L`Acqua di Fiuggi

L’Acqua di Fiuggi
- Review -
Salus per Aquam
Indice
La storia...................................................... 3
Le caratteristiche fisico-chimiche.................... 3
Le proprietà terapeutiche.............................. 4
La terapia idropinica e la patologia litiasica....... 5
La terapia idropinica e l’iperuricemia gottosa.... 6
Le evidenze cliniche..................................... 7
Evidenze sulla modalità
prescrittiva più adeguata............................... 9
Conclusioni............................................... 12
Bibliografia................................................. 13
L’Acqua di Fiuggi
La storia
Le proprietà terapeutiche dell’Acqua di Fiuggi sono conosciute sin
dal XIII secolo. Personaggi illustri quali Bonifacio VIII e Michelangelo
Buonarroti apprezzarono le sua proprietà antilitiasiche e depurative.
Per avere la prime valutazioni geochimiche, chimiche e chimicofisiche dell’Acqua di Fiuggi dobbiamo avvicinarci ai nostri giorni fino
al XIX secolo, quando Cannizzaro (1859) e Zuco (1888) quantificarono
le concentrazioni di sali, anidride silicica e ossidi di elementi e
quando vennero identificati i gas disciolti alla sorgente da parte di
Zinno nel 1893.
Le caratteristiche fisico-chimiche
Negli anni ‘30 sono stati determinati, tramite analisi chimica/
spettroscopica, i costituenti inorganici e confermata quindi la
presenza di una serie di soluti: Cu, Fe, Al, Mn, U, V, Ca, Ba, Mg, Na,
K, Li, Cr, Zn, B, Rb, Ag nonché di Sn, Sr e acidi silicico, fosforico,
solforico e carbonico. Composti confermati nei decenni successivi
con minime differenze non significative.
3
“Io ho bevuto circa
due mesi sera e
mattina d’una aqqua
d’una fontana che
è a quaranta miglia
presso Roma,
la quale rompe
la pietra; e questa
à rotto la mia
e fàttomene orinar
gran parte.
Bisògniamene
fare amunizione
in casa e non bere
né cucinar con altra,
e tenere altra vita
che non soglio…”
Michelangelo Buonarroti
(1549)
L’Acqua di Fiuggi
L’Acqua di Fiuggi può quindi, secondo il Decreto Lgs. 25/01/1992
n. 105, definirsi “oligominerale” con residuo fisso a 180° pari a 145 mg/L.
Le acque oligominerali risultano connotate da:
azione diuretica
azioni renali dirette solo in parte ascrivibili all’azione diuretica
azione di stimolo sulla contrattilità della muscolatura liscia
azioni catalitiche di tipo enzimatico
Le proprietà terapeutiche
dell’Acqua di Fiuggi
Il meccanismo d’azione dell’Acqua di Fiuggi è stato intensamente
studiato fin dalla seconda metà del 900. Correlando le caratteristiche
fisico-chimiche con le azioni empiricamente note si è giunti a
elencare le sue peculiari indicazioni terapeutiche.
Negli anni ‘60 era noto che l’Acqua di Fiuggi fosse utile nel trattamento
di: gotta (associata o meno a calcolosi urinaria); glomerulonefrite cronica;
diatesi urica e ossalica; calcolosi delle vie urinarie di vario tipo
(prevenzione, cura e preparazione all’intervento chirurgico); flogosi e spasticità
delle vie emuntorie.
Nei decenni successivi i meccanismi d’azione e gli effetti terapeutici
hanno ricevuto precisazioni e conferme, nel corso degli anni ‘60 e
‘70 grazie a nuovi studi sulla molecola dell’acqua, sulle proprietà
dell’acqua liquida e sul concetto di dissoluzione; e, successivamente,
nel corso degli anni ‘80 e ‘90, grazie alle nuove acquisizioni
sull’attività biochimica dell’acido urico e dell’acido ossalico nonché
sui meccanismi della urolitiasi.
Gli studi di radionefrografia quantitativa, condotti nell’ultimo
ventennio del XX secolo, hanno dimostrato come l’Acqua di Fiuggi
aumentasse l’attività secretoria tubulare, il deflusso urinario, l’attività
funzionale globale del rene e determinasse la scomparsa degli “hold
up” ureterici sia grazie all’aumento delle attività secretivo/escretrici
sia per l’attività sulla muscolatura liscia ureterale.
