Working Paper of Public Health Volume 2012

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ISSN: 2279-9761
Working paper of public health
[Online]
Working Paper
of Public Health
Volume 2012
La serie di Working Paper of Public Health (WP) dell’Azienda Ospedaliera
review). L’utilizzo del peer review costringerà gli autori ad adeguarsi ai
di Alessandria è una serie di pubblicazioni online ed Open Access,
migliori standard di qualità della loro disciplina, così come ai requisiti
progressiva e multi disciplinare in Public Health (ISSN: 2279-9761). Vi
specifici del WP. Con questo approccio, si sottopone il lavoro o le idee di un
rientrano pertanto sia contributi di medicina ed epidemiologia, sia contributi
autore allo scrutinio di uno o più esperti del medesimo settore. Ognuno di
di economia sanitaria e management, etica e diritto. Rientra nella politica
questi esperti fornirà una propria valutazione, includendo anche suggerimenti
aziendale tutto quello che può proteggere e migliorare la salute della
per l'eventuale miglioramento, all’autore, così come una raccomandazione
comunità attraverso l’educazione e la promozione di stili di vita, così come
esplicita al Responsabile Scientifico su cosa fare del manoscritto (i.e.
la prevenzione di malattie ed infezioni, nonché il miglioramento
accepted o rejected).
dell’assistenza (sia medica sia infermieristica) e della cura del paziente. Si
Al fine di rispettare criteri di scientificità nel lavoro proposto, la revisione sarà
prefigge quindi l’obiettivo scientifico di migliorare lo stato di salute degli
anonima,
individui e/o pazienti, sia attraverso la prevenzione di quanto potrebbe
condizionarla sia mediante l’assistenza medica e/o infermieristica
finalizzata al ripristino della stessa.
Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente gli autori, le opinioni
espresse non implicano alcuna responsabilità da parte dell'Azienda
Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria.
così
come
l’articolo
revisionato
(i.e.
double
blinded).
Diritto di critica:
Eventuali osservazioni e suggerimenti a quanto pubblicato, dopo opportuna
valutazione di attinenza, sarà trasmessa agli autori e pubblicata on line in
apposita sezione ad essa dedicata.
Questa iniziativa assume importanza nel confronto scientifico poiché stimola
la dialettica e arricchisce il dibattito su temi d’interesse. Ciascun
La pubblicazione è presente in: Directory of Open Access Journals (DOAJ);
professionista avrà il diritto di sostenere, con argomentazioni, la validità delle
Google Scholar; Academic Journals Database;
proprie osservazioni rispetto ai lavori pubblicati sui Working Paper of Public
Comitato Scientifico:
Dr. Nicola Giorgione (Presidente)
Health.
Nel dettaglio, le norme a cui gli autori devono attenersi sono le seguenti:
Dr. Luciano Bernini (Vice-Presidente)
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
I manoscritti devono essere inviati alla Segreteria esclusivamente in
Dr. Massimo Desperati
formato
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
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dedicato
(i.e
A discrezione degli autori, gli articoli possono essere in lingua italiana o
accompagnare il testo con due riassunti: uno in inglese ed uno in
Dr. Francesco Musante
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all’indirizzo
inglese. Nel caso in cui il manoscritto è in lingua italiana, è possibile
Dr.ssa Lorella Gambarini
Dr. Claudio Pesce
elettronico
italiano, così come il titolo;

Ogni articolo deve indicare, se applicabile, i codici di classificazione
JEL (scaricabili al sito: http://www.econlit.org/subject_descriptors.html)
Dr. Salvatore Petrozzino
e le Keywords, nonché il tipo di articolo (i.e. Original Articles, Brief
Dr. Giuseppe Spinoglio
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Dr. Antonio Maconi
Dr. Ennio Piantato
L’abstract è il riassunto dell’articolo proposto, pertanto dovrà indicare
chiaramente: Obiettivi; Metodologia; Risultati; Conclusioni;
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Gli articoli dovrebbero rispettare i seguenti formati: Original Articles
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Reports (2000 parole max., abstract 120 parole max., 20 references
telefono: +39.0131.206818
max., 2 tabelle o figure) oppure Research Reviews (3500-5000 parole,
email: [email protected]
fino a 60 references e 6 tabelle e figure);
Segreteria:

1.5). Le note, che vanno battute in apice, non possono contenere
Roberto Ippoliti, Ph.D.
esclusivamente riferimenti bibliografici. Inoltre, la numerazione deve
telefono: +39.0131.206819
essere progressiva;

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più Autori, indicare nel testo il cognome del primo aggiungendo et al;
a discrezione dell’autore. Sarà garantita la sottomissione di manoscritti a
tutti gli altri Autori verranno citati nei riferimenti bibliografici alla fine
tutti coloro che desiderano pubblicare un proprio lavoro scientifico nella
linee guida editoriali. Il Responsabile Scientifico di redazione verificherà
che gli articoli sottomessi rispondano ai criteri editoriali richiesti. Nel caso
I riferimenti bibliografici vanno inseriti nel testo riportando il cognome
dell’Autore e l’anno di pubblicazione (e.g. Calabresi, 1969). Nel caso di
Le pubblicazioni potranno essere sia in lingua italiana sia in lingua inglese,
serie di WP dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria, purché rientrino nelle
I testi vanno inviati in formato Word (Times New Roman, 12, interlinea
del testo.

I riferimenti bibliografici vanno elencati alla fine del testo in ordine
alfabetico (e cronologico per più opere dello stesso Autore).
in cui lo si ritenga necessario, lo stesso Responsabile valuterà l’opportunità
o meno di una revisione a studiosi o ad altri esperti, che potrebbero o meno
aver già espresso la loro disponibilità ad essere revisori per il WP (i.e. peer
Nel sottomettere un manoscritto alla segreteria di redazione, l'autore accetta
tutte le norme quì indicate.
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 1/2012
Titolo: Indicatori bibliometrici ed efficienza ospedaliera, a Data Envelopment Analysis
Autori: Maconi Antonio;1 Ippoliti Roberto;1*†
Tipo: Original Article
JEL code: I120 - Health Production
Keywords: Impact Factor; Scimago Impact Factor; Data Envelopment Analysis;
Abstract
Obiettivi: Questo lavoro si propone di valutare la performance di strutture operative di un’Azienda
Ospedaliera Nazionale nella produzione scientifica.
Metodologia: Dopo un’accurata presentazione dell’attività scientifica aziendale, è stata applicata la
metodologia Data Envelopment Analysis (DEA) in modo da poter ottenere un ranking
delle strutture operative aziendali tenuto conto dell’attività clinica eseguita.
Risultati: Il ranking delle strutture operative non solo è condizionato dagli indicatori bibliometrici
adottati, ma anche dalla normalizzazione del dato.
Conclusioni: Al fine di eseguire una valutazione comparata delle strutture su più obiettivi, l’utilizzo
della DEA risulta uno strumento appropriato per la Direzione Generale dell’Azienda
Ospedaliera.
1
S.S.A. SVILUPPO E PROMOZIONE SCIENTIFICA
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria
Tel: 0131/206818
E-mail: [email protected]; [email protected];
* Autore per la corrispondenza
† Gli autori desiderano ringraziare la Dr.ssa M. Bertolotti per la raccolta dei dati relativi alla produzione scientifica dell’A.O. “SS. Antonio e Biagio e
Cesare Arrigo” di Alessandria.
1
nr. 1/2012
1. Introduzione
Gli indicatori bibliometrici sono strumenti di uso sempre più comune, universalmente accettati e
talvolta imprescindibili nella valutazione su larga scala di riviste scientifiche, di singoli ricercatori e di
strutture di ricerca. Nella maggior parte dei casi sono strumenti oggettivi in quanto ottenuti da database
dedicati costruiti proprio a tal fine.
I principali indicatori bibliometrici sono il numero totale di pubblicazioni (P), il numero totale di
citazioni (C) e il numero medio di citazioni per pubblicazione (CPP), l’Impact Factor (ISI-IF), lo
Scimago Impact Factor, l’Immediacy Index, l’Half-life index, l’h-index, il g-index e così via.
Ad oggi l’indicatore più diffuso per quantificare il livello della produzione scientifica è l’Impact
Factor, nato da un’intuizione di Eugene Garfiled nel 1958 e al momento di proprietà di Thomson
Reuters. L’Impact factor è un indice sintetico che nasce con lo scopo di indicare il peso (fattore di
impatto) di una rivista all’interno del suo settore disciplinare specifico. Matematicamente parlando, è il
rapporto tra il numero complessivo di citazioni ricevute in un dato anno dagli articoli pubblicati da una
certa rivista nei due anni precedenti e il numero di questi ultimi. L’indicatore bibliometrico è poi
pubblicato a cadenza annuale nel Journal Citation Reports (JCR).
Tuttavia, la copertura è volutamente selettiva ed incompleta. Difatti la maggior parte della letteratura
scientifica rilevante si concentra in un numero piuttosto limitato di riviste importanti. Inoltre, la
selezione delle riviste è svolta a totale discrezione di Thomson Reuters seguendo un approccio qualiquantitativo. Questo significa che nel valutare la produzione scientifica di una struttura, alcune
informazioni potrebbero essere perse in quanto alcune riviste non sono indicizzate, prese in
considerazione dal gruppo Thomson Reuters. Per i motivi appena esposti, si è pensato di non
considerare solo l’Impact Factor ISI quale indicatore biblimetrico, ma anche quello suggerito dallo
Scimago Journal Rank Indicator (SJR), da molti considerato il suo più diretto avversario (Falagas et
all., 2008; Piazzini, 2010).
Il portale Scimago nasce nel 2007 da un gruppo di ricerca del Consejo Superior de Investigaciones
Científicas (CSIC) dell’Università di Granada, dell’Estremadura, dell’Università Carlos III di Madrid e
dell’Università Alcalá de Henares (http://www.scimagojr.com/index.php).
La base dati utilizzata da Scimago per calcolare il fattore d’impatto delle riviste è Scopus della
Elsevier. Lo Scimago Journal Rank Indicator (SJR) è definito dal gruppo di ricerca come una misura
d’impatto, influenza e prestigio, della rivista scientifica, espressa come il numero medio di citazioni
pesate ricevute nell’anno selezionato da parte dei documenti pubblicati nella rivista, prendendo in
considerazione i tre anni precedenti. Il peso delle citazioni è dato dall’importanza della rivista in cui la
2
nr. 1/2012
citazione è riportata. Questa è la principale differenza tra lo Scimago Journal Rank Indicator (SJR) ed
il Journal Citation Reports (JCR).
Partendo dai citati indicatori bibliometrici, questo lavoro presenta una valutazione dell’attività
scientifica aziendale ed un successivo ranking delle strutture operative dell’Azienda Ospedaliera. La
metodologia proposta nel ranking è quella classica dell’indicatore bibliometrico (prima sezione), così
come quella della Data Envelopment Analysis (seconda sezione).
2. Produzione scientifica aziendale
Il Decreto Ministeriale del 28 luglio 2009, art. 3 comma 4 considera l'Impact Factor come uno dei
parametri per la valutazione dei titoli presentati in concorsi di ambito scientifico; non solo, questo
indicatore bibliometrico viene tenuto in considerazione anche dai singoli istituti di ricerca a carattere
nazionale (e.g. IEO, Policlinico San Matteo, etc.). Da qui nasce l’opportunità di valutare
qualitativamente, mediante Impact Factor, l’attività di ricerca scientifica svolta dalle strutture
dell’Azienda Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria.
Considerando le strutture operative dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria, nell’anno 2010 sono stati
pubblicati 101 articoli scientifici. In base al Journal Citation Reports (JCR) ed al SCImago Journal
Rank indicator (SJR), la misura complessiva della produzione scientifica aziendale è quantificabile
rispettivamente in 341.564 (JCR) e 31.548 (SJR).
La tabella 1 presenta l’impact factor medio, rispetto i due indici, delle strutture operative aziendali che
hanno pubblicato articoli scientifici nel periodo considerato. Dal confronto tra le due medie è possibile
rilevare l’impatto del differente metodo di costruzione dei due indicatori. L’utilizzo del SCImago
Journal Rank indicator (SJR) dà la possibilità di valutare l’impatto di riviste che sono escluse dal
gruppo Thomson Reuters. La stessa tabella presenta alcune rilevanti statistiche descrittive calcolate
rispetto ai due indici: deviazione standard e numero di articoli pubblicati.
Tabella 1
Statistiche descrittive degli indicatori bibliometrici per Struttura Operativa
Journal Citation Reports (JCR) e SCImago Journal Rank indicator (SJR), 2010
Struttura
Anatomia Patologica
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione Pediatrica
Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico
Direzione Generale
Journal Citation Reports
(JCR)
Media
Std. Dev.
0.9700
0.3143
13.1900
15.3606
2.4100
0.2418
2.2250
1.7126
0.0000
0.0000
3
SCImago Journal Rank
indicator (SJR)
Media
Std. Dev.
0.0953
0.0515
0.8848
1.0152
0.1580
0.0721
0.1955
0.1450
0.0240
0.0000
Freq.
3
5
2
2
1
Ematologia
Endoscopia Digestiva
Fisica Sanitaria
Laboratorio Analisi
Medicina Fisica e Riabilitazione
Medicina Fisica e Riabilitazione
Medicina Trasfusionale
Medicina e Chirurgia d’Accettazione
Nefrologia e Dialisi
Neonatologia - Terapia Intensiva
Neurochirurgia
Neurologia
Oculistica
Oncologia
Ortopedia e Traumatologia Pediatrica
Pediatria
Psicologia
Radiodiagnostica
Radiologia Interventistica
Radioterapia
Riabilitazione Cardio-Respiratori
Sviluppo Strategico, Innovazione
Terapia del Dolore
Totale
nr. 1/2012
7.6806
1.0140
1.6180
1.9095
2.2460
2.0732
2.7373
1.9715
0.0000
2.9872
1.4217
1.5883
0.9800
6.9276
0.000
3.9855
1.7875
1.0140
1.0140
1.0140
1.8717
0.0000
1.3290
3.3818
5.1212
0.0000
0.0000
0.9751
0.0000
0.6229
0.4730
0.1556
0.0000
1.3641
0.7951
0.6638
0.0000
5.5333
0.0000
3.5490
0.6484
0.0000
0.0000
0.0000
0.9169
0.0000
0.0000
4.8279
1.0009
0.0930
0.1480
0.1425
0.1250
0.1154
0.1683
0.1870
0.0270
0.1575
0.1130
0.1296
0.0930
1.0250
0.0450
0.4550
0.1110
0.0930
0.0930
0.0930
0.1042
0.0240
0.0970
0.3124
0.7836
0.0000
0.0000
0.0417
0.0000
0.0347
0.1496
0.0604
0.0000
0.0743
0.0548
0.0538
0.0000
0.7560
0.0000
0.4554
0.0198
0.0000
0.0000
0.0000
0.0510
0.0000
0.0000
0.5024
8
1
1
2
1
13
9
4
1
11
3
7
1
8
1
2
2
2
1
2
6
1
1
101
Tabella 2 fornisce l’elenco delle riviste su cui sono stati pubblicati gli articoli scientifici, riportando i
relativi fattori d’impatto rispetto ai due indici utilizzati. Il fattore d’impatto medio, nel caso del Journal
Citation Reports (JCR) è di 3.3818 mentre, considerando il SCImago Journal Rank indicator (SJR), è
pari a 0.3123.
Tabella 2
Riviste scientifiche ed importanza relativa
Rivista
Acta Neurochirurgica
Alcohol and Alcoholism
Annals of Oncology
Blood
Blood Transfusion
Breast
Cancer
Cancer Research
Cardiovascular Psychiatry and Neurology
Clinica Chimica Acta
Clinical Biochemistry
Clinical Cancer Research
Clinical Chemistry and Laboratory Medic.
European Journal of Physical and Rehabi.
Epidemiologia e Prevenzione
Europace
European Journal of Ophthalmology
European Journal of Physical and Rehabi.
Frontiers in Bioscience (Elite Edition)
4
JCR
1.329
2.599
6.452
10.558
2.519
2.089
5.131
8.234
0.000
2.388
2.043
7.338
2.069
2.246
0.636
1.839
0.980
2.246
4.048
SJR
0.097
0.172
0.663
2.238
0.098
0.212
0.746
1.774
0.000
0.229
0.192
1.327
0.192
0.125
0.045
0.228
0.093
0.125
0.134
nr. 1/2012
Frontiers in bioscience (Scholar Edition)
Giornale Italiano di Nefrologia
Haematologica
Headache
Internal and Emergency Medicine
International Journal of Biological Mark.
JAMA
Journal of Cellular Biochemistry
Journal of Cellular Physiology
Journal of Clinical Endocrinology and M.
Journal of Clinical Oncology
Journal of Endocrinological Investigati.
Journal of Headache and Pain
Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Journal of Orthopaedics and Traumatology
MR Giornale Italiano di Medicina Riabil.
Mecosan, Management ed Economia Sanitaria
Minerva Anestesiologica
Neurocritical Care
Neurologia medico-chirurgica
Neurological Sciences
Neurosurgical Review
Pediatric Pulmonology
Radiologia Medic.
Surgical Endoscopy
Transfusion Medicine Reviews
Tumori
4.048
0.000
6.532
2.642
2.139
1.260
30.011
3.122
3.986
6.495
18.970
1.476
2.015
2.071
0.000
0.000
0.000
2.581
2.353
0.677
1.220
2.259
2.239
1.618
3.436
3.881
1.014
0.299
0.027
0.651
0.238
0.100
0.148
1.996
0.522
0.592
0.777
2.212
0.133
0.139
0.150
0.045
0.000
0.024
0.107
0.210
0.068
0.113
0.174
0.209
0.148
0.298
0.307
0.093
Prendendo in considerazione le Strutture Operative tabella 3 presenta la distinzione, all’interno delle
pubblicazioni su riviste scientifiche, tra articoli originali e abstract di conferenze. In tabella viene
riportato la ripartizione percentuale tra i due tipi di pubblicazione.
Tabella 3
Abstract e Articoli originali per Struttura Operativa, 2010
Struttura
Anatomia Patologica
Direzione Generale
Ematologia
Fisica Sanitaria
Laboratorio Analisi
Medicina Fisica e Riabilitazione 2° liv.
Neonatologia - Terapia Intensiva Neonat.
Neurochirurgia
Neurologia
Oculistica
5
Articolo originale
0.6667
0.8000
1.0000
0.5000
1.0000
0.8750
0.0000
1.0000
0.5000
0.0000
0.1538
0.2222
1.0000
1.0000
1.0000
1.0000
0.4285
1.0000
Abstract
0.3333
0.2000
0.0000
0.5000
0.0000
0.1250
1.0000
0.0000
0.5000
1.0000
0.8462
0.7778
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.5715
0.0000
nr. 1/2012
Oncologia
Pediatria
Psicologia
Radiodiagnostica
Radioterapia
Riabilitazione Cardio-Respiratoria
Terapia del Dolore
0.7500
0.0000
1.0000
1.0000
0.5000
1.0000
1.0000
0.1667
1.0000
1.0000
0.2500
1.0000
0.0000
0.0000
0.5000
0.0000
0.0000
0.8333
0.0000
0.0000
Con la tabella 4 si propone il ranking delle strutture operative dell’Azienda Ospedaliera rispetto alla
media delle pubblicazioni scientifiche, considerando esclusivamente gli articoli originali. Le strutture
sono ordinate in base al Journal Citation Reports (JCR), prendendo l’ISI Impact Factor quale
indicatore bibliometrico principale e poi, a parità di valore, richiamando lo SCImago Journal Rank
indicator (SJR).
Tabella 4
Ranking Struttura Operativa – Articoli originali
Struttura
Ematologia
Oncologia
Pediatria
Laboratorio Analisi
Psicologia
Fisica Sanitaria
Neurologia
Neurochirurgia
Terapia del Dolore
Radiodiagnostica
Oculistica
Anatomia Patologica
Direzione Generale
Media(JCR)
15.926
7.845
5.906
3.985
3.501
3.436
2.987
2.599
2.410
1.971
1.787
1.618
1.549
1.422
1.329
1.123
1.014
1.014
0.980
0.948
0.000
0.000
0.000
0.000
Media (SJR)
1.075
1.051
0.982
0.455
0.414
0.298
0.157
0.172
0.158
0.187
0.111
0.148
0.134
0.113
0.097
0.062
0.093
0.093
0.093
0.096
0.027
0.024
0.024
0.000
Infine, tabella 5 indica il ranking delle strutture in base al fattore d’impatto complessivo. Anche in
questo caso, l’ordinamento è in base al Journal Citation Reports (JCR), prendendo l’ISI Impact Factor
quale indicatore bibliometrico principale e poi, a parità di valore, richiamando lo SCImago Journal
6
nr. 1/2012
Rank indicator (SJR). Tuttavia, in questa tabella sono considerati sia gli articoli originali sia gli
abstract. Considerando le prime tre posizioni, si noti come la scelta dell’indicatore può influenzare il
ranking delle strutture.
Il totale complessivo coincide esattamente con la misura d’impatto dell’Azienda Ospedaliera “SS.
Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria, in base al Journal Citation Reports (JCR) ed al
SCImago Journal Rank indicator (SJR), quantificabile rispettivamente in 341.564 (JCR) e 31.548
(SJR).
Tabella 5
Ranking Struttura Operativa
Struttura
Ematologia
Oncologia
Neurologia
Pediatria
Neurochirurgia
Laboratorio Analisi
Psicologia
Anatomia Patologica
Radiodiagnostica
Radioterapia
Terapia del Dolore
Fisica Sanitaria
Oculistica
Direzione Generale
Totale
(JCR)
65.950
61.445
55.421
32.859
26.952
24.636
11.230
11.118
7.971
7.886
4.820
4.450
4.265
3.819
3.575
2.910
2.246
2.028
2.028
1.329
1.618
1.014
1.014
0.980
0.000
0.000
0.000
0.000
341.564
(SJR)
4.424
8.001
8.200
1.732
1.450
1.515
0.625
0.907
0.910
0.748
0.316
0.391
0.339
0.285
0.222
0.286
0.125
0.186
0.186
0.097
0.148
0.093
0.093
0.093
0.045
0.027
0.024
0.024
31.548
Nella sezione successiva il ranking delle strutture sarà normalizzato per l’attività clinica prodotta dalle
stesse.
3. Analisi di efficienza
7
nr. 1/2012
La metodologia applicata in questo paper è la Data Envelopment Analysis (DEA) poiché in grado di
dare uno score di efficienza ad ogni osservazione (i.e. struttura operativa aziendale), così come
suggerito da Charnes et al. (1978). Nello studio proposto, l’efficienza è stata pensata come l’abilità di
ogni struttura operativa di massimizzare l’indicatore bibliometrico data l’attività clinica prodotta, così
come classificata dalla Regione Piemonte (e.g. ricoveri ordinari, Day-Hospital, attività ambulatoriali,
ecc.).2
La metodologia proposta consente di disegnare, risolvendo problemi di ottimizzazione, una frontiera
efficiente, cioè una curva o una linea sulla quale vengono collocate le DMU (“Decision Making
Units”) più efficienti (Charnes et al., 1978; Färe e S. Grosskopf, 1996; Coelli et al., 1998). Quanto più
ci si allontana dalla frontiera, tanto più cresce l’inefficienza dell’elemento considerato. L’idea alla base
della costruzione di detta frontiera è di capire quale struttura operativa aziendale abbia un
organizzazione più efficiente rispetto alle altre in termini di produzione scientifica, osservando alcune
variabili (input) come date. L’approccio scelto è output-oriented (Daraio e Simar, 2007; Farrell, 1957):
massimizzazione dell’output mantenendo costanti gli input. Le variabili-input considerate nell’analisi
sono le attività cliniche prodotte dalle strutture estratte dai flussi informativi regionali, mentre come
output gli indicatori bibliometrici di cui alla tabella 5 (due distinti indicatori di efficienza).
Nel caso analizzato sono stati assunti rendimenti di scala variabili, VRS (Banker et al., 1984), in
quanto le strutture operative aziendali studiate non appartengono a una realtà omogenea bensì
differiscono in base a caratteristiche proprie di ogni specialità medica. È necessario ancora
puntualizzare che il modello qui preso in considerazione è quello proposto da Simar e Wilson (2007) i
quali propongono di utilizzare la tecnica del bootstrap per calcolare i DEA-score. Gli score di
efficienza calcolati così come è stato illustrato possono assumere valori che vanno da 1 a + infinito e
devono essere interpretati nel seguente modo: le osservazioni, cioè le strutture sanitarie aziendali, che
ottengono un valore pari all’unità sono efficienti e si situano sulla frontiera, maggiore è il punteggio
ottenuto (score > 1) e maggiore è l’inefficienza.
In tabella 6 viene riportato il ranking delle strutture operative rispetto ai due indici di efficienza
ottenuti nella sezione precedente.
2
Dato estratto dal database aziendale.
8
nr. 1/2012
Tabella 6
Ranking Struttura Operativa per efficiency score
Struttura
Laboratorio Analisi
Ematologia
Oncologia
Psicologia
Terapia del Dolore
Anatomia Patologica
Radiodiagnostica
Radioterapia
Pediatria
Neurologia
Neurochirurgia
Oculistica
Score(JCR)
1.297
1.423
1.493
1.549
1.579
1.579
1.579
1.582
1.591
1.597
1.666
1.913
2.698
2.873
4.321
5.537
5.647
7.256
11.575
12.094
15.892
23.832
-
Score(SJR)
1.293
1.800
1.616
1.626
1.619
1.623
1.624
1.627
1.631
1.610
2.107
1.392
1.334
1.474
4.442
4.110
4.197
2672.673
13.354
33.018
550.045
8.917
8.102
15.063
Gli score di efficienza sono stati calcolati utilizzando come output i valori di tabella 7 (articoli
originali), considerando sia il Journal Citation Reports (JCR) sia lo SCImago Journal Rank indicator
(SJR). Le strutture prive di produzione clinica non sono state considerate (i.e. Direzione Generale e
Sviluppo Strategico, Innovazione). Inoltre, nel caso dello SCImago index, una trasformazione
esponenziale è stata applicata al fine di rendere tutti i valori maggiori di 1. Le anomalie delle strutture
di Neurologia ed Oculistica sono da ricollegarsi all’indicatore bibliometrico (SJR).
4. Conclusione
La metodologia proposta è in grado di ordinare le strutture operative aziendali (ranking) non solo in
base alla produzione scientifica, sia qualitativa sia quantitativa, ma anche prendendo in considerazione
altri indicatori di performance (produzione clinica aziendale). Pertanto, l’approccio proposto non solo
è in grado di normalizzare il dato e rendere comparabile le diverse strutture operative, ma di fornire
uno strumento di valutazione su più obiettivi alla Direzione Generale dell’Azienda Ospedaliera.
La disponibilità di dati su più anni, così come la qualità degli stessi (e.g. complessità dei caso clinico),
darà la possibilità agli autori di perfezionare l’analisi proposta. Adottando l’approccio Two-stage di
9
nr. 1/2012
Simar e Wilson (2007), si potrà indagare sia le variabili che influenzano gli score di efficienza sia
l’impatto degli score sulla qualità percepita (analisi di customer satisfaction).
Bibliografia
Banker R.D., Charnes A., Cooper W.W. (1984), Some Models for Estimating Technical and Scale
Inefficiencies in Data Envelopment Analysis. Management Science, 30(9): 1078-1092.
Charnes A., Cooper W.W., Rhodes E. (1978), Measuring the Efficiency of Decision Making Units.
European Journal of Operational Research, 2: 429-444.
Coelli T., Rao Prasada D.S., Battese G.E. (1998), An Introduction to Efficiency and Productivity
Analysis, Noerwell, Kluwer Academic Publishers.
Daraio C., L. Simar (2007), Advanced Robust and Nonparametric Methods in Efficiency Analysis:
Methodology and Application, Berlin, Springer.
Falagas M.E., Kouranos V.D., Arencibia-Jorge R., Karageorgopoulos D.E. (2008), Comparison of
SCImago journal rank indicator with journal impact factor, «The FASEB Journal, 22(August): 26232628.
Färe R. e S. Grosskopf (1996), Intertemporal Production Frontiers: With Dynamic DEA, Boston
Kluwer Academic Publishers.
Farrell M. J. (1957), The Measurement of Productive Efficiency. Journal of the Royal Statistical
Society, 120(3): 253-290.
Piazzini T. (2010), Gli indicatori bibliometrici. JLIS.it, 1(1): 63–86; DOI: 10.4403/jlis.it-24.
Simar L., Wilson P.W. (2007), Estimation and inference in two-stage, semi-parametric models of
production processes. Journal of Econometrics, 136: 31-64.
10
nr. 2/2012
Titolo: “SPDC a porte aperte”: elaborazione di un processo – utilizzando la metodologia FMEA –
riguardante le uscite dal reparto da parte di pazienti affetti da malattia mentale
Autori: Barbera V., Catarisano M., Cavarra S., Crisci L., Podestà P., Pomillo G., Prelati M.,
Piantato E.*;1
Tipo: Articolo originale
JEL code: I100 - Health: General
Keywords: Failure Mode Effects and Criticality Analysis (FMEA);
Abstract
Obiettivi: il progetto si propone di elaborare un processo lavorativo critico “uscita del paziente” al
fine di un miglioramento continuo della qualità delle prestazioni offerte dalla Struttura
Complessa uniformando, sotto quest’aspetto, il paziente con disturbi mentali a tutti gli altri
degenti ospedalieri;
Metodologia: gruppo di lavoro formato dall’equipe medica e infermieristica, avvalendosi della
metodologia FMEA;
Risultati: l’elaborazione di una scheda FMEA con l’analisi del processo “uscita pazienti”;
Conclusioni: Il documento prodotto ha suscitato nel gruppo di lavoro notevoli discussioni e
riflessioni sull’operato di ciascuno; l’elaborato finale ha visto numerose revisioni ad
1
S.O.C. PSICHIATRIA
Tel: 0131/206111
E-mail: [email protected];
1
nr. 2/2012
ogni incontro di lavoro e particolarmente utile sarebbe stato includere nel gruppo un
facilitatore esterno con esperienza metodologica in merito.
1. Introduzione
Nell’ambito di una Psichiatria più moderna si è sviluppato il concetto di reparto “a porte aperte”
affinché venisse meno l’aspetto reclusivo connesso con i reparti per malati mentali, soprattutto
quando questi erano locati all’interno di ospedali generali.
Alla luce di questa breve premessa le equipe medica e infermieristica hanno formato un gruppo di
lavoro con lo scopo di elaborare – avvalendosi della metodologia FMEA – un processo lavorativo
critico “uscita del paziente”: questo nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità delle
prestazioni offerte dalla SC uniformando sotto questo aspetto il paziente con disturbi mentali a tutti
gli altri degenti ospedalieri.
Considerando che “l’uscita del paziente dal reparto” non pianificata poteva potenzialmente avere
gravi ricadute sul paziente in tema di sicurezza e sugli operatori sanitari legati alla responsabilità, si
è ritenuto opportuno fare un’analisi del processo e pianificarne gli interventi contenitivi rispetto ai
rischio che tale procedura poteva comportare.
Si è provveduto ad identificare un gruppo di lavoro così composto:

