RICERCA SCIENTIFICA 2 – Definizione del problema Definizione

La ricerca: passaggi metodologici
1. Definizione del problema e formulazione
RICERCA SCIENTIFICA
2 – Definizione del problema
2.
3.
4.
5.
Dott. Cristiana Forni
6.
Responsabile Centro Ricerca delle Professioni Sanitarie.
IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna
7.
8.
Definizione del problema
 Significativo
 Rilevante per i professionisti e per i
pazienti
 Ricercabile
 Misurabile
 Interessante per il ricercatore
 (spendibile per una tesi!!!)
 Fattibile
Esempi
Ci accorgiamo con preoccupante “frequenza” di
problemi ai talloni quando togliamo un gesso
anche a pazienti giovani. È un’impressione?
Qual è l’entità del fenomeno?
***
La chemioterapia è un trattamento tossico,
costoso e molto disagevole per i giovani
pazienti affetti da sarcoma di Ewing. Poter
diminuire i tempi e i cicli di trattamento (ora di
circa un anno per 13 cicli) potrebbe essere una
possibilità meritevole di verifica ma la QoL?
del quesito di ricerca
Revisione della letteratura
Scelta del disegno dello studio
Campionamento
Scelta e utilizzo di strumenti di raccolta dati
Analisi statistica dei dati raccolti
Risposta al quesito
Diffusione dei risultati
Fattibile
• Tempo a disposizione
• Disponibilità dei partecipanti (se ci sono e
lo vogliono fare)
• Colleghi disposti a collaborare
• Strumenti a disposizione
• Soldi
• Esperienza del ricercatore
• Considerazioni etiche
Esempi
Il paziente anziano, dopo la frattura del femore,
fatica a recuperare le abilità motorie precedenti al
trauma: cosa potrebbe aiutarli a un recupero più
efficace tenendo conto che i tempi di ricovero sono
sempre più brevi?
Parlando a un corso di aggiornamento “salta fuori” che
nei diversi reparti si gestisce il cvp in modo diverso:
c’è chi eparina e chi usa la fisiologica, chi lo cambia
ogni 3 giorni e chi lo lascia in situ fino all’insorgenza di
eventuali problemi, chi mette “cravatte” e chi no…..chi
ha ragione??
Formulare il problema e lo scopo della ricerca
Identificare un problema
…
Osservazione della situazione nel mondo reale (Nursing practice)
Identificare il tema della ricerca (Topic)
Non ricercabili
Revisione della
letteratura
Generare domande
PROBLEMA DI RICERCA
Chiarire e rifinire
Input da altri
SCOPO DELLA RICERCA (Purpose)
Obiettivi, domande o ipotesi
Problem statement
• Nel problem statement viene giustificato la
necessità della ricerca.
• Cita le informazioni esistenti.
• Delinea il contributo per la pratica e/o per la
teoria.
• Costituisce il RAZIONALE dello studio.
• Consta di problema significativo, analisi
della letteratura e obiettivi dello studio.
Formulare il problema e lo scopo della ricerca
Osservazione della situazione nel mondo reale (Nursing practice)
Identificare il tema della ricerca (Topic)
Non ricercabili
Revisione della
letteratura
Purpose statement
• Obiettivo globale e intento della ricerca.
• Scriverlo come affermazione dichiarativa o
come domanda o come ipotesi. (Brink e Wood 2001)
• Include informazioni sull’intento
(descrivere, identificare, osservare), sul
contesto (dove si raccoglie i dati) e sui
soggetti coinvolti
Trasformare il problema in una
domanda:
il quesito di ricerca
Generare domande
PROBLEMA DI RICERCA
Chiarire e rifinire
SCOPO DELLA RICERCA (Purpose)
Obiettivi, domande o ipotesi
Input da altri
• Da un problema possiamo estrapolare
tantissime domande
• Occorre sapere decidere quale sia
quella prioritaria per fare il primo passo
Quesiti
Esempio
• Qual è l’incidenza dei danni cutanei dopo un gesso?
• Quali sono i fattori di rischio di sviluppare un danno cutaneo
per una persona che ha un gesso?