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L’Acqua di Fiuggi
Ulteriori studi hanno dimostrato come l’Acqua di Fiuggi
normalizzasse il rapporto magnesio/calcio, influenzando in
senso preventivo e terapeutico l’urolitogenesi; come favorisse
l’emissione di calcoli in corso di terapia idropinica e migliorasse
gli aspetti flogistici delle vie urinarie.
Le nuove acquisizioni, nel corso degli anni ‘90, rispetto ai
meccanismi dell’urolitiasi, in particolare urica ma anche ossalica,
e l’identificazione dei fattori determinanti la formazione del calcolo
(l’iper-concentrazione ionica di acido urico o dell’ossalato e la riduzione del
hanno potuto confermare e rafforzare l’indicazione
dell’Acqua di Fiuggi in queste patologie, grazie alla dimostrazione
e conferma delle sue azioni sul metabolismo delle purine (origine
dell’acido urico), di alcalinizzazione dell’urina, alle sue proprietà
antiflogistiche, all’effetto di stimolazione della muscolatura liscia
pielo-ureterale, e ai meccanismi di formazione del calcolo.
PH urinario)
Gli impieghi terapeutici specifici dell’Acqua di Fiuggi sono
quindi oggi concentrati nell’ambito della patologia litiasica e
dell’iperuricemia gottosa nelle sue manifestazioni renali e articolari.
La terapia idropinica e
la patologia litiasica
La finalità di una buona terapia idropinica è quella di arrivare a un
volume di diuresi sufficiente a portare i soluti litogeni in condizione
di sottosaturazione.
Alla base della formazione di un calcolo, indipendentemente
dall’eziologia e dal tipo di calcolosi, c’è una sequenza di fenomeni di
cristallizzazione, aggregazione e nucleazione, regolati dall’equilibrio
nelle urine tra i soluti e dagli inibitori della cristallizzazione stessa.
La sovra-saturazione urinaria è sicuramente una tappa fondamentale
per la precipitazione dei sali e la loro successiva aggregazione.
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L’Acqua di Fiuggi
L’Acqua di Fiuggi è ampiamente utilizzata nella pratica clinica per la
profilassi della calcolosi renale.
Questa indicazione sottende meccanismi già in parte evidenziati
precedentemente;
l’aumentata diuresi correlata all’aumentata eliminazione di soluti
(azoto ureico, acidi urico ed ossalico, magnesio e fosfato)
la diluizione dell’urina grazie al ridotto riassorbimento tubulare
(per azione inibitoria sia sull’ADH - poliuria iniziale - che sull’aldosterone poliuria ritardata)
l’inibizione di processi di cristallizzazione
l’aumentato rapporto magnesio/calcio urinario
la presenza di vanadio e stagno che si sono dimostrati un
ostacolo alla crescita di cristalli di ossalato di calcio
L’effetto sulla litoespulsione, anch’esso storicamente noto, è in
relazione all’aumentata diuresi, all’equilibrazione neurovegetativa
locale, all’azione miorilassante, al dissolvimento micro-litiasico.
La terapia idropinica e
l’iperuricemia gottosa
Anche in questo caso abbiamo già evidenziato alcune delle proprietà
dell’Acqua di Fiuggi sull’iperuricemia, nelle sue manifestazioni renali
e articolari;
le azioni dissolvente e ossidativa sull’acido urico (dimostrate in vitro)
l’aumentata eliminazione dei corpi purinici, acidi fosforico e
ossalico e magnesio
l’aumento dell’attività xantino-ossidasi
l’aumentata uricuria e ridotta uricoemia
l’aumentata clearance dell’acido urico e l’ostacolo alla fissazione
dell’acido urico nei tessuti
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L’Acqua di Fiuggi
Le evidenze cliniche
Concentrandoci su queste due patologie, sono stati più
recentemente condotti studi clinici che hanno confrontato l’Acqua
di Fiuggi con acqua di rubinetto e con acqua in bottiglia ad alto
contenuto di calcio in termini di prognosi nel paziente con storia
di calcolosi renale e hanno poi cercato di identificare le modalità di
assunzione migliori per i pazienti in termini di quantità e posologia.
L’effetto preventivo della terapia idropinica sulle recidive nella
calcolosi renale: acqua “dura” o Acqua di Fiuggi?
Una ricerca di Di Silverio e coll.1 condotta su 780 pazienti trattati
con litotrissia per calcolosi calcica e con follow up a tre anni ha
valutato un’incidenza di recidive pari all’8%.