il Direttore della S.O.C., Dr. E. Piantato

il responsabile del Rischio Clinico di Struttura, Dr. M. Prelati

la Coordinatrice Infermieristica, V. Barbera

gli Infermieri Catarisano M., Cavarra S., Crisci L., Podestà P. e Pomillo G.
2. Pianificazione del progetto
Nella riunione preliminare del gruppo di lavoro si è proceduto alla definizione del materiale e della
metodologia da utilizzare; definizione del crono programma e la calendarizzazione degli incontri.
In merito alla ricerca bibliografica, il gruppo di lavoro si è orientato sulle principali Banche Dati
internazionali (Medline, Cochrane), ricerca libera su Google e fonti cartacee (testi di Psichiatria per
la parte riguardante le Scale di Valutazione in ambito psichiatrico). Sostanzialmente la ricerca
bibliografica non ha sortito risultati in merito alla gestione del rischio clinico con la metodologia del
Failure Mode Effects and Criticality Analysis (FMEA) in ambito psichiatrico e nello specifico
sull’applicazione della stessa sul processo “Uscite dei pazienti”.
Le principali applicazioni di questa metodologia riguardavano l’ambito laboratoristico,
cardiologico, rianimatorio, ortopedico e oncologico ed erano strettamente correlate a
2
nr. 2/2012
manovre/operazioni con un elevato livello di tecnicità sia preparatoria sia esecutiva. La raccolta e
distribuzione della documentazione riguardante la Metodologia FMEA è stata eseguita da apposito
incontro formativo del gruppo di lavoro in merito alla stessa (Barbera - Piantato).
Il gruppo di lavoro ha iniziato a riunirsi nel settembre 2010 (superato il periodo di ferie dei
componenti) con cadenza settimanale/quindicinale in relazione agli impegni degli operatori.
Nella tabella che segue, è definito il crono programma concordato dal gruppo di lavoro.
Tabella 1
Programma di lavoro
Attività
Identificazione del processo
“Uscita paziente”
Giugno
Settembre
Ottobre
x
x
Novembre
Dicembre
x
x
x
Analisi del processo secondo la
metodologia FMEA
Pianificazione del processo e
definizione dell’Indice di Priorità
di Rischio
Conclusione progetto
x
3. Come veniva gestita “l’uscita pazienti”
Nel corso degli ultimi due anni si ritenuto opportuno migliorare/umanizzare la degenza presso la
S.O.C. Psichiatria-SPDC in particolar modo dando l’opportunità ai degenti ricoverati in regime
volontario di poter uscire dal reparto da soli o accompagnati da operatori e/o famigliari se le
condizioni psicopatologiche non ostavano.
L’uscita era programmata al mattino durante il “briefing” quotidiano nel quale medici e infermieri
discutevano delle condizioni dell’utente, era redatta una scheda con indicati gli orari di uscita e le
modalità (accompagnato o meno). La scheda concordata era appesa fuori dalla porta della
medicazione, ai degenti era illustrato l’iter procedurale.
Si era concordato tra medici e infermieri che il primo giorno di ricovero al paziente
cautelativamente non era permesso di uscire per valutarne, durante la giornata, le condizioni
cliniche e il grado di aderenza alle regole definite.
Nel corso di questi due anni si sono verificati diversi eventi avversi, tra i quali: allontanamento del
paziente, crisi di ansia, ipotensione e discomportamentismi. Alla luce di questi eventi avversi che si
3
nr. 2/2012
sono verificati, si è ritenuto opportuno migliorare e perfezionare il processo per cercare di contenere
gli stessi applicando al processo una tecnica di gestione proattiva del rischio clinico: la metodologia
FMEA.
4. Il rischio clinico
Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca “un
qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate
durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un
peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, IOM 1999)
Il rischio clinico può essere arginato con iniziative di Risk Management messe in atto a livello di
singola struttura sanitaria, a livello aziendale, regionale, nazionale. Queste iniziative devono
prevedere strategie di lavoro che includano la partecipazione di numerose figure che operano in
ambito sanitario.
La sicurezza del paziente pertanto, deriva, quindi dalla capacità di progettare e gestire
organizzazioni in grado sia di ridurre la probabilità che occorrano gli errori (prevenzione) sia di
recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque avvengono (protezione).
La metodologia di cui è possibile disporre si avvale di due tipologie d’analisi: un’analisi di tipo
reattivo e una di tipo proattivo. L’analisi reattiva prevede uno studio a posteriori degli incidenti ed è
mirata a individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi. L’analisi proattiva, invece,
mira all’individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente occorra ed è
basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, ne individua i punti critici con l’obiettivo
di progettare sistemi sicuri (Reason et al., 2001; Reason, 2002).
Tabella 2
Strumenti di gestione del rischio clinico reattivi e proattivi
Reattivi
Incident Reporting
Root Cause Analysis
Utilizzo dei dati amministrativi e informativi
Rewiew
Proattivi
FMEA/FMECA
Indizi
Nel caso specifico agli operatori della SOC Psichiatria è stato dato mandato di utilizzare la
metodologia FMEA al processo clinico/assistenziale prescelto per cercare di contenere/ridurre il
rischio clinico ad esso correlato pertanto, nella prossima sezione verranno brevemente illustrate le
caratteristiche di tale tecnica.
4
nr. 2/2012
5. L’analisi proattiva del rischio clinico
Alla base delle metodologie d’analisi proattive risiede l’idea che sia possibile prevenire gli errori.
Infatti, tutte le metodologie d’analisi di tipo proattivo, che si possono condurre sia con indagini di
tipo qualitativo che quantitativo, vanno ad analizzare il processo nelle sue fasi, al fine di individuare
le criticità di sistema e i possibili ambiti di errore umano, per porvi un tempestivo rimedio.
Il processo è scomposto in macroattività a loro volta analizzate secondo tutti i singoli compiti che
devono essere portati a termine affinché l’attività sia conclusa con successo. Per ogni singolo
compito si cercano di individuare gli errori che si possono verificare durante l’esecuzione e le
cosiddette modalità di errore che vengono valutate quantitativamente al fine di identificare il rischio
associato ad ognuna.
5.1 Valutazione del rischio
Il rischio esprime non solo la probabilità di occorrenza di un errore, ma anche il possibile danno per
il paziente.
Il rischio (R) rappresenta la misura della potenzialità di danno di un generico evento pericoloso e
viene prodotto come espresso della probabilità di accadimento dell’evento (P) per la gravità del
danno associato (D):
R=PxD
La stima del livello di rischio può essere realizzata in termini quantitativi attraverso dati
probabilistici sia di occorrenza dell’errore sia del danno conseguente, e qualitativi, sfruttando
l’esperienza e il giudizio del personale ospedaliero.
La valutazione del rischio può essere condotta a diversi gradi di complessità (Trucco et al., 2003).
Al crescere del livello di dettaglio con cui sono analizzati i processi organizzativi e passando da
metodi di valutazione qualitativi a metodi quantitativi, s’incrementa la rilevanza dei risultati ottenuti
ed anche il loro valore informativo. Ciò comporta, però, anche una crescita della complessità di
applicazione dei metodi e le risorse di tempo e personale richiesto.
5.2 Analisi proattiva del rischio clinico con metodologia FMEA/FMECA
L’acronimo FMEA/FMECA tradotto come analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti,
si tratta di una metodologia di analisi degli errori qualitativa e quantitativa. Si tratta di una tecnica
previsionale utilizzata da oltre 40 anni negli USA in campo missilistico e dell’elettronica, e da
diversi anni ha trovato applicazione anche in ambito sanitario per la gestione del rischio clinico.
5
nr. 2/2012
Prevede considerazioni preventive dei possibili guasti/errori che portano alla valutazione obiettiva
del progetto e delle alternative, alla previsione di prove e controlli e infine alla esplicitazione di un
riferimento con cui confrontare il “vero” prodotto della nostra realtà.
Le fasi della metodologia FMEA:
1. Analisi delle fasi del processo
2. Identificazione delle funzioni/attività
3. Identificazione delle modalità di errore
4. Determinazione dell’indice di Priorità di Rischio (IPR)
5. Identificazione delle possibili cause
6. Individuazione delle azioni correttive
7. Applicazione delle azioni correttive
8. Valutazione dell’IPR dopo revisione delle criticità
5.3 L’analisi dei rischi
La definizione dell’Indice di Rischio Clinico (IRC) è considerata valutando le diverse variabili:
IRC = Gravità x Probabilità x Rilevabilità
dove Gravità è la valutazione quantitativa del danno che potrebbe derivare al paziente nel caso di
accadimento dell’evento avverso; Probabilità è la misura della probabilità di accadimento
dell’evento avverso; Rilevabilità è la valutazione delle possibilità dell’organizzazione per rilevare
l’evento ed evitarne le conseguenze.
Per quanto riguarda la FMEA, l’analisi dei rischi è legata all’errata valutazione del paziente (i.e.
valutazione della gravità), così come mostrato nelle tabelle successive. In tabella 3 è proposta la
valutazione della gravità legata all’errata valutazione del paziente mentre in tabella 4 la rilevabilità
dell’evento.
Tabella 3
Analisi dei rischi: valutazione della gravità legata all’errata valutazione del paziente
GRAVITA’
Punteggio
Descrizione
1
Nessun danno
Note di valutazione
L’evento non ha comportato alcun danno oppure ha comportato
soltanto un maggior monitoraggio del paziente;
6
2
Discomportamentismi (Causa debiti al bar, chiede soldi, sigarette);
Irritazione del paziente con intemperanze verbali;
Richiesta di dimissione del paz. In caso di diniego permesso uscita;
episodi ipotensivi;
Crisi di ansia;
L’evento ha causato un prolungamento della degenza in seguito ad un
peggioramento delle condizioni cliniche;
Danno lieve
3
Danno medio
4
Danno grave
5
Morte
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Passaggio a ricovero in regime di TSO;
Si procura lesioni temporanee;
Importuna persone all’esterno;
Si procura oggetti per l’autolesionismo o accendini vietati in reparto;
Fuga del paziente;
Trauma accidentale in seguito a tentativo di fuga;
Aggredisce persone;
Si procura sostanze d’abuso; alcolici e/o droghe;
Suicidio del paziente;
Tabella 4
Analisi dei rischi: rilevabilità dell’evento
RILEVABILITA’
Punteggio
Descrizione
Note di valutazione
1
Altissima
(errore sempre rilevato)
Si rileva 9 volte su 10 che l’evento accada
2
Alta
(errore probabilmente rilevato)
3
Media
(probabilità moderata di rilevazione
dell’errore)
4
Bassa
(probabilità bassa di rilevazione dell’errore)
5
Remota
(rilevazione praticamente impossibile)
In tabella 5 si propone la valutazione della probabilità di accadimento dell’evento avverso.
7
nr. 2/2012
Tabella 5
Analisi dei rischi: valutazione della probabilità di accadimento dell’evento avverso
Punteggio
1
2
3
4
5
PROBABILITA’
Descrizione
REMOTA
(non esistono eventi noti)
BASSA
(possibile ma non esistono dati noti)
MODERATA
(documentata ma infrequente)
ALTA
(documentata e frequente)
MOLTO ALTA
(documentata quasi certa)
Note di valutazione
Si può verificare 1 caso su 500
Quanto proposto nella tabella successiva è la scheda FMEA con l’analisi del processo “uscita
pazienti” elaborata dal gruppo di lavoro. Nella tabella 6 è invece proposto l’indice di priorità di
rischio.
8
N. rif
Processo
Attività
Descrizione dell’errore
Modalità
1) Errore di valutazione;
1) Numerosità dei paz
1)Discomportamentismi;
sentimenti di rabbia del
paziente;
2) Non presa visione delle
scale di Valutazione
2)richiesta di dimissione del
paz.in caso di negato
permesso
3) Non compilazione della
scheda;
3) urgenze di reparto
3)Fuga paz.
2__
2__
1__
1__
1__
1__
3__
2__
1__
1__
4__
5__
3__
2__
2__
1__
1__
1__
IPR
Misure per la riduzione del rischio
18_
8__
2__
1__
4__
5__
1) Definizione di una Procedura “uscita paz.
Dal reparto”;
5) Omonimia
3) Discussione casi durante briefing
mattutino;
.
4) Assenza di una
“procedura” che
standardizzi le modalità di
programmazione;
6)istruire i pazienti sulle modalità di uscita
dal reparto.
4) Fuga di paz. In TSO;
7) Stilare una Procedura
Uscita paz. dal reparto;
di pz;
1) Distrazione degli Infermieri;
2) Non attinenza agli orari di
uscita;
Uscita dei pazienti
Accompagnati dagli
Infermieri
2)Adozione di scale di valutazione;
5) Valutazione al letto del pz.
8) Aggiungere nel “Foglio Notizie reparto”
le modalità di uscita dal reparto.
6) Paz. In TSO
A2
Note
4) Visione rapporto gg prec.;
4) Omissione paziente nella
scheda uscita pazienti;
Uscita
pazienti
Cause
2) Errore di trascrizione;
A1
Programmazione
uscita pazienti
Effetti dell’errore
Gravità
Descrizione del processo
Rilevabilità
nr. 2/2012
Probabilità
1)Insuff. Numero di
operatori;
1) Fuga del paziente;
2)Difficoltà programmare
più turni di uscita;
2) Fuga di pazienti in TSO;
3)incompatibilità tra
pazienti;
3) Procurarsi accendini
vietati in reparto;
4)Non osservanza della
scheda Uscite Pazienti da
parte dell’operatore;
4) Aggressione a persone;
5) Uscita di paz. Non
autorizzati
2
___
4
___
3
___
24
___
1
1
1
1
1) Definizione del rapporto
pazienti/operatori;
Istituzio
ne del
registro
Uscite
Pazienti;
2) Definizione di criteri di sorveglianza per
operatori;
5) Procurarsi oggetti per
autolesionismi;
10
nr. 2/2012
Tabella 6
Indice di Priorità di Rischio
A1 ; 1 = IPR 18
Errore di valutazione
A1 ; 2 = IPR 8
Errore di trascrizione
A1 ; 3 = IPR 2
Non compilazione scheda uscita pazienti
A1 ;4 = IPR 1
Omissione di paziente nella scheda “Uscite pazienti”
A1 ;5 = IPR 5
Omonimia di paziente
A1 ; 6 = IPR 5
Paziente in trattamento sanitario obbligatorio
A2 ; 1 = IPR 24
Distrazione degli infermieri
A2 ; 2 = IPR 1
Non attinenza agli orari di uscita predefiniti
L’analisi del processo con la scheda FMEA ha evidenziato la necessità di creare alcuni strumenti di
“controllo” sulla gestione del processo “Uscite pazienti” aventi la funzione di uniformare il
comportamento degli operatori sanitari e di monitoraggio del sistema.
Allo stato attuale non esistevano dati storici cui far riferimento per cui il calcolo degli indici di priorità ed
il rischio è unicamente basato sulla percezione collettiva del gruppo di lavoro in base alla propria
esperienza lavorativa.
6. Conclusioni
Il documento prodotto ha suscitato nel gruppo di lavoro notevoli discussioni e riflessioni sull’operato di
ciascuno; l’elaborato finale ha visto numerose revisioni ad ogni incontro di lavoro e particolarmente utile
sarebbe stato includere nel gruppo un facilitatore esterno con esperienza metodologica in merito.
La difficoltà maggiore è derivata dal fatto che il processo preso in analisi è particolarmente ricco di
variabili umane comportamentali legate sia al paziente sia all’operatore ed essendo un processo poco
tecnici stico, non a caso, tale metodologi vede la sua frequente applicazione laddove i processi lavorativi
sono molto tecnicizzati (es. laboratorio analisi, procedure chirurgiche, somministrazioni di terapie, ecc).
Sono stati allegati al presente lavoro i documenti ex-novo elaborati derivanti dall’analisi del processo a
completamento del lavoro.
11
nr. 2/2012
Bibliografia
Institute of Medicine (IOM). To Err is Human: Building a Safer Health System. LT Kohn, JM Corrigan,
MS Donaldson, eds. Washington, DC: National Academy Press, (1999).
Reason J. (2002). Combating omission errors through task analisys and good reminders. Qual Saf Health
Care, 11:40–44.
Reason JT, Carthey J, de Leval MR. (2001). Diagnosis of “vulnerable system syndrome”: an essential
prerequisite to effective Risk management. Qual Health Care,10(suppl II): 21–5.
Trucco P., Cavallin M., Bonini P.A., Bubboli F. (2003), “Valutazione del rischio organizzativo nei
processi di cura”, RischioSanità, ASSINews, Vol.11, pp. 26-32, Dicembre.
Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità Risk management in sanità – Il problema degli errori,
Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003), Roma, marzo 2004.
Regione Emilia Romagna: FMEA-FMECA Analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle
organizzazioni sanitarie, Dossier n. 75, Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, Bologna,
novembre 2002.
Elenco documenti allegati:
-
Nota informativa per i pazienti
-
Registro “uscita pazienti”
-
Rapporto Uscite pazienti
-
Registro degli eventi avversi
-
Overt Aggression Scale
12
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria
Via Venezia, 16 – 15100 ALESSANDRIA
Tel . 0131 206111 – www.ospedale.al.it
[email protected]
C.F. – P.I. 01640560064
SOC PSICHIATRIA
Direttore Dr. E. Piantato
MODALITA' USCITA DEI PAZIENTI FUORI DAL REPARTO
I pazienti, durante il periodo di degenza presso il nostro reparto, potranno usufruire di
permessi di uscita dal reparto (di breve durata) previa autorizzazione da parte del medico.
Quotidianamente verrà compilata una scheda posta fuori dalla sala di medicazione, dove
verranno elencati i pazienti che autorizzati ad uscire dal reparto, indicando la modalità di
uscita, ovvero, definendo se un paziente potrà uscire dal reparto da solo, o accompagnato
(da un infermiere o un familiare), rispettando gli orari di uscita definiti dal reparto.
La scheda verrà quotidianamente aggiornata e affissa sulla porta dello studio
"INFERMIERI".
I pazienti ricoverati in regime T.S.O.(trattamento sanitario obbligatorio), non
possono uscire dal reparto.
Orari uscita dei pazienti:
Dalle ore …. alle ore ….
Dalle ore …. Alle ore ….
Dalle ore …. Alle ore ….
Il primo giorno di ricovero non è permesso uscire.
Non è permesso durante tali uscite dal reparto recarsi fuori dall’ospedale.
Alessandria
[email protected]
C.F. – P.I. 01640560064
SOC PSICHIATRIA
Direttore Dr. Ennio Piantato
Data _________________
Cognome e Nome
del paziente
Esc
e
ore
Rient Sol
ra
o
ore
Accompag
nato
da
familiari
Accomp Eventi avversi da
agnato
segnalare
da
Infermie
ri
firma
Inf.
Alessandria
[email protected]
C.F. – P.I. 01640560064
I PAZIENTI IN TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO NON POSSONO
USCIRE DAL REPARTO
SOC PSICHIATRIA
Rapporto uscita pazienti Cognome:
Nome:
Tiene un comportamento adeguato
si
no
Chiede soldi o sigarette
si
no
Si procura debiti al bar
si
no
Importuna persone all’esterno
si
no
Cerca di allontanarsi dal gruppo
si
no
Lamenta crisi d’ansia
si
no
Presenta episodi ipotensivi
si
no
Manifesta intemperanze verbali
si
no
Si procura lesioni accidentalmente
si
no
Si procura lesioni volontariamente
si
no
Aggredisce persone
si
no
Elude la sorveglianza e fugge
si
no
Decesso
si
no
Alessandria
[email protected]
C.F. – P.I. 01640560064
SOC PSICHIATRIA
Cognome
Entità danno:
Nome
Lieve
Data
ora
Numero progressivo
medio
Descrizione dell’evento avverso
Firma infermiere:
grave
Alessandria
[email protected]
C.F. – P.I. 01640560064
OVERT AGGRESSION SCALE
OAS - #755
Cognome e Nome………………………………………………Data di
nascita……….….………….
Codice Paziente…………….…….Valutazione………………..Data
valutazione…………..……….
TURNO:
0) NOTTE
0) GIORNO
0)SERA
0) Segnare qui se durante il turno non si sono verificati comportamenti aggressivi
(verbali o fisici) contro se stesso, gli altri o gli oggetti.
Comportamento aggressivo (segnare tutto ciò che è pertinente)
Aggressività verbale
Aggressività fisica autodiretta
0) Fa grandi schiamazzi, grida in
modo irato
0) Grida insulti personali lievi (per
es., “Sei stupido!”)
0) Impreca in maniera rabbiosa,
nella rabbia usa un linguaggio
osceno, fa minacce non
particolarmente serie verso gli
altri o se stesso
0) Fa serie minacce di violenza
verso gli
altri (“Ti uccido!”), o chiede di
essere aiutato a controllarsi
0) Si gratta o si graffia, si picchia, si
strappa i capelli (senza o solo con
minime lesioni)
0) Sbatte la testa, colpisce gli oggetti
con i pugni, si butta per terra o
contro gli oggetti (si ferisce senza
gravi danni)
0) Piccoli tagli o ammaccature, lievi
bruciature
0) Si provoca mutilazioni, si fa tagli
profondi, si morde a sangue, si
provoca danni interni, fratture,
perdita di coscienza, perdita di
denti
Aggressività fisica contro le altre
persone
Aggressività fisica contro gli oggetti
0) Sbatte la porta, butta all’aria i
vestiti, crea disordine
0) Getta a terra gli oggetti, prende a
calci i mobili senza romperli,
0) Fa gesti minacciosi, agita i pugni
verso gli altri, agguanta gli alti per
i vestiti
0) Percuote, tira calci, spintona, tira i
Alessandria
[email protected]
C.F. – P.I. 01640560064
sporca il muro
Rompe gli oggetti, manda in
frantumi le finestre
capelli (senza fare danni)
0) Aggredisce gli altri provocando
loro danni fisici moderato/lievi
(ammaccature, distorsioni, lividi)
0) Aggredisce gli altri causando loro
gravi danni fisici (fratture, ferite
profonde, lesioni interne)
L’episodio è iniziato alle ore
(h/min)
ed è durato
INTERVENTI (segnare tutto ciò che è pertinente)
0) Nessuno
0) Parlato con i
familiari
0) Stretta sorveglianza
0) Tenere fermo il
paziente
0) Terapia mmediata
per os
0) Terapia immediata
im/iv
0) Separazione senza
Rinchiudere il p.
(durata)
0) Uso di contenzione
0) Le lesioni richiedono
una terapia
immediata per il p.
Le lesioni richiedono
una terapia
immediata per altre
persone
nr. 3/2012
Title: The Impact of Presumed Consent Law on Organ Donation: An Empirical Analysis
from Quantile Regression for Longitudinal Data
Authors: Giácomo Balbinotto Neto1*; Everton Nunes da Silva2; Ana Katarina Campelo3;
Type: Original Article;
Keywords: presumed consent; organ donation; quantile regression for panel data;
Abstract
Human organs for transplantation are extremely valuable goods and their shortage is a
problem that has been verified in most countries around the world, generating a long
waiting list for organ transplants. This is one of the most pressing health policy issues for
governments. To deal with this problem, some researchers have suggested a change in
organ donation law, from informed consent to presumed consent. However, few
empirical works have been done to measure the relationship between presumed consent
and the number of organ donations. The aim of this paper is to estimate that impact, using
a new method proposed by Koenker (2004): quantile regression for longitudinal data, for
a panel of 34 countries in the period 1998-2002. The results suggest that presumed
consent has a positive effect on organ donation, which varies in the interval 21-26% for
the quartiles {0.25; 0.5; 0.75}, the impact being stronger in the left tail of the distribution.
1
Professor of Law and Economics UFRGS/PPGE and PPGDir/UFRGS – Brazil;
* Corresponding author, E-mail: [email protected];
2
PhD Economics – UFRGS/PPGE, Ministério da Saúde, Brazil;
3
Professor of Economics – UFPE/PIMES – Brazil;
1
nr. 3/2012
Health expenditure has an important role on the response variable as well, the coefficient
estimate varying between 42-52%.
1. Introduction
The demand for organ transplants is large and has been increasing over time, and the
shortage of human organs is a pressing issue to policy makers and governments. This
issue has motivated researchers to study the determinants of organ donation rates and the
magnitude of their impact on the supply of organs.
A particular debate has arisen in this context: the matter of legislative default on
cadaveric organ donation. Following this debate, some researchers have investigated the
relationship between the type of legislation on organ donation and the number of
available cadaveric organs for transplantation, mainly after the successful experiences of
Spain, Austria, Italy and Belgium, which have adopted presumed consent law for organ
donation4 . Under presumed consent law, all deceased people are considered potential
donors in the absence of explicit opposition when alive to donation. However, under
informed consent law, the donors must give formal agreement to potentially becoming
donors before they die.
As it has been stressed by some authors (Fevrier and Gay (2004) and Gill (2004), for
example), neither presumed consent nor informed consent respects the will of population
as a whole, particularly for people that do not register their will 5 . On the one hand,
defenders of presumed consent have argued that there are more donations when presumed
consent takes place. On the other hand, opponents of presumed consent have pointed out
that this system is neither morally nor ethically acceptable. In fact, the huge majority of
4
Gundle (2004), Gnant et al. (1991), Michielsen et al. (1996), Matesanz and Miranda (2001), Kaur (1998)
and Kennedy et al. (1998).
5
Following Gill (2004): “no matter how well the current system (informed consent) is instituted, there will
still be cases in which people who would have preferred to donate their organs will be buried with all their
organs intact; call these mistaken non-removals. And no matter how well presumed consent is instituted,
there will still be some cases in which people who would have preferred to be buried with all their organs
intact will have some of organs removed, call these mistaken removals.”
2
nr. 3/2012
countries that have presumed consent in practice allow the family to make the final
decision about donation, which weakens the argument of the informed consent defenders.
Healy (2005) argued that the advantage in “having a presumed consent law might mean,
in effect, that the question put to donor families is assumed to be something like ‘do you
have any reason to think the donor would have objected?’ rather than something like ‘can
we have your permission to go ahead?’” It is easier to get the family’s agreement to
donate the organs of a loved one, since the collective expectation is to become a donor
under presumed consent law. However, under an informed consent law, the family must
take a special decision, since the default is not to donate the organs of a loved one. There
is ample discussion about this topic, both in medical and political communities and in
international health organizations. Recently the UK parliament held a debate about the
possibility of implementing presumed consent in Britain. Argentina, in 2005 changed its
law on organ donation to presumed consent. After three years of presumed consent law
experience, Brazil6 returned to informed consent in 2001.
Despite the importance of this matter, few studies focus on measuring the relationship
between presumed consent and cadaveric organ donation. A multivariate model is
required to analyze this relationship in order to control some observed heterogeneity,
such as income, religious belief, type of legal system, besides others specifically related
to organ donation, such as potential donors (from traffic accidents and celebro-vascular
disease). Abadie and Gay (2004) and Healy (2005) found a positive relationship between
presumed consent and cadaveric organ donation. However, they had just used OECD
countries7. Our paper has the advantage of analyzing a large sample, which also includes
Latin countries and other countries with low cadaveric organ donation. Furthermore, we
can verify whether the positive relationship between presumed consent and organ
donation holds good when we analyze a more heterogeneous sample of countries.
In order to proceed with the analysis, we have applied a new method developed by
Koenker (2004): quantile regression for panel data. This method combines the panel data
approach with a focus upon estimation of effects on the quantiles of the response variable
6
7
The Brazilian case will be discussed in more detail in section 3.1.
Their sample sizes were 22 and 17 countries, respectively.
3
nr. 3/2012
distribution. This technique works better with outliers present. Notably, our sample has
some outliers, such as Spain8, well known in the literature as the most efficient model of
organ procurement.
The main goal of this article is to analyze the impact of presumed consent on organ
donation rates, using a quantile regression for panel data approach with a sample of 34
national states over 5 years (1998-2002). This paper follows the model proposed by
Abadie and Gay (2004). Following this introduction, section II discusses the organ
shortage problem; section III describes the data and method applied; the main empirical
results are given in section IV and the conclusions in Section V.
2. The Organ Shortage Problem
The first successful kidney transplant took place in 1954 (Boston - USA), and many
improvements have been made since that event. Nowadays, kidney transplants have
become the most cost-effective treatment for people suffering end-stage renal disease
(ESRD)9. That means a longer life and better quality of life for patients, and an efficient
way to spend health resources. However, for some terminal diseases (heart, lung, liver
and pancreas) transplant is the only way to keep a patient alive, once there is no substitute
treatment10.
In 2005, more than 28,000 transplants had been carried out in the USA, an increase of
around 20% relative to 2000 (UNOS, 2006). Brazil had undertaken 14,740 transplants in
2004, an increase of 30% relative to 2002 (MS, 2006). In Australia, 649 transplants were
performed in 2004, an increase of 20% compared to 2003 (ANZOD, 2006). These
8
Abadie and Gay (2004) and Healy (2005) have run their models including and excluding Spain. The
model without Spain fitted better than otherwise. Methods based on conditional mean, as the case of these
authors (panel data), are especially affected by outliers. Quantile regression is robust to outliers (Koenker
and Basset, 1978).
9
Garner and Dardis (1987), Karlberg (1992), Karlberg and Nyberg (1995), Evans (1986), Roberts et al.
(1980), Schersten et al. (1986), Kasiske (1998), Campbell and Campbell (1978) and Evans and Kitzmann
(1998).
10
This explains the reason why waiting lists are shorter for heart, lung, liver and pancreas transplantation;
because many people die before getting a transplant. This is not the case with ESRD patients, since dialysis
can replace the kidney functions.
4
nr. 3/2012
transplantation rates could be higher still except that there is a serious constraint: the
organ donation shortage. The supply of organs is smaller than required to keep up with
the demand. Due to this gap, the waiting list for a transplant has increased in most
countries around the world. Several factors may have caused increase in the demand for
organ transplantation. First, many improvements have been made on immunosuppressive
drugs, especially after the use of cyclosporine in the 1980’s, which have tremendously
improved graft survival in all types of transplantation. Second, there has been an increase
in the number of surgeons and physicians with specialized knowledge, improving
medical awareness of techniques about transplantation. Third, incidence and prevalence
of diseases have increased around the world, particularly ESRD11. Finally, the graft is set
at zero price, as the law in most countries does not permit paying for organs12, which
means an infinite demand from an economic point of view.
Another point to highlight is the nature of the supply side of organ transplantation. For an
organ to be removed, several requirements need to be met. First, the potential donor must
have healthy and well-functioning organs and be free of infection and cancer. Second, in
most of the cases the cadaveric donation comes from a donor that is declared brain dead,
i.e. the donor had suffered complete and irreversible loss of all brain functions. To be
declared brain dead, more than one physician carries out a full range of tests, and at least
one of them must be not related to the transplantation proceedings. After that, the hospital
must then communicate the organ procurement to find the recipient that best matches
with the available organ. Third, the consent for donation needs to be obtained, which
often comes from the donor’s family. Finally, if consent is given, the organ from the
donor must be removed and allocated to the recipient.
The above process typically breaks down at one or more stages, resulting in a failure to
collect the organs. Brain death may not be confirmed given the absence of staff or
11
The ESRD prevalence rate has increased drastically, particularly in North America. In the USA, it was
reported an increasing of 70% in the number of people on chronic maintenance dialyse from 1991 (573 per
million population -pmp) to 2000 (977 pmp) (Renal Network, 2006). In Europe, this rate was 1360 pmp in
1991 and 1393 in 2001 (USRDS, 2006). The lowest prevalence rate of replacement therapy was reported
in Latin America, which increased from 119 pmp in 1991 to 352 pmp, a huge increase of 295% over ten
years. It is not just the prevalence rate of ESRD patients that is increasing, but also the incidence rate. It
means that more people are diagnosed as having ESRD, aggravating even more the problem.
12
Just in Iran and the Philippines organ sales are legal.
5
nr. 3/2012
hospital’s infrastructure13, the hospital may not communicate fast enough that there is an
organ available, the request for consent may not be made in a competent way, and the
organ procurement may not be efficient in the logistics of matching the donor to the
recipient. Because of these problems, it has been estimated that only about 1% of all
deaths in the USA occur under circumstances that would allow the organs of the deceased
to be used in transplantation (Kaserman and Barnett, 2002).
Because of the inadequate organ supply, the organ shortage is increasing worldwide, with
a few exceptions such as Spain. In Brazil, the organ shortage rose 54% from 2001 to
2005. In the UK, it increased 43% in 8 years (1998-2005). In the same period, the USA
reported an increase of 56% in organ shortage. Consequently, the length of waiting times
is increasing, causing further suffering to patients and considerable expense to keep them
alive, as well as deterioration of the patients’ health throughout the time, which can cause
them to be too debilitated to undergo the transplant operation.
Living donors are another option for reducing the gap between demand and supply of
organs. However, it is still seen as a controversial issue in the medical community. Either
related donors (parental) or unrelated donors (altruist) are considered with suspicion by a
representative number of transplant centres, since the donation could be influenced by
family pressure and psychiatric disorder, respectively (Hou, 2000). Another concern
about using a living donor is that someone can offer some kind of monetary benefit for a
potential donor, especially for poor and less educated people who have a weak bargaining
power, to donate a kidney (Anbarci and Caglayan, 2005). Based on this, some specialists
believe that the priority should be placed on cadaveric donor.
3. Data and Methods
3.1 Data: Source and Description
13
Faults in the detection process of brain death are the main reason for losing potential donors (Matesanz,
2001). The main recommendations to improve that problem are: i) increase the number of intensive care
beds, especially in neurosurgical units; and ii) increase the number of nurses and physicians available
(Cameron and Forsythe, 2001).
6
nr. 3/2012
The data come from the Transplant Procurement Management Organization (TPM), the
World
Health Organization (WHO),
World
Bank
(WB)
and
the
Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH). The sample contains 34
countries 14 over 5-year period (1998-2002). The choice of the countries is related to
availability of data15.
The variables used in this paper follow Abadie and Gay (2004), Healy (2005) and
Anbarci and Caglayan (2005). They are: number of deaths by traffic accident per 100,000
population; number of deaths by brain vascular disease per 100,000 population, GDP per
capita; total health expenditure per capita; percentage of population that has access to the
Internet; dummy for catholic country (=1 if 50% or more of population are catholic); and
dummy for legal system (=1 if the country has common law). The dependent variable is
the rate of cadaveric organ donation per million population (pmp) and the variable of
interest is a dummy for countries that have presumed consent as law on organ donation.
Figure 1 shows a panoramic view of cadaveric organ donation in the sample. In the upper
half of the Figure are countries with presumed consent law on cadaveric organ donation
and the other half in blue are countries with informed consent. Spain has the highest
donation rates, followed by Austria and Portugal, these three countries having presumed
consent law. In 2002, the USA had the highest donation rate of the countries with
informed consent law, and which was close to the rates achieved by Austria and Portugal
that year. In 2002, on average, cadaveric organ donation rate by countries that have
presumed consent was 14.91 pmp, and 10.51 for countries with informed consent.
Countries with presumed consent had an increase of 12% in their rates from 1998 to 2002,
while the others a decrease of 12%. In absolute value, Italy was the country that
14
The 34 countries we have analyzed in this paper are reported in Table 1.
A well-known problem in health empirical works is the presence of some missing values, particularly
when the analysis uses countries over time. Our sample has 4% missing values, related to two variables:
number of deaths from celebro-vascular diseases and number of deaths from traffic accidents. If we drop
these missing values, 20% of the sample information would be missed. To avoid this loss, we imputed
values from an OLS trend, using the previous four years. We believe that this method is a good way to treat
the problem, since there are very small variations over years for brain diseases and traffic accident.
15
7
nr. 3/2012
improved its cadaveric donation most, with an increase of 5.8 (12.3 in 1998 to 18.1 in
2002). Brazil is one of the countries that do most transplants in the world, but its
cadaveric organ donation pmp is one of the lowest (4.16 on average among 1998-2002).
Figure 1: Cadaveric organ donation per million population (pmp) by country (1998-2002)
C o u n trie s
Cadaveric Organ Donation rate pmp
Panama
Greece
Slovak
Croatia
Israel
Costa Rica
Sweden
Poland
Norway
Czech Republic
Hungary
Latvia
Finland
Italy
Slovenia
France
Portugal
Austria
Spain
Romania
Venezuela
Brazil
Argentina
Chile
New Zealand
Switzerland
Australia
Germany
Netherlands
Denmark
Canada
UK
Ireland
USA
2002
1998
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Brazil was the only country that changed the law on organ donation during the years
analyzed in this paper, as presumed consent commenced in 1998. At this time, every
Brazilian citizen became a potential donor after death, unless he/she had registered an
objection against donation in personal documents. However, this law was highly
criticized by different institutions. Due to this pressure, the Brazilian government
abolished presumed consent in 2000. The main problems related to the Brazilian
experience with presumed consent were: i) lack of ample discussion about organ
8
nr. 3/2012
donation, especially about the concept of brain death, which had caused fear in some of
the population that organs would be removed before they were clinically dead; ii)
hesitation of surgeons to remove organs without family authorization; iii) as most poor
Brazilians do not have personal identification (ID or driver license), it meant they had no
way of objecting to donation while alive.
Table 1: Descriptive statistics - average values (1998-2002).
Country
Argentina
Australia
Austria
Brazil
Canada
Chile
Costa Rica
Croatia
Czech Rep.
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Hungary
Ireland
Israel
Italy
Latvia
Netherlands
New Zealand
Norway
Panama
Poland
Portugal
Romania
Slovak Rep.
Slovenia
Spain
Sweden
Switzerland
UK
USA
Venezuela
Average
[1]
6.94
9.88
22.92
4.16
13.94
8.66
10.40
5.78
16.56
12.66
18.06
17.64
12.84
4.50
13.36
19.23
10.96
15.30
19.57
12.06
10.60
15.36
2.08
10.10
19.44
0.68
10.08
13.48
33.04
12.14
13.48
12.96
22.36
1.72
12.73
[2]
1
0
1
0
0
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0.59
[3]
62.43
64.35
108.30
49.71
50.85
50.19
26.18
190.90
163.75
93.98
95.15
40.19
101.44
173.91
185.10
69.03
40.78
117.83
274.20
76.19
69.35
103.24
39.80
107.80
204.90
241.46
89.77
103.71
93.61
115.29
65.98
109.23
59.60
33.32
102.10
[4]
9.80
9.20
10.52
16.90
8.92
11.74
15.64
6.78
6.03
9.05
7.56
8.04
7.54
20.56
13.36
12.81
5.60
13.43
26.38
6.26
12.88
7.25
16.58
14.69
17.71
10.19
15.18
14.41
15.10
5.68
8.50
5.62
15.33
17.30
11.84
9
[5]
12163.80
26375.60
27394.80
7394.40
27961.40
10456.60
7623.60
7819.20
14910.00
27819.00
25070.60
26063.00
24720.60
16878.80
12109.80
28018.60
20656.80
24515.40
7750.20
26966.00
20332.80
33048.00
6335.60
10166.80
16992.20
6671.00
10823.40
17217.00
20070.20
25863.00
29597.60
25475.80
34085.00
5946.80
18979.22
[6]
1080.80
2411.80
2112.60
568.60
2581.20
612.60
647.80
639.20
1005.20
2378.80
1745.80
2455.40
2645.00
1609.20
896.20
1862.20
1827.00
1985.40
429.40
2206.60
1629.20
2857.60
546.60
602.00
1529.60
390.80
627.40
1382.40
1508.00
2239.40
3159.40
1868.60
4616.00
324.00
1617.11
[7]
6.55
35.91
30.57
3.88
39.67
13.28
8.15
8.88
12.15
37.34
37.78
17.53
28.41
8.39
9.53
17.66
20.24
20.80
6.86
40.95
36.36
35.87
3.57
9.92
19.47
4.61
9.21
21.07
12.54
45.87
25.71
27.25
43.38
3.47
20.67
[8]
1
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1
0.56
[9]
0
1
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0
1
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1
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0
0
0
1
1
0
0.24
nr. 3/2012
Note: [1] number of cadaveric organ donations per million population; [2] country has presumed
consent law; [3] number of deaths by brain vascular disease per 100,000 population; [4] number
of deaths by traffic accident per 100,000 population; [5] GDP per capita (US$); [6] Total health
expenditure per capita (US$); [7] percentage of population that access the Internet; [8] Catholic
country (>50% population); and [9] Common law as legal system.
Unfortunately, the Brazilian organization responsible for collecting data on issues related
to transplantation (Sistema Nacional de Transplantes) began only in 1997, which means
there is no official data on cadaveric organ donation before that. However, there is a
common belief in the Brazilian medical community that presumed consent had a negative
impact on organ donation in Brazil. In 1998, Brazil had the lowest cadaveric organ
donation rate (2.6 pmp). As a result, in the same year, the Brazilian government added a
new paragraph to the presumed consent law, stating that physicians should get permission
from the deceased’s family to remove organs (Gsillag, 1998). The following year, the
cadaveric organ donation had an expressive increase, which was 4.1 pmp. A small
increase was verified in the later years analyzed in this paper and in 2002 the cadaveric
organ donation was 5.4 pmp.
Table 1 gives us an overview of the sample descriptive statistics. Approximately 60% of
countries have presumed consent for organ donation. Of presumed consent countries,
65% are catholic and only 10% have common law as legal system. For the same group,
40% have GDP per capita above the sample average (US$ 1879.22). Only three counties
had spent more than 10% of their GDP in the health sector: USA (13.54%), Germany
(10.70%) and Switzerland (10.67%); the lowest rates were observed in Venezuela
(5.45%), Latvia (5.54%), Slovak Republic (5.80%), Chile (5.86%) and Poland (5.92%).
All of these data are related to average values from 1998 to 2002.
The number of deaths by brain failure is larger in OECD countries, with females the most
affected. However, Latin American countries have more deaths by traffic accident when
compared to other countries, males being responsible for most of them. These two
variables are important for organ donation, because a representative part of cadaveric
donations come from them.
Internet access has increased in all countries between 1998 and 2002, except in Norway.
Almost half of the Swedish population had access to the Internet for the period 19982002. The USA was the second in terms of access to the Internet and the lowest rates
10
nr. 3/2012
came from Latin America, being Venezuela, Panama and Brazil the lowest. We use this
variable as proxy for information, since it is one of the most effective ways to spread
information about donations. We expect to see a positive correlation between them.
As Anbarci and Caglayan (2005) point out in their paper, institutional aspects seem to
have some effect in organ donation, such as the rule of law and religious belief. Based on
this, we add to our model dummies for ‘catholic country’ and ‘common law’. From our
sample, 56% of countries are catholic and a quarter has common law as the legal system.
Religious belief can affect the organ donation since it influences people’s attitudes
toward the way of life. As cadaveric donation is a topic that involves spiritual beliefs for
the integrity of the human being, religion can play an important role in this subject. There
are two main legal systems in place in the sample analyzed in this paper: common law
and civil law. Based on this, these features can affect the way people feel concerned
about donation.
3.2 Quantile Regression for Panel Data Approach
Baltagi (2001) points out some of the main benefits of using panel data: i) controls for
individual heterogeneity; ii) more informative data (more variability) can be analyzed; iii)
less collinearity among covariates; and iv) it is a good way to investigate dynamics of
adjustment. However, panel data is a method based on the conditional mean. That is, it
assumes that covariates affect only the location of the conditional distribution of the
dependent variable, and not its scale or any other aspect of its distributional shape.
Koenker and Basset (1978) developed a method called quantile regression (QR) that
deals better with the conditional mean problem, since it extends the regression model to
conditional quantiles of the response variable. This means that more information can be
obtained, particularly when the estimated coefficients depend on each quantile, i.e. when
there are asymmetric effects throughout the conditional distribution of the response
variable. Other advantages in using QR are: i) it does not make any distributional
assumption about the error term; ii) it is robust to outliers; and iii) it uses the entire data
to estimate each quantile coefficient. The main limitation associated with QR is that it is a
11
nr. 3/2012
cross-sectional approach, which does not account for individual-specific effects. So
researchers must choose which characteristics are more important for studying and after
that, opt for a method that is more appropriate to their studies.
Koenker (2004) introduced a new method to solve this trade-off: quantile regression for
longitudinal data. For this, a class of penalized quantile estimators is suggested to obtain
distributional estimates, even controlling for unobserved individual heterogeneity. The
penalty serves to shrink a vector of individual-specific effects toward a common value,
and the degree of this shrinkage is controlled by a tuning parameter λ (Lamarche, 2005).
Following Koenker (2004), consider the classical linear random effects model:
(1)
yit = x’ijβ + αi + uij
j = 1…mi ,
i = 1, …., n
where the subscript i indexes individuals and the subscript j indexes the mi distinct
measurements made on the ith individual; yit is the response variable; x’ij is the vector of
covariates; αi measures the individual unobserved heterogeneity; and uij is the error term
related to observed variables. This model can be extended to conditional quantile
functions, which assumes the following form:
(2)
Qyij ( | xij )  ij  x'ij  ( )
j  1,...,mi
i 1,...,n.
An important feature of this formulation is that the effects of the covariates, xij, depend
upon the quantile (τ) of interest, which enables a scale shift throughout the conditional
distribution of the response variable. However, α’s have a pure location shift effect.
Koenker (2004) has pointed out that this limitation comes from the nature of empirical
applications, which generally have a small number of observations on each individual
(mi). Based on this, following Koenker (2004), it is quite unrealistic to attempt to
estimate the effect of α conditional on each quantile. Because of that, α is set to have only
a location shift effect: one value for the entire conditional distribution.
12
nr. 3/2012
To solve model (2), Koenker (2004) has considered a class of penalized estimators to
estimate several quantiles simultaneously, which can be stated as:
q
(3)
min
( ,  )
n
mi
  
k 1 j 1 i 1
n
k
  ( y ij   i  x 'ij  ( k ))    |  i |
k
i 1
where ρτ (u) = u (τ – I (u ≤ 0)) is the quantile loss function and ωj is a relative weight
given to the jth quantile. The last one controls the influence of the quantiles on the
estimation of individual effects (αi). When the penalty is bigger than zero (λ > 0)
penalized fixed effects are estimated, while λ = 0 means that no penalty is applied, so a
simple fixed-effects estimator is obtained.
Due to the recent developments in this field, a few papers have used this method in
applied econometrics. Some examples are: Koenker (2004), Abrevaya and Dahl (2005),
Pianto et al. (2005) and Lamarche (2005). However, this method has a huge potential,
with many attractive features, so we believe that the number of publications using this
approach will increase exponentially in the next few years.
4. Application and Results
Just to compare the main results from quantile regression for panel data (QR for PD), we
have run a conventional analysis of the panel data (PD). The model used in the last one
was by feasible generalized least squares (GLS), with a heteroscedastic error structure
and no cross-sectional correlation. Data sets like the one analyzed in this paper (data from
countries) generally do not have constant variance for each individual. As the estimates
from QR for PD have shown, in the case of this sample, the quantile coefficients are
asymmetric throughout the conditional distribution of response variable. All the estimates
from the panel data are statistically significant at the 1% level and bigger than others
from quantile regression for panel data.
13
nr. 3/2012
The main specification of the model sets the log of cadaveric organ donation as a
function of a dummy for presumed consent, log of: number of deaths from celebrovascular disease; number of deaths from traffic accident; GDP per capita; the percentage
of population that has the Internet access, a dummy for catholic countries and a dummy
for common law. The same model is used including the log of total health expenditure
per capita and excluding GDP per capita. We do not put health expenditure and GDP into
the same model because they are highly collinear. Tables 2 and 3 report the main results.
Table 2: The effect of presumed consent law on cadaveric organ donation:
Estimates from panel data and quantile regression for panel data
Dependent variable: Log cadaveric organ
donation
Presumed Consent
Log Brain
Log Traffic
Log GDP per capita
Log Internet access
Catholic Country
Common Law
Constant
PD
25th
50th
0.4039
0.2230
0.2440
(0.000)
(0.000)
(0.000)
0.1417
-0.0030
0.0590
(0.003)
(0.479)
(0.160)
0.3078
0.2350
0.2170
(0.000)
(0.000)
(0.000)
0.9546
0.8180
0.7420
(0.000)
(0.000)
(0.000)
0.1156
0.0680
-0.0116
(0.004)
(0.009)
(0.196)
0.1722
0.1550
0.0480
(0.001)
(0.000)
(0.054)
0.1281
0.0700
0.1230
(0.001)
(0.001)
(0.000)
-8.9367
-6.6620
-5.7550
(0.000)
(0.000)
(0.000)
Note: Coefficients in bold and p-values in parentheses.
75th
0.2150
(0.000)
0.0390
(0.262)
0.2390
(0.000)
0.6420
(0.000)
0.0200
(0.033)
0.0240
(0.235)
0.1230
(0.000)
-4,706
(0.000)
The estimates from quintile regression for panel data show a positive effect of presumed
consent on cadaveric organ donation, even controlling for other determinants of the
response variable. The same qualitative predictions are verified with different
specifications 16 , which can be viewed as a measure of robustness of the model. All
coefficients are statically significant at the 1% level. The magnitude of the coefficients
16
The other specifications set the vector of covariates as: i) presumed consent (PC), celebro-vascular
disease (brain) and traffic accident (traffic); ii) same as (i), plus GDP per capita; iii) same as (i), plus health
expenditure; iv) same as (i), plus catholic and common law dummies; v) same as (iv), plus internet dummy;
vi) PC, catholic and common law dummies; and vii) PC. The estimates from these models are available
upon request.
14
nr. 3/2012
lies between 21-24% when the GDP per capita is used as proxy for income, and 24-26%
when health expenditure per capita is used instead. There is a slight variation among the
quantile coefficients, with the median (50th quantile) as the biggest one. These estimates
are smaller than the one from panel data, which is about 40%.
From the model analyzed in Table 2, the GDP per capita has the biggest impact on
cadaveric organ donation. Countries situated in the lowest quantiles were the most
affected (81% at the 25th quantile and 74% at the 50th quantile). That pattern could be
interpreted as decreasing returns of scale, since the marginal contribution of income is
lower when we go through the upper side of the distribution.
The coefficients of health expenditure per capita also show the same pattern (see Table 3).
Table 3: The effect of presumed consent law on cadaveric organ donation: Estimates from panel
data and quantile regression for panel data
Dependent variable: log cadaveric organ
donation
Presumed Consent
PD
0.3829
(0.000)
0.1990
(0.000)
0.1772
(0.001)
0.6180
(0.000)
0.1812
(0.000)
0.2439
(0.000)
0.1970
(0.000)
-4.2819
(0.000)
Log Brain
Log Traffic
Log Health Expenditure per capita
Log Internet access
Catholic Country
Common Law
Constant
25th
0.2540
(0.000)
0.1430
(0.017)
0.2260
(0.000)
0.5210
(0.000)
0.1220
(0.000)
0.1110
(0.000)
0.1100
(0.000)
-3.1480
(0.000)
50th
0.2630
(0.000)
0.1430
(0.012)
0.1830
(0.000)
0.4710
(0.000)
0.0250
(0.053)
0.0460
(0.011)
0.1740
(0.000)
-2.2660
(0.002)
75th
0.2370
(0.000)
0.1020
(0.044)
0.2200
(0.000)
0.4240
(0.000)
0.0400
(0.001)
-0.0010
(0.480)
0.1520
(0.000)
-1.7370
(0.004)
Analysing the potential donor coefficients, only the traffic accident coefficients are
statistically significant at the conventional levels, having a positive effect on cadaveric
variable, as one would expect. However, in model 2 (Table 3), both of them are
statistically significant at least at the 5% level, showing a positive impact on the response
variable.
15
nr. 3/2012
Religious belief seems to play a role in organ donation as well, at least in the left tail of
the distribution. Predominately-Catholic countries show a positive effect of around 1115% in the 25th quantiles in both models, while in the 50th quantiles they are practically
the same, 5%. Anbarci and Caglayan (2005) found a negative effect for religious belief,
but their dummy was set for Islam and Judaism. We were not able to test their variable,
since our sample has only one country that follows that religious belief (Israel - Judaism).
While most countries with Islam and Judaism, as the prominent religions do not stimulate
the population to become potential donors, catholic countries recognize organ
transplantation as a new way of serving the human family. Pope John Paul II (1991) in
his speech to the medical community expressed his agreement to cadaveric organ
donation, since it takes place in a context of love, communion, solidarity and absolute
respect for the dignity of the human person.
We also tested the impact of the legal system on cadaveric organ donation, using a
dummy for the existence of common law. It was statistically significant at the 1% level in
all quantiles. The biggest coefficients were in model 2 (Table 3), varying between 1117%. Based on this, people from countries that place more emphasis on individual rights
tend to donate more their organs. However, further research must be done to understand
the link between common law and cadaveric organ donation.
5. Final Considerations
The aim of this paper was to discuss some issues related to the presumed consent law,
and to bring up empirical evidence of the supposed impact of this legislation on cadaveric
organ donation. In order to do this, a review of related works was carried out. For the
empirical part, a sample of 34 countries over 5 years was analyzed. The method applied
was quantile regression for panel data, which we believe is an appropriate way to
investigate such a heterogeneous sample, as there has been criticism of results obtained
by conditional mean approaches due to some outliers (especially the Spanish case, which
has the biggest cadaveric organ donation rate by far). This paper is the first to apply this
method of investigation to this subject.
16
nr. 3/2012
As it has been stressed, in this paper and others, the two kinds of legislation on cadaveric
organ donation are imperfect, because there are always people whose true wills are not
executed. In this way, policy makers must weigh the pros and cons of each piece of
legislation. The results reported in this paper could be used to clarify the benefits of
adopting presumed consent, which has a positive effect of 21-26% on cadaveric organ
donation related to informed consent countries. In addition, the methodology applied in
this paper was able to provide evidence against a common belief in related literature that
presumed consent has a positive effect only because of the outstanding Spanish donation
rate. The left tail of distribution (countries with lower organ donation rate) has shown a
positive impact on the response variable, which contradicts this common belief.
Organ shortages can be worse since both celebro-vascular disease and traffic accident
rates have decreased over the years (-5.2% and -8.6%, respectively, from 1998 to 2002),
because of specific public health policies in these areas. Based on this, the trend for the
contribution from these variables on organ donation can be lower over time. Therefore,
health policy makers must be aware of that problem. The presumed consent law could be
an alternative, not to solve the problem completely, but at least to reduce the gap between
demand and supply of organ donation.
There are other ways that the policy maker can improve the organ supply: increasing
health expenditure and intensifying the dissemination of information about organ
donation. A strong relationship was found between health expenditure and donation rates,
especially in countries that are situated in the lower quantiles of the conditional
distribution. This seems to be the most effective way of increasing organ donation for
countries that do not want to change the law to presumed consent or even for those that
already have one, because the health policy maker has control of health expenditure,
unlike other factors such as religious belief and the legal system (which also have a
positive effect on the organ donation rate).
Although educational campaigning has not been explicitly tested in this paper, it seems to
play an important role in organ donation, since a representative part of the population has
little knowledge about legislation on organ donation. As our proxy for information
(access to the Internet) has shown, there is a positive impact between it and the response
17
nr. 3/2012
variable. Based on this, more information must be made available on different media.
Educational campaigns also can avoid some problems as verified in the Brazilian
experience with presumed consent. Some authors have pointed out that presumed consent
was unsuccessful in Brazil because there was not a huge discussion about the law and
related issues with transplantation, such as the strict proceedings to diagnose brain death
and the coordination of the waiting list.
Finally, if health policy makers follow these recommendations a significant increase in
organ donation should be achieved and more transplants could be carried out, generating
better quality of life for patients, particularly in cases when such transplants are the only
way to keep them alive. In this way, efficiency and equity -- the main goals for public
health policies -- could be achieved
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22
nr. 4/2012
Titolo: prevenzione dell’eventuale cardiotossicita’ della terapia antipsicotica tramite l’esecuzione di
procedure preliminari alla sua impostazione utilizzando la metodica FMEA
Autori: Barbera V., Cavarra S., Podestà P., Sartore F., Piantato E.*;1
Keywords: FMEA; cardiotossicità; antipsicotici;
Abstract
Obiettivi: il progetto si propone di elaborare una procedura da implementarsi obbligatoriamente
prima della impostazione di qualsiasi terapia antipsicotica alla luce della potenziale
cardiotossicità dei farmaci antipsicotici di 1° e 2° generazione;
Metodologia: gruppo di lavoro formato dall’equipe medica e infermieristica, avvalendosi della
metodologia FMEA;
Risultati: l’elaborazione di una scheda FMEA;
Conclusioni: il documento prodotto ha suscitato nel gruppo di lavoro notevoli discussioni e
riflessioni sulla metodologia adottata.
1. La cardiotossicità dei farmaci neurolettici
Il trattamento della fase acuta della schizofrenia e della fase maniacale del disturbo bipolare, in
particolare la gestione dell’agitazione psicomotoria, dell’aggressività e dei sintomi psicotici,
rappresenta uno dei momenti essenziali nella cura delle psicosi sia per gli effetti che tale trattamento
ha nel controllo dei sintomi produttivi, sia per le ricadute (in termini di efficacia e tollerabilità) nella
gestione a lungo termine del paziente.
1
S.O.C. PSICHIATRIA
Tel: 0131/206111
nr. 4/2012
L’aloperidolo costituisce certamente un farmaco di riferimento nel trattamento delle psicosi acute.
Il profilo di tollerabilità del farmaco è stato recentemente rivalutato a livello europeo alla luce di
alcune evidenze di grave cardiotossicità, così come indicato dall’AIFA (2007).
Il Pharmacovigilance Working Party (organo tecnico dell’EMEA) ha emanato un preciso atto
regolatorio che è stato recepito a livello italiano attraverso una determinazione che prescrive
indagini cardiologiche nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamento con aloperidolo. La
criticità dell’atto regolatorio riguarda principalmente l’uso dell’aloperidolo nel trattamento della
psicosi acuta, che si configura generalmente con il quadro dell’agitazione psicomotoria,
dell’aggressività e del rifiuto terapeutico, e che è pertanto incompatibile con l’esecuzione
preliminare di indagini cardiologiche fondamentali come l’ECG.
I risultati di case report e l’analisi sistematica della letteratura hanno permesso di chiarire la gravità
e la natura di questo effetto tossico: l’aloperidolo determina un allungamento del tratto QT, la
comparsa di torsioni di punta ed è associato a casi di morte improvvisa.
Un attento monitoraggio del tratto QT attraverso l’ECG è pertanto fondamentale per tenere sotto
controllo la cardiotossicità dell’aloperidolo e programmare una sospensione del farmaco e
l’eventuale insorgenza di aritmie associate al prolungamento di tale intervallo.
Nella necessità di utilizzare l’aloperidolo per il trattamento di una psicosi acuta il medico può
assumersi la responsabilità di somministrare il farmaco anche senza una preventiva valutazione
della funzione cardiaca del paziente. Questa potrà essere eseguita in una seconda fase, successiva
alla sedazione del paziente, nel caso in cui il medico ritenga opportuno mantenerlo in terapia con il
farmaco. Infatti, il rischio di fenomeni cardiotossici da parte dell’aloperidolo si riferisce soprattutto
al suo uso ripetuto e non tanto a quello acuto.
In seguito alla segnalazione della cardiotossicità dei farmaci neurolettici (risultati di altri studi
hanno comprovato rischio cardiotossico anche con molecole diverse dall’aloperidolo) a partire dal
2007 sono state introdotte delle modifiche nelle schede tecniche delle relative specialità medicinali
(come riportato in Gazzetta Ufficiale N.60 del 13 Marzo 2007).
In particolare, per tre farmaci neurolettici (aloperidolo, droperidolo e pimozide) le raccomandazioni
riportate in scheda tecnica (controindicazioni, avvertenze , precauzioni e interazioni) risultano più
articolate rispetto a quelle riferite all’uso delle altre molecole appartenenti alla stessa categoria.
Tra le avvertenze si raccomanda di effettuare un ECG di base prima della terapia e un monitoraggio
dell’ECG e degli elettroliti in corso di terapia.
2
nr. 4/2012
La presenza di malattie cardiache clinicamente significative, il prolungamento dell’intervallo QTc,
la storia familiare di aritmie o torsione di punta, l’uso concomitante di farmaci che allungano il QTc
e l’ipopotassiemia non corretta controindicano, l’uso di aloperidolo, droperidolo e pimozide.
La G.U. raccomanda di ridurre il dosaggio del neurolettico qualora il QTc risultasse prolungato e
sospenderlo se superasse i 500msec; si raccomanda anche un controllo periodico degli elettroliti e di
evitare una terapia concomitante con altri neurolettici, oltre al divieto di co-somministrazione di
farmaci che prolungano il QT, di farmaci che determinano alterazioni degli elettroliti e di diuretici.
Sempre nella G.U. 13/07/2007 vengono riportate anche le avvertenze e precauzioni per l’uso degli
altri farmaci antipsicotici (cautela in caso di malattie cardiovascolari o storia familiare di
prolungamento del QT; evitare terapia concomitante con altri neurolettici; non somministrare con
farmaci che determinano alterazioni degli elettroliti).
Il DSM di Bologna nel 2008 ha provveduto a raccogliere le raccomandazioni relative alla
prescrizione dei farmaci antipsicotici in età adulta e adolescenziale, integrandole anche con
suggerimenti per il monitoraggio dei parametri metabolici e cardio-circolatori e per lo switching in
caso di scarsa tollerabilità, così come suggerito dalle Maudsley Prescribing Guidelines (2007).
2. Il rischio clinico
Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca “un
qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate
durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un
peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, IOM 1999).
Il rischio clinico può essere arginato con iniziative di Risk Management messe in atto a livello di
singola struttura sanitaria, a livello aziendale, regionale, nazionale.
Queste iniziative devono prevedere strategie di lavoro che includano la partecipazione di numerose
figure che operano in ambito sanitario.
La sicurezza del paziente pertanto, deriva, quindi dalla capacità di progettare e gestire
organizzazioni in grado sia di ridurre la probabilità che si verifichino gli errori (prevenzione) sia di
recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano (protezione).
La metodologia di cui è possibile disporre si avvale di due tipologie d’analisi un’analisi di tipo
reattivo e una di tipo proattivo. L’analisi reattiva prevede uno studio a posteriori degli incidenti ed
è mirata a individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi. L’analisi proattiva invece,
mira all’individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifica
3
nr. 4/2012
ed è basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, ne individua i punti critici con
l’obiettivo di progettare sistemi sicuri (Reason et al., 2001; Reason, 2002).
Nel caso specifico il gruppo di lavoro della SOC Psichiatria ha scelto di utilizzare la metodologia
Failure Mode Effects and Criticality Analysis (FMEA) sul processo clinico/assistenziale:
esecuzione procedure preliminari all’impostazione e al monitoraggio della terapia antipsicotica in
condizioni di psicosi acuta. La presente metodologia è già stata adottata con successo nel progetto
“SPDC a porte aperte”: elaborazione di un processo – utilizzando la metodologia FMEA –
riguardante le uscite dal reparto da parte di pazienti affetti da malattia mentale (Piantato et al.,
2012).
Nella prossima sezione verranno brevemente illustrate le caratteristiche di tale tecnica.
2.1 L’analisi proattiva del rischio clinico
Alla base delle metodologie d’analisi proattive risiede l’idea che sia possibile prevenire gli errori.
Infatti tutte le metodologie d’analisi di tipo proattivo, che si possono condurre sia con indagini di
tipo qualitativo che quantitativo, vanno ad analizzare il processo nelle sue fasi, al fine di individuare
le criticità di sistema e i possibili ambiti di errore umano, per porvi un tempestivo rimedio.
Il processo viene scomposto in macroattività a loro volta analizzate in base a tutti i singoli compiti
che devono essere portati a termine affinchè l’attività sia conclusa con successo. Per ogni singolo
compito si cercano di individuare gli errori che si possono verificare durante l’esecuzione, le
cosiddette modalità di errore, che vengono valutate quantitativamente al fine di identificare il
rischio associato ad ognuna.
2.2 Valutazione del rischio
Il rischio esprime non solo la probabilità di occorrenza di un errore, ma anche il possibile danno per
il paziente.
Il rischio (R) rappresenta la misura della potenzialità di danno di un generico evento pericoloso e
viene prodotto come espresso della probabilità di accadimento dell’evento (P) per la gravità del
danno associato (D):
R=PxD
4
nr. 4/2012
La stima del livello di rischio può essere realizzata in termini quantitativi attraverso dati
probabilistici sia di occorrenza dell’errore sia del danno conseguente, e qualitativi, sfruttando
l’esperienza e il giudizio del personale ospedaliero.
La valutazione del rischio può essere condotta a diversi gradi di complessità (Trucco et al., 2003).
Al crescere del livello di dettaglio con cui vengono analizzati i processi organizzativi e passando da
metodi di valutazione qualitativi a metodi quantitativi, s’incrementa la rilevanza dei risultati ottenuti
ed anche il loro valore informativo. Ciò comporta, però, anche una crescita della complessità di
applicazione dei metodi e le risorse di tempo e personale richiesto.
2.3 Analisi proattiva del rischio clinico con metodologia FMEA/FMECA.
L’acronimo FMEA/FMECA, tradotto come analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro
effetti, consiste in una metodologia di analisi degli errori qualitativa e quantitativa.
Si tratta di una tecnica previsionale utilizzata da oltre 40 anni negli USA in campo missilistico e
dell’elettronica e da diversi anni ha trovato applicazione anche in ambito sanitario per la gestione
del rischio clinico.
Prevede considerazioni preventive dei possibili guasti/errori che portano alla valutazione obiettiva
del progetto e delle alternative, alla previsione di prove e controlli e infine alla esplicitazione di un
riferimento con cui confrontare il “vero” prodotto della nostra realtà.
Tabella 1 indica le fasi della metodologia proposta.
Tabella 1: Fasi della metodologia FMEA
Le fasi della metodologia FMEA
1.
Analisi delle fasi del processo
2.
Identificazione delle funzioni/attività
3.
Identificazione delle modalità di errore
4.
Determinazione dell’indice di Priorità di Rischio (IPR)
5.
Identificazione delle possibili cause
6.
Individuazione delle azioni correttive
7.
Applicazione delle azioni correttive
8.
Valutazione dell’IPR dopo revisione delle criticità
2.4 L’analisi dei rischi
La definizione dell’Indice di Rischio Clinico (IRC) viene così stimato:
5
nr. 4/2012
IRC = Gravità X Probabilità X Rilevabilità
valutando le diverse variabili: Gravità (valutazione quantitativa del danno che potrebbe derivare al
paziente nel caso di accadimento dell’evento avverso), Probabilità (misura della probabilità di
accadimento dell’evento avverso) e Rilevabilità (valutazione delle possibilità dell’organizzazione
per rilevare l’evento ed evitarne le conseguenze).
La sezione di lavoro che segue illustra le tabelle per l’analisi del rischio relativamente al processo
clinico/assistenziale individuato dal gruppo di lavoro.
Tabella 2: l’analisi dei rischi: valutazione della gravità legata al prolungamento dell’intervallo QTc
GRAVITA’
Punteggio
Descrizione
1
Nessun danno
2
Danno lieve
3
Danno medio
4
Danno grave
5
Morte
Note di valutazione
L’evento non ha comportato alcun danno
oppure ha comportato soltanto un maggior
monitoraggio del paziente
Allungamento QTc
Allungamento QTc
Allungamento QTc
Rischio di aritmie gravi
Morte improvvisa
Tabella 3: Tabella con l’Indice di Priorità di Rischio
A1 =IPR 36
Esecuzione ECG
A2 :1 =IPR12
Non valutazione QTC
A1 ; 2 = IPR 24
Allungamento QTC (rischio di aritmie)
A1 ;3 = IPR 24
A1 ;4 = IPR 24
A3 ; 1 = IPR 16
6
A3 ;2 = IPR 4
nr. 4/2012
7
N.
rif.
A1
Processo
Esecuzione
procedure
preliminari
all’impostaz
ione e al
monitoraggi
o della
terapia
antipsicotica
Attività
Descrizione dell’errore
Causa
Modalità
esecuzione ECG
1) paz non collaborante
2) malposizionamento
degli elettrodi
3) elettrocardiografo mal
funzionante
4) batteria apparecchio
scarica
Esecuzione
ecg
Effetti dell’errore
ECG non effettuabile
ritardo nella
impostazione della
terapia (paziente
scompensato)
1) Impossibilità ad
eseguire ecg;
2) ECG di cattiva qualità
Gravit
à
Rileva
bilità
Proba
bilità
Descrizione del Processo
nr. 4/2012
IPR
Misure per ridurre il rischio
ripetere ECG
sedazione con altri f.
ripetere ECG
Check list elettrocardiografo
Controllo quotidiano elettrocardiografo
Check list controllo elettrocardiografo
Evitare di prescrivere antipsicotici attivi sul
QTC
Refertazione
ecg
“trascuratezza” (ECG
non in cartella…)
ECG non valutato
Non valutazione QTC
Istruzione operativa
Non presa visione ecg
prima di instaurare
terapia con antipsicotici
Ecg inserito in cartella
clinica errata;
Presa visione di ecg di
paziente sbagliato;
Elevato dosaggio di
antipsicotico in paz. Con
QTC lungo
Somministrazione di
terapia di altro paziente
allungamento QTc
(rischio di aritmie)
Attenzione alla cartella
A2
Prescrizione errata di
antipsicotico
Somministrazione
errata di antipsicotico
A3
A4
allungamento
QTc(rischio di aritmie)
allungamento
QTc(rischio di aritmie)
Foglio unico terapia
Allertare gli Infermieri sui paz. Con QTC lungo
Lettura ecg
refertato
Prescrizione
terapia
8
nr. 4/2012
3. Conclusione
Così come nel progetto “SPDC a porte aperte”, in cui il gruppo di lavoro si è proposto di elaborare
un processo lavorativo critico “uscita del paziente” al fine di un miglioramento continuo della
qualità delle prestazioni offerte dalla Struttura Complessa, il documento prodotto ha suscitato nel
gruppo di lavoro notevoli discussioni e riflessioni sull’operato di ciascuno. L’elaborato finale ha
visto numerose revisioni ad ogni incontro di lavoro, ma, grazie all’esperienza precedente, si è
arrivati all’elaborazione di una scheda da implementarsi obbligatoriamente prima della
impostazione di qualsiasi terapia antipsicotica.
Anche in questo caso, si riscontra che la difficoltà maggiore è derivata dal fatto che il processo
preso in analisi è particolarmente ricco di variabili umane comportamentali legate sia al paziente sia
all’operatore. Essendo un processo poco tecnicistico, non a caso, tale metodologia vede la sua
frequente applicazione laddove i processi lavorativi sono molto tecnicizzati (es. laboratorio analisi,
procedure chirurgiche, somministrazioni di terapie, ecc).
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nr. 4/2012
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Gazzetta Ufficiale N.60 del 13 Marzo 2007
10
nr. 5/2012
Title: Real-time PCR of trigeminal receptor mRNAs in human nasal biopsies
Authors: Jacqueline Zimmermann1, Andreas Hermann2, Thomas Hummel3, Mandy Scheibe3 ,
Martin Witt4;
Type: Original Article
Keywords: Human nasal biopsies; Real time-PCR;
Abstract
Background: Previous research suggests that chemosensory stimuli mediated by branches of the
trigeminal nerve are perceived differentially dependent on the location within the nasal
cavity.
Aim: The aim of this study was to acquire data on the occurrence of various trigeminal receptor
mRNAs in different locations of the nasal mucosa using real-time PCR.
Subjects & Methods: Biopsies of 12 healthy individuals (mean age: 37.8 years) were taken from the
insertions of the middle and inferior turbinates, as well as anterior ventral and
posterior dorsal septum. Real time-PCR was performed using primers for
TRPA1 (ankyrin-like receptor with transmembrane domain I), ACCN3 (acidsensing ion channel), TRPV1 (transient receptor potential vanilloid receptor 1),
TRPM8 (transient receptor potential receptor M8), and CALCB1 (calcitonin
gene-related product). As housekeeping gene, HMBS was used. All primers
were positively tested in a human trigeminal ganglion.
1
Dept. Anatomy, TU Dresden, Dresden, Germany;
Dept. Neurology, TU Dresden, Dresden, Germany;
3
Otorhinolaryngology, TU Dresden, Dresden, Germany;
4
University of Rostock, Rostock, Germany
2
nr. 5/2012
Results: Strongest expression was shown for TRPV1 and ACCN3 in septal regions of male
individuals, TRPM8 was not detected. TRPA1 mRNA was most strongly detected in
anterior septal areas of female subjects. Younger subjects presented stronger receptor
mRNA expressions than older ones.
Conclusions: Present data of this small group did not reveal a significant coherence between
expression of trigeminal receptor mRNAs and specific locations in the nasal cavity.
nr. 6/2012
Title: Suicide in the absence of mental disorder
Authors: Saxby Pridmore1*; Jamshid Ahmadi2 and Anil Reddy3;
Keywords: Suicide; Mental Disorder;
Abstract
This paper is the result of two decades of studies by a small group of clinician/academics,
with an interest in the aetiology of suicide. We find the notion that all or almost all those who
complete suicide are suffering a mental disorder to be too restricting. We developed the
concept of Predicament Suicide, in which suicide is conceptualized as an escape from
unacceptable predicaments. One of these is painful, unresponsive mental disorder. Another is
distressing social circumstances. We have used the public record (historical texts through to
newspapers and electronic resources) to demonstrate that people with no evidence of mental
disorder may suicide in unacceptable predicaments. We have developed the Operationalized
Suicide Predicaments (OPS) framework, a means of classifying suicide. The OPS allows for
suicide to be classified (as appropriate) as triggered by social factors. It has been found to
have face validity and acceptable correlation. It is hoped the OPS may encourage scholars and
clinicians to think beyond the medical model.
1
Professor of Psychiatry, University of Tasmania, Australia. [email protected];
* Corresponding author;
2
Professor of Psychiatry, Shiraz University of Medical Sciences, Iran. [email protected];
3
Psychiatrist, Royal Hobart Hospital, Australia. [email protected];
1
nr. 6/2012
1. Introduction
Suicide is the tenth leading cause of death from a global perspective (Levi et al, 2003), but
remains to be incompletely understood.
For half a century, the academic view has been that all, or almost all those who complete
suicide are suffering from a mental disorder. This has led to two unfortunate outcomes. First,
this view has logically led to all suicide prevention efforts to be focused on the early detection
and treatment of mental disorder. Second, in some jurisdictions, when suicides occur they are
been frequently followed by attacks by authorities who have accepted that all suicide is the
result of mental disorder, and thus the occurrence of a suicide indicates health workers are
failing to do their duty.
Most lay people easily accept that people may suicide without having a mental disorder – they
point to the occasional deaths of a jilted lover and the suicide of the person with painful
incurable disease.
2. The Problem
The social science academic community has refused to accept common sense and has
steadfastly maintained that suicide is always or almost always the result of mental disorder. It
is necessary to present some of the usually cited ‘evidence’, to confirm that a problem exists.
This evidence comes from psychological autopsies, in which evidence is taken from all
surviving contacts of the deceased (family, friends and medical personnel) and the attempt is
then made to determine whether mental disorder was present or absent. In 1960, Dorpat &
Ripley examined a series of suicides and concluded that 100% had been the result of mental
disorder. In 1984 Robins examined 134 cases and concluded that 94% were the result of
mental disorder. In 1997 Mosicki stated that “a psychiatric disorder is a necessary condition
for suicide to occur”. In 1999 Jamison stated that there is ‘unequivocal presence of severe
psychopathology by those who die by their own hand”. In 2004 Bertolette et al reviewed the
psychological autopsy studies and concluded 98% of those who suicided suffered a mental
disorder. Also in 2004 Ernst et al examined 10% of cases for whom there was no evidence of
psychiatric disorder and concluded that there was “probably have an underlying psychiatric
process”, which the investigators “failed to detect”.
In the face of such evidence, those in authority accepted that suicide was almost exclusively
the result of mental disorder. Our group contested this evidence.
2
nr. 6/2012
3. Issues with the psychological autopsy
The psychological autopsy was seen as being ‘scientific’ and hence, unassailable. However,
shortcomings have been reported.
These are retrospective studies and retrospective studies are not accepted as being of high
scientific value in any area of social science. Many (Robbins, 1984) did not include control
samples. Those who gather and evaluate the information used in psychological autopsies have
an investment in the outcome of these studies, and while we aspire to objectivity, avoiding
bias is always a difficult task (Selkin & Loya, 1979). There are different types of
psychological autopsy (Scott et al, 2006), leading some authors to state that one study cannot
be compared to another (Abondo, et al, 2008). Many authors have raised concern about the
validity and reliability (Ogloff and Otto, 1993; Biffl, 1996; Hawton et al, 1998a; Werlang &
Botega, 2003, Snider et al, 2006). In addition, Pouliot & De Leo (2006) state that “the vast
majority have used ill-defined instruments”, which means the formulas used to make the
diagnoses of mental disorder in “the vast majority” studies were probably not valid.
In view of these and other objections and the frequent findings in Asia that mental disorder
was frequently found to be absent in over 50% of completed suicides (Phillips, 2010), there
have been recommendations to standardize psychological autopsies (Conner et al, 2011
&2012). While this may help in future studies, the impression is now created that the solution
to suicide is medical, and will take a long time to correct.
3. Sociological/sociocultural autopsy
Emile Durkheim (1897) wrote what may still be called the most important contribution to
suicide studies. While he acknowledged that in some cases, suicide was the result of mental
disorder, he contended the major factors were sociological: the ability of society to give the
individual values and goals, and the degree of integration (attachment) gained by the
individual from society. He described ‘anomie’ a situation in society where the usual rules
and regulations do not apply and people lack a moral compass – he described this occurring
during the Industrial Revolution and other periods of social upheaval. It is seen with
devastating effect today in the high suicide rate of some disadvantaged indigenous people
(Pridmore & Fujiyama, 2009).
Durkheim (1897) also described egoistic suicide. This has been much misunderstood. In
egoistic suicide the individual has inadequate ‘integration’, meaning attachments and support
3
nr. 6/2012
from society. This of course applies when there is social disorganization (anomie), however, it
can also be a function of the individual. Durkheim clearly stated people with neurasthenia
(difficulty dealing with the stresses of life) were at greatest danger, he also advised against
‘excessive individualism’ (an attitude of the individual rather than society, that exposes the
individual to lack of support and fellowship).
Space does not allow a full discussion of the work of this genius. The important issue is that
he drew attention to the influence of society on the suicide rate. An issue which has been
assiduously ignored by those who promote mental disorder as the sole/major factor in suicide.
Risk factors are of little use in predicting the suicide of the individual (Caine, 2010; Sher,
2011, Large, 2011; Pridmore, 2011) but epidemiologically, risk factors for community
samples can be identified. In addition to mental disorder, the risk factors include being male,
single, unemployed, poor (in societies where there is misdistribution of wealth), elderly,
physically unwell, excessive use of alcohol. The list of risk factors is extensive, and varies
somewhat from one study to the next, but social factors are always found to be important.
The breakdown of an important interpersonal relationship is a clear social risk factor (Wyder
et al, 2008; Cupina, 2009; Vieira et al, 2009).
Two decades ago, Shneidman (1993) concluded that suicide was not always the result of
mental disorder, but always the result of “intolerable psychological pain”. This could arise
from a variety of factors, including social factors.
Models have begun to emerge which take a broader view of suicide. The ‘Cry of pain/
Entrapment’ model has been described by Stark et al (2011), in rural settings in Great Britain.
Here, in addition to mental disorder and genetic factors, are described the particular stressors
related to rural life (such as isolation and social and political exclusion). A similar ‘Strain
Theory’ of suicide has been described by Zhang et al (2011) in rural China. Here, the stressors
are listed as relative deprivation, unrealized aspirations and lack of coping skills. It is
interesting that these authors claim, “The strain theory of suicide forms a challenge to the
psychiatric model popular in the West”. Many in the West applaud such efforts.
Recently a ‘Sociological Autopsy’ has been described by Scourfield et al (2010), which draws
on the tradition of psychological autopsies. They recommend the use of coroner’s files, which
in spite of some limitations, contain a wealth of relevant information. This group (Shiner et al,
2009) used the sociological autopsy to demonstrate that for mid-life men, that when
investments fail and social bonds are broken, suicide may offer a viable escape. A
“Sociocultural Autopsy” was reported by Parkar et al (2009) to describe important factors in
4
nr. 6/2012
suicide in a Mumbai (India) slum. Important factors included victimization of women,
problem drinking and the impact of beliefs regarding possession and sorcery.
4. Predicament suicide
Our group developed the concept of “Predicament Suicide” (Pridmore, 2009). A predicament
is an uncomfortable position from which escape is difficult if not impossible, and suicide is an
escape option.
We suggest there are (for the sake of discussion), two main triggers for suicide, 1) where there
is painful mental disorder which is unresponsive or untreated, and 2) where the major trigger
for suicide is social factors.
The first of these triggers, mental disorder, is well established as a trigger. Suicide is more
common among those with than without mental disorder. For example, the life-time risk of
suicide for those with major depressive disorder is around 3-4% (Blair-West & Mellsop,
2001), while the life-time risk for people with schizophrenia may be as high as 9-13%
(Pinikahana et al, 2003).
We were interested in searching for evidence of social factors as the trigger for suicide. We
closely studied the public record (historical texts through to newspapers and electronic
resources) for accounts of suicide in people with no apparent history of mental disorder.
We studied Ovid’s “The Metamorphoses”, about 250 Mediterranean stories from mythic
times to about the 8th century BCE (Pridmore & Majeed, 2011). There are 15 accounts of
suicide, predominantly by humans, but also by a god, a nymph and a centaur, none of whom
were stated to have suffered a mental disorder. The motives were numerous and included loss
of a loved individual, physical pain, defeat and loss of status. The Metamorphoses is an
important place in Western culture, and the attitudes and examples contained therein are
influential.
We also studied Old Norse and Finnish folk stories (Pridmore et al, 2011). The Poetic Edda
described one example, and The Kalevala described three examples of suicide by people,
none of whom were stated to have suffered mental disorder. The motives include escape by a
young woman from marriage to an aged man, and guilt. These stories have represented in
visual art and music and have influenced the thinking of the people of the region.
We studied suicide in the West by examining 10 suicides by public figures from one to three
millennia ago, and 10 suicides of public figures of the last 3 decades (Pridmore & McArthur,
2009). A comparison revealed the same motives: shame, guilt, sorrow and anger. We were
5
nr. 6/2012
able to trace the story of the first 10 people through to the time of the second 10 people
through paintings, sculpture, prose, poetry, songs, opera, theatre and cinema. Thus, we were
able to illustrate the means by which suicide has been transmitted through Western culture to
the present time.
We studied the public record of the suicide of 18 people who died in recent decades and
found that loss of reputation was the triggering event (Pridmore & McArthur, 2008). We
found on the public record, 15 accounts of people who had suicided in the aftermath of huge
financial loss (Pridmore & Reddy, 2012). While these people would have suffered loss of
reputation to some degree, this was compounded by other significant material losses. We
found from the public record, 20 examples of men who had completed suicide immediately
after being apprehended for paedophilia (Walter & Pridmore, in press). While these men
suffered reputation loss, they also faced incarceration and further harassment.
We studied the public record of the suicide of 12 couples who died by suicide (pact; Pridmore
& Reddy, 2010). Seven (over half) of these cases involved old people, and in each case, one
or both of the individuals were suffering terminating or painful chronic disease. A smaller
group of young people who had a history of or had been charged with violent acts was also
described.
Predicament Suicide is conceptualized as escape from an unacceptable predicament. There are
two main triggers, 1) painful unresponsive or untreated mental disorder, and 2) social
factors/stressors. That painful mental disorder predisposes to suicide is beyond doubt. The
above paragraphs detail studies which we contend that establish beyond doubt, that suicide
may be triggered by social factors/stressors.
5. Protest suicide
Recently we have studied the public record with respect to people who have suicided as a
protest/political statement (Pridmore & Walter, in press). There are 100-200 cases reported
(usually by self-immolation), and this appears to be a discrete entity. Accordingly we have
added the words “or attempt to change” to our earlier definition. Predicament Suicide may be
better conceptualized as a means to escape or attempt to change an unacceptable predicament.
6. Operationalized Predicament Suicide (OPS)
6
nr. 6/2012
We have recently operationalized predicament suicide (OPS) by an arrangement of 4
categories, which may assist in the conceptualization and classification of triggers/drivers of
suicide (Pridmore et al, in press):