• Fare un gesso con materiale sintetico diminuisce l’incidenza
di danni cutanei rispetto a farlo con gesso tradizionale?
• Mettere una maglia a contatto con la pelle diminuisce
l’incidenza di danni cutanei rispetto a mettere solo cotone?
• Applicare schiuma di poliuretano al tallone diminuisce
l’incidenza di decubiti al calcagno?
• ..mettere un tutore ortopedico migliora i tempi di guarigione
rispetto all’uso di un gesso tradizionale?
• …………………….
Problema
Ci accorgiamo con preoccupante
“frequenza” di problemi ai talloni
quando togliamo un gesso anche a
pazienti giovani. È un’impressione?
Qual è l’entità del fenomeno? Perché
succede ad alcuni e ad altri no?
• Quindi da un problema tante possibili
domande
• Non puoi farle tutte contemporaneamente:
devi scegliere
• I diversi quesiti possono essere raggruppabili
in 2 categorie:
– Conoscitivi (non conosciamo il
fenomeno)
– Ipotesi di soluzioni (conosciamo il
fenomeno)
•
•
•
Conoscitivi :
– Qual è l’incidenza dei danni cutanei dopo un gesso?
– Quali sono i fattori di rischio di sviluppare un danno cutaneo per
una persona che ha un gesso?
Ipotizzano soluzioni:
– Fare un gesso con materiale sintetico diminuisce l’incidenza di
danni cutanei rispetto a farlo con gesso tradizionale?
– Mettere una maglia a contatto con la pelle diminuisce l’incidenza
di danni cutanei rispetto a mettere solo cotone?
– Applicare schiuma di poliuretano al tallone diminuisce
l’incidenza di decubiti al calcagno?
Medici:
– mettere un tutore ortopedico migliora i tempi di guarigione
rispetto all’uso di un gesso tradizionale?
Come scegliere?
• Se non conosci bene il problema devi
partire da un quesito conoscitivo, poi
potrai passare a ipotizzare
soluzioni/trattamenti
QUESITO a cui si vuole rispondere:
Definire l’obiettivo:
•
CONOSCERE
o
•
formulare una IPOTESI
CONOSCERE (QUANTI? PERCHE’?)
• Qual è l’incidenza dei decubiti al calcagno
nei pazienti con immobilizzazione all’arto
inferiore?
• Valutazione dell’incidenza delle tromboflebiti
e occlusioni da catetere venoso periferico
(CVP) e ricerca di eventuali fattori
prognostici o di rischio
Ipotesi e domande
• Ipotesi = affermazione riguardo alla
relazione tra variabili sottoposte a
indagine.
• Variabile = caratteristica misurabile
che varia nei soggetti studiati.
Ipotesi e domande
VARIABILI
• Var.dipendente = variabile su cui si
osservano i cambiamenti o gli effetti di
trattamenti o manipolazioni; chiamata
anche variabile di criterio; viene
rappresentata con la lettera Y.
• Var.indipendente = variabile controllata e
manipolata dal ricercatore; chiamata anche
variabile predittiva; viene rappresentata
con la letta X.
Misurazione
Indipendenti
Dipendenti
Ipotesi e domande
Ipotesi e domande
• Il ricercatore raccoglie i dati che
permettono di accettare o rifiutare l’ipotesi.
• “I soggetti che ricevono X è più probabile
che abbiano Y rispetto ai soggetti che non
ricevono X.”
• Non sottovalutare l’importanza di ambedue
le accezioni…
• Gli studi descrittivi non necessitano di
ipotesi ma di domande (come è descritta
X, X è correlata a Y, esiste una differenza
nei gruppi 1 e 2 rispetto a Y, …).
