dino Villani, Antonio Longo
Delegati Regionali SIUCP
Abruzzo Carmine Pietrantoni
Campania Giovanni Angelone
Emilia Romagna Giampiero Ucchino
Lazio Bruno Masci, Massimiliano Varriale
Liguria Marco Gipponi
Lombardia Giuseppe Calabrò, Guglielmo Giannotti
Marche - Molise Rodolfo Piazzai
Piemonte - Valle D'Aosta Lorenzo Abbo
Puglia - Basilicata Angelo Di Pascale
Sardegna Antonio Pintus
Sicilia - Calabria Francesco Longo, Antonio Ciccolo
Toscana Umberto Ferro, Azzam Khader
Triveneto Mauro Volpato, Antonio Caminiti
Umbria Andreino Tassi
Editoriale
A piccoli passi
p. 2
In primo piano
Fast - Track
Esame obiettivo coloproctologico
p. 3
Bacheca
p. 7
Dietro la mascherina
Il chirurgo, una professione per la vita
p. 9
Una finestra sulla SIUCP
Review articoli
p. 10
Anno 2010 - Numero 2
Lettere dei soci
Roberto Dino Villani
Responsabile Struttura Semplice di
Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del
Pavimento Pelvico
Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo
Cari Amici,
come avete potuto notare stiamo cercando di mantenere
delle scadenze regolari nell’uscita della nostra rivista e ci
stiamo riuscendo. Un numero per ogni stagione come
promesso anche agli sponsor che ci stanno sostenendo con
entusiasmo, infatti questo corrisponde, più o meno, con
l’estate.
Ci siamo ormai adeguati ad inviare in forma elettronica il
numero a tutti i soci e un certo quantitativo di riviste viene
stampato e distribuito nei principali congressi. A giugno
abbiamo il nostro importante incontro di Napoli e sarà quindi
questa l’occasione per sfogliare realmente la rivista. Rivista,
bollettino di informazioni, chiamatela come volete, ma mi
conforta il fatto che abbiamo avuto ritorni positivi. La mia età
non più del tutto “verde” mi suggerirebbe di inviare a tutti la
forma cartacea in modo che si possa tranquillamente
sfogliare in un momento di relax, ma purtroppo motivi
economici non ci permettono una così vasta stampa ed in
modo particolare una spedizione. Quindi dobbiamo
adeguarci.
Come accennavo ci apprestiamo ad incontrarci a Napoli, un
anno dopo il World Congress di Roma e dopo un anno
dall’inizio della presidenza Stuto. Angelo, cresciuto all’ombra
dei “pesanti saggi” (o “dinosauri”, vedete voi…), Landolfi,
Villani, Longo, ecc., si è finalmente liberato delle briglie e sta
dando una sferzata di novità di cui la SIUCP aveva bisogno.
Molte iniziative sono ancora in fase di gestazione e verranno
presentate in occasione dell’assemblea dei Soci a Napoli.
Mentre scrivo mi viene un’idea che vi propongo: lascerei
volentieri una pagina della rivista alle “lettere dei soci” in cui si
possano esprimere commenti, suggerimenti o altro
riguardante la nostra Società. Potrebbe essere importante
anche per il Presidente ed il Consiglio Direttivo, sapere se le
scelte fatte sono gradite o avere degli input per altre iniziative
o comportamenti vari: visibilità della Società, rapporti con
altre Società Scientifiche (anche …. “concorrenti”…). Provate
a pensarci e scrivetemi. Ci sarà anche modo di incontrarsi ai
convegni e ne possiamo parlare.
Un saluto
Roberto Dino Villani
Inviate il vostro contributo alla redazione
[email protected]
In copertina
“Campo di grano con volo di corvi”, 1890 Vincent van Gogh.
Van Gogh Museum di Amsterdam
SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
Anno 2010 - Numero 2
In primo piano
Protocollo fast-track nella gestione
perioperatoria in chirurgia elettiva
colorettale laparoscopica: un anno di
esperienza clinica
Ugo Elmore
UO di Chirurgia Generale Mini-invasiva
Istituto Clinico Humanitas – Rozzano (MI)
Con il termine di “fast-track colorectal surgery” si identifica una
filosofia di gestione del paziente candidato ad intervento chirurgico
resettivo del colon-retto finalizzata alla ottimizzazione del percorso
perioperatorio con l’obiettivo di abbattere il cosiddetto surgical stress
che risulta essere l’elemento condizionante la durata
dell’ospedalizzazione. L’entità dello stress è determinato in parte
dall’ospedalizzazione ed in parte da fattori fisiopatologici tipici del
postoperatorio quali dolore, nausea e vomito, alterazione della
motilità intestinale. La chirurgia laparoscopica si inserisce in modo
ottimale in questa filosofia in quanto è in grado di ridurre in maniera
significativa il dolore postoperatorio consentendo una più rapida
ripresa delle funzioni fisiologiche rispetto alla chirurgia open.