Category (Cat) A. A mental illness is clearly or probably present, and probably played
a major role in triggering the suicide. No environmental/social (non-mental illness)
stressor played a major role.

Cat B. An environmental/social (non-mental illness) stressor/s is clearly or probably
present, which probably played a major role in triggering suicide. No mental illness
played a major role. For current purposes, terminal illness and intractable pain are
considered as ‘external’ stressors.

Cat C (combined).
Mental illness and environmental/social (non-mental illness) stressors are both
present, and both probably played a role in triggering the suicide. In these
circumstance it is difficult to decide which (if either) was the main trigger for the
suicide. If the influence of one is clearly predominant and the other is clearly trivial,
another category may be chosen.

Cat U (unclassifiable).
There is insufficient or contradictory information. Also, if there is no evidence for
either mental illness or environmental/social (non-mental illness) stressor, this is the
appropriate designation. Cat U can be used when dealing with uncertainty.
As a result of subsequent investigations, we are considering adding a 5th category, Cat P, to
accommodate protest suicide. However, although there are over 100 cases of protest/political
suicide on the public record, they are extremely rare and none have been encountered in the
clinical experience of the first author.
In Pridmore et al (in press), 18 experienced psychiatrists (from six different countries) read 12
coroner’s reports and categorized them according to the OPS. There was acceptable
correlation and the raters found the OPS had face validity and was easy to use. It is hoped the
OPS will give people the opportunity to take a broader view of suicide, and ease them away
from the belief that all those who suicide do so as a result of mental disorder (although, of
course, mental disorder is often an important trigger).
6. Discussion
7
nr. 6/2012
This is an account of the thinking about suicide of a small group of people over a period of
two decades. The central theme is that the current social science view that all or almost all
those who suicide do so as a consequence of mental disorder. While mental disorder is an
important factor, it is not the only factor, and focusing on the medical approaches will not
serve the community well. As expected, suicide prevention strategies which focus on medical
aspects have failed to reduce suicide rates anywhere around the world (De Leo & Evans,
2004; Page et al, 2012). It is time to rethink the role of mental illness in suicide (Phillips,
2010).
We have introduced the concept of predicament suicide, which holds that individuals use
suicide to escape (in rare instances, change) unacceptable predicaments/circumstances.
We have given evidence of people taking their lives to avoid loss of reputation, loved ones,
health, and finances. Our methods of using the public record (historical texts through to
newspapers and electronic resources) can be criticized as not being sufficiently ‘scientific’,
which is to say, there is no place in science for common sense. Such records contain a vast
volume of valuable information.
We have developed an objective system (Operationalized Predicament Suicide; OPS) which
can be used to classify suicide, it has 4 categories, one of which allows the suicide to be
classified as due to social factors. It is hoped the existence of the OPS will encourage scholars
and clinicians to take a broader view of suicide other than the predominant suicide-is-alwaysdue-to-mental-disorder view.
Acknowledgment
We are indebted to Dr Piantato Ennio for his support.
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11
nr. 7/2012
Title: Breast cancer and socio-economic factors
Authors: Anees B. Chagpar;1 Mario Coccia;2*
JEL classification: O33; O50; H51;
Keywords: Breast Cancer, Oral Contraceptive Pill, GDP per capita, Computed Tomography,
Wealth.
Abstract
Purpose: The aim of this study is twofold – on the one hand, to analyze the relationship
between incidence of breast cancer, income per capita and medical equipment
across countries; after that, the study here discusses the drivers of the incidence of
breast cancer across countries in order to pinpoint differences and similarities.
Methods: The indicators used are incidence of breast cancer based on Age-standardized rate
(ASW); Gross domestic product (GDP) per capita by purchasing power parity
(current international $); computed tomography (CT) for cancer diagnosis. Data
1
YALE UNIVERSITY -- THE BREAST CENTER -- SMILOW CANCER HOSPITAL AT YALE-NEW HAVEN
Yale School of Medicine, 20 York Street, New Haven, CT 06510 USA
Phone: 203-200-1518- Fax: 203-200-2503
Email: [email protected]
2
CNR -- NATIONAL RESEARCH COUNCIL OF ITALY & GEORGIA INSTITUTE OF TECHNOLOGY
Address: CERIS -- Institute for Economic Research on Firm and Growth
Collegio Carlo Alberto - via Real Collegio, n. 30 - 10024 Moncalieri (Torino) - ITALY
Tel.: +39 011 68 24 925 - Fax : +39 011 68 24 966
* Mario Coccia thanks the staff of Ceris-CNR (Italy), Yale University and Georgia Institute of Technology
(USA) for main research support. In addition, he gratefully acknowledges financial support from the CNR -
1
nr. 7/2012
include 52 countries. The statistical analysis is carried out by correlation, ANOVA
and an econometric modeling based on a multiple regression model of the breast
cancer incidence on two explanatory variables.
Results: Partial correlation is higher: rbreast
cancer, GDP  CT=60.3%
(sign.0.00). The estimated
relationship shows an expected incidence of breast cancer increase of approximately
0.05% for a GDP increase of 1% and an expected incidence of breast cancer increase
of approximately 3.23% for a CT increase of 1%. ANOVA confirms that incidence of
breast cancer is higher across richer countries, ceteris paribus.
Conclusions: Empirical evidence shows that the breast cancer tends to be higher across richer
countries, measured by GDP per capita and number of Computed Tomography.
The main determinants of these findings can be due to several socio-economic
factors, mainly localized in richer countries. In addition, this research may
provide an alternative interpretation to the theory of Oh et al. (2010) on the
influence of latitude on breast cancer, focusing on socio-economic factors rather
than biologic root causes.
1. Introduction
The aim of this paper is to answer to the following questions:

How does wealth of nations affect the incidence of breast cancer in modern societies?

What are the drivers of higher incidence of breast cancer across countries in order to
pinpoint differences and similarities?
Breast cancer forms in tissues of the breast, usually the ducts (tubes that carry milk to the
nipple) and lobules (glands that make milk)3. Breast cancer is the most frequent form of
cancer affecting women in the world (GLOBOCAN, 2008). Table 1 shows the incidence and
mortality of the most frequent cancer for women and in particular the highest rate of
incidence and mortality of the breast cancer.
From 1975 through 1977, among women diagnosed with breast cancer in the United States,
about 75% survived to the disease at least 5 years. Since 2007, although the incidence rate is
higher than 1975, the breast cancer death rate has been declining steadily (Howlader et al.,
2010, cf. Evans and Howell, 2007). According to National Cancer Institute (2012) estimates,
new cases of breast cancer in the United States are 230,480 (female) and 2,140 (male)
National Research Council of Italy for visiting at Yale University where this research has been originated. We
thank Diego Margon for valuable research assistance. The usual disclaimer applies.
3
Definition by National Cancer Institute (2012)
2
nr. 7/2012
whereas deaths are 39,520 (female) and 450 (male). The presence of a significant family
history is a highly important risk factor for the development of breast cancer but this operates
in association with other main socio-economic determinants. This study analyzes the
relationship between the incidence of breast cancer and the wealth of nations measured by
both Gross Domestic Product (GDP) of countries and medical equipment (Computed
Tomography) and other elements. Several works have provided many valuable insights into
the breast cancer research, though, how overall wealth of countries, associated to geoeconomic location, can affect the incidence of breast cancer of countries has not been
accurately explored. This analysis can provide main findings for the main scientific debate to
understand vital interactions and to design efficient and efficacious health policy as
prevention platforms against breast cancer across countries.
Table 1. Most frequent cancers for women (World data)
CANCER
Breast
Cervix uteri
Colorectum
Lung
Stomach
Corpus uteri
Ovary
Incidence
Number
ASR (W)
Mortality
Number
ASR (W)
1384155
530232
571204
515999
348571
288387
224747
458503
275008
288654
427586
273489
73854
140163
39.0
15.3
14.7
13.6
9.1
8.2
6.3
12.5
7.8
7.0
11.0
6.9
2.0
3.8
Note: Age-standardized rate (W). Source: GLOBOCAN 2008 (IARC)-Section of Cancer
Information (4 Nov. 2011).
2. Theoretical framework and related works
Breast cancer is the fifth cause of death from cancer overall and it is the leading cause of
cancer in developed countries (about 189 000 deaths according to the estimate of
Surveillance, Epidemiology, and End Results - SEER). In recent years breast cancer is
increasing also in developing countries with 12.7% of total deaths (cf. Agarwal et al., 2007).
It is the most diagnosed cancer among females from 30s to 50s (Kuroki-Suzuki et al., 2010).
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the U.S. National Cancer
Institute shows that over 2004-2008 the median age of the breast cancer incidence is 61
years: 0.0% is diagnosed under age 20; 1.9% in the range 20 – 34 years of age; 10.2%
between 35 and 44; 22.6% in 45 - 54; 24.4% in the range 55 and 64; 19.7% between 65 and
74; 15.5% between 75 and 84; and 5.6% for women greater than 85 years of age (SEER,
3
nr. 7/2012
2012). During the same period the median age of US mortality for breast cancer is 68 years,
with an age-adjusted death rate equal to 23.5 per 100,000 women per year.
Table 2 shows the incidence and mortality rates by race: the higher incidence is for white
women, whereas the mortality is higher for black ethnicity.
Table 2. Incidence and death rates by race (Source: SEER, 2012)
Female
Incidence
per 100,000 women
124.0
127.3
119.9
93.7
77.9
92.1
Race/Ethnicity
All Races
White
Black
Asian/Pacific Islander
American Indian/Alaska Native
Hispanic
Death
per 100,000 women
23.5
22.8
32.0
12.2
17.2
15.1
Table 3 shows the Annual Percentage Change (APC %) of the incidence of breast cancer that
has positive and negative cyclical fluctuations over time, whereas the rate of mortality of
women is reduced in 1990-2008 in comparison with 1975-1990 period.
Table 3. The join point trend with associated APC % for cancer of the breast over 1975-2008. All Races
Incidence and death (Source: SEER, 2012)
Trend
Period
Incidence
1975-1980
1980-1987
1987-1994
1994-1999
1999-2005
2005-2008
0.5
4.0
0.2
1.7
2.1
0.7
Mortality
0.4
(1975-1990)
2.2
(1990-2008)
The overall 5-year relative survival over 2001-2007 period is 89.1% (SEER, 2012): about
90% for white women and 77% for black women. The relative survival also depends on the
stage at diagnosis: if it is localized the 5-year relative survival is higher than 98%, in case of
metastases the survival is about 23.3%.
Figure 1 shows the rate of incidence of the breast cancer in age-standardized rate across some
countries: higher values are in USA, Canada and Australia, instead lower ones in Republic of
Korea, Japan and India. Developed countries show an increasing trend, except US and
Australia where, since 1990, there is decreasing trend.
4
nr. 7/2012
Figure 1. Trends of the incidence of breast cancer in selected countries: age-standardized rate (W) per 100,000.
Note: Australia: www.aihw.gov.au; Canada: www.statcan.gc.ca; India: Chennai cancer
registry; Japan: Miyagi, Osaka and Yamagata cancer registries; Republic of Korea:
www.ncc.re.kr; USA: SEER program: seer.cancer.gov
Source: WHO (www.who.int/gho) from GLOBOCAN 2008 (IARC), Section of Cancer
Information (16/12/2011)
Incidence and mortality from breast cancer depend on several determinants such as food,
environment, pollution, screening programs and so on. Botha et al. (2003) analyze 16
European countries and confirm that the incidence of breast cancer has been increasing.
Instead, the reduction in mortality trend of breast cancer is noted in several countries such as
Denmark, Finland, Ireland, Norway, UK, Austria, France, Germany, Italy; the decreasing rate
begins in US.
Agarwal et al. (2007) argue that the incidence of breast cancer is lower in Asian countries,
though the mortality rate is higher than western countries. As far as developing countries are
concerned, Mittra (2011, p. 121) shows that the incidence of breast cancer is increasing and
that when it is diagnosed, the stage is often advanced with metastases and/or implications for
regional lymph nodes. Instead, Agarwal et al. (2007, p. 1032) display that in developing
Asian countries the higher rate of breast cancer is within younger women in comparison with
developed Asian and western geo-economic areas. This result is due to low information about
5
nr. 7/2012
breast cancer, dietary habits, increasing life expectancy, lack of screening plan, low health
care facilities, socio-cultural barriers, as well as traditional alternative medicine that generates
a higher mortality rate (cf. also Agarwal et al., 2011; El Saghir et al., 2011). Lakkis et al.
(2010, pp. 223-224), analyzing Lebanon, find that the proportion of breast cancer is 38.2% of
total cancers in women and show an interesting comparison of this country with other geoeconomic areas. In particular, in Lebanon the breast cancer is lower than US, West Europe
and Israel, though is higher than Arab regional area, Iran and Malaysia. According to these
authors the causes can be the awareness of this cancer among Lebanon women, the
implementation of screening programs and the modernization in the reproductive patters of
women. Some researches claim that mammographic screening is an apt and cheap strategy to
detect the breast cancer in the early stages and improves a management of this disease,
though some barriers can be due to socio-economic and cultural features within developing
countries (Yip et al., 2011). Mittra (2011) argues that the most important aspect for
developing countries is to assure the minimum level of cancer care to these populations in
order to sharply reduce the incidence and mortality of breast cancer. In addition, other main
issues of developing countries are the higher rate of illiteracy and cultural barriers, associated
to lack of funding, health infrastructures, public health schemes of prevention, etc.
Breast cancer research has also investigating the main causes across populations, considering
cultural, social and economic profiles. Botha et al. (2003) show that the incidence of breast
cancer tends to be higher in advanced socio-economic countries in North and West Europe
due to some factor risks such as “avoidance of childbearing” (p. 1727). Cogliano et al. (2005)
argue that combined oral contraceptives (OCs) have been associated to an increased risk of
breast cancers among users. Ursin et al. (1998) show: “breast cancer risk is elevated among
women with long duration of use which began at an early age. . . . before age 20” (p. 182).
Oh et al. (2010), investigating the causes of breast cancer, have carried out an interesting
research about the breast cancer seasonality. They argue that breast cancer is more diagnosed
in spring and fall, this seasonality is higher across population distant from equator and this
result is pronounced among women living in rural areas. Moreover, the overall incidence of
breast cancer, over 2005-2006, increases as the latitude of population residence increases (p.
233, passim). The relationship latitude and breast cancer, according to these authors may be
due to the complex season sunlight mediation of Vitamin D and of nocturnal peak level and
duration. This finding could be the basis to analyze the biological rather than social
determinants of breast cancer patterns. Klassen and Smith (2011), instead, review with
6
nr. 7/2012
accuracy the scientific literature about the main relationship between social class and breast
cancer, since the “breast cancer in women has historically been seen as a ‘cancer of
affluence’ ” (p. 217). They confirm the high association between breast cancer incidence and
higher social class groups, though some variation of risk is due to modernization based on
physical activity and changes of reproductive habits. Klassen and Smith (2011, p. 219ff) also
list some breast cancer risks factor that are difficult to isolate in individual effects, such as:
greater weight by women is associated with an higher risk for post-menopausal; estrogen in
oral contraceptive and hormone therapy, alcohol and smoking, etc. In addition, they note that
affluent western populations have rate of breast cancer higher than Africa and Asia. Social
class is not a direct determinant of breast cancer, but some social classes in several counties
are an indicator of behavior and style of life that contribute to increase the breast cancer risk
of woman. This result is important because breast cancer of younger women can be due to
genetic risk factors, whereas in post-menopausal woman is associated to lifestyle of social
class (Klassen and Smith, 2011, p. 230). In addition, higher incidence of breast cancer in
higher social class is associated to higher mortality of women of lower social class (and
countries dominated by these social structure) that, vice versa, do not have access to
advanced treatments and effective anticancer drugs.
This theoretical background shows that breast cancer has a heterogeneous diffusion between
and within countries. It is important to analyze the relationship between diffusion of the
breast cancer and wealth of nations in order to pinpoint systemic drivers and provide vital
best practices to design fruitful health policy across countries for a better prevention, vast and
accurate screening programs among women, diagnosis at early stages, and more effective
anticancer treatments. Before discussing the results, we describe the methodology of
research.
3. Method
The critical hypothesis (Hp) of this study is:
Hp 1: The breast cancer tends to be higher across richer countries.
In fact, richness and modernization may spur behavior and style of life that contribute to
increase the breast cancer risk of woman.
The purpose of the present study is to see whether statistical evidence supports this
hypothesis, in order to analyze the main determinants and support an accurate prevention and
health information plan across populations. The structural indicators used are:
7

nr. 7/2012
Incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW), that is the
number of new cases per 100 000 persons per year. An age-standardized rate is the
rate that a population would have if it had a standard age structure. Standardization
is necessary when comparing several populations that differ with respect to age
because age has a powerful influence on the risk of cancer. Data of worldwide
breast cancer are based on 2008 year from the source GLOBOCAN (2008).

Gross domestic product (GDP) per capita by purchasing power parity - PPP
(current international $) 1994-2000 period (arithmetic mean). Gross domestic
product (GDP) is a measure of the economic activity. It is defined as the value of
all goods and services produced minus the value of any goods or services used in
their creation. Data are from World Development Indicators by World Bank 2008.

Medical equipment for cancer diagnosis is measured by Computed Tomography
(CT) - Total density per 1 000 000 population. As worldwide data on screening
mammography examinations are not available, the presence of this medical
equipment is a main proxy to assess the general capacity of screening among
countries. In addition, this indicator also shows the quality of health service in
diagnostics and also therapeutics, associated to the level of development of
countries. Several research reports the effectiveness of magnetic resonance imaging
(MRI) in making diagnosis, however MRI scanner can provide difference in
diagnostic accuracy. The CT scanner does not generate a difference in performance
for daily clinical use and provides; “images in the surgical position, and it has been
reported as a useful diagnosing in the extent of breast cancer” (Kuroki-Suzuki,
2010, p. 15). For this reasons, we use CT as main marker of screening capacity of
breast cancer across countries. Data consider 2008 period and are by World Health
Organization (2012).
Data are based on 109 countries that have been subjected to a process of horizontal and
vertical cleaning, eliminating outliers. Final dataset, with all variables, includes 52 countries.
The normal distribution of variables is checked by Curtosi and Skewness coefficients, as well
as by the normal Q-Q plot (tab.4), using the statistics software SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences). Data are analyzed through descriptive statistics, correlation and
regression analysis, and ANOVA to measure the interaction between breast cancer and
wealth across countries. In particular, correlation analyzes the association by bivariate
8
nr. 7/2012
correlation and partial correlation, with control variables latitude, computed tomography (CT)
and magnetic resonance imaging (MRI); coefficient of correlation r has a range 1 r  +1.
Regression analysis is based on the functional relationship:
Incidence of Breast Cancer i, t = f (GDP i, t-n, Medical Equipment -CT i, t)
Assumption 1: The level of wealth of countries at time t-n affects the breast cancer trends of
the country i, at time t.
Assumption 2: Medical equipment at time t plays a vital role for screening the breast cancer at
time t of the country i.
The specification is based on a multiple regression Log Linear model with two explanatory
variables:
LN BREAST Cancer ( ASR )
i , 2008
  0  1 LN GDP  PPPi ,(1994  2000 )   2 LN Medical
Equipment (CT ) i , 2008  u i ,t
Remark: the i subscript indicates the country and t the time; GDP-PPP is the arithmetic mean
over 1994-2000.
In addition, the study here considers two sets (1 and 2), each of size n, represented by: 1)
countries within the temperate zone North and South (from 23.5 degrees North latitude to the
approximately 66.5 degrees north latitude and from approximately 23.5 degrees south latitude
to the Antarctic Circle: at approximately 66.5 degrees south latitude) and 2) complementary
set of countries not in the temperate zone.
Assumption: countries of temperate zone have better socio-economic-environmental locations
that spur fruitful patterns of economic growth.
Remarks: The favorable geo-economic location of countries in temperate zone, due to higher
latitude, support economic growth, consumptions, needs, habits and style of life typical of
advanced countries.
Statistical hypotheses, to test Hp 1 by the average GDP per capita within these sets 1 and 2,
are:
H0=  1 (average incidence of breast cancer ASW) =  2 (average incidence of breast cancer ASW)
H1 :  1 (average incidence of breast cancer ASW)   2 (average incidence of breast cancer ASW)
It will be assumed that the sample variances are all equal. From the analysis of variance
(ANOVA), considering the null hypothesis and F-distribution, we would expect a large value
for the F-test in order to reject H0 in favor of H1. These statistical analyses are carried out by
SPSS software.
9
nr. 7/2012
4. Result
Table 4 shows the arithmetic mean, std. deviation and confirms the normality of the
distribution of variables. Other main results are in table 5-7.
Table 4. Descriptive Statistics
LN BREAST C. (ASR)
LN GDP PPP
LN CT
Mean
3.69
8.88
1.29
Std.
Deviation
0.61
1.11
0.18
Skewness
-0.35
-0.44
-0.84
Kurtosis
-0.28
-0.65
0.95
Note: ASR is the incidence of breast cancer based on Agestandardized rate (ASW); GDP (Gross Domestic Product), CT
(Computed Tomography)
Table 5. Correlations
LN GDP PPP
LN GDP PPP
LN BREAST C.
(ASR)
LN CT
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
LN BREAST C.
(ASR)
1
.695**
.000
1
LN CT
.645**
.000
.993**
.000
1
Note: ASR is the incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW);
GDP (Gross Domestic Product), CT (Computed Tomography) ** Correlation is
significant at the 0.01 level (2-tailed).
Table 6. Partial Correlation
Control Variables
LN CT
LN GDP PPP
Significance (2-tailed)
LN
BREAST
LN GDP PPP C. (ASR)
1.000
.603
.
.000
Note: ASR is the incidence of breast cancer based on Agestandardized rate (ASW); GDP (Gross Domestic Product), CT
(Computed Tomography).
Table 7. Parametric estimates, OLS results:
incidence of breast cancer on GDP per capita and CT –Log-linear model
Estimated relationship A
LN BREAST C. (ASR)i= 0.94***
+0.05LNGDPi*** +3.23LNCTi***
(0.07)
(0.01)
(0.06)
Predictors: (Constant), LN GDP-PPP, LN CT
A
R2Adj
0.99
S=0.06
F
2714.48
Sig.
0.00
Definitions: The dependent variable is the Incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW)2008. The explanatory variables are Gross domestic product (GDP) per capita by purchasing power parity - PPP
(current international $) 1994-2000 period (arithmetic mean); Medical equipment is Computed Tomography Total density per 1 000 000 population-2008. The standard errors of the constant and regression coefficients are
given in parentheses. R2Adj is the coefficient of determination adjusted, below it there is S the standard error of
10
nr. 7/2012
the estimate; to the right, F is the ratio of the variance explained by the model to the unexplained variance, and
its Sig. =significance. *** The parameter is significant at 1 percent.
The first thing to be said about these results is that there is a high correlation among variables
(higher than 64%), significant at the 0.01 level (tab. 5). In addition, if the relationship
between incidence of breast cancer and GDP per capita is analyzed by partial correlation (tab.
6), controlling -ceteris paribus- the number of computed tomography across countries,
r
breast cancer, GDP  CT=60.3%
(sign.0.00). Table 7 shows the estimated Log-linear model that
explains more than 90% variance in the data. The parametric estimates of the model are
unbiased and the significance of coefficients and the explanatory power of the equation are
excellent. In particular, the estimated relationship of multiple regression shows an expected
incidence of breast cancer increase of approximately 0.05% for a GDP increase of 1%
(ceteris paribus CT) and an expected incidence of breast cancer increase of approximately
3.23% for a CT increase of 1% (ceteris paribus GDP). Appendix shows the standardized
residual plots (Histogram in Figure 1A, Normal probability plot in Figure 2A).
In order to apply the ANOVA, we calculate the descriptive statistics for the two sets. Table 8
shows as average incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW) clearly
increases across richer countries of temperate zone that have also higher latitude and better
socio-economic-environmental locations that spur fruitful patterns of economic growth.
Table 8. Descriptive statistics of variables across countries of non temperate and temperate zone.
Zone
NON
Temperate
Zone
Temperate
Zone
GDP 1994 2000 Per capita
Population
ASR W 2008
Cumulative risk breast cancer 2008
MRI per million people
CT per million people
Latitude (modulus)
LN MRI (Magnetic Resonance Im.)
LN CT (Computed Tomography)
Valid N (listwise) 18
GDP 1994 2000 Per capita
Population
ASR W 2008
Cumulative risk breast cancer 2008
MRI per million people
CT per million people
Latitude(Modulus)
LN MRI (Magnetic Resonance Im.)
LN CT (Computed Tomography)
Valid N (listwise) 28
Mean
Statistic
Std. Error
4030.77
774.47
28266166.67 6802120.10
24.19
1.64
2.58
0.18
0.99
0.31
2.28
0.61
12.01
1.59
-0.76
0.39
0.04
0.32
Std.
Deviation
3285.81
28858951.50
6.94
0.74
1.33
2.60
6.75
1.54
1.38
15833.63
17880852.94
59.38
6.36
7.57
15.14
44.39
1.54
2.39
11412.55
25989792.88
25.16
2.71
9.06
18.51
9.65
1.13
1.03
1957.24
4457212.71
4.32
0.47
1.55
3.17
1.66
0.20
0.19
Skewness
Kurtosis
0.67
1.32
-0.44
-0.54
1.69
1.04
-0.25
-0.27
0.15
-1.28
0.89
0.49
0.48
2.37
-0.53
-0.91
-0.83
-1.58
1.34
2.71
0.19
0.15
2.60
3.23
0.09
-0.25
-0.50
3.08
8.90
-0.73
-0.74
8.93
13.91
-0.71
-0.30
0.48
11
nr. 7/2012
Note: ASR is the incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW); GDP (Gross Domestic Product),
CT (Computed Tomography)
Correlation with control variable Latitude, Magnetic Resonance Imaging (MRI) and
Computed Tomography (CT) shows a high coefficient 62.8% between incidence of breast
cancer based on Age-standardized rate (ASR W) and Gross domestic product (GDP) per
capita by purchasing power parity - PPP (current international $) 1994-2000 period (table 9).
Table 9. Correlation controlling Latitude, MRI and CT
Control Variables
Correlation
df
Correlation
df
ASR W 2008
Latitude
LN MRI
LN CT
GDP 1994-2000 PC
ASR W 2008
1.000
.
0
GDP 1994-2000
PC
.628
.000
39
1.000
.
0
Note: ASR is the incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW); GDP (Gross Domestic
Product), CT (Computed Tomography); MRI (Magnetic resonance Imaging)
In addition, if:

set 1 is represented by countries of temperate zone with average incidence of breast
cancer based on Age-standardized rate (ASR W) equal to 59.38 (St. error 4.32). This
group has also a higher GDP per capita.