È interessante valutare se anche la “durezza dell’acqua” assunta
fuori dai pasti sia fattore determinante di ricadute, per stabilire
come e con che acqua condurre un’adeguata terapia idropinica.
A questo scopo uno studio condotto da Bellizzi e coll.2 ha misurato
livelli urinari di calcio, ossalato e citrato in 18 pazienti con nefrolitiasi
idiopatica, sottoposti a una dieta a contenuto stabilito di calcio
(800mg/die), dopo 1 settimana di assunzione di acqua di rubinetto
(2l/die) e dopo un’altra settimana della stessa quantità di acqua in
bottiglia dura (Ca 255 mg/l) o leggera (Acqua di Fiuggi, Ca 22mg/l).
L’acqua “dura” rispetto all’acqua di rubinetto e all’Acqua di Fiuggi
è stata dai ricercatori associata ad un aumento significativo della
concentrazione di ioni calcio urinari (+50%), senza cambiamenti
nell’escrezione di ossalato.
L’acqua “dura”
è associata ad
un aumento del 50%
della concentrazione
di Ca++ urinari
e aumento
significativo del
indice calcio/citrato
L’indice di calcio-citrato ha rivelato un aumento significativo durante
ingestione di acqua dura rispetto alla leggera (Fiuggi) rendendo
quest’ultima preferibile anche quando confrontata con l’acqua di
rubinetto.
Questo studio ci permette quindi di concludere che, nella
prevenzione della nefrolitiasi calcica, sia preferibile l’assunzione di
acqua con un basso contenuto di calcio.
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L’Acqua di Fiuggi
è preferibile nella
prevenzione della
nefrolitiasi calcica
L’Acqua di Fiuggi
Anche rispetto all’acqua di rubinetto, l’Acqua di Fiuggi ha dimostrato
benefici nella prevenzione delle ricadute dopo litotrissia in pazienti
con urolitiasi calcica ricorrente.
È stato dimostrato da uno studio multicentrico condotto su 384
pazienti trattati con litotrissia extracorporea per urolitiasi calcica
idiopatica.3
I pazienti sono stati selezionati e sottoposti a due tipi di terapia
idropinica: acqua oligominerale di Fiuggi (con basso contenuto di calcio)
(gruppo A) o acqua di rubinetto (gruppo B) con Ca compreso tra 55
e 130 mg/L.
Dopo 19 mesi di follow up il 23% dei pazienti trattati con acqua
di rubinetto e il 17% di quelli trattati con Acqua di Fiuggi hanno
sperimentato una ricaduta, con un’incidenza annuale media
di ricorrenza del 8% e 6% con acqua di rubinetto e di Fiuggi
rispettivamente. Tra i fattori predittivi di recidiva sono stati identificati
la diuresi nelle 24 ore e la calciuria.
Figura 1 (modificato da Di Silverio, 2000)
La figura mostra
la percentuale di
rischio di recidiva
in base al volume
urinario nei due
gruppi. Tale rischio
appare sempre
proporzionale
al volume urinario,
ma assumendo
Acqua di Fiuggi
(gruppo A)
questo risulta
sempre minore.
% pazienti
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Gruppo A
Gruppo B
1000
1.500
2.000
Diuresi (mL/24h)
Rischio di recidiva di calcolosi in funzione dei livelli giornalieri di diuresi nei gruppi A e B
8
2.500
L’Acqua di Fiuggi
Evidenze sulla modalità
prescrittiva più adeguata
Dimostrato che l’Acqua di Fiuggi costituisce un’efficace terapia
preventiva nella patologia calcolotica è stato valutato quale fosse
il corretto standard di prescrizione in uno studio condotto su
200 pazienti con storia di calcolosi renale, randomizzati a terapia
idropinica con >1500 cc di Acqua di Fiuggi oppure a <1500 cc per
7 o 14 giorni.4
Effettuato il dosaggio di una serie di soluti al basale e dopo la terapia
idropinica, e valutati PH e peso specifico (PS) delle urine prima e
dopo la terapia è risultato evidente che le variazioni percentuali dei
parametri urinari, rispetto ai valori basali, fossero, si presenti in tutti
i pazienti con percentuali dell’ordine del 40-75%, ma maggiori nei
pazienti che avevano assunto >1500 cc. (Figura 2)
Figura 2 (modificato da Di Silverio, 1994)
%
<1500 cc
>1500 cc
80
60
40
20
0
Ca
P
Ur
Mg
K
54
76
43
76
43
75
47
74
39
54
Ps
69
65
Percentuale di pazienti con riduzione dei parametri urinari in funzione dei 2 tipi di terapia idropinica
In particolare risultava significativa la riduzione urinaria di calcio,
fosforo e acido urico con un’assunzione di maggiori quantità di
acqua mentre non sembrava influire su queste concentrazioni la
durata della terapia (Figura 3).