Pertanto, previa approvazione da parte del comitato etico del nostro
Istituto, è stato intrapreso nell’ambito della nostra Unità Operativa
uno studio che valutasse se l’adozione di un protocollo di gestione
fast track unitamente alla tecnica laparoscopica per gli interventi di
chirurgia resettiva colo-rettale fosse in grado di ridurre il tempo di
raggiungimento dei criteri di dimissibilità e quindi la durata
dell’ospedalizzazione del paziente, senza determinare un incremento
di eventi avversi correlati direttamente con il percorso stesso. I criteri
di esclusione sono riportati nella tabella 1.
ipercalorica a base di carboidrati (800 ml) la sera precedente
l’intervento. Un punto piuttosto controverso riguarda la
preparazione intestinale preoperatoria per os che inizialmente
avevamo abbandonato indistintamente per tutti i pazienti candidati
a resezione colo-rettale ma che, dopo la fase iniziale della nostra
esperienza, abbiamo ripristinato per i pazienti candidati a resezione
anteriore del retto. Avevamo infatti osservato una abbondante
contaminazione fecale solida in corrispondenza del colon trasposto
per il confezionamento dell’anastomosi. Non essendoci in letteratura
unanimità di comportamento al riguardo, abbiamo quindi deciso per
la revisione del nostro protocollo e pertanto abbiamo reintrodotto la
preparazione con poletilenglicole due giorni prima dell’intervento,
nei pazienti candidati ad anastomosi rettale. Per questi pazienti
(spesso candidati a ileo o colostomia di protezione) rimane
comunque dibattuta l’opportunità di inclusione in un programma di
fast-track quantomeno per quanto riguarda la dimissibilità precoce.
In un anno di attività (marzo 2009/2010) sono stati arruolati 64
pazienti, la cui età mediana era di 60 anni (range 33-86). Ventiquattro
pazienti sono stati sottoposti ad intervento di resezione anteriore di
retto di cui cinque con ileostomia di protezione, trenta pazienti ad
una emicolectomia sinistra ed infine in dieci pazienti è stata eseguita
una emicolectomia destra con anastomosi intracorporea. Non sono
stati posizionati drenaggi addominali di routine. Tutti i pazienti
hanno rimosso il sondino naso gastrico al termine della procedura. In
nessun paziente è stata necessaria la conversione laparotomica. Per
una scelta concordata con i colleghi anestesisti si è deciso nel
protocollo iniziale, di non posizionare il catetere peridurale per
l’anestesia combinata e l’analgesia postoperiatoria, convinti che
l’approccio laparoscopico possa creare i presupposti per una ridotta
algia postoperatoria. Si è optato quindi per una analgesia
postoperatoria combinata che prevede la somministrazione di
Morfina e.v. in infusione continua al dosaggio di 30 mg per le prime
24 ore con associato paracetamolo 1 gr x 4 da protrarre fino
all’ottenimento di una VAS inferiore a 4. Questa modalità di analgesia
ha consentito un ottimale controllo del dolore con una VAS mediana
di 3 (range 0-4) in prima giornata post-op, di 2 (range 0-5) ed 1 (range
0-3) rispettivamente in seconda e terza giornata post-op. (Fig.1).
87.5 %
3
Tabella 1 – Criteri di esclusione
Età inferiore ai 18 aa
ASA IV e V
Cardiopatia dilatativa con FE < 40%
Distrofia bollosa polmonare
Controindicazioni specifiche alla laparoscopia
Criteri sociali - fuori sede senza “domicilio locale”
I pazienti hanno ricevuto nel preoperatorio le informazioni
dettagliate inerenti al percorso al quale sarebbero stati sottoposti
ottenendone infine il consenso informato all’arruolamento. I pazienti
sono stati ricoverati il pomeriggio prima del giorno dell’intervento e
la sera è stato somministrato 1 mg di Lorazepam. L’unica restrizione
alimentare ha previsto una dieta leggera ipolipidica fino a sei ore
prima dell’intervento. E’ stata somministrata una bevanda
Fig. 1 Andamento mediano della VAS
SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
L’adeguato controllo del dolore ha consentito in tutti i casi una
mobilizzazione precoce che ha previsto già a circa 4-6 ore
dall’intervento un periodo di permanenza in poltrona ed in posizione
eretta di almeno due ore complessive per poi passare ad almeno sei
ore ed otto ore rispettivamente in seconda e terza giornata. Tutti i
pazienti hanno ripreso ad alimentarsi in un intervallo di tempo dalle
due alle quattro ore dall’intervento. Quattro paziente hanno
presentato vomito alla ripresa dell’alimentazione. E’ stato
somministrato magnesio citrato 1 gr x 2 fino alla ripresa della
canalizzazione ai gas avvenuta in media in prima giornata post-op
(range 1-4). La canalizzazione alle feci si è avuta in media in terza
giornata post-op (range 1-6). Tutti i pazienti hanno rimosso il catetere
vescicale in prima giornata post-op ed in un solo caso è stato
necessario il riposizionamento per una ritenzione acuta. La durata
mediana della degenza è stata di 4 giorni (range 3-7) (Tab.2).
Tabella 2 – Risultati
Canalizzazione mediana ai gas: 1a giornata post-op (range 1-4)
Canalizzazione mediana alle feci: 3a giornata post-op (range 1-6)
Rimozione catetere vescicale: 1a giornata post-op in tutti i casi eccetto uno
Durata mediana della degenza: 4 giorni (range 3-7)
Riospedalizzazione: 1 paziente
Dalla terza giornata postoperatoria si è effettuata una verifica dei
criteri di dimissibilità che risultavano presenti in oltre il 90% dei
pazienti (Tab.3).
Tabella 3 – Criteri di dimissibilità
VAS < 4 (tre rilevazioni effettuate ogni 3 ore) con analgesici per via orale
Assenza di nausea
Dieta solida ben tollerata
Alvo canalizzato ai gas e/o alle feci
Mobilizzazione adeguata del paziente (analoga al preoperatorio)
Volontà del paziente di recarsi a domicilio
4
Anno 2010 - Numero 2
Malgrado ciò la maggior parte delle dimissioni è avvenuta in quarta
giornata per motivazioni non cliniche, ma per volontà del paziente.
Tutti i pazienti inviati al domicilio hanno ricevuto informazioni
dettagliate per la convalescenza a domicilio e sono stati contatti
telefonicamente il giorno successivo alla dimissione.