set 2 includes countries not in the temperate zone. Group 2 has an average incidence of
breast cancer based on Age-standardized rate (ASR W) equal to 24.19 (St. Error 1.64).
In short,
µtemperate zone set 1 = 59.38 ASR W
µtemperate zone set 2 = 24.19 ASR W
These averages ASR W between these two sets are analyzed by ANOVA that assumes
equality of variance across groups.
Table 10. ANOVA of countries of temperate zone vs. Non temperate zone based on ASR W 2008
Between Groups
Within Groups
Total
Sum of Squares
14567.659
21712.631
36280.290
df
1
50
51
Mean Square
14567.659
434.253
F
33.547
12
Sig.
.000
nr. 7/2012
Table 10 shows the significance value of the F test in the ANOVA that is less than 0.001.
Thus, we must reject the hypothesis H0 that average incidence of breast cancer based on Agestandardized rate (ASW) is equal across sets of countries in temperate and non temperate
zone. Although the “variability within groups” is 59.85% of the total, the “variability between
groups” displays a considerably high value, equal to 40.15%. Hence, the systematic effect of
greater incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW) could be due to
higher GDP per capita that may spur behavior and style of life of populations that contribute
to increase the breast cancer risk of woman.
If ANOVA is repeated, mutatis mutandis, per three sets of countries: non temperate zone,
temperate zone north and temperate zone south, results are in table 11.
Table 11. ANOVA of countries of temperate zone North and South vs. Non temperate zone
based on ASR_W_2008
Between Groups
Within Groups
Total
Sum of Squares
15491.632
20788.657
36280.290
df
2
49
51
Mean Square
7745.816
424.258
F
18.257
Sig.
.000
Table 11 confirms, de facto, previous results; the significance value of the F-test in the
ANOVA table that is less than 0.001: we must also here reject the hypothesis H0 that average
incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW) is equal across these sets of
countries in North/South temperate and non temperate zone. In this case “variability within
groups” is 57.30% of the total, whereas the “variability between groups” displays a higher
value than previous binomial case, equal to 42.70%. In addition the cumulative risk of breast
cancer is higher in temperate zone about 6.35 (average between North and South) vs. 2.6 of
countries in non temperate zone Hence, this analysis seem to display that the systematic
effect of higher incidence of breast cancer based on Age-standardized rate (ASW) could be
due to some drivers of socio-economic factors, mainly localized in richer countries that will
be discussed in the next section. In addition, ANOVA can provide an alternative
interpretation of the theory of Oh et al. (2010) on the influence of latitude on breast cancer,
focusing on socio-economic factors rather than biologic root causes.
5. Discussion on socio-economic determinants of breast cancer incidence
Studies have estimated that approximately 50% of breast cancer incidence can be due to
genetic, physiologic, environmental, or behavioral risk factors (alcohol consumption,
13
nr. 7/2012
smoking, etc.) with genetic risk factors accounting for 5-10% of breast cancer cases (cf.
Evans and Howell, 2007; Madigan et al., 1995; Geber et al., 2003). Empirical evidence
shows that the breast cancer incidence tends to be higher across richer countries, measured by
GDP per capita and number of Computed Tomography. The drivers of these findings can be
due to several factors, mainly localized in richer countries that are group in three main areas:
 The wealth, well-being and current socio-economic changes of richer countries are prone
to a higher demand of two main innovations for fertility control and post-menopausal
treatments represented by Oral Contraceptive pill (OCs) and Hormone Therapy (HT).
Exogenous exposures to estrogen, presents in OCs and HT, increase the breast cancer risk
(Klassen and Smith, 2011, p. 219). Travis and Key (2003) discuss about the
epidemiological and experimental evidence of estrogen in the etiology of breast cancer
(p.239). They show that women currently using OCs and/or who had used them in the
past 10 years have a slightly higher risk of breast cancer. Instead, the breast cancer risk
among women that use HT for 5 years or longer is 35% (Travis and Key, 2003, p. 238.).
Gaffield et al. (2009) evidence as women who took OCs in the period before the 1975
may be at greater risk (p. 372). Because of high adverse effects of OCs, there has been a
reduction of hormone in their content. In fact, estrogen dose greater than 50µg
characterizes pills between 1964 and 1971, for instance at the beginning Envoid (the first
contraceptive pill) contained 150µg estrogen and 9.85µg progestin, in 1965 the content
was 100µg estrogen and 2.5µg progestin (Tyrer, 1999, p. 13S). Since 1983 the majority
of pills has a dose of about 50µg. Higher risk of breast cancer in richer countries may be
due to several factors. First of all, the industrialization process in many countries has
increased the wealth and wellbeing with affluent social class, mainly in western
countries. The improvement of average social class is “the fundamental driver of material
and social resources, and occurs ‘logically and materially prior its expression in the
distribution of occupation, income, wealth, education and social status’ ”(Klassen and
Smith, 2011, p. 231). Since 1960s, the use of OCs has had an exponential growth and the
worldwide users of contraceptive pill was greater 12.5 million in 1967 (Tyrer, 1999, p.
12S) and about 200 million women worldwide in 1996. Nowadays OCs is widely used
across all countries. Tyrer (1999, p. 15S) claims that: “by the end of reproductive years,
>80% of United States women have used the pill for an average of about 5 years”. Recent
medical literature confirms a possible association between breast cancer and OCs either
overall or especially in subgroups of women. For instance, Travis and Kay (2003) show
14
nr. 7/2012
that women who were currently using combined oral contraceptives (containing an
estrogen and a progestogen) or who had used them in the past 10 years, they have a
slightly higher risk of having breast cancer diagnosed. In particular, some: “Experimental
data suggest that conventional estrogen treatment regimens, both as oral contraceptives
(OCs) and hormone therapy (HT). . ., upset the normal estrogen/androgen balance and
promote ‘unopposed’ estrogenic stimulation of mammary epithelial proliferation and,
hence, potentially breast cancer risk” (Dimitrakakis and Bondy, 2009, original emphasis).
Barnes et al. (2011) argue that hormone therapy has the highest “population attributable
risks . . . . of 19.4%” for overall invasive tumors (p. 345). Other research shows different
results: OCs are not associated to an increased risk of breast cancer (cf. Rosenblatt et.al.
2009, p. 32). Although several changes in doses and biochemical structures have taken
place over time, there is a hot scientific debate about the possibility that oral
contraceptives (OCs) may increase the risk of breast cancer (Brinton et al., 1997;
Marchbanks et al., 2002; Marchbanks et al., 2011). Industrialization has also driven a
modernization of societies, improving the role of women and the introduction of the OCs
has had a high impact in terms of social life, careers of woman, fertility control, gender
relations, feminist movement and sexual approaches. Botha et al. (2003) find higher rate
of breast cancer into well-developed countries of Northern and Western Europe that are
the first to receive the fruitful effects of industrialization and modernization in terms of
widespread wellbeing and also some health concerns. They also argue that in these
countries the main risk factors are: “use of hormonal contraception and replacement
therapy, changes in menstrual history and obesity” (Botha et al., 2003, p. 1727). In
addition, they confirm an increasing time trends in breast cancer incidence. The
increasing role of women in advanced societies is showed not only with the use of OCs,
but also with other socio-economic behaviors that are main cancer risk factors such as
smoking, alcohol, etc. (Brinton et al., 1996p. 201). Regan (2010), studying Sweden
context, shows that the effect of culture, historical factors, women’s level of literacy and
religious composition are economically significant determinants of demand for the oral
contraceptive pill. As far as the research on global breast cancer seasonality by Oh et al.
(2010) is concerned, these authors find that breast cancer increases as the latitude of
population residence increases (i.e. distance from equator increases) and “suggest
biologic rather than social root causes” This interesting result can be explained by an
alternative socio-economic interpretation represented by the distribution of richer
15
nr. 7/2012
countries mainly in the temperate zone (with greater latitude) that has apt geo-ambient
conditions for living. In fact, countries in the temperate zone have been mainly affected
by industrialization waves that have generated socio-economic transformations and
modernization of societies with a general improvement of wellbeing and wealth of
nations. These factors have spurred a higher technological progress, which has improved
the role of women in the society, but also changed their reproductive patterns and style of
life that are prone to increase the breast cancer risk of woman. ANOVA has confirmed
the statistical significant diversity of the arithmetic mean of breast cancer incidence
between countries of temperate zone (rich) and non temperate zone (poorer). Hence, the
higher incidence of breast cancer associated to higher latitudes might be traced back to
socio-economic factors of countries rather than biological root causes of the theory of Oh
et al. (2010).
However, it is important to note that the scientific literature is vast with different and
ambiguous results and considering the current social change that has also driving a
technological change, further breast cancer research is therefore crucial because the
relationship can change over time and across space with the patterns of technological
innovation and economic growth.
 Other factors spread in richer countries are more difficult to analyze and are suspected of
increasing breast cancer risk, such as pollution, food habits, psychological stress, etc.
(Miller, 2008; DeRoo et al., 2010; Barnes et al., 2011; Gammon et al., 2004). Narod
(2011, p. 127) claims that high risk of breast cancer for women with a family history or a
mutation in BRCA1 or BRCA2 gene is 1-2% (cf. also Jones et al., 2011). Barnes et al.
(2011) discuss of “modifiable risk factors” (p. 2011, passim) represented by hormone
therapy use, physical inactivity, alcohol consumption and high body mass index. Physical
inactivity has a higher population risk equal to 12.8% for overall invasive tumors (p.
345), in particular low physical activity and a higher body mass index are associated with
ER+/PR+ tumors (p. 348). De Roo et al. (2010, p. 497ff) find that Geneva women have a
greater consumption of cigarette, oral contraceptive use, hormone replacement therapy,
that is associated to an increased risk of breast cancer in comparison with Shanghai
women that have different habits and a longer duration of breastfeeding than Geneva
women. Hamajima et al. (2002) claim that for breast cancer, alcohol consumption is one
of the major risk factor. Soerjomataram et al. (2010, p. 2617) suggest, by a dynamic
model applied on Danish data, that government interventions to reduce alcohol
16
nr. 7/2012
consumption may lower breast cancer by 7%. Gammon et al. (2004 p. 176) assess the
relationship between environment tobacco smoke and breast cancer incidence and data
suggest that the positive association between these two variables is focused on a specific
group of women that have a long-run exposure from a smoking spouse (cf. also Miller,
2008). Instead, Conlon et al., (2010, p. 142) show that a long duration of passive smoking
is associated with an increased risk of breast cancer as well as among active women
smokers, and the effects can be affected by N-acetyltransferase 2 phenotype. Other causes
can be related to physiological factors of richer countries and Kruk et al. (2004) claim an
association between major life events and breast cancer: “women with major life events,
stress of daily activity, and depression had 3.7 times higher risk for breast cancer,
compared to those which did not experience such stress . . . . A higher proportion of cases
(89.1%) . . . reported that their job was stressful, very fretful or very responsible or
experienced a major life event” (p. 399). According to Antonova et al. (2011): “Stress
exposure has been proposed to contribute to the etiology of breast cancer. However, the
validity of this assertion and the possible mechanisms involved are not well established”.
Nevertheless, the interaction of these factors on breast cancer incidence across countries
deserves further research.
 Richer countries have routine mammographic screening as an accepted standard for the
early detection of breast cancer. Mammographic screening national plans and other
medical equipment increase the incidence of breast cancer but also play a vital role to
reduce the mortality from breast cancer, in particular among women ages 50 to 69 years
(cf. Harris et al., 2011, p. 108; Coldman and Phillips, 2011, p.117). The main role of
mammographic screening has been underlined recently by several researches, although
prevention may play a vital role for future breast cancer control (Miller, 2011; Miller
2011a, p. 147). Lakkis et al. (2010) show in Lebanon the high rate of incidence of breast
cancer among women in comparison with other Arab countries and this result is
attributable to wide implementation of screening program. Botha et al. (2003) claim that
countries with national screening programs have a decline of mortality such as in England
and Wales (3.1%), Scotland (2%), The Netherlands (1%). Similar consideration for
Sweden where women aged 40-74 years are screened. Yip et al. (2011) argue that
detection programs (breast examination and mammography) are important in countries
with middle-resource but this should be associated to awareness programs about breast
cancer risk. Despite the improved availably of health services (surgery, pathology,
17
nr. 7/2012
radiology, etc.), the implementation in some countries of screening programs have
financial barriers associated to cultural resistance and should be important a higher
educational efforts to reduce these effects of friction. In fact, Mittra (2011) argues that
screening program can be successfully implemented in developing countries if, a priori,
there is a high level of compliance based on a high level of awareness. Developing
countries have several socio-economic problems and it is difficult to select, considering
the available resources, the apt examination for detection of breast cancer. Hence,
although the importance of early detection, breast cancer management in some countries
with low economic resource countries is affected by several factors. The lack of regional
pathology services, medical oncologists and surgeons play a vital role for detecting breast
cancer and applying apt anticancer treatments (Saghir et al., 2011). In general, countries
have different results in terms of incidence also due to early detection and screening
programs associated to socio-economic-cultural factors.
Although the incidence of breast cancer in women tends to be higher in richer countries, as
showed by empirical evidence, the higher R&D investment fosters vital scientific advances in
the research fields of genomics and cell biology that have been spurring more effective and
less toxic treatments for breast and other cancers based on targeted therapies for patients (cf.
Coccia, 2012). These new scientific and technological trajectories have been generating a
revolution in clinical practice across countries to treat and we hope to cure this and other
typologies of cancer in not-to-distant future.
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22
nr. 7/2012
Appendix
Figure 1A: Z residuals Histogram
Figure 2A: Z residuals Normal P-P Plot
23
nr. 8/2012
Titolo: Riflessioni e frammenti sulla narrazione autobiografica nel processo di nursing
Autore: Bossarelli A.1
Keywords: narrazione autobiografica; processo di nursing;
Abstract
Obiettivi: proporre la narrazione autobiografica nel processo di nursing, sia dai pazienti sia
dagli infermieri, quale strumento d’aiuto;
Metodologia: racconto autobiografico;
Conclusioni: con il metodo autobiografico il paziente ha uno strumento per narrare della sua
malattia, dei suoi bisogni che non compaiono nelle cartelle infermieristiche, dei
suoi timori per “cosa succederà dopo”.
L’infermiere è un importante testimone di tanti frammenti di vita, di malattia, di dolore che
vivono i pazienti. I pazienti si raccontano ed hanno bisogno di raccontare all’infermiere i loro
problemi non solo di salute, ma anche riguardo a ciò che accade nel loro ambito familiare, ai
lori figli, ai coniugi, quasi per testimoniare il proprio esserci nel mondo.
Raccontando, ognuno di noi, costruisce il proprio mondo e lo relaziona con l’altro, un altro
anch’egli portatore di una sua storia, che, nel nostro caso rimane sullo sfondo nella relazione
paziente infermiere.
Il racconto di sé, in quanto veicolo di emozioni, di ansie, paure, speranze, chiede
all’infermiere di essere accolto, compreso, non giudicato, ma compreso nei suoi polisemici
1
ASL di Piacenza - Dipartimento Salute Mentale e DP
Infermiere Pedagogista e Psicologo Jr.
1
nr. 8/2012
significati, infatti una storia, raccontata o scritta, afferma la presenza di una vita, una storia
che non è opinabile: è accaduta, nulla può cambiarla: ed ora ri-vive attraverso l’ascolto attivo
dell’infermiere.
Con il suo racconto il paziente ci trasporta nel mondo dei suoi significati, dei valori che
informano la sua esistenza e se ci lasciamo guidare da lui scorgiamo un arcobaleno di
esperienze, persone, eventi, cose, che dispiegano con le parole una vita. Da comprendere e
condividere: ecco forse la più grande sfida che un essere umano, ancorchè sofferente pone
all’altro.
“Sai perché ho cominciato a scrivere? Perché avevo paura di perdere la memoria” è ciò che
mi ha detto una paziente affetta da schizofrenia qualche giorno fa mentre le chiedevo cosa
stava scrivendo sul suo blocco degli appunti.
E’ proprio così.
E’ la memoria che ci consente di costruire la nostra identità: il passato è il tempo in cui siamo
stati, verso il quale volgiamo lo sguardo, a volte impaurito, melanconico. Parafrasando D.
Demetrio, la memoria ricompare come la voce del dopo. Dopo l’amore finito, dopo la morte,
dopo ogni parola spesa (Demetrio, 2003). Il dopo nutre la memoria che ricompone patimenti,
volti, segni ai quali dare una sembianza meno stravolta.
Il racconto autobiografico non prevede l’interlocuzione, richiede solo che i nostri sensi si
attivino per raccogliere quella testimonianza che il nostro paziente ha deciso di affidarci. E’
un grande privilegio.
Certo, può assumere le sembianze di una ruminazione, di un raccontato privo di vitalità,
avviluppato in una spirale. Ce ne accorgiamo quando dalle parole non sgorga la vita ma la
riproposizione di un già detto, un già pensato, quando l’ascoltatore può essere
spersonalizzato, intercambiabile.
Quando invece il paziente ci concede di ascoltare una sua storia di vita (o di un suo
frammento), animata di ricordi, di speranze, di gioia e dolore, ecco che ci stiamo
incamminando, portati per mano, in una strada di cui non conosciamo né l’inizio né la fine;
non sappiamo dove ci porterà ma coraggiosamente la percorriamo insieme. Il paziente non è
più solo con la sua storia, con la sua malattia quando la condivide con noi infermieri. Insieme
le cose non fanno più così paura: le mani si cercano, gli sguardi si parlano.
2
nr. 8/2012
Ma non c’è mai tempo! Le terapie, la visita, le flebo, i prelievi…Come è possibile trovare il
tempo anche per ascoltare i racconti dei pazienti? Il racconto orale richiede un’importante
investimento di tempo, spazio, energie.
Le “tecnologie del sé” ci danno una risposta se la vogliamo ascoltare: il metodo
autobiografico (Martin et al., 2005). Questo metodo in Italia è diffuso, e amato,
principalmente dal Prof. Demetrio (Università degli Studi di Milano Bicocca) che ha fondato
in Anghiari (AR) la Libera Università dell’Autobiografia2 che fornisce a chiunque voglia
accostarsi ad un percorso di formazione, di conoscenza di sé e degli altri. Una scuola di
libertà.
“Si inizia ripensandosi per caso, e non finisce più di scoprire, di cercare, di giustificare e
comprendere”3. Un ripensare ai tanti “io” che siamo stati e che oggi possiamo farli ri-vivere
attraverso il ricordo costruendo una necessaria trama che, scrivendo ci sembra di intravedere,
forse un disegno, un destino?
Si intuisce che il metodo autobiografico è utilizzabile sia dai pazienti sia dagli infermieri e,
più in generale, da tutti gli operatori dell’aiuto. Offriamo aiuto e lo chiediamo agli altri. Non
solo i pazienti hanno bisogno di aiuto, ma anche noi quando la nostra professione e la vita ci
fanno esperire sofferenze, separazioni, lutti.
Scrivere di sè è un’esperienza unica. A differenza del racconto orale, la scrittura non prevede
la presenza di un altro, anzi rappresenta un fastidio. Più tardi diventerà importante, forse.
Lo scrivere necessita di un tempo e un luogo dedicati. Spesso esteriore, sempre interiore. Uno
spazio, un palcoscenico in cui possano emergere i ricordi, la “stanza tutta per sé” di V. Woolf
e un tempo che viene riservato a sé, o meglio, i tempi del passato, presente e futuro perché lo
scrivere non è solo “rimemorare” ma anche progettualità che nasce dalle fondamenta del
ricordo.
Possiamo incoraggiare il paziente a scrivere per riempire quel tempo che non passa mai
scandito dai ritmi spersonalizzanti del reparto di degenza. Quel tempo costituito spesso da
attese (dei parenti, della visita, delle terapie, ecc.) può diventare produttivo e fecondo
accedendo ad una dimensione altra, inesplorata. Durante il racconto scritto il tempo e lo
spazio si burlano dello scrittore, di colui che prova ad accedere in quei territori mai esplorati
2
3
www.lua.it;
pag 15, Demetrio D., Raccontarsi, l’autobiografia come cura di sé, Raffaello Cortina, Milano, 2005.
3
nr. 8/2012
prima di allora attraverso amnesie improvvise, salti temporali inaspettati, irruzioni di
immagini che si speravano sotterrate da anni.
Nulla di tutto ciò è dannoso, chi scrive opera delle scelte precise riguardo al materiale che
ritiene di fissare nella sua “memoria scritta”, cerca di tessere una trama comprensibile,
sensata anche se si tratta di un racconto, un frammento autobiografico.
La ricerca di un significato è un’esperienza mai conclusa ma affascinante e terribile nello
stesso tempo. E non ne possiamo fare a meno perché la malattia e la morte si pongono, spesso
drammaticamente di fronte alla nostra professione, con prepotenza e arroganza anche quando
non vorremmo vedere o ascoltare.
Volgendo lo sguardo al passato si presenteranno anche quegli eventi, quelle persone che
hanno inciso così profondamente nella nostra vita (eventi apicali, formativi) che,
riconoscendole, le abbracceremo come vecchi amici a lungo non frequentati.
Con il metodo autobiografico il paziente ha uno strumento per narrare della sua malattia, dei
suoi bisogni che non compaiono nelle cartelle infermieristiche, dei suoi timori per “cosa
succederà dopo”.
Bibliografia
Demetrio D., Autoanalisi per non pazienti, Raffaello Cortina, Milano, 2003;
Martin L. H., Gutman, H Hutton, Michel Foucault Tecnologie del sé, Bollati Boringhieri,
Torino, 2005.
4
nr. 9/2012
Titolo: Formazione sul campo: un utile strumento per avviare il percorso di accreditamento
previsto dall’accordo Stato – Regioni del 16/12/2010
Autori: Pollis F.,1 Riva F.,2* Dallavalle F.M.,1 Inverardi D.,1 Leoncino S.,1 Romano D.,1
Guaschino R.;1
Tipo: Rapporto breve
Keywords: Formazione sul campo; Accreditamento;
Premessa
Per “Formazione sul campo” si intende una tipologia di formazione che si realizza in
concomitanza della pratica lavorativa, quando questa si sostanzia in determinate azioni. Essa si
sviluppa e si realizza direttamente mentre si lavora. Nasce interrogando e facendoci interrogare
dall’esperienza e si propone di mettere al centro dei processi di apprendimento problemi operativi
concreti e reali. Si collega alle esigenze delle organizzazioni che perseguono concretamente lo
sviluppo della qualità dei servizi e trova terreno fertile laddove i professionisti lavorano mossi da
spirito di ricerca.
Il percorso formativo che è stato attivato dalla S.C. di Medicina Trasfusionale dell’Azienda
Ospedaliera di Alessandria nell’ultimo quadrimestre del 2011, è nato dall’esigenza di dotare i
medici volontari che operano in nome e per conto dell’Azienda stessa, attraverso le associazioni,
delle competenze necessarie per la gestione della corretta selezione del donatore.
1
Medicina Trasfusionale, Azienda Ospedaliera S.S. Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria;
Sviluppo e Promozione Scientifica, Azienda Ospedaliera S.S. Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria;
2
L’abstract è stato presentato al 40° Convegno Nazionale di Studi di Medicina Trasfusionale, tenutosi a Rimini dal 23
al 26 maggio 2012, organizzato dalla Società Scientifica SIMTI.
1
nr. 9/2012
Metodi
E’ stato progettato un percorso di tirocinio formativo volto a garantire un’appropriata formazione
dei medici che eseguono attività di selezione dei donatori di sangue durante le raccolte territoriali.
Ciò per rispondere ai requisiti previsti dall’Accordo Stato-Regioni del 16.12.2010 e a quanto
disposto dal D. Lgs.261/2007 in tema di “adeguata formazione” del personale coinvolto nel
processo trasfusionale.
Il percorso formativo – della durata complessiva di 30 ore - si è attuato all’interno della struttura
di Medicina Trasfusionale sotto la supervisione didattico - formativa e tecnico-specialistica di un
esperto/tutor, il medico di medicina trasfusionale, che ha seguito il medico volontario
nell’apprendimento del processo e nel consolidamento delle competenze con particolare riguardo
a: conoscenza della legislazione vigente e delle istruzioni operative utilizzate nella struttura e
inserite nel Sistema Gestione Qualità Aziendale (SGQ), sviluppo della capacità tecnica specifica e
gestione degli eventi avversi. Sono stati individuati 3 tutor all’interno della struttura con il compito
di affiancare i discenti suddivisi in piccoli gruppi : ogni tutor ha avuto il compito di seguire
massimo 3 tirocinanti.
L’attività è stata strutturata in tre fasi, ognuna delle quali prevedeva un impegno orario di 10 ore
ciascuno. Il primo incontro è stato dedicato all’illustrazione e alla condivisione dell’impianto del
progetto che prevedeva di valutare, di volta in volta, durante il percorso di apprendimento, il
miglioramento nella gestione delle attività di selezione del donatore di sangue attraverso la
compilazione di una “scheda di valutazione” a tal fine predisposta. La scheda raccoglie infatti i
giudizi di idoneità espressi dal discente
- inizialmente in maniera congiunta con il tutor e
successivamente in maniera autonoma - con la valutazione da parte del tutor stesso.
E’ stato previsto di dare, al termine delle 30 ore, un giudizio sulla corretta accettazione del
donatore introducendo,
quale indicatore, il numero di accettazioni donatore corrette / 30
accettazioni effettuate in maniera completamente autonoma. Lo Standard di riferimento previsto è
stato : 100 % di accettazioni corrette.
Risultati
Tutti i medici volontari hanno concluso con successo il percorso formativo, come risulta dalle
relazioni redatte dal responsabile del progetto e dai tutor. Il giudizio sul valore formativo
dell’iniziativa che è stato espresso dai tirocinanti è senz’altro positivo. E’ quanto emerge dalla
valutazione dell’esperienza che è stata condotta sia a metà sia al termine del percorso. I
partecipanti hanno evidenziato in particolare la possibilità, con questa metodologia didattica, di
confrontarsi di continuo con i colleghi esperti, interrogarsi sui problemi non risolti o mal gestiti
2
nr. 9/2012
per ricercare e interpretare le nuove conoscenze da applicare alla propria pratica professionale.
Anche per i tutor l’impatto dell’ esperienza formativa sui comportamenti individuali e sul servizio
nel suo complesso è stato ritenuto efficace e costruttivo. E’ stato fondamentale per i tutor poter
disporre di un metodo “dinamico” che permettesse
di seguire il tirocinante nei percorsi
diagnostici, finalizzati alla corretta selezione del donatore ed evitare comportamenti che si
discostassero dalle linee guida e protocolli.
Concluso il percorso, si è registrata una maggiore autonomia dei medici volontari nella gestione
del processo di valutazione del donatore che si è tradotta anche in una drastica riduzione della
richiesta di consulenza telefonica ai medici del SIT.
Conclusioni
In considerazione dei risultati raggiunti si é previsto di proseguire con questa modalità formativa
coinvolgendo anche altre figure professionali. L’adeguata formazione per la corretta selezione del
donatore rappresenta infatti un momento critico dell’intero processo che continuerà a essere
monitorato con l'utilizzo di specifici indicatori di attività quali n.° unità provenienti dalle sedi
esterne scartate dal SIT dopo la raccolta, per motivi medici e tecnici /100 unità
pervenute (standard di riferimento: da 0 a 1%).
3
nr. 10/2012
Title: Clinical Implications High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO)
Authors: Mantellini E.*, Perrero L. *, Petrozzino S. *, Gatta A.°, Bona S.°
Keywords: respiratory infections; cough; high frequency chest wall oscillation;
Abstract
Purpose: patients with neuromuscular diseases presents an high incidence of respiratory infections
favoured by stagnation of deep bronchial secretions and deficit of cough. The aim of the
study is to evaluate the correct treatment of this condition and the role of High Frequency
Chest Wall Oscillation (HFCWO) in helping the removal of bronchial secretions and
reduce the incidence of infections in patients with neuromuscular disease.
Methods: analysis of the current bibliography related to respiratory infections and neuromuscular
disease. PCEF (Peak Cough Expiratory Flow) is used as a standardized indicator of
efficiency of cough.
Results: the High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO) is useful, in cases of increased
production of mucus and impairment of muco-ciliary clearance, to remove the
tracheobronchial secretions and reduce the incidence of infections.
Conclusions: the correct approach to patients with neuromuscular disease and frequent respiratory
infections is focused on treatment of cough ineffective and management of bronchial
secretions. High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO) (VEST) has a central

Corresponding author
Department of Rehabilitation *
Respiratory and Cardiac Rehabilitation °
Hospital “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” of Alessandria, Italy
1
nr. 10/2012
role in treatment of cough ineffective and management of bronchial secretions
reducing respiratory infections.
1. INTRODUCTION
Respiratory infections are the most common cause of hospitalization and the most severe
complication of patients with neuromuscular diseases. The most important reasons for this
condition are the stagnation of deep bronchial secrections and the usual presence of a deficit of
cough. The PCEF (Peak Cough Expiratory Flow), the most important standardized indicator of
efficiency of cough, as a matter of fact, is always reduced. The consequence of this condition is a
decreased of the tracheobronchial secretions clearance with a predisposition to infection.
Moreover, the reduced physical activity, the high frequency breathing and the low tidal volume
gradually lead to an increase of stiffness of the chest wall until sternum chondral joints ankylosis.
The reduction of PCEF in neuromuscular diseases is caused by several factors. The most important
are the weakness of respiratory muscles and the reduced compliance of chest wall and lung. The
reduced expansion leads to the formation of pulmonary atelectasis of the lung parenchyma and
infectious episodes. Among the most commonly used spirometric parameters, vital capacity (VC)
is reduced, even if, the value must be considered significant when it is equal to or less than 50% of
normal. The maximal inspiratory pressure (MIP), maximal expiratory pressure (MEP) and the
nasal inspiratory pressure (SNIP) are also reduced. The value of PCEF, directly represents the
effectiveness of cough. The value of PCEF considered normal in adults is greater than 360 L / min.
Some authors consider worth enough for an effective cough a value of 160 L / min. Other authors
sustain that to overcome a bronchopulmonary infection is needed a PCEF value bigger than 270 L
/ min (Table 1).
2. PHYSIOLOGY OF COUGH
The cough is an automatic mechanism of defence. It however, can be reproduced and partially
controlled voluntarily. It is especially useful in cases of increased production of mucus and / or
impairment of muco-ciliary clearance to remove the tracheobronchial secretions. This mechanism
is called "cough clearance”. It use the power of a forced expiratory to clean airways from irritants
and secretions. The reflex is triggered by stimulation of receptors placed in the airway: larynx,
trachea and bronchial tree. There are also extrapulmonary receptors located in the pleura,
esophagus and external ear. The afferent pathways are constituted mainly by the vagus nerve
(larynx, trachea, carina, pleura, bronchi), the glossopharyngeal (pharynx) and the intercostal
2
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nerves. The centre of the cough is located close to the breath centre, in the medulla oblongata. The
efferent pathways are represented mainly by the inferior laryngeal nerve (glottis), the phrenic
nerve (diaphragm) and spinal nerves (intercostals and abdominal muscles). The cough is the final
phase of a reflex that can be divided in four stages: irritation, inspiration, compression and ejection
(Table 2):
1.
Irritation: stimulation of cough receptors placed in laryngo-tracheal and in bronchial tree.
2.
Inspiration: it must be rapid and deep to facilitate the return of elastic lung parenchyma,
with the aim of producing the maximum expiratory flow possible. High lung volume
optimizes the voltage-length of the expiratory muscles, allowing to generate high pressures
and high expiratory flow. During this phase, the glottis is open thanks to the abductor
muscles of the cartilages aritenoidee. This allows the divergence of the vocal folds
allowing air to enter quickly in the lung.
3. Compression: strong expiratory with closed glottis. Its duration is about two seconds.
Intrathoracic and abdominal pressure considerably increase due to the contraction of
expiratory muscles of the chest, abdomen and pelvic floor.
4.
Expulsion: is the classic cough. Following the sudden opening of the glottis and the
concomitant elevation of the soft palate. This phase is characterized by an explosive
release of air at high flow and a high-frequency vibration of the bronchial wall. As a result
of the sharp fall in intrathoracic pressure, the diaphragm is passively propelled upward, the
air is violently expelled, and the intrapulmonary bronchial material dragged out. The
diaphragm during the third and fourth phase is released and the intra-abdominal pressure is
transmitted to the thoracic compartment. In healthy individuals the air intrapulmonary
expiratory flow reaches more than 6 l / sec. The increased speed of airflow, as determined
by the reduction in size of the airways, allowing contact between air and mucus layer,
known as "two-phase flow" (gas and liquid). The posting of secretions is possible due to
the transfer of kinetic energy from molecules of air to those of mucus. The gas-liquid
interaction between the air at high speed and large molecules flow of mucus is the
mechanism of removal and transport of secretions. The action of coughing is expressed at
the level of airway proximal to the 6 ^ -7 ^ bronchial generations. It represents one of the
more effective mechanisms of tracheo-bronchial toilet.
3. NEUROMUSCULAR DISEASE: RESPIRATORY FISIOPATOLOGY
3
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Neuromuscular diseases (Table 3) are an heterogeneous group of diseases, but independently from
the different etiopatogenesis and clinical features have a similar natural history with similar stages
of evolution. The following conditions are observed in all neuromuscular diseases: a reduction of
the strength of respiratory muscles, a restrictive respiratory syndrome and a deficit of cough with
stagnation of secretions in the airways and consequent atelectasis.
3.1 - REDUCTION OF THE STRENGTH OF RESPIRATORY MUSCLES
These patients have a decrease in inspiratory and expiratory muscle strength expressed by lower
peak inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP). In spinal cord injury
patient with medium-low level of lesion (C4 - C7) the reduction of MIP in the acute phase is 64 ±
12% but increases about 40% (46 ± 6 to 77 ± 4) within 18 weeks .
3.2 - RESTRICTIVE RESPIRATORY SYNDROME
The reduction in lung volumes measured by spirometry, is mainly due to lack of ventilatory
pump, but also to the alterations of the mechanical properties of the chest and to the formation of
atelectasis. The vital capacity is always reduced. With values of vital capacity around 40-50% of
normal ventilatory pump deficiency becomes constant and particularly during infection is
necessary medical treatment. The inadequacy of the ventilatory pump can be maintained or
worsened by:

Overproduction and stagnation of secretions favoured by the deficit of expectoration.

Increased load and resistance of airways. The reduced muscle strength and alteration of
the elastic properties of the respiratory system prevent the achievement of adequate lung
volumes after an in-depth. This limits the amount of air available to the expulsive phase of
cough and indirectly causes a decrease in expiratory flow and, in particular, the PCEF.