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L’Acqua di Fiuggi
È stato confermato in questo studio l’effetto alcalinizzante,
particolarmente utile nella calcolosi uratica e cistinica, in oltre il 90%
dei pazienti.
Concludendo, come ci aspettavamo, l’Acqua di Fiuggi modifica
in maniera significativa la concentrazione dei metaboliti urinari e
risulta più efficace se l’acqua viene assunta in quantità superiori a
1500 cc al giorno per un minimo di 7 giorni.
Figura 3
(modificato da Di Silverio, 1994)
% di variazione
20
10
0
-10
-20
<1500 cc
>1500 cc
-30
Ca
P
Ur
Mg
K
Ph
Ps
Mg/Ca
Variazione percentuale dei parametri urinari rispetto ai valori basali in funzione dei 2 tipi di terapia
idropinica
Oltre alla quantità è interessante stabilire la modalità di assunzione
preferibile. Serio e coll.5 hanno a questo scopo condotto uno
studio osservazionale, longitudinale, confrontando l’assunzione
continua con la terapia ciclica in pazienti con nefrolitiasi in termini di
possibilità di espellere il calcolo.
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L’Acqua di Fiuggi
Sono stati arruolati 614 pazienti ai quali è stato somministrato un
questionario, per registrare l’eliminazione dei calcoli, 6 mesi dopo
aver bevuto Acqua di Fiuggi, a casa o alle terme, con terapie
cicliche o assunzione continua.
La percentuale di pazienti che avevano eliminato uno o più
calcoli era maggiore tra coloro che assumevano acqua a casa
(55,9%) rispetto al 38,5% di coloro che la bevevano alle terme e
soprattutto l’assunzione continuativa rispetto al trattamento
ciclico favoriva maggiormente l’eliminazione (54,3% vs 44,4%),
con una probabilità del 72% di espellere il calcolo assumendo >2L
di acqua al giorno.
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L’Acqua di Fiuggi
Conclusioni
Le azioni e gli effetti dell’acqua oligominerale di Fiuggi sono stati
valutati e dimostrati dalla letteratura degli anni ‘60 fino all’inizio del
XXI secolo.
Da tutte le evidenze disponibili quindi possiamo concludere che
l’Acqua di Fiuggi può essere prescritta: nella prevenzione e terapia di tutte le manifestazioni della litiasi renale (in particolare di tipo
urico, ossalico e micro-litiasico); nella terapia delle infezioni urinarie ricorrenti; nella diatesi urica e ossalica e in tutti i casi in cui sia
necessario eliminare scorie metaboliche; nella preparazione alla
litotrissia extracorporea o alla chirurgia e nella prevenzione delle
recidive dopo intervento.1
La prescrizione deve assicurare una quantità di acqua adeguata
(>1500 cc/die) e possibilmente un’assunzione continua piuttosto
che ciclica.
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L’Acqua di Fiuggi
Bibliografia
1. Carmignani M, Volpe A.R, Zaio A.: L’acqua di Fiuggi: realtà
cliniche ed attributi farmaco-terapeutici. Ann. Ig. 9 (Suppl. n.1):
S1-S19, 1997.
2. Bellizzi V, De Nicola L, Minutolo R, et al.: Effects of water hardness
on urinary risk factors for kidney stones in patients with idiopathic
nephrolithiasis. Nephron. 81 Suppl 1:66-70, 1999.
3. Di Silverio F, Ricciuti GP, D’Angelo A.R, et al.: Stone recurrence
after lithotripsy in patients with recurrent idiopathic calcium
urolithiasis: efficacy of treatment with fiuggi water. Eur Urol.
Feb;37(2):145-8, 2000.
4. Di Silverio F, D’Angelo A.R.: Profilassi della calcolosi renale:
efficacia della terapia idropinica con acqua di Fiuggi. Arch. It.
Urol, LXVI, 5, 1994.
5. Serio A, Fraioli A.: An observational and longitudinal study on
patients with kidney stones treated with Fiuggi mineral water.
Clin. Ter. May-Jun;150(3):215-9, 1999.
(Testi a cura della Dr.ssa Cristina Germanà)
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Salus per Aquam