La nostra esperienza dimostra che i benefici attesi dall’adozione di un
protocollo di fast-track riguardano il paziente (minor dolore,
riduzione della durata dell’ospedalizzazione), la struttura ospedaliera
(ottimizzazione delle risorse disponibili, riduzione dei costi di
gestione ospedaliera, standardizzazione del protocollo assistenziale),
la collettività (riduzione delle liste d’attesa, riduzione dei costi
connessi al ricovero). Le problematiche connesse con
l’implementazione di questo percorso riguardano prevalentemente
la necessità di una assistenza infermieristica più intensiva nel
postoperatorio, la disponibilità di personale coinvolto nel protocollo
e a conoscenza di tutti i suoi elementi, la disponibilità alla eventuale
riammissione ospedaliera dopo la dimissione.
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SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
In primo piano
Esame obiettivo
coloproctologico
Pasquale Talento
U.O Chir. Generale - Centro Pavimento Pelvico
Ospedale E.Franchini - Montecchio Emilia (RE)
La visita coloproctologica rappresenta un problema per il paziente in
quanto investe una sfera delicata comunemente ritenuta dolorosa; è
proprio la paura del dolore durante la visita che spesso frena i
pazienti a recarsi dal sanitario.
L’esame coloproctologico spesso è eseguito in maniera frettolosa
con evidente imbarazzo del paziente che appare teso, nervoso ed
agitato: il paziente contrae volontariamente lo sfintere anale e rende
la visita e la successiva esplorazione rettale difficile ed ovviamente
più dolorosa; spesso poi è la stessa patologia del paziente dolorosa di
per sé e pertanto il dolore si amplifica.
A tale scopo il principale consiglio è quello di rendere l’esame più
confortevole dopo adeguata preparazione del paziente
informandolo su quanto sarà eseguito e sulla collaborazione
necessaria; inoltre è preferibile precisare che l’intero esame si svolge
in una posizione comoda e poco imbarazzante (fianco sinistro con
gambe flesse sulle cosce e cosce flesse sul bacino - posizione di Sims).
Altre posizioni come la genupettorale oppure la litotomica
(ginecologica) vanno riservate a casi particolari in cui quella
posizione può essere utile.
6
ISPEZIONE
Dopo aver sistemato il paziente in posizione di Sims si divaricano le
natiche per visualizzare l’area perianale e la porzione visibile del
canale anale.
L’ispezione deve essere molto circostanziata e descrivere la forma
dell’ano: normale, ad imbuto (è dovuto a differente lunghezza degli
sfinteri perciò può residuare materiale fecale che dà problemi), ano “a
buco di serratura" (asimmetrico durante la contrazione perché è
presente un’area dove vi è alterazione sfinterica), etc. Bisogna
ricercare la presenza di depigmentazioni, escoriazioni, ulcerazioni ed
ogni altra abrasione o lesione sottocutanea. Con la sola ispezione si
possono rilevare:
tFNPSSPJEJFTUFSOF
tFNPSSPJEJJOUFSOFQSPMBTTBUFFUSPNCJ[[BUF
tBTDFTTJFöTUPMFQFSJBOBMJ
tSBHBEFBOBMFEJWBSJDBSFCFOFMFOBUJDIFQFSWFEFSMB
tQPMJQPTFOUJOFMMBTFOUJOFMMBEJVOBSBHBEF
tQMJDIFDVUBOFFJQFSUSPöDIFPNBHBSJNBSJTDIF
tBOPQBUVMVT
tQSPMBTTPSFUUBMFFWBHJOBMF
tDJDBUSJDJ
tQSPCMFNJEFSNBUPMPHJDJ
Particolare cura va riservata all’ispezione dell’intero perineo (va
valutato a riposo e dopo ponzamento) e alla modalità di contrazione
del pavimento pelvico. A tale scopo si invita il paziente a stringere e
Anno 2010 - Numero 2
SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
Anno 2010 - Numero 2
a ponzare: con queste manovre è possibile valutare se c'è un perineo
discendente.
Durante il ponzamento va inoltre ricercata la presenza di rettocele,
emorroidi e polipi anali, condilomi intracanalari, prolasso rettale.
Bisogna elicitare infine il riflesso anocutaneo: strisciando con un
oggetto smusso la cute perianale si assiste ad una contrazione
muscolare perianale (se presente segnala la funzionalità delle due vie
di conduzione nervosa, afferente ed efferente).
Andrà inoltre eseguita la cosiddetta prova del tampone: si appoggia
un tampone molto delicatamente sull'ano e si osserva il colore della
garza. Questa manovra è utile in tutti i casi perché fornisce
informazioni di massima sulla continenza.
Il dito esploratore al termine è ritirato e con cura sono valutate le
pareti del canale anale ed ogni irregolarità rilevata andrà
accuratamente descritta; particolare cura è riservata alla ricerca di
indurimenti o ispessimenti, segni indiretti di probabile fistola
perianale. Infine il dito esploratore si ritira e si valutano le secrezioni
eventualmente presenti (sangue, muco etc). In caso di necessità può
essere prelevato un campione di feci dal dito esploratore per la
ricerca del sangue occulto.
ESPLORAZIONE RETTALE
I requisiti fondamentali di un corretto esame rettale sono:
tDPNQSFOTJPOFEFMMBEFMJDBUF[[BEFMMBNBOPWSB
tTQJFHB[JPOFDPSSFUUBEFMMBNBOPWSBDIFTJTUBQFSDPNQJFSFPOEF
ottenere la massima collaborazione del paziente.
tQB[JFOUFBUUFTBPOEFPUUFOFSFMBöEVDJBEFMQB[JFOUFQFSGVHBSF
ogni paura circa la dolorabilità.