Further reduction of lung compliance for the formation of atelectasis and infections.
In case of quadriplegia all lung volumes are reduced, except the residual volume increases by
reduction of reserve capacity expiratory. The FRC is reduced: this parameter is an expression of
balance between the opposing elastic forces of lungs and chest from which it derives a new
equilibrium at lower lung volumes. FEV 1 (maximum expiratory volume per second) is reduced
with values similar to the reduction of vital capacity. The stagnation of secretions generates an
increased work of breathing worsening respiratory mechanics and increasing muscle fatigue
leading to a serious deficit in ventilatory pump. Another major complication is represented by
atelectasis (mainly in the dorsal lung areas) also in small bronchi of the deep lung. The weakness
4
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of expiratory muscles reduces the magnitude of expiratory flow with consequent alteration of the
expulsive phase of cough and further stagnation of secretions and possible pulmonary atelectasis
4. PRINCIPLES OF TREATMENT
The main objectives are the treatment of cough ineffective and the management of bronchial
secretions.
4.1 Treatment of cough ineffective.
The effectiveness of cough may be impaired by alterations of a single specific phase of cough.
After a specific evaluation is correct to adopt the most appropriate technique. The rehabilitative
intervention is, therefore, depending on the stage of cough in which there is the deficit. The deficit
can affect the phase of inspiration, compression and / or expulsion. Phase of inspiration: when the
CV is less than 1500 ml. In this case the rehabilitative intervention will be aimed at increasing the
volume inspired or pre-cough (Air or Mechanical Stacking In Ex-Sufflator). Compression phase:
when the PCEF is less than the PEF, the MEP is greater than 40 and the PCEF is less than 3 liters
per second. In this case, the appropriate rehabilitative care will be oriented to the manual cough
(Air Stacking) or the use of In Ex-Mechanical Sufflator. Ejection phase, when the MEP is less
than 40 cm H
2
O and when the PCEF is less than 3 liters per second. In this case the treatment
will be directed to the manual cough assistance (Air Stacking) or the use of In Ex-Mechanical
Sufflator. In case of global impairment, both inhalation and exhalation technique may be used,
such as re-expansion procedures, assistance coughing procedures or using the Mechanical In ExSufflator. Air Stacking is correctly repeated for 3 cycles daily through facial mask or mouthpiece.
Air Stacking, Mechanical In Ex-sufflator and nocturnal Non-Invasive Mechanical Ventilation
induced an higher distensibility and elasticity of the chest wall and an increase of the MIC
(maximum capacity insufflatoria) preventing the atelectasis (3).
4.2 Management of bronchial secretions.
Current recommendations for the management of tracheobronchial secretions in patients with
respiratory muscle weakness involving the control of posture, physical therapy and use of modern
technology such as the VEST. The control of posture through the variation of patient position in
bed prevents the stagnation of secretions in order to facilitate their removal and improve gas
exchange in all districts affecting the pulmonary regional distribution of pulmonary ventilation. In
addition to the control of posture are important the techniques of physiotherapy and clapping.
However, these procedures induced fatigue in all patients and there may be important episodes of
5
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oxyhemoglobin desaturation. For this reason is important to consider alternative techniques that
provide tools to reduce the muscular work for the mobilization of the patient's secretions. One of
these new techniques considered particularly effective is the VEST.
5. Using of VEST in neuromuscular diseases.
The VEST with the vibrations transmitted to the chest can play a key role in helping the removal
of bronchial secretions and reduce the incidence of atelectasis in patients with neuromuscular
disease. The high frequency oscillations transmitted from the chest wall to bronchial secretions
induced a more easily detachment from the wall and also a change of their qualitative
characteristics. Secretions become more fluid and more easily removable. The parameters are set
by in a not-standards way to differentiate the therapy in different patient to obtain a maximum
tolerated pressure for every patient. However in our experience a successful plan follow a scheme
with a vibration of 7-8 Hertz and a pressure of 6-8 cm H2O for a period of about 10 minutes. The
frequency and the pressure are increased gradually until reaching the maximum tolerated by the
patient. The sessions last about 10 minutes and are repeated 3 times a day. In some patients we
used treatments with different frequency and pressure during the day to put in resonance different
bronchial and pulmonary structures. Patient who still has an effective cough can eliminate
spontaneously and easier also the most profound secretions. Patient who are tracheotomised can be
aspirated easily. Patient not tracheotomised with ineffective cough can use Mechanical In ExSufflator after the treatment session with VEST or in a pause of the VEST treatment if the quantity
of secretions mobilized becomes important. VEST and Mechanical In Ex-Sufflator have the
advantage of not requiring any cooperation from the patient and can be used both in the acute
phase - even during mechanical ventilation – and in the chronic phase. Their use can also be done
to the patient’s home being particularly simple to use and really easy the training of a care giver.
In our experience the use of VEST together with MIE has become a classic instrument to prevent
respiratory infection and has enabled a reduction of hospitalization in neuromuscular patients.
Table 1: Reference values of PCEF
PCEF > 360 L / m '
Normal in adults
PCEF < 160 L / m '
Clearance bronchial secretions insufficient (adult)
PCEF > 160 L / m '
Bach JR et al.
Arch Phys Med Rehabil (1993)
Bach JR et al.
Chest (1996)
Mier-A Jedrzejowicz
Am Rev Respir Dis (1988)
6
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Clearance for bronchial secretions insufficient during
respiratory infection
PCEF > 270 L / m '
Bach JR
Chest (1997)
Value to indicate an effective cough
Table 2: Phases of Cough
Irritation
Inspiration
Compression
Expulsion
Starting stimulus
Precought lung volume is reached through a depth inspiration
The contraction of expiratory muscles to generate high pressure with closed glottis
The opening of the glottis allows air flow at high speed to clean out these secretions
from airways
Table 3: Neuro muscular
I. Myopathies
Muscular dystrophies
Dystrophinopathies Muscular (Duchenne, Becker)
Limb-girdle
Emery-Dreifuss
Facioscapulohumeral
Congenital
Childhood autosomal recessive
Myotonic dystrophy
Congenital and metabolic myopathies
Inflammatory myopathies
Diseases of the myoneural junction
Mixed connective tissue disease
Myopathies associated with systemic conditions
II. SPINAL CORD DISORDERS
Spinal muscular atrophies
Motor neuron diseases
Poliomielitis
Spinal cord injuria
Transverse myelitis
III. Neuropathies
Hereditary neuropathies
Any condition with diaphragm paralysis
Guillain-Barré syndrome
Multiple sclerosis
Friedreich ataxia
IV. OTHERS DISEASES
Familial dysautonomia, Down syndrome
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8
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Titolo: Il Gel Piastrinico in chirurgia orale
Autore: Sacchi M.C.1
Keywords: Gel Piastrinico;
Abstract
Obiettivi: L’utilizzo topico di emocomponenti autologhi, il concentrato piastrinico (CP) ed il
plasma povero di piastrine, rappresenta una delle strategie più innovative per
modulare ed amplificare i processi di guarigione e di rigenerazione tessutale. Con
questo studio si è dimostrato che l’applicazione del gel piastrinico, quando viene
applicato in chirurgia orale ed in particolare nell’implantologia, è in grado di
migliorare ed accelerare i processi osteogenetici;
Metodologia: il CP, preparato a partire da un prelievo contenuto di sangue venoso (30-60 ml),
viene attivato mediante una miscela di calcio gluconato e batroxobina (un
enzima similtrombinico). Nell’arco di 3-5 minuti si ottiene un bioprodotto
pronto per rilasciare in situ, verosimilmente, quei GFs fondamentali per la
guarigione e la rigenerazione dei tessuti circostanti.;
Conclusioni: il gel piastrinico, una biotecnologia efficace, semplice e dai costi contenuti,
offre ai clinici l’opportunità di poter disporre di uno strumento innovativo atto a
ridurre i tempi di guarigione e le complicanze post-operative, migliorando
notevolmente la qualità di vita dei pazienti;
1
Azienda Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” di Alessandria
SSD Microbiologia
Dirigente Biologo
1
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La messa a punto di una metodologia che permette di ottenere un gel piastrinico molto
malleabile e di facile applicazione in chirurgia orale, clinicamente efficace per varie
applicazioni (siti estrattivi, rialzi di seno, difetti parodontali) è, senza dubbio, una delle
innovazioni più interessanti e discusse di questi ultimi anni. In effetti, la possibilità di poter
utilizzare nell’implantologia un concentrato piastrinico (CP), utilizzabile sia da solo che in
combinazione con osso autogeno spugnoso e corticale o con matrice ossea di sintesi, che una
volta attivato appare particolarmente utile nel favorire i processi di guarigione e
nell’accelerare le fasi di rigenerazione ossea, sta riscontrando sempre maggiori favori.
I meccanismi ed il potenziale di formazione e riparazione ossea sono stati delucidati durante
gli ultimi dieci anni. Nonostante rimangano aperte ancora molte problematiche, è per ora
chiaro che numerose citochine e fattori di crescita (GFs) polipeptidici (PDGF, TGF IGF,
FGF)giochino un ruolo essenziale in questi processi così complessi. E’ ormai universalmente
riconosciuto che i GFs e le bone morphogenetic proteins (BMPs), fattori trascrizionali che
regolano la proliferazione e la differenziazione delle cellule mesenchimali, svolgono un ruolo
di primaria importanza nel rimodellamento, nella rigenerazione e nelle fasi di guarigione sia
dei tessuti molli che di quelli duri.
Numerosi dati di letteratura hanno dimostrato che le BMPs sono peptidi osteoinduttivi,
appartenenti alla superfamiglia del TGF- e svolgono una funzione pleiomorfica che va
dall’organogenesi extracellulare e scheletrica alla generazione dell’osso e alla rigenerazione.
Nel caso specifico della chirurgia implantare, le BMPs sembrano in grado di stimolare la
formazione di nuovo osso nel sito dell’impianto. Di contro, i GFs polipeptidici sono
mediatori biologici naturali che regolano gli eventi cellulari cruciali coinvolti nella
riparazione dei tessuti, come la sintesi del DNA, la chemiotassi, la differenziazione e la
sintesi della matrice. Esempi di GFs individuati localmente nell’osso, nel cemento e nel
tessuto di rigenerazione includono PDGF, TGF-, aFGF e bFGF, i fattori di crescita tipo
insulina IGF-I e IGF-II, e il CGF (fattore di crescita derivato dal cemento). L’espressione di
vari GFs, citochine e chemochine come conseguenza di danno tessutale è in grado di regolare
il processo di guarigione e di rigenerazione ossea, che comporta una complessa interazione di
molti fattori biologici locali e sistemici. Questa complessa interazione di mediatori locali, che
è il risultato di meccanismi autocrini e paracrini, stimola le cellule mesenchimali
indifferenziate a migrare, proliferare e differenziare in sede di innesto. Lo studio delle
complesse interazioni tra molteplici GFs sul metabolismo osseo si è dimostrato molto
2
nr. 11/2012
importante per diverse ragioni: 1) numerosi GFs (IGF-I, TGF-, bFGF e PDGF) vengono
sequestrati nella matrice ossea ad alte concentrazioni; 2) le cellule dell’osso rilasciano molti
GFs; 3) si verifica, durante la riparazione dell’osso (come nella guarigione delle fratture),
un’espressione temporanea di geni che codificano sia per GFs multipli che per i loro
corrispondenti prodotti genici multipli.
Sulla base di tutte queste osservazioni si può intuire perché il gel piastrinico, rivelandosi un
bioprodotto ricchissimo di GFs autologhi favorisce, accelerandoli, i normali processi sia di
guarigione che di rigenerazione tessutali. Inoltre, i recenti risultati ottenuti da diverse
sperimentazioni cliniche hanno indotto a credere che l’impiego di un solo GF non sia
sufficiente per risolvere tutti i problemi connessi ai processi di riparazione ma, al contrario, si
ritiene che una rete complessa di GFs, citochine ed altri mediatori biologici, debbano essere
usati più specificatamente per ottenere una guarigione completa delle ferite ed una
rigenerazione rapida ed efficace. In effetti, è stato dimostrato che la fase iniziale della
rigenerazione sia caratterizzata dal rilascio, in sede di innesto, di PDGF, TGF-
e IGF-I e II,
mediante degranulazione delle piastrine. Pertanto, si ritiene che il gel piastrinico quando
mescolato con osso autologo, offra la possibilità di ottenere un tessuto da innesto autogeno
con caratteristiche chirurgiche ottimali per facilità di stabilizzazione e con una qualità di
guarigione superiore per tempi e mineralizzazione, se paragonato all’utilizzo di osso
autogeno da solo. Questo bioprodotto viene, quindi, considerato un utile e disponibile
strumento per incrementare sia la qualità che la quantità finale di osso neoformato.
Il gruppo di Marx, pioniere in questo campo, ha elaborato una procedura che prevede la
raccolta di plasma autologo ricco di piastrine, indispensabile per formare il gel. Le piastrine
vengono isolate e concentrate a partire dal sangue del paziente (prelievo di 450-500 ml)
permettendo, quando si degranulano per l’aggiunta di trombina bovina e calcio cloruro, di
ottenere GFs, citochine, fibrina e molecole di adesione.
Riflettendo sull’importanza di un utilizzo del gel piastrinico nella pratica chirurgica, è stato
messo a punto un protocollo di facile esecuzione, economico e che permette di ottenere
rapidamente in laboratorio il gel piastrinico, così da poter essere utilizzato di routine nella
chirurgia orale, implantare e parodontale. Questa procedura permette di attivare un CP a
partire da un prelievo contenuto di sangue venoso (30-60 ml) che viene attivato mediante una
miscela di calcio gluconato e batroxobina per ottenere un gel di piastrine la cui applicazione,
verosimilmente, determina localmente un incremento della concentrazione di GFs tessutali
tale da accelerare la guarigione e la rigenerazione dei tessuti circostanti. Si ritiene che le
3
nr. 11/2012
innovazioni fondamentali di questa tecnica, rispetto a quella di Marx e collaboratori,
consistano:
1) nella possibilità di poter prelevare poco sangue, rispetto al prelievo di 500 ml di sangue
venoso necessario per realizzare la procedura di Marx e collaboratori, che rappresenta senza
dubbio un vantaggio in termini pratici e comporta una scarsa morbilità per il paziente;
2) nella rapidità, la facilità di esecuzione ed il basso costo che consentono di rendere
routidinaria la procedura di prepararazione del gel piastrinico;
3) nella sostituzione della trombina bovina con la batroxobina, aspetto di fondamentale
importanza poiché si è resa possibile la fattibilità e l’applicazione di questo protocollo in
Italia, dal momento che finora l’attivazione del CP poteva essere effettuata solo ed
esclusivamente mediante la trombina di natura bovina, non commerciabile nel nostro paese;
inoltre, l’uso della batroxobina è sicuramente da preferirsi alla trombina bovina dal momento
che può offrire una maggiore sicurezza biologica;
4) nella possibilità di modellare il gel piastrinico; in effetti, questo biomateriale è in grado di
prendere la forma del recipiente in cui viene attivato; inoltre, l’impiego di batroxobina, in
grado di provocare un’attivazione delle piastrine più lenta (5-10 minuti) rispetto alla trombina
bovina (qualche secondo) permette di modulare la consistenza e le dimensioni del gel.
Figura 1. Questa immagine dimostra che il gel piastrinico può assumere
una consistenza tale da essere anche suturato.
4
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Ovviamente forma e consistenza sono in funzione della quantità di CP che si deve attivare e
della forma del recipiente impiegato. La possibilità di poter plasmare il gel piastrinico e
l’utilizzo di capsule Petri quale recipiente in cui eseguire l’attivazione del CP hanno
consentito di ottenere un gel a forma di membrane del tutto simili a quelle usate in campo
odontoiatrico. L’opportunità di disporre di una membrana di piastrine, quale tappeto ricco di
GFs autologhi, che si può agevolmente maneggiare e che per la sua consistenza si può
addirittura suturare (figura 1), consente una più ampia applicazione clinica del gel piastrinico,
offrendo anche prospettive inedite nella terapia rigenerativa che, attualmente, trova grande
riscontro in chirurgia implantare e parodontale.
A tutt’oggi, si ritiene che gli studi sul gel piastrinico debbano essere ulteriormente
approfonditi dal momento che non si conoscono ancora tutte le possibili applicazioni di
questo bio-prodotto. Pertanto, è senz’altro di fondamentale importanza cercare di identificare
i mediatori presenti nelle piastrine, indagando sulle possibili interazione di questi fattori sia
tra loro che con altre cellule target. E’ altresì fondamentale cercare di standardizzare i
protocolli di impiego chirurgico del gel piastrinico.
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6
nr. 12/2012
Title: OSTEONECROSIS OF JAW (ONJ): IMPACT OF ITALIAN PATIENTS,
AND
ROLE OF ITALIAN PHYSICIANS, DENTISTS, AND RESEARCHERS IN THE
GROWING EVIDENCE OF A “NEW” DISEASE
Authors: Fusco V.;1* Baraldi A.;2 Fasciolo A.;3 Rapetti M.;4 De Martino I.;3 Randi L.;3
Bedogni A.;5 Agrillo A.;6 Campisi G.;7
Keywords: Osteonecrosis of jaw;
Abstract
Purpose: Osteonecrosis of jaw (ONJ) is an uncommon but severe complication observed
mostly in patients treated with bisphosphonates (BPs) for bone metastases,
myeloma, osteoporosis (so called BRONJ, Bisphosphonate-Related Osteonecrosis
of Jaw), but also with other drugs (bevacizumab, sunitinib, denosumab). The
number of cases observed in Italy appears high in comparison with other countries
and we present a review of several aspects of ONJ in Italy and the role of Italian
health professionals and researchers on increasing knowledge and adequate
reporting of ONJ phenomenon;
1
Unit of Oncology, Department of Oncology and Haematology,
* Corresponding author: [email protected];
2
Unit of Haematology, Department of Oncology and Haematology,
3
Unit of Maxillo-Facial Surgery;
4
Centro Documentazione e Prevenzione Osteonecrosi,
Azienda Ospedaliera di Alessandria (City Hospital), Alessandria, Italy
5
Section of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Surgery,
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona, Italy
6
Section of Maxillofacial Surgery, Department of Odontostomatologic Sciences,
University "La Sapienza", Rome, Italy
7
Sector of Oral Medicine “V.Margiotta”, Department of Surgical and Oncological Sciences,
University of Palermo, Palermo, Italy
1
nr. 12/2012
Methods: Literature review about osteonecrosis of jaw (ONJ) with selection of Italian authors
and publications, on year 2003-2011, by research on international electronic journal
databases, Italian language journals, congress acta, web sources;
Results: at October 2011, among 1272 papers published worldwide on ONJ issue, 128 (10%)
were from Italian Authors;
Conclusions: relevant articles by Italian groups were published about pathogenesis
hypotheses, animal models, biology studies, risk factors, preventive measures,
dental extraction protocols in BP-exposed patients, laser therapy, ozone therapy,
surgical treatment. Experience of Italian patients suffering from ONJ, together
with work of Italian dentists, physicians and researchers, appears of paramount
importance in order to study ONJ and minimize a possible severe side-effect of
efficacious medical treatments.
1. Introduction
Osteonecrosis of jaws (ONJ) has been largely described since first 2000 years [1-4]
in
patients receiving bisphosphonates (BPs), drugs widely administered for the treatment of
bone disease in multiple myeloma and metastatic solid tumors but also in osteoporosis and
other non-malignant bone pathologies. The mechanisms underlying the development of
Bisphosphonate-Related ONJ (BRONJ) are not completely understood [5-6]. Furtherly , ONJ
has been recently observed also in patients treated with other drugs, such as bevacizumab,
sunitinib, and denosumab [7-9]. In Italy, the number of BRONJ cases observed is particularly
high in comparison with other countries [10]. We present a review of several aspects of ONJ
in Italy and the role of Italian health professionals and researchers on increasing knowledge
and adequate reporting of ONJ phenomenon.
2. Material and methods
A manual searching was performed using a full text electronic journal database (Pub Med);
the main applied key was “Osteonecrosis AND (jaw OR jaws)” , and publications including
Italian authors were selected.
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Further research was conducted on Pub Med using terms : "Diphosphonates" [Mesh] OR
Bisphosphonate* OR Diphosphonates*”, "Breast Neoplasms" [Mesh], "Prostatic Neoplasms"
[Mesh], " Multiple myeloma " [Mesh] AND “osteonecrosis”.
Italian language journals (of oncology, haematology, maxillofacial surgery and dentist
interest) not included on Pub Med were reviewed, since 2003 to October 2011.
National and international congress and conference acta (abstract books, educational books,
highlights, etc.), both in English and Italian language, were examined to search possible
contributions of interest.
Reports from AIFA (the Italian Drug Surveillance Agency) including ONJ cases and
recommendations were considered. Guidelines from several Italian scientific societies and
deliberations from Italian Ministry of Health about prevention and early diagnosis of ONJ
were examined.
Further papers, recommendations, position papers, books, documents were found by a
manual searching on the web.
3. Results
Pub Med publications
Between 2003 and October 2011, a large amount of articles have been published worldwide
on ONJ issue (1272); 10 % of them (128) were from Italian Authors. We classified the latter
items as follows: 38% are case reports and clinical experiences; 13 % report a therapeutic or
behaviour protocol; 32% were about therapy;
13% were guidelines about preventive
measures; 15% were literature reviews.
The analysis showed that 55% of publications by Italian authors were issued in the last three
years (2009-2011), representing the increased interest and recent work of Italian physicians
and researchers towards ONJ.
BRONJ pathogenesis hypotheses, animal models, pathological and genetics studies were
objects of papers by several groups, located in Verona [11-12], Trieste [13] , Torino [14-15] ,
Florence [16], Bari [17] , Messina [18-21], and other academic centers [22-24].
Several BRONJ case reports and case series in cancer and myeloma patients have been
published since first years of BRONJ appearance [25-40]. Particular case reports included
one case of BRONJ associated to osteonecrosis of left thumb [41], BRONJ diagnosis years
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after BP discontinuation [42], BRONJ in a hemodialysis patient [43], ONJ in a leukaemia
patient not treated with BPs [44], BRONJ associated with photodynamic therapy [45].
BRONJ incidence (or prevalence, or frequency) data have been evaluated and discussed by
Italian authors : in breast cancer patients [27,33,46-47], in prostate cancer patients [48-49] , in
myeloma patients [50-54] , and in mixed neoplasms patient series [54-57] .
Large (more than 100 BRONJ cases) single-centre experiences have been published, such as
that of Parma [58] and Catania [59] , or are under reviewing (e.g.Verona, Palermo, Rome,
Milan, etc).
One regional experience (247 cases in Piemonte-Valle d’Aosta area, on years 2005-2008) has
been published only as a summary, at this date [56, 60] .
A multicenter case collection of 672 BRONJ cases observed in several Italian centers,
collected on 2009, is under evaluation and has generated one published article [61] and other
papers under authors’ discussion or under submission.
ONJ definition and staging were examined by several Italian researchers, who underlined
problems concerning cases without bone exposure and the so-called “stage 0 ” according to
the AAOMS staging system [62-63]
; a proposal for a new staging system is under
discussion by members of a panel prompted by Italian societies of maxillofacial surgeons
(SICMF) and oral care specialists (SIPMO).
Imaging studies have been performed [64-69] and others are submitted or ongoing.
Risk factors are fundamental to know odd ratio of single patients. Systemic risk factors, such
as type of BP (with zoledronic acid linked to higher risk) [46, 53]
and treatment duration
and schedule [53,70-72] have been studied; after-treatment residual risk was reported [42].
Local (dental) risk factors, including tooth extractions [70] , periodontal disease [25] , and
dental implant [73-75] have been underlined.
About preventive measures, Italian authors published proposals of risk management [76-84]
but also efficacy studies [85-86] and general population evaluations [60].
Dental extraction protocols in BP-exposed patients have been reported by several groups [12,
75, 87-89] in order to minimize the risk of ONJ after dentoalveolar trauma.
BRONJ in non-malignant diseases, mostly osteoporosis patients, was critically evaluated
[80,82, 90-91] , with increased reports in latest years [73, 92-94]; Italian authors were
included in an international multi-centre study [95] .
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Reports and evaluations by Italian authors about ONJ in patients receiving other drugs (with
or without BPs) have been published; they included bevacizumab [47, 96], sunitinib [97-98]
, denosumab [10] .
Uncertainty of efficient BRONJ treatment options was examined by several Italian groups
[39, 55, 61, 99- 101]. Conservative treatments were indicated as fundamental by some
authors [59, 93, 102-103] . Surgical treatment series or case reports have been object of
several papers [61,104-111] , including a prospective experience of large jaw resections with
long-term follow-up [112] .
The first case of autologous bone marrow stem cell intralesional transplantation to repair
BRONJ has been recently published by an Italian centre [113] .
Laser therapy, with different instruments, was proposed by several groups [114-119] .
Also ozone therapy has been applied in different forms [120-123] , and comparison studies
are needed to confirm its usefulness.
Italian language publications
In years 2004-2011, at least 84 Italian language articles (reviews, case reports, case series)
and abstracts have been published (mostly in dentist Italian literature, but often on websites
or web journals), even from physicians and centres not publishing on Pub Med journals .
Two Italian language books [124-125] and the translation of a textbook by RE Marx [126]
have been printed.
AIFA reports
Since 2005, numerous reports from AIFA (the Italian Drug Surveillance Agency) included
ONJ case series and prevention recommendations. However only a little part of ONJ cases
published in literature and/or reported at congresses and conferences are also signalled to the
Agency, due to a poor attitude of Italian physicians and dentists to centralized drug sideeffect reporting (only 425 BRONJ cases had been reported to the national Drug Surveillance
System as of June 2009) [127].
The AIFA offices actively worked with European Agency (EMEA, now EMA) on discussing
ONJ phenomenon [128], both related to BP treatment and to other drugs (antiangiogenic
agents) [129], collaborating on releasing of bevacizumab and sunitinib alerts on autumn
2010 [130, 131, 132] .
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Italian Congresses
Beside capillary local/regional dentist conferences (mostly organized by ANDI, the Italian
National Dentist Association) and local medical oncology/haematology symposia, we found
ONJ-dedicated sessions or presentations in national congresses of several societies. Italian
societies of maxillofacial surgeons (SICMF), oral pathologists and care specialists (SIPMO),
oncologists (AIOM), haematologists (SIE) organized oral presentations, issue symposia and
abstract discussion sessions in their congresses in latest years. Furtherly, dozens of abstracts
and posters about BRONJ have been offered by scholars and students at annual meetings of
the Italian college of oral care teachers (“Collegio dei Docenti di Odontoiatria”).
Moreover, some specific-issue national conferences (Alessandria 2007, Messina 2008,
Alessandria 2008-2009-2010) were organized, with dozens of abstracts and reports from
centers of all the Italian regions (only minimally later published as full papers). Highlights of
those national congresses have been diffused by Italian language newsletters [133] and most
of contributions are available on a website (www.reteoncologica.it.) [134].
European and International Congresses
Abstracts from Italian Authors about ONJ appeared in the acta of many international society
congresses, such as ASH (American Society of Haematology), ASCO (American Society of
Clinical Oncology), EHA (European Haematology Association), ESMO (European Society
of Medical Oncology), ECCO (European Cancer Organization), EAOM (European Oral
Medicine Association), EACMFS (European Association of Maxillo-Facial Surgeons), and
international conferences (for example SABCS, San Antonio annual breast cancer
symposium).
Recommendations, guidelines, position papers
Beside an official recommendation by Italian Health Minister [135], documents about ONJ
were approved and diffused (or are going to be published) by several Italian societies and
study groups: SICMF-SIPMO panel (an expert panel organized by Italian societies of
maxillofacial surgeons and oral medicine specialists), AIOM (oncologists), SIF
(pharmacologists), SIOMMMS (bone disease specialists), GISBI (BP study group), PROOF
(dental legal experts), Rete Oncologica Piemonte-VdA (multidisciplinary study group about
BP prescription in cancer and myeloma), etc.
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Epidemiologic data
Systematic BRONJ case collection has been pursued on two regional area.
In Piemonte – Valle d’Aosta (4.3 million population), inside a regional oncology network
(Rete Oncologica Piemonte Valle d’Aosta), on November 2005 a BRONJ multidisciplinary
study group was created, after observation of 60 cases in few referral centers [136];
enlargement of the group to 37 oncology / haematology regional units and 19 oral care units
pushed a systemic collection up to 247 cases on December 2008 [60] .
In Sicily, a local drug side-effect surveillance system (hospital pharmacist network) has
collected 102 cases in 3 referral centers of two cities (Palermo and Messina) on years 20082009 [137] and is enlarging to all the region.
4. Discussion
In recent years many Italian groups have published a large amount of articles about several
aspects of ONJ in English language peer-reviewed journals, reporting an high number of
observed patients. An even larger amount of ONJ cases (mostly BRONJ in cancer and
myeloma patients, but with increasing number in not malignant diseases) has been illustrated
in national and international congresses and conferences. We calculated that Italian authors
have reported between 2005 and 2009, either in congresses, dedicated annual meetings [133134] and/or peer-reviewed journals, at least 1,200 different ONJ cases (among which are 672
cases from a multicenter survey, whose results are only partially published) [61]. Everyone
could imagine that many other cases have not been reported at all.
Projecting to whole Italian population (58 million) the number of BRONJ cases (247)
observed in Piemonte-Valle d’Aosta (4.3 million) in years 2004-2008 [60] , one could
speculate that more than 3000 BRONJ cases have occurred in Italy in those years.
Why so many BRONJ cases in Italy, especially among cancer and myeloma patients?
Looking for the main reasons, we invite readers to consider several possible facts. Firstly, on
the basis of prescriptions in years 2002-2008 of zoledronic acid (the mostly administered iv
BP, largely replacing pamidronate ) (fig 1), we can consider that iv BP consumption rate in
metastatic bone and myeloma patients in recent years was higher in Italy than in other
European countries (with exception of Belgium) (AIFA personal communication) (fig 2);
drug therapy is largely covered by the national public Italian Health System (SSN, Sistema
Sanitario Nazionale), and this is totally free for oncology and haematology patients , in years
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2001-2006 largely treated with BPs in public and private centres, on a monthly basis,
accordingly to less recent guidelines indicating continuous BP treatment “until evidence of
substantial decline in a patient's general performance status” [138-140] . Secondly, on the
contrary, the SSN did not adopt adequate coverage for oral health measures, that are mainly
left to individual choice and are mostly under care of private dentists; direct and indirect
measures indicate an insufficient median status of oral health in Italian people, especially of
middle-age and elderly people (the age in which you can find most of cancer and myeloma
patients). Consequently, the sum of systemic factors (large amounts of iv monthly BPs, for
prolonged time, particularly of zoledronic acid) and of local factors (bad oral health status;
periodontal disease; high number of teeth needed to be extracted without specific protocol
during BP treatment; etc) could explain such a high number of BRONJ cases in years 20042008.
In Italy diffusion of knowledge of BRONJ among specialists and medical and dentist
practitioners was late in comparison with North America. In USA, since 2004 Novartis
Pharmaceuticals Inc , the major manufacturer of large-diffused iv bisphosphonates,
pamidronate ( Aredia ) and zoledronic acid (Zometa) alerted involved specialists
(oncologists, haematologists, dentists, maxillofacial surgeons) with a “white paper” drawn up
in March 2004 and made public in June 2004, followed by a “dear doctor” letter (September
2004); patients were even alerted through meetings with patient advocacy groups since May
2004 and the diffusion of a patient information booklet [4]. In Italy , only on late 2005 and on
2006, after stimulation [141] and after first publications on main international medicine
journals [142], BP manufacturers and health authorities adopted measures to inform involved
specialists. Afterwards, especially since 2007, information about this “new disease” was
diffused, also among dentist practitioners. However, also in Italy [143] as well as in other
countries [144-145] patients ignorance about administered BP treatment , as well as dentists
and physicians insufficient information, remains a substantial risk factor for inducing new
cases of BRONJ .
On the other side, the reduction of number of new BRONJ cases in latest years in some large
Italian referral centers (data not yet published) as well in one regional area [60] seem
indicate encouraging results from adoption of preventive measures, together with a more
selective use of BPs (as indicated by more recent guidelines) [146-147] .
In conclusion: experience of Italian patients suffering from ONJ, together with work of
Italian dentists, physicians and researchers, appears of paramount importance in order to
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study ONJ and minimize as much as possible this severe side-effect of efficacious medical
treatments.
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24
nr. 12/2012
FIGURES
300000
250000
200000
Zoledronic Acid
150000
Pamidronate
Zoledronic Acid + Pamidronate
100000
50000
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Figure 1: Number of prescribed units of pamidronate ( 1 unit = 90 mg) and zoledronic acid (1 unit = 4 mg)
in Italy between 2001 and 2008 (elaboration from AIFA data, personal communication).
Figure 2: Rate of prescribed units of zoledronic acid (1 unit = 4 mg) in Italy between 2001 and 2006, per
million of inhabitants, in several European countries (elaboration from AIFA data, personal communication).
25
nr. 13/2012
Title: Posizionamento di Y-stent autoespandibile in nitiol: case report
Autori: Salio M.; Barisione E.; Ferretti G.*;1
Tipo: Rapporto breve
Keywords: Y-stent autoespandibile in nitiol;
1. Case report
Maschio di 66 anni, ex impiegato, ex forte fumatore. In anamnesi ipertensione arteriosa e
pregressi episodi di flutter atriale, l’ultimo nel 2008 trattato con ablazione.
In data 21/04/2009 abbiamo eseguito broncoscopia flessibile per neoformazione ilare sinistra
con adenopatie mediastiniche. L’esame evidenziava paralisi della corda vocale di sinistra e
compressione estrinseca del III inferiore della trachea, la TBNA in 4L ha permesso di porre
diagnosi di adenocarcinoma polmonare.
Nei mesi successivi è stata somministrata una prima linea terapeutica con CHOP + docetaxel,
sospesa dopo due cicli per mancata risposta, utilizzata una seconda linea con erlotinib, anche
quest’ultimo sospeso per progressione di patologia.
A novembre 2009 abbiamo eseguito fibrobroncoscopia per dispnea ingravescente.
All’ingresso dello strumento si evidenziava dislocazione verso destra della trachea, con
riduzione di calibro al III inferiore per compressione estrinseca e infiltrazione della mucosa.
Inoltre era evidente ostruzione subtotale del bronco principale di sinistra.
1
S.C. Malattie dell’Apparato Respiratorio
Az. Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria
* Corresponding author
1
nr. 13/2012
La CT dimostrava che il bronco principale sinistro era pervio nel tratto distale. Pertanto
abbiamo posto indicazione al posizionamento di Y-stent.
In data 25/11/2009 il paziente e stato sottoposto a broncoscopia rigida in anestesia generale e
dopo fotocoagulazione laser, abbiamo posizionato una protesi metallica autoespandibile a Y
in nitinol (® Innova Medica S.p.A.).
2
nr. 13/2012
Il decorso postoperatorio e stato regolare ed il paziente ha riferito un miglioramento della
dispnea gia nelle ore successive.
2. Discussione
Le protesi a Y sono da tempo utilizzate nelle neoplasie che coinvolgono il passaggio
tracheobronchiale dai centri che praticano l’endoscopia operativa (Dutau et al., 2004; VonkNoordegraaf et al., 2001). Fino ad ora sono sempre state utilizzate protesi in silicone di
derivazione dalla protesi di Dumon, che necessitano una preventiva ricanalizzazione dei
bronchi interessati con la metodica della disostruzione endoscopica laser assistita (Salio e
Simonassi, 2007). Nel caso da noi descritto, vi era un’importante dislocazione della trachea
verso destra per compressione ed infiltrazione della massa neoplastica; per tale motivo
risultava difficile introdurre il broncoscopio rigido all’interno del bronco principale di sinistra
che presentava un eccessiva angolazione rispetto alla trachea.
Abbiamo utilizzato la suddetta protesi a Y metallica, in quanto essa viene posizionata tramite
l’utilizzo di fili guida inseriti nei due bronchi principali e pertanto non necessita di preventiva
dilatazione degli stessi.
In conclusione la protesi a Y metallica puo essere, in casi selezionati, una valida alternativa
alla classica Y stent in silicone.
3
nr. 13/2012
Bibliografia
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Interventistica. Milano: Springer-Verlag Italia 2007, pp. 407-424.
4
nr. 14/2012
Title: Patients’ decision making process
Authors: Ippoliti R.1; Falavigna G.2;
Type: Original article
Keywords: Patient; Decision making process; Physician; Clinical Research;
Abstract
Object: this work tries to solve some open issues related to the patients’ decision making
process and their choice of the medical center for hospitalization among several
suppliers of medical treatments;
Methodology: taking behavioral bibliography into consideration, a decision making process
is proposed;
Results: this paper suggests that people’s choice are more reactive to the way in which a
message could be given (i.e. physicians’ framing strategy) than to the content of that
information;
Conclusions: according to the gravitational behavior model, the physicians’ approach can
induce an overestimation of the net benefit from going to the hospital located in
the other region, higher than the net loss of consuming a quality level different
from the desired one in the residential one.
1
2
S.S.A. SVILUPPO E PROMOZIONE SCIENTIFICA
Tel: 0131.206818
CNR-CERIS;
Via Real Collegio, 30
10024 Moncalieri (Torino), Italy
Tel.: 011.6824941, Fax: 011.6824966
e-mail: [email protected]
1
nr. 14/2012
1. Decision making process
Let us imagine a patient, a sick person who needs appropriate care. Obviously, assuming that
there is an information gap, this person will go to his/her general practitioner in order to
receive appropriate medical treatment. An exchange of information occurs. On one side, the
patient shows the symptoms of that disease whereas, on the other side, the practitioner makes
a diagnosis.
According to Arrow (1963), medical care is the realm of uncertainty as well as of
asymmetrical information among parties, i.e. physicians and patients. Indeed, the general
practitioner could be thought of as the link between medical care demand and supply. The
practitioners’ medical knowledge is higher than the patients’ but, the former might not be
able to make specific diagnoses or prescribe appropriate treatments since that knowledge, as
well as their personal experience, is general. In other words, a practitioner might be able to
recognize and prescribe appropriate medical treatment only for simple cases, similarly to
what wise old men did in bygone ages. According to Pauly (1978), this is exactly the idea of
“irreducible uncertainty” that is the state of general uncertainty about the initial health status
and effects of treatments, by both patients and physicians. This means that the general
practitioner might easily order patients to undergo specific examinations in order to make a
better diagnosis. That is to say, a practitioner might easily delegate to another physician the
patient’s diagnosis, the prescription of medical treatment and its performance, as well as the
choice about potential hospitalization.3
In view of this, might patients be able to perceive a wrong diagnosis? In other words,
considering the existence of this uncertainty, might a patient recognize the inappropriateness
of a prescription? Also, how could the choice of the medical center for hospitalization be
determined by the patient?
The relationship between patient and physician is based on the trust the latter puts in the
former’s diagnosis and relative prescription. According to the behavioral approach, this trust
might be based on the patient’s previous experience.4 In other words, if the previous
prescription was effective, there will be trust in the physician’s suggestions; otherwise, if the
3
To see the issue from another prospective, this might be a case of defensive medicine. Indeed, according to Danzon (2000),
this delegation process might be thought of as a case in which the physician conducts procedures to be protected against
litigation.
4
Jolls et al. (1998) suggest that the probabilities will often be affected by how “available” other instances are and,
considering the available medical options, by the previous medical events. Indeed, taking asymmetrical information into
account, McGuire (2000) suggests that the medical outcome (i.e. patients’ health) could be one of the patients’ key indicators
of physicians’ effort.
2
nr. 14/2012
past experience was negative, a mobility process will start towards a place where the
perceived effectiveness is higher. Obviously, this perception might be linked to personal
experience as well as experiences of other people close to the patient. This means that
patients are not able to recognize the validity of the medical treatment suggested by the
physician but, based on previous experience, they might believe in that prescription. This is
exactly the cognitive dimension that was suggested in the previous section, i.e. the belief that
a patient can have about the physician.
Referring to the above mentioned patient, let us assume the general practitioner’s easier way
to face the issue, that is to say, prescription of tests and/or medical examination, as well as
potential hospitalization. After these tests, assuming the presence of several public medical
care suppliers and the patients’ freedom of choice among them, where will they be
hospitalized to receive the prescribed treatment? Could the choice of a medical center be
guided by the above mentioned process?
A medical center is simply a set of people with specific medical knowledge and technical
instruments to make diagnoses and give medical treatments. This means that the medical
center’s reputation reflects the patients’ trust in these workers; that is to say, the centre’s
reputation is affected by each single medical activity of these workers on the patients. These
people need the patients’ trust to perform their work. Otherwise, if these sick people do not
believe in their saviors (i.e., the center has a bad reputation or it has failed a validation
process), a mobility process will be performed, as described above. Moreover, considering
that the medical centers’ activity might be more invasive than the simple examination of a
general practitioner, this trust will necessarily be greater. This is exactly the behavioral
dimension, i.e. the physician’s approach to the clinical case, which confirms or disproves a
previous good/bad belief and might lead to non-validation.
According to the proposed background and taking hospitalization into account, even if there
is an information gap among the parties or there are no previous experiences, people would
be pushed by an internal force to move towards a better medical center. This force could be
defined as the patient’s survival instinct, i.e. a force able to distance the patient from bad
medical centers, although this is only a perception and they are not truly aware of the
imminent risk. Like a gazelle might unaware of walking into the lion’s den, a patient might
unaware of putting his/her head into the lion’s mouth. What could help both the gazelle and
the patient is their perception that they are on the borderline, that is to say the perception of
an imminent risk. The force behind this perception is precisely their survival instinct.
3
nr. 14/2012
Obviously, here the risk concerns the inappropriateness of diagnosis and the prescription of a
medical treatment which could kill you. However, there is still an issue to be analyzed: what
could affect the perception of good or bad medical care supply? In other words, what could
affect both the cognitive and the behavioral dimension?
As a gazelle might be alarmed by an unusual sound made by an inexperienced predator;
patients might be alarmed by other signs given by physicians that might remind them of
previous (bad) experiences, i.e. something that might lead these patients to underestimate the
perceived probability of a successful output. More elements might shape the patients’
perception but, taking the information gap into account, the dominant factor might be the
approach to the clinical case by the physician, as well as by other operators (e.g. nurses or
technicians). In other words, even if the patient is not able to check if the physician’s action is
effective or not, the physician’s approach to make a diagnosis and/or perform a medical
treatment might be a good proxy of the effort put in that clinical case, hence a way to
validation the medical centre’s reputation.5 This means that, if the behavior of these workers
looks detached, that is to say, the patients perceive that their health is not the core of their
activity, the effect could be negative. For instance, physicians might aim to maximize their
expected profit instead of the people’s health, thus causing a discrimination against poorer
patients, at least for what concerns the manner in which they are treated.
At the same time, considering a public institution, workers can be assigned to it as a
consequence of political friendship instead of their professionalism. In other words, a
physician might not be able to deal with a clinical case, i.e. making an appropriate diagnosis
or prescribing an effective medical treatment. Another consequence of this political
professionalism could be at the administrative level, in the inefficiency of organization,
which contributes to long waiting periods for examinations (i.e. waiting lists). Obviously, the
natural consequences of this political interference could be both a lower productivity of all
the workers, since some of them are politically untouchable and a bad example to the others,
and their distance from the patients’ needs. In other words, since the activity of some workers
cannot be judged by the managers, as this would be politically inacceptable, their private
interests will come before the public interest and other workers will begin to lose motivation
due to these bad examples. Of course, the impact on the patients’ mind will necessarily be
negative, i.e. a perception of lower effort made by these workers as well as doubts about their
5
This work suggests the idea that a medical center might have a good or bad reputation but that only the physician’s
approach can confirm a previous good or bad experience or change the patient’s opinion. After the confirmation of a bad
4
nr. 14/2012
abilities. For instance, let us consider a hospitalized patient who witnesses a heated clinical
debate, in which a physician’s view about the patient’s clinical case differs from another
physician’s. These heated differences can have severe repercussions on the medical center’s
atmosphere and this could be due to the discretionary choices of politics.
Another point to consider is something that is strictly linked to the innovation of the proposed
medical treatments. Considering pharmaceutical clinical research, which is the effect of
innovation on patients’ perception? In other words, when looking at the workers’ effort (i.e.
their approach to the clinical case), is a positive correlation between innovative medical
treatment and patients’ mobility admissible?
Human experimentation is a process in which pharmaceutical companies test candidate drugs
to collect clinical evidence on them. According to the experimental protocol, physicians are
involved in this process as medical researchers in order to enroll patients, treat them and
collect the necessary evidence.6 This means that the above mentioned hypothetical patient
might be asked to participate in a trial, and be treated with an innovative medical treatment
whose expected effectiveness is higher than that of a current treatment. Obviously, in order to
involve sick people in a risky activity, such as a clinical trial, the best possible performance
of medical researchers in their relationship with the patients is necessary. In other words,
assuming that these physicians wish to develop the trial, for scientific or economic reasons,
they will behave in a certain way in order to gain the patients’ trust and involve them in the
experimentation. The medical researcher will appear close to the patients and their disease,
giving them a placebo injection through the expectations about the experimental treatment.
Emphasizing the good output (patient’s improved health) leads the patients to overestimate
the expected effectiveness and overcome their potential risk aversion.7
reputation, the mobility process could start. This means that a bad reputation of the medical center and a good approach of a
single physician might lead the patient to believe in the proposed activity and hospitalization will occur (i.e. no mobility).
6
Clinical trials are conducted in phases. Each trial phase has a different purpose and helps scientists answer different
questions. For each step of this clinical investigation, a specific ethical opinion from a competent Institutional Review Board
is necessary. This is the single ex-ante regulation within the realm of human experimentation. In detail, there are three
phases in the pharmaceutical clinical research., According to the National Health Institute, they have the following features:
“…Studies of phase I in which researchers test an experimental drug or treatment in a small group of healthy people (20-80)
for the first time to evaluate its safety, determine a safe dosage range, and identify side effects... in phase II trials, the
experimental study drug or treatment is given to a larger group of people (100-300) to see if it is effective and to further
evaluate its safety… in phase III trials, the experimental study drug or treatment is given to large groups of people (1,0003,000) to confirm its effectiveness, monitor side effects, compare it to commonly used treatments, and collect information
that will allow the experimental drug or treatment to be used safely…”. For a deeper analysis, see
http://www.clinicaltrial.gov.
7
According to the Prospect Theory, this emphasizing strategy is also known as framing strategy. Indeed, Kahneman and
Tversky (1979) suggest that a choice might be affected by the specific framing strategy implemented by someone to
stimulate a certain decision. See Sankar (2004) for a specific analysis of this framing strategy applied to human
experimentation.
5
nr. 14/2012
Obviously, the physicians’ behavior in the enrolment process might be perceived by the
patients as a proxy of effort put in their clinical case. This means that, according to the
proposed model of patients’ perception and relative mobility towards the best medical care
supplier, a positive relation with pharmaceutical clinical research could be plausible thanks
to the physician’s effort in the enrolment process. In other words, doing research might be an
opportunity to strengthen a previous good position, i.e. an opportunity to validate the
behavioral dimension. If somebody is involved in an experimental treatment at a medical
center, their good perception of medical quality of that center will be affected (positively) by
the experience. Obviously, clinical research can only add value and strengthen the center’s
good reputation which generates mobility deriving from the trust between the centre and the
patients. This means that clinical research could be an opportunity to perform a marketing
policy and be competitive on the national market of medical care.
What about innovation? Are we sure that patients are not affected by the higher expected
innovation instead of by the physician’s greater effort in the enrollment process?
Ippoliti (2010) suggests the existence of an ideal market in which information is exchanged
for innovation. However, he also suggests the failure of that market, since research subjects
could be affected by the physicians’ expectations.8 Moreover, even if patients could be
affected by the innovation, there is more evidence about the patients’ inability to understand
the nature of an experimental trial (i.e. the fact that the proposed treatment is innovative and
implies both expected benefits and risks). This phenomenon is well known in medicine and
bioethics as therapeutic misconception (Appelbaum 2002; Appelbaum et al. 1987; Daugherty
1999; Emanuel 1995; Freedman 1990; Miller 2000). Considering their works, the assumption
that patients are more affected by the medical researchers’ effort rather than by the expected
outcome of an innovative treatment sounds more consistent, especially if we consider that the
physician’s communicative role in the enrollment process is the key factor in the patient’s
choice (Sankar, 2004). In other words, this paper suggests that people are more reactive to the
way in which the message is given (i.e. physicians’ framing strategy) than to the content of
that information. At the same time, good feedback about the validation process of already
existing good reputation might be communicated to the social network, i.e. all friends and/or
relatives who might be potential future users of that medical facility. 9
8
Also see footnote 3.
9
A physician might be judged for his/her approach to the patients (i.e. time and attention in the informed
consent), making the difference in their opinion (i.e. medical facilities’ reputation). Then, the social network of
these patients will be the tool to spread the information among people and affect patients’ mobility. For
example, the authors suggest that a patient might say “that hospital is fantastic, all workers are so kind…”
6
nr. 14/2012
2. Discussion
This paper has described the decisional process of a patient. According to their personal
experience and/or the experience of somebody close to them, there could be an
overestimation (or underestimation) of the expected output of the medical treatment, which
makes it possible to estimate that there is a net benefit from going to the hospital located in
the other region (i.e. gravitational behavior model). On the one hand, there is a perception of
what your home medical system could be whereas, on the other hand, there is the perception
of what another system could be. Even if there is an information gap, the physician’s
approach might trigger this perception, pushing sick people to move towards a better place,
i.e. towards a place where the reputation of the medical care system is better. This is exactly
the key hypothesis of the patients’ decisional process: the physician’s approach is the
motivating factor of the patient’s perception, that is to say an approach that might validate (or
not) the reputation of a medical care facility and start (or not) a mobility process. According
to the gravitational behavior model, the physicians’ approach can induce an overestimation of
the net benefit from going to the hospital located in the other region, higher than the net loss
of consuming a quality level different from the desired one in the residential one.
Starting from that decisional process, there could be a potential development in an empirical
analysis aimed at supporting the main result of this work: the (positive) role of
pharmaceutical clinical research in the patients’ mobility process, i.e. the choice of a medical
facility to receive hospitalization. Obviously, considering the specific national background,
also the (negative) role of political influence could be analyzed to better support the proposed
decision making process based on people’s perception.
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instead of saying “that hospital is fantastic, they make laparoscopic cholecystectomy in a beautiful way…”.
Obviously, this approach is coherent with the idea of people affected by bounded rationality (i.e. technical
language).
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nr. 14/2012
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8
nr. 15/2012
Titolo: Identificazione precoce dell’abuso di alcol: utilizzo dei biomarcatori emergenti in
differenti matrici biologiche
Autori: Bianchi V.*, Arfini C.;1
Tipo: Research Reviews
Keywords: abuso alcolico, transferrina carboidrato carente, etilglucuronide, fosfatidiletanolo,
esteri etilici degli acidi grassi;
Abstract
Scopo: Questa rassegna illustra alcuni biomarcatori emergenti misurabili in diverse matrici
biologiche che possono permettere l’individuazione precoce dell’abuso alcolico;
Metodologia: vengono considerati i biomarcatori più attuali transferrina carboidrato carente
(CDT), etilglucuronide (EtG), fosfatidiletanolo (PEth) e gli esteri etilici degli
acidi grassi (FAEE) e la loro determinazione nelle diverse matrici biologiche
così come è riportato nella più recente letteratura;
Risultati: sono descritte alcune situazioni reali ed è suggerita l’interpretazione dei risultati.
Conclusioni: la rassegna fornisce suggerimenti e indicazioni per il corretto uso dei
biomarcatori descritti alla luce delle conoscenze e delle applicazioni cliniche e
forensi.
1
S.C. LABORATORIO ANALISI
Laboratorio di Riferimento Regionale di Tossicologia
A.O. “ SS Antonio e Biagio e C Arrigo”
Tel +39.0131.206214
E-mail [email protected]
1
nr. 15/2012
Title: Early detection of alcohol abuse: the use of emerging biomarkers in
different
biological materials.
Authors: Bianchi V.*, Arfini C.;2
Type: Research Reviews
Key words: alcohol abuse, carbohydrate.-deficient transferrin, ethylglucuronide, phosphatidyl
ethanol, fatty acids ethyl esters
Abstract
Aim: This review presents how some emerging biomarkers may allow the early detection of
alcohol abuse when detected in different biological materials;
Methodology:
carbohydrate-deficient
transferrin
(CDT),
ethylglucuronide
(EtG),
phosphatidyl ethanol (PEth) and fatty acids ethyl esters (FAEE) are shown as
more recent literature suggests;
Results: some real situations are reported as well as the correct interpretation;
Conclusion: this review provides advice on the proper use of these emerging biomarkers
according to the knowledge and clinical and forensic applications.
2
2
S.C. LABORATORIO ANALISI
Laboratorio di Riferimento Regionale di Tossicologia
Hospital “ SS Antonio e Biagio e C Arrigo”
Tel +39.0131.206214
E-mail [email protected]
nr. 15/2012
1. Introduzione
Il consumo di alcol, di cui i paesi europei hanno il triste primato, sta aumentando fortemente
e con esso tutte le problematiche sanitarie a esso correlato (Room et al. 2005). Circa un
quarto della spesa per le cure ai cittadini e in particolare per l’ospedalizzazione è in qualche
modo legato all’eccessivo consumo alcolico (Bianchi et al. 2008).
Nonostante l’elevato tenore di vita dei paesi europei, l’eccessivo consumo di alcol potrebbe
portare a un abbassamento delle attese di vita (Bianchi et al. 2006).
Il documento “Alcool in Europe: a public health perspective” (WHO, 2011) riporta che il
consumo medio procapite di un europeo sono 11 litri/anno, contro i 7 litri degli Americani. I
paesi in cui si osserva un maggior consumo di alcol (>17 L/anno) sono quelli dell’Europa
orientale (Ungheria, Romania, Repubblica Ceca). Sempre più giovani sono dediti all’alcol,
ragazzi di 11 anni dichiarano di bere, mediamente a 14 anni si sperimenta la prima
ubriacatura. La ricerca di Eurobarometer 2003 evidenzia che se è pur vero che gli uomini
bevono più delle donne, la percentuale di donne che bevono è in crescita e anche durante la
gravidanza 25-50% dichiarano di non smettere. I non bevitori o comunque quelli
classificabili come astemi sono in via di diminuzione. Si calcola che in Europa ci siano 23
milioni di Europei alcol dipendenti. Per quel che riguarda la tipologia di bevande, la birra
rappresenta il 44%delle bevande alcoliche, il vino 34% e i superalcolici il 23%. La birra è
utilizzata principalmente nel Nord Europa, mentre il vino è tipico del Sud Europa.
Sebbene non ci sia una soglia chiara per definire un forte bevitore, dati epidemiologici
indicano che dosi superiori a 300 g/settimana per l’uomo e 200 g/settimana per la donna sono
significativamente rischiose per la salute. Clinicamente l’assunzione “a rischio” si differenza
dall’abuso alcolico poiché in questo ultimo caso oltre ad essere a rischio la salute, il soggetto
evidenzia disagi sociali e relazionali. L’alcolismo infatti è un insieme di problemi molto
severi che coinvolgono la dipendenza, l’aumento della tolleranza e l’astinenza quando non si
beve.
Il consumo eccessivo di alcol è causa di morte prematura, ma l’uso eccessivo è anche
implicato nell’attività criminale, nella violenza personale e nel danno verso la proprietà (Leon
et al. 2006).
La riduzione del problema può verificarsi solo se si svilupperanno strategie efficaci per
prevenire, diagnosticare e curare l’abuso alcolico. Per quel che riguarda la diagnosi, è
necessario individuare modalità che possano evidenziarne precocemente l’uso e
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nr. 15/2012
conseguentemente annullare o minimizzare il danno. Da anni sono disponibili questionari
(CAGE, MUST o AUDIT) (Allen et al. 2003; Alling et al. 2005) che vengono auto compilati
e come tali le risposte non sempre sono rispondenti alla realtà. Il vero aiuto potrebbe derivare
dai test di laboratorio che rappresentino un’evidenza oggettiva del problema alcol.
Esistono numerosi marcatori biochimici di abuso alcolico, alcuni diretti, altri indiretti, alcuni
tradizionali, altri emergenti di cui però non sempre è nota, o a volte contraddittoria, la
sensibilità e specificità. Ancora, l’uso di diverse matrici biologiche come sangue, urina,
capello, meconio, potrebbe aprire nuovi orizzonti.
E’ altresì importante interpretare correttamente i risultati ottenuti alla luce di diversi ambiti
applicativi - clinici e amministrativo forensi- per inquadrare correttamente ogni singolo caso
e garantire la salute e la sicurezza dell’individuo e della collettività.
2. Biomarcatore, sensibilità, specificità, valori predittivi positivo e negativo
Un marcatore biochimico è una sostanza presente nei fluidi biologici, in grado di evidenziare
la presenza o il progredire di una condizione patologica. Un biomarcatore ideale per l’abuso
alcolico dovrebbe dare risultati attendibili e riproducibili, essere capace di differenziare le
diverse quantità di alcol assunto, anche nell’unità di tempo, essere di facile utilizzo, ripetibile,
disponibile in tempi brevi in tutti i laboratori ed economico.
Da un punto di vista diagnostico deve essere sensibile, cioè capace di identificare
correttamente le persone che hanno assunto alcol, e specifico, cioè capace di identificare
correttamente le persone che invece non hanno assunto alcol. Inoltre il biomarcatore ideale
dovrebbe essere misurabile per un tempo sufficientemente lungo anche dopo assunzioni di
piccole quantità di alcol.
Se molto sensibile esso non dà risultati falsamente negativi, se molto specifico non dà
risultati falsamente positivi. Pertanto in linea teorica il biomarcatore ideale dovrebbe essere
caratterizzato da sensibilità e specificità pari al 100%, ma questa è una situazione puramente
ideale. Nella realtà va considerato che esiste una variabilità biologica intra- e interindividuale
per cui sia lo stesso individuo che individui diversi metabolizzano l’alcol in tempi e modi
diversi.
A causa di questa variabilità, quando si studiano i biomarcatori in una popolazione “normale”
e in una dedita all’alcol, le curve di distribuzione si sovrappongono parzialmente e la zona
grigia rappresentata da questa sovrapposizione è di difficile interpretazione. Poiché il corredo
enzimatico interessato nel metabolismo dell’alcol è differente per attività, persone diverse che
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nr. 15/2012
bevono la stessa quantità di alcol possono presentare concentrazioni di biomarcatore diverse.
Ci sono individui che bevono eccessivamente senza avere risultati anormali (la sensibilità in
questi soggetti è bassa), altre persone che pur non presentando problemi alcol correlati
possono evidenziare concentrazioni di biomarcatore oltre la norma (la specificità in questi
soggetti è bassa).
Un altro aspetto importante è il calcolo degli intervalli di riferimento o, meglio della soglia di
positività. Se si assume che nella popolazione sana di controllo (popolazione che beve
moderatamente) la distribuzione del biomarcatore da studiare in esame è gaussiana, ipotesi
questa per la maggior parte dei casi errata, l’intervallo di riferimento è calcolato come media
+ 2 DS dei risultati ottenuti. Questo porta a una specificità inferiore al 100% poiché il 5% dei
valori di controllo si dispone fuori del più basso e del più alto limite di riferimento.
Quando si definisce la soglia di positività per i marcatori di abuso alcolico, occorre
considerare che la limitazione di questi studi sta nel fatto che sensibilità e specificità vengono
valutate in relazione a questionari auto-compilati come se questo fosse il gold standard per il
consumo alcolico. In realtà molti pazienti non riferiscono la storia accurata della loro vera
assunzione e questo crea problemi di validità.
Inoltre il modello di consumo alcolico e le consuetudini del bere variano tra culture e società
e questo fa variare le modalità con cui viene reclutata la popolazione normale di controllo.
L’uso di curve Receiver-Operating Characteristics (ROC), dove viene valutata la sensibilità e
la specificità a differenti cut-off nella popolazione normale e in quella dei bevitori, è
diventato uno strumento utilizzato per paragonare le performance dei biomarcatori e
selezionare i valori-soglia.
La possibilità di ottenere una corretta classificazione (valore predittivo) con un marcatore
biologico per l’alcol è fortemente legata alla prevalenza dell’uso/abuso di alcol nella
popolazione da studiare. Il valore predittivo positivo fornisce la proporzione di risultati dei
test veramente positivi tra tutti i risultati positivi (somma di veri e falsi positivi) mentre il
valore predittivo negativo rappresenta la proporzione di risultati dei test veramente negativi
tra tutti i risultati negativi (somma di veri e falsi negativi).
Ancora, quando si usa un marcatore con sensibilità e specificità abbastanza alte, il rischio di
un’errata classificazione può essere piuttosto alto se la patologia che si studia è poco
frequente nella popolazione studiata. Di conseguenza marcatori usati per individuare
l’eccessivo consumo di alcol funzionano meglio, cioè hanno un valore predittivo positivo più
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nr. 15/2012
alto, negli studi su popolazioni selezionate per alto rischio, ad esempio guidatori ubriachi, che
in quelli sulla popolazione in generale.
Sensibilità, specificità e valori predittivi sono influenzati dalla soglia di positività, cioè dal
limite decisionale scelto per distinguere tra un valore normale e uno patologico. E’ possibile
aumentare la sensibilità del test variando il valore decisionale, ma questo inevitabilmente
porterà a una perdita di specificità. Altrettanto avviene se si voglia aumentare la specificità: si
perderà in sensibilità.
Un marcatore da usare come screening generale per individuare il livello di potenziale
pericolosità di un individuo o per valutare precocemente se si è verificata una ricaduta
durante la riabilitazione deve essere molto sensibile. Al contrario se un marcatore deve dare
evidenze certe in ambito amministrativo-legale, con possibili sanzioni, allora deve essere
molto specifico per evitare la possibilità che si verifichino falsi positivi.
3. Biomarcatori di abuso alcolico
Ritrovare l’alcol etilico nei fluidi biologici o nell’aria espirata è la più tradizionale e oggettiva
prova che esso sia stato assunto, tuttavia la misura dell’alcol, a causa del veloce metabolismo,
è limitata dal tempo intercorso tra assunzione e determinazione (scarsa sensibilità
diagnostica).
Inoltre ritrovare in un soggetto una considerevole quantità di alcol nel sangue non è
indicativo né dell’abitudine al bere né di problematiche socio-sanitarie.
D’altro canto l’aumento delle attività enzimatiche di AST, ALT, GGT o del volume
corpuscolare medio (MCV) suggerisce la presenza di danno epatico, non solo alcol correlato,
e comunque quando la malattia è già in fase avanzata (scarsa specificità diagnostica).
Per queste ragioni la letteratura scientifica propone marcatori più specificatamente legati
all’uso/abuso alcolico, misurabili nell’organismo anche dopo molto tempo dall’assunzione.
Inoltre la tecnologia analitica sempre più sofisticata ha permesso di rilevare piccole quantità
per cui oggi è possibile anche l’utilizzo di materiale biologico alternativo come quello
cheratinico (capelli, unghie) e meconio.
4. Transferrina carboidrato carente (CDT) o transferrina desialata
La transferrina è la glicoproteina che veicola e trasporta il ferro nel sangue. Dal punto di vista
strutturale possieda da 0 a 2 catene ramificate di carboidrati, ognuna delle quali può terminare
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con un numero di residui differente di acido sialico (Bianchi et al. 2006). La glicoforma più
comune contiene 4 residui di acido sialico (80% della transferrina totale).
Il consumo di alcol inibisce la sializzazione della transferrina per cui le forme con due residui
di acido sialico o addirittura prive aumentano (Bianchi et al. 2006) in caso di pesante
consumo di bevande alcoliche.
L’insieme di queste glicoforme, povere di acido sialico, note con il nome di transferrina
carboidrato-carente (CDT) costituisce un ottimo biomarcatore per individuare i forti bevitori.
La CDT è studiata puntualmente da oltre 30 anni, e, a differenza di altri marcatori molto
promettenti, ma indagati in modo limitato da poco tempo, è ormai consolidata l’evidenza
delle sue performance in ambito alcologico.
Per quel che riguarda il dosaggio della CDT negli anni, sono stati proposti metodi e tecniche
differenti.
Il metodo considerato a oggi candidato a essere di riferimento effettua la separazione delle
glicoforme in HPLC e la rilevazione del complesso ferro-transferrina a 470 nm (Helander et
al. 2003), dopo saturazione del campione di siero con un sale di ferro.
La separazione delle glicoforme può essere effettuata anche in elettroforesi capillare (CZE)
con lettura a 210 nm (Crivellente et al. 2000).
Queste metodiche sono di difficile applicazione nei laboratori clinici di routine, dove il
numero di campioni da analizzare è notevole. La richiesta di semplicità e velocità ha spinto il
mercato della diagnostica a sviluppare metodi commerciali in HPLC e CZE sotto forma di kit
semplificati su strumentazione dedicata che permettono di poter effettuare in tempi ridotti un
carico di lavoro notevole. In commercio esiste anche un kit immunometrico diretto che non
necessita alcun pretrattamento del campione (Bianchi et al. 2008a).
La presenza di metodi diversi per il dosaggio della CDT è stata un limite per l’utilizzo di
questo biomarcatore, infatti differenti metodi danno risultati diversi per lo stesso campione,
da qui la necessità di soglie di positività differenti metodo dipendenti. Si osservano così cut
off che variano da 1.3-1.6% (CZE dedicati), 1.8-2.0 (HPLC) e 2.5 % (metodo
immunometrico). Per ovviare a questa criticità è stato costituito un gruppo di lavoro
internazionale per la standardizzazione della misura della CDT che avrà lo scopo, tra l’altro,
di validare il materiale di riferimento che permetta di allineare tutti i metodi (Helander et al.
2010) al fine di raggiungere un traguardo di tutto rispetto: ottenere lo stesso risultato per lo
stesso campione in qualsiasi laboratorio.
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nr. 15/2012
Questo è importante per tutti gli esami di laboratorio ma in particolar modo per quegli analiti
dal cui risultato possono scaturire provvedimenti limitativi per la libertà personale. E’ per
questo motivo che nei casi in cui la CDT è eseguita per scopi amministrativo-legali (rilascio
di patente di guida, porto d’armi, affidamento di minori ecc) è assolutamente necessario che i
risultati “non-negativi” ottenuti con kit diretti o con strumentazione dedicata vengano
confermati con tecniche di elevata gerarchia analitica (HPLC e CZE), tipica di molti
laboratori specializzati a cui è possibile inviare i campioni.
L’emivita della CDT è di circa 14 giorni per cui generalmente dopo 2-3 settimane di
astinenza ritorna entro il’intervallo di normalità.
La CDT aumenta nelle persone che bevono regolarmente elevate quantità di bevande
alcoliche, un apporto giornaliero medio di almeno 40 grammi di etanolo (due lattine di birra
ad alta gradazione alcolica, mezza bottiglia di vino o 120 ml liquore) per qualche settimana
sono sufficienti a fare aumentare questo analita oltre la soglia di positività (cut-off).
La CDT è un marcatore molto specifico, a differenza degli enzimi epatici (es. GGT), il suo
aumento è legato solo all’abuso alcolico, se misurato con metodi appropriati.
Le malattie metaboliche con difetti della glicosazione (CDG), che vengono però diagnosticate
nei primi anni di vita poiché normalmente sono legate a ritardi mentali, rappresentano
nell’uomo forse l’unico caso in cui si ha una CDT alterata anche senza uso di alcol.
Ci sono poi situazioni che rendono più complessa la determinazione della CDT come nel
caso di varianti genetiche (<1% nella popolazione) e in qualche rara situazione di sofferenza
epatica. Questa difficoltà é legata all’aspetto analitico poiché in questi sono casi non si riesce
a separare perfettamente la disialotransferrina, la molecola target della CDT, dalle altre
glicoforme della transferrina. Nella stragrande maggioranza dei casi l’HPLC e qualche CZE
separano tutte le forme, anche la maggior parte delle varianti. Il laboratorio deve conoscere i
limiti del proprio metodo e come tale refertare in modo chiaro tale da non generare dubbi al
Medico che deve risolvere un quesito clinico e legale.
Se la CDT viene correttamente espressa come percentuale della transferrina totale, non
esistono differenze statisticamente significative di concentrazione tra uomo e donna.
In caso di gravidanza si è osservato un aumento graduale della concentrazione di
disialotransferrina con il progredire della gestazione, in alcuni casi alla fine del terzo
trimestre si possono osservare valori appena sopra la soglia di positività (Bianchi et al. 2011).
Ciò è dovuto al fatto che probabilmente le forme a più basso contenuto di acido sialico sono
quelle più sature di ferro utile alla sintesi dell’emoglobina che porta ossigeno al feto. E’ stata
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studiata anche la distribuzione della disialotransferrina e delle altre glicoforme a più alto
contenuto di acido sialico nei bambini e adolescenti (Bianchi et al. 2012).
Per migliorare le performance della CDT è stato introdotto un algoritmo che tiene conto
anche della GGT, la cosiddetta Gamma- CDT (Niemelä et al.2007). Se la CDT viene dosata
con il metodo di riferimento tale algoritmo a volte può essere un elemento confondente,
specialmente nella medicina del traffico (Bianchi et al. 2010).
5. Etilglucuronide (EtG) ed Etilsolfato (EtS)
Sono metaboliti diretti del metabolismo non ossidativo dell’alcol, rappresentano circa 0,1 %
dell’alcol assunto. Sono rilevabili nelle urine entro 1 ora dall’assunzione, il glucuronide in
quantità notevolmente più elevata rispetto al solfato (Helander et al. 2004). Entrambi i
metaboliti vengono eliminati meno velocemente dell’etanolo e quindi il tempo di rilevabilità
è funzione della quantità di alcol assunta (Helander et al. 2009) e comunque sono misurabili
anche quando l’alcol non è più determinabile. Per il loro dosaggio viene utilizzata una tecnica
molto sofisticata, la cromatografia liquida accoppiata alla spettrometria di massa (LC-MS o
LA-MS/MS) che permette la loro quantificazione simultanea; recentemente è stato introdotto
sul mercato un metodo immunoenzimatico che permette la quantificazione dell’EtG nelle
urine sulle più comuni piattaforme analitiche in uso nei laboratori clinici (Bianchi et al.
2009).
Nelle urine l’EtG e l’EtS sono marcatori specifici e sensibili per rilevare il consumo di alcol
anche quando l’etanolo non può più essere misurato, perché la sua cinetica è tale che viene
eliminato dopo poche ore.
Il dosaggio urinario di questi marcatori trova la sua più importante applicazione nel valutare
la sobrietà di chi, in un programma di riabilitazione, si è impegnato ad astenersi
dall’assumere bevande alcoliche. EtG ed EtS sono rilevabili da qualche ora a 2-3 giorni dopo
assunzione di piccole quantità di alcol come quello contenuto in una birra leggera (Bianchi et
al. 2009), sono inoltre caratterizzarti da una grande variabilità biologica per cui dopo
somministrazioni di quantità uguali di alcol e a parità di alcolemia persone diverse hanno
diversi livelli di EtG ed EtS nelle urine.
Per questo, solo sulla base di una determinazione di EtG ed EtS, è difficile stimare la quantità
di etanolo assunto e quando l’assunzione è avvenuta. Per evitare che colluttori o disinfettanti
a base alcolica possano influenzare la misura si è soliti considerare come soglia positiva il
valore di 0.5 mg/L per l’EtG e 0.1 mg/L per l’EtS. La diluizione sia in vivo (assunzione di
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nr. 15/2012
grandi quantità di liquido che in vitro aggiunta di acqua all’urina dopo la minzione)
diminuiscono la concentrazione di EtG ed EtS, per minimizzare questo rischio di alterazione
è consuetudine esprimere il risultato come rapporto tra EtG o EtS e creatinina urinaria, così
come si fa anche per il dosaggio delle sostanze d’abuso urinarie (Helander et al. 2007).
Studi svedesi hanno evidenziato che nelle infezioni urinarie, l’idrolisi batterica che potrebbe
verificarsi in campioni di urina contaminati con E. Coli, può portare a risultati falsamente
negativi di EtG. Viceversa in pazienti diabetici può verificarsi la fermentazione di glucoso a
etanolo con conseguente neoformazione di EtG che porta inevitabilmente a risultati
falsamente positivi. Questo non si verifica per l’EtS (Martins Ferreira et al. 2012).
L’EtG e l’EtS possono essere misurati anche nel sangue, ma tali analiti sono presenti per un
tempo inferiore rispetto all’urina.
L’EtG (e non l’EtS a causa dei numerosi ponti disolfuro presenti nella matrice cheratinica)
viene misurato anche nel capello specialmente nel contesto forense con un certo successo
nonostante le problematiche legate all’uso di cosmetici ancora aperte (Martins Ferreira et al.
2012).
Non è consigliabile l’utilizzo del solo EtG nel capello per evidenziare l’abuso alcolico, infatti
al momento non si hanno ancora consolidati studi di popolazione che dimostrino
inequivocabilmente la misura della variabilità interindividuale (Pragst 2012; Tagliaro et al.
2010) e pertanto ci potrebbe essere elevato rischio di contenzioso. Per l’interpretazione dei
valori dell’EtG nei capelli la Society of Hair Testing (SoTH) ha prodotto un documento di
consenso (Society of Hair Testing, 2011) dove viene proposto come soglia di positività per
l’abuso alcolico il valore di 30 pg/mg di capelli nei 3 cm più vicini alla radice. La soglia di 4
pg/mg di capello potrebbe discriminare l’astemio dal bevitore moderato. E’ assolutamente da
evitare l’analisi di campioni più corti di 3 cm.
6. Esteri etilici degli acidi grassi (FAEE)
Gli esteri etilici degli acidi grassi (FAEE), i più importanti dei quali sono etilstearato,
etilpalmitato, etiloleato ed etilmiristato, sono prodotti dal metabolismo non ossidativo
dell’etanolo con gli acidi grassi derivati dal catabolismo dei trigliceridi (Hannuksela et al.
2003; Diczfalusy et al. 2001), per opera della FAEE sintetasi o dell’acilcoenzima A:etanoloO-aciltransferasi (Diczfalusy et al. 2001), attraverso una reazione non ancora conosciuta nei
dettagli.
10
nr. 15/2012
I FAEE si formano nel duodeno e nel circolo in presenza di etanolo. Nel sangue sono
veicolati all’albumina o alle lipoproteine e possono essere trasferiti tra i diversi comparti
lipidici. L’albumina causa una rapida secrezione di FAEE dalle cellule di epatoblastoma
HpG2 in cultura, mentre le lipoproteine attivano sia la sintesi sia la liberazione di FAEE
(Hasaba et al. 2001).
La loro misura richiede una strumentazione molto complessa (GC-MS o LC-MS) (Pragst et
al. 2001), grande esperienza in campo cromatografico, patrimonio questo di laboratori
specializzati.
Sono misurabili nel sangue, nei capelli e in diversi organi quali fegato, pancreas, cuore ed
encefalo e questo ha suggerito l’ipotesi che essi possano giocare un ruolo diretto nell’effetto
tossico dell’alcol sugli organi (Bird et al. 1996; Laposata et al. 1996; Laposata et al. 1998;
Vanlaufen et al. 2007; Doyle et al.1996; Borucki et al. 2007). La curva di eliminazione è
simile a quella dell’etanolo, con tempi di eliminazione più prolungati. Livelli ematici di
FAEE sono rilevabili nel siero anche 24 ore dopo l’assunzione di alcol (Sodeberg et al. 2003)
e nel caso di abuso cronico anche dopo 4 giorni. Sono stati proposti anche per individuare
bevitori occasionali di quantità smodate di alcol (binge drinking) (Wurst et al. 2004).
Una limitazione potrebbe essere rappresentata dal fatto che non è ancora noto quanto alcol e
quali modalità di assunzione sono necessarie per la loro formazione.
Nella diagnosi di abuso alcolico cronico, così come nel monitoraggio dell’astinenza, i FAEE
sono marcatori promettenti se determinati nel capello, infatti le curve ROC nel capello
possono distinguere gli astemi, dai bevitori occasionali e i forti bevitori dagli alcolisti
(Laposata et al. 1996, Yegles et al. 2004; Wurst et al. 2008).
Essi possono essere determinati anche dopo due mesi di astinenza (Wurst et al. 2008a), per
cui questa pratica potrebbe essere utile nel monitorare le donne in gravidanza (Morini et al.
2008) e gli eventuali autori di reati sotto l’influenza dell’alcol (Bakdash et al. 2010).
L’uso di prodotti per la cura dei capelli influenza il dosaggio dei FAEE nel senso che sono
probabili risultati falsamente positivi, mentre l’incorporazione non dipende dal colore del
capello.
La SoTH ha proposto la soglia di 0,5 ng/mg di capelli nei 3 cm più vicini alla radice come
somma dei seguenti quattro esteri: etilmiristato, etilpalmitato, etiloleato ed etilstearato
(sensibilità 90%, specificità 90%) (Society of Hair Testing, 2011), anche se nel capello ne
sono stati isolati almeno quindici.
11
nr. 15/2012
La determinazione dei FAEE é stata recentemente eseguita anche nel meconio al fine di
monitorare un’eventuale esposizione del feto all’alcol ( Bakdash et al. 2010).
7. Fosfatidiletanolo (PEth)
Questo nome è un termine generico per indicare un gruppo di fosfolipidi che si formano dalla
fosfatidilcolina in presenza di etanolo (Gustavsson et al. 1987; Aradottir et al. 2006).
Normalmente la fosfatidilcolina si trasforma in diversi acidi fosfatidici per opera dell'enzima
fosfolipasi D, ma in presenza di etanolo le membrane cellulari alterate portano alla
formazione di PEth che può quindi essere utilizzato come marcatore specifico di uso di alcol
(Gunnarsson et al. 1998).
Da un punto di vista chimico la molecola di PEth è costituita da un gruppo di fosfoetanolo cui
sono legati due acidi grassi a lunga catena. Questi possono essere diversi per cui si hanno
PEth diversi, le forma quantitativamente più importante è il PEth16:0/18:1 che contiene un
residuo di acido oleico (16 atomi di carbonio) e uno di acido palmitico (18 atomi di
carbonio); il numero 0 e il numero 1 indicano rispettivamente che l’acido oleico non ha doppi
legami nella sua catena, mentre l’acido palmitico ne ha 1.
La prima tecnica utilizzata per il dosaggio del PEth – l’HPLC con rivelatore evaporative light
scattering (ESLD) - misurava il PEth totale (Aradottir et al. 2005; Helander at al. 2009a).
Per la determinazione delle diverse specie chimiche del PEth recentemente sono stati messi a
punto metodi in LC-MS e LC-MS/MS su sangue intero dopo estrazione dalle membrane
cellulari (Nalesso et al. 2011; Zheng et al. 2011).
La complessità dell’analisi e della strumentazione non lo rende di facile esecuzione nei
laboratori di routine, anche se alcune semplificazioni sono state proposte (Helander 2011).
La famiglia del PEth comprende molte specie diverse che probabilmente variano anche in
funzione dell’alimentazione, tuttavia è stato dimostrato che la somma delle forme PEth
16:0/18:1 e PEth 16:0/18:2 correla meglio con il PEth totale piuttosto che le singole forme
prese singolarmente, questo potrebbe significare che le due forme insieme rappresentano la
maggior parte del PEth presente nel sangue (Nalesso et al. 2011; Zheng et al. 2011).
L’emivita del PEth è di circa 4 giorni nel sangue e riflette il consumo delle ultime settimane.
La sua concentrazione è dose dipendente ma con molta variabilità interindividuale (Nalesso
et al. 2011) assunzioni occasionali di alcol non portano a concentrazioni di PEth misurabile in
HPLC, mentre l’uso della LC-MS, tecnica analitica molto sensibile, ha permesso di rilevare
la positività del PEth in almeno un terzo dei donatori (Helander 2011). Sulla base di questi
12
nr. 15/2012
risultati, per indicare il consumo di alcol è stato calcolata come soglia di positività una
concentrazione di PEth 16:0/18:1 pari a 0,2 µmol/L e un PEth totale di 0,7 µmol/L (Nalesso
et al. 2011).
Poiché la fosfolipasi D è attiva anche in vitro, non è da escludere la neoformazione di PEth
dopo l’effettuazione del prelievo in soggetti che bevono molto e quindi con etanolo presente.
Per questo il campione deve essere immediatamente congelato a -20°C, temperatura alla
quale la fosfolipasi D è inattiva. La neoformazione di PEth non è stata osservata se il
campione non contiene etanolo anche quando conservato a temperatura ambiente per qualche
giorno (Nalesso et al. 2011).
8. Casi clinici
Ciascun risultato riguardante i biomarcatori di abuso alcolico deve essere sempre inquadrato
tenendo conto delle soglie di positività fornite dal laboratorio, che dovrebbero essere state
calcolate su una popolazione rappresentativa del potus normale, tenuto conto della variabilità
analitica e di quella biologica. Poiché la forma della distribuzione delle concentrazioni di
questi marcatori di norma non è gaussiana, il calcolo delle soglie di positività deve essere
calcolata sulla base dei percentili e non dalla media e deviazione standard.
Ancora, durante il trattamento e il follow up i risultati dei dosaggi dei marcatori di abuso
alcolico vanno sempre inquadrati non in modo assoluto ma rapportati ai precedenti risultati
riscontrati nel paziente per valutare se ci sia stato il rischio di ricadute.
Poiché ogni marcatore e ogni matrice hanno un loro caratteristico significato, è sempre bene
accoppiare marcatori e matrici che possano monitorare sia il breve che il lungo termine,
d’altra parte occorre tenere conto del fatto che tali indagini analitiche devono essere
facilmente disponibili a prezzi vantaggiosi per non gravare troppo sul Servizio Sanitario
Nazionale.
Là dove questa strategia è stata seguita nel tempo si hanno avuto i migliori successi.
Poiché in Italia l’uso del PEth e dei FAEE non è ancora entrato nella routine dei Laboratori,
si potrebbe proporre di seguire il paziente per due settimane, ad esempio partendo dal lunedì,
in questo modo: al 1°-7° -15°giorno si effettua il prelievo per il dosaggio della CDT nel
sangue, mentre il 1°-3°-5°-8°-10°-12°-15° giorno si raccoglie “a vista” l’urina, per evitare
adulterazione e sostituzione del campione, per il dosaggio dell’EtG.
Si riportano qui di seguito cinque casi pratici, osservati nel nostro laboratorio.
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nr. 15/2012
Caso 1
Un soggetto di sesso maschile, da anni a lungo assente dal lavoro, è giunto alla nostra
osservazione poiché il medico competente sospettava che ci fossero problemi legati all’abuso
di alcol. Il dosaggio della CDT all’inizio dell’osservazione era alto (3.1%), anche se il
soggetto negava assunzioni di bevande alcoliche. Tutte le urine contenevano EtG oltre la
soglia di positività (1.5 mg/L) e l’ultimo dosaggio di CDT (3.6%), eseguito a distanza di 15
giorni dal primo, era più alto di quello eseguito all’inizio del monitoraggio.
Verosimilmente questo è il caso in cui l’individuo non riesce a trattenersi dal bere anche
durante il periodo di “sorveglianza”.
Il soggetto, solo alla fine di un lungo ricovero in ospedale dove veniva seguito attentamente,
vedeva normalizzarsi la sua CDT (1.2 %).
Caso 2
Un lavoratore con un passato caratterizzato da problemi familiari e relazionali, non voleva
sottoporsi al test con etilometro sul luogo di lavoro richiesto dal medico competente in
seguito alla segnalazione dei colleghi che avevano osservato un comportamento insolitamente
aggressivo. Il soggetto sosteneva che bere un bicchiere di vino ai pasti, ma null’altro. Il primo
dosaggio della CDT era elevato (3.5%), così come l’EtG (2.8 mg/L). Durante il periodo di
osservazione l’EtG era basso, ad eccezione dell’ottavo giorno dove l’EtG ritornava alto. Alla
fine del periodo, il CDT era ancora alto (2.1%) ma decisamente più basso di quello misurato
alla prima osservazione.
Verosimilmente il soggetto, che all’inizio beveva, durante il periodo di osservazione ha
“normalizzato” le sue assunzioni di alcol, ad eccezione della domenica. Probabilmente se si
fosse astenuto totalmente forse la CDT alla fine si sarebbe abbassata al di sotto del cut-off (
<1.8%).
Caso 3
A un lavoratore sospettato di avere problemi alcol correlati era stato richiesto di sottoporsi a
un dosaggio di CDT. Il lavoratore si presentava per il prelievo una settimana dopo la richiesta
del medico competente asserendo di avere avuto importanti impegni di lavoro. La CDT era
più alta della soglia di positività (2.5 %), così come l’EtG (2.8 mg/L). Tutti i campioni di
urina risultavano poi negativi per EtG (<0.5 mg/L), tranne uno in concomitanza di una
14
nr. 15/2012
festività (1.0 mg/L). Verso la fine dell’osservazione l’EtG era nuovamente alto (0.7 mg/L).
L’ultima CDT era appena positiva CDT (1.9%) e l’EtG decisamente positivo (1.1 mg/L).
Verosimilmente l’individuo ha ritardato il prelievo appositamente e contemporaneamente ha
diminuito la quantità di alcol assunta, infatti durante la prima settimana i risultati di EtG si
abbassano fino a negativizzarsi. L’individuo ha poi avuto una ricaduta importante e
comunque durante il monitoraggio il soggetto non ha mai smesso di bere. L’astinenza totale
avrebbe verosimilmente negativizzato il CDT.
Caso 4
Un paziente, in cura presso una struttura apposita, era sospettato di non attenersi al protocollo
concordato. Veniva pertanto effettuato un prelievo di sangue e la CDT risultava leggermente
più alta della soglia di positività (2.1%), mentre il paziente negava assolutamente di bere,
opinione sostenuta anche dalle persone che lo seguivano nella struttura. Il valore di EtG di
tutti i campioni urinari risultarono negativi.
Alla fine del periodo di osservazione la CDT presentava un valore simile a quello iniziale
(2.0%).
Da questi dati si può ritenere che verosimilmente l’individuo si attiene al protocollo
disintossicante. Il valore di CDT border-line può essere spiegato sulla base del fatto che il cut
off viene calcolato su base statistica ed epidemiologica.
Questi casi sono da valutare singolarmente dal medico competente o dai medici delle
commissioni patenti e qui, più che negli altri casi descritti, la visita e un’attenta anamnesi
sono da raccomandare.
Caso 5
Un giovane di 15 anni, ottimo studente con voti eccellenti e una storia di steatosi epatica
dall’età di 10 anni, viene selezionato per l’iscrizione a un importante scuola militare.
All’arrivo, previo consenso, viene dosata la CDT che è “alta” e il ragazzo viene dichiarato
inidoneo.
Tuttavia la famiglia richiede di ripeter il dosaggio presso una struttura pubblica di
riferimento, la CDT risulta 5.1% mentre la AST 78 UI, la bilirubina totale 1.02 mg/dL, AST,
GGT, MCV nella norma. Tutti i campioni raccolti ogni giorno per un mese risultavano
negativi al test per l’EtG.
15
nr. 15/2012
Il ragazzo è stato riammesso, tuttavia da un punto di vista biochimico e clinico il caso è
ancora aperto.
In letteratura viene riportata la steatosi epatica come fattore confondente nell’utilizzare la
CDT come marcatore dell’abuso alcolico, si ipotizza anche un’interferenza da un difetto
congenito della glicosazione (CDG), ma nessun dato certo è stato ritrovato. Forse lo studio
della famiglia e l’utilizzo di altri marcatori potranno chiarire questo caso di difficile
interpretazione.
9. CONCLUSIONE
Per prevenire l’uso smodato di alcol, che può trasformarsi in abuso e dipendenza con effetti
negativi personali e sociali, è importante avere a disposizioni strumenti oggettivi che
permettano una diagnosi precoce.
Esistono marcatori biochimici sensibili e specifici in grado di dare indicazioni quantitative sul
livello di consumo alcolico (CDT, EtG, PEth, FAEE etc) .
L’utilizzo di diverse matrici e l’intervallo di campionamento possono essere strumenti utili
per la formulazione corretta della diagnosi.
La CDT è a oggi il marcatore di abuso alcolico più utilizzato e più studiato, in letteratura è
reperibile un numero elevato di lavori scientifici che ne descrivono dettagliatamente il
comportamento, anche in relazione ad alcune importanti patologie. E’ il marcatore che a oggi
evidenzia, più di ogni altro, se il paziente beve tanto e con regolarità.
L’EtG nelle urine trova la sua migliore applicazione nel valutare l’eventuale uso di alcol nei
due /tre giorni antecedenti la minzione. E’ utilissimo nel monitoraggio di pazienti che devono
attenersi a un programma di riabilitazione. L’EtS nelle urine non risente di contaminazioni
batteriche e dell’interferenza dovuta alla presenza di glicosuria.
Marcatori come i FAEE e il PEth, il cui dosaggio è limitato ancora a pochi laboratori di
ricerca, necessitano di ulteriori validazioni in ambito epidemiologico, anche se il PEth nel
sangue sembra essere un marcatore promettente.
L’utilizzo dei FAEE è raccomandabile nel capello, per un’appropriata diagnosi è bene tenere
presente le raccomandazioni della SOTH.
Per la diagnosi di abuso alcolico in ambito forense, ad esempio per il rilascio di patenti di
guida in soggetti riconosciuti essere a rischio, viene impiegata la CDT ed eventualmente
l’EtG nel capello, mentre l’impiego del solo EtG va utilizzato con molta cautela.
16
nr. 15/2012
Si può allora concludere che l’utilizzo di più marcatori associati e un’anamnesi appropriata
sono indispensabili per l’interpretazione dei singoli casi e per la corretta formulazione della
diagnosi nei diversi aspetti dell’abuso alcolico.
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alcohol
biomarker
nr. 16/2012
Title: The performance of Italian hospitals and their hierarchical structure of administrative
employees.
Authors: Falavigna G.1, Ippoliti R.2, Manello A.3;
Type: Original article
Keywords: Hospital efficiency; Directional Distance Function (DDF); Hierarchical
organization; Healthcare management
Abstract
Object: considering the Italian health-care system, the present study analyzes what might
affect the efficiency of hospitals.
Methodology: in this work, authors propose the Directional Distance Function (DDF) to
analyze hospitals’ performance, considering efficient each medical center which
is able to maximize the production of medical treatments (good output) while
complying, at the same time, with budget constraints (i.e. minimizing the
expected bad output: financial loss).
1
2
3
CNR-CERIS;
10024 Moncalieri (TO), Italy
Tel.: +39.011.6824941, Fax: +39.011.6824966
Hospital “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Structure of Scientific Promotion
Via Venezia, 16
15121 Alessandria (AL), Italy
CNR-CERIS and CNR-ISSM
10024 Moncalieri (TO), Italy
Tel.: +39.011.6824946, Fax: +39.011.6824966
1
nr. 16/2012
Results: the empirical analysis suggests that an excessive allocation of employees at the
highest level of the hierarchical pyramid can affect the hospitals’ performance.
Conclusions: a redistribution of employees among hierarchical levels is necessary to increase
the hospital’s efficiency.
1. Introduction and theoretical background
Considering the Italian healthcare system, the present study analyzes the aspects that might
affect the efficiency of Italian hospitals. Even if this paper presents an application to the
Italian case, the methodology to compute efficiency is well known in environmental field but
its application in healthcare industry is very recent – as shown afterwards – and the results
could be useful in terms of healthcare management. Indeed, in this work the authors analyze
what might affect a specific definition of efficiency, which is calculated maximizing the
healthcare production but minimizing the potential financial loss. In other words, this work
considers efficient each hospital which is able to maximize the production of medical
treatments while complying at the same time, with budget constraints. Considering the
current era of austerity and the redefinition of the European welfare systems, as well the
related national spending review, this work is even more interesting and necessary. Indeed,
even if this work is focusing on Italy, the policy implications could be extended to other
European countries, which are facing the same spending reviews and the redefinition of their
national welfare systems.
In the last decades the frontier methodology has been widely adopted to compute the
efficiency of healthcare management (Gattoufi et al., 2004). In particular, many authors have
focused on distinguishing between non-parametric and parametric measures in order to define
the best methodology to apply to the healthcare field (Hollingsworth et al., 1999;
Hollingsworth, 2003). Parametric techniques, such as the regression model, assume a specific
functional form in defining the frontier and they are susceptible to model misspecification,
whereas non-parametric approaches are not (Rosko, 1999). Moreover, another significant
point about frontier methodology, i.e., Data Envelopment Analysis (DEA) or Stochastic
Frontier Analysis (SFA), concerns the distinction between deterministic and stochastic
approaches. The former do not contain a random error component and then they can be
sensitive to outliers; the latter can separate inefficiency from random effect (Banker, 1993).
Nevertheless, the problem linked to the impact of extreme observations on the frontier can be
2
nr. 16/2012
solved through the envelopment map (Cooper et al., 2002), the boostrap methodology (Simar
and Wilson, 2004), and the sensitivity analysis (Cooper et al., 2004).
In the literature, the most popular technique used to compute technical efficiency scores is the
DEA methodology, which is a deterministic and non-parametric approach. This model does
not require information on relative prices – differently from cost function models – and it is
flexible and versatile. In addition, the DEA methodology can easily consider multiple inputs
and outputs; whereas the SFA approach typically uses only one input (total cost) or output
(total revenue). When the multivariate SFA is used, another problem occurs: how to combine
residuals from different models (O’Neill et al., 2008). Based on these considerations, many
authors have applied the DEA approach to the healthcare field.
Sherman (1984) was the first to apply the DEA methodology in order to measure the
efficiency of seven US hospitals and his research has been followed by many applications
considering other healthcare providers, i.e., physicians (Chilingerian and Sherman, 1990;
Chilingerian, 1994), nursing homes (Chattopadhyah and Ray, 1996) and health maintenance
organizations (Siddharthan et al., 2000).
As for Europe, the first analysis on efficiency was carried out by Färe et al. (1994) on
Swedish hospitals and, in few years, researches on this topic have increased.
Obviously, from then on, applications have been addressed to study adaptations and/or
modifications of classical models in order to define the most representative framework to be
applied. Referring to the survey by O’Neill et al. (2008), the standard DEA model (Ozcan
and McCue, 1996; O’Neill and Dexter, 2005; Charnes et al., 1989; Thompson et al., 1986;
Färe et al., 1985) and its extensions are the most commonly applied in the literature (i.e.,
DEA with congestion: Grosskopf et al., 2001; multifactor efficiency: O’Neill, 1998; scale
efficiency: Maindiratta, 1990; DEA in combination with SFA: Chirikos and Sear, 2000;
Giokas, 2001; Jacobs, 2001; Retzlaff-Roberts and Morey,1993; DEA in conjunction with the
Single Price Model: Ballestero and Maldonado, 2004).
These researches have often been linked to the measure of technical efficiency over time
through Malmquist indexes (Caves et al., 1982; Burgess and Wilson, 1995; Färe et al., 1994;
Maniadakis et al., 1999; McCallion et al., 2000; Quellette and Vierstraete, 2004; Solá and
Prior, 2001; Sommersguter-Reichmann, 2000).
As mentioned above, the DEA models have been used extensively in order to obtain a simple
efficiency score representing the ability of firms (or units) to maximize outputs, keeping the
3
nr. 16/2012
inputs fixed (output-oriented model), or to minimize inputs, keeping the outputs fixed (input
orientation).
Nevertheless, in different fields, such as the environmental industry, there is a problem linked
with outputs, because one output might be desirable (called “good”, i.e., production in the
environmental field) and one output might be undesirable (called “bad”, i.e., pollution). For
this reason, a specification of the standard DEA model has been created. The Directional
Distance Function (DDF) is a non-parametric and deterministic methodology, more flexible
and able to consider good and bad outputs (output approach). The possibility to introduce two
categories of outputs with opposite meanings allows us to consider a more thorough concept
of efficiency because the production of a firm – hence, also of a hospital – is not always
good. There are different strategies to consider bad outputs, for example by turning them into
good outputs (Scheel, 2001, Prior, 2006). Thanassoulis et al. (2008, pp. 301-304)
demonstrate that the production possibility set obtained by treating the bad output as input
and the set obtained by converting the bad output into good by subtraction from a large
positive number are the same. Nevertheless, as explained in the following section, a
specification of the DEA methodology, i.e. the Directional Distance Function (DDF), has
been adopted in this paper. This technique allows us to build a frontier that considers the two
categories of outputs with free and weak disposability assumptions. The literature has already
considered this point and some applications of the DDF to the hospital field can be found. An
interesting work is provided by Bilsel and Davutyan (2011), who consider mortality as bad
output and find that reducing mortality means sacrificing some good outputs: there is a tradeoff between quality and quantity. In the recent study of Wu et al. (2012), authors adopt the
non-radial output-oriented directional distance function in order to analyze Taiwan’s hospital
productivity considering the number of readmissions as bad output. They confirm the need to
consider quality factor while measuring hospital’s efficiency/productivity, as previously
proposed by Arocena and Garcia-Prado (2007). Nevertheless, the directional distance
function in the healthcare industry has been often used without considering bad outputs, as in
the studies of Dervaux et al. (2009) and Barros et al. (2008). In these works, the DDF
methodology allows authors to jointly maximize outputs and minimize inputs. Also in these
cases, results are related to efficiency as a measure of healthcare production, so much so that
authors consider productivity indexes in order to evaluate hospitals’ performance. In
opposing trend, this study proposes to think about hospitals’ performance as a measure of
cost efficiency, taking both good and bad outputs into account but simultaneously. This is the
4
nr. 16/2012
main potentiality of the proposed methodology, which might be considered alternative to the
DEA approach. Recalling the analysis proposed by Ferrier et al. (2006), in which authors
apply the output-based data envelopment analysis with two different assumptions (i.e. strong
disposability of outputs and weak disposability of outputs) to a sample of Pennsylvania
hospitals introducing the uncompensated care as bad output and the health production as
good ones; the DDF approach would give the possibility to consider jointly both outputs (i.e.
bad and good outputs) instead of separately. This could be thought as the plus value given by
the DDF approach: the possibility to consider the uncompensated care as a bad output
simultaneously to the suggested good outputs, proposing an alternative option for the
performance estimation. For this reason, the DDF technique appears an interesting approach
for estimating hospitals’ efficiency performance.
This work proposes a two stage methodology, as suggested by Simar and Wilson (2007). The
number of employees and beds are considered as input, whereas the health production is
‘good’ output and financial loss is ‘bad’. In the first stage, efficiency scores are computed
using input, good output and undesirable output through linear programming. In the second
stage, these scores have been regressed for some key explanatory variables to test if the
allocation of employees at a higher level can negatively influence the hospital’s performance.
This is exactly the main aim of this work: analyzing the impact of the hierarchical
administrative organization on the performance of the Italian healthcare industry in terms of
efficiency, calculated considering financial losses as bad output and health production as
good outcome. Recalling the hierarchical structure suggested by Simon (1947), the authors
will find that, by reducing the relative frequency of administrative workers involved in the
controlling group (the highest levels of the hierarchical administrative organization), the
efficiency grows. In other words, considering several hierarchical levels, the allocation in the
lower level, instead of the higher one, could be a strategy to increase the medical centres’
efficiency, as well proposed in this paper (with good and bad outputs).
In the second section, the data and methodology of this paper are proposed; whereas in the
third one the empirical analysis is presented. Finally, in the last section, some conclusions
about the main results are discussed.
2. Data and methodology
There are two main phases in this work. In the first stage efficiency scores are calculated,
introducing the directional output distance function; whereas in the second stage these values
5
nr. 16/2012
are regressed for some key explanatory variables. In the next subsections the proposed
methodology is presented along with descriptive statistics about inputs, outputs, and key
explanatory variables.
2.1 Methodology: efficiency estimates considering bad outputs minimization
This work applies the proposed methodology to the healthcare sector, assuming:

