modulo rinnovo

CLUB
ITALIANO
RAZZE
NORDICHE
Presidenza:
PIERLUIGI BURATTI
Via Bibbiano 24
42027 Montecchio (RE)
Tel/fax 0522/865259
RINNOVO QUOTA SOCIETARIA
ANNO 2017
Pagamento:
Segreteria:
MONIA PERTICI
Via Serena 6
06034 Foligno (PG)
Tel/ fax 0742/351856
Sede legale:
Viale Corsica 20
20137 MILANO
€ 55,00 per soci sostenitori
€ 35,00 per soci ordinari
con Vaglia Postale intestato alla segretaria Monia Pertici
con Bonifico Bancario presso Cariparma & Piacenza
IBAN IT27I0623066390000063679342
In tutti i casi mettere nella CAUSALE “Rinnovo CIRN 2017 di Nome Cognome”
COGNOME_____________________________NOME____________________________
Residente a __________________________________CAP ________ Provincia _______
Via _____________________________________________________ Tel. ___________
Professione ____________________Nato a _________________ Data nascita ________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
Indirizzo E-Mail (obbligatorio)________________________________________________
Indirizzo di corrispondenza (se diverso dalla residenza), per la ricezione dei giornalini
CIRN ed ENCI e della corrispondenza cartacea del club:
________________________________________________________________________
EVENTUALE CAMBIO DI INDIRIZZO DI RESIDENZA/CORRISPONDENZA O TELEFONO:
Indirizzo ________________________________________________________________
CAP _______________ Località _____________________________________________
N° Telefono _____________________ E-mail __________________________________
____________________________________
Desidero altresì iscrivermi gratuitamente alla sottoindicata Sezione di Razza, onde poter essere più
specificatamente informato su ciò che concerne la razza di mio interesse. (barrare uno o più quadratini):
Alaskan Malamute SERAM
Akita Inu SAKI
Samoiedo SERAS
Shiba e Razze Rare SHIRR ( razza:_____________________________)
Siberian Husky SESHI
Razze tutelate da SHIRR: Shiba Inu, Akita Americano, Eurasier, Groenlandese, Norsk Lundeund Hokkaido, Nosk
Elghund, Jamthund, Spitz Finnico, Lapinkoira, Cane da Orso della Carelia, Laika Russo Europeo, Laika Russo della
Siberia Occidentale, Laika Russo della Siberia Orientale.
Dichiarazione: Accetto che i dati da me inviati vengano archiviati e utilizzati per l'attività sociale del
Club Italiano Razze Nordiche (D.LGS. 196/2003 TUTELA DELLA PRIVACY)
Data ___/___/______
In fede ____________________________