Bacheca
Dopo aver lubrificato l’area perianale ed il dito esploratore inizia
l’esplorazione rettale. Il dito va inserito gentilmente ed in maniera
lenta e costante avendo cura di non forzare se il paziente contrae lo
sfintere esterno; una paziente attesa di qualche secondo,
approfittando del rilasciamento muscolare successivo, sarà sfruttata
per continuare l’esame senza eccessivo fastidio per il paziente.
Talvolta può essere utile far tossire il paziente o farlo ponzare e
sfruttare così le modificazioni indotte a livello sfinteriale ed i
successivi rilasciamenti per completare l’inserimento del dito
esploratore senza eccessiva difficoltà.
Durante l’esplorazione il paziente va rassicurato e va informato che
avvertirà durante la visita una sensazione simile ad uno stimolo
defecatorio.
Dopo aver completato l’inserimento del dito indice inizia la
valutazione della porzione anteriore.
Nel maschio la prostata è valutata accuratamente per determinare
eventuali irregolarità della sua superficie (nodularità etc), la
consistenza ed ogni altra alterazione riscontrabile.
Nella donna invece è possibile apprezzare la cervice uterina
spingendo il dito esploratore verso la parete vaginale posteriore; il
reperto rilevato non va confuso con una neoplasia rettale
intraluminale. E’ importante evidenziare nella donna la presenza di
una tasca rettocelica.
Dopo aver valutato la porzione anteriore il dito esploratore è ruotato
con delicatezza in maniera circonferenziale per apprezzare ogni
irregolarità mucosa o sottomucosa (per aumentare la porzione
accessibile al dito esploratore si chiederà al paziente di ponzare).
Ogni irregolarità riscontrata è definita per quadrante (anteriore,
laterale destro, laterale sinistro o posteriore) e descritta in tutte le sue
caratteristiche.
Terminata la valutazione della superficie mucosa e sottomucosa è
rilevato il tono basale costituito dalla forza apprezzabile sull’intero
dito esploratore ed espressione della validità dello sfintere interno.
Appoggiando il dito sul coccige si invita il paziente a contrarre la
muscolatura anale. In condizioni normali il muscolo puborettale si
contrae ed il dito esploratore è spinto in avanti ed in alto;
successivamente si chiede al paziente di ponzare e, con ciò, si valuta
se la muscolatura dell'anello anorettale si rilascia. Se vi è mancato
rilasciamento degli sfinteri in ponzamento significa che è presente
un’alterazione della funzionalità del muscolo puborettale.
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Anno 2010 - Numero 2
Introduttore a petali
L’introduzione della suturatrice meccanica, all’atto dell’anastomosi colo-rettale per via transanale, risulta frequentemente difficoltosa a causa
della differenza di calibro tra la suturatrice ed il canale anale. Nel momento dell’introduzione nell’ano, le forzature, le spinte o le manovre di
divulsione possono traumatizzare gli sfinteri anali, l’anoderma e la mucosa o le pareti rettali.
L’introduttore a petali Buddy, monouso e sterilizzato ad ossido di etilene, è stato studiato per agevolare l’operazione dilatando
progressivamente il canale anale. Il primo tratto con forma cilindrica e diametro interno degradante da 35 a 33 mm è in grado di contenere la
testina di qualsiasi suturatrice. A 3 centimetri circa, le pareti si restringono a cono e presentano dei tagli di indebolimento sulla lunghezza come
a formare i petali di un fiore in bocciolo. Questa soluzione tecnologica - brevettata - consente di inserire in modo atraumatico l’introduttore
nell’ano e successivamente la suturatrice nell’introduttore. Una volta raggiunto il punto di intervento, mantenendo la testina della suturatrice
oltre il canale anale, si può rimuovere l’introduttore a petali tirandolo verso l’asta della suturatrice. Questa manovra provoca il “distacco” dei
punti di contatto dei petali consentendo la fuoriuscita del Buddy dall’ano e il suo allontanamento dalla “zona di intervento”.
8
Buddy, introduttore a petali
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Anno 2010 - Numero 2
Dietro la mascherina
Il Chirurgo: una professione per la vita
Adriana Nardo
Casa di cura San Clemente
Mantova
Fare il chirurgo ed essere donna non è solo una professione ma
diventa uno stile di vita.
Fare il chirurgo è una scelta di vita. Passioni, hobby e “tempo libero”,
quando lo si ha, non sono altro che una sfumatura, un contorno alla
vita quotidiana fra le mura dell’ospedale e della sala operatoria. E se
da un lato spesso e volentieri è difficile conciliare il lavoro con gli altri
interessi, dall’altra è fondamentale per “staccare la spina” e per
ricordarci che dobbiamo gestire una vita anche fuori dal posto di
lavoro.
Mi piace viaggiare, correre in macchina e raggiungere la mia famiglia
appena è possibile. Da buona veneta mantengo le mie tradizioni, due
chiacchiere davanti ad un buon bicchiere di vino mi riempiono il
cuore. Da tempo vivo in Lombardia, sto bene niente da dire, dal
giardino di casa posso scendere al lago, è un posto magnifico. Ma
vuoi mettere la “mia Venezia”, emozionante, elegante, estroversa
come una grande Signora. E loro! I veneziani mi fanno “morire” è uno
spettacolo sentirli parlare, state attenti a questo inciso sentito al
mercato della frutta e della verdura in una giornata qualunque “Cò
queo che gera rivà costare ea salata e ‘l radicio sto inverno, mi no so
dove che rivaremo co sarà ora dei fruti: e fragoe i te le farà vèdare in
cartoìna e sarese i le vendarà i orefici, tute quante dentro al so
astucèto.