the following vector of inputs (x), which are the necessary inputs to produce medical
treatments
x  ( x1 ,...x N )  RN

(N = number of inputs)
a vector of good outputs (y), which are exactly the financial value of those medical
treatments
y  ( y1 ,... y M )  RM

(M = number of good outputs)
and, finally, a vector of bad outputs, which could be thought as the hospitals’ financial
loss
b  (b1 ,...bJ )  RJ
(J = number of bad outputs)
Starting from classical assumptions on technology and input-output sets, we assume that
undesirable outputs are jointly produced with good outputs. In other words, with reference to
the analyzed sector (i.e. medical care), a financial loss might be necessary to satisfy the
demand of goods which have given prices (i.e. DRGs). This hypothesis, which is called null
jointness, is written as
( y, b)  P( x) and b  0  y  0
(1)
where P(x) is the production possibility set.
Another largely accepted assumption is called the weak disposability assumption. If there are
some undesirable outputs, it is reasonable to assume that the bad outputs cannot be reduced
without also reducing the good outputs, provided that the inputs remain unchanged. Taking
hospitals into consideration, the observed financial loss cannot be reduced without reducing
health production if the input mix remains the same; moreover, the whole production process
cannot be rethought. In other words, to respect budget constraints, an optimal amount of
goods is needed and, over that level, financial losses are inevitable. Considering the current
European financial crisis and related national policies (i.e. spending review and austerity), the
idea of unavoidable financial losses to satisfy the demand of medical treatments seems the
most interesting and realistic. Hence, the weak disposability option has been applied.
6
nr. 16/2012
Moreover, the classical assumption of free disposability does no longer hold for all outputs,
but only for the good ones, which can be reduced without costs. In notation, where 0    1
and P(x) is the production possibility set, we denote weak disposability in (y,b)
( x , y , b )  P ( x )  ( x ,  y , b )  P ( x )
(2)
whereas free disposability in y
( x, y, b)  P( x)  ( x, y, b)  P( x),  ( x, y, b)  P( x)
(3)
Then, weak disposability implies that good and bad outputs can be proportionately
contracted, but only good outputs can be freely reduced without costs.
The directional output distance function (DODF) gives the maximum feasible proportional
contraction in bad outputs and expansion in good outputs. The DODF is defined on P(X),
which takes on a value equal to 0 for efficient firms (which contribute to frontier
identification) and increases with inefficiency. Formally, the directional output distance
function is defined as follows:

D( x, y, b; g y , g b )  max{ : ( y, b)  ( g y , g b )  P( x)}
(4)
where g  ( g y , g b ) is the directional vector and P(x) is the production possibility set
estimated via the DEA by solving, for each firm (i.e., hospital in the paper), the following
linear problem after defining a particular directional vector g = (y,-b):

DW ( x0 , y 0 , b0 ; y,b)  max 
s.t.
x0  Xz
(1   ) y 0  Yz
(5)
(1   )b0  Bz
z  0,   0
Where, given K as the number of hospitals, X is the NxK matrix of inputs; Y is the MxK
matrix of good outputs, and J is the JxK matrix of bad outputs
In practice, the directional output distance function re-scales the observed output vector (y,b)
on the frontier following the direction of g, which is (y,-b) in our case.
Applying the DODF, production technology is represented in a way which immediately
derives from reality, without transformations, and every constraint in the estimation of P(x)
could be formulated in linear form; hence, DEA framework is immediately applicable. In our
work, all the linear programs are written and solved using R software.
In the next subsection, the adopted data and relative descriptive statistics are proposed.
7
nr. 16/2012
2.2 Data
Table 1 presents the variables adopted in the first stage. Health production is the good output,
whereas financial loss is the bad output. This work proposes the following inputs: hospital
beds (i.e. day, day surgery, and ordinary) and hospital workers (i.e. administrative and
support staff, nurses and technicians, physicians, general healthcare personnel and
specialists). Outputs are expressed in thousands of Euros, whereas inputs are proposed in
single units.
Data about both technical inputs and financial outputs are collected in the database of the
Italian national healthcare system (http://www.salute.gov.it) and they refer to public Italian
hospitals in 2007.4 This work considers only autonomous hospitals (which are known in Italy
as AOs); thus not including all the medical centers linked to the Local Health Authorities
(which are known in Italy as ASLs or AUSLs). Data about financial outputs are extracted
from the hospitals’ financial statements. The financial loss refers to the hospital result (i.e.
code Z9999), assuming the value 0 if there is no loss or if there is a positive result. In the
Italian system, the health production considers the reimbursements of medical treatments
from Local Health Authorities (i.e. code A0060), both from the region of the hospital in
question and from another region (i.e. patients’ positive mobility). Some observations have
been dropped from the dataset since there is no health production. These atypical
observations concerns regions in the South of Italy: Calabria (2 hospitals), Sardinia (1
hospital) and Sicily (7 hospitals).
Table 1
Inputs and outputs, Italian public hospitals (2007)
Variables
Obs.
Health Production
94
Financial loss
94
Day Hospital Beds
94
Day Surgery Beds
94
Ordinary Hospital
94
Beds
Administrative and
94
Inputs
support staff
Nurses and
94
technicians
Physicians
94
General healthcare
94
Specialist healthcare
94
Source: Italian National Healthcare System
Good output
Bad output
8
Mean
124617.70
12458.37
75.51
19.48
695.00
Std. Dev.
106818.50
27203.08
46.47
21.89
360.77
Min.
2
0
4
0
61
Max.
371700
154534
282
88
1680
424.50
264.35
14
1288
1228.19
680.18
141
2842
447.80
282.27
41.34
250.33
210.50
33.11
49
12
3
1285
1085
160
nr. 16/2012
Taking Italian regions into account, table 2 presents descriptive statistics of efficiency scores,
which have been obtained from the data proposed in the previous table and adopting the
above-mentioned methodology.
According to this methodology, we can rank the various Italian regions. The most efficient
one is Marche, in which two hospitals have a score equal to zero; whereas the worst regions
are Sicily and Campania. However, there are only three hospitals with anomalous scores:
A.O. “G. Rummo” and A.O. “S.G. Moscati” (Campania), and A.O. “Gravina e S. Pietro” of
Caltagirone (Sicily), which will be dropped in the second stage.
Moreover, note that some Italian regions (i.e. Valle d’Aosta, Abruzzi and Molise) and the
autonomous provinces of Trento and Bolzano have been dropped since there are no
observations. In other words, the regional healthcare systems of these observations are shaped
around medical centers linked to the Local Health Authorities.
Table 2
Efficiency scores, Italian regions (2007), weak disposability assumption
Region
Mean
Std. Dev.
Freq.
Basilicata4
0.009187
0.012992
2
Calabria4
1.000000
0.000000
2
Campania4
5.174808
9.774207
10
Emilia Romagna2
0.016396
0.036663
5
Friuli Venetia Giulia2
0.195734
0.046389
3
Lazio3
0.358458
0.327520
5
Liguria1
0.077128
0.118245
3
Lombardy1
0.149334
0.168133
29
Marche3
0.000000
0.000000
2
Piedmont1
0.222437
0.309571
8
0.206719
0.292345
2
Puglia4
Sardinia5
1.000000
0.000000
2
Sicily5
259.266710 931.193880
13
0.203307
0.169660
4
Tuscany3
Umbria3
0.000000
0.000000
2
Veneto2
0.052052
0.040912
2
total
36.557101 346.329860
94
1
North-west; 2 North-east; 3 Center; 4 South; 5 Islands;
According to the classification of the Italian National Institute of Statistics (ISTAT), table 3
proposes the same descriptive statistics but in aggregate version, considering 5 geographical
macro-areas (i.e. North-west, North-east, Center, South, and Islands).
Table 3 indicates the most efficient Italian macro-area (i.e. North-east), as well as the worst
one (i.e. South of Italy), but without considering the above-mentioned anomalous values. In
4
The choice of this specific year is affected by data availability. Indeed, data about technical inputs are currently
proposed only for that year.
9
nr. 16/2012
other words, the three anomalous observations are not considered in this table (A.O. “G.
Rummo”, A.O. “S.G. Moscati”, and A.O. “Gravina e S. Pietro”).
Table 3
Efficiency scores, Italian macro areas (2007), weak disposability assumption
Macro area
Islands
South
Center
North-east
North-west
total
Mean
1.00000
0.74513
0.20042
0.07733
0.15854
0.37530
Std. Dev.
0.00000
0.42951
0.25836
0.09022
0.19906
0.41313
Freq.
14
14
13
10
40
91
In the second stage, the authors try to explain what might affect hospital inefficiency by
performing an empirical analysis, i.e. a regression analysis of efficiency scores (dependent
variable) for some key explanatory variables (independent variables). Table 4 shows these
explanatory variables but considering only inefficient hospitals, i.e. efficiency scores higher
than zero (24 hospitals are efficient and they do not appear in the second stage).
Table 4
Descriptive statistics of explanatory variables
Variable
Obs.
Mean
Std. Dev.
Entropy Index
67
2.22895
0.16284
North-west
67
0.43284
0.49921
North-east
67
0.08955
0.28769
Center
67
0.08955
0.28769
South
67
0.17910
0.38633
Islands
67
0.20896
0.40963
Administrative employees (number)
67
262.05970 170.76240
People in charge Index
67
1.50799
1.85756
D Index
67
1.00052
0.50030
C Index
67
0.87938
0.27142
B Index
67
1.02991
0.51600
A Index
67
2.04245
2.65957
* If a log transformation is applied
Source: Italian national healthcare system
Min
1.38000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
9.00000
0.33448
0.00000
0.22533
0.04255
0.00000
Max
2.4200
1.0000
1.0000
1.0000
1.0000
1.0000
798.0000
13.6477
2.5333
1.5796
2.2127
12.8596
The Entropy Index represents the level of specialization of the medical centers. Taking the
supply of medical treatments into account, this variable should normalize the considered
sample. Moreover, according to the classification suggested in the previous tables, five
dummy variables are adopted to capture the effect of the geographical macro-areas.
According to the current bibliography on management (Simon, 1947), the administrative
structure of an institution should be shaped around a hierarchical pyramid with few people in
charge at the top and many workers with lower skills at the bottom. As for Italy and its public
10
nr. 16/2012
management system, workers in the lowest positions are indicated by the letter A (i.e.
commesso), followed by the B level (i.e. coadiutore amministrativo), whereas the middle
levels are indicated respectively by the letters C and D (i.e. assitente amministrativo and
collaboratore amministrativo).5 Finally, the person in charge of each hospital’s operating
structure is an administrative employee of D level who is given specific responsibilities.
Obviously, the wage for each level depends on the corresponding hierarchical position.
A potential explanation of hospital’s inefficiency can be ascribed to this hierarchical pyramid
rather than to the total number of employees. Figure 1 is the graphic interpretation of this
thesis, taking hierarchical pyramids of efficient and inefficient hospitals into consideration.6
Figure 1: Italian administrative hierarchical pyramid: Efficient vs. inefficient hospitals
Level A
Level B
People in charge
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Level D
Efficient hospitals
Inefficient hospitals
Level C
Indeed, if there is no significant relation between hospitals’ inefficiency and the number of
administrative employees, their distribution in this pyramid might be the real cause of bad
performance. In other words, there could be a relation between hospitals’ inefficiency and an
excessive number of employees in the highest levels (i.e. too many individuals in charge
and/or too many D-level workers). We can observe this situation in Figure 1. In efficient
hospitals (i.e. the sub-sample of observations with score equal to 0) there are relatively more
employees in the lower levels (B and C) than in the higher ones (i.e. people in charge and D);
whereas inefficient hospitals (i.e. the sub-sample of observations with a score higher or equal
to 1) display a bigger relative number of employees in the higher levels (i.e. people in charge
5
Italy’s public administrative structure within the Health Care System can be better understood by looking at the current
national work contract, i.e. “Contratto Colletivo Nazionale di Lavoro del personale del comparto del servizio sanitario
nazionale quadriennio normativo 2006-2009 e biennio economico 2006-2007”. Notice that the same hierarchical structure is
applied by all Italian hospitals since the cited national work contract is the common legal frame-work for the whole country.
What can change is the allocation of employees in each level, according to the specific center’s organization.
6
Efficient hospitals are observations with a score equal to zero, whereas inefficient ones are observations with a score equal
or higher than one. The values showed in the figure are the mean of these two sub-samples of observations.
11
nr. 16/2012
and D) than in the lower ones ( B and C). Table 5 proposes a descriptive statistic on
administrative employees, considering both efficient hospitals and inefficient ones, but
grouping between observations with scores lower than 1 and higher than 1. The proposed
classification in these three main categories gives an idea of employees’ allocation between
levels.
Table 5
Descriptive statistics on administrative employees
(a score equal to 0 denotes an efficient observation whereas a score higher than 0 denotes an inefficient one)
Variable
Efficiency score
Obs.
Mean
Std. Dev.
Min.
Max
Score = 0
>0 Score <1
>=1 Score <2
Score = 0
>0 Score <1
>=1 Score <2
Score = 0
>0 Score <1
>=1 Score <2
Score = 0
>0 Score <1
>=1 Score <2
Score = 0
>0 Score <1
>=1 Score <2
24
43
24
24
43
24
24
43
24
24
43
24
24
43
24
0.0407068
0.0401371
0.0994560
0.2416194
0.2053904
0.3068807
0.4034484
0.3714786
0.3248693
0.2959915
0.3551303
0.2147493
0.0182340
0.0278639
0.0540447
0.0148677
0.0332188
0.1097073
0.1004659
0.1041013
0.1234694
0.0988070
0.1089481
0.1062053
0.1380295
0.1446547
0.1246167
0.0242771
0.0389480
0.0593241
0.019704
0.013616
0.017647
0.079137
0.080182
0.000000
0.240000
0.119718
0.090909
0.054795
0.012594
0.018868
0.000000
0.000000
0.000000
0.068966
0.241814
0.555556
0.493151
0.541562
0.612108
0.586207
0.637306
0.584906
0.577778
0.654930
0.470588
0.062500
0.139360
0.234483
People in charge
Level D
Level C
Level B
Level A
Obviously, both dependent and independent variables have been plotted in order to justify the
normality assumption with acceptable results, along with the residuals of each empirical
analysis, which is proposed in the next section.
3. Empirical analysis
Taking Italy’s macro-areas and the Entropy Index into account, Table 6 presents the effects
of administrative employees (total number) on efficiency scores. Column A proposes a
multiple regression model whereas column B proposes a truncated regression model with a
lower level equal to 0 and a higher one equal to 2. In both cases, the bootstrap option has
been applied with 200 replacements. The model supports the thesis that there is no direct
correlation between hospitals’ inefficiency and the total number of administrative employees,
taking geographical macro-areas and the Entropy Index into consideration. In the next model
(Table 8), the real cause of this inefficiency is identified, i.e. the internal administrative
organization of these public medical centers.
12
nr. 16/2012
Table 6
Multiple regression model (A) and truncated regression model (B)
bootstrap option (200 replacements)
(A)
VARIABLES
North-west
North-east
Center
South
Entropy Index
Administrative employees (number)
Constant
Observations
R-squared
Efficiency Scores
(B)
eq1
Sigma
-0.791***
(0.0514)
-0.841***
(0.0874)
-0.547***
(0.116)
-0.199*
(0.113)
-0.609**
(0.272)
0.000167
(0.000192)
2.325***
(0.593)
-0.901***
(0.112)
-1.087***
(0.231)
-0.564***
(0.123)
-0.211*
(0.119)
-0.694*
(0.368)
0.000222
(0.000300)
2.507***
(0.793)
67
0.813
Standard errors in parentheses
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
67
0.205***
(0.0354)
67
The hypothesis suggested in the previous section is tested in the next table (Table 7) on the
whole population of observations (i.e. considering observations between 0 and 2). By looking
at some parameters, the relation between inefficiency and the share of individuals in each
administrative level is analyzed.7
Again, column A proposes a multiple regression model, whereas column B proposes a
truncated regression model with a lower level equal to 0 and a higher one equal to 2. Also in
this case, the bootstrap option has been applied with 200 replacements.
The model supports the thesis according to which there is a direct correlation between
hospitals’ inefficiency and the number of administrative employees, but considering their
distribution among their various administrative levels. As confirmed by the results, the higher
the number of employees in relation to the identified indexes (i.e. higher than 1), the higher
the inefficiency. Similarly, the lower the number (i.e. lower than 1), the lower the hospital’s
inefficiency. The lowest level, i.e. that of clerical assistants, is not considered in this
7
The parameters, extracted from the sub-sample of efficient hospitals and showed in Figure 1 and in Table 8, are
proposed as a percentage of the total number of administrative employees. Specifically, the following parameters are
considered: 4.07% for people in charge, 24.16% for level D, 40.34% for level C, and 29.60% for level B. The remaining
1.82% are clerical assistants, which means workers of level A. For each hospital, both the efficient and inefficient ones, the
shares of administrative employees for each level are calculated and then compared with the above parameters. Obviously,
values equal to 1 are coherent with the proposed distribution, whereas values higher than 1 indicate a number of employees
higher than the proposed parameter.
13
nr. 16/2012
regression, but, within a general reorganization, it should be enlarged, coming to include a
higher share of a hospital’s administrative employees.
Table 7
Multiple regression model (A) and truncated regression model (B)
bootstrap option (200 replacements)
(A)
VARIABLES
North-west
North-east
Center
South
Entropy Index
People in charge Index
D Index
C Index
B Index
Constant
Observations
R-squared
Efficiency Scores
(B)
eq1
Sigma
-0.809***
(0.0869)
-0.845***
(0.102)
-0.557***
(0.0948)
-0.186**
(0.0737)
-0.550***
(0.149)
0.0413*
(0.0219)
0.254*
(0.130)
0.474**
(0.224)
0.295*
(0.171)
1.207**
(0.587)
-0.914***
(0.111)
-1.068***
(0.179)
-0.569***
(0.105)
-0.199**
(0.0797)
-0.629***
(0.168)
0.0511**
(0.0255)
0.331**
(0.158)
0.592**
(0.266)
0.390*
(0.212)
1.100
(0.673)
0.194***
(0.0217)
67
67
0.827
Standard errors in parentheses
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
67
This is exactly the thesis proposed in this work: there are too many employees at the higher
levels (especially D, B, and C), which leads to excessive administrative costs and,
consequently, inefficiency. In other words, if a hospital chooses to allocate a larger share of
employees to the higher levels of its administrative hierarchy, rather than to the lower ones,
the hospital will display bad performance (i.e. a higher inefficiency).
4. Conclusions
This work suggests a close relationship between inefficiency and administrative employees.
An interesting scenario could regard the administrative hierarchical organization. Indeed, a
preliminary analysis of data suggests that, if the organization of a hospital is more geared
toward the higher levels, its inefficiency will rise. This hypothesis could be coherent with the
14
nr. 16/2012
proposed approach, since both outputs (good and bad) are expressed in financial values:
increasing the number of employees at the higher levels rather than clerical assistants means
higher costs. However, for now this thesis is only an interesting hypothesis among several
others.
Finally, in addition to interesting results, from the methodological point of view, this paper
presents a still quite rare application of the directional distance function to the healthcare
industry. Considering the weak disposability assumption, this methodology allows obtaining
a global definition of efficiency, also based on necessary outputs that are strictly linked to
good outputs. Indeed, hospitals are cost centers but, differently from firms, they do not have
only revenues. On the one hand, they must provide basic services to patients and receive
reimbursements on the basis of DRGs (hospitalizations). On the other hand, hospitals receive
funds according to Regional policy but the amount of these funds might not be appropriate
(i.e. inevitable financial loss).
Based on these considerations and in order to analyze the impact of the hierarchical
organization of hospitals on their efficiency, the directional distance function with weak
disposability assumption is the model that best fits the healthcare sector in this age of
austerity.
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20
nr. 17/2012
Title: Secretion management in the mechanically ventilated patient
Authors: Mantellini E.°, Perrero L. *, Provenzano G. *, Petrozzino S.*,
Keywords: respiratory infections; secretion management; cough; in ex suflator machine;
Abstract
Purpose: the aim of this work is to highlight the importance of a correct management of the
secretions in the patient submitted to mechanical ventilation (MV).
Methods: analysis of the current bibliography related to respiratory infections and secretion in
patients with mechanically ventilation. We focus on the use of in-ex suflator achine
(cough machine) associated with High Frequency Chest Wall Oscillation
(HFCWO).
Results: we observe a reduction of pulmonary infection and a better management of bronchial
secretion in patient undergone to the use of in-ex suflator machine (cough machine)
associated with High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO).
Conclusions: the correct approach to patients submitted to mechanical ventilation (MV)
expect the use of High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO) (VEST)
and in-ex suflator machine (cough machine) to decrease pulmonary infection
thank to a reduction of permanence of bronchial secretions in the lungs .