IPOTESI
IPOTESI
Supposizione sulla relazione tra 2 o più
variabili che suggerisce una possibile
risposta al quesito di ricerca
•Tentano di rispondere alle domande poste
dal problema di ricerca
•Sono impressioni, deduzioni o previsioni che
aiutano il ricercatore a trovare la soluzione o
la risposta al quesito
Si formula quindi PRIMA di condurre lo
studio perché offre l’indicazione sulla
raccolta dati, sull’analisi e sulla
interpretazione dei dati (ipotesi statistica)
Esempi
IPOTESI
È la migliore supposizione su ciò che ci si
aspetta di trovare
Per essere valida:
Coerente con una teoria esistente
Basata sui risultati di una ricerca
Un trattamento chemioterapico intensivo vs un
trattamento standard migliora la Qualità della vita
(ipotesi) dei pazienti affetti da sarcoma di Ewing a
parità di sopravvivenza libera
******
l’insegnamento di esercizi di rieducazione da
eseguire dopo la dimissione, facilita il recupero
motorio (ipotesi) nei pazienti anziani trattati
chirurgicamente per frattura di femore rispetto alla
pratica corrente?
Definito il QUESITO a cui si vuole
rispondere
identificare gli “aspetti/cose”
(le VARIABILI) da osservare
trasformarle affinché siano
OSSERVABILI, MISURABILI, ANALIZZABILI e quindi
trovare la risposta al quesito!
Deve contenere:
Conoscitivo:
Con ipotesi:
1. Su chi vuoi ricercare
1. Su chi vuoi ricercare
(la tua popolazione)
(la tua popolazione)
2. Il problema
2. I’intervento
3. Con quale obiettivo
3. Con quale ipotesi
P popolazione
P popolazione
I/E intervento/esposizione
E esposizione
no, diabete, angiopatie….
pazienti con gesso arto inf
tipo di gesso, intervento sì/no; lunghezza gesso, età, oncologico o
Variabili indipendenti
C confronto
(…………………………………………
…………………………………………))
O outcome
O outcome
numero di decubiti
Variabili dipendenti
31
32
P popolazione pazienti in chemioterapia
Se il quesito è ben strutturato tutte le
altri fasi vengono di conseguenza
I intervento
connettore senza ago
Variabili indipendenti
C confronto
Non essere vaghi/generici
tappino in lattice
Ipotesi fondata
(alla ricerca bibliografica)
Variabili indipendenti
O outcome
33
diminuzione infezioni
Variabili dipendenti
End-point
Più frequentemente utilizzato nei trial clinici
Trasformate il vostro problema in
un quesito di ricerca……
Outcome
Più frequentemente nella ricerca sui servizi sanitari
Possono essere considerati sinonimi
In italiano= misura di esito, risultato
35
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Tipologie di misure di outcome
Outcome
Clinici
- Mortality (Death specific cause - e.g. cardiovascular - or total)
- Clinical events (myocardial infarction, stroke)
- Physiologic and metabolic measures (cholesterol levels, blood
pressure)
Clinici
Economici
Economici
- Direct medical (hospitalizations, outpatient visit, diagnostic tests,
drugs)
- Indirect medical (work loss, restricted activity days)
- Untangible (burn of suffering, psycological distress, “labeling
effect”
Umanistici
Umanistici
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- Symptoms (AUA symptoms score)
- Quality of life (SF-36 questionnaire, Nottingham Health
Profile)
- Functional status (Karnofsky)
- Patient satisfaction (Group Health Association of America
Copyright Survey)
© - GIMBE
Epstein RS, et al. Ann Intern Med 1996

Surrogato
• Outcome surrogati
- validati
- non validati
Outcome clinici veri
• Misura fisiologica o di laboratorio utilizzata
come sostituto di un outcome clinico che
misura direttamente come un paziente si
sente, funziona o sopravvive
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Outcome surrogati vs Outcome clinici
Farmaci contro colesterolo
Prevenzione di
Gastropatia da NSAIDs
Prevenzione della
osteoporosisi
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S= Livelli di colesterolo,
H= Mortalità, CHD
S= ulcera peptica Endoscopica
H= ulcera peptica Sintomatica
S= aumento della densità ossea
H= diminuzione delle fratture
Fascino logico del surrogato
• Il fattore di rischio causa morbilità e
mortalità,
• l’intervento fa diminuire il fattore di rischio
→ l’intervento ridurrà il rischio di morbidità
e mortalità
Osteoporosi
Eventi cardiovascolari
• Densità ossea → rischio di fratture
• Relazione forte anche aggiustato per altri
fattori rischio (età, fumo…)
• I trial su alendronato confermano relazione
surrogato/clinicamente significativo
• Na floruro > densita ossea del 35% ma >
rischio fratture (osso meno strutturato?)