Me vien da ridare (o da piànzare) ‘lora, quando che sento che na
atrice, pà e rughe, la se mete su ea facia na feta de anguria e dopo la
buta via.
Cò queo che la costa! Se no la trova angurie, la se mete pèrseghi zali,
pomi tajà a tocheti, peri de prima selta o ananas. Se la ga l’ocio straco,
la struca do-tre mandarini su del bombaso e la se lo mete sora.
Ma xela mata? Cossa no ghe costaralo tuto sto tratamento! Mi penso
che ghe convegna ndare dal più gran chirurgo e farse roversare come
un calsèto”.
Che ve ne pare? Tutti i giorni camminando per questa splendida città
incontri scene come questa, è come stare in un “fumetto”.
Spesso le situazioni che viviamo e affrontiamo in ospedale ti seguono
fino a casa.
I pensieri non finiscono mai, come le riflessioni sulla vita stessa
stimolate dalle cose che ti accadono. Che tu lo voglia o no, penso che
sia umano viverle intensamente.
La passione per le macchine sportive è la preoccupazione di mio
marito, dopo aver collezionato qualche multa di troppo “i punti li ho
rubati a tutti, famigliari e non” all’insaputa di lui ovviamente, mi ha
costretto a mettere…. “la testa a posto”….! Aspetto di comperarmi
l’R8, prima o poi riuscirò.
Mi piace viaggiare e tutte quelle attività sportive che mi mettono a
contatto con la natura, un tempo andavo anche a pescare, ora il
pesce preferisco cucinarlo magari in compagnia, nella mia casa in
campagna dove gli odori e i colori di tutte le stagioni hanno qualcosa
di speciale.
Non sono mamma “non ne sono capace” ma so fare la zia di una
splendida bambina di 10 anni che si chiama Sofia e che amo più della
mia vita.
Sono una caratteriale, ho imparato a difendermi sul lavoro e nella vita
di tutti i giorni, per motivi di studio ho lasciato la casa dei miei
genitori a 23 anni, ho cambiato città e regione con qualche difficoltà
all’inizio, che ora non ci sono più. Mi manca la mia Famiglia, alle volte
finito il lavoro vorrei poter uscire con mia Madre e portarla in centro
per due passi, ne sarebbe felice. Mio padre è malato da tempo da
circa nove anni e dopo sette interventi chirurgici e terapie al volto
“non molla”! E’ forte Lui, una grande voglia di vivere e di combattere,
è sempre stato un “personaggio” proprio come mio nonno. Io non
l’ho mai lasciato solo. Credo di aver preso da Lui, la forza e la tenacia
e da mia Madre la saggezza.
Questo è quello che mi riconoscono le persone che per qualche
motivo sono entrate nella mia vita e ci sono rimaste.
La sveglia al mattino suona alle 5.10, un po’ di addominali, una corsa
se il tempo lo permette, doccia, colazione e via. Sessanta km per
raggiungere il posto di lavoro, ascoltando il notiziario e quando ho
voglia di leggerezza un po’ di musica, un sorriso per tutti al mio arrivo
che cerco di mantenere fino alla fine, non sempre mi riesce. Torno a
casa per cena che spesso è già pronta, una serata condivisa con Lui e
a letto presto.
Questa sono io! Non credo di salvare il mondo ma vi assicuro che non
intendo esserci solo di passaggio. Nel mio piccolo lascerò una traccia
e per il futuro ho un progetto su cui sto già lavorando.
Ora basta, mi fermo qui: “stacco la spina” perché domani mi aspetta
un altro giorno.
Un abbraccio
9
SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
Anno 2010 - Numero 2
Una finestra sulla Siucp
sfinteriale che non è stata trattata precedentemente con sfinteroplastica.
Review
Roberto Paolo Iachetta
Villa Stuart Roma
Sacral Nerve Stimulation Is a Valid Approach in Fecal
Incontinence Due to Sphincter Lesions When Compared to
Sphincter Repair
Carlo Ratto, Francesco Litta, Angelo Parello, Lorenza Donisi, Giovanni Battista
Doglietto
Dis Colon Rectum. 2010 Mar;53(3):264-72.
10
ABSTRACT:
Scopo: Le lesioni dello sfintere anale rappresentano la maggior causa
di incontinenza fecale, particolarmente nelle donne. La
sfinteroplastica tramite overlap è la terapia tradizionale ma è stata
riportata una significante riduzione dei benefici entro i cinque anni
dalla chirurgia. Più recentemente, la neuro-stimolazione sacrale è
stata proposta come trattamento primario o in seguito alla
sfinteroplastica.
Metodo: In tutto, 24 donne con incontinenza fecale in presenza di
lesioni sfinteriali anali sono state sottoposte a sfinteroplastica (14
pazienti, età media 47.6±15.6 anni, range 26-70) o a impianto
definitivo della stimolazione sacrale (10 pazienti, età media 60.7±17.6
anni, range 26-73), usando identici criteri di selezione. Inizialmente, le
pazienti sono state studiate tramite una valutazione clinica,
un’ecografia endoanale 3D, e una manometria anorettale (ARM)
ripetuta durante il follow-up (60 mesi in media, range 6-96 nel
gruppo della sfinteroplastica; e 33.0 mesi in media, range 6-84 nel
gruppo della neuro stimolazione sacrale).
Risultati: I gruppi, inizialmente, presentavano caratteristiche simili. 2
pazienti sottoposti a sfinteroplastica (14,3%) hanno avuto un
ricomparsa dell’incontinenza fecale a 6 e 19 mesi dopo il trattamento,
mentre una buona fino ad eccellente continenza è stata osservata in
tutti i pazienti sottoposti a neuro stimolazione sacrale. Entrambi i
gruppi hanno mostrato un significante miglioramento dei parametri
clinici, comparati con i dati iniziali e i dati della ARM sono rimasti i
medesimi. In 12 di 14 pazienti sottoposti a sfinteroplastica, lo sfintere
riparato all’ecografia endoanale si trovava in overlap. Al follow-up, il
confronto tra sfinteroplastica e neuro stimolazione sacrale ha
mostrato una non significativa differenza nei parametri clinici e dell’
AMR, se correlati alle lesioni dell’interno, dell’esterno o di entrambi gli
sfinteri.
Conclusioni: Questi dati sembrano confermare che la neuro
stimolazione sacrale possa rappresentare una valida alternativa nel
trattamento dell’incontinenza fecale in pazienti con una lesione
REVIEW:
Studio retrospettivo, eseguito su pazienti trattati per incontinenza fecale
da danno sfinteriale, dal 2000 al 2007, confrontando i risultati ottenuti
con la sfinteroplastica e con la SNS. Gli Autori spiegano come siano
presenti dati in letteratura che mettono in evidenza un deterioramento
dei risultati, nel follow-up a medio- lungo termine, nei pazienti trattati
con la sfinteroplastica tramite overlap. Nella discussione ne ipotizzano le
ragioni. La SNS sembra dare dei buoni risultati, in letteratura, anche in
presenza di danno sfinteriale pur mancando studi prospettici
randomizzati che vadano a confrontare le due tecniche. Gli Autori, pur
ammettendo alcuni bias come la retrospettività e la minor lunghezza del
follow-up del gruppo SNS, ritengono che i dati da loro rilevati vadano a
confermare come la SNS possa essere una valida alternativa. Inoltre, gli
Autori, pongono l’attenzione su come la neuro stimolazione agisca
anche su altri fattori non correlati al danno sfinteriale che possono
essere presenti in quelle forme di incontinenza ad eziologia mista.
Stapled transanal rectal resection for symptomatic
intussusception: morphological and functional outcome
Reinhold A. Lang, Sonja Buhmann, Christine Lautenschlager, Mario H. Mu¨ller,
Andreas Lienemann, Karl-Walter Jauch, Martin E. Kreis.
Surg Endosc. 2010 Feb 5.
ABSTRACT
Introduzione: La STARR è stata ideata per correggere
l’intussuscezione che causa l’ostruita defecazione. Alcuni pazienti,
tuttavia, non ne traggono il beneficio previsto. Noi abbiamo voluto
studiare la relazione tra i risultati funzionali e la morfologia rettale
dopo STARR.
Metodo: 15 pazienti consecutivi di sesso femminile con età media di
64 anni (Interquartile range (IQR) 58-71 anni) sono state studiate
prima e dopo la STARR. Tutte le pazienti presentavano sintomi da
ostruita defecazione nel preoperatorio. La valutazione pre e
post-operatoria è consistita in un’intervista standardizzata (che ha
incluso lo score di Wexner) con visita clinica includendo ano e
rettoscopia, manometria anorettale e defecografia tramite risonanza
magnetica. Il follow-up medio è stato di 18 mesi (IQR 16-22 mesi).
Risultati: La STARR è riuscita tecnicamente in tutti i 15 pazienti senza
complicanze intra o postoperatorie. Il Wexner score medio (IQR) per
l’incontinenza fecale era 0 (0-0) prima 3 (0-4.5) dopo la chirurgia
(p<0.05). Mentre tutte le pazienti avevano una continua defecazione
incompleta nel preoperatorio, questo sintomo era presente in 7
pazienti nel postoperatorio (p<0.01). Un’intussuscezione di terzo
grado era stata diagnosticata con la defecoRM in tutte le pazienti
preoperatoriamente. Dopo la chirurgia, nessuna paziente presentava
un’intussuscezione di terzo grado ma una paziente aveva un primo
grado e una paziente aveva un secondo grado (p<0.05). La grandezza
del rettocele si è ridotta da 2,9 cm (2.0 – 3.8) a 0.8 cm (0.6-1.9 cm)
(p<0.05). Le pressioni sfinteriali sono rimaste invariate alla
manometria anorettale; tuttavia la prima sensazione evacuatoria
durante la distensione del palloncino nel retto è diminuita da 50 ml
(40-83 ml) prima della chirurgia a 30 ml (25-40 ml) dopo la chirurgia
(p<0.05).
Conclusioni: La STARR ha avuto un alto tasso di correzione
dell’intussuscezione; tuttavia, i sintomi della defecazione ostruita non
sono migliorati in maniera simile, ciò rende consigliabile l’esecuzione
di ulteriori indagini in studi futuri.
REVIEW:
Studio prospettico su un gruppo di 15 pazienti selezionati su 182 visitati
dal Luglio 2004 al Dicembre 2007 ed affetti da costipazione. Lo scopo,
SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
riportato dagli autori, è stato quello di valutare se i risultati funzionali
della STARR siano correlabili con la correzione anatomica ottenuta. I
criteri di selezione utilizzati per porre l’indicazione chirurgica sono ben
spiegati nell’articolo. La valutazione morfo-funzionale nel pre e post
operatorio è stata eseguita tramite proctoscopia manometria e
defecoRM oltre che tramite intervista e visita clinica. Nei risultati, gli
Autori, riportano un tasso di miglioramento clinico del 60%, un tasso di
correzione dell’intussuscezione di terzo grado dell’80% e una riduzione
marcata in tutti i casi del rettocele. Nelle conclusioni si fa presente come
la STARR sia un intervento sicuro (non complicanze riportate) ma che si
necessiti di ulteriori studi per comprendere la discrepanza che a volte si
ha tra il tasso di successo nella correzione anatomica ed il
miglioramento dei sintomi.
Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic
therapy versus standard therapy for acute uncomplicated
sigmoid diverticulitis
Christine Schug-Pass & Pascal Geers & Omar Hügel & Hans Lippert & Ferdinand
Köckerling
Int J Colorectal Dis. 2010 Feb 6
ABSTRACT:
Scopo: Fino ad ora, la terapia standard utilizzata per gli episodi acuti
di diverticolite del sigma non complicata è stata 7-10 giorni di
copertura antibiotica. Grazie allo sviluppo di più potenti, antibiotici
ad ampio spettro come l’ertapenem nasce la questione se la durata
del trattamento della diverticolite del sigma non complicata possa
essere ridotta usando antibiotici più efficaci.
Metodo: Per comparare l’efficacia di una terapia a breve termine (4
giorni) contro la terapia standard (7 giorni) nella diverticolite del
sigma non complicata, è stato eseguito un trial multicentrico
prospettico randomizzato. I pazienti sono stati randomizzati nei
gruppi di trattamento dopo 4 giorni. Entrambi i gruppi di pazienti
sono stati monitorizzati sino alla dimissione e sono stati ricontrollati
dopo 4-6 settimana e 52 mesi. I risultati sono stati standardizzati e
valutati statisticamente.
Risultati: Tra il 16 Dicembre 2004 e il 15 Novembre 2007, 123 pazienti
da 11 ospedali sono stati arruolati nello studio. 17 pazienti si sono
ritirati. Nei rimanenti 106 casi, nessuna significativa differenza è stata
rilevata tra i due gruppi nei dati di base, tranne che per il numero
medio di episodi diverticolitici (breve termine 1.28±0.64 contro la
standard 1.64±1.07, p=0.037).
La durata del ricovero ospedaliero è stata di 8.8 giorni, con una
differenza significativa rilevata tra terapia a breve termine e la
standard (7.8±2.8 contro 9.7±3.2 giorni; p=0.002). Dopo 4 giorni, la
terapia è stata considerata efficace nel 98.0% dei casi e dopo 7 giorni
nel 98.2% dei casi. Un tasso di successo globale del 95.1% (94.0%
contro 96.2% n.s.) è stato registrato ad 1 mese.
Conclusioni: I risultati ottenuti con la terapia con ertapenem (4 giorni)
hanno mostrato che questa è efficace come la terapia standard (7
giorni) per il trattamento della diverticolite non complicata del sigma.
REVIEW:
Studio prospettico randomizzato multicentrico sulla validità della
monoterapia di breve durata con ertapenem nella diverticolite del sigma
non complicata. Gli Autori partono dall’evidenza di come una
monoterapia sia preferibile, a parità di efficacia, ad una associazione di
antibiotici. In più questa dovrebbe essere più breve possibile per evitare
superinfezioni, effetti locali e lo sviluppo di resistenza. Lo studio arruola
123 pazienti di cui 106 effettivamente studiati. La randomizzazione è
Anno 2010 - Numero 2
stata eseguita il quarto giorno con la suddivisione in due gruppi: uno in
cui la terapia è stata continuata per altri 3 giorni ed uno in cui è stata
interrotta. Dalla valutazione dei risultati gli Autori mettono in evidenza
come sia stata rilevata la stessa efficacia terapeutica nei due gruppi con
un guadagno in riduzione di giorni di degenza nel gruppo in cui la
terapia è stata di 4 giorni. Nell’articolo, inoltre, si pone l’accento sul
vantaggio economico che si va ad ottenere.
Randomized controlled trial of pelvic calcium alginate following
rectal cancer surgery
L. Maggiori, E. Rullier, C. Meyer, G. Portier, J.L. Faucheron and Y. Panis
Br J Surg. 2010 Apr;97(4):479-84
ABSTRACT:
Background: Lo scopo di questo trial randomizzato è stato quello di
valutare il possibile beneficio nell’usare un nuovo agente emostatico
(Hémoionic®) in cavità pelvica nella chirurgia con risparmio sfinteriale
del cancro del retto.
Metodo: 85 pazienti sottoposti a resezione del retto con risparmio
sfinteriale in elezione per cancro sono stati randomizzati nel gruppo
Hémoionic® (41 pazienti) e nel gruppo di controllo (44). In entrambi i
gruppi, un drenaggio pelvico in aspirazione è stato lasciato in sede
fino a quando la quantità drenata superava i 20 ml. Lo scopo primario
è stato valutare il volume di fluido raccolto dal drenaggio in
aspirazione; le valutazioni secondarie sono state la durata del
drenaggio e il tasso postoperatorio di mortalità e morbidità.
Risultati: La media del volume totale drenato è stata
significativamente più bassa nel gruppo Hémoionic® (453ml contro
758 ml del gruppo controllo; p=0.031). Non c’è stata una differenza
significativa tra i gruppi nella durata del drenaggio e nella morbidità.
Il tasso di mortalità è stato di 4 su 41 nel gruppo Hémoionic® e uno su
44 nel gruppo controllo.
Conclusioni: Hémoionic® può ridurre il volume drenato dopo
chirurgia con risparmio sfinteriale per cancro del retto, ma non offre
vantaggi clinici.
REVIEW:
Trial randomizzato multicentrico su l’uso dell’Hémoionic® nella chirurgia
sphincter-saving nel cancro del retto. Tale studio ha coinvolto 11 centri
in Francia dall’Aprile 2006 all’Aprile 2007. Il prodotto in questione è un
agente emostatico composto da fibre di alginato di calcio arricchito con
zinco e promuoverebbe l’emostasi per un meccanismo di scambio di ioni
con attivazione della cascata coagulativa. Nello studio è stata valutata
anche la componente economica. Nella valutazione dei risultati,
ampiamente analizzati statisticamente ed esposti nell’articolo, gli Autori
fanno presente come, anche se in teoria la riduzione del volume drenato
nel post-operatorio potrebbe portare un beneficio clinico in termini di
diminuzione della degenza e diminuzione del tasso di leaks
anastomotici, in questo studio ciò non è avvenuto. Infatti benché vi sia
una differenza significativa nel volume drenato a favore del gruppo
trattato con questo agente, ciò non si correla con i vantaggi teorici
sopraesposti. Gli Autori concludono come, quindi, non vi sia stato un
vantaggio clinico nell’uso di questo agente.
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SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
Anno 2010 - Numero 2
La crisi emorroidaria
Le emorroidi per la loro elevata incidenza hanno indubbi riflessi
negativi sulla vita sociale e lavorativa della popolazione. I sintomi
sono: prurito, emorragia e dolore acuto in regione anale, non
caratteristico della malattia ma delle sue complicanze.
L’Anestin® Crema della RPF® è formulato con sostanze dalle
riconosciute attività lenitive, rinfrescanti, filmogene, antipruriginose,
cicatrizzanti, modulatrici della microcircolazione, riepitelizzanti e
antimicrobiche. Tale formulazione dà sollievo immediato a prurito,
gonfiore, infiammazione, irritazione e bruciore di cute e mucose ed è
indicata per la protezione delle cicatrici nel post operatorio.
Lo studio eseguito presso l’ambulatorio di colonproctologia del
Policlinico universitario Agostino Gemelli di Roma (Efficacia di
Anestin® Crema nel trattamento conservativo della trombosi
emorroidaria), con scopo di rilevare l’efficacia del prodotto sulla
remissione della distrofia e dell’edema legati alla trombosi
emorroidaria e valutare le eventuali differenze riguardanti la
sintomatologia algica e l’utilizzo di antidolorifici, ha evidenziato
positivi risultati in tollerabilità, controllo della flogosi e ripristino
dell’omeostasi locale in termini di dolore e distrofia. “Durante il
periodo dello studio nessun paziente del Gruppo Anestin® Crema è
ricorso all’utilizzo di ulteriori prodotti e farmaci ad azione
antinfiammatoria-anestetica
locale.
I
benefici
ottenuti
sembrerebbero attribuibili alla tollerabilità, all’efficacia ed alle
intrinseche caratteristiche dei principi attivi contenuti in Anestin®
Crema”. In farmacia nel formato da 50 ml.
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SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
Anno 2010 - Numero 2
In evidenza
7 – 8 maggio 2010
10° Congresso SIC di Primavera
“La Chirurgia Italiana dal secolo scorso al futuro.
Scienza Legislazione Responsabilità”
Catania
Presidente: F. Basile
13 – 14 maggio 2010
2° Corso di chirurgia in diretta per chirurghi
7° Corso per infermieri di sala operatoria
Roma
Presidente: G. Palazzini
Presidente Onorario: G. Di Matteo
26 – 29 maggio 2010
29° Congresso Nazionale ACOI
“Chirurgia tra mito e scienza”
Paestum (SA)
Presidente: O. Petrillo
21 - 23 giugno 2010
VI Congresso Nazionale SIUCP
“Realtà e prospettive in colonproctologia”
Napoli
Presidente: C. Giardiello
10 – 13 ottobre 2010
112° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia
"È ancora il medico che comanda il futuro"
Roma
Presidenti: G.B. Grassi e A. Moraldi
14 – 17 ottobre 2010
XXV Corso d’aggiornamento AIOSS
Montesilvano (PE)
Presidente: Gabriele Rastelli
11 – 12 novembre 2010
14° Meeting Congiunto di Colonproctologia e Stomaterapia
Modena
Presidente: R.D. Villani
Presidente Onorario: G. Melotti
Cari amici,
ho il piacere e l’onore di invitarvi, in qualità di Presidente del VI°
Congresso Nazionale della Società Italiana Unitaria di
Colonproctologia, al Convegno che si terrà a Napoli dal 21 al 23
giugno 2010.
Questo, spero, sarà il Congresso non solo della nostra Società
ma soprattutto di tutti i soci che hanno contribuito con il loro
lavoro nel corso di questi anni a renderla un punto di
riferimento sia sul piano scientifico che culturale nel panorama
nazionale ed internazionale.
Per questo ho voluto, nel preparare il programma scientifico
con i coordinatori Enzo Landolfi e Giuseppe Ferulano, che
venisse data la possibilità a tutti i soci di portare la loro
esperienza nel trattamento delle patologie che verranno
affrontate nelle diverse sessioni.
Infatti, nel programma, oltre al coinvolgimento dei colleghi più
esperti con relazioni e letture, verrà dato ampio spazio con
delle Podium Presentation, a tutti coloro che vorranno portare
il loro contributo, nelle varie sessioni e tavole rotonde dove
verranno affrontate tutte le tematiche coloproctologiche.
Ci saranno inoltre relazioni, come nella seduta congiunta con la
Società di Chirurgia Robotica, sulla SILS, sulla Notes, dove
saranno presentate i risultati dei trattamenti con tecniche e
metodiche sempre più innovative e mini invasive.
L’inizio del convegno sarà preceduto lunedi 21 da un Corso di
Aggiornamento sulla Patologia Coloproctologica Benigna e
martedi 22 si terrà un Corso per Infermieri sulle Patologie
Coloproctologiche.
Mi auguro da parte di tutti voi un’attiva e numerosa
partecipazione come è da tradizione dei nostri convegni e
spero che gradirete la nostra ospitalità.
Arrivederci a Napoli
Cristiano Giardiello