Corresponding author
Department of Rehabilitation *
Respiratory and Cardiac Rehabilitation °
Hospital “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” of Alessandria, Italy
1
nr. 17/2012
Mechanical ventilator - a device designed to support or replace spontaneous respiration - is
used in patients with acute respiratory crises and/or in long-term therapy in chronic
hypoventilation patients affected by respiratory or neuromuscular disease.
When noninvasive ventilation is not indicated, placement of an artificial airway is mandatory:
endotracheal tubes for short-term use and tracheostomy tube for long-term use.
Mechanical ventilation (MV) facilitates alveolar ventilation and pulmonary gas exchange;
most commonly, MV is provided in intensive care unit. The most of patients receive shortterm MV therapy until the cause of respiratory crisis resolves or death occurs. However,
some patients require long-term or permanent MV.
Thanks to the evolution of technology and the simplification of MV devises a significant
number of long-term MV patients receive the treatment in residential centers or at home
reducing hospital stays and costs.
In healthy subjects secretion clearance is primarily accomplished through mucociliary action
and cough. However some patients, for heterogeneous causes, present an inadequate
mucociliary action and cough.
For instance, during invasive MV, the presence of a foreign body - represented by the tube is an important stimulus to increase secretions production.
Besides, frequently these patients are affected by COPD with a permanent increased secretion
production and/or are motionless patients with inefficient cough.
Impaired airway clearance mechanisms with infection risks associated with bypassed upper
airways and immobility effect increased risk of pulmonary infections.
From these clinical considerations emerges the importance of a correct management of the
secretions in the patient submitted to mechanical ventilation.
We can distinguish the patients in 2 groups in view of the prevalence of obstructive bronchial
illness (group A) or neuromuscolar disease (group B) considering the different characteristics
from our point of view.
It results moreover important to differentiate the invasive ventilation from the non invasive.
In patients submitted to invasive mechanical ventilation in the department of intensive care it
is helpful to be able to have systems able to remove the deepest secretions, mostly if are
present phenomena of atelectasia with stagnation of secretions that usually concern the
deepest zones of lungs.
The VEST devise is effective in this occasion also in patient not collaborating submitted to
controlled ventilation.
2
nr. 17/2012
In the patients submitted to domiciliary continuous mechanical ventilation for neuromuscular
disease with a cough deficit the use of VEST is used with the purpose to reduce the
incidence of respiratory infectious complications and to reduce the hospital refuges.
In these patients it is functional to make follow the treatment with VEST with the use of the
MI-E.
The use of the MI-E it results particularly useful in the patients affected from neuromuscular
disease both in case of NIV and in the subject with tracheostomy tube.
As a matter of fact the use of VEST is possible during the invasive and non invasive
mechanical ventilation.
During the IMV we alternate brief treatments of VEST (2 minutes) to the use os MI-E (3-4
cicles) followed by aspiration with suction catheter.
The general treatment with VEST has a duration of about 10 minutes repeated at least 2 times
a day.
During the NIV, in case of ineffective cough, we alternate VEST to MI-E with a particular
attention to the secretions to avoid impediment of the big aerial streets.
It is correct to consider the possibility that the use of VEST during the ventilation interferes
with the present systems of analysis of the pressure and the aerial flow of the ventilator. The
data of these parameters could be altered.
Fig 1. Alterations of the survey of the aerial flow
3
nr. 17/2012
Fig 2. Alterations of the survey of the pressure in the aerial streets
We use habitually the VEST with a frequency of 10-15 Htz for 10 minutes 2-3 times a day in
patients with atelectasia, bronchial ipersecretions and difficulty to the weaning from the
mechanical ventilation.
The mobilization of the secretions in these patients reduces the incidence of infections and
the use of the respiratory muscles thanks to the reduction of the resistances of the aerial ways;
it allows, in addition, the reduction of the necessary time to get the weaning from the VM.
Fig. 3 Complete atelectasia of left lung
4
nr. 17/2012
Fig. 4 Chest RX after treatment with VEST
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6
nr. 18/2012
Title: Terapia neoadiuvante e Total Mesorectal Excision (TME) con approccio mininvasivo
per cancro del retto: analisi dei risultati di una serie consecutiva di 117 pazienti trattati
in un unico centro
Authors: Grosso F.
 1
, Maglione V. 2, Fozza A. 3, Rossi M. 1, De Martino I. 1, Randi L. 1,
Guasco E. 6, Fusco V. 1, Franzone P. 3, Musante F. 6, Spinoglio G. 2;
Keywords: tumore del retto, terapia neoadiuvante, chirurgia mini-invasiva, total mesorectal
excision (TME);
Abstract
Contesto: la terapia neoadiuvante dell’adenocarcinoma rettale (AR) migliora il controllo
locale della malattia e rappresenta lo standard per la malattia localmente avanzata.
La total mesorectal excision (TME) per via laparoscopia e robotica si è