• Ca +Vit D non > densità ossea ma <
fratture
Farmaci per colesterolo
• Hanno effetti anche sulle piastrine, funzionalità
endotelio, risp infiammatoria….benefici
indipententemente dalla loro abilità a diminuire il
colesterolo
• Nelle metanalisi <10% di colosterolo < 9%
mortalità ECV e < 24% mortalità per altre cause
• Vero per la Simvastatina
• Falso per i Fibrati
• PA ha forte relazione con ECV
• La < di 1mHg < 5% morti e 10% stroke
• Diuretici tiazidici e ß bloccanti < PA e <
Stroke
• I Ca antagonisti < PA ma > IM
Ma…
• Il surrogato è affidabile se c’è una
relazione CAUSALE fra la modifica del
surrogato e la modifica dell’end-point
clinicamente importante
Surrogate End Points in Clinical Trials
Are We Being Misled?
Sono quindi necessarie 2 condizioni
1. L’end-point surrogato deve essere dentro
il percorso CAUSALE dall’intervento
all’outcome
Intervention
Disease
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Surrogate
End Point
True Clinical Outcome
Fleming T, et al. Ann Intern Med
1996
2. Essere certi che l’intervento non ha
effetti importanti sull’end-point clinico non
mediati o catturati dall’end.point
surrogato
Validazione degli end-point surrogati
Validazione degli end-point surrogati
Level 1 (necessary, but not sufficient)
• Strong, independent, consistent association between the
surrogate and the true clinical end point?
Level 1
• Observational research
Level 2
• Evidence from RCTs in other drug classes that
Level 2
• Experimental research
improvement in the surrogate end point has consistently led
to improvement in the true clinical end point?
Level 3
Level 3
• Evidence from RCTs in the same drug class that
improvement in the surrogate end point has consistently led
to improvement in the true clinical end point?
• Experimental research
Copyright © - GIMBE 
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Quando è lecito usarli?
• Indispensabili negli tudi di fase II e fase III
iniziale
• Permettono di stabilire le potenzialità
benefiche di un nuovo farmaco
• Poi fare studi di fase IV ben fatti (più che
aumentare fase III)
Importanza degli end -point
clinici
• Outcome primario
• Outcome secondari
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Guyatt GH, et
al.
BMJ, 2008
EPICOT+
• Elementi core
– Evidence
– Population
– Intervention
Elementi opzionali
– Disease burden
– Timeliness
– Study type
– Comparison
– Outcome
– Time stamp
© GIMBE ®
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EPICOT+: Elementi core
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EPICOT+: Elementi core
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Intervention
Comparison
Outcome
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© GIMBE ®
EPICOT+: Elementi core
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Evidence
Population
Intervention
Comparison
Outcome
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Evidence
Population
Intervention
Comparison
Outcome
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© GIMBE ®
EPICOT+: Elementi core
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Evidence
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Intervention
Comparison
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© GIMBE ®
EPICOT+: Elementi core
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Evidence
Population
Intervention
Comparison
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Time stamp
© GIMBE ®
EPICOT+: Elementi opzionali
• Disease Burden
• Timeleness
• Study type
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EPICOT+: Elementi opzionali
• Disease Burden
• Timeleness
• Study type
© GIMBE ®
EPICOT+: Elementi opzionali
Outcome
• Disease Burden
• Timeleness
• Study type
 Clinici (rilevanti)
 Economici
 Umanistici
 Scegliere il primario
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Formulare il problema e lo scopo della ricerca
Osservazione della situazione nel mondo reale (Nursing practice)
Identificare il tema della ricerca (Topic)
Non ricercabili
Revisione della
letteratura
Generare domande
PROBLEMA DI RICERCA
Chiarire e rifinire
SCOPO DELLA RICERCA (Purpose)
Obiettivi, domande o ipotesi
Input da altri