Corresponding author:
Federica Grosso, MD
Divisione di Oncologia Medica
Dipartimento di Oncologia ed Ematologia
Ospedale SS Antonio e Biagio e C Arrigo
Via Venezia 16
15121 Alessandria
Italia
Tel 0131206155
Fax 0131206183
1
Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera Nazionale SS Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria;
Oncologia Chirurgica, Azienda Ospedaliera Nazionale SS Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria;
3
Radioterapia, Azienda Ospedaliera Nazionale SS Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria;
4
Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera Nazionale SS Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria;
5
Endoscopia, Azienda Ospedaliera Nazionale SS Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria;
6
Radiologia; Azienda Ospedaliera Nazionale SS Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria.
2
1
nr. 18/2012
rapidamente diffusa grazie alla magnificazione dell’immagine della pelvi che
facilita la dissezione del meso-retto e ai noti vantaggi dell’approccio mininvasivo.
Metodi: una serie consecutiva di pazienti con AR localmente avanzato o in sede ultrabassa
hanno ricevuto un trattamento neoadiuvante e chirurgia mininvasiva (TME) presso
il Nostro Centro. Abbiamo rivisto i dati clinici raccolti in modo prospettico
focalizzandoci sulla fattibilità, sulla risposta tumorale e sui risultati a lungo termine
del trattamento.
Risultati: in un periodo di tredici anni, 117 pazienti affetti da AR (80 maschi e 37 femmine)
hanno ricevuto un trattamento neoadiuvante e chirurgia mininvasiva (TME). L’età
media alla diagnosi era 67 anni; lo stadio pre-trattamento era: I in 10 pazienti (9%);
IIA in 58 pazienti (50%); IIC in 5 (4%); IIIA in 10 (9%); IIIB in 31 (26%) e IV in 3
pazienti (2%), rispettivamente. Tutti i pazienti hanno ricevuto radioterapia
conformazionale a fasci esterni (3D-CRT), 79 (67%) di essi con concomitante
chemioterapia. 103 pazienti sono stati sottoposti ad una chirurgia laparoscopica e 14
robotica. Complessivamente
90 pazienti
(77%) sono stati sottoposti ad una
resezione anteriore dle retto (RAR) e 27 (23%) un’amputazione addominoperineale.
Un dowstaging si è osservato in 70 pazienti (66%). Non si sono verificate
complicazioni intraoperatorie maggiori.
Ad un follow-up mediano di 52 mesi, 8 pazienti (7%) hanno avuto una recidiva
locale, 7 di questi con recidiva a distanza e 16 pazienti (14%) hanno avuto una
ricaduta a distanza.
La sopravvivenza attuariale a 5 anni libera da recidiva (RFS) è stata del 76,5%.
Conclusioni: i nostri dati suggeriscono che in un ospedale pubblico la chirurgia mini-invasiva
dopo terapia neoadiuvante è fattibile nella reale pratica clinica e offre un
consistente vantaggio nel controllo della malattia.
1. Introduzione
Negli ultimi anni, le strategie terapeutiche per l’AR si sono rapidamente evolute. La terapia
preoperatoria, sia la chemio-radioterapia sia la sola radioterapia, sono state associate ad un
controllo locale significativamente aumentato e ad un trend di miglioramento della
sopravvivenza complessiva. Ben presto è diventato uno standard per la malattia localmente
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avanzata e una valida alternativa per una chirurgia conservativa nella malattia a sede
ultrabassa.
La total mesorectal excision (TME), descritta per la prima volta nel 1982 da Heald e colleghi,
è diventata lo standard del trattamento chirurgico dell’AR per aver contribuito ad aumentare
sia il controllo locale sia la sopravvivenza globale1. L’obiettivo della TME è la riduzione del
rischio di recidiva loco-regionale del carcinoma rettale attraverso la rimozione completa, in
blocco, del mesoretto, cioè di tutto il tessuto linfo-vasculo-adiposo che circonda il retto,
minimizzando la manipolazione del pezzo operatorio; una dissezione effettuata in modo
accurato con il risparmio delle strutture nervose contigue (nerve sparing). A questo principio
chirurgico si sono associati nuovi strumenti, quali le suturatrici articolate e non, che hanno
consentito la realizzazione di anastomosi ultrabasse (colanali) e, dunque, un maggior numero
di procedure con la preservazione della continenza del paziente e una riduzione di
confezionamento di stomie definitive. La laparoscopia, e più recentemente l'approccio
robotico, sono stati sempre più adottati2,3.
L’efficacia e la sicurezza della resezione laparoscopica per il trattamento del cancro del colon
è da tempo dimostrato in studi randomizzati e controllati, riportando, con un minor trauma di
parete (ridotto numero e grandezza di incisioni), un tasso di morbidità inferiore e un più
rapido recupero funzionale per il paziente rispetto alla chirurgia “open” 4,5,6,7.
La difficoltà tecnica della procedura laparoscopica per il retto, che ha una curva di
apprendimento più faticosa hanno ostacolato una maggiore e più vasta applicazione della
chirurgia mini-invasiva per la RAR. Sono già stati riportati diversi studi sui risultati
oncologici a lungo termine per il cancro del colon retto. 5-11. Tuttavia, ad ora, sono disponibili
pochi studi prospettici randomizzati su pazienti sottoposti a RAR laparoscopica. Le ragioni
sono molteplici: la dissezione laparoscopica pelvica è una procedura sofisticata dal punto di
vista della fattibilità e con una lunga curva di apprendimento, pur risultando vantaggiosa in
termini tecnici per una migliore visualizzazione del campo operatorio (magnificazione della
visione) e un minor traumatismo tissutale (“no touch technique”).
Inoltre, molti chirurghi sono ancora scettici in merito alla validità oncologica della TME
associata ad una chirurgia di risparmio dello sfintere laparoscopica, per quanto riguarda
l'adeguatezza dei margini e, soprattutto, per la quantità limitata di dati disponibili ad ora, in
letteratura, di diffusione della procedura.
Pertanto, pazienti con carcinoma del retto RA sono stati spesso esclusi dalla maggior parte
randomizzati dei trials clinici laparoscopici oppure hanno rappresentato solo una piccola
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percentuale di pazienti reclutati. Ad ora vi è una mancanza di ampi studi prospettici in
pazienti con RA, ma la fattibilità e i risultati di questo approccio in ospedali pubblici
potrebbero essere, invece, clinicamente rilevanti. Altro cardine del trattamento del carcinoma
del retto per migliorare i risultati oncologici in termini di recidiva locale e di sopravvivenza, è
stata l’introduzione del trattamento radio-chemioterapico a precedere la chirurgia radicale.
Un approccio multidisciplinare è ben presto diventato lo standard per la malattia localmente
avanzata ed una valida alternativa per il risparmio dello sfintere nella malattia a sede
ultrabassa 12,13.
In questo studio retrospettivo riportiamo l’esperienza di un unico centro di pazienti con
carcinoma del retto trattati con chirurgia radicale mini-invasiva (laparoscopica, robotica)
dopo un trattamento preoperatorio, focalizzando la nostra attenzione sulla fattibilità, sulla
risposta tumorale, e sui risultati a lungo termine del trattamento.
2. Materiali e Metodi
Dal 1997, presso il Nostro Centro, è stata introdotta la chirurgia laparoscopica per i tumori
del colon- retto ed i dati relativi ai pazienti sottoposti a tutte le procedure chirurgiche per il
cancro del colon-retto sono stati prospettivamente raccolti in un apposito database condiviso
da i chirurghi, gli oncologi, i patologi, i radiologi i radioterapisti e i gastroenterologi. Dal
novembre 2005 è stata altresì introdotta la chirurgia robotica.
Abbiamo analizzato il nostro database e recuperato 355 pazienti (150 maschi, 105 femmine,
età mediana 69 anni, intervallo 38-93), che hanno subito un intervento chirurgico per
carcinoma del retto dal gennaio 1997 al dicembre 2009. Tra questi, abbiamo identificato 199
pazienti (111 maschi e 88 femmine, età mediana 68 anni, intervallo 41-96) che hanno subito
una chirurgia mini-invasiva ed abbiamo recuperato i dati di quei 117 pazienti che, a causa di
un carcinoma del retto localmente avanzato o a sede ultrabassa, sono stati sottoposti a
chirurgia mini-invasiva con un approccio terapeutico multimodale (o radioterapia o chemioradioterapia) pre-operatorio.
La stadiazione preoperatoria ha previsto sempre una valutazione clinica con colonscopia (e
biopsia),
tomografia
computerizzata
idrocolon,
ecografia
addominale
superiore,
ecoendoscopia rettale e/o RMN, e radiografia e/o tomografia computerizzata del torace.
La radioterapia preoperatoria (RT) è stata erogata con un Acceleratore Lineare, Saturno 42
GE, con fotoni di energia 18 MV, con tecnica 3D-conformazionale a 3 o 4 campi. Il
trattamento è stato pianificato sulla base di una TC addominale di centraggio, con sezioni TC
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a 5 mm di spessore, con il paziente in posizione di trattamento. Dal 2005 è stato utilizzato,
quando possibile, un sistema di immobilizzazione (Belly-board) con il paziente in posizione
prona per ridurre al minimo l'esposizione del piccolo intestino. Il sistema di treatmentplanning impiegato è stato Oncentra- Masterplan (Nuclital). Il Clinical Target Volume (CTV)
comprendeva il tumore, il mesoretto, i linfonodi presacrali, otturatori e iliaci interni. Per i
tumori T4, sono stati inclusi nel CTV anche i linfonodi iliaci esterni. Il Planning Target
Volume (PTV) è stato ricavato con un ampliamento isotropico del CTV di 5 mm. Gli organi a
rischio (OAR) (vescica, intestino tenue e teste femorali) sono stati schermati. Per il PTV, il
CTV e ciascun OAR è stato calcolato l’istogramma isodose-volume (DVH).
La chemioterapia preoperatoria consisteva in 5-fluorouracile (5-FU) somministrato per via
endovenosa a dosi di 200 mg/m2/die per 7 giorni fornite durante la cinque settimane in corso
di irradiazione ad infusione continua. I pazienti con linfonodi clinici positivi, tumori T3 o T4
bassi / ultrabassi ricevevano infusione venosa continua (CVI) di 5-FU in una dose di
200mg/m2/die ed il primo giorno di ogni settimana di RT, veniva stata somministrata LOHP a
120 min 40 mg/m2. Dal 2005 in base alla preferenza dei pazienti, la chemioterapia
preoperatoria potrebbe includere capecitabina orale (CAP) 825 mg/m2 due volte al giorno
invece di 5FU. La chemioradioterapia è stata eseguita in un regime ambulatoriale.
L'intervento programmato chirurgico è stato programmato ed effettuato entro 6-8 settimane
dal completamento del trattamento neoadiuvante.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TME con nerve sparing secondo i principi di Heald.
Tutte le procedure, sia laparoscopiche che robotiche, sono state eseguite o comunque portate
a termine sotto la supervisione di un singolo chirurgo esperto (G.S.). Le fasi chirurgiche
sono state le medesime sia nelle procedure laparoscopiche che in quelle robotiche: legatura
dei vasi mesenterici inferiori all’origine, sezione del colon-sigma (necessario) e del retto con
margine adeguato, con dissezione del mesoretto completa o parziale (se il tumore era
localizzato in sede molto prossimale).
La continuità intestinale è stata ripristinata con un’anastomosi colon rettale intra corporea
mediante suturatrice circolare (sec Kinght Griffen) oppure con un’anastomosi extracorporea
coloanale manuale. Nei casi di non fattibilità di preservazione dello sfintere, è stata effettuata
una procedura di amputazione addominoperineale. L’estrazione del pezzo operatorio è
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sempre avvenuta tramite sacchetto di protezione da un’incisione trasversale tipo Pfannestiel
di 4-5 cm oppure utilizzando pregresse incisioni verticali esiti di precedenti interventi
chirurgici del paziente. La conversione laparotomica è stata definita come la necessità di
effettuare una laparotomia mediana, dopo la fase vascolare, in quei pazienti in cui si è
verificata l’impossibilità tecnica a procedere per via mininvasiva. Tra il 2005 ed il 2007
alcuni pazienti sono stati sottoposti a resezione anteriore bassa/ultrabassa con il robot Da
Vinci® Robotic System (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA).
I campioni anatomopatologici sono stati rivisti dallo stesso patologo al momento dell’analisi.
La risposta patologica è stata valutata secondo Mandard14. La regressione del tumore
primario è stata quindi classificata in cinque gradi (TRG): TRG 1 (regressione completa) in
caso di assenza di tumore residuo e fibrosi; TRG 2 in presenza di rare cellule cancerose
residue sparse attraverso la fibrosi; TRG 3 in caso di un aumento del numero delle cellule
tumorali residue, ma con fibrosi predominante; TRG 4 in caso di tumore residuo in presenza
maggiore di fibrosi e TRG 5 in assenza di risposta evidente.
La chemioterapia post-operatoria era 5FU o a base di capecitabina e veniva somministrata per
4-6 mesi nei pazienti che presentavano stadio II e III. Il protocollo di follow-up consisteva
nella misurazione del CEA ed esame fisico con un intervallo di 4 mesi per 24 mesi, poi ad un
intervallo di 6 mesi fino a 5 anni e poi ridotto ad una volta all’anno. La colonscopia veniva
eseguita annualmente dopo l’intervento chirurgico. RX/ TC torace ed TC/Ecografia
addominale venivano eseguiti ogni sei mesi per i primi 2 anni e poi una volta all’anno.
La sopravvivenza libera da recidiva locale (LRFS) è stata definita come il tempo che
intercorre tra l'inizio della radioterapia e la comparsa di recidiva locale, definita come
evidenza radiologica o istologica di recidiva nella cavità pelvica. La sopravvivenza libera da
recidiva a distanza (DRFS) è stata definita come il tempo che intercorre tra l’inizio della
radioterapia e la recidiva a distanza, definita come evidenza radiologica o istologica di
lesioni ricorrenti in posizione extra-pelvica. La sopravvivenza libera da recidiva (RFS) è stata
definita come il tempo che intercorre tra l’inizio della radioterapia e l’evidenza di recidiva
locale o a distanza. La sopravvivenza globale (OS) è stata calcolata come l’intervallo
temporale tra l’inizio della radioterapia ed il decesso. I decessi dovuti a cause diverse da RA
sono stati inclusi nella sopravvivenza globale. LRFS, DRFS, RFS e OS sono stati calcolati
con il metodo di Kaplan-Meyer. Le analisi statistiche sono state condotte mediante il software
MedCalc ® versione 9.0.1.0. I pazienti sottoposti ad una conversione laparotomica sono stati
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comunque inclusi nell’analisi per valutare la risposta reale, complessiva, al tipo di trattamento
effettuato per questa popolazione di pazienti.
3. Risultati
3.1 Caratteristiche dei pazienti e dettagli del trattamento
Durante questo periodo di 13 anni, 117 pazienti, 80 maschi e 37 femmine, età media 67 anni
(intervallo 38-85) sono stati sottoposti a TME mini-invasiva dopo trattamento preoperatorio.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a colonscopia con comprovata biopsia di adenocarcinoma
del retto. Il Performance Status ECOG era 0 in 51 pazienti (44%) e 1 in 66 pazienti (56%); la
localizzazione del tumore nel retto è stata : in 45 pazienti (38%) in sede prossimale (da 17
cm a 7 cm) (38%%); medio (≥7-<12 cm) 40 (35%); 72 in sede prossimale (62%), di cui in
sede bassa (≥3-<7 cm) 56 (48%) e molto bassa (0-<3 cm) 16 (14%).
Lo stadio è stato
definito con idrocolon CT ed eco endoscopia rettale in 55 pazienti (47%), con solo idrocolon
CT in 62 pazienti (53%). Tutti i pazienti sono stati studiati mediante pre-trattamento toracico
con TC o RX. Lo stadio clinico era come segue: stadio I (T2, N0) in 10 pazienti (9%), IIa
(T3, N0) in 58 pazienti (50%), IIc (T4, N0) in 5 pazienti (4%), IIIa (T2, N+) in 10 pazienti
(9%), IIIb (T3, N+) in 31 pazienti (26%) e IV in 3 pazienti (2%). Pazienti con malattia allo
stadio I avevano lesioni ultrabasse collocate entro 3 cm dal margine anale, per contro pazienti
con malattia allo stadio IV avevano lesioni distanti solitarie ma passibili di un trattamento
chirurgico radicale. Globalmente 42 pazienti (36%) mostravano linfonodi clinicamente
positivi alla diagnosi.
Tutti i pazienti sono stati irradiati con tecnica 3D-conformazionale (3D-CRT), 79 (67%) in
combinazione con la chemioterapia. La dose totale prevista era compresa tra i 40 Gy e 50,4
Gy; la media della dose somministrata è stata di 45 Gy (range 28-50.4 Gy).
La radioterapia è stata interrotta prematuramente in 18 pazienti a causa della tossicità, ma
solo in 6 casi la dose somministrata è risultata inferiore a 40 Gy. Il tempo mediano intercorso
tra la diagnosi e l’inizio della RT è stato 41 giorni (intervallo 8-98; IQR 21-52).
La chemioterapia è stata interrotta in 14 pazienti per tossicità gastrointestinale, mentre è
comparso un evento cardiaco che necessitava ricovero ospedaliero in un solo paziente.
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Il tempo medio intercorso tra la fine della RT e la chirurgia è stato di 55 giorni (intervallo
30-106; IQR 46-69). 103 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia laparoscopica e 14 a
chirurgia robotica. Complessivamente 91 pazienti (78%) sono stati sottoposti ad una RAR,
di cui 77 per via
laparoscopica e 14 per via robotica e 26 sono stati sottoposti ad
un’amputazione addominoperineale. (23%), tutti per via laparoscopica,
Nei 91 casi di RR sono state eseguite 29 (32%) anastomosi coloanali manuali e 62 (68%)
anastomosi colorettali meccaniche. In 86 pazienti (96%) è stata confezionata un’ileostomia
temporanea
In tutti i pazienti con malattia ultrabassa in stadio I (T2N0) si è riusciti a portare a termine
una RAR, quindi una preservazione dello sfintere, eccetto in un caso: un paziente con
pregressa prostatectomia radicale in cui un’amputazione addominoperineale è stata necessaria
per impossibilità tecnica di confezionare un’anastomosi coloanale manuale.
Le cause degli altri 25 interventi di amputazione addominoperineale sono state: invasione
diretta del canale anale (7 casi), ipotonia sfinteriale preoperatoria (5), fissità della massa
tumorale al piano pelvico (5), invasione di organi viciniori (3), invasione diretta degli
elevatori dell’ano (1), anagrafica e volontà del paziente (4).
Dieci pazienti sono stati sottoposti a conversione laparotomica (8%). Non si è osservata
nessuna complicazione maggiore intraoperatoria. In caso di RAR , una fistola anastomotica si
è verificata in 4 pazienti (3,4%) , di cui 2 di essi (1,7%) trattati con terapia conservativa
(antibiotico-radiologica) senza necessità di reintervento. La permanenza media in ospedale è
stata di 11,5 giorni (intervallo 4-31). Non si è verificato nessun decesso.
61 pazienti (52%) hanno ricevuto chemioterapia adiuvante attraverso bolo orale o per via
endovenosa di 5 FU o CAP con o senza LOHP per 4-6 mesi. L’intervallo di tempo medio tra
la chirurgia e la chemioterapia adiuvante era 38 giorni (intervallo 26-67; IQR 32-43).
Si segnala che in tutti i pazienti con ileostomia temporanea, è stato portato a termine
l’intervento di chiusura della stomia, senza complicanze postoperatorie, entro 7 mesi dalla
chirurgia (100%).
Le caratteristiche dei pazienti e i dettagli del trattamento sono riassunti nella tabella 1.
3.2 Esiti del trattamento
La tabella 2 riporta gli esiti di trattamento. Gli stadi patologici sono i seguenti: stadio 0 in 18
pazienti (16%), stadio 1 in 40 pazienti (34%), stadio IIA in 35 pazienti (30%), stadio IIIA-B
in 21 pazienti (18%) e stadio IV in 3 pazienti (2%). Confrontando lo stadio clinico
preoperatorio e patologico postoperatorio abbiamo ottenuto un dowstaging in 70 pazienti
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(66%). In tutti i casi i margini distali erano negativi. I margini circonferenziali erano tutti
negativi eccetto in un 1 caso, in cui erano anche presenti 11 linfonodi metastatici su 16,
unico R1, un paziente che ha avuto una scarsa risposta al trattamento preoperatorio e, perciò,
indice di una maggiore aggressività biologica. Il numero medio di linfonodi rimossi è stato 15
(intervallo 4-75; IQR 11-22) e 21 pazienti (18%) avevano linfonodi positivi patologici. Il
grado di regressione tumorale (TRG) in accordo con Mandard è stato determinato per 97
pazienti ed era il seguente: 1 in 18 pazienti (20%), 2 in 15 pazienti (15%), 3 in 13 pazienti
(13%), 4 in 37 pazienti (38%) e 5 in 14 pazienti (14%). Nessuno dei pazienti con migliore
TGR ( Mandard 1-2) ha mostrato recidiva.
Ad un follow-up mediano di 52 mesi (intervallo 13-152; IQR 32 – 84,2), la sopravvivenza
globale a 5 anni libera da recidiva (RFS) era 76,5 % (CI95% 65,6-84,2). (Figura 1 ). LRFS
era 94% (CI95% 87,1 – 97,9) e DRFS 74,2% (CI95% 62,8-84,2). La OS media era 118,2
mesi (IC 95% 70-88) e OS a 5 anni era 77,5% (CI95% 66,9 – 86,1).
Ventitré pazienti hanno mostrato recidiva di malattia: di questi 8 (7%) hanno avuto una
recidiva locale, solo 1 paziente (0,8%) ha avuto una recidiva isolata senza presenza di
malattia a distanza ed è tuttora vivente, senza malattia, con follow up di 78 mesi dopo
intervento di radicalizzazione di amputazione addominoperinale Negli altri sette casi di
recidiva locale con concomitante ripresa di malattia a distanza si è trattato di pazienti con
malattia avanzata al momento della diagnosi, tutti con linfonodi clinicamente positivi alla
diagnosi, un TRG scarso (4 o 5 in 5 pazienti) e in due casi la malattia era metastatica alla
diagnosi.
Non si sono osservate recidive in sede di incisioni chirurgiche.
Il tasso di incidenza
cumulativa per ricaduta locale a 5 anni era 6,5 (IC95% 3,5-9,4). Sedici pazienti hanno avuto
una ricaduta a distanza in assenza di ricaduta locale.
I siti metastatici nei 22 pazienti con ricaduta a distanza erano polmone in 12 pazienti (54%),
fegato in 3 pazienti (14%), polmone e fegato in 2 pazienti (9%), cervello in 1 paziente (5%),
altri siti in 4 pazienti (18%). Tutti i pazienti con recidiva a distanza hanno avuto TRG≥2. Il
tasso di incidenza cumulativa per recidiva a distanza a 5 anni era 24% (IC95% 20-30%).
Nessuno dei pazienti con malattia ultrabassa in stadio I (T2N0) ha recidivato.
4. Discussione
In queste serie di 117 pazienti consecutivi con RA localmente avanzato/ultra basso i quali
hanno subito chirurgia mininvasiva dopo trattamento neoadiuvante presso il Nostro Centro in
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un periodo di 13 anni, la RFS a 5 anni, LRFS e DRFS erano rispettivamente 76,5%, 94% e
74,2%. Alla luce delle nostre migliori conoscenze, questa è una delle maggiori casistiche che
descrive i risultati (sia tecnici che oncologici) in un pubblico ospedale per questa procedura,
ottenuta con un team di chirurghi dedicato e con un’esperienza multidisciplinare adeguata
agli standard internazionali.
L’attuale incidenza globale di metastasi alla sede del port è un raro evento ed è circa dello
0.1% dalle revisioni e dalla meta-analisi di questo progetto15,16,17. Questa cifra è confrontabile
con quella relativa alla recidiva di ferita in seguito a chirurgia aperta. In accordo con questi
risultati, le metastasi al sito del port non sono uno svantaggio inerente la LPS per il RA. Nelle
nostre casistiche non si sono trovate metastasi in sede di trocars. Infine non c’era una
mortalità a 30 giorni. Questi risultati combaciano con quelli riportati in sperimentazioni
cliniche prospettiche con una selezione di pazienti e suggeriscono che la chirurgia miniinvasiva dopo trattamento preoperatorio è fattibile e vantaggiosa nella reale pratica clinica
così come negli studi clinici5,6.
Inoltre è di fondamentale importanza che la recidiva locale sia stata solo del 6,8%,
considerando che questo è l’indicatore chiave dell’adeguatezza oncologica nella chirurgia del
carcinoma rettale che varia drasticamente da chirurgo a chirurgo e in cui la correttezza della
tecnica chirurgica adottata diventa la determinante maggiore. Nella chirurgia “open” lo
standard per la recidiva locale è stato stabilito da Heald e collaboratori i quali riportarono un
iniziale 4% di tasso di recidiva locale dopo TME per carcinoma del retto con un follow up a
10 anni. I nostri dati non sono dissimili dai risultati riportati in precedenza18.
Durante la RT pre-operatoria non si è manifestato nessun effetto collaterale di grado elevato;
le interruzioni sono state tutte dovute a tossicità di tipo gastrointestinale comunque gestibile
su base ambulatoriale. La mediana della dose somministrata è risultata in accordo con lo
standard del trattamento neo-adiuvante.
La maggior parte dei pazienti ha avuto una chemioradioterapia preoperatoria, molti di loro
hanno ricevuto un regime basato su 5FU o CAP, principalmente in combinazione con LOHP
(57 pazienti; 72%). Infatti in quel momento non erano ancora disponibili dati sulla mancanza
di benefici del trattamento neoadiuvante con LOHP. Sebbene abbiamo utilizzato un regime
potenzialmente più tossico nella maggior parte dei pazienti, non abbiamo riportato alcun
evento avverso serio, ad eccezione dei pazienti che hanno avuto un evento cardiaco G3. La
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chirurgia è stata eseguita strettamente ad una mediana di 55 giorni dalla fine del trattamento
preoperatorio.
Il tasso di conversione è stato solo dell’8%. Queste cifre sono una chiara dimostrazione che
questa tecnica è fattibile in un ospedale pubblico considerando i dati precedenti riportati nella
sperimentazione UK MRC CLASICC. In questo studio era richiesto che tutti i chirurghi
partecipanti
avessero eseguito appena 20 resezioni laparoscopiche colorettali prima di
entrare nello studio, perciò (alcuni di essi) essi non avevano ancora completato la congrua
curva di apprendimento5 : difatti, durante la fase iniziale il tasso di conversione è stato 45%
ma è sceso al 15% nell’ultimo anno di studio. Inoltre, i nostri risultati per la conversione sono
in linea e riflettono l’esperienza di sperimentazioni mono-istituzionali randomizzate con cifre
che spaziano tra lo 0 e il 9.8%15,16.
L’alta percentuale di casi sottostadiati (66%) ha consentito di ottenere una chirurgia
sphyncter saving in 91 pazienti (77%) con solo uno dei dieci pazienti con stadio tumorale
ultrabasso che ha necessitato un’amputazione addominoperineale per cause tecniche (come
descritto nei Risultati).
Il numero mediano di linfonodi rimossi è stato 15. La valutazione di metastasi linfonodali è
cruciale per la corretta stadiazione anatompatologico a fini prognostici e terapeutici. La
stadiazione dei linfonodi era realizzabile solo dopo chirurgia: lo studio preoperatorio
potrebbe rilevare metastasi a distanza ma non il coinvolgimento linfonodale in quanto il 90%
delle metastasi linfonodali sono inferiori ad 1 centimetro nel carcinoma rettale e la scansione
TC non può rivelarne la presenza oppure non discriminarne la natura metastatica poiché il
criterio diagnostico radiologico patologico è dimensionale. Per tale motivo nella nostra più
recente esperienza, dati non pubblicati, abbiamo utilizzato la Tc-PET per avere ulteriori
informazioni funzionali in caso di linfoadenopatie dubbie e dirimire la necessità di un
trattamento preoperatorio o meno.
D’altra parte è difficile, dopo chemioradioterapia, reperire, anche con la maggiore
accuratezza di identificazione anatomopatologica, linfonodi quasi inapparenti.
Il margine di resezione circonferenziale (CRM) negativo è ad oggi considerato il parametro
cruciale prognostico per il carcinoma del retto, pur essendo talvolta molto difficili da ottenere
a causa del sottile o assente mesoretto nei tumori a sede ultrabassa20 o in caso di infiltrazione
delle strutture circostanti. I risultati preliminari dello studio CLASSIC riportavano una più
alta, ma non statisticamente significativa, probabilità di CRM positivi nel gruppo della
laparoscopia.
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Questo riscontro, comunque, non si è tradotto in una differenza del tasso di recidiva locale a 3
e 5 anni. Nella nostra serie solo un paziente ha avuto un CRM positivo, riscontro che in
questo caso non ha influito sulla comparsa di recidiva locale.
Per determinare la sicurezza del
margine distale ottimale della resezione, abbiamo
considerato i risultati di autori pubblicati precedentemente i quali dimostravano che una
resezione distale con margine chiaro inferiore a 1 centimetro non aveva effetto statistico sulla
recidiva locale, in relazione alle caratteristiche biologiche dello spreading tumorale del
carcinoma del retto basso-ultrabasso sottoposto a trattamento neoadiuvante, infatti è
consentito anche un margine distale di sezione a pochi millimetri dal tumore, ovverosia un
margine sufficiente purché libero (clear margin) 21
Nella nostra serie abbiamo ottenuto comunque una clearance ottimale con un margine di
resezione distale medio di 3.5 centimetri (intervallo 1-5 cm).
Alla luce della nostra analisi retrospettiva possiamo indicare che l’approccio mininvasivo per
il carcinoma del retto permette di ottenere una resezione in accordo con i requisiti oncologici
necessari per stadiarlo correttamente ed ottenerne favorevoli risultati per la prognosi.
Il buon risultato in merito ad un basso tasso di recidive locali (6.8%), ed in particolare di
recidiva locale isolata (0,8%) si può ipotizzare correlato a molteplici fattori: una TME
eseguita secondo i principi di Heald22, associata ad un trattamento indicato in modo adeguato,
con un rapido recupero precoce del paziente postoperatorio grazie all’approccio mininvasivo
che ha consentito, quando necessario, una trattamento adiuvante in tempi ottimali per ottenere
la migliore efficacia terapeutica.
Questo studio è stato svolto principalmente per verificare le nostre prestazioni ed i risultati
dopo l’introduzione dell’uso abitudinario della chirurgia mini-invasiva nella gestione
multidisciplinare di RA localmente avanzato/ultrabasso. Con le chiare limitazioni di
un’analisi retrospettiva, questi risultati supportano con rassicurante evidenza la nostra pratica
clinica giornaliera. Confrontando i nostri dati con altri trattamenti riportati, i risultati
appaiono sovrapponibili. Revisionando la letteratura corrente, sono stati pubblicati solo 10
articoli con più di 50 pazienti con RA trattati con una strategia neoadiuvante seguita da
chirurgia mini-invasiva (tabella 3) 3,23-31. Perciò la nostra serie di dati è una delle più vaste
riportate ad ora.
In questo studio abbiamo valutato pazienti trattati con chirurgia laparoscopica e robotica.
Sebbene non ci siano studi clinici controllati randomizzati per TME robotica del carcinoma
rettale, svariati studi dimostrano un’analoga durata operativa, i tassi di complicazioni
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intraoperatorie e postoperatorie, e i risultati a breve termine sono stati confrontati con i
controlli laparoscopici. La TME robotica ha margini radiali circonferenziali e distali simili
quando confrontati con i controlli laparoscopici, dimostrando così la fattibilità di questa
tecnica. Alcuni articoli hanno dimostrato una sopravvivenza globale, una sopravvivenza
libera da malattia, e una recidiva locale a 3 anni simili a quelle riportate negli approcci
laparoscopici 32,33.
In particolare, giudichiamo che la tecnica robotica sia estremamente indicata nel carcinoma
del retto. Riscontriamo vantaggi tecnici immediati: la difficoltà già riportata dell’approccio
laparoscopico viene superata dall’uso del robot che consente, oltre alla tridimensionalità
dell’immagine, una maggiore stabilità e precisione del gesto chirurgico, rendendo la
procedura intuitiva e agevole per il chirurgo come la tecnica open ma con i pregi della
mininvasività per il paziente34.
In questa serie non abbiamo citato i risultati funzionali che abbiano invece riportato, piuttosto
favorevoli, in precedenza, in un altro studio retrospettivo35su una casistica di pazienti
sottoposti a chirurgia mininvasiva (pretrattati e non), ma consideriamo che l’approccio
mininvasivo sia anche ottimale per performare una TME con un corretto nerve sparing, in
particolare la chirurgia robotica. Tanto più che ormai è stato dimostrato da diversi studi che la
radioterapia preoperatoria non influisce su gli esiti funzionali postoperatori o comunque certo
non più di quanto sia determinante un gesto chirurgico non accurato, non ricercando un nerve
sparing.36-38
Su questo argomento manca ad ora, comunque, una solida letteratura ma sono in corsi ad ora
studi per indagare soprattutto i vantaggi della chirurgia robotica, considerando che è di
preferenza in urologia per la chirurgia radicale del carcinoma prostatico39. Si può pensare
che la tendenza a migliori risultati in questo studio possa essere parzialmente relazionata
anche ad una selezione positiva di pazienti adatti alla chirurgia mini-invasiva. Tuttavia, nello
stesso intervallo di tempo, solo 32 pazienti con carcinoma rettale hanno ricevuto trattamenti
preoperatori e una chirurgia laparotomica pianificata. Così, le ragioni per l'utilizzo di
chirurgia aperta dipendevano molto di più dalla scelta del chirurgo o logistica (interventi di
emergenza) che dal performance status e dalle caratteristiche del paziente. Questo infatti ben
riflette gli atteggiamenti e le preferenze del nostro reparto di chirurgia.
Progressi delle tecniche chirurgiche (approcci TME e mini-invasivi), così come in
radioterapia e chemioterapia, hanno ottenuto rilevanti miglioramenti nel trattamento di RA
che sono già stati tradotti nella pratica clinica quotidiana, come sostenuto anche dalla nostra
13
nr. 18/2012
serie. Ulteriori miglioramenti degli approcci chirurgici sono ancora attesi e sono strettamente
dipendenti dalla evoluzione tecnica degli strumenti chirurgici (curvi, articolati, bariatrici,
schermi con tecnologie integrate). D'altra parte, secondo la tendenza attuale alla terapia
personalizzata, un campo fondamentale della ricerca è la definizione di marcatori molecolari
e biologici del valore prognostico e predittivo e lo schema neoadiuvante potrebbe essere il
modello ideale per studiare come meglio adattare il trattamento al paziente ed al suo tumore.
5. Conclusione
Il nostro studio sostiene il concetto che, in un ospedale di comunità con un team dedicato, una
terapia neoadiuvante seguita da un’asportazione mini-invasiva totale del mesoretto (TME)
non solo è fattibile in sicurezza nella reale pratica clinica, ma attribuisce un vantaggio
consistente nel controllo della malattia e/o nell’ aumentare il numero di procedure sphyncter
saving con radicalità oncologica per i pazienti con adenocarcinoma rettale localmente
avanzato o in sede ultrabasso.
14
nr. 18/2012
Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti e dettagli dei trattamenti
PATIENTS CHARACTERISTICS
Sex
F No (%)
80 (68%)
M No (%)
37 (32%)
Age, years
Median
67
Range
38 – 85
PS (ECOG)
0
51 (44%)
1
66 (56%)
Location of the tumour
Upper
(≥ 12 - <17 cm)
5 ( 3%)
Mid
(≥ 7 - <12 cm)
40 (35%)
Low
(≥ 3 - < 7 cm)
56 (48%)
Very low ( 0 - < 3 cm)
16 (14%)
Clinical Staging
Hydrocolon TC
62 (53%)
Hydrocolon TC + ecoendoscopy
55 (47%)
Clinical Stage
I
(T2, N0)
10 ( 9% )
IIA
(T3, N0)
58 (50%)
IIC
(T4, N0)
5 ( 4%)
IIIA
(T2, N+)
10 ( 9%)
IIIB
(T3, N+)
31 (26%)
Stage IV (anyT, anyN, M1)
3 ( 2%)
TREATMENT DETAILS
Neoadjuvant treatment
RT
38 (33%)
CT+RT
79 (67%)
Radiotherapy
>40 Gy
111 (95%)
<40 Gy
6 ( 5%)
79
Preoperative chemotherapy, No
5FU continuous infusion
15 (19%)
CAP
7 ( 9%)
5FU+LOHP
40 (51%)
CAP+LOHP
17 (21%)
Time between diagnosis and RT start (days)
Median
41
Range
(8-98)
IQR
(24-54)
Time between RT end and surgery (days)
Median
55
IQR
46-69
Surgery
Anterior resection: No (%); laparoscopic/robotic
90 (77%); 78/12
Miles: No (%); laparoscopic/robotic
27 (23%); 27/ 0
61 (52%)
Adjuvant chemotherapy, No (%)
Machover
15
De Gramont
14
Folfox IV
11
Capecitabine
11
XELOX
10
15
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Time between surgery and adjuvant CT start
Median
38
Range
26-63
IQR
32-43
Legenda CT: Chemotherapy; RT: Radiotherapy; 5FU: 5-Fluorouracil; CAP: Capecitabine; LOHP: Oxaliplatin;
FOLFOX: 5FU plus Oxaliplatin;, Xelox: Capecitabine plus Oxaliplatin; Degramont: 5FU bolus and continuous
infusion
Tabella 2 Esiti di trattamento
TREATMENT OUTCOMES
Pathological stage
Stage 0
(yp T0; ypN0)
18 (16% )
Stage I
(yp T1-T2; yp N0)
40 (34%)
Stage IIA
(yp T3; yp N0)
35 (30%)
Stage IIIA
(yp T1-T2; yp N1)
6 ( 5%)
Stage IIIB
(yp T2-T3; yp N2)
15 (13%)
Stage IV
(anyT,anyN, M1)
3 ( 2%)
Distal margin
mean
3,5 cm
range
1-10 cm
97
Mandard Tumor Regression Grade
TRG1
18 (20%)
TRG2
15 (15%)
TRG3
13 (13%)
TRG4
37 (38%)
TRG5
14 (14%)
Downstaging clinical/pathological
70 (66%)
Yes
47 (34%)
No
Relapse
Local
1 ( 2%)
Local + Distant
7 ( 5%)
Distant
16 (13%)
Metastatic sites
Lung
12 (54%)
Liver
3 (14%)
Lung + liver
2 ( 9%)
CNS
1 ( 5%)
Other
4 (18%)
5-year Outcomes
%
(90%CI)
76,5 65,6-84,2
RFS
94
87,1-97,9
LRFS
74,2 62,8-84,2
DRFS
77,5 66,9-86,1
OS
Legenda: TRG: tumor regression grade; RFS: Relapse free survival; LRFS: Local Relapse free survival;DRFS:
Distant Relapse free survival; OS: Overall survival; CNS: central nervous system
16
nr. 18/2012
Figura 1 Probabilità di sopravvivenza libera da recidiva
100
Relapse Free Survival probability (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
months
Number at risk
117 104
89
64
47
37
28
20
14
108
120
6
3
132 144
3
156
1
168
180
0
Tabella 3 Casistiche di tumori del retto pretrattati sottoposti a chirurgia mininvasiva
Mean
Follow up
(mos)
18 *
OS
LR
Bärlehner et al
year No pts
Perspective Conversion Pathological
Pretreated
Rate (%) response
reported
2005 120
No
14*
no
89%*
1.4%*
Lujan et al
Pugliese et al
2009 73
2009 48
Author
Yes
No
7.9*
9.5*
no
yes
32.8*
48 *
72.1%* 4.8%*
73.7%* 4.1%*
Staudacher et al] 2007 109
No
6.1*
yes
39.8*
81%*
6.1%*
Kang et al
Baek et al]
Marks et al
Soumarova et al
2010
2010
2010
2010
Yes
No
No
Yes
1.2
9.2*
2.5
17
yes
no
yes
yes
20.2*
34.2
-
96.2%*
97%
-
3.1%*
2.7%
-
Cone et al
Sartori et al
Grosso et al
2011 50
2011 68
2011 117
No
No
No
26
4.6*
8
yes
no
yes
33.7
48.6*
52
9.6%
75.4%* 3.44%*
76.5% 6.8%
170
54
79
78
Legenda: OS overall survival; LR local relapse
*data related to pre-treated and untreated patient
17
nr. 18/2012
Conflitto di interessi
Nessuno degli autori dichiara alcun conflitto di interessi relativo a questo manoscritto.
Informazioni sugli autori
Giuseppe Spinoglio è il Direttore del Dipartimento di Chirurgia presso l’Azienda Ospedaliera
“SS Antonio e Biagio”. Egli è particolarmente esperto della chirurgia miniinvasiva essendo
uno dei membri fondatori dell'Associazione Internazionale di Chirurgia Robotica Clinica.
Riconoscimenti
Questo studio è dedicato ai nostri pazienti ed ai loro familiari che, ogni giorno, con la loro
sofferenza, ci insegnano la difficile arte della medicina.
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18
nr. 18/2012
KJ, Christensen MM, Lundhus E, Ovesen H, Birch D, Iesalnieks I, Jäger C, Kreis M,
van riet Y, van der Harst E, Gerhards MF, Bemelman WA, Hansson BM, Neijenhuis
PA, Prins HA, Balague C, Targarona E, Luján Mompeán JA, Franco Osorio JD,
Garcia Molina FJ, Skullman S, Läckberg Z, Kressner U, Matthiessen P, Kim SH,
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nr. 18/2012
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24
nr. 19/2012
Title: studio descrittivo delle evidenze neuropsicologiche in un gruppo di pazienti HIV
positivi afferenti al reparto malattie infettive dell’ospedale di Alessandria
Authors: Amendola G., Caprioglio S., Mantia E., Spagna S., Zoppi M.;1 Mombello S.,
Montobbio G., Pepoli A.;2 Palermo M.;3
Keywords: deficit, neuropsicologico, HIV;
Abstract
Obiettivi: Le ormai note complicanze neurologiche nell’infezione da HIV comportano la
necessità di introdurre la figura del neuropsicologo nel team dedicato, con
l’obiettivo iniziale di definire un modello di presa in carico per l’utenza e
descriverne le caratteristiche e i bisogni rilevati.
Metodologia: data la particolare caratterizzazione sottocorticale del danno neuro-cognitivo
secondario a HIV, che interessa in modo trasversale un po’ tutti i sistemi
neurocognitivi, è stato necessario ricorrere, sul campione iniziale che qui
descriviamo, composto da 31 pazienti, ad un’ampia batteria di prove
neuropsicologiche, in linea con i protocolli internazionali, completata da un
questionario di valutazione dell’umore (Beck Depression Inventory) e
un’intervista sulla tipologia, qualità e livelli di soddisfazione all’interno dei
principali legami di appartenenza.
Risultati: i dati fino oggi raccolti hanno mostrato specifiche difficoltà a livello di funzioni
esecutive. Alcuni indici di confronto, che dovranno essere sottoposti a successive
1
Azienda Ospedaliera “SS.Antonio e Biagio e C.Arrigo” di Alessandria, SC Malattie infettive
Azienda Ospedaliera “SS.Antonio e Biagio e C.Arrigo” di Alessandria,, SSA Psicologia
3
Azienda Ospedaliera “SS.Antonio e Biagio e C.Arrigo” di Alessandria, SC Neurologia
2
1
nr. 19/2012
conferme e più fini analisi, sono risultati suggestivi per la possibilità di individuare
e selezionare, tra quelli comunemente usati in questo campo, alcuni paradigmi
neuropsicologici dotati della più alta validità di costrutto e di specificità predittiva.
Conclusioni: le azioni neuropsicologiche sembrano poter rappresentare, oltre ché un fattore
preventivo per i pazienti con HIV, una verifica ed eventuale adeguamento dei
livelli di aderenza alle terapie, utile al fine di ottimizzare le risorse.
Garantiscono inoltre, grazie all’offerta di un possibile “contenitore” dato dallo
specialista, di ridurre il gravoso carico emotivo della malattia.
Abstract
Object: By now well-known neurological complications of HIV infection require the
intervention of a neuropsychologist in the specific group so that the primary goal
becomes to define a model including psychological support services and HIV clinical
practice.
Methodology: considering the particular subcortical structure of neurocognitive brain
impairment in HIV disease, which passes trough the main neurocognitive
domains, it was necessary for us to undergo 31 individuals a wide standardized
neuropsychological examinations, with published criteria for diagnosing HAND,
preceded by an interview about mood state (Beck Depression Inventory) and a
self-report questionnaire about style, quality and satisfaction inside their main
relationships.
Results: the data reported here have demonstrated particular deficits in executive functions.
Some rates of comparison, that will have to be confirmed and submitted to deeper
studies, may have clinical implication for detecting and selecting the most predictive
and valid neuropsychological tests.
Conclusions: neuropsychological findings can examine and adapt adherence rates to optimize
financial costs, besides representing a predictive factor for individuals living
with HIV infection. They appear to be essential for reducing heavy emotional
experience of disease.
2
nr. 19/2012
1. INTRODUZIONE
Nella storia clinica dell’infezione da HIV gli specialisti notarono quasi subito che, era
presente una consistente sintomatologia neurologica, soprattutto in quei pazienti ad uno stato
avanzato di malattia; questo suggeriva che l’agente patogeno sottostante causasse danni
anche al Sistema Nervoso Centrale (SNC). È in uno studio del 1987 che si sono trovate
evidenze di un oggettivo “impaccio neuro cognitivo”(HAND) durante tutte le fasi
dell’infezione; questo riguardava nel dettaglio le funzioni esecutive, la memoria episodica e
la velocità di processamento delle informazioni (Woods et al. 2009)1.
Le esigenze imprescindibili per la qualità dell’adattamento alle cure, e di vita, sono quelle di
un’individuazione precoce e di eventuale implementazione di protocolli di rieducazione
neuropsicologica, oramai di comprovata evidenza scientifica internazionale (Cicerone et al.,
2000).2
Una delle prime scale usate per diagnosticare le alterazioni neuro cognitive associate ad HIV
(HAND) è stata la Memorial Sloan Kettering (MSK) , che include diversi livelli di gravità dal
disturbo cognitivo minimo all’impaccio profondo e disabilitante (Price RW, Brew B, 1988)3;
tuttavia la scala includeva diversi deficit neurologici correlati a mielopatie e non sembrava
differenziare in modo soddisfacente questi ultimi piuttosto che le alterazioni cognitive e
comportamentali derivanti da patologie cerebrali.
Nel 1991 l’American Academy of Neurology (AAN) delineò le linee-guida per la
classificazione delle complicanze neurologiche
nell’infezione da HIV (Jannsen RS,
Cornblath DR, Epstein LG 1991)4 descrivendo 2 livelli di disordine cognitivo: disordine
cognitivo- motorio minore (MCMD) ed una demenza più grave HIV-correlata (HAD).
L’MCMD comprendeva anche disfunzionalità meno accentuate sul piano cognitivo-motorio
ed anche disordini comportamentali (Gandhi NS, Moxley RT, Creighton J et al., 2010)5.
Nel 2007 venne proposta una revisione di questa classificazione da parte di un gruppo di
lavoro formatosi a Frascati, in Italia, il cui intento era quello di meglio differenziare i disturbi
neuro cognitivi dopo l’introduzione dei farmaci antiretrovirali (HAART), poiché sembravano
persistere forme lievi di screzi neuro cognitivi. Questi “nuovi criteri”sottolineano che la
caratteristica principale dell’HAND è l’impaccio cognitivo; tale modifica elimina la
possibilità che il deficit neuro cognitivo sia diagnosticato su base neuromotoria e su
alterazioni comportamentali di tipo più squisitamente psichiatrico (Antinori et al., 2007)6.
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nr. 19/2012
Nel 2007 l’HIV Neurobehavioral Research Center ha modificato i precedenti criteri di
inclusione per i disordini neurocognitivi (HAND) ridefinendoli secondo 3 categorie
diagnostiche (ibidem):
1. Asymptomatic Neurocognitive Impairment (ANI): è presente in circa il 2130%(Woods et al., 2009)ib degli individui affetti da HIV, cosiddetti, “asintomatici”
ed è definito da prestazioni che si discostano di almeno 1 deviazione standard, dalla
media campionaria di riferimento, in almeno 2 domini cognitivi esaminati attraverso
procedure testistiche (ad es. procedure attenzionali, linguaggio, memoria, funzioni
esecutive, velocità motoria e psicomotoria). I criteri di esclusione da tale diagnosi
ricorrono per uno stato confusionale dovuto ad un’infezione opportunistica del SNC,
ad insulto vascolare, ad effetti secondari legati all’uso di sostanze stupefacenti o altri
disordini di tipo sistemico.
2. Mild Neurocognitive Disorder (MND): si presenta come un deficit neuro cognitivo
che va da lieve a moderato, la sua incidenza è stimata tra il 5 e il 14% negli individui
con sintomi precoci e dal 25%(ibidem) di quelli con AIDS. Le alterazioni
documentate delle funzioni cognitive devono essere presenti in almeno 2 diverse aree
e devono discostarsi di almeno 1 deviazione standard dalla media di riferimento;
inoltre le compromissioni devono mediamente interferire con le attività della vita
quotidiana.
3. HIV-Associated Dementia (HAD): è la forma più grave di HAND ed è caratterizzata
da impaccio cognitivo da moderato a grave rilevato da valori che si allontanano di 2
deviazioni standard dal range di riferimento in almeno 2 domini cognitivi, con
ulteriori rilevanti difficoltà nelle attività quotidiane. In seguito all’introduzione dei
farmaci antiretrovirali, l’incidenza per una diagnosi di HAD è stimata dall’1 al
2%(ibidem).
L’HIV accede al sistema nervoso centrale per via ematica, con monociti infetti che passano la
barriera ematoencefalica, questo comporta l’attivazione di macrofagi e di astrociti che
rilasciano molecole infiammatorie e neurotossiche che possono portare a disfunzione,
degenerazione e morte cellulare (McArthur et al., 2005)7.
L’HIV, a livello neurale, agisce interrompendo i collegamenti fronto-striato-talamo-corticali;
inoltre attacca la struttura e le funzioni della sostanza bianca e le cortecce temporali, parietali
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nr. 19/2012
e frontali . Il virus si insinua nel SNC attraversando la barriera emato-encefalica, non
infettando direttamente i neuroni ma producendo un danno sinapto-dendritico (Woods et al.,
2009)ib.
Alcuni studi hanno rilevato come nei casi di impaccio il danno associato più frequentemente
fosse quello alla sostanza bianca (Gongvatana et al, 2009)8; inoltre grazie alle tecniche di
neuroimaging è stata rilevata una diffusa atrofia cerebrale e anomalie ai gangli della base
(Stout et al., 1998)9.
Le osservazioni suggeriscono che il profilo associato ad HAND è connesso a compromissioni
di tipo sottocorticale con deficit soprattutto nelle aree motorie, attenzionali e delle funzioni
esecutive.
Le compromissioni a livello di rallentamento motorio sono soprattutto evidenti quando viene
richiesto un maggiore impiego di risorse (ad es. test dual tasks).
Secondo questi autori, la maggior parte dei deficit riguarderebbe la memoria episodica, ed in
particolar modo le difficoltà emergenti nei compiti che richiedono un coinvolgimento di tipo
visivo e verbale (Hinkin et al., 2004)10.
Questi due tipi di alterazione (rallentamento psico-motorio e disturbo mnesico) si sono
rivelati gli indicatori più sensibili di HAND.
Si sottolinea inoltre, un particolare aspetto della memoria episodica, la memoria prospettica,
che riguarda l’abilità di eseguire con successo un’azione programmata. Tale costrutto
coinvolge la formazione, il consolidamento, il recupero e l’esecuzione di tale azione; ragion
per cui svolge un ruolo critico nelle attività della vita quotidiana come ad esempio il
funzionamento sociale, il lavoro, le responsabilità legate alla gestione finanziaria, gli aspetti
relativi alla salute e l’aderenza alle terapie. Infatti, gli individui affetti da HIV mostrano a
queste performances livelli di disabilità che vanno da lievi a moderati.
In un recente studio, in particolare (Woods et al., 2011)11 si è cercato di determinare
l’incidenza dei deficit di memoria prospettica sul rischio di disoccupazione negli individui
affetti da HIV; in una ricerca in tal senso del 1994 (Heaton et al., 1994)12 veniva riportata
una forte correlazione tra alterazioni neuro cognitive associate ad HIV e probabilità di non
essere occupato lavorativamente.
Si è constatato che, soprattutto nelle fasi più avanzate della malattia, ma non in maniera
esclusiva, si verificano compromissioni delle funzioni esecutive, ed anche in questo caso le
ripercussioni più evidenti avvengono nei contesti di vita quotidiana.
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Altri studi (Gorman et al., 2009)13 si sono soffermati sulla difficoltà di tornare al lavoro dopo
la diagnosi di impaccio neurocognitivo; è emerso che si tratta di un processo difficile e
complesso, principalmente per le persone non occupate più da tempo. Inoltre tra quelli che
continuano a lavorare è statisticamente più probabile rilevare una diminuita efficacia; in
particolar modo le aree della memoria e delle funzioni esecutive sono emerse essere
maggiormente implicate ( Van Gorp et al., 1999)14. La letteratura concorda sulla necessità di
utilizzare le valutazioni neuropsicologiche come strumento predittivo per un successivo
ritorno al lavoro e per individuare le potenziali aree cognitive da riabilitare.
Mentre l’incidenza di HAD si è ridotta in seguito all’introduzione della terapia antiretrovirale
di combinazione (cART), la prevalenza generale dei disturbi neuro-cognitivi è in aumento,
verosimilmente in relazione all’aumento nel tempo di nuovi casi incidenti e della
sopravvivenza dell’infezione da HIV, interessando il 25-50% dei pazienti.
È perciò importante identificare quanto prima le persone con impaccio cognitivo
essenzialmente per le seguenti ragioni:
- I trattamenti con i farmaci antiretrovirali hanno dimostrato progressi nel funzionamento
cognitivo di adulti e bambini con deficit di grado lieve.
- Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con esperienze di alterazioni sono meno aderenti
alle terapie di quelli senza alcun tipo di difficoltà.
- I disturbi neuro cognitivi sono un forte predittore di encefalite da HIV, riscontrata postmortem.
- E’ noto che le disfunzioni cognitive peggiorano la qualità della vita ( Griffin, Gerhardstein,
2010)15.
Vi sono tuttavia, nel paziente con infezione da HIV, delle condizioni-comorbosità di per sé
potenzialmente associate a disturbo neuro cognitivo, che possono contribuire o sostenere
totalmente il deficit cognitivo, e confondere la diagnosi di HAND. Ci riferiamo, in
particolare, alle condizioni di sofferenza affettiva, i disturbi d’ansia, le possibili
problematiche psichiatriche più o meno associate all’instaurarsi una patologia cronica, all’uso
passato o attuale di sostanze d’abuso e, non ultime, le condizioni di co-infezione con le
infezioni da HCV, la cirrosi epatica e altre comorbosità internistiche. Nello specifico occorre
segnalare che alcuni pazienti presentano in associazione all’HIV infezione da Lue, tale da
compromettere il quadro neuro-cognitivo in modo elettivo e primario.
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Spesso è difficile differenziare i sintomi dell’ansia, della depressione o di altri disturbi
psichici da quelli dovuti all’infezione da HIV e, in particolare, ai sintomi neurocognitivi HIVcorrelati.
La depressione e l’ansia, infatti, sono spesso associate a sintomi cognitivi, con una ridotta
capacità di attenzione, concentrazione, disturbi della memoria e della vigilanza, rallentamento
ideo-motorio, suggerendo che queste stesse condizioni rappresentino un fattore di rischio per
HAND ed una comorbosità associata e potenzialmente causalmente correlata.
Inoltre diversi recenti studi hanno rilevato la stretta interdipendenza esistente tra disordini
neurocognitivi e fattori di rischio per HIV, come nel caso di malattia mentale o dipendenza da
sostanze stupefacenti; tali eventi possono conseguentemente condurre ad una bassa aderenza
alle terapie farmacologiche ed esacerbare la sintomatologia HIV-correlata (Anand et al.,
2010)16.
Varie segnalazioni, a tal proposito, sostengono che nei paesi industrializzati la prevalenza da
infezione da HIV sia notevolmente aumentata in soggetti con patologia psichica (De Socio et
al., 2006)17.
2. Obiettivi: descrizione dei formati applicativi e delle criticità delle azioni di
neuropsicologia clinica in ambito di infezione da HIV
La particolare evoluzione dell’infezione da HIV, trasformatasi da malattia a decorso infausto
a malattia cronica ha imposto, anche al Nostro Ospedale, l’implementazione di presidi di
presa in carico di prevenzione secondaria rispetto alla patologia. Le specifiche esigenze di
cura neuropsicologica hanno condotto ad una fase di sperimentazione organizzativa di un
“modello a team” di risposta ai bisogni dei pazienti di concerto fra i medici del Reparto
malattie infettive e l’ambulatorio di Neuropsicologia.
Si è trattato di una primo tentativo di risposta alle complesse ed eterogenee problematiche
dell’utenza portatrice della malattia in oggetto, sulle quale il Servizio di Psicologia insieme ai
Responsabile della SOC Malattie Infettive ha avviato una prima riflessione e condotto i primi
interventi, in attesa di poter implementare nuove risorse per riuscire a rispondere in modo
continuativo ai bisogni sanitari e preventivi di queste persone.
Le azioni diagnostiche sono state precedute da una valutazione del flusso di accoglienza e
presa in carico diagnostico-terapeutico già in opera all’interno del Reparto Malattie infettive,
e, successivamente ai confronti in team ci siamo dedicati allo studio delle linee di indirizzo
nazionali e internazionali e al confronto con altri Centri di Ricerca.
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Le osservazioni successive sono state condotte a margine delle prese in carico psicologiche,
tramite validazioni empiriche e analisi dell’operatività.
Questa prima fase di accoglienza e intervento è stata condotta ponendo una particolare
attenzione alla verifica empirica dei percorsi di aderenza, dei metodi di accoglienza, dei
paradigmi testistici e dei risultati di presa in carico, così da costruire una base dati conoscitiva
utile al controllo nel tempo dell’andamento dei pazienti.
I dati di verifica empirica da Noi raccolti e qui presentati sono quelli relativi all’attività
clinica condotta dal settembre 2011 alla primavera del 2012. In questo periodo sono state
prese in carico con intervento neuropsicologico 31 persone.
Con questo lavoro riportiamo i dati relativi al flusso di azioni condotte durante le valutazioni
neuropsicologiche, il lavoro in team e i dati di validazione empirica raccolti nell’operatività.
Le riflessioni quantitative sono state condotte in tal senso al di fuori di qualsiasi forma di
sperimentazione e ogni azione è stata condotta puramente in risposta alle priorità di cura e
preventive che ci siamo posti come settore di intervento di team.
In tal senso i dati raccolti non rappresentano che una porzione ridotta della casistica afferente
alla SOC Malattie Infettive, utile tuttavia a fornire una prima proiezione dei bisogni in senso
tecnico-specialistico (neuropsicologico e psicoterapico) e organizzativo e a porre prime
risposte del lavoro di team che occorrerebbe sviluppare per intervenire nella “fascia di
criticità” della popolazione con più bassi livelli di aderenza, che rappresenta con tutta
probabilità la popolazione più a rischio.
3. Metodologia delle attività di diagnosi
L’infezione da HIV è caratterizzata da una serie di disfunzioni neuro cognitive di tipo
sottocorticale con deficit principalmente nelle abilità di tipo esecutivo, attentivo e di velocità
psico-motoria.
Data la natura diffusa del virus a livello neuropatologico ci si è dovuti affidare ad un’ampia
batteria testistica che includesse il più possibile la valutazione dei diversi domini cognitivi
implicati (la batteria è stata somministrata in due diversi momenti). In concomitanza è stato
fornito un questionario di auto somministrazione per la rilevazione del tono dell’umore (Beck
Depression Inventory)18 unitamente ad una breve intervista sulla tipologia, qualità e livello
di soddisfazione dei legami, attuali e passati per avere un indice del tono affettivo.
In particolare i tests somministrati sono stati
seguenti: ENB (Esame Neuropsicologico
Breve)19 e MMSE (Mini-Mental State Examination)20 per uno screening globale delle varie
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aree cognitive, WCST (Wisconsin Card Sorting Test)21 e PASAT (Paced Auditory Serial
Addition Test)22 per un’accurata valutazione della funzionalità esecutiva, Test 2&7 di
Ruff23 come misura dell’attenzione sostenuta e selettiva, e IHDS (International HIVDementia Scale)24 per una semplice e veloce indagine come indicato dalle linee guida
internazionali.
4. Risultati del campione clinico esaminato
Complessivamente sono state inviate a consultazione diagnostica neuropsicologica circa l’8%
della popolazione afferente alle cure del reparto.
Trattandosi di un ambulatorio in fase d’avvio abbiamo affiancato la pratica neuropsicologica
ai pazienti più richiedenti, considerando le difficoltà che può incontrare gran parte di questa
popolazione di malati ad affrontare temi psicologici. Si è trattato quindi di un reclutamento i
cui criteri di pertinenza erano stati valutati precedentemente in team (personale responsabile
dell’ambulatorio HIV, Responsabili di SOC, Neuropsicologo). In altri termini il campione da
cui abbiamo tratto i dati non può essere considerato rappresentativo di un’intera utenza
afferente ai presidi di cura per l’HIV. Possiamo tuttavia ipotizzare, che proprio le persone
apparse più vulnerabili, che mostrano alti livelli di preoccupazione e/o con stili di vita non
salutari siano portatori delle difficoltà più significative per le problematiche sulle quali
dobbiamo intervenire. Nel periodo dell’analisi e stesura del presente articolo l’argomento è
stato ulteriormente sviluppato, attraverso la diffusione di un volantino informativo, che sta
avvicinando anche parte dell’utenza più preoccupata al Servizio, e l’introduzione da parte del
personale di cure di nuovi algoritmi comunicativi.
Ad oggi, alcuni indicatori ci dicono che stiamo assistendo ad una progressiva presa di
coscienza anche da parte di restante parte della popolazione di utenti.
Il campione di pazienti considerato nella presente elaborazione di dati empirici è composto da
31 individui (12 femmine e 19 maschi) di età compresa tra i 18 ed i 65 anni (2 casi oltre i 65
anni).
L’età media della porzione femminile è di 43,6 aa,. mentre quella maschile di 50,5aa. con un
totale generale di 47aa. Il nostro campione ha aderito e collaborato alla somministrazione
delle prove; in qualche occasione è stato un modo per avvicinarsi alle persone ed accogliere
le loro richieste di sostegno psicologico.
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I bisogni di sostegno, grazie all’introduzione delle terapie antiretrovirali che hanno consentito
un netto miglioramento dalla qualità di vita dei pazienti, rappresentano un presidio molto
utile per il particolare carico di elaborazione che questa malattia porta.
4.1 Caratteristiche del Campione in relazione alla popolazione italiana
Il campione di pazienti che abbiamo esaminato è composto per il 38.71% da femmine e per il
61.29% da maschi; la fascia d’età maggiormente rappresentata è quella 46-50 anni (19%)
mentre il titolo di studio più conseguito corrisponde al diploma di scuola media inferiore con
il 35.85% dei casi.
Sono persone in gran parte celibi/nubili (36.67%) e gli stranieri sono rappresentati dal 12.9%.
Rispetto ai dati ISTAT (aggiornati all’anno 2010) sulla popolazione italiana il nostro
campione si differenzia per il genere, essendo maggiormente rappresentato dai maschi
mentre, come noto, il dato a livello nazionale vede una lieve preponderanza della parte
femminile.
Dal punto di vista della formazione scolare si tratta di una popolazione che ha conseguito in
prevalenza la licenzia media inferiore mentre la popolazione a livello nazionale risulta più
distribuita tra elementari, medie e diploma.
Considerando la popolazione dal punto di vista del consolidamento dei processi di
individuazione- crescita rispetto alla famiglia d’origine (quindi la fascia d’età tra i 36 e 55
anni) il campione clinico da noi considerato sembra mostrare una minor stabilità di legami
coniugali con solo il 38% di persone sposate contro un dato nazionale al 2010 del 75%. Nel
31% si tratta di persone celibi contro il 20% sul territorio nazionale e l’11,5% è divorziato
contro una media nazionale del 3,5%.
4.2 Caratteristiche del gruppo di pazienti in relazione ai dati epidemiologici Nazionali
Dai dati epidemiologici, riportati dal Sistema di sorveglianza relativo alle nuove diagnosi di
infezione da HIV segnalate nel 2009 nel nostro Paese, risulta un’incidenza del 6.0 per
100.000 residenti con un’età mediana pari a 39 anni per i maschi e 36 per le femmine. In
questo senso il campione qui considerato risulta leggermente più “anziano” con 47,8 anni di
media.
Le modalità di trasmissione sono dovute nel 79% dei casi a contatti di tipo omosessuale ed
eterosessuale e dal 5.4% a casi di tossicodipendenza; le donne risultano essere colpite per il
23-25%. Inoltre quasi una persona su tre è di nazionalità straniera. Da un confronto relativo
al periodo 1985-2009 in Italia, si nota un aumento dell’età mediana al momento della
diagnosi essendo di 26 anni per i maschi e di 24 per le femmine nel 1985; inoltre si è
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verificata un’inversione rispetto alle categorie di trasmissione passando da una proporzione
di tossicodipendenti pari al 74.6% nel 1985 al 5.4% attuale mentre i casi attribuibili a
trasmissione sessuale sono aumentati dal 7.8% al 79%.
Il nostro campione clinico, in linea con il dato epidemiologico, vede una preponderanza della
parte maschile (61.29% contro il 38.71% delle femmine) ed anche nelle categorie di
trasmissione si verifica concordanza con il campione nazionale osservando una prevalenza
della modalità di contagio sessuale (il 22.5% dei casi fa riferimento all’uso di sostanze
stupefacenti per via iniettiva ed il 61.3% a contagio di tipo sessuale). Risulta una percentuale
corrispondente al 16.12 di casi di dubbio contagio, ossia ove non è stato possibile stabilire le
modalità di trasmissione, che si attesta al 15.1% del campione nazionale. Gli stranieri sono
presenti nel 12.9% delle persone valutate.
Il campione da noi osservato, rispecchia quindi quanto emerso sull’andamento e le
caratteristiche dell’infezione da HIV nel nostro Paese.
4.3 Frequenza di HAND probabile riscontrata nel gruppo preso in carico
Facendo riferimento alle linee di indirizzo che derivano dall’inquadramento diagnostico di
Antinori (Antinori A, Arendt G, Becker JT et al, 2007)ib rientrano nel gruppo di asintomatici
15 individui (48.38%); 5 (16.12%) risultano affetti da Disturbo cognitivo lieve e 1 (3.22%)
con Demenza grave.
In tutti i restanti casi gli indici psicometrici, ad oggi, non autorizzano a fare ipotesi di
sindrome neuropsicologica in atto.
Va sempre considerata la difficile interpretabilità di alcuni casi, a causa della complessità
dell’adattamento alla malattia cui gli individui affetti da questo tipo di patologia devono far
fronte; in particolar modo ci si deve confrontare con l’ansia e la depressione, che possono
avere un rapporto causale rispetto alle disfunzioni cognitive, con ridotta capacità di
concentrazione e attenzione e disturbi della memoria.
In effetti abbiamo cercato, date le particolari esigenze della popolazione considerata, esposta
ad una malattia cronica con ricaduta sul benessere socio-relazionale, di predisporre ed
affiancare agli obiettivi preventivi che sono scaturiti nel presente articolo, una disponibilità di
accoglienza del disagio psichico associato alla malattia. Abbiamo in tal senso,
preventivamente, invitato le persone alla compilazione di un questionario di auto
somministrazione per il livello di sintomi depressivi e ad un breve resoconto sulle modalità di
legami e livelli di soddisfazione incontrati lungo la loro storia evolutiva per raccogliere alcuni
indicatori dei bisogni di questa popolazione. I risultati non sembrerebbero mostrare
11
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sintomatologie depressive conclamate indagabili con i comuni questionari di rilievo
psicometrico.
Rispetto alla compilazione delle schede narrative relative alle proprietà di legami, attuali e
passati, le persone prese in carico hanno fornito sempre risposte molto ridotte per estensione
e diversificazione dei contenuti.
Questo in un primo momento sembrerebbe andare in direzione opposta a quello che ci si
potrebbe attendere per persone che, costrette a fronteggiare un evento “non normativo”
(imprevedibile e non atteso) dovrebbero sentire una grossa esigenza che li spinge a
“raccontarsi”. Inoltre va segnalato che tutte le narrazioni autodescrittive sono risultate prive
di indicatori per disorganizzazione del pensiero, sofferenza affettiva grave o altri indici
narrativi rinviabili a sofferenza psichica maggiore, escludendo quindi la possibilità che lo
stress indotto dalla comunicazione della diagnosi abbia indotto ricadute traumatiche tali da
comportare attenzione psichiatrica.
Durante il percorso di presa in carico diagnostica tuttavia l’approfondimento clinico ha fatto
emergere vissuti più fini e differenziati e frequentemente un grado significativo di sofferenza
affettiva che in diversi casi hanno portato a richiedere un presidio psicoterapeutico. In tutti
questi casi, gli indici di efficacia ad oggi raccolti, sembrano incoraggiare molto l’uso dello
strumento della psicoterapia per alleviare il disagio delle persone portarici di HIV.
Tornando al Nostro discorso principale, in tutti questi pazienti è evidente come occorra
molta cautela nella lettura dell’andamento dei test neuropsicologici e in effetti, in queste
situazioni, abbiamo considerato il quadro neuropsicologico come asintomatico. Per avere una
verifica empirica dell’andamento di questi casi, in grado di meglio definire i bisogni e le
caratteristiche evolutive delle sindromi neuropsicologiche andranno attesi i dati di follow-up
(Linee guida italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnosticoclinica delle persone con HIV-1, 2011)25.
5. Risultati: caratteristiche neuropsicologiche dei pazienti
I dati che qui presentiamo sono stati raccolti negli interventi di cura, non definiti da obiettivi
di ricerca tali da preordinare le Nostre azioni cliniche; tuttavia abbiamo ritenuto opportuno
riportarne una descrizione ragionata, utile alla pratica clinica e propedeutica ad eventuali
progetti osservazionali futuri.
In tutti i pazienti presi in carico abbiamo riscontrato un unico caso che soddisfa i criteri della
demenza conclamata (Antinori A, Arendt G, Becker JT et al, 2007)ib. L’introduzione dei
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farmaci antiretrovirali di combinazione (cART) ha portato infatti ad un netto miglioramento
delle patologie HIV-correlate per cui la grave demenza risulta ormai rara, tuttavia le forme
più lievi restano abbastanza comuni (Heaton RK, Clifford DB, Franklin jr DR et al, 2010)26.
Nelle osservazioni da Noi raccolte emerge l’assoluta preponderanza maschile per il disturbo
cognitivo lieve. L’unica ipotesi interpretativa che ci è parsa significativa riguarda la maggior
età media del campione di maschi. Infatti numerosi studi sembrerebbero confermare la
correlazione tra maggior incidenza di disordine neuropsicologico in relazione all’avanzare
dell’età; il sovrapporsi delle problematiche inerenti l’età cronologica e i deficit derivati
dall’HAND possono accelerare il declino cognitivo (Brew BJ, Crowe SM, Landay A et al,
2008)27. Queste interpretazioni non trovano tuttavia unanime accordo tra i ricercatori e altre
correnti di studi evidenziano l’indipendenza tra età e condizioni di malattia sulle funzioni
cognitive (Kissel EC, Pukay-Martin ND, Bornstein RA, 2005)28.
Più in generale i ricercatori hanno evidenziato che i fattori demografici hanno una pesante
ricaduta sulla variabilità delle prestazioni ottenute ai test cognitivi (Manly JJ, Smith C,
Crystal HA, et al. 2011)29.
Un’altra possibilità interpretativa delle differenze di genere da Noi riscontrate, che non trova
tuttavia sostegno nella letteratura internazionale potrebbe essere letta in relazione alle diverse
modalità di adattamento e di aderenza alle cure che le donne adottano rispetto agli uomini.
Rispetto all’analisi dei fattori socio-educativi occorre ricordare che le procedure
neuropsicologiche sono sempre corrette in base a fattori di scolarità, età e sesso anche se
rimane poco spiegata un’ampia variabilità dei risultati rispetto agli stili di vita. Si sottolinea
poi che le misure che riguardano gli stranieri vanno sempre prese con cautela, al di là del
carico linguistico richiesto dai compiti dei singoli paradigmi, bisogna infatti considerare le
variabili culturali collegate a certe performance che possono essere, più o meno enfatizzate
nelle linee evolutive di quella particolare cultura.
I fattori di età sembrano legarsi ad una certa prevalenza di impaccio significativo riscontrato
al test di screening IHDS (Tab.1) rappresentato nelle Nostre osservazioni dal 50% delle
persone con oltre 56 aa. Dal Nostro punto di vista questa procedura di screening, che
sembrerebbe considerare alcuni indici di destrezza e velocità motoria, risentano di
insufficienti dati di correzione per età e forniscono un indicatore stocastico veramente molto
difficile da utilizzare in senso clinico.
Nei Nostri riscontri sono risultati significative 13 persone a questa procedura anche se la
correlazione di questo indicatore con un Disordine cognitivo HIV correlato, non è assoluta e
13
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non include casi che, valutati poi con strumenti neuropsicologici approfonditi, sono risultati
con criteri di inclusione per questa diagnosi.
All’opposto il test MMSE (Mini-mental) (Tab.1), molto usato nei Centri di riferimento come
criterio di inclusione nella diagnosi di HAND si è mostrato un indice veramente poco
sensibile per gli obiettivi di vigilanza preventiva. Nel Nostro ambulatorio abbiamo riscontrato
in un solo caso un punteggio al MMSE patologico, nonostante ci siano riscontri di almeno il
50% de casi con una vera e propria sindrome funzionale cognitiva. In realtà questo non deve
stupire considerando che, come ben noto in campo specialistico, la procedura del MMSE non
può essere considerata un test ne valido ne attendibile in questa popolazione, semplicemente
perché nessun autore ha mai fornito di questa prova criteri di validità e attendibilità sufficienti
a garantirne un uso corretto. In aggiunta, ci pare evidentemente poco valido indagare, con
uno strumento che pone richieste di performance di tipo strumentale, quindi altamente
correlabili alle abilità scolari acquisite, il funzionamento mentale di pazienti, che, sulla base
delle ipotesi anatomo-funzionali, formulabili in relazione alla specifica patologia di cui
soffrono, necessitano di una valutazione della funzionalità esecutiva. Proprio quella che ci
serve indagare con questi pazienti. Queste affermazioni che, per essere generalizzate ad altri
ambiti, ovviamente, richiederebbero il sostegno di dati numerici più consistenti, all’interno di
un disegno di ricerca osservazionale, trovano un riscontro empirico immediato nel Nostro
campione, indicando l’inutilità clinica di applicare questo strumento, fermo restando la
possibilità che in altri contesti come quello del confronto di dati a fini di ricerca, possa
mantenere un certo grado di utilità.
Pensando all’obiettivo di individuare i criteri di validità concorrente di un percorso di
valutazione neuropsicologica rispetto a metodologie equivalenti più lunghe e laboriose, in
ogni caso non possiamo basarci, per una patologia tanto complessa, su un unico indicatore.
Le Nostre osservazioni indicherebbero che non si può prescindere da un pool di indicatori
testistici. L’esigenza rimane quella di individuare, con ricerche ad hoc, quali siano i test di
prima scelta in questo campo di indagine. Il dato psicometrico che è apparso a Noi più
rilevante in termini numerici riguarda l’applicazione del WSCT (Wisconsin Card Sorting
Test) Tab.1. Sappiamo dalle ricerche di settore che pare piuttosto certa la sensibilità del
WCST nel rilevare deficit del lobo frontale (Milner B, 1963)32. Per maggior completezza
dobbiamo dire che questo paradigma psicometrico è in grado di fornire tutta una serie di
indici differenti di funzionalità che, pur sempre associabili alla “funzionalità frontale”
14
nr. 19/2012
possono essere meglio scorporati in sotto-compiti meglio localizzati. Per esempio nei dati da
Noi raccolti fin qui il test sembra diventare sensibile nel n. totale degli errori (oltre ché alla
percentuale di risposte a livello concettuale) più che alla percentuale di errori perseverativi
(da sempre considerato indicatore prototipico di danno esecutivo). La sensibile maggior
selettività per numero di errori puri rispetto alla percentuale di errori perseverativi, è stata
giustificata dai ricercatori in termini di una maggior incidenza nel coinvolgimento della
corteccia cingolata rostrale anteriore e della giunzione temporo-parietale (Lie CH, Specht K,
Marshall JC et al., 2006)31. Non ci addentriamo ulteriormente, dato che l’analisi di come si
possa differenziare la prestazione al Wisconsin nel paziente HIV positivo con impaccio neuro
cognitivo lieve non è assolutamente pertinente senza un disegno di ricerca ad hoc e una
numerosità campionaria utile a questo. Vorremmo solo sottolineare l’importanza di utilizzare
procedure valide per il problema che dobbiamo indagare. In questo caso le evidenze degli
studi di neuroimaging riportano il coinvolgimento diffuso dei circuiti neurali nelle prestazioni
migliori al suddetto test e vengono incluse non solo le tradizionali strutture della corteccia
prefrontale ma anche strutture corticali multimodali posteriori oltre che quelle sottocorticali
come i gangli della base (Nyhus E, Barcelò F, 2009)33; questo è compatibile con le
alterazioni più caratteristiche riscontrate nel profilo HAND.
Diversamente dal MMSE, che pone forti dubbi di validità di contenuto, il problema del
Wisconsin è che sembra mostrare una buona validità di costrutto rispetto alla funzionalità
esecutiva ma con basso potere di selettività rispetto ad una possibile genesi collegata a
Sindrome Organica. In altri termini il WCST è un test indicativo di funzione ma, proprio per
la sua sofisticatezza di difficile utilizzo diagnostico. In effetti si è rilevato particolarmente
sensibile a condizione evolutive collegate a particolari e pervasivi stili di vita, quindi a
dinamiche della mente non puramente cognitive. In altri termini risulta molto alta la
possibilità di incorrere in falsi positivi, cioè nel rischio di associare il dato a una problematica
HIV correlata quando può diversamente derivare da tipologie di funzionamento mentale
precedenti (Woicik PA, Urban C, Alia-Klein N, et al., 2011)30.
In modo più specifico, dai dati dei profili neuropsicologici raccolti, sembrerebbe risultare che
le maggiori difficoltà di questi pazienti abbiano a che fare con alcune dimensioni particolari
delle così dette funzioni esecutive. Nello specifico i tests risultati più sensibili
nell’individuazione del deficit sono stati il WCST (Wisconsin Card Sorting Test – capacità di
formulare ipotesi sui dati ambientali, di contesto e mentali dell’interlocutore, capacità di tener
15
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fede a ipotesi di partenza nel formulare una strategia e modificarle sulla base di nuove
richieste) ed il subtest Figure Aggrovigliate (discriminazione figura-sfondo, costruzione e
monitoraggio di un piano d’azione, verifica)Tab.2.
Queste procedure oltre che presentare una validità di costrutto apparsa decisamente più
efficace per identificare gli specifici problemi di funzionamento cognitivo che presenta
questa popolazione di utenti presentano indubbi vantaggi nella conoscenza dei pazienti e nel
progettare azioni utili alla prevenzione tramite intervento rieducativo.
Diversamente dal dato segnalato in più fonti della letteratura, nel Nostro campione non sono
emersi particolari difficoltà nelle componenti di memoria, per lo meno memoria in senso
stretto: rievocazione in Memoria a Lungo Termine episodico-narrative (prosa all’ENB). Nelle
componenti di Memoria a Breve Termine con interferenza (prova con interferenza all’ENB),
quindi di memoria di lavoro a tutti gli effetti, gli indici sono moderatamente più significativi
ma occorre segnalare che un maggior fallimento nella procedura con interferenza a 10’’
sembra rappresentare più un deficit presente nelle fasi di codifica, più che del ripasso mentale
e delle memoria a Breve Termine (Tab.2).
In tal senso dobbiamo ancora ricordare la particolarità di un’utenza che, portatrice di una
malattia cronica, vive intensi stati emozionali, indipendentemente dalla tipologia
comportamentale prevalente.
6. CONCLUSIONI
Volendo fare prevenzione ha senso usare misure affidabili e con una buona validità di
costrutto per il razionale di riferimento di questa patologia, non sembra infatti affidabile uno
screening di primo livello volto a misurare i parametri motori (a volte grossolani come la
velocità di tapping, facilmente condizionabile da fattori legati al contesto), risultando più
spesso una misura laboratoristica associabile al fattore età. Diversamente alcune prove in
grado di selezionare campioni di comportamento più fini, sensibili alla funzionalità esecutiva
centrale, “frontale” e dei sistemi sottocortico-frontali (fig. aggrov. E WCST n. errori) Tab.2,
mostrano un potere più fine e risultano più distribuiti nelle fasce d’età e per caratteristiche
scolari.
Trovare indici altamente predittivi per l’individuazione veloce delle diverse forme del
disturbo HAND è l’obiettivo, ancora da realizzare con ricerche ad hoc, che abbiamo iniziato a
porci con questa raccolta preliminare dei dati di presa in carico neuropsicologica.
16
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Nella pratica clinica, occorrono indici di screening semplici ma con alto potere di
differenziazione dei casi rispetto all’eventualità di ricaduta patologica dell’HIV a livello
cognitivo. Dai primi dati raccolti sembrerebbe che rispetto alle misure di screening di primo
livello, utilizzate per lo più in contesti ben diversi da quello qui in questione (vedi Minimental) alcuni paradigmi di indagine mostrano un maggior potere di discriminazione e sono
apparse sicuramente più validi per il tipo di problematica anatomo-funzionale che le persone
con HIV presentano. I limiti che abbiamo con queste procedure sono un certo grado di
sovrapposizione tra gli indici che riferiscono di particolari forme delle caratteristiche
cognitive di questa popolazione (con un’alta incidenza di persone con stili di vita dipendenti,
scarsamente differenziati a livello evolutivo e poco definiti negli schemi affettivo-cognitivi)
con quelli che rappresentano indicatori utili per la diagnosi clinica e psicometrica di una
problematica acquisita per cause Neurologiche.
Alla luce del confronto con la specifica complessità dei dati riferiti all’esperienza avviata e
delle ricerche condotte da altri centri, diventa perentorio compiere ogni sforzo, di
approfondimento di ricerca applicata e analisi descrittiva per la scelta di un pool di indicatori
psicometrici e paradigmi esplicativi specifici per i problemi di funzionalità cognitiva
presentati dai Nostri utenti.
Le risposte di Servizio dovrebbero garantire alle persone un contenitore qualificato
(psicoterapico e neuropsicologico) per il Loro particolare carico emotivo e le preoccupazioni
per il futuro della Loro salute.
L’impressione che abbiamo avuto nell’avviare un presidio neuropsicologico è che si possa
avere, non solo, un vantaggio diretto per i pazienti, ma anche una ricaduta per l’efficienza
globale di questo presidio di cura. Infatti come ogni intervento volto a specializzare le cure
rispetto ad una malattia cronica, un presidio neuropsicologico nelle cure da HIV migliora il
livello di prevenzione
ma soprattutto verifica i livelli di aderenza alle terapie, garantisce un confronto con i limiti e
le difficoltà di alcuni pazienti (pensiamo solo alle dimenticanze, alle difese da negazione etc.)
garantendo l’ottimizzazione delle importanti risorse economiche richieste per i farmaci.
17
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Tab. 1
Automatic
search
search
3”
2”
30
18
22
25
23
22
15
26
17
2
1
13
9
6
8
9
16
5
14
Inventory)
25
State
HIV
Examination)
Scale)
Dementia
conc
Controlled
WCST
% risp. liv.
(International
PASAT
errori
Risp. persev.
Mental
Test 2&7
di
IHDS
N°tot
Numero di
(Mini
Depre.
Beck
(Beck
MMSE
soggetti con
profilo non
deficitario
Numero di
soggetti con
profilo
deficitario
Cut-
Cut-
Cut-off=<10
off=>20
off=23.75
N°sogg.
Prove prass
Clock test
Dis.spont
Copia dis
Figure
aggrovigliate
Stime cognitive
Astrazione
Fluenza
Token
TMT B
TMT A
Mem.int.30”
Mem.int.10”
Memoria
Differita
Memoria
immediata
Digit Span
Tab. 2
ENB (Esame neuropsicologico breve)
29
29
28
18
20
30
23
26
23
28
29
17
15
24
25
23
2
2
3
13
11
1
8
5
8
3
2
14
16
7
6
8
con
prova
nella
norma
N°sogg.
con
prova
alterata
18
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21
nr. 20/2012
Title: Dieulafoy’s disease of the bronchus: a possible mistake
Authors: Barisione E., Ravera S., Ferretti G.*, Salio M.;1
Type: Brief Report
Keywords: massive hemoptysis; vascular lesion; Dieulafoy’s disease;
Abstract
We present a case of a 57 year old woman who suffered from massive hemoptysis; she was
sent to us for a suspect neoformant lesion. We assumed it might be Dielafoy’s disease and
proceeded with an imaging study that confirmed the diagnosis; after embolization, the patient
no longer showed signs of bleeding. In brief, we concluded that whenever there is a suspect
Dielafoy’s disease, the biopsy has to be avoided.
Background
Dieulafoy’s disease of the bronchus is supposedly very rare. In fact only few cases are
reported in literature [4; 8]. This condition should be clinically suspected in heavy smokers
with recurring and unexplained episodes of massive hemoptysis. The bleeding can occur
immediately after the biopsy and/or after an interval of up to 12 days. The diagnosis can be
made through imaging. Angiographic images document that this vascular malformation is
based on a left-to-right shunt, with a bronchial artery draining into a pulmonary artery.
Endobronchial ultrasound may be helpful in detecting the vascular nature of the lesion [1].
Case report
1
Azienda Ospedaliera “SS.Antonio e Biagio e C.Arrigo” di Alessandria;
1
nr. 20/2012
A 57 year old woman, non smoker, non atopic, was sent to us so we could study a
neoformant lesion at the beginning of the superior right bronchus (Figure 1). She had been
admitted to another hospital in February 2012 after suffering from seven episodes of massive
hemoptysis. At the bronchoscopy there was no blood in the bronchial tree, but a little lesion
with normal mucosa was present in the superior bronchus. The biopsy was followed by a
massive hemoptysis episode that stopped only after 4 doses of tranxamic acid 5ml/500mg.
During the emergency the patient had a hypotensive crisis, so only after the bleeding ceased
she was transferred to the intensive care unit for monitoring of the hemodynamic functions.
Finally, one hour later, a bronchoscopy was performed confirming the bleeding had
stopped. In March a CT/PET was practiced and proved negative for hypercaptations. The
histological evidence of the biopsy was normal bronchial mucosa with conserved structure,
so this report was considered negative for neoplastic lesion. When she arrived at our hospital
at the end of March, her doctors suggested a biopsy to be carried out with a rigid
bronchoscope, which is safer in case of bleeding. However, after taking view of the
histological description and visual image of the previous bronchoscopy we decided to use a
flexible bronchoscopy in the presence of an MD anaesthesiologist. We found a lesion at the
beginning of the medium bronchus (Figure 2); it was about 1-2 mm, raised from the surface
with a white cap and covered form, apparently normal mucosa, but no lesion in the right
upper bronchus, probably because this lesion had disappeared after the previous biopsy.
Suspecting Dieulafoy’s disease, we didn’t carry out a biopsy of the lesion and proceeded to
an x-ray study. The arteriography showed convoluted and ectatic bronchial vascular
structures, particularly around and behind the trachea and around the right bronchus. (Figure
3). An embolization of the right bronchial artery and in particular of the common tract of the
intercostal bronchial trunk was then performed using three 5mm spirals (Figure 4).
Figure 1: lesion at the beginning
of superior right bronchus
Figure 2: lesion at the beginning
of medium bronchus
2
nr. 20/2012
Figure 3: Arteriography
A
B
Figure 4
Spiral in the right bronchial artery, [A: X-ray B: CT]
Discussion
Dieulafoy’s disease is an extremely rare vascular anomaly, characterized by the presence of
a dysplastic artery in the sub-mucosa. At present, there are few proven cases reported in
literature [2-3-4]. The pathogenesis of Dieulafoy disease remains unclear. It was first reported
in the gastrointestinal tract [5]; more recently it has also been described in the respiratory
tract [6-7]. While in the gastrointestinal tract the bleeding is often spontaneous but also fatal,
3
nr. 20/2012
in the bronchial tree, profused bleeding often occurs after a biopsy. However, cases of
spontaneous bleeding have also been described [3]. It is still unknown whether the origin of
the anomaly is congenital or acquired, but age and/or tobacco use are thought to have an
influence on the occurrence of the disease [2]. The trigger factor of the vessel rupture is
unknown. Furthermore, the nature of the bleeding vessel remains controversial. Dieulafoy’s
disease of the bronchus is probably underestimated. Massive hemoptysis is a life threatening
condition associated with a mortality rate exceeding 50% in the absence of adequate
treatment [8-9]. The characteristics of the lesion are very non-specific, but in the presence of
a small (usually < 1 cm), sessile, non pulsating nodular lesion, , often with a white cap, and
apparently normal mucosa, Dieulafoy’s disease should always be taken into consideration.
The respiratory epithelium shows focal squamous metaplasia and diffused thickening of the
basal membrane. In bronchial Dieulafoy’s disease, selective embolization has been suggested
as a method for stopping the bleeding [10-11] and only in few cases the patient required
surgical resection[12].
Conclusion
In brief, Dieulafoy’s disease of the bronchus, is more frequent than we think, so we have to
consider the option when we have a patient with recurring massive hemoptysis, which cannot
otherwise be explained. The biopsy, in this case, obviously has to be avoided, even when no
active bleeding is evident.
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Working Paper of Public Health Volume 